Formularz zgłoszeniowy do Projektu pn.

"Wsparcie procesu poprawy jakości w patomorfologii

poprzez wdrożenie standardów akredytacyjnych oraz wzmocnienie kompetencji kadry
zarządzającej podmiotami leczniczymi" nr POWR.05.02.00-00-0004/19 realizowanego przez
Lidera projektu: Departament Oceny Inwestycji w Ministerstwie Zdrowia wraz z Partnerem
Projektu: Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w ramach V Osi priorytetowej
pn. Wsparcie dla obszaru zdrowia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWER)
na lata 2014-2020, Działania 5.1 pn. Działania projakościowe i rozwiązania organizacyjne w
systemie ochrony zdrowia ułatwiające dostęp do niedrogich, trwałych oraz wysokiej jakości
usług zdrowotnych

DANE KANDYDATKI/KANDYDATA
Imię (imiona): Adrianna Magdalena Nazwisko: Dubec
Płeć: kobieta Data urodzenia: 08/05/1983
PESEL: 83050810687 Telefon: 783723783
Nazwa miejsca pracy / instytucji / organizacji: Narodowy Instytut Onkolgii
Pełniona funkcja / stanowisko w instytucji / organizacji: Pielęgniaraka
Specjalne potrzeby:
Data rozpoczęcia udziału w projekcie: 2021-11-08
DANE DOTYCZĄCE MIEJSCA ZAMIESZKANIA
Ulica: Lawendowa Nr domu/ Nr lokalu: 3 /
Miejscowość: Gliwce Kod pocztowy: 44-152
Poczta: gliwice Województwo: Śląskie
Powiat: Gliwice Gmina: Gliwice
DANE KONTAKTOWE:
Adres e-mail: Adrianna.Dubec@io.gliwice.pl
Dane do korespondencji, jeśli są inne niż miejsce zamieszkania:
STATUS UCZESTNIKA
Wykształcenie: Wyższe (ISCED 5-8) – kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, studiów
wyższych licencjackich, magisterskich, doktoranckich
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: osoba pracująca
w tym: inne
Wykonywany zawód*: pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia
Zatrudniony w**: Narodowy Instytut Onkologii Gliwice
* UWAGA: Uczestnik Projektu będący osobą pracującą jest zobowiązany do poświadczenia faktu zatrudnienia na dzień
wypełnienia niniejszego formularza.
**na dzień wypełnienia niniejszego formularza.

SZCZEGÓLNA SYTUACJA:

Należę do mniejszości narodowej lub etnicznej, jestem migrantem, jestem osobą obcego pochodzenia
NIE
(dane wrażliwe).
Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań (dane wrażliwe). NIE
Jestem osobą z niepełnosprawnościami (dane wrażliwe). NIE
Osoba z innej niekorzystnej sytuacji społecznej. NIE

Rezygnacja z udziału w szkoleniu

1. Uczestniczka/Uczestnik szkolenia akceptuje poniższe warunki rezygnacji z udziału w szkoleniu.

2. Uczestniczka/Uczestnik szkolenia może zgłosić rezygnację z udziału w szkoleniu.
3. Rezygnacji ze szkolenia można dokonać na 3 dni przed wyznaczonym terminem szkolenia, w formie
pisemnej na adres Wykonawcy szkolenia: rekrutacja@standardywpatomorfologii.pl.

OŚWIADCZENIE

I. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/ny, iż Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską

w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
II. Zostałam/em uprzedzona/y, że złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy,
skutkuje odpowiedzialnością przewidzianą w przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
Jednocześnie oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu zgłoszeniowym są
zgodne z prawdą.

Gliwce , 2021-11-02
........................................ ........................................
Miejscowość, data czytelny podpis UCZESTNIKA PROJEKTU
/zgodnie z podpisem elektronicznym/ *** /zgodnie z podpisem elektronicznym/ ***

*** skreślić, jeśli nie dotyczy.

Deklaracja uczestnictwa w Projekcie pn. "Wsparcie procesu poprawy jakości w patomorfologii
poprzez wdrożenie standardów akredytacyjnych oraz wzmocnienie kompetencji kadry
zarządzającej podmiotami leczniczymi" nr POWR.05.02.00-00-0004/19 realizowanego przez
Lidera projektu: Departament Oceny Inwestycji w Ministerstwie Zdrowia wraz z Partnerem
Projektu: Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w ramach V Osi priorytetowej
pn. Wsparcie dla obszaru zdrowia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWER)
na lata 2014-2020, Działania 5.1 pn. Działania projakościowe i rozwiązania organizacyjne w
systemie ochrony zdrowia ułatwiające dostęp do niedrogich, trwałych oraz wysokiej jakości
usług zdrowotnych

Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania

Dane uczestnika
Imię (imiona): Adrianna Magdalena Nazwisko: Dubec
PESEL: 83050810687 Płeć: kobieta
Wiek w chwili przystępowania do projektu : 38
Wykształcenie: Wyższe (ISCED 5-8) – kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, studiów
wyższych licencjackich, magisterskich, doktoranckich
Data rozpoczęcia udziału w projekcie: 2021-11-08
Dane kontaktowe – adres zamieszkania
Powiat: Gliwice Gmina: Gliwice
Województwo: Śląskie Miejscowość: Gliwce
Ulica: Lawendowa Nr domu/ Nr lokalu: 3 /
Kod pocztowy: 44-152 Kraj: Polska
Adres e-mail: Adrianna.Dubec@io.gliwice.pl Telefon: 783723783
Status na rynku pracy
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: osoba pracująca
Wykonywany zawód: pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia
Miejsce zatrudnienia: Narodowy Instytut Onkologii Gliwice
Status uczestnika
Należę do mniejszości narodowej lub etnicznej, jestem migrantem, jestem osobą obcego pochodzenia
(dane wrażliwe): NIE
Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań (dane wrażliwe): NIE
Jestem osobą z niepełnosprawnościami (dane wrażliwe): NIE
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących: NIE
w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu: TAK
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na
utrzymaniu: NIE
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) (dane wrażliwe): NIE

Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że:

1. Zapoznałem/am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w Projekcie zawartymi w Regulaminie, akceptuję
wszystkie postanowienia ww. Regulaminu oraz spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie określone w
ww. Regulaminie.
2. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt realizowany jest w ramach Osi priorytetowej V. Wsparcie dla
obszaru zdrowia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWER) na lata 2014-2020, Działanie
5.1 pn. Działania projakościowe i rozwiązania organizacyjne w systemie ochrony zdrowia ułatwiające
dostęp do niedrogich, trwałych oraz wysokiej jakości usług zdrowotnych; umowa nr
POWR.05.02.00-00-0004/19 jest współfinansowana przez Unię Europejską ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego.
3. Wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w projekcie.
4. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych na potrzeby Projektu.
5. Zostałem poinformowany/a, o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i
etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia.
6. Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Lidera Projektu o zmianie jakichkolwiek danych
osobowych i kontaktowych wpisanych w deklaracji uczestnictwa w projekcie oraz o zmianie swojej sytuacji
zawodowej, (np. podjęcie zatrudnienia).

Zostałem/am uprzedzony/a, że złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, skutkuje

odpowiedzialnością przewidzianą w przepisach prawa powszechnie obowiązującego. Jednocześnie
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.

Gliwce , 2021-11-02
........................................ ........................................
Miejscowość, data czytelny podpis UCZESTNIKA PROJEKTU
/zgodnie z podpisem elektronicznym/ *** /zgodnie z podpisem elektronicznym/ ***

*** skreślić, jeśli nie dotyczy.

 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU – KLAUZULA INFORMACYJNA
(obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) 2016/679)

W związku z przystąpieniem do projektu pn. "Wsparcie procesu poprawy jakości w patomorfologii poprzez
wdrożenie standardów akredytacyjnych oraz wzmocnienie kompetencji kadry zarządzającej podmiotami
leczniczymi" nr POWR.05.02.00-00-0004/19 realizowanego przez Lidera Projektu: Departament Oceny
Inwestycji w Ministerstwie Zdrowia wraz z Partnerem Projektu: Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie
Zdrowia w ramach V Osi priorytetowej pn. Wsparcie dla obszaru zdrowia Programu Operacyjnego Wiedza
Edukacja Rozwój (POWER) na lata 2014-2020, Działania 5.1 pn. Działania projakościowe i rozwiązania
organizacyjne w systemie ochrony zdrowia ułatwiające dostęp do niedrogich, trwałych oraz wysokiej
jakości usług zdrowotnych, przyjmuję do wiadomości, że:

1. Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój
2014-2020, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa
art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)
2016/679 – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja
Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie:
1. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,
Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego
na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego
oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego
Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006
(Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.),
2. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr
1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z późn. zm.),
3. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności
finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2020 r. poz. 818, z późn. zm.),
4. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r.
ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania
Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji
między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i
pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).
3. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane w zbiorze „Program Operacyjny Wiedza Edukacja
Rozwój” oraz „Centralnym systemie teleinformatycznym wspierającym realizację programów
operacyjnych”.
4. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu wdrażania projektu pn. „Wsparcie
procesu poprawy jakości w patomorfologii poprzez wdrożenie standardów akredytacyjnych oraz
wzmocnienie kompetencji kadry zarządzającej podmiotami leczniczymi”, w szczególności
potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli,
audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER.
5. Pana/Pani dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – ministrowi
właściwemu ds. zdrowia, beneficjentowi realizującemu projekt - Departamentowi Oceny Inwestycji w
Ministerstwie Zdrowia, ul. Miodowa 15, 00-952 Warszawa. Pana/Pani dane osobowe mogą zostać
przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej,
Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Pana/Pani dane osobowe mogą zostać również powierzone
specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej
 oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER.
6. Pana/Pani dane osobowe mogą zostać udostępnione organom upoważnionym zgodnie z
obowiązującym prawem.
7. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest
równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.
8. Pana/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji
międzynarodowej.
9. Pana/Pani dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.
10. Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza
Edukacja Rozwój 2014 -2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.
11. Może Pan/Pani skontaktować się u beneficjenta z osobą, która odpowiada za ochronę przetwarzania
danych osobowych - z Inspektorem Ochrony Danych Ministerstwa Zdrowia za pośrednictwem poczty
elektronicznej przez adres e-mail: iod@mz.gov.pl lub z powołanym przez administratora Inspektorem
Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: iod@mfipr.gov.pl.
12. Ma Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia
przetwarzania, jeżeli spełnione są przesłanki określone w art. 17, 18 i 19 RODO.
13. Ma Pan/Pani prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony
Danych Osobowych.

Gliwce , 2021-11-02
........................................ ........................................
Miejscowość, data czytelny podpis UCZESTNIKA PROJEKTU
/zgodnie z podpisem elektronicznym/ *** /zgodnie z podpisem elektronicznym/ ***

*** skreślić, jeśli nie dotyczy.