F4

Dirección Regional de Salud Occidental Hoja ____ de ______

Solicitud No. SOLICITUD Y VALE DE LIQUIDACION SUJETO A DEVOLUCION

Unidad de Salud: Fecha de Entrega: / /

Dependencia Solicitante: Fecha de Devolución: / /

CANTIDAD DIFERENCIAS
Consumo en Medicamento
No. CODIGO U/M DESCRIPCION DEL PRODUCTO Recetas en Devolución De mas
Solicitada Descpachada De menos

Autoriza. Recibe. Control de entrega y devolución.

 Nombre y firma (Responsable, equipo o
Nombre, Firma y sello (Director de Unidad de Salud) programa) Nombre y fira (Encargado de Farmacia)