‫ملحق ‪I‬‬

‫نموذج التصريح أو التصريح التكميلي بالممتلكات‬

‫الظهير الشريف أو القانون ‪1.................................................................................................................‬‬

‫‪Etat civil‬‬ ‫الحالة المدنية ‪:‬‬

‫‪Nom et prénom :.......................................................‬‬

‫االسم الشخصي و العائلي ‪........................................... :‬‬
‫‪Date et lieu de naissance :.......................................‬‬
‫تاريخ و مكان االزياد‪................................................. :‬‬
‫‪Situation de famille :................................................‬‬
‫الوضعية العائلية‪........................................................ :‬‬
‫‪Adresse :....................................................................‬‬
‫العنوان‪.................................................................... :‬‬
‫‪Numéro de la C.I.N. ou de la C.I.E :......................‬‬
‫رقم بطاقة التعريف الوطنية أو االلكترونية‪.....................:‬‬

‫‪Enfants mineurs‬‬ ‫األوالد القاصرون ‪:‬‬

‫‪Noms, prénoms et date de naissance :‬‬ ‫األسماء العائلية والشخصية و تاريخ االزدياد‪:‬‬

‫‪..............................................................................‬‬
‫‪........................................................................‬‬
‫‪..............................................................................‬‬
‫‪........................................................................‬‬
‫‪..............................................................................‬‬
‫‪........................................................................‬‬
‫‪..............................................................................‬‬
‫‪........................................................................‬‬
‫‪..............................................................................‬‬
‫‪........................................................................‬‬
‫‪..............................................................................‬‬
‫‪........................................................................‬‬

‫‪ -1‬اإلشارة إلى الظهير الشريف أو القانون الذي تم بموجبه القيام بهذا التصريح‪.‬‬
Activité professionnelle et /ou :‫ أو المهام االنتخابية‬/ ‫االنشطة المهنية و‬
mandats
électoraux :
..........................................................................
........................................................................... ..........................................................................
........................................................................... ..........................................................................
...........................................................................
...............................:‫ أو بداية المهام‬/ ‫تاريخ التعيين و‬
Date de nomination et/ou de début des ..........................................................................
mandats : .............................:‫أو المهام‬/‫تاريخ تجديد التعيين و‬
........................................................................... ..........................................................................
Date de renouvellement de la nomination et/ou
...............................................:‫تاريخ نهاية المهام‬
des mandats

........................................................................... ..........................................................................

Date de cessation des fonctions :.........................

...........................................................................
:‫الحالة اإلدارية‬

Situation administrative : ................................................... :‫الهيئة المشغلة‬

Organisme employeur :..................................
Lieu d’affectation :..........................................
Date d’affectation :..........................................
Numéro PPR (ex SOM) :............................
Grade :.............................................................
Fonction :........................................................
......................................................... :‫مقر التعيين‬
....................................................:‫تاريخ التوظيف‬
......................................................... :‫رقم التأجير‬
............................................................... :‫الدرجة‬
............................................................... :‫المهمة‬
 Liste 1 1 ‫الئحة‬
Biens immeubles ‫العقارات‬
‫المرجع العقاري‬ ‫الحصة في الملكية‬ ‫القيمة‬ ‫الموقع‬ ‫المحتوى‬ ‫تاريخ التملك‬ ‫طبيعة العقار وأصله‬
)‫(األمالك المحفظة أو غير المحفظة‬ Quote * Valeur Situation Consistance Date Nature et origine
Références foncières (bien part dans d’acquisition du bien immeuble
Immatriculés ou non la
)immatriculés propriété

‫المصرح‬
Le déclarant

‫األوالد القاصرون‬
Enfants mineurs
………………….
………………….
……………….....
………………….

(*) Valeur d’acquisition ou valeur déclarée en cas d’héritage (*) ‫القيمة الشرائية أو القيمة المصرح بها في حالة اإلرث‬
Passif ‫الخصوم‬

‫مبلغ القسط الشهري‬ ‫المبلغ الباقي سداده‬ ‫المبلغ اإلجمالي للقرض‬ ‫طبيعة الدين وتاريخه وموضوعه‬ ‫الهيئة المقرضة أو اسم وعنوان مانح الدين‬

Montant des Somme restant à Montant total de l’emprunt Nature, date et objet de la Organisme préteur ou nom et
mensualités rembourser dette prénom du créancier
 Liste 2 2 ‫الئحة‬
Biens meubles ‫األموال المنقولة‬

‫القيمة الشرائية‬ ‫تاريخ التملك‬ )*( ‫وصف األموال المنقولة‬

Valeur d’acquisition Date d’acquisition )*( Description

‫المصرح‬
Le déclarant

‫األوالد القاصرون‬
Enfants mineurs
.…………………………

.…………………………

.…………………………

(*) Catégorie des biens meubles :‫(*) أصناف األموال المنقولة‬

 les fonds de commerce
 les dépôts sur les comptes bancaires
 les titres
 les participations dans des sociétés
 les biens meubles reçus par voie
d’héritage.
 les véhicules automobiles ‫العربات ذات محرك‬  ‫األصول التجارية‬ 
 les prêts ‫االقتراضات‬  ‫الودائع في حسابات بنكية‬ 
 les objets d’art et d’antiquité ‫التحف الفنية واألثرية‬  ‫السندات‬ 
 les parures et les bijoux ‫الحلي والمجوهرات‬  ‫المساهمات في الشركات‬ 
 autres valeurs mobilières ‫القيم المنقولة األخرى‬  ‫األموال المنقولة المتحصل عليها عن طريق اإلرث‬ 
 Liste 3 3 ‫الئحة‬

Revenus perçus, à quelque titre que se soit, pendant ‫المداخيل المستلمة بأي صفة من الصفات خالل السنة السابقة للتعيين أو‬
l’année précédant la nomination ou l’élection ‫االنتخاب‬

‫القيمة‬ ‫تاريخ التسلم‬ ‫وصف المداخيل‬

Valeur Date de perception Description

‫المصرح‬
Le déclarant
 Liste 4 4 ‫الئحة‬

Biens en copropriété ‫األموال المشتركة‬

‫القيمة‬ ‫تاريخ التملك أو التعيين‬ ‫وصف ألموال المشتركة‬

‫كمدبر‬
Valeur Description des biens en copropriété
Date d’acquisition ou
de désignation en
tant que gestionnaire
‫المصرح‬

Le déclarant