KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

BAGIAN SEKRETARIAT
TAHUN 2017

I. PENDAHULUAN
Istilah administrasi berasal dari bahasa latin yaitu “Ad” dan “ministrate” yang
artinya pemberian jasa atau bantuan, yang dalam bahasa Inggris disebut
“Administration” artinya “To Serve”, yaitu melayani dengan sebaik-baiknya.
Pengertian administrasi dapat dibedakan menjadi 2 pengertian yaitu :
1. Administrasi dalam arti sempit.
Menurut Soewarno Handayaningrat mengatakan “Administrasi secara sempit
berasal dari kata Administratie (bahasa Belanda) yaitu meliputi kegiatan cata-
mencatat, surat-menyurat, pembukuan ringan, keti-mengetik, agenda dan
sebagainya yang bersifat teknis ketatausahaan”(1988:2).
Dari definisi tersebut dapat disimpulkan administrasi dalam arti sempit merupakan
kegiatan ketatausahaan yang mliputi kegiatan cata-mencatat, surat-menyurat,
pembukuan dan pengarsipan surat serta hal-hal lainnya yang dimaksudkan untuk
menyediakan informasi serta mempermudah memperoleh informasi kembali jika
dibutuhkan.
2. Administrasi dalam arti luas.
Menurut The Liang Gie mengatakan “Administrasi secara luas adalah serangkaian
kegiatan yang dilakukan oleh sekelompok orang dalam suatu kerjasama untuk
mencapai tujuan tertentu”(1980:9).
Administrasi secara luas dapat disimpulkan pada dasarnya semua mengandung
unsur pokok yang sama yaitu adanya kegiatan tertentu, adanya manusia yang
melakukan kerjasama serta mencapai tujuan yang telah ditentukan sebelumnya.

II. LATAR BELAKANG

Program menjaga mutu adalah suatu upaya yang berkesinambungan, sistematis
dan objektif dalam memantau dan menilai pelayanan yang diselenggarakan
 dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan, serta menyelesaikan masalah yang
ditemukan untuk memperbaiki mutu pelayanan (Maltos & Keller, 1989).
Program menjaga mutu adalah suatu program berlanjut yang disusun secara
objektif dan sistematis dalam memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan,
menggunakan berbagai peluang yang tersedia untuk meningkatkan pelayanan yang
diselenggarakan serta menyelesaikan berbagai masalah yang ditemukan (Joint
Commission on Acreditation of Hospitals, 1988).
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa program menjaga mutu adalah
upaya yang dilakukan secara berkesinambungan, sistematis, objektif, dan terpadu
dalam menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan
standar pelayanan yang ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian
masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan
menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan.
Berdasarkan Peraturan Kementerian Kesehatan nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, ditetapkan standar pelayanan
minimal administrasi dan manajemen meliputi 9 (sembilan) indikator, namun tidak
semua indikator tersebut merupakan indicator mutu bagian Sekretariat. Selain SPM
yang telah ditetapkan Kemenkes, rumah sakit khususnya rumah sakit swasta diberi
kewenangan menetapkan standar pelayanan sesuai dengan kebutuhan standar mutu
rumah sakit.
Untuk itu perlu ditetapkan program mutu khususnya di bagian Sekretariat untuk
dipedomani dan dilaksanakan oleh semua subbag yang ada di bawah jajaran
Sekretariat.

III. TUJUAN
III.1 TUJUAN UMUM
Menjamin terselenggaranya pelayanan bagian Sekretariat yang bermutu
III.2 TUJUAN KHUSUS
1. Menyusun program peningkatan mutu Bagian Sekretariat Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan
 2. Menyusun indikator pencapaian program peningkatan mutu Bagian Sekretariat
Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

IV. 1 Kegiatan Pokok
Mengumpulkan data, mengevaluasi dan melaporkan capaian program peningkatan
mutu
IV.2 Rincian Kegiatan
Program peningkatan mutu Bagian Sekretariat dikategorikan sebagai berikut:
1. Mutu Subbag Sekretariat, yang terdiri dari:
a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
b. Waktu Penyelesaian Surat Masuk
c. Waktu Penyelesaian Memo Intern
2. Mutu Subbag Legal Hospital, yang terdiri dari:
a. Penyusunan naskah perjanjian kerjasama
b. Penyelesaian masalah medikolegal non litigasi
c. Penyelesaian masalah medikolegal litigasi
3. Mutu Subbag Keamanan, yang terdiri dari:
a. Tidak adanya kejadian kehilangan
b. Tidak adanya kejadian kriminal
c. Identifikasi pengunjung di luar jam bezuk
d. Kepuasan Pelanggan

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Pengumpulan data sesuai profil indikator mutu
2. Pengolahan data sesuai profil indikator mutu
3. Pembuatan laporan sesuai profil indikator mutu

VI. SASARAN
Sesuai sumber data dalam profil masing – masing indikator
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pengambilan data v v v v v v v v v v v v
Pengolahan data v v v v v v v v v v v v
Pelaporan v v v v v v v v v v v v

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap program peningkatan mutu ini dilakukan oleh Kabag Sekretariat,
meliputi:
1. Pencapaian indikator mutu sesuai profil
2. Hambatan dan permasalahan yang dihadapi
3. Usulan saran dan perbaikan

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Program pencapaian mutu dicatat dan dilaporkan oleh Kasubag sesuai dengan periode
waktu yang tercantum dalam profil indicator mutu.

X. PENUTUP
Demikian program peningkatan mutu bagian Sekretraiat ini dibuat sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan mutu di Bagian Sekretariat Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan. Tiada sempurna hasil ciptaan manusia, karena kesempurnaan itu hanyalah
milik Allah. Untuk itu, masukan dan kritik membangun sangat kami harapkan demi
perbaikan pedoman ini dimasa yang akan datang.
Lamongan, 03 Januari 2017
Pengusul,
Kabag Sekretariat
 PROFIL INDIKATOR MUTU BAGIAN SEKRETARIAT

1. Subbag Sekretariat
a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Indikator Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan
pelayanan di rumah sakit
Definisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi adalah
pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta
pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah
diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing.
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan sekali
Data
Periode Analisis 3 bulan sekali
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu
bulan.
Sumber Data Risalah Rapat
Standar 100%
Penanggung Jawab Direktur rumah sakit

b. Waktu Penyelesaian Surat Masuk

Judul Waktu Penyelesaian Surat Masuk
Indikator Mutu Efektivitas
Tujuan Diketahuinya kecepatan proses penanganan surat masuk ke
rumah sakit di sub bagian Sekretariat
Definisi Operasional Waktu penyelesaian surat masuk adalah tenggang waktu
bagian Sekretariat dalam mengelola surat masuk, mulai saat
diterima dalam jam dinas, didisposisi oleh direksi sampai
dengan didistribusikan melalui aplikasi administrasi ke unit
terkait dalam kurun waktu < 7 hari.
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan sekali
Data
Periode Analisis 3 bulan sekali
Numerator Jumlah surat yang sesuai dengan standar pada definisi
operasional
Denominator Jumlah semua surat masuk yang diproses dalam aplikasi
administrasi rumah sakit selama 1 bulan
Sumber Data Aplikasi administrasi rumah sakit
Standar 100%
Penanggung Jawab Kabag Sekretariat
 c. Waktu Penyelesaian Memo Intern
Judul Waktu Penyelesaian Memo Intern
Indikator Mutu Efektivitas
Tujuan Diketahuinya kecepatan proses penanganan memo intern di
sub bagian Sekretariat yang merupakan media komunikasi
intern antara direksi dengan pejabat struktural rumah sakit
Definisi Operasional Waktu penyelesaian memo intern adalah tenggang waktu
bagian Sekretariat dalam mengelola memo intern, mulai
saat surat dimasukkan dalam aplikasi administrasi rumah
sakit sampai dengan selesainya administrasi pada aplikasi
administrasi rumah sakit.
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan sekali
Data
Periode Analisis 3 bulan sekali
Numerator Jumlah penyelesaian memo intern yang sesuai dengan
standar pada definisi operasional
Denominator Jumlah semua memo intern masuk yang diproses dalam
aplikasi administrasi rumah sakit selama 1 bulan
Sumber Data Aplikasi administrasi rumah sakit
Standar ≤ 10 hari
Penanggung Jawab Kabag Sekretariat

2. Subbag Legal Hospital

a. Penyusunan naskah perjanjian kerjasama
Judul Penyusunan naskah perjanjian kerjasama
Indikator Mutu Efektivitas
Tujuan Diketahuinya kecepatan proses penanganan naskah
perjanjian kerjasama
Definisi Operasional Penyusunan naskah perjanjian kerjasama adalah tenggang
waktu proses penyusunan naskah perjanjian kerjasama di
sub bagian Legal Hospital, mulai saat tanggal permintaan
diterima oleh sub Bagian Legal Hospital sampai dengan
tanggal selesainya naskah perjanjian diproses oleh Legal
dalam satu kali tahapan proses penyusunan dokumen dalam
waktu ≤ 6 hari.
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan sekali
Data
Periode Analisis 3 bulan sekali
Numerator Jumlah perjanjian yang diselesaikan dalam waktu 6 hari
Denominator Jumlah seluruh perjanjian dalam waktu satu bulan
Sumber Data Aplikasi administrasi rumah sakit
Standar 100%
Penanggung Jawab Kabag Sekretariat

b. Penyelesaian masalah medikolegal non litigasi

Judul Penyelesaian masalah medikolegal non litigasi
 Indikator Mutu Efektivitas
Tujuan Diketahuinya kecepatan proses penanganan masalah
medikolegal yang terjadi di Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan
Definisi Operasional Penyelesaian masalah medikolegal adalah tenggang waktu
dalam penanganan proses penyelesaian kasus medikolegal
di luar peradilan oleh Legal rumah sakit dalam satu kali
tahapan proses dalam kurun waktu 2 bulan.
Frekuensi Pengumpulan 6 bulan sekali
Data
Periode Analisis 1 tahun sekali
Numerator Jumlah penanganan masalah medikolegal selama 2 bulan
Denominator Jumlah kasus medikolegal di luar peradilan dalam 1
semester
Sumber Data Catatan keluhan pelanggan
Standar ≥1 bulan
Penanggung Jawab Kabag Sekretariat

c. Penyelesaian masalah medikolegal litigasi

Judul Penyelesaian masalah medikolegal litigasi
Indikator Mutu Efektivitas
Tujuan Diketahuinya kecepatan proses penanganan masalah
medikolegal yang terjadi di Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan
Definisi Operasional Penyelesaian masalah medikolegal adalah tenggang waktu
dalam penanganan proses penyelesaian kasus medikolegal
jalur peradilan oleh Legal rumah sakit dalam satu kali
tahapan proses.
Frekuensi Pengumpulan 6 bulan sekali
Data
Periode Analisis 1 tahun sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu dalam proses penanganan masalah
medikolegal di jalur peradilan selama 6 bulan
Denominator Jumlah kasus medikolegal jalur peradilan dalam 6 bulan
Sumber Data Laporan Kepolisian atau Peradilan
Standar ≥3 bulan
Penanggung Jawab Kabag Sekretariat

3. Subbag Keamanan
a. Tidak adanya kejadian kehilangan
Judul Tidak adanya kejadian kehilangan
Indikator Mutu Keamanan, kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan nyaman di
lingkungan rumah sakit
Definisi Operasional Tidak adanya kejadian kehilangan adalah tidak terdapatnya
 kejadian barang hilang yang dapat merugikan pasien,
karyawan dan pengunjung di lingkungan rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan sekali
Data
Periode Analisis 3 bulan sekali
Numerator Jumlah kejadian barang hilang yang dilaporkan dalam 1
bulan
Denominator Jumlah kejadian kehilangan barang yang seharusnya
Sumber Data Laporan keamanan
Standar Nol kejadian
Penanggung Jawab Kabag Sekretariat

b. Tidak adanya kejadian kriminal

Judul Tidak adanya kejadian kriminal
Indikator Mutu Keamanan, kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan nyaman di
lingkungan rumah sakit
Definisi Operasional Tidak adanya kejadian kriminal adalah tidak terdapatnya
kejadian yang melanggar hukum atau tindak kejahatan di
lingkungan rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan sekali
Data
Periode Analisis 3 bulan sekali
Numerator Jumlah kejadian kriminal yang dilaporkan dalam 1 bulan
Denominator Jumlah kejadian kriminal yang seharusnya
Sumber Data Laporan keamanan
Standar 0%
Penanggung Jawab Kabag Sekretariat

c. Identifikasi pengunjung di luar jam besuk

Judul Identifikasi pengunjung di luar jam besuk
Indikator Mutu Keamanan dan kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya suatu sistem yang dapat mengamankan
lingkungan rumah sakit sehingga meningkatkan
kenyamanan bagi pelanggan
Definisi Operasional Identifikasi pengunjung di luar jam bezuk adalah kegiatan
mengidentifikasi orang yang berkunjung di rumah sakit
baik pengunjung dan tamu di luar jam besuk yang telah
ditetapkan
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan sekali
Data
Periode Analisis 3 bulan sekali
Numerator Jumlah orang yang diidenfikasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah orang yang seharusnya diidenfikasi dalam 1 bulan
Sumber Data Laporan keamanan
 Standar 100%
Penanggung Jawab Kabag Sekretariat

d. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan untuk Pelayanan Keamanan
Indikator Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keamanan yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan sekali
Data
Periode Analisis 3 bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien terhadap
pelayanan keamanan yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan keamanan
yang di survey
Sumber Data Survey
Standar ≥90 %
Penanggung Jawab Kabag Sekretariat