RM 03.c.

11/RI/2023
Hal 1/1
ASESMEN MEDIS PASIEN PERITONEAL DIALISIS
Tanggal : Jam : ……………………….WIB
I. ANAMNESIS (S) :
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
II. PEMERIKSAAN FISIK (O) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data Penunjang :
Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Radiologi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adekuasi Dialisis : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. DIAGNOSIS (A) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
IV. PENATALAKSANAAN (P)
Preskripsi Peritoneal Dialisis :
Metode : CAPD APD
Frekuensi : 3 Siklus/hari 4 Siklus/hari 5 Siklus/hari ………………………..
Jenis Cairan : Dextrose 1,5% …..…….x Dextrose 2,5% …..…….x Isodextrin ………………………..
Volume Cairan : 2000 cc/siklus ………………………..
Balance Cairan : ……………………………../24 jam Diuresis : ……………………………../24 jam
Terapi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Catatan Perubahan Terapi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Saran :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(……………………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas

* coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada pilihan

 RM 05.c/RI/2023
ASESMEN KEPERAWATAN PERITONEAL DIALISIS Hal 1/2

Tanggal : ……………………………. Jam : ……………… WIB

Diagnosa Medis :
Riwayat Alergi Obat : Tidak Ya

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1 KELUHAN UTAMA : Sesak Lemas Demam Mual/Muntah gatal Lain-lain ………….
Nyeri : Tidak Ya, Sebutkan Skala Nyeri Wong Bakers/NRS ……………………

2 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik Sedang Buruk
Compos
Tingkat Kesadaran : Apatis Delerium Somnolen Sopor Coma
Mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah :……………………………mmHg Nadi :……………………………kali/menit
Respirasi :……………………………kali/menit Suhu :………………◦C
Berat Badan :……………………………Kg Berat Badan Kering :……………………Kg
Tinggi Badan :……………………………Cm

STATUS FUNGSIONAL
AKTIFITAS
Mandi Mandiri Tergantung
Berpakaian Mandiri Tergantung
Ke Kamar kecil Mandiri Tergantung
Berpindah Tempat Mandiri Tergantung
Kontinen (BAK&BAB) Mandiri Tergantung
Makan Mandiri Tergantung

Asesmen Risiko Jatuh (Get Up and Go Test)

a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih): tidak seimbang/sempoyongan/limbung

jalan dengan bantuan alat (kruk,tripot, kursi roda satau dibantu orang lain)

b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pingiran meja/benda lain sebagai penopang saat berdiri atau duduk

Kesimpulan: Pasien Tidak Berisiko Jatuh (jawaban a dan b:TIDAK)

Risiko Jatuh Rendah (jawaban a atau b: YA)
Risiko Jatuh Tinggi (jawaban a dan b: YA)

3 DATA PENUNJANG (lab, EKG, Rontgen, dll)

………......…………………………………………………………...................……………………………………………………………………………………………………………………………………..
………......…………………………………………………………...................……………………………………………………………………………………………………………………………………..

4 GIZI (Dikaji 6 bulan sekali atau diulangi jika dianggap terjadi perburukan asupan gizi)
Tanggal ...................................... IMT MIS Score total : …..............................
Kesimpulan : Tanpa Malnutrisi (< 6) Malnutrisi (> 6) Rekomendasi : …...........................................
 Perencanaan pengkajian ulang MIS tanggal : …...................................

5 RIWAYAT PSIKOLOGI (Dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir > 1 Tahun)
Tanggal Pengkajian ......................................
Adakah keyakinan/tradisi/budaya/yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan : Ada
Tidak Ada

Kendala Komunikasi Tidak ada Ada …......................................................

Yang merawat di rumah Tidak ada Ada, Jelaskan ….......................................
Kondisi saat ini Tenang Gelisah Marah …............................

6 KEBUTUHAN EDUKASI (Gunakan form edukasi jika perlu)

………......…………………………………………………………...................……………………………………………………………………………………………………………………………………..
………......…………………………………………………………...................……………………………………………………………………………………………………………………………………..

RM 05.c/RI/2023
Hal 2/2

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kelebihan Volume cairan Kekurangan volume cairan Resiko infeksi
Gangguan rasa nyeri Resiko ketidakseimbangan elektrolit Resiko ketidakseimbangan cairan
Gangguan pertukaran gas Nausea Intoleran aktivitas
Kurang pengetahuan Nutrisi kurang dari kebutuhan …..................................................

INTERVENSI KEPERAWATAN
Monitor intake dan output cairan Monitor exit site kateter
Pendidikan kesehatan Kaji kemampuan pasien mendapat nutrisi sesuai kebutuhan
…..............................................................

Intervensi Kolaborasi
Program PD Kolaborasi diit Pemeriksaan laboratorium
Pemberian erytropoietin Pemberian preparat besi Pemberian antibiotik
….......................................................

TINDAKAN KEPERAWATAN
Tindakan : Ganti cairan Ganti verban exit site Injeksi IV/IP/SC Drip/Infus
PET Adekuasi ….........................................
Ganti Transfer Set : Tanggal terakhir ganti …............................. Tanggal rencana ganti…..............................

EVALUASI PERALATAN
………......…………………………………………………………...................……………………………………………………………………………………………………………………………………..
………......…………………………………………………………...................……………………………………………………………………………………………………………………………………..
………......…………………………………………………………...................……………………………………………………………………………………………………………………………………..
………......…………………………………………………………...................……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Perawat

…..........................................
(Tanda tangan dan nama jelas)