0

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. J DENGAN GANGGUAN

INTEGRITAS KULIT DALAM TINJAUAN TEORI COMFORT
COLCABA DI RUANGAN MELON RSUD MADANI

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

Diajukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan program study Pendidikan Profesi
Ners Keperawatan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Palu Jurusan Keperawatan

Disusun Oleh :

AKBAR HIDAYATULLAH

PO7120422072

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI
PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN 2023
 1

BAB 1

PENDAHHULUAN

A. Latar belakang

Diabetes Mellitus (DM) merupakan penyakit yang tidak dapat

disembuhkan dan membutuhkan pengelolaan seumur hidup dalam mengontrol

kadar gula darah, agar dapat meningkatkan kualitas hidup penderita

(Sulistyowati & Asnindari, 2017).

Menurut World Health Organization (WHO, 2017) jumlah orang dengan

diabetes telah meningkat dari 108 juta pada tahun 1980 menjadi 422 juta pada

tahun 2014. Pada 2015, sekitar 1,6 juta kematian secara langsung disebabkan

oleh diabetes. WHO memprediksi bahwa diabetes akan menjadi penyebab

kematian ketujuh di tahun 2030. Indonesia menempati peringkat ke-7 di dunia

sebesar 10 juta jiwa. (Sulistyowati & Asnindari, 2017)

Diabetes Mellitus (DM) ialah penyakit metabolik yang terjadi ketika

pankreas tidak mampu memproduksi insulin yang cukup atau agar ketika tubuh

tidak dapat secara efektif menggunakan insulin sesuai kebutuhan tubuh,

ditandai adanya peningkatan kadar glukosa dalam darah (hiperglikemia)

disertai munculnya gejala khas yakni urin yang keluar dalam jumlah banyak

(Indriani et al., 2019). Kadar glukosa darah normal di dalam tubuh pada waktu

puasa dan 2 jam setelah makan adalah 100 mg/dL dan 140 mg/dL. Pada

toleransi glukosa yang terganggu menyebabkan keadaan hiperglikemia dengan

1
 2

kadar glukosa darah puasa dan 2 jam setelah makan yaitu 100-125 mg/dL dan

140-199 mg/dL (Sugiharto, 2019).

Peningkatan jumlah kasus DM yang terus bertambah dan

penatalaksanaan yang kurang tepat dapat mengakibatkan komplikasi seperti

retinopati diabetik, penyakit kardiovaskuler, nefropati diabetik, neuropati

diabetik (ulkus kaki), salah satu komplikasi yang sering terjadi yaitu ulkus kaki

diabetik. Terjadinya ulkus kaki diabetik diawali dengan adanya hiperglikemia

pada pasien diabetes mellitus (Rona 2021)

Ulkus diabetikum adalah luka yang dialami oleh penderita diabetes

melitus pada area kaki dengan kondisi luka mulai dari luka superficial, nekrosis

kulit, sampai luka dengan ketebalan penuh, yang dapat meluas ke jaringan lain

seperti tendon, tulang dan persendian. Jika ulkus dibiarkan tanpa

penatalaksanaan yang baik akan mengakibatkan infeksi atau gangren

(Setiyawan, 2016).

Masalah keperawatan yang muncul pada kasus ulkus diabetikum

diantaranya adalah gangguan integritas kulit/jaringan ditandai dengan adanya

kerusakan jaringan pada lapisan kulit seperti adanya nyeri, perdarahan

kemerahan dan hematoma. Penanganan yang dilakukan pada pasien ulkus

diabetikum yaitu melakukan perawatan luka untuk membantu proses

penyembuhan dan mencegah komplikasi, memberikan edukasi tentang

perawatan luka dan penerapan diet berupa pengaturan makananuntuk

membantu meningkatkan kualiatas hidup dan mempertahankan kadar gula

 3

darah normal sehingga angka kesmbuhan meningkat (Yuniarti, 2015). Hal ini

sejalan dengan penelitian (Rahman, 2020) bahwa dengan edukasi perawatan

luka pada penderita ulkus diabetikum dapat memberikan pemahaman pada

penderita sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan.

Secara umum dituliskan Kolcaba di dalam teori comfort yang

dikembangkannya menyebutkan adanya holistic comfort yang merupakan

sebuah bentuk kenyamanan yang mencakup tiga tipe kenyamanan yaitu relief,

ease, dan transcendence. Relief diartikan sebuah kondisi resipien yang

memerlukan penanganan spesifik dan segera, ease dimaknai kondisi tenteram

atau kepuasan hati dari pasien yang terjadi karena hilangnya ketidaknyamanan

fisik yang dirasakan pada semua kebutuhannya, sedangkan transcendence

didefenisikan sebagai keadaan seorang individu yang dapat mengatasi

masalah dari ketidaknyamanan yang terjadi. Kolcaba sendiri, memandang

bahwa kenyamanan merupakan kebutuhan dasar seseorang yang bersifat

holistic yang meliputi kenyamanan fisik, psikospiritual, sosiokultural, dan

lingkungan. (Risnah & Muhammad Irwan, 2021)

 4

B. Rumusan masalah

Bagaimanakah penerapan asuhan keperawatan pada Tn. J dengan

gangguan integritas kulit dalam tinjauan teori comfort colcaba di ruangan

melon RSUD MADANI

C. Tujuan penulisan

1. Tujuan umum

Melakukan Asuhan Keperawatan Pada Tn. J Dengan Gangguan

Integritas Kulit Dalam Tinjauan Teori Comfort Colcaba Di Ruangan Melon

Rsud Madani

2. Tujuan khusus

a. Melakukan pengkajian keperawatan Pada Tn. J Dengan Gangguan

Integritas Kulit Dalam Tinjauan Teori Comfort Colcaba Di Ruangan

Melon Rsud Madani.

b. Menetapkan diagnosa keperawatan Pada Tn. J Dengan Gangguan

Integritas Kulit Dalam Tinjauan Teori Comfort Colcaba Di Ruangan

Melon Rsud Madani.

c. Menyusun perencanaan keperawatan Pada Tn. J Dengan Gangguan

Integritas Kulit Dalam Tinjauan Teori Comfort Colcaba Di Ruangan

Melon Rsud Madani.

d. Melaksanakan implementasi keperawatan Pada Tn. J Dengan

Gangguan Integritas Kulit Dalam Tinjauan Teori Comfort Colcaba Di

Ruangan Melon Rsud Madani

 5

e. Melakukan evaluasi keperawatan Pada Tn. J Dengan Gangguan

Integritas Kulit Dalam Tinjauan Teori Comfort Colcaba Di Ruangan

Melon Rsud Madani

D. Manfaat penulisan

1. Manfaat teoritis

Meninkatkan pengetahuan bagi pembaca agar dapat lebih memahami

bagaimana penanganan atau tindakan mandiri perawat yang dapat

dilakukan jika mendapat kasus yang sama.

2. Manfaat praktisi

a. Bagi Poltekkes Kemenkes Palu

Manfaat bagi instansi akademik yaitu dapat digunakan sebagai

referensi bagi intitusi pendididkan untuk mengembangkan ilmu

tentang asuhan keperawatan dengan kasus diabetes melitus.

b. Bagi Rumah Sakit Umum Madani

Manfaat penulisan karya ilmiah ini bagi rumah sakit yaitu dapat

digunakan sebagai acuan dalam melakukan tindakan asuhan

keperawatan pada pasien dengan kasus diabetes militus.

c. Bagi Pembaca

Manfaat penulisan karya ilmiah ini bagi pembaca yaitu menjadi

sumber referensi dan informasi bagi orang yang membaca.

 6

BAB 11

TINJAUAN PUSTAKA

A. Teori Katharine Colcaba

1. Biografi

Katharine Kolcaba terlahir dengan nama Arnold Kathrine pada 8

Desember 1944, di Clevelan, Ohio. Pada tahun 1965 Kolcaba

menyelesaikan diploma keperawatnnya, dan pada tahun 1987, ia lulus

program RN ke MSN di Sekolah Perawat Frances Payne Bolton,

Universitas Case Western Reserve, dengan spesialisasi di bidang

gerontologi. Pengalaman klinis Kolcaba sebelum kembali ke

sekolah adalah dalam perawatan medis-bedah, perawatan jangka panjang,

dan perawatan di rumah. Ketika terdaftar dalam program RN ke MSN, ia

berbagi pekerjaan dalam posisi kepala perawat di unit demensia. Selama

pengalaman ini, ia mulai berteori tentang hasil kenyamanan (Risnah &

Muhammad Irwan, 2021).

Dalam jenjang kariernya, Kolcaba menerima posisi di Fakultas

Sekolah Tinggi Keperawatan Universitas Akron setelah meraih gelar

masternya dan menyelesaikan gelar doktoralnya di Universitas Case

Westeran Reserve dan berfokus pada konsep kenyamanan dan menerbitkan

analisis konsep kenyamanan (Kolcaba & Kolcaba, 1991), membuat

diagram aspek kenyamanan (Kolcaba, 1991), mengoperasionalkan

kenyamanan sebagai hasil dari perawatan. Kolcaba (1992)

6
 7

mengontekstualisasi kenyamanan sebagai teori kelas menengah

(Kolcaba, 1994), dan menguji teori tersebut dalam studi intervensi

(Kolcaba & Fox, 1999). (Risnah & Muhammad Irwan, 2021).

Comfort line adalah perusahan yang dibangun oleh Kolcaba yang

membantu organisasi layanan kesehatan dalam menerapkan konsep

kenyamanan. Dia terus bekerja dengan siswa yang sedang melakukan studi

yang berkaitan dengan konsep kenyamanan dan mengajar teori

keperawatan paruh waktu di Universitas Akron, dimana dia saat ini adalah

seorang profesor keperawatan emeritus. Gagasan dari tiga ahli teori

perawat yang dirujuk oleh Kolcaba untuk menyatakan jenis-jenis

kenyamanan: kelegaan, kemudahan, dan pembaruan. Orlando (1961)

mengusulkan agar perawat meringankan kebutuhan yang diungkapkan oleh

pasien, Henderson (1966) menggambarkan 14 fungsi dasar manusia untuk

dipertahankan selama perawatan(Risnah & Muhammad Irwan, 2021).

Pembaruan digambarkan oleh Kolcaba sebagai keadaan dimana

seseorang mengatasi masalah atau rasa sakit. Paterson dan Zderad (1975)

mengemukakan bahwa pasien naik di atas atau mengatasi kesulitan mereka

dengan bantuan perawat. Kemudian, istilah "pembaruan" diubah

oleh Kolaba menjadi "transendensi," karena istilah ini sudah digunakan

dalam literatur keperawatan oleh Paterson dan Zderad (Kolcaba, 2004).

(Risnah & Muhammad Irwan, 2021)

 8

2. Asumsi-Asumsi Teori Colcaba

Dikembangkan Katharine Kolcaba pada tahun 1990, teori comfort

merupakan middle range theory, karena memiliki batasan konsep dan

proposisi, tingkat abstraksinya rendah dan mudah diterapkan pada

pelayanan keperawatan. Teori ini lebih mengedepankan kenyamanan

sebagai kebutuhan semua manusia. Kenyamanan ialah kebutuhan yang

diperlukan pada rentang sakit hingga sehat dan kenyamanan merupakan

label tahap akhir dari tindakan terapeutik perawat kepada pasien (Wirastri,

2014). (Risnah & Muhammad Irwan, 2021).

Kolkaba menjelaskan kenyamanan adalah suatu yang

menguatkan, dan dari ergonomis berkaitan langsung dengan penampilan

dalam bekerja. Namun, arti ini tidak secara implisit, ada konteks lainnya

dan masih bersifat ambigu. Konsep tersebut dapat diartikan sebagai kata

kerja, kata benda, kata sifat, kata keterangan, proses dan hasil (Alligood,

2017).

Terdapat beberapa asumsi yang mendasari teori kolkaba yaitu

(Alligood, 2017) :

a. Setiap individu menunjukkan respons holistic terhadap stimulus

kompleks yang diterima.

b. Kenyamanan adalah hasil holistik yang ingin dicapai oleh setiap

individu dan erat kaitannya dengan disiplin keperawatan.

 9

c. Kenyamanan adalah kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan dan

harus dipenuhi oleh setiap individu. Hal ini merupakan usaha aktif

d. Pencapaian kenyamanan seorang individu memberikan kekuatan

bagi pasien dalam membentuk setiap kesadaran terkait kesehatan

dirinya.

e. Pasien yang menunjukan kesadaran terkait kesehatan dirinya yang

tinggi cenderung memiliki kepuasan tersendiri dengan asuhan yang

diperoleh.

f. Integritas, institusi didasari oleh orientasi siswa nilai penerima

asuhan. Sama pentingnya orientasi terhadap promosi kesehatan,

asuhan holistik dalam konteks keluarga dan pemberi asuhan

3. Tingkat Keperawatan

Kolkaba menggunakan idenya dari 3 teori keperawatan

sebelumnya untuk mensintesis atau mengidentifikasi jenis kenyamanan

menurut analisis konsep. Ada 3 tingkat kenyamanan menurut kolkaba

(llmiasih, Nurhaeni dan waluyanti, 2015; Alligood, 2017):

a. Relef ( kelegalan )

Menurut pada arti kenyamanan dari hasil riset Orlando, yang

mengemukakan bahwa perawat dapat meringankan kebutuhan pasien,

termasuk pada kebutuhan kenyamanan yang spesifik

 10

b. Ease (ketentraman)

Meningkatkan rasa nyaman atau terbebas dari rasa tidak nyaman.

Merupakan defenisi kenyamanan dari hasil riset Henderson, yang

mendeskripsikan ada 14 fungsi dasar pada manusia yang seharusnya

dipertahankan selama proses pemberian asuhan keperawatan

c. Transcendence

Yaitu beradaptasi atau mampu mentoleransikan dirinya dengan

ke tidak nyamanan. Hal ini merupakan penjabaran dan hasil riset

Paterson dan Zderat, yang menjelaskan pasien dibantu perawat dalam

mengatasi kesulitannya.

Secara umum dituliskan colcaba di dalam teori comfort yang

dikembangkannya menyebutkan adanya holistic comfot yang

merupakan sebuah bentuk kenyamanan yang mencangkup tiga tipe

kenyamanan yaitu rilef, ease, dan transcendence. Rilef diartikan

sebuah kondisi resipien yang memerlukan penanganan spesifik dan

segera. Ease dimaknai kondisi tentram atau kepuasan hati dari pasien

yang terjadi karena hilangnya ketidaknyamanan fisik yang dirasakan

pada semua kebutuhannya. Sedangkan transcendence didefinisikan

sebagai keadaan seorang individu yang dapat mengatasi masalah dari

ketidaknyamanan yang terjadi. Colcaba sendiri, memandang bahwa

kenyamanan merupakan kebutuhan dasar seseorang yang bersifat

 11

holistic yang meliputi kenyamanan fisik, psikospiritual, susiokultural,

dan lingkungan ( Utami, 2016 )

Kenyamanan fisik berhubungan dengan mekanisme sensasi

tubuh dan homeostatis, yang mencakup penurunan kemampuan tubuh

di dalam merespon suatu penyakit atau prosedur invasif. Beberapa

pilihan untuk memenuhi masalah kenyamanan ini ialah memberikan

obat, merubah posisi, kompres hangat dingin, maupun sentuhan

terapeutik. Kenyamanan psikospiritual sendiri dikaitkan dengan

keharmonisan hati dan ketenangan.

Kebutuhan kenyamanan sosiokultural berhubungan dengan

hubungan interpersonal, keluarga dan masyarakat yang mencakup

kebutuhan pada informasi kepulangan atau discharge planning dan

perawatan yang disesuaikan dengan budaya yang dimiliki pasien. Ada

beberapa cara yang dapat dilakukan untuk memenuhi kebutuhan

sosiokultural ialah menciptakan hubungan terapeutik dengan pasien,

tanpa memandang status sosial atau budaya menghargai hak-hak

pasien, memfasilitasi kerja tim dalam mengatasi kemungkinan adanya

konflik antara proses penyembuhan dengan kebudayaan pasien, serta

berupaya mendorong pasien mengekspresikan perasaannya. Sedangkan

kebutuhan kenyamanan terakhir ialah kebutuhan kenyamanan

lingkungan yang berkaitan dengan menjaga kerapian dan kebersihan

 12

lingkungan, membatasi pengunjung dan terapi saat pasien beristirahat

serta memberikan lingkungan yang aman bagi pasien (Utami, 2016).

4. Konteks Kenyamanan

Menurut Kolkaba ada 4 konteks kenyamanan yaitu (yuminah, 2014;

Alligood, 2017):

a. Keutuhan rasa nyaman fisik

Adalah kebutuhan karena penurunan mekanisme fisiologis yang

terganggu atau beresiko karena suatu penyakit.

b. Kebutuhan akan psikospiritual

Adalah kebutuhan terhadap kepercayaan diri, kepercayaan dan

motifasi yang bertujuan agar pasien atau keluarga dapat bangkit atau

meninggal dengan damai.

c. Kebutuhan rasa nyaman sosiokultural

Adalah kebutuhan penenteraman hati, dukungan, dan bahasa

tubuh yang positif dan perawatan yang dilihat dari segi budaya.

Kebutuhan ini dipenuhi melalui coaching atau pemberian pendidikan

kesehatan (informasi), promosi, pelatihan, mendapat informasi

perkembangan yang berhubungan dengan prosedur pulang dari rumah

sakit dan rehabilitasi.

 13

d. Kebutuhan rasa nyaman lingkungan

Kebutuhan ini meliputi kerapian lingkungan, lingkungan yang

sepi, perabotan yang nyaman, bau lingkungan minimum dan keamanan

lingkungan. Tingkatan yang dapat dilakukan perawat meliputi

mengurangi kebisingan, memberikan penerangan yang cukup, dan

mengurangi gangguan pada saat tidur.

Colcaba Mengemukakan bahwa kenyamanan adalah suatu

konsep yang mempunyai suatu hubungan yang kuat dengan ilmu

perawatan. Perawat menyediakan kenyamanan ke pasien dan keluarga-

keluarga mereka melalui intervensi dengan prientasi pengukuran

kenyamanan. Tindakan penghiburan yang dilakukan oleh perawat akan

memperkuat pasien dan keluarga keluarga mereka yang dapat dirasakan

seperti mereka berada di dalam rumah mereka sendiri. Kondisi keluarga

dan pasien diperkuat dengan tindakan pelayanan kesehatan yang

dilakukan oleh perawat dengan melibatkan perilaku (Alligood, 2017).

B. Konsep Dasar Diabetikum

1. Pengertian

Ulkus kaki diabetik merupakan luka terbuka pada permukaan kulit

karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler

insusifiensi dan neuropati, keadaan lebih lanjut terdapat luka pada

 14

penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi

infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob (Prasetyorini,2015).

Luka kaki diabetik adalah luka atau lesi pada pasien DM yang

dapat mengakibatkan ulserasi aktif dan merupakan penyebab utama

amputasi kaki. Dari penjelasan diatas dapat disimpulkan ulkus diabetic

merupakan suatu luka terbuka pada lapisan kulit sampai ke dalam dermis

biasanya pada telapak kaki yang diakibatkan karena komplikasi

makrongiopati yang dapat berkembang karena adanya infeksi dan

merupakan penyebab utama amputasi (Prasetyorini, 2015).

2. Etiologi Ulkus Diabetikum

Beberapa etiologi yang menyebabkan ulkus diabetes meliputi

neuropati, penyakit arterial, tekanan dan deformitas kaki. Faktor yang

paling banyak menyebabkan ulkus diabetik adalah neuropti, trauma,

deformitas kaki, yang sering disebut Critical Triad of Diabetic Ulcers.

Penyebab lain ulkus diabetik adalah iskemik, infeksi, edema, dan kalus.

Ulkus diebetik merupakan penyebab tersering pasien harus diamputasi,

sehingga faktor-faktor tersebut juga merupakan faktor predisposisi

terjadinya amputasi (Prasetyorini, 2015).

3. Klasifikasi

Menurut Prasetyorini (2015) ulkus kaki diabetik diklasifikasikan

berdasarkan kedalaman ulkus dan ada tidaknya osteomyelitis atau gangren,

yaitu:
 15

a. Derajat 0

Pada fase ini kulit utuh, tidak ada luka terbuka, namun ada kelainan

pada kaki akibat neuropati

b. Derajat 1

Ulkus diabetik superfisial (sebagian atau seluruh permukaan kulit)

c. Derajat 2

Ulkus meluas hingga ligamen, tendon, kapsul sendi, atau fasia

dalam tanpa abses atau osteomyelitis

d. Derajat 3

Ulkus dalam dengan abses, osteomyelitis, atau sepsis sendi

e. Derajat 4

Gangren terlokalisasi pada bagian jari atau tumit

f. Derajat 5

Gangren yang meluas hingga seluruh kaki.

4. Patofifiologi

Ulkus diabetik disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut

trias yaitu iskemik, neuropati, dan infeksi. Neuropati perifer pada diabetes

adalah multifaktorial dan diperkirakan merupakan akibat penyakit vaskuler

yang menutupi vasa nervorum, disfungsi endotel, defisiensi mioinositol-

perubahan sintesis myelin dan menurunnya aktivitas Na-KATPase,

hiperosmolaritas kronis, menyebabkan edema pada saraf tubuh serta

pengaruh peningkatan sorbitol dan fruktose (Prasetyorini, 2015)

 16

Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena

kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen.

Hal ini disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah

sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau

berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea,

kaki menjadi atrofi, dingindan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi

nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung

kaki atau tungkai (Prasetyorini, 2015). Neuropati diabetik meliputi

gangguan saraf motorik, sensorik, dan otonom yang masing-masing

memegang peranan penting pada kejadian ulkus diabetik. Gangguan saraf

motorik menyebabkan paralisis otot kaki yang dapat menyebabkan

terjadinya perubahan keseimbangan dan bentuk pada sendi kaki

(deformitas), perubahan cara berjalan, dan menimbulkan titik tekan baru

dan penebalan pada telapak kaki (kalus).

Gangguan saraf sensorik menyebabkan mati rasa setempat dan

hilangnya perlindungan terhadap trauma sehingga pasien mengalami

cedera tanpa disadari. Gangguan saraf otonom mengakibatkan hilangnya

sekresi kulit sehingga kulit menjadi kering dan mudah mengalami luka

yang sulit sembuh ( Prasetyorini, 2015 ).

Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal

dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh

darah. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena

 17

berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak

nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian

jaringan yang akan berkembang menjadi ulkus diabetik

(Prasetyorini,2015).

5. Resiko Terjadinya Ulkus Kaki Diabetik

Faktor risiko terjadinya ulkus kaki diabetik pada penderita

diabetes mellitus menurut Lipsky dengan modifikasi yang dikutip oleh

Prasetyorini, (2015) terdiri atas :

a. Lama DM ≥ 10 tahun

Semakin lama seseorang mengalami DM, maka makin berisiko

mengalami komplikasi. Ulkus kaki diabetik terutama terjadi pada

penderita diabetes mellitus yang telah menderita selama 10 tahun atau

lebih, apabila kadar glukosa darah tidak terkendali, karena akan

muncul komplikasi yang berhubungan dengan vaskuler sehingga

mengalami makroangiopati mikroangiopati yang akan terjadi

vaskulopati dan neuropati yang mengakibatkan menurunnya sirkulasi

darah dan adanya robekan/luka pada kaki penderita diabetik yang

sering tidak dirasakan

b. Neuropati (sensorik, motorik, otonom)

Kadar glukosa darah yang tinggi semakin lama akan terjadi

gangguan mikrosirkulasi, berkurangnya aliran darah dan hantaran

 18

oksigen pada serabut saraf yang mengakibatkan degenerasi pada

serabut saraf yang lebih lanjut akan terjadi neuropati. Saraf yang rusak

tidak dapat mengirimkan sinyal ke otak dengan baik, sehingga

penderita dapat kehilangan indra perasa selain itu juga kelenjar

keringat menjadi berkurang, kulit kering dan mudah robek.

c. Hipertensi

Hipertensi tekanan darah (TD) >130/80 mmHg pada penderita

diabetes melitus karena adanya viskositas darah yang tinggi akan

berakibat menurunnya aliran darah sehingga terjadi defesiensi

vaskuler, selain itu hipertensi yang tekanan darah lebih dari 130/80

mmHg dapat merusak atau mengakibatkan lesi pada endotel.

Kerusakan pada endotel akan berpengaruh terhadap makroangiopati

melalui proses adhesi dan agregasi trombosit yang berakibat vaskuler

defisiensi sehingga dapat terjadi hipoksia pada jaringan yang akan

mengakibatkan terjadinya ulkus diabetik.

d. Glikosilasi Hemoglobin (HbA1C) dan kadar glukosa darah tidak

terkendali.

Glikosilasi Hemoglobin adalah terikatnya glukosa yang masuk

dalam sirkulasi sistemik dengan protein plasma termasuk hemoglobin

dalam sel darah merah. Apabila Glikosilasi Hemoglobin (HbA1c) ≥

6,5 % akan menurunkan kemampuan pengikatan oksigen oleh sel

darah merah yang mengakibatkan hipoksia jaringan yang selanjutnya

 19

terjadi proliferasi pada dinding sel otot polos subendotel. Kadar

glukosa darah tidak terkontrol ( gula darah puasa (GDP) > 100 mg/dl

dan GD2JPP > 144 mg/dl) akan mengakibatkan komplikasi kronik

jangka panjang, baik makrovaskuler maupun mikrovaskuler salah

satunya yaitu ulkus diabetika.

e. Kebiasaan Merokok

Kebiasaan merokok akibat dari nikotin yang terkandung di

dalam rokok akan dapat menyebabkan kerusakan endotel kemudian

terjadi penempelan dan agregasi trombosit yang selanjutnya terjadi

kebocoran sehingga lipoprotein lipase akan memperlambat clearance

lemak darah dan mempermudah timbulnya aterosklerosis.

f. Kolesterol Total, High Density Lipoprotein (HDL), Trigliserida tidak

terkendali.

Pada penderita Diabetes mellitus sering dijumpai adanya

peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol plasma, sedangkan

konsentrasi HDL (highdensity-lipoprotein) sebagai pembersih plak

biasanya rendah (≤ 45 mg/dl). Kadartrigliserida ≥ 150 mg/dl ,

kolesterol total ≥ 200 mg/dl dan HDL ≤ 45 mg/dl akan mengakibatkan

buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan dan menyebabkan

hipoksia serta cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan dan

terjadinya aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis adalah

 20

penyempitan lumen pembuluh darah yang akan menyebabkan

gangguan sirkulasi jaringan sehingga suplai darah ke pembuluh darah

menurun ditandai dengan hilang atau berkurangnya denyut nadi pada

arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin

dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan

sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau

tungkai.

g. Ketidak Patuhan Diet DM

Diet adalah pengaturan terhadap makanan yang dikonsumsi.

Jenis diet yang dilakukan dapat bermacam-macam sesuai dengan

tujuan dari diet Kepatuhan diet DM mempunyai fungsi yang sangat

penting yaitu mempertahankan berat badan normal, menurunkan

tekanan darah sistolik dan diastolik, menurunkan kadar glukosa darah,

memperbaiki profil lipid, meningkatkan sensitivitas reseptor insulin

dan memperbaiki sistem koagulasi darah.

h. Kurangnya Aktifitas Fisik

Aktivitas fisik (olah raga) sangat bermanfaat untuk

meningkatkan sirkulasi darah, menurunkan berat badan dan

memperbaiki sensitivitas terhadap insulin, sehingga akan memperbaiki

kadar glukosa darah. Kadar glukosa darah yang terkendali dapat

mencegah komplikasi kronik diabetes mellitus.

 21

i. Perawatan Kaki Tidak Teratur

Perawatan kaki diabetis yang teratur dapat mencegah atau

mengurangi terjadinya komplikasi kronik pada kaki. Penggunaan alas

kaki tidak tepat. Pasien diabetes tidak boleh berjalan tanpa alas kaki

karena tanpa menggunakan alas kaki yang tepat memudahkan terjadi

trauma yang mengakibatkan ulkus diabetik, terutama pada pasien DM

yang mengalami neuropati.

6. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan ulkus diabetikum harus

dilakukan sesegera mungkin guna meningkatkan angka kesembuhan dan

mencegah amputasi. Komponen paling penting dalam manajemen ulkus

diabetikum adalah :

a. Debridemen

Debridement luka yaitu tindakan pengangkatan jaringan

nekrotis secara keseluruhan serta kalus di sekitar luka yang dapat

menghambat proses penyembuhan luka. Tindakan ini membantu

pembentukan granulasi jaringan, reepitelisasi dan mengurangi tekanan

plantar di daerah kaki yang terdapat kapalan. Debridement juga

berperan penting dalam pengendalian infeksi luka, karena jaringan

yang mati menjadi nidus untuk perkembangbiakan bakteri. Jaringan

 22

mati juga menjadi penghalang fisik untuk antibiotik dan menjadi

pembatas respon imun untuk melawan bakteri (Everett, 2018).

b. Kendali metabolic

Kendali metabolic yang dimaksud adalah sepert pengendalian

kadar glukosa darah, lipid, albumin, hemoglobin, dan sebagainya.

c. Kendali Vaskuler

Kendali vaskuler seperti perbaikan asupan vaskuler (dengan

operasi), biasanya dibutuhkan pada keadaan ulkus iskemik.

d. Kendali Infeksi

Terlihat tanda-tanda klinis infeksi maka harus diberikan

pengobatan infeksi.

e. Kendali Luka

Pembuangan jaringan terinfeksi dan nekrosisi secara teratur

dengan konsep TIME menurut ( PERKENI, pedoman pengobatan dan

pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di Indonesia, 2019 ) adalah

sebagai berikut :

a) Tissue debridemen : mengangkat jaringan mati dari luka.

b) Infalammation and infection control : kontrol infeksi dan

inflamsi.

c) Moisture balance : menjaga keseimbangan kelembaban.

d) Epithelial edge advancement : perawatan tepi luka

 23

f. Kendali Tekanan

Kendali tekanan adalah dengan cara mengurangi tekanan pada

kaki, karena tekanan dapat menyebabkan terjadinya ulkus.

g. Penyuluhan

Penyuluhan yang dapat dilakukan adalah dengan memberikan

edukasi mengenai perawatan kakiyang tepat dan dapat dilakukan

secara mandiri seperti mencuci kaki setiap hari dan mengeringkannya,

menggunting kuku secara merata dan jangan terlalu dalam,

mengoleskan lation, serta menggunakan alas kaki di dalam maupun di

luar rumah.

C. Kosep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang

dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data

dasar tentang klien, dan membuat catatan tentang respon kesehatan klien.

Dengan demikian hasil pengkajian dapat mendukung untuk mengeditifikasi

masalah kesehatan klien dengan baik dan tepat

Tujuan dari dokumentasi pada intinya untuk mendapatkan data

yang cukup utnuk menentukan strategi perawatan. Dikenal dua jenis data

pada pengkajian yaitu data objektif dan subjektif. Perawatan perlu

memahami metode memperoleh data. Dalam memperdalam data tidak

jarang terdapat masalah yang perlu diantisipasi oleh perawat. Data hasil
 24

pengkajian perlu didokumentasikan dengan baik (Yustiana & Abdul,

2016). Pengkajian yang dapat dikaji pada ulkus diabetikum, meliputi :

a. Identitas Diri

Nama, Umur, Alamat, Pendidikan, No.MR, Tanggal Masuk

RS, dan Dignosa Medis

b. Keluhan Utama

Lemah, mual dan muntah, nyeri, nafas pasien mungkin berbau

keton, nafas kusmaul, polidipsi, poliuri, polifagi, sulit tidur,

penglihatan kabur, sakit kepala.

c. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan masa lalu dan

riwayat kesehatan keluarga.

d. Riwayat Psikososial

Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi

yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta

tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

e. Aktivitas / Istirahat

a) Gejala : lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot

menurun.

b) Tanda : penurunan kekuatan otot.

f. Sirkulasi
 25

a) Gejala : ulkus pada kaki, penyembuhan lama, kesemutan/kebas

pada ekstremitas

b) Tanda : kulit panas, kering, kemerahan.

g. Integritas Ego

a) Gejala : bergantung pada orang lain.

b) Tanda : ansietas.

h. Eliminasi

a) Gejala : perubahan pola berkemih (polyuria), nocturia.

b) Tanda : urin encer, urin berkabut, bau busuk (infeksi).

i. Makanan / cairan

a) Gejala : hilang nafsu makan, mual/muntah, penurunan berat badan

b) Tanda : kulit kering/bersisik, turgor kulit jelek

j. Nyeri / kenyamanan

a) Gejala : nyeri pada ulkus

b) Tanda : wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat hati-hati

k. Penyuluhan / pembelajaran

factor resiko keluarga DM, penyakit jantung, stroke, dan

hipertensi.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan

respon manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu

atau kelompok, dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi

 26

dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan

menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah. Diagnosa keperawatan

adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat

sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual

atau potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan

rencana tindakan asuhan keperawatan, sangat perlu untuk

didokumentasikan dengan baik (Yustiana & Abdul, 2016).

Berikut ini adalah uraian dari masalah yang timbul bagi

penderita Diabetus Militus dengan Ulkus Diabetikum :

a. Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Hiperglikemia (D.0009).

b. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis (D.0077).

c. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d perubahan sirkulasi (D.0129).

d. Gangguan Mobilitas Fisik b.d kekakuan sendi (D.0054).

e. Gangguan Pola Tidur b.d Kurangnya Kontrol Tidur (D.0055).

f. Risiko hipovolemi b.d kehilangan cairan secara aktif (D.0034).

g. Risiko infeksi d.d penyakit kronis (mis. Diabetes melitus) (D.0142).

3. Perencanaan Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan

oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis

untuk mencapai tujuan (outcome) yang diharapkan. Tindakan

keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik yang dikerjakan oleh

 27

perawat untu mengimplementasikan intervensi keperawatan (PPNI,

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, 2018).

 28

Tabel 2.1

No Diagnosa SLKI SIKI

1. Perfusi Perifer Tidak Efektif
b.d Hiperglikemia (D.0009)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan (I.02079)
diharapkan perfusi perifer pasien
1) Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema,
meningkat dengan Kriteria Hasil :
pengisian kapiler, warna, suhu)
(L.02011)
2) Identifikasi factor resiko gangguan sirkulasi
1) Denyut nadi perifer meningkat
(diabetes mellitus, hipertensi, dan kadar
2) Penyembuhan luka meningkat kolestrol tinggi)
3) Identifikasi penyebab perubahan sensasi
3) Sensasi meningkat
4) Monitor terjadinya parastesia, bila perlu
4) Warna kulit pucat menurun
5) Monitor perubahan kulit
5) Edema perifer menurun
6) Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
6) Nekrosis menurun
bengkak pada ekstremitas
7) Kelemahan otot cukup menurun 7) Hindari pemasangan infus, pengambilan
darah, pengukuran tekanan darah, pada area
8) Pengisian kapiler membaik
keterbatasan perfusi
9) Akral membaik 8) Hindari penekanan dan pemasangan
tourniquet pada area yang cedera
10) Turgor kulit membaik
9) Lakukan pencegahan infeksi
 29

10) Lakukan perawatan kaki dan kuku

11) Lakukan hidrasi
12) Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
tepat
13) Ajarkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis. Rendah gula, tinggi protein )

2 Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan (I.08238)

Pencedera Fisiologis (D.0077) kepada pasien diharapkan tingkat nyeri
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
menurun dengan Kriteria Hasil : (L.08066)
frekwensi, kualitas, dan intensitas nyeri
1) Keluhan nyeri cukup menurun
2) Identifikasi skala nyeri
2) Meringis cukup menurun
3) Identifikasi respon nyeri non verbal
3) Sikap protektif cukup menurun
4) Identifikasi factor yang memperberat dan
4) Gelisah cukup menurun memperingan nyeri
5) Berikan teknik non farmakologi untuk
5) Kesulitan Tidur menurun
mengurangi rasa nyeri (mis. terapi music,
6) Menarik diri menurun kompres hangat, kompres dingin, teknik
relaksasi napas dalam, akupresur, terapi
7) Frekuensi nadi maembaik
pijat, aromaterapi, terapi bermain)
8) Tekanan darah membaik 6) Kontrol lingkungan yang mmperberat rasa
9) Pola napas membaik
10) Pola tidur membaik
 30

nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,

kebisingan)
7) Fasilitasi istirahat dan tidur
8) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
9) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
10) Jelaskan strategi meredakan nyeri
11) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
12) Ajarkan Teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
13) Kolaborasi pemberian analgetik, bila perlu

3 Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan (I.14564)
Kulit/Jaringan b.d perubahan diharapkan integritas kulit dan jaringan
sirkulasi (D.0129) meningkat dengan Kriteria Hasil :
(L.14125)
1) Elastisitas meningkat
2) Hidrasi cukup meningkat
3) Perfusi jaringan cukup meningkat
4) Kerusakan jaringan menurun
5) Kerusakan lapisan kulit menurun
6) Hematoma cukup menurun
7) Kemerahan menurun
8) Nyeri menurun
9) Perdarahan menurun
10) Nekrosis menurun
11) Sensasi membaik
31
1) Monitor karakteristik luka (mis. Drainase,
warna, ukuran, bau)
2) Monitor tanda tanda infeksi
3) Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
4) Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
5) Bersihkan jaringan nekrotik
6) Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
7) Pasang balutan sesuai jenis luka
8) Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
9) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
10) Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
11) Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
12) Kolaborasi prosedur debridement, jika
perlu
13) Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu
 32

4 Gangguan Mobilitas Fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
kekakuan sendi (D.0054) diharapkan mobilitas fisik pasien
lainnya
meningkat dengan Kriteria Hasil :
2) Identifikasi toleransi fisik melakukan
(L.05042)
ambulasi
1) Pergerakan ekstremitas cukup
meningkat 3) Monitor fruekensi jantung dan tekanan
2) Kekuatan otot cukup meningkat darah sebelum memulai mobilisasi
4) Monitor kondisi umum selama melakukan
3) Rentang gerak (ROM) cukup
mobilisasi
meningkat
5) Fasiliasi aktivitas ambulasi dengan alat
4) Nyeri cukup menurun
bantu (mis. Tongkat, kruk)
5) Kaku sendi cukup menurun 6) Fasilitasi melakukan ambulasi,bila perlu
6) Gerakan tidak terkoordinasi cukup 7) Libatkan keluarga untuk membantu pasien
menurun dalam meningkatkan ambulasi
7) Gerakan terbatas cukup menurun 8) Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
Kelemahan fisik cukup menurun
9) Anjurkan melakukan ambulasi dini
10) Anjurkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis.berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
5 Gangguan Pola Tidur b.d Setelah dilakukan tindakan (I.05174)
Kurangnya Kontrol Tidur keperawatan diharapkan pola tidur pasien 1) Identifikasi pola aktivitas dan tidur
(D.0055) membaik dengan Kriteria Hasil : 2) Identifikasi factor pengganggu tidur
(L.05045) (fisik dan/atau psikologis)
1) Keluhan sulit tidur menurun
3) Identifikasi makanan dan minuman yang
2) Keluhan sering terjaga menurun mengganggu tidur (kopi, teh, alcohol,
makan mendekati waktu tidur)
3) Keluhan tidak puas tidur menurun
4) Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
4) Keluhan pola tidur berubah menurun
5) Modifikasi lungkungan (mis.
5) Keluhan istirahat tidak Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras
cukup menurun dan tempat tidur)

Kemampuan beraktivitas meningkat
6 Risiko hipovolemi b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan (I.03116)
kehilangan cairan secara aktif diharapkan status cairan membaik dengan 1) Identifikasi tanda dan gejala hypovolemia
(D.0034) Kriteria hasil : (L.03028)
1) Kekuatan nadi meningkat
2) Turgor kulit meningkat
3) Pemgisian vena meningkat
4) Edema perifer menurun
5) Frekuensi nadi membaik
6) Tekanan darah membaik
7) Tekanan nadi membaik
8) Membrane mukosa membaik
9) Intake cairan membaik Suhu tubuh
membaik
33
6) Bataasi waktu tidur siang, jika perlu
7) Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
tidur
8) Tetapkan jadwal tidur rutin
9) Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan
posisi, tetapi akupresur)
10) Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan/atau Tindakan untuk menunjang
siklus tidur- terjaga
11) Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama
Sakit
12) Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
13) Anjurkan menghindari makanan/minuman
yang mengganggu tidur
14) Anjurkan relaksasi otot autogenic atau
cara
nonfarmakologi lainnya
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering,
volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah)
2) Monitor intake dan output cairan
3) Hitung kebutuhan cairan
4) Berikan posisi modified trendeleburg
5) Berikan asupan cairan oral
6) Anjurkan memperbanyak asupan cairan

7 Risiko infeksi d.d penyakit Setelah dilakukan tindakan keperawatan (I.14539)
kronis (mis. Diabetes melitus) diharapkan tingkat infeksi menurun
(D.0142) dengan Kriteria Hasil : (L.14137)
1) Demam menurun
2) Kemerahan menurun
3) Nyeri menurun
4) Bengkak menurun
5) Cairan berbau busuk menurun
6) Kadar sel darah putih membaik
Kultur area luka membaik
34
oral
7) Anjurkan menghindari perubahan posisi
secara mendadak
8) Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
(mis. NaCl, RL)
9) Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
10) Kolaborasi pemberian cairan koloid
(mis. Albumin, plasmanate)
11) Kolaborasi pemberian produk darah
1) Monitor tanda gejala infeksi local dan
sistemik
2) Batasi jumlah pengunjung
3) Berikan perawatan kulit pada area edema
4) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
5) Pertahankan Teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
6) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
7) Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
8) Ajarkan cara memerika kondisi luka
atau luka operasi
9) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
10) Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
35
 36

1. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan tindakan

yang telah ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien

terpenuhi secara optimal. Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah

implementasi keperawatan terhadap pasien secara urut sesuai

prioritas masalah yang sudah dibuat dalam rencana tindakan asuhan

keperawatan, termasuk didalamnya nomor urut dan waktu

ditegakkannya suatu pelaksanaan asuhan keperawatan (Basri, utami,

& Mulyadi, 2020).

2. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta

pengkajian ulang rencana keperawatan. Evaluasi menilai respon

pasien yang meliputi Subjek, Objek, Pengkajian kembali

(Assesment), Rencana tindakan (Planning). Evaluasi merupakan

langkah terakhir dari proses keperawatan untuk mengetahui sejauh

mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai. Evaluasi dilakukan

dengan cara membandingkan hasil akhir yang teramati dengan

tujuan dan kriteria hasil yang dibuat dalam rencana keperawatan

(Ernawati, 2019).
 37

BAB III

LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. Pengkajian

Tanggal Masuk : 21 – 11 - 2022

Jam Masuk : 20.30 wita
Ruang : Melon

No. Register : 086661

Dx Medis : Diabetes Melitus Tipe 2

Tanggal Pengkajian : 21 November 2022

1. Identitas Pasien
a Identitas Klien

Nama : Tn. J

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Suku : Kaili

Alamat : Taweli

b Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. F
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT

38
 38

Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Taweli
Hubungan dengan klien : Istri Klien

2. Riwayat Penyakit

a Keluhan utama saat masuk Rs :

Luka pada kaki kanan

b Riwayat keluhan utama :

Klien masuk RSUD Madani dengan keluhan luka pada

punggung kaki sebelah kanan sehingga menimbulkan nyeri, klien

mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri terasa hanya pada

punggung kaki, klien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada

skala nyeri 7, klien mengatakan nyeri hilang timbul.

c Keluhan utama saat pengkajian :

Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian luka, klien juga

mengatakan sering keluar darah dan pus pada luka dan pada saat

membersihkan luka, klien mengatakan badan nya lemas, warna

luka tampak kemerahan dan terlihat edema di sekitar luka, luas

luka ± 6 cm dengan diameter ± 3 cm, Klien mengatakan tidak

nyaman dengan kondisinya saat ini.

 39

d Keluhan lain yang menyertai :

Klien mengeluh susah tidur dan tidak mampu beraktifitas

e Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes

melitus, klien mengatakan 6 bulan yang lalu perna di rawat di

ruangan yang sama dan dilakukan debridement, selama 2 bulan

klien melakukan perawatan di rumah ( home care )

f Riwayat alergi obat dan makanan :

klien mengatakan tidak memiliki riwayat aleri obat dan

makanan.
 40

3. genogram

: Laki – laki

: perempuan
: meninggal
: Klien
: Tinggal serumah
Gambar 3.1 Genogram
 41

4. Pengkajian pola fungsional kesehatan

Tabel 3.1 Pengkajian pola fungsional

NO. Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi Kesehatan Klien mengatakan Klien mengatakan
jika ada keluarga jika ada keluarga
sakit dibawa yang sakit tetap di
kerumah sakit bawa ke rumah
sakit
2. Pola metabolik dan nutrisi
- Frekuensi makan
3 kali sehari 3 kali sehari
- Nafsu makan Baik Baik
- Porsi makan
Pola minum Dihabiskan Dihabiskan
- Jumlah cairan
/hari Sering Sering
1 botol air minum 1 botol air minum
3. Pola istirahat tidur
- Siang 2 jam Sama sekali tidak
tidur
- Malam 8 -9 jam 3 jam

Mengalami
- Gangguan tidur Tidak terganggu gangguan tidur

4. Pola kebersihan diri

- Mandi 2 kali sehari Belum mandi
- Sikat gigi 2 kali sehari Belum ada
- Cuci rambut 3 kali seminggu Belum dilakukan
- Kebersihan kuku Bersih Kuku agak
panjang
5. Pola eliminasi
- Bab 1 kali sehari 1 kali sehari
- Frekuensi Lunak Lunak
- Warna Kuning / coklat Kuning / coklat
Konsistensi bak
- Frekuensi 3 – 4 kali sehari 5 – 6 kali sehari
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Jumlah urin 500 cc 500 cc

6. Pola aktivitas Aktivitas dilakukan Aktivitas dibantu

 42

secara mandiri oleh istri klien

7. Pola persepsi diri Klien mengatakan Klien tetap
bersyukur atas bersyukur atas
anggota tubuhnya penyakitnya
saat sakit
8. Pola hubungan peran Klien mengatakan Klien tetap
jika ada masalah mendiskusikan
klien sering dengan keluarga
mendiskusikan
dengan keluarga .
9. Pola koping toleransi stress Klien selalu
Klien tetap
mendiskusikan mendiskusikan
masalahnya bersama
masalah dan
anak dan
mengambil
keluarganya keputusan
bersama istri dan
keluarga
10. Pola nilai kepercayaan Klien mengatakan Klien jarang
diri / spiritual sebelum sakit klien melakukan ibadah
rajin melakukan Sholat
ibadah Sholat
 43

5. Pemeriksaan Fisik

BB Sebelum Sakit : 63 Kg

BB Saat Ini : 61 Kg

TB : 165 Cm

Kesadaran : Composmentis

Tanda – Tanda Vital :

TD : 119 / 80 Mmhg S : 360 C

N : 89 X / Menit R : 20 X / Menit

Keadaan Umum : Lemah

1. Kepala

Inspeks : Bentuk kepala bulat, penyebaran rambut merata, tidak ada

luka, warna rambut nampak hitam putih

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

2. Mata

Inspeks : konjungtiva anemis, mata isikor, dan tidak ada kotoran

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan

3. Hidung

Inspeks : Tidak menggunakan pernapasan cuping hidung tidak ada

benjolan dan tidak ada luka perdarahan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan

 44

4. Telinga

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada pengeluaran

cairan, pengeluaran baik, bentuk c

5. Mulut

Inspeksi : Mulut nampak bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada bibir

samping dan lidah nampak bersih

6. Leher

Inspeksi : Tidak ada lesi

Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada

pembesaran vena jugularis dan tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid

7. Dada ( Jantung dan Paru – paru )

Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan pergerakan dada

seimbang tidak menggunakan alat bantu pernapasan iktus

cardis tidak nampak

Palpasi : Pada dada tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa vocal

vremitus teraba sama. Pada jantung iktus cardis teraba area

intercostal ke -5 mid klavikula kiri

Perkusi : Bunyi paru tersengar sonor bunyi jantung redup

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni regular tidak ada suara

jantung tambahan, bunyi nafas vesikuler pada jantung

terdengar seperti lup dup.

 45

8. Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak ada lesi tidak ada pembesaran

vena pada dinding abdomen

Auskultasi : Bising usus normal ( 5 – 30 x / menit )

Perkusi : Terdengar bunyi timpani

Palpasi : Tidak teraba pembesaran hepar dan limfa tidak ada sedikit

nyeri tekan dibagian perut sebelah kanan

9. Genetalia

Inspeksi : Tidak ada luka dan tidak ada perdarahan

Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan

10. Ekstremitas atas

Inspeksi : Tonus baik, tidak ada edema, pergerakan kurang baik

terpasang infus ditangan kiri NaCl 20 Tpm

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

11. Ekstremitas Bawah

Inspeksi : Ada luka pada punggung kaki kanan, dan terlihat edema,

jempol kaki sebelah kanan sudah di amputasi, luas luka ±

6cm dengan diameter ± 3 cm, terdapat jaringan nekrosis

dan pus pada luka

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kaki sebelah kanan

5 5
5 3
 46

12. Kulit

Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, tidak ada iritasi kulit dan

elastisitas kulit baik

Palpasi : Tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan

6. Data Penunjang

Tanggal : 21 -11- 2022

Jam : 19.07 Wita

Nama pasien : Tn.J

Jenis kelamin : laki-laki

Tabel 3.2 pemeriksaan lab

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

Hemoglobin 11,1 L 13.5 - 16.5 mg/dl

Hematokrit 37 L 40 - 49 %

Eritrosit 43 L 4.5 - 6.0 J tmm3

GDS 387 100 - 200 mmhg

7. Therapy yang diberikan

1. ceftriakson 1 g /12 j/iv

2. metronidazole 500 g /12 j/iv

3. gentamicin 20 mg / 3 j iv

4. IVFD NaCl 10 Tpm

5. Nevorapid 10 unit subcutan 3x sehari sebelum makan

 47

6. Levemir 10 unit 1x jam 22 malam

7. Ranitidin 2 amp / 12 jam

8. Keterolac 3 x 1 amp / 8 jam inj

8. Pengumpulan Data

- Klien mengatakan nyeri pada luka di punggung kaki

- Klien nampak meringis

- Skala nyeri 7

- Klien mengatakan susah tidur dan sulit untuk berktivitas

- Klien mengatakan luka pada kaki klien sering keluar darah dan pus

- Klien mengatakan lemas

- Klien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya saat ini

- Luas luka ± 6 cm dengan diameter ± 3 cm

- warna luka tampak kemerahan

- kaki kanan terlihat edema

- jempol kaki kanan sudah di amputasi

- nampak luka pada punggung kaki sebelah kanan

- terdapat jaringan nekrosis dan pus pada luka

- Ttv

TD : 119 / 80 Mmhg

N : 89 X / Menit

S : 360 C
 48

R : 20 X / Menit

9. Klasifikasi Data

Data Subjektif :

- Klien mengatakan nyeri pada luka di punggung kaki

- Klien mengatakan susah tidur dan sulit untuk berktivitas

- Klien mengatakan luka pada kaki klien sering keluar darah dan pus

- Klien mengatakan lemas

- Klien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya saat ini

Data Objektif :

- kaki kanan terlihat edema

- jempol kaki kanan sudah di amputasi

- nampak luka pada punggung kaki sebelah kanan

- warna luka tampak kemerahan

- Luas luka ± 6 cm dengan diameter ± 3 cm

- terdapat jaringan nekrosis dan pus pada luka

- Klien nampak meringis

- Skala nyeri 7

- Ttv

TD : 119 / 80 Mmhg N : 89 X / Menit

S : 360 C R : 20 X / Menit
 49

10. Analisa Data

Tabel 3.3 Analisa data

Data Etiologi Masalah

Ds : Perubahan sirkulasi Gangguan integritas

kulit dan jaringan
- Klien mengatakan
luka pada kaki klien
sering keluar darah
dan pus
- Klien mengatakan
tidak nyaman dengan
kondisinya saat ini
Do :
- warna luka tampak
kemerahan
- Luas luka ± 6 cm
dengan diameter ± 3
cm
- nampak luka pada
punggung kaki
sebelah kanan
- terdapat jaringan
nekrosis dan pus pada
luka
- jempol kaki kanan
sudah di amputasi
- kaki kanan terlihat
edema
- Ttv
TD : 119 / 80 Mmhg
N : 89 X / Menit
S : 360 C
R : 20 X / Menit
50
 51

B. Perencanaan

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan
Tujuan Intervensi
Gangguan integritas kulit danSetelah dilakukan tindakan 2 x24Perawawatan luka (1.14564)
jaringan b.d perubahan sirkulasi jam diharapkan masalahObservasi
gangguan integritas kulit dan 1. Monitor tanda-tanda infeksi, pendarahan,
jaringan meningkat dengan jaringan nekrosis dan jaringan granulasi
kriteria hasil : (L.14125) Terapeutik
1. Perfusi jaringan cukup 2. Lepaskan balutan dan plaster secara perlahan
meningkat 3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau
2. Kerusakan jaringan pembersih nontoksik sesuai kebutuan
menurun 4. Pertahhankan teknik steril saat perawatan
3. Kerusakan lapisan kulit luka
menurun 5. bersikan jaringan nekrotik,
4. Kemerahan menurun 6. berikan salep yang sesuai ke kulit
5. Nyeri menurun 7. pasang balutan sesuai jenis luka
6. Perdarahan menurun Edukasi
7. Nekrosis menurun 1. jelaskan tanda dan gejala infeksi
8. Sensasi membaik 2. ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
3. anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
 52

kalori dan protein

Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antibiotik
- seftriakson 1 g /12 j/iv
- metronidazole 500 g /12 j/iv
- gentamicin 20 g / 3 j iv

Tabel 3.4 perencanaan

C. Implementasi

Tabel 3.5 implementasi

HARI/
NO
TANGGA DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
.
L
1. Selasa 22 Gangguan 14.5 1. Memonitor tanda-tanda infeksi, S : Klien mengatakan luka pada
november integritas kulit pendarahan, jaringan nekrosis kaki klien sering keluar
dan jaringan granulasi dengan
2022 dan jaringan b.d darah da pus
 53

D/S perubahan 14.10 hasil :

sirkulasi - Tampak luka pada punggung O : terdapat jaringan nekrosis
kaki sebelah kanan dan pus pada luka
- Terdapat jaringan nekrosis
dan pus pada luka
14.15 2. Melepaskan balutan dan plaster A : Masalah gangguan integritas
secara perlahan kulit dan jaringan belum
3. membersihkan dengan cairan teratasi
NaCl0,9%
4. bersikan jaringan nekrotik,
berikan salep yang sesuai P : Lanjutkan intervensi
5. pertahhankan teknik steril saat 1. Memonitor tanda-tanda
14.20 perawatan luka infeksi, pendarahan,
6. Mengganti balutan sesuai jaringan nekrosis dan
jumlah eksudat dan drainase jaringan granulasi.
7. Memasang balutan sesuai jenis
2. Melepaskan balutan dan
luka menggunakan kasa dengan plaster secara perlahan
antibiotik framycetin sulfate
sebagai primare dressing 3. membersihkan dengan
8. Jelaskan tanda dan gejala infeksi cairan NaCl0,9%
seperti adanya rasa panas, nyeri, 4. bersikan jaringan nekrotik,
kemerahan, bengkak, dan berikan salep yang sesuai
perubahan fungsi pada area
5. pertahhankan teknik steril
sekitaran luka
saat perawatan luka
9. Menganjurkan megonsumsi
makanan tinggi kalori dan 6. Mengganti balutan sesuai
 54

protein seperti telur, tahu, jumlah eksudat dan

tempe, brokoli, alpukat.
10. Kolaborasi pemberian antibiotik
- seftriakson 1 g /12 j/iv
- metronidazole 500 g /12 j/iv
- gentamicin 20 g / 3 j iv
10. Kolaborasi
drainase
7. Memasang balutan sesuai
jenis luka menggunakan
kasa dengan antibiotik
framycetin sulfate sebagai
primare dressing
8. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi seperti adanya rasa
panas, nyeri, kemerahan,
bengkak, dan perubahan
fungsi pada area sekitaran
luka
9. Menganjurkan
megonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
seperti telur, tahu, tempe,
brokoli, alpukat.
pemberian
antibiotik
- seftriakson 1 g /12 j/iv
- metronidazole 500
g /12 j/iv
- gentamicin 20 g / 3 j
 55

iv

HARI/
NO. TANGGA DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
L
1. Rabu , 23 Gangguan 14.5 1. Memonitor tanda-tanda infeksi, S : Klien mengatakan luka pada
november integritas kulit pendarahan, jaringan nekrosis kaki klien sering keluar
dan jaringan granulasi dengan
2022 dan jaringan darah da pus
hasil :
D/S b.d perubahan 2. Tampak luka pada punggung
 56

sirkulasi 14.10 kaki sebelah kanan O : terdapat jaringan nekrosis

3. Terdapat jaringan nekrosis dan dan pus pada luka
pus pada luka
4. Melepaskan balutan dan plaster
secara perlahan A : Masalah gangguan integritas
kulit dan jaringan belum
5. membersihkan dengan cairan
teratasi
NaCl0,9%
6. bersikan jaringan nekrotik,
berikan salep yang sesuai
P : Lanjutkan intervensi
14.15 7. pertahhankan teknik steril saat
perawatan luka 1. Memonitor tanda-tanda
8. Mengganti balutan sesuai infeksi, pendarahan,
jumlah eksudat dan drainase jaringan nekrosis dan
jaringan granulasi.
9. Memasang balutan sesuai jenis
luka menggunakan kasa 2. Melepaskan balutan dan
dengan antibiotik framycetin plaster secara perlahan
sulfate sebagai primare
3. membersihkan dengan
dressing cairan NaCl0,9%
10. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi seperti adanya rasa 4. bersikan jaringan
panas, nyeri, kemerahan, nekrotik, berikan salep
yang sesuai
bengkak, dan perubahan fungsi
pada area sekitaran luka 5. pertahhankan teknik
11. Menganjurkan megonsumsi steril saat perawatan luka
makanan tinggi kalori dan
6. Mengganti balutan sesuai
protein seperti telur, tahu,
 57

tempe, brokoli, alpukat. jumlah eksudat dan

12. Kolaborasi pemberian drainase
antibiotik 7. Memasang balutan sesuai
- seftriakson 1 g /12 j/iv
- metronidazole 500 g /12 j/iv
jenis luka menggunakan
- gentamicin 20 g / 3 j iv kasa dengan antibiotik
framycetin sulfate
sebagai primare dressing
8. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi seperti adanya
rasa panas, nyeri,
kemerahan, bengkak, dan
perubahan fungsi pada
area sekitaran luka
9. Menganjurkan
megonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
seperti telur, tahu, tempe,
brokoli, alpukat.
10. Kolaborasi pemberian
antibiotik
- seftriakson 1 g /12 j/iv
- metronidazole 500
g /12 j/iv
- gentamicin 20 g / 3 j
 58

iv
 59

Diagnosa Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi

Keperawa (Hari/
tan Tanggal/Jam)
Gangguan Selasa 22 1. Memonitor karakteristik luka S:
Integritas november 2022 dengan hasil : 1) Klien mengatakan luka
kulit/jaringa D/S - Klien mengatakan luka pada kaki klien sering
n b/d pada kaki klien sering keluar darah dan pus
perubahan keluar darah dan pus O:
sirkulasi 2. Memonitor tanda tanda 1) luka pada telapak kaki klien tampak
infeksi dengan hasil : di perban
- Terdapat jaringan nekrosis dan 2) Terdapat jaringan nekrosis dan pus
pus pada luka
pada luka
3. Melepaskan balutan dan plaster
secara perlahan A : masalah belum teratasi
4. membersihkan dengan cairan
NaCl0,9% P : pertahankan intervensi
5. bersikan jaringan nekrotik, berikan
salep yang sesuai
6. pertahhankan teknik steril saat
perawatan luka
 60

7. Mengganti balutan sesuaijumlah

eksudat dan drainase
8. Memasang balutan sesuai jenis
luka menggunakan kasa dengan
antibiotik framycetin sulfate sebagai
primare dressing
9. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
seperti adanya rasa panas, nyeri,
kemerahan, bengkak, dan perubahan
fungsi pada area sekitaran luka
10. Menganjurkan megonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
seperti telur, tahu, tempe, brokoli,
alpukat.
11. Kolaborasi pemberian antibiotik
12. seftriakson 1 g /12 j/iv
13. metronidazole 500 g /12 j/iv
14. gentamicin 20 g / 3 j iv
Tabel 3.6
 61

Diagnosa Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi

Keperawa (Hari/
tan Tanggal/Jam)
Gangguan Selasa 22 15. Memonitor karakteristik luka S:
Integritas november 2022 dengan hasil : 2) Klien mengatakan luka
kulit/jaringa D/S - Klien mengatakan luka pada kaki klien sering
n b/d pada kaki klien sering keluar darah dan pus
perubahan keluar darah dan pus O:
sirkulasi 16. Memonitor tanda tanda 3) luka pada telapak kaki klien tampak
infeksi dengan hasil : di perban
- Terdapat jaringan nekrosis dan 4) jaringan mati pada luka mulai
pus pada luka
berkurang
17. Melepaskan balutan dan plaster
secara perlahan A : masalah belum teratasi
18. membersihkan dengan cairan
NaCl0,9% P : pertahankan intervensi
19. bersikan jaringan nekrotik, berikan
salep yang sesuai
20. pertahhankan teknik steril saat
perawatan luka
 62

21. Mengganti balutan sesuaijumlah

eksudat dan drainase
22. Memasang balutan sesuai jenis
luka menggunakan kasa dengan
antibiotik framycetin sulfate sebagai
primare dressing
23. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
seperti adanya rasa panas, nyeri,
kemerahan, bengkak, dan perubahan
fungsi pada area sekitaran luka
24. Menganjurkan megonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
seperti telur, tahu, tempe, brokoli,
alpukat.
25. Kolaborasi pemberian antibiotik
26. seftriakson 1 g /12 j/iv
27. metronidazole 500 g /12 j/iv
28. gentamicin 20 g / 3 j iv
 63

BAB IV

ANALISIS

A. Analisis masalah keperawatan

Analisis masalah keperawatan pada kasus ini dibuat berdasarkan teori dan

asuhan keperawatan yang telah dilakukan oleh penulis melalui proses

pengkajian keperawatan, menentukan diagnosa, menyusun perencanaan dan

melakukan implementasi dan evaluasi terhadap tindakan keperawatan yang

telah dilakukan.

Ulkus diabetic merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena

adanya komplikasi makroangiopati sehingga menjadi vaskuler insufensi dan

neuropati, keadaan lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak

dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob

maupun anerob ( Hatuti,2008 dalam Supriyadi, 2017 )

Asuhan keperawatan dengan diagnosa medis ulkus diabetikum di ruangan

Melon RSUD Madani telah dilakukan pengkajian pada tanggal 21 november

2022, jam 20 : 30 WITA. Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan di

dapatkan data, klien mengeluh nyeri pada punggung kaki sebelah kanan akibat

luka, klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri terasa hanya pada

punggung kaki, skala nyeri 7, klien tampak meringis, jempol kaki kanan sudah

di amputasi, kaki kanan terlihat edema, terdapat jaringan nekrosis dan pus pada

luka, pada pemeriksaan glukosa sewaktu didapatkan hasil 387 mg/dl

63
 64

menurut (Fitria, 2017) Salah satu penyebab dari ulkus diabetikum

adalah penurunan sirkulasi perifer yang sangat dipengaruhi oleh tingginya

kadar glukosa darah yang mengakibatkan penyembuhan luka menjadi sangat

lambat.

Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan peneliti mengangkat

diagnosa gangguan integritas kulit/jaringan Perfusi perifer tidak efektif , dan

nyeri akut didukung oleh pendapat Prasetyorini, (2015), bahwa diagnosa

keperawatan yang biasa muncul pada ulkus diabetikum yaitu nyeri akut,

perfusi perifer tidak efektif, gangguan mobilitas fisik, gangguan integritas

kulit/jaringan, gangguan pola tidur, risiko hipovolemi.

B. Analisis salah satu intervensi utama dengan konsep dan penelitian

Masalah ketidaknyamanan utama pada kasus Tn.J yaitu masalah

keperawatan gangguan itegritas kulit b.d perubahan sirkulasi untuk mengatasi

ketidak nyamanan tersebut penulis menetapkan intervensi yaitu perawatann

luka dengan mengguanakan OTEK (observasi, terapeutik, edukasi, kolaborasi)

Intervensi dan implementasi memperhatikan prinsip intervensi pada

teori comfort yaitu untuk intervensi kenyamanan, intervensi untuk pembinaan

(coaching) atau pemberian pendidikan kesehatan ( Yuminah, 2014, Alligood,

2017 )

Dalam asuhan keperawatan kasus T.n J dengan aplikasi teori comfort

colcaba, penulis mengguanakan prinsip intervensi kenyamanan, intervensi

untuk pembinaan (coaching). Intervensi kenyamanan ( comfort ) yang

 65

ditetapkan penulis yakni perawatan luka untuk mengatasi masalah gangguan

integritas kulit, pembinaan ( coaching ) yang di tetapkan penulis adalah untuk

edukasi dan intervensi yang berhubungan dengan memberikan kenyamanan

jiwa yang ditetapkan penulis adalah dukungan.

Adapun intervensi yang dilakukan pada tahap observari adalah

memonitor karakteristik luka dan memonitor tanda-tanda infeksi. Pada tahap

terapeutik dilakukan melepaskan balutan dan plaster secara perlahan,

membersikan luka dengan NaCl, memasang balutan sesuai dengan jenis luka,

mempertahankan tektik steril saat melakukan perawatan luka. Pada tahap

edukasi dilakukan menganjurkan mengonsumsi makanan tinggi kalori dan

tinggi protein, sedangkan pada tahap kolaborasi diberikan pemberian

antibiotik ( SLKI, 2018 ). Implementasi yang dilakukan pada taham observasi

yaitu memonitor karakteristik luka dengan melihat drainase, warna, ukuran

serta bau luka sedangkan memonitor tanda-tanda infeksi dengan melihat

apakah ada bengkak, kemerahan, eksudat/pus, letak nyeri, intensitas nyeri, dan

bau ( Morison,2014 ).

Implementasi yang dilakukan pada tahap terapeutik yaitu melepaskan

balutan dan palstersecara perlahan. Mmelepaskan balutan harus dilakukan

dengan hati-hati agar jaringan luka tidak menimbulkan kerusakan pada

granulasi luka. Implementasi berikutnya adalah membersihkan luka dengan

NaCl. Menurut Hendri (2019) , cara yang teraik untuk membersihkan luka

adalah dengan mengguanakan saline dan untuk luka yang sangan kotor
 66

digunakan water-pressure. Cairan NaCl0,9% juga merupakan cairan fisiologis

yang efektif untuk perawatan luka karena sesuai dengan kandungan garam

tubuh. Menurut supriyanto & Jamaluddin (2016), pengguanaan NaCl 0,9%

dalam perawatan luka dapat memantu pembentukan granulasi jaringan baru

sehingga mempercepat proses penyembuhan luka, karena NaCl 0,9% mudah

diserap oleh jaringan.

Implementasi yanga dilakukan berikutnya adalah memasang balutan

sesuai jenis luka. Balutan luka yang ideal dapat mempercepat kesemuhan luka.

Balutan luka yang ideal harus dapat memberikan lingkungan yang optimal

bagi penyembuhan dan melindungi luka dari trauma. Balutan luka dipilih

untuk mempertahankan kelembaban luka dan menjaga dasar luka tetap bersih (

Arininggrum, 2018), implementasi mempertahankan teknik steril saat

melakukan perawatan luka dilakukan agar luka tidak terkontaminasi oleh

mikroorganisme. Perawatan luka dan ganti balutan steril dilakukan agar luka

tidak terjadi infeksi dan penyembuhan luka menjadi optimal ( Arviyani &

Rrusminah, 2019 ).

Implementasi pada tahhap edukasi yaitu menganjurkan mengonsumsi

makanan tinggi kalori dan tinggi protein dengan mengonsumsi putih telur

sangat kaya protein, bebas lemak, dan kolesterol. Putih telur juga mengandung

asam amino yang yangat bermanfaat dalam pemulihan otot. Protein dan

albumin sangat berfungsi sebagai zat pemabangun sel-sel yang telah rusak

sehingga penyembuan luka akan berlangsung lebih cepat ( Purnani, 2019 ).

 67

Adapun implementasi selanjutnya yaitu tahap kolaborasi adalah

pemberian antibiotik sebagai terapi farmakologi. Pemberian antibiotik berupa

framycetin sulfate, gentamicin dan meropenem trihydrate. Pemberian

antibiotik bertujuan untuk menekan angka kejadian infeksi dan mempercepat

proses penyembuhan luka ( Anggraeni, dkk, 2019 ).

Penulis berpendapat bahwa prinsip intervensi kenyamanan standar

(standard comfort ) bertujuan untuk mencapai konteks kenyamanan fisik paien

pada tingkat relief dan esse dan konteks kenyamanan lingkungan pada tingkat

rilef dan ease. Prinsip intervensi untuk pembinaaan ( coaching ) lebih tepat

diberikan pada konteks kenyamanan fisisk untuk memenuhi semua konteks

kenyamanan pada tingkat transendens karena berhubungan dengan

kemampuan pasien untuk mengatasi masalah ketidaknyamanan yang dialami

serta keutuhan rasa nyaman akan lingkungan. Sementara prinsip intervensi

yang berhubungan dengan memberikan kenyamanan jiwa ( comfort food for

the soul ) lebi tepat diberikan pada pasien yang memiliki ketidak nyamanan

pada konteks psikospiritial dan sosial.

C. Alternatif Pemacahan Yang Dapat Dilakukan

Alternatif pemecahan masalah pada kasus ini dapat dilihat dan dinilai

dari implementasi keperawatan yang dilakukan untuk membantu penyelesaian

masalah utama, Implementasi keperawatan merupakan tahap keempat proses

keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan.

Pada tahap ini perawat akan mengimplementasikan intervensi yang telah

 68

direncanakan berdasarkan hasil pengkajian dan penegakan diagnosa yang

diharapkan dapat mencapai tujuan dan kriteria hasil yang telah direncanakan

untuk mendukung dan meningkatkan status kesehatan pasien (Potter & Perry,

2013).

Intervensi keperawatan yang diberikan pada diagnosis gangguan

integritas kulit dalam kasus ini adalah perawatan luka dengan NaCl 0,9% dan

kasa dengan antibiotik framycetin sulfate. Berdasarkan hasil penelitian

Supriyanto & Jamaluddin (2016), menunjukkan bahwa hasil perawatan luka

dengan menggunakan NaCl 0,9% dan diberi kasa dengan antibiotik framycetin

sulfate sebagai primare dressing didapatkan kondisi luka bersih, tidak ada

tanda-tanda infeksi. Perawatan luka dengan pemberian NaCl 0,9% berfungsi

untuk membersihkan luka, melembabkan luka dalam membantu pembentukan

granulasi jaringan baru.

Selain NaCl 0,9%, perawatan luka dengan pemberian kasa dengan

antibiotik framycetin sulfate juga membantu mempercepat proses

penyembuhan luka. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Awaluddin,

dkk (2019) didapatkan tidak tampak perubahan yang signifikan berdasarkan

ukuran dan jaringan nekrotik setelah menggunakan kasa dengan antibiotik

framycetin sulfate. Hal ini terjadi karena kasa dengan antibiotik framycetin

sulfate berfungsi sebagai antibakteria, sehingga hanya tampak perubahan pada

luka dengan eksudat yang tinggi atau purulen. Kasa dengan antibiotik

framycetin sulfate memberikan perlindungan mekanik pada luka karena

 69

sifatnya yang tidak lengket pada jaringan luka sehingga tidak menimbulkan

stres luka. Hal ini sesuai dengan pendapat Sodera dan Soleh (2019) yang

menyatakan bahwa kasa dengan antibiotik framycetin sulfate digunakan

sebagai penutup luka terbuka karena sifatnya yang tidak mudah melekat

sehingga tidak menimbulkan kerusakan pada granulasi luka.

Morison (2014) menyebutkan bahwa pada sebuah luka terbuka, trauma

mekanis sangat mudah merusak jaringan granulasi yang penuh dengan

pembuluh darah yang mudah pecah dan jaringan epithelium yang baru saja

terbentuk sehingga menyebabkan proses penyembuhan luka kembali ke fase

penyembuhan tertentu yaitu fase respon inflamasi akut. Kasa dengan antibiotik

framycetin sulfate sangat mudah diangkat dari luka karena sifatnya yang tidak

lengket pada jaringan luka. Dengan memberikan perlindungan mekanik pada

jaringan luka tersebut, maka jaringan granulasi dan jaringan epitel dapat

tumbuh secara optimal sehingga mempercepat proses penyembuhan luka.

Evaluasi hasil implementasi yang dilakukan pada Tn. J yaitu Setelah

dilakukan perawatan luka dengan NaCl 0,9% dan kasa dengan antibiotik

framycetin sulfate selama 2 hari, peneliti melakukan evaluasi kondisi luka.

Berdasarkan ukuran luka menunjukkan bahwa ukuran luka memiliki ukuran

yang tetap atau tidak mengalami perubahan panjang atau lebar. Berdasarkan

warna dasar luka menunjukkan luka memiliki dasar luka berwarna kemerahan

berbau, terdapat pus dan jaringan mati pada luka.

 70

Berdasarkan jenis dan jumlah eksudat menunjukkan bahwa pasien

memiliki eksudat berupa purulen, tebal, buram disertai bau. Pasien memiliki

eksudat mulai berkurang, yaitu jaringan luka terlihat basah, eksudat

membasahi verban mulai berkurang. Eksudat perulen, peningkatan drainase

dan peningkatan jumlah sel darah merah merupakan beberapa gejala infeksi

pada luka (Morison, 2014).

Teori Comfort Kolcaba lebih mengedepankan kenyamanan sebagai

kebutuhan semua manusia. Risnah & Irwan menyatakan bahwa kenyamanan

ialah kebutuhan yang diperlukan pada rentang sakit hingga sehat dan

kenyamanan merupakan label tahap akhir dari tindakan terapeutik perawat

kepada pasien. Evaluasi dilakukan sesuai dengan empat konteks kenyamanan

dengan harapan lebih mampu menggambarkan hasil akhir dari pencapaian

kenyamanan holistik yang meliputi konteks kenyamanan fisik, psikospiritual,

sosiokultural dan lingkungan (Alligood, 2014).

 71

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Kondisi fisik yang membuat Tn. J mengalami ketidak nyamanan fisik

adalah karena adanya luka di bagia punggung kaki kanan dengan luas ± 6 cm

dengan diameter 3 ±, warna luka tampak kemerahan, berbau, tampak pus pada

luka sehingga klien tidak nyaman dengan kondisianya saat ini. Diagnosa

keperawatan berdasarkan konteks kenyamanan Comfort colcaba yakni

gangguan integritas kulit dengan intervensi kenyamanan standar yang

ditetapkan adalah perawatan luka. Implementasi dilakukan selama 2 x 24 jam

berdasarkan pada intervensi yang tela ditetapkan. Hasil evaluasi setela

dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam konteks kenyamanan fisik

dengan masalah keperawatan dengan ganguan integritas kulit klien berhasil

mencapai tingkat kenyamanan relief.

B. Saran

1. Bagi Poltekkes Kemenkes Palu

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan pembanding

bagi peneliti selanjutnya dan menambah bahan bacaan reverensi bagi

perpustakaan dalam mengembangkan ilmu pengetahuan dan dapat

dijadikan reverensi bagi mahasiswa yang akan melakukan penelitian

selanjutnya.

73
 72

2. Bagi Rumah Sakit Umum Daerah Madani

Hasi penelitian ini dapat dijadikan masukkan bagi teman sejawat

untuk meningkatkan pengetahuan tentang perawatan luka pada ulkus

diabetikum.

3. Bagi Pembaca

Penelitian ini bisa dijadikan ahan bacaan dalam menerapkan

intervensi perawatan luka. Perawatan luka yang baik dapat mencegah

terjadinya komplikasi pada luka, sehingga diperlukan kehati-hatian dalam

melakukan perawatan luka.