5.

Изследване на глава и шия, лимфни възли:

патологични промени, диагностична дейност.

ГЛАВА – ЧЕРЕП, ЛИЦЕ, ВИДИМИ АНАЛИЗАТОРИ

· Глава-размери

1. Макроцефалия (голяма глава) - при хидроцефалус

2. Микроцефалия (намалени размери) - при идиотия, хипогонадизъм

· Глава-форма
Промени при:

1. Вродена микросфероцитна анемия – куловиден череп съпроводен с други

лицеви дисморфии

2. Квадратна глава (caput quadratum) - при рахит

3. При акромегалия – изпъкнали супраорбитални дъги и прогнатия

4. Caput natiforme – изпъкнало чело, с разширени венозни съдове по него -

при вроден сифилис

· Глава-положение

1. Ограничение на подвижността - при спондилартроза, голяма струма

2. Изкривяване на шията – torticollis – при контрактура на мускулатурата на

едната страна на шията (най-често m. sternocleidomastoideus)

3. Поклащания в синхрон със сърдечната дейност -при аортна инсуфициенция

· Глава-окосмяване
Промени:

1. Редуцирано окосмяване – ендокринопатии – хипогонадизъм,

хипотиреоидизъм, панхипопитуитаризъм
2. Засилено окосмяване (по горната устна, брадата, бедрата) - при
надбъбречно -корови тумори, адрено-генитален синдром, поликистозен
овариален синдром

· Израз на лицето

1. Facies febrilis – зачервено лице, блестящи очи, сухи устни, ускорено

дишане – при фебрилни състояния

2. Facies hectica – бледо лице, със зачервени бузи, блестящи очи – при
белодробна туберкулоза

3. Facies mitralis – червено-синкави бузи, лека цианоза по устните и меките

части на ушите – при декомпенсирани митрални пороци

4. Facies dyspnoica – бледо лице, нерядко с цианоза, покрито със студена пот,
при силен задух – ноздрено дишане

5. Facies abdominalis (facies hippocratica) – кожата е загубила своя

тургор, очите са хлътнали в орбитите, с тъмни кръгове около тях; чертите са
изострени – при тежки възпалителни коремни заболявания (перитонит,
септичен шок)

6. Risus sardonicus – гърч на лицевата мускулатура – при тетанус

7. Facies nervosa – жива мимика, непрекъснато сменящи се бледост и

червенина

8. Масковидно лице – застинал лицеизраз - при паркинсонизъм

9. Facies lunata – закръглено, лунообразно, зачервено лице – при болест на

Кушинг

10. Facies при acromegalia – груб скелет на лицето, изпъкнали

супраорбитални дъги

11. Facies при микседем (суха и бледа кожа, без мимика)

12. Други - при склеродермия (лицето се превръща в плътна маска с

микростомия), при чернодробна цироза (съдови звезди по лицето), при
тиреотоксикоза (тревожен лицеизраз с изпъкнали, блестящи очи),
· Зрителен анализатор
1. Клепачи - наличие
на xanthelasma (хиперхолестеролемия); хиперпигментации (тиреотоксикоза);
отоци(бъбречни болести); птоза на клепача (процеси на ЦНС)

2. Очни ябълки

 Exophtalmus - изпъкване на очните ябълки - едностранен, двустранен

 Enophtalmus - вдлъбване на очните ябълки в орбитите, едностранен или
двустранен; синдром на Clod-Bernard-Horner (ptosis, myosis,
enophtalmus) – при пареза на шийния отдел на n. sympathicus,
причинена от притискащ тумор, разширена аорта и др.
 Strabismus (кривогледство) – при процеси в ЦНС
 Nystagmus (нистагъм) непроизволно ритмично бързо движение на двете
очни ябълки
- хоризонтален - очно обусловен
- вертикален- с вестибуларен или централен произход

3. Конюнктиви

- бледи – при анемия

- хиперемирани – при полицитемия, напреднала дихателна недостатъчност,
конюнктивит

4. Роговици – сух кератоконюнктивит – при синдрома на Sjögren;

зеленикаво-кафява пигментация на роговицата (пръстен на Kayser-Fleischer) –
при болестта на Wilson - Коновалов

5. Зеници – нормално зениците са кръгли и изокорични, с ширина 2-3 mm

 Промени в големината

- myosis - d<1.5 mm- въздействия на токсини; процеси в ЦНС

- mydriasis - d>3 mm – при интоксикация с atropin, медиастинални тумори

- anisocoria - при мозъчни, сърдечни, гастро-интестинални заболявания

  Рефлекс на светлина – липсва при коматозни състояния и при увреда на
n. oculomotorius
 Зеничен рефлекс на конвергенция – инсуфициенция в конвергенцията
се наблюдава при Базедовата болест
· Обонятелен анализатор

1. Външна форма на носа - седловиден нос - при вроден сифилис

2. Проходимост на носните отвърстия – нарушава се при вродена атрезия на

хоаните, деформация на костната преграда, полипи, тумори.

3. Патологични секрети

 едностранно изтичане на водниста течност – ликворея – при фрактура на

основата на черепа
 кръвотечение (epistaxis) – при хеморагични диатези, артериална
хипертония, вирусни инфекции

4. Промени в обонянието

 Липса и намаление на обонянието (anosmia, hypoosmia) - при ринит,

 Изострено обоняние - при бременност, чернодробни заболявания
· Слухов анализатор
– изследва се с оглед и палпация
 Тофи по ушните миди - при подагра
 Зачервяване и залющване - при еризипел
 Палпаторна болка - при отит
 Увеличени лимфни възли (ретро-; пре-; субаурикуларно) - при
метастази, мастоидити
 Намаление на слуха - травма, токсини, възпаления
· Уста и устна кухина
1. Уста
 Форма - trismus - при тетанус, менингит
 Цвят на устните

- определя се наличие на анемия или цианоза

- изглеждат като лакирани – при чернодробна цироза

-рагади (cheilosis) - при витамин B-хиповитаминоза

 Лош дъх от устата (foetor ex ore) - при пиорея

- дъх на ацетон - диабетна кетоацидоза

- дъх на амоняк - уремия

- дъх на меркаптан - чернодробна цироза

2. Устна кухина
 Зъби - дефект в емайла - при рахит
 Венци

- улцеро-некротични гингивити - при левкемия

- кафява пигментация - при Адисонова болест

- петна на Филатов-Koplik - при морбили

- Soor –наличие на бели налепи по венците и езика (предизвиква се от candida

albicans)

 Език и областта под езика – цвят, налепи по езика

- дифузно уголемяване (macroglossia) – при aкромегалия; гладък език (липса

на папили) - при желязо-дефицитна анемия, хиповитаминоза В, недостиг на
фолиева киселина; полиран Hunter’ов глосит - при пернициозна анемия;
яркочервен - при чернодрoбна цироза

Leukoplakia – персистиращо неболезнено бяло образувание по мукозата на

устаната кухина – преканцероза

Афтозни язви – болезнени, малки, кръгли или овални язви с бял или жълто –
сив цвят

 Небце и небни дъги - високо куполовидно небце - при caput natiforme;

синдром на Marfan
 Тонзили - огнище на инфекции
 Фаринкс - фарингиален рефлекс
 Паротидни жлези - подуване при: заушка, запушване на канала на
жлезата от камък, карцином
  Промени в слюноотделянето
- Усилено слюноотделяне (salivatio) - стоматити, отравяния с тежки метали
- Намалено слюноотделяне – при дехидратация, синдром на Sjogren,
атропиново отрявяне, диабет, психични вълнения, висока температура
(треска)

4. ШИЯ – ПОДВИЖНОСТ, ПУЛСАЦИИ, ЩИТОВИДНА ЖЛЕЗА,

ЛИМФНИ ВЪЗЛИ

 Шия – изследват се подвижност, наличие на пулсации, като дължината

и обиколката й зависят от конституцията
 Нормално шията е свободно подвижна във всички посоки
 „къса” шия – при белодробен емфизем
 Шийни вени - подути - при застойна сърдечна недостатъчност,
синдром на горна празна вена

 Силно пулсиращи каротидни артерии - “скачащи каротиди” - при

тиреотоксикоза, аортна инсуфициенция
 Ларинкс и глас
Движение на ларинкса надолу - при аортна аневризма
Глас - дрезгав - парализа на n. Recurrens (медиастенален тумор, белодробен
рак, рак на щитовидната жлеза), процеси на самите гласни връзки (ларингит,
noduli vocales при певци, рак); беззвучен - хистерична афония, слаб - при
Адисонова болест
 Щитовидна жлеза
Физикални методи - изследва се посредством оглед, палпация и
аускултация Video
 Оглед - техника
Оглед - отпред

1. Пациентът е в седнало или право, удобно за него положение, с шия в

нормална или с лека екстензия позиция.

2. Необходимо е наличие на добро осветление.

 3. За да се подобри визуализацията на щитовидната жлеза:

 Пациентът изпъва шията, което води до отграничаване на съседните

структури

 Може да изпие глътка вода, което показва движението на тиреоидеята

нагоре

Оглед – от страни

Допълнителна информация може да се получи от огледа на шията от

странична позиция, като може да се забележи изпъкване в пространството
между криковидния хрущял и супрастерналната ямка.

 Палпация - 3 начина за определяне на големина, консистенция,

наличие на нодули - “възли”.
1. Първи начин на палпация в позиция пред болния

Пациентът е в седнало или изправено положение. Изследващият се намира с

лице към него. Лекарят обхваща жлезата двустранно с палеца и останалите
пръсти, като ги плъзга по повърхността й във вертикално и каудално
положение. Болният се приканва да преглътне. Може да изпие глътка вода,
което по време на палпация дава усещане за движението на тиреоидеята
нагоре.

2. Втори начин на палпация в позиция пред болния

Лекарят е пред болния, обхваща шията с две ръце, поставя върху жлезата
двата палеца, фиксира и притиска с с левия съответния дял на жлезата, а с
десния палпира другия и обратно. Разновидност на метода, с оглед
увеличавне на площта от щитовидната жлеза достъпна за палпация, палците
се поставят върху повърхността на щитовидната жлеза, а останалите пръсти
зад m. sternocleidomastoideus. Пациентът може да изпие глътка вода, което по
време на палпация дава усещане за движението на тиреоидеята нагоре.

3. Трети начин на палпация в позиция зад болния

Пациентът е в седнало или изправено положение. Изследващият се намира

зад него. Палците на двете ръце се поставят отзад на врата (разновидност на
метода е - зад m. Sternocleidomastoideus), а с останалите пръсти се палпира
повърхността на двата лоба на щитовидната жлеза. С палпация на
пространството между криковидния хрущял и супрастерналната ямка се
изследва истмуса. Болният се приканва да преглътне. Може да изпие глътка
вода, което по време на палпация дава усещане за движението на тиреоидеята
нагоре.

Изследване на щитовидната жлеза за наличие на нодули използват се

описаните начини на оглед и палпация. Определят се брой, големина,
консистенция на нодулите, както и се палпира за наличие на регионални
лимфни възли – описва се тяхната консистенция и подвижност.

Пациентка с нодул в десния лоб на щитовидната жлеза

С палпация се установява т. нар. „трил” – палпиране на систоло-диастоличен

шум при хиперваскуларизация на паренхима при хипертиреоидизъм.

При съчетаването на огледа и палпацията информативността на методиките

се увеличава.

Струма - уголемена щитовидна жлеза

По клинични критерии размерът на струмата се определя в няколко степени.

У нас - 3-степенна скала - СЗО (1986 год.)

 Класификация - СЗО (1986 год.)

I-A степен: жлезата се палпира без да се вижда

I-Б степен: жлезата е добре видима при екстензия на шията назад

II степен: гушата е видима и при обичайна позиция на шията

III степен: гушата е видима и от дистанция, проминира значително напред,

деформирайки релефа на шията

 Аускултация – систоло-диастоличен шум при хиперфункционираща

жлеза
 Други изследвания за оценка на морфологията на щитовидната жлеза
  Ехография на щитовидна жлеза – определят се размери, обем на
тиреоидните лобове; структура на паренхима; васкуларизация (при
наличие на Doppler устройство)

 Пункционна биопсия на щитовидна жлеза с цитологично изследване на

пунктата

 Сцинтиграфия на щитовидна жлеза – дава информация за наличие на

автономно функциониращи нодули и зони с липсваща каптация на
радиоактивно вещество

 Шия - лимфни възли

Систематично се извършва палпация на групите лимфни възли с

възглавничките на показалеца и средния пръст:

Преаурикуларни - В предната част на ухото

Постаурикуларни - Зад ухото
Окципитални - В основата на черепа
Тонзиларни - На ъгъла на челюстта
Субмандибуларни - Под челюстта на съответната страна
Субментални - Под челюстта, по срединната линия
Повърхностни (предни) шийни – Над и пред m. sternocleidomastoideus
Супраклавикуларни - В ъгъла между m. sternocleidomastoideus и ключицата

Определя се големина, консистенция, болезненост, съотношения с околните

тъкани и кожата. Малки, подвижни, дискретни лимфни възли често се
откриват при здрави хора.

1. Големина - увеличение при:

- възпалителни процеси
- хемобластози и метастази от злокачествени процеси

2. Консистенция

- мекоеластична - при левкоза, луес, банални възпаления

- умерено плътни - малигнени лимфоми и TBC
- много плътни - при ракови метастази
Твърди или фиксирани лимфни възли често са белег на злокачественост.
* Вирхова жлеза - плътен лимфен възел (метастаза) в лява супраклавикуларна
ямка при рак на стомаха
3. Болезненост - болезнени - възпалителните

4. Отношение с околната тъкан и кожата

- големи, единични - при болестта на Hodgkin и лимфатичната левкемия

- TBC и актиномикоза - фистулизират, срастват с кожата

Масивна десностранна цервикална аденопатия, дължаща се на метастатичен

сквамозо-клетъчен карцином, локализиран в устната кухина

За диагнозата – ехография на предна шийна област, биопсия на лимфен възел

с последващо хистологично изследване

ГЛАВА-форма,големина,разположение,окосмяване.
Определя се съразмерността на черепа. Голяма глава има при хидроцефалус, а малка при
хипогенитализам. Квадратна глава се среща при рахит - силно изпъкнати фронтални и
париетални тубери, а тилната кост е плоска поради косно размекване. Цапът натиформе се
наблюдава при вроден сифилис-челото е изпъкнато с разхирени венозни съдове по него.
Изкривяване на шията на една страна се получава при увреждане на
м.щерноцлеидомастоидеус - кривошия.
Спастична крива шия се явява на пристъпи вледствие на тонично-клонични гърчове по
м.щерноцлеиомастоидеус и дълбоките шийни мускули.
Определя се състояние и на окосмяване - чупливи и лесно опадащи косми има при кахексия,
микседем, анемия, хипогонадизъм.. Засилено окосмяване по горната устна, брада и краката у
жените се среща при адреногенитален синдорм и при болеста на Цушинг.
Израз на лицето:
1.Фациес фебрилис-зачервено лице,блестящи очи,сухи усни.Среща се при постояна висока
температура.
2.Фациес хектица-бледо лице с червени бузи,блещяти очи.Среща се при белодрбна
туберкулоза.
3.Фациес митралис-червено-синкави бузи,лека цианоза по усните.Среща се при митрални
пороци.
4.Фациес дъспнойца-лицето е бледо,покрито с студена пот.
5.Фациес абдоминалис-лицето е синкаво,очите хлътнати,носът е изпъкнал,покрит с студена
пот.Среща се при холера,илюс перитонит и др.
6.Фациес нервоса-лицето е с жива мимика,масковидно лице.Среща се при паркинсонизъм.
7.Фациес луната-е типично за хипергликокортицизма,лицето е закръглено,кожата изтънява..
ЗРИТЕЛЕН АНАЛИЗАТОР - обективни изледвания, обхаваща келпача, очните ябълки,
конуктивата, зениците:
1. Пигментации по клепачите има при базедова болест.
2. Птоза на клепачи - се дължи на парализа на н.оцолумоторюс.Среща се при
минигит,мозъчен инсулт.
3. Дългите мигли се срещат при белодробна туберкулоза,базадова болест.
4.Рядко мигане при базедова болест.
5.Кривогледство
6.Нищагам...
Рефлекс на светлина, зеницхен рефлекс

ОБОНЯТЕЛЕН АНАЛИЗАТОР –
1.Кръвотечения от носа - вирусна инфекция, хеморагични диатези.
2.Липса на обоняние - при ренит,минингит

УСТА - по цвета на усните може да се определи наличие на цианоза, анемия. Лошият дъх при
остра левкемия, дифтерия и др. Промени при венците също има диагностично значение - при
Адисонова болест.

ЕЗИКЪТ- голям език - мексидем. Гладък език - дисфагия и др...

ШИЯ - всички шийни щрактури могат да бъдат засегнати от патологичен процес.

Нормално шията е подвижна във всички посокии.. шийни вени - могат да бъдат подути при
защоина деснокамерна сърдечна недостатъчност...

ЩЕТОВИДНА ЖЛЕЗА - се изледва с оглед, палпация, аскултация и измерване.

Палпация на 6титовина жлеза:
1.лекарят е пред болния като обхваща лоба на жлезата с пръсти.
2. Лекарят е зад болния
Нарушаването на обема на щетовидна жлеза може да се определи по 5 степени: 1. Само
палпаторно установимо увеличение. 2. При преглъщане има леко изкапкване. 3. Видимо
постояно деформиране на шията. 4. Изпъкване на жлезата. 5. Жлезата е с размери, подобни
на портокал. СТРУМА – говорим, когато жлезата е над 3-та степен...