BỆNH VIỆN NHI ĐỨC TÂM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
KHOA NHI Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
BẢN CAM KẾT ( Thu Phí)
1 Tôi tên là................................................ Sinh năm................. Là....................................
Của bệnh nhân............................................................................................................ 2 Số vào viện............................................ Sinh ngày........................... Giới tính ..... 3 Địa chỉ...................................................................................................................... Sau khi được tư vấn khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện, tôi đồng ý chi trả hoàn toàn chi phí nằm viện của bé vì tôi không bổ sung được đầy đủ giấy tờ trong 24 giờ để hưởng bảo hiểm y tế cho bé Đăk Lắk, ngày ….. tháng ….. năm…… Người bệnh ( Người giám hộ ) Tổ tư vấn