FORMULIR PROPOSAL

PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR BERSIH (SAB) DESA

TAHUN 2024

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA

2. SURAT PERNYATAAN MINAT
3. FORMULIR PROPOSAL
4. BERITA ACARA HASIL PLENO IMAS TAHAP I
5. PETA SOSIAL
6. PETA RENCANA SAB DESA
7. DAFTAR SUMBER AIR BAKU YANG TERSEDIA
8. DAFTAR CALON PEMANFAAT SAB YANG DIUSULKAN

DESA : WAIHOLO

KECAMATAN : KODI UTARA

KABUPATEN : SUMBA BARAT DAYA

TANGGAL PENYAMPAIAN 22 BULAN 02 TAHUN 2024

DISAMPAIKAN KEPADA:
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT RI
Alamat: KANTOR PUSAT KEMENTERIAN PUPR
Jln. SOEKARNO HATTA NO.59 KOTA MUNGKID 56511

Nomor telepon: ( 0293 ) 788189

1
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jakarta, 16 Januari 2024

Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Kementerian Pembangunan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Proposal. Umum dan perumahan rakyat
Hal : Permohonan Bantuan Pengadaan Sarana Air Bersih (SAB) Di Jakarta

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa kami untuk pembangunan
Sarana Penyediaan Air Bersih (SAB) untuk mendapatkan bantuan Pengeboran Sumur Dalam yang diusulkan
adalah :

□ pembangunan baru □ peningkatan/optimalisasi □ perluasan/pengembangan

untuk sebanyak ______ Unit di Desa ______________

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan Rp. ____________________

Sarana Pengeboran Sumur Dalam tersebut sangat dibutuhkan oleh masyarakat Desa Waiholo untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat khususnya di bagian air bersih, karena sumber air utama yang dimiliki masyarakat Desa
Waiholo sangat terbatas baik secara kuantitas maupun jarak tempuh.

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan. Atas perhatiannya kami mengucapkan termakasih
yang sebesar-besarnya
Mengetahui
Penanggung Jawab Ketua Pelaksana Kegiatan

Muhammad Ni’mal Maula Shaquille Razak Adelayde Imanuel Setya Wungo

2
 SURAT PERNYATAAN MINAT

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa……………..Kecamatan……….. Kabupaten……….. mewakili

masyarakat desa, menyatakan dan berkomitmen untuk:

1) Menyediakan kontribusi masyarakat

2) Bersedia untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) paling lambat satu tahun sejak desa
ditetapkan menjadi lokasi program bantuan pembangunan SPAM .
3) Menyediakan alokasi APBDes untuk mendukung pembiayaan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
4) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan tarif pemakaian SPAM
yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery.
5) Menyediakan …….(diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL
(Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-
orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik.
6) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

……………………. (Nama desa), ……………………………. (tanggal pernyataan)

Kepala Desa ………………..

(NAMA LENGKAP dan stempel)

3
 A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Jumlah penduduk saat ini: KK Jiwa

2. Jumlah RT dan RW Desa Waiholo saat ini: RT RW

3. Jumlah sumber air bersih yang layak sampai dengan saat ini sebanyak:

UNIT

4. a) Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SAB: (beri tanda X pada
pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)
Mata Air Waduk Air tanah dangkal

Danau Embung Tapping PDAM

Sungai Air tanah dalam Lain-lain………. (sebutkan)

b) Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri?

Ya Tidak

c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada
musim kemarau?
Ya Tidak

5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air bersih (SAB) yang diusulkan melalui
Program Pamsimas adalah: (beri tanda X pada salah satu kegiatan sesuai usulan desa)
Yaitu usulan kegiatan pembangunan SAB baru pada desa yang sama
PEMBANGUNAN
sekali belum memiliki SAB atau karena SAB eksisting tidak berfungsi
BARU 100% (sama sekali tidak berfungsi)

4
 Yaitu usulan kegiatan pengembangan pada unit distribusi SAB pada desa
yang telah memiliki SAB dengan tingkat keberfungsian yang baik untuk
PERLUASAN menambah cakupan dan jumlah penerima manfaat, atau pembangunan
tambahan SAB baru dengan tujuan untuk menambah jumlah layanan

Yaitu usulan kegiatan pemulihan dan pengembangan kinerja SAB

(termasuk penggantian sebagian komponen atau perbaikan komponen
PENINGKATAN utama) dengan tujuan meningkatkan kinerja SAB serta penambahan
jumlah layanan dari jumlah layanan semula
6. 7. Kegiatan pembangunan SAB yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah
ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban,
jawaban dapat lebih dari satu)

RPJM Desa

RKP Desa (Tahun………………)

Tahun………. dan teralisasi/tidak/ terealisasi

Musrenbang Desa
sebagian (coret yang tidak perlu)

Musrenbang Kecamatan/ Tahun………. dan teralisasi/tidak/ terealisasi

Musyawarah Antar Desa (MAD) sebagian (coret yang tidak perlu)

Lainnya, sebutkan

Tidak pernah diusulkan

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR BERSIH (SAB) DESA

I. KONDISI MASING-MASING SAB DESA SAAT INI

1. Apakah desa saat ini telah memiliki SAB? (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

YA TIDAK

2. Nama Pengelola SAB (tidak perlu diisi jika tidak ada):

3. Jenis SAB (beri tanda X pada salah satu kotak pilihan jawaban):

Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

5
 4. Opsi Teknis SAB (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan

pompa

Sumur bor dalam/dangkal dengan Tapping PDAM

pompa

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan _______________

5. Kapasitas SAB terpasang Liter/detik

6. Sumber pendanaan pembangunan SAB: Tahun

Rp…………………

7. Lama operasionalisasi SAB: Bulan

8. Lokasi pelayanan SAB saat ini DUSUN/RT:

9. Jumlah pengguna saat ini: KK Jiwa

10. Status Keberfungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada
kotak jawaban yang sesuai, dan beri penjelasan pada kotak di samping pilihan
jawaban)

Berfungsi seluruhnya

Berfungsi sebagian Penyebab dan akibatnya :

Tidak berfungsi Penyebab dan akibatnya :

Belum berfungsi Penyebab dan akibatnya :

11. Potensi Tambahan Pengguna SAB (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi)

KK Jiwa

II. KONDISI SAB DESA YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SAB desa yang diusulkan,
lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)

1. 2. Rencana lokasi pelayanan SAB DUSUN/RT:

3. Usulan jenis SAB: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

6
 Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

4. Pilihan teknis SAB: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan pompa

Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa Tapping PDAM

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan ________________

5. 6. Rencana jumlah pengguna SAB yang diusulkan: KK jiwa

7. 8. RencanaKapasitas SAB yang diusulkan (perkiraan): (liter/detik)

9. 10. Perkiraan biaya pembangunan SAB: Rp.

D. RENCANA BIAYA YANG DIAJUKAN DALAM PROPOSAL

Perkiraan biaya pembangunan SPAM Rp …………………………………………

Perkiraan total biaya Rp………………………………………….

Dengan perincian sebagai berikut :
1. Rencana nilai kontribusi masyarakat
a) Dalam bentuk uang tunai Rp …………………………………
b) Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan Rp …………………………………
c) Total kontribusi masyarakat Rp …………………………………

Rp……………………………
2. Usulan nilai bantuan

Kepala Desa
TANGGAL
Nama:……… …Tanda Tangan…………..
PENGESAHAN
Nomor Telp :……………...………………..
Mengetahui Camat :

Nama :……….Tanda Tangan………..

7
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROPOSAL DESA

FORMULIR PROPOSAL DAPAT DIISI DENGAN TULISAN TANGAN

A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Diisi dengan jumlah penduduk desa tahun terakhir berdasarkan data desa
Diisi dengan jumlah penduduk desa yang menggunakan sumber air minum layak berdasarkan data hasil
2.
IMAS
3. Diisi dengan jumlah penduduk desa yang telah menggunakan jamban berdasarkan data hasil IMAS
Bagian a) Diisi dengan jenis-jenis sumber air yang akan dimanfaatkan.
4.
Bagian b) dan c) Diisi dengan salah satu jawaban
5. Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan kegiatan yang diusulkan
6. Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA

1. KONDISI SPAMS DESA SAAT INI

1) Diisi dengan YA jika Desa mempunyai sebagian penduduk yang terlayani oleh SPAM.
Bagi desa/kelurahan yang menjawab YA:
 Lembar ini dapat difotocopy jika ada lebih dari satu SPAM di desa tersebut. Desa dapat menambah
lembar ini dengan data mengenai SPAM lain
 Lampirkan dengan peta yang menunjukkan wilayah layanan saat ini. Peta dapat digambar tangan

2) Nama Pengelola SPAM Diisi jika SPAM yang sekarang ini digunakan mempunyai lembaga
pengelola. Jika desa belum mempunyai SPAM dengan lembaga pengelola,
maka dapat diisi dengan jawaban TIDAK ADA
3) Jenis SPAM Diisi dengan jenis SPAM yang dipergunakan oleh mayoritas penduduk
desa (perpipaan atau bukan jaringan perpipaan). Penjelasan perpipaan
dan bukan jaringan perpipaan dapat dilihat kembali pada butir 2 Bagian 1
(KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN)
4) Opsi Teknis SPAM Diisi dengan tanda X pada salah satu jawaban opsi teknis SPAM yang
sekarang digunakan/ada
5) Kapasitas SPAM Diisi dengan kapasitas SPAM yang sekarang dipergunakan. Jika desa
terpasang tidak mempunyai data kapasitas SPAM terpasang, maka data ini diisi
berdasarkan hasil IMAS
6) Sumber pendanaan Diisi dengan sumber pendanaan pembangunan SPAM yang telah
pembangunan SPAM terbangun, dengan pilihan:
 Seluruhnya swadaya masyarakat,
 Swadaya masyarakat dan bantuan (sebutkan jenis proyek atau
program pemberi bantuan)
 Bantuan (sebutkan jenis proyek atau program pemberi bantuan)

7) Lama operasionalisasi Diisi dengan lama SPAM telah beroperasi

SPAM
8) Lokasi pelayanan SPAM Diisi dengan nama dusun yang saat ini telah dilayani SPAM

8
 9) Jumlah pengguna saat Diisi dengan jumlah seluruh pengguna SPAM saat ini
ini
10) Apakah ada pengguna Diisi dengan jumlah penduduk yang menggunakan sambungan rumah dari
sambungan rumah SPAM tersebut
11) Status Keberfungsian Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan yang sesuai dengan
kondisi saat ini.

12) Potensi Tambahan Diisi dengan potensi tambahan pengguna jika SPAM memperoleh
Pengguna SPAM pengembangan atau optimalisasi

2. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN

a. Diisi dengan Data Rencana SPAM Desa

b. Lampirkan dengan peta yang menunjukkan rencana wilayah pelayanan. Peta dapat digambar tangan.

1) Rencana lokasi Diisi dengan nama-nama dusun yang rencananya akan dilayani SPAM
pelayanan SPAM yang akan dibangun/dikembangkan/ dioptimalisasi

2) Usulan Jenis SPAM Sistem penyediaan air minum dengan jaringan perpipaan yang
selanjutnya disebut SPAM adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan
non fisik dari prasarana dan sarana air minum yang unit distribusinya
melalui perpipaan dan unit pelayanannya menggunakan sambungan
rumah/sambungan pekarangan, hidran umum, dan hidran kebakaran.

SPAM bukan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut SPAM BJP

adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana
dan sarana air minum baik bersifat individual, komunal, maupun komunal
khusus yang unit distribusinya dengan atau tanpa perpipaan terbatas dan
sederhana, dan tidak termasuk dalam SPAM. Contoh sumur gali dan
penampung air hujan.
3) Pilihan teknis SPAM Diisi dengan X pada kotak pilihan jawaban

4) Rencana jumlah Diisi dengan target (rencana) pengguna dari SPAM yang diusulkan
pengguna SPAM
5) Rencana Kapasitas Diisi dengan kapasitas SPAM yang direncanakan. Merupakan angka
SPAM (perkiraan) perkiraan, dihitung dengan mengalikan jumlah target tambahan penerima
manfaat dengan 60 liter/orang/hari. Contoh:
Jika target penerima manfaat adalah 1.000 orang, maka kapasitas SPAM
minimal = 1.000 X 60 liter/orang/hari = 60.000 liter/hari atau 60.000/(24
jam x 60 menit x 60 detik) = 0.7 liter/detik. Untuk mengantisipasi adanya
kebutuhan pengembangan, maka kapasitas SPAM yang dibutuhkan
berkisar antara 1-1.5 liter/detik.

6) Perkiraan Biaya Diisi dengan perkiraan total biaya pembangunan SPAM

Pembangunan SPAM

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA

Diisi dengan data pada tempat yang disediakan

9
D. RENCANA BIAYA PEMBANGUNAN
Rencana nilai kontribusi
masyarakat
Rencana alokasi APBDes T.A
Usulan nilai bantuan Pamsimas
KOTAK PENGESAHAN
Tanggal Pengesahan
Kades
CAMAT mengetahui
Dalam bentuk uang tunai: Diisi dengan rencana nilai kontribusi
masyarakat dalam bentuk uang tunai untuk pembangunan SPAM
Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan: Diisi dengan rencana
nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk barang/lainnya (inkind).
Diisi dengan nilai APBDes yang dialokasikan untuk mendukung
pembangunan SPAM. Sebutkan Tahun Anggaran yang
mengalokasikan nilai tsb
Diisi dengan hasil pengurangan antara total biaya pembangunan
SPAM, sanitasi sekolah, kegiatan PHBS dengan rencana nilai
kontribusi masyarakat
Diisi dengan tanggal pada saat Kepala Desa menandatangani formulir proposal
Diisi dengan tandatangan Kepala Desa
Diisi dengan tanda tangan Camat
10
 1. CONTOH Berita Acara Hasil Pleno IMAS Tahap I

BERITA ACARA HASIL PLENO IMAS TAHAP I

Pada hari ini...................tanggal.....................di Desa ...................telah dilaksanakan rapat

Pleno Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi ( IMAS ) tahap I bersama masyarakat.
Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa ............yang terdiri dari
Perempuan............orang; Laki-laki ..........orang dan dipimpin oleh ....................... Jumlah
masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan : dusun, laki-laki, perempuan, kaya
dan miskin dengan hasil :

1. Akses terhadap layanan sarana air minum :

2. Akses terhadap sanitasi :

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut,

Demikian berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya,

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Kepala Desa

........................................ ......................................................

11
 5. PETA DESA

Dalam membuat Peta desa setidaknya memberi Informasi tentang :

1. Informasi Umum

a. Jalan

b. Tanda Alam (Sungai, Danau, Gunung, Bukit, Rawa dll )

c. Bangunan/ Fasilitas umum

2. Informasi Khusus

a. Rumah Anggota Masyarakat ( dibedakan menurut Klasifikasi Kesejahteraan )

b. Sumber/ sarana air yang dimanfaatkan masyarakat saat ini / sebelum Pamsimas beri
tanda akses terhadap sumber

c. Lain-Lain : sawah , Ladang dll

12
6.contoh

PETA RENCANA SPAM DESA

13
14
15
16
11. CONTOH Daftar sumber air baku yang tersedia

DAFTAR SUMBER AIR BAKU YANG TERSEDIA

NO SUMBER AIR BAKU KAPASITAS LOKASI KETERANGAN

( l/dt )

1 Mata Air

2 Sungai

3 Waduk

4 Embung

5 Air Tanah Dalam

6 Air Tanah Dangkal

7 dll,

17
 12. Contoh Daftar Calon Pemanfaat SPAM yang di usulkan

DAFTAR CALON PEMANFAAT SPAM YANG DIUSULKAN

NO NAMA ALAMAT KETERANGAN

18
 BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT DESA

Pada hari …………………, tanggal………, bulan……….., tahun.........., di desa ……………… telah dilaksanakan
sosialisasi Pamsimas yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan
…………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………………………. Jumlah
masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Acara sosialisasi:
1. ....……………………………………
2. ………………………………………
3. Dst

Hasil sosialisasi:

Masyarakat sepakat mengusulkan desa ………..mendapat bantuan pembangunan sarana air minum
dan sanitasi dengan mengajukan proposal desa kepada Panitia Kemitraan.
Menyepakati menerima persyaratan yang disampaikan dalam sosialisasi hari ini.
Segera mengadakan musyawarah untuk menyepakati Kader AMPL dan Tim Penyusun Proposal Desa
Segera untuk menyusun proposal desa.

Mengetahui,
Kepala Desa Perwakilan Masyarakat

_____________________ _____________________

19
 Daftar Hadir Peserta Pertemuan Sosialisasi

No Nama Alamat ( Dusun, RT ) Laki/Perempuan Tanda Tangan

20
 BERITA ACARA PEMILIHAN KADER AMPL

Pada hari ini............................. tanggal .........................................di Desa...................... telah dilaksanakan

musyawarah desa pemilihan Kader AMPL yang akan bertugas dalam memfasilitasi proses Identifikasi Masalah
dan Analisis Situasi dalam rangka penyusunan proposal desa. Kader AMPL juga menjadi anggota tim
penyusunan proposal desa yang akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL
Kabupaten ……. ……., dan dalam penyediaan informasi yang diperlukan tim verifikasi proposal.

Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; lakilaki
……………. orang dan dipimpin oleh …………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan
keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan.

Kader AMPL desa adalah:

1. ……………………..(nama)
2. ……………………..(nama)
3. Dst

Kader AMPL telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kemampuan dan pengetahuan terhadap
permasalahan dan kebutuhan masyarakat desa dalam penyediaan sarana air minum dan sanitasi.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa

…………………………………….

21
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PROPOSAL DESA

Pada hari ini............................. tanggal .........................................di Desa...................... telah dilaksanakan

musyawarah desa pembentukan tim penyusun proposal desa, yang akan bertugas dalam menyusun proposal
desa yang akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten ……. ……., dan
dalam penyediaan informasi yang diperlukan tim verifikasi proposal.

Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; lakilaki
……………. orang dan dipimpin oleh …………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan
keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan.

Tim Penyusun Proposal desa terdiri dari:

1. ……………………..(nama), dari unsur perangkat desa
2. ……………………..(nama), dari unsur warga
3. ……………………..(nama), dari unsur masyarakat praktisi pembangunan sarana, kesehatan dan perubahan
perilaku
4. ……………………..(nama), dari unsur Kader AMPL/Kader Pemberdayaan Masyarakat
5. Dst

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa

…………………………………….

22