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    fe ree ToRTorizy} tele TJ Establosniento de Origen Hasprdal Removal Vigan he Fetima - Uectapoye) EsatecmioiodeRotresia [SSerion _REGiower DE lamgoveaus ®& HOJA DE REFERENCIA Dia_| Mes ‘GODIGO DE AFILIADO AL SIS WP HISTORIA CLINIGA Identificacién del Afitiado 0/4 Jo] -J2]- vy ip fs 3A] 2]o0l3 ‘Apelido Paterno | Apellide Materno Wombres Serv Awaters Av poro sexo f@ [i] ded Aros [5 [5] Moses Dias Resumen de Historia Clinica Anamnesis Cooiek. todintomotica con habor40 inoibete| oslo “roid. Examen Fisico = AEN ABER Wi2SC. binle © co » Negstvo Diagnéstico Frmee welieno ch HroiakS ey Tratamiento _ /Oiwhsun2 + 4. MOTIVO DE LA REFERENCIA —__ Co POOR Dee a 1 DBI ee 5, DATOS DE LA REFERENCIA UPS DESTINO DE LA REFERENCIA Coorsinacion de la Referencie |" Emergencia C) | Conauita Externe YG) | Apoyo al Diagndstco (Aduntar orden) oR aes omice de quien a onder ‘8. CONDICIONES DEL PACIENTE AL INICIO DEL TRRSLADO oestabie Owatestado OGrave Personal do Ref, Personal que acompatia Personal que rcibe Nomire: Naxo. Else Nombre Nombre: Colegiatura, Cologitwra___| cotogiatura ico Medico ‘OMédico coo 7 Proteriin Medco Protesion OMeeo pal ADEN DFAS iz OObstetriz: OObstetriz Otros otros ie : Firma y Selo a Fecha oi Firma y Selio he Hes 7. CONDICSONES DEL PACIENTE A LA LLEGADA AL ESTABLECINIENTD DESTINO DE LA REFERENCIA Cestabie’ Omalestado —_OFeallecido © Ot: CORA: SIS.I6A ESTABLECIM DE REFERENCA,ESTARLECW, ORGEN SEEGER, HOJA DE REFERENCIA Bygone Dia_[ Mes _ I Fecha Establecimiento de Origen Establecimiento de Referencia 'N? HISTORIA CLINICA Idontiicacién del ariiads —[Q py 3 ‘Apollide Paterno ‘Apellide Materno Nombres aE Smear Resumen de Historia Clinica Anamnesis Examen Fisico. — Diagnéstico Tratamiento “a, MOTIVO DE LA REFERENCIA ‘5. DATOS DE LA REFERENCIA UPS DESTINO DE LA REFERENCIA ‘Emergencia C) + ‘Consulta Exterma ©) | Apoyo ai Diagnéstico (Adjuntar orden) Coordinacién de fa Referencia ‘6. CONDICIONES DEL PACIENTE AL INICIO DEL TRASLADO OEstadie Ol Estado O Grave Personal dela Rel Personal que recibe Nombre: Nombre: Nombre: Colegiansra. Cologiatura, Colegiatura, ‘OMasiee. ‘Médico Protesion Médico OEsfermera GEntermera QObstorriz Qodstetriz OOiros Oots Profesion, Profesion Firma y Selo Fecha [ ora Firma y Selo Firma y Selo I \COPAS: S'-DSA ESTABLEGIM DE REFERENOA, ESTARLECIM ORIGEN 7. CONDICIONES DEL PACIENTE RUA LLEGADA A. ESTABLECINIENTO DESTIND DE LA REFERENCIA CO Estabie OMatestado — OFallecido Oot: ] HOJA DE REFERENCIA re Te : CITT Tg Fecha ZY Hora seein eee joSmmlal Rego! Uige. h tohme — Cheeta piyel Establacimiento de Referencis CODIGO DE AFILIADO AL SiS N° HISTORIA CLINICA, Identificacion det Afiliado loft fo] -[2]- pal dito is) [2tol3 ‘pallide Paterno | — Apellide Water : Nombres or vae Awe (co Aus OL). soxo fF] [x] Edad Anos [>] ] Mesos Dias Resumen de Historia Clinica Anamnesis Examen Fisico Diagnéstico Tratamiento (4 MOTIVO De LR RERERENCIA — 5. DATOS DE LA REFERENCIA UPS DESTINO DE LA REFERENCIA Emergencia C)_| Consulta External ‘Apoyo al Diagnéatica (Adjuntar ordon)O) Coordinacién de la Referencia 65. CONDICIONES DEL PACIENTE AL INICIO DEL TRASLADO DO Estate Owatesiado QGrave Personal dole Rot Personal que scompatea Porsonal que rece Nombre: 2° | sombre: ——. Nombre: | eon TZN Colegiatura. Coiegiatura. ‘wedico OMédco Melee Profesion Oe Nermera Protesion OM ttennara Profesion. © eniermera QObstetez Gobstetie Sots Oot Firma y Seto = Fecha - Fama y Sa a a 7. CONDICIONES DEL PACIENTE A LA LLEGADA At ESTRBLECIMIENTO DESTINO DE UA REFERENCIA CO estate OMalestade OFalesio Oto: ‘CARAS 1.164 ESTABLECIA DE REFERENC, ESTABLECM. ORGEN EPICRISIS ‘HOSPITAL REGIONAL VIRGEN DE FATIMA CHACHAPOYAS UNIDAD DE SEGURO PUBLICO CODIGO DEL ESTABLECIMIENTO: NOMBRE DELESTABLECIMIENTO: HOSP REG. VIRGEN DE FATIMA 1.» DATOS DE INGRESO AL ESTABLECIMIENTO oo orator HISTORIA CLINICA, z az AUTOGENERADO I 3, I CENTRO EDUCATO 09 for] (968 FECHAY HORADE INGRESO 2 SERVIGOTESPEGALIOAD l I Oncologia. co tee FECHADE NAC. [_ cEIO) 6-oinonosricofs) DE NaRESO Trot ner ligne oh tiroiate AISI Ties] '5-REFERIDO DE (slg en cata do owe ‘pc gn ea rena) [Tod Aersn 1 2 3 4 ‘Anote uni Dares fg log datos mas importante, i Meio Lage Les FOO ‘Examen Clinica (Anolar soo ls datos posvos ABEG AER HHEH Goo aa uiad = NO fe palyan weseS Uteheos= C) Examenes Auniares (Anotar sols datos posits) Abaguns Evolucidn: ESIC Oy Ouse T-TRANSFERIDOAL SERVICIO 8.-FECHA [2/0] | | | | | | -TRANSFERIDO A LA SPECIALIDAD ‘aia [Mes [Dia v PMP. 0.LO. Fine por Ee tira ‘esi a Bit Lee 410. TRATAMIENTO RECIBIDO Nombre Genéeo Dosis Via de Adinistracin Frecuencia Dias do To. Nombre ‘1. PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS Y DIAGNOSTICO REALIZADOS (Anolar en orden de importancia) 12 DATOS DEL EGRESO DEL SERVICIO FECHAYHORADEINGRESO _ 13.-ESTADIA TOTAL, LOTT ! LLL Joes ‘ino [ies |B 15. DESCRIPCION DE LA REFERENCIA (marcar con una aspa o cruz) Fo 14. TIPO DE REFERENCIA Consus amour] emargencia [—] Mecoxegona[—] Revenal[—"]_swregonf—] vce) D5] serene oe sneer 1 eae we freer euene[—] _Resevado[—] eb [] - — ‘*bgntoo Pineal 4 woo ode tr BLA somuuanuae A 3. C Jk sega ousesqeaaneates “Tene ares Oa a eR sae AE sO oe ima y Sallo dol Jofo de Departamento CMP 32)4R Firma Selo de Wedeowatant o Especalaa EMPA2 MORNE Firma y Salo del Resp. Unidad de Seguros _EPICRISIS. osPraLREIONAL RGEN DE FATA UNIDAD DE SEGURO PUBLICO HISTORIACLINICA [37% ZO) CODIGO DEL ESTABLECIMIENTO: 10101A101____—_ AUTOGENERADO NOMBRE DELESTABLECIMIENTO: HOSP.REG.VIRGENDEFATIMA CENTRO EDUCATIVO 1.- DATOS DE INGRESO ALESTABLECIMIENTO —_FECKADE NAC. OF Jorf 1968 eee a “> SERVICORSPECINIOAD 6 DIAGNOSTICO(S) DE INGRESO. an | Q o ti de We |ies|a| [oa | | Oncolor> tflnor ne A tuoi EB 'S= REFERIDO DE (colo en caso de = Even] Toate sons) a Toner 4 From SD SS ES EE cc Ox [Awl62 GO icicle pet Bf Of Ne 3 Oto C8 HR OhO ane ae or canst ABC BHe p> POSH Gao PAN 2 Mo te pelea. weSes piebas © Exarienes Aurihares (Anotar soo os datos postivos) phagund Evouciin; — © SICL, Ov. Ge TeTRANSFERIDOAL SERVICIO. @-FECHA [210] | | | | | | 9-TRANSFERIDOALASPECIALIDAD - ‘ato [nos [Dia Sex UGA AVG. oOo Fxpera 6 TE patio Pater peli Water “Wonbees Fad | S00 40. TRATAMIENTO RECISIO0 Nombre Genéreo Dosis Vie de Adina Freon Dias de To i 2 3 4 = “1 PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS ¥ DIAGNOSTICO REALIZADOS (Anctren orden do imporarca) Nombre Codigo 38 y motive de a reerenci: spoyeque . fivou 0 7 ‘12. DATOS DEL EGRESO DEL SERVICIO [_FECHAYHORADEINGRESO 13 ESTADIATOTAL Mo TPODEREFERENGIA TELL anata FS] emorgenca [] es fies oa] [Fee] |_| | jou 15: DESCRIPCION DE LA REFERENCIA (mercar con una asp o cruz) Fedora) Del | Meosontees [i] Besena eas sierra Fs NDIA EL ESTABLEGIMENTO DE DE Mojerado [] Inmsjrado [_] _Desmejorago [—] ene: 17 Emergencia (marcar con una aspa o rut) a auena[—] Reeenaco {—] we [7] ecemendecine par eds (ia) | CES ‘Diego Pini (peer ben chk Fircress Ep. ‘2 Droste Sesundao 2 a comeing PAN ANS "SRLS Sepans eazonns so RAE RTE MES 3 cons, Jolt Ho Untag de S85 Firma y Soll del Jefe de Departamento Firma y Selo de Médico vatate 0 Especial Firma y Solo dot Resp. CMP 32145 CHP) 2 YORNE ‘Unidad de Seguros ae ___EPICRISIS NOMBRE DELESTABLECIMIENTO: HOSP REG. VIRGENDEFATINA CENTRO EDUCATIVO 4.» DATOS DE INGRESO AL ESTABLECIMIENTO —_—FECHADENAC. FECHAY HORADEINGRESO_ 7 SERVICOESFECHLOAD ‘-DiAoNOsTICO(s) DE NORESO Ee] 716 fitea[ba] [Fore Onmbkge | ter ne AA wure ChB T-REFERIDODE job en cmos | 2 omer] ‘ie eloar sentence) a Tete encar 4 ‘note uricamente los datos mas important 3 pownmade, fe Car ie atic Cora reli? Go ot cL Eran nectar so eto pont) Abe Are. DSS gl No & pals su febeos ©) Examenes Auares(Anoiar sl ls datos psiivos) Evoweiin: 6 S160. Gui T-TRANSFERIDOAL SERVICIO. &-FECHA 2/0] | | | | | | 9-TRANSFERIDOALASPECIALIDAD ‘Mo [Mes [Da Et a At oD ne PELE +6 [= ‘Apelixdo Paterno ‘Apeliido Materno “Nombres Edad [Sexo 40. TRATAMIENTO RECIBIDO Nombre Gendrica Dosis Via de Adminstracn Frecvencia Dias de To o z a le “ft PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS Y DIAGNOSTICO REALIZADOS (Anotar en orden de importancia) ibe Taio : 4 ; ‘Complicaciones y motivo de la referencia: 1 Guo lc.cbe, 1850. Q 4 eee a eros {a:asvos oe eanes0 oe seco RENEE ETON werroverarenncn TT SEES] ewecece (] ‘ito |iea]O0] [Hoe] |_| | ores 15- DESORIPCION DE LA REFERENCIAmarcar con una asp ocr) eras [—] tonic [—] deemejorado [—"] 17 Emerges (marear con una asp o era) evero[] _Resenaco[—] “Diagn Principal 2° Dingnoatioo Soeundario 2 Firma y Selo del Je de Departamento Fima y Selo de Médico Watane 0 Espocialsta Firma y Sell dl Resp CMP 3) 4e MP2, 4RNE Unidad de Seguros I&PERB3431975<1£<<<<< 66K 6K< KKK 6801092 F 2603092 PERK<<<

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