KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )

PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala MIN Pucangsimo Kecamatan Bandarkedungmulyo
Kabupaten Jombang.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa anak tersebut di bawah ini :

Nama : M. YUSUF
NISN : 0007316697
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 17 April 2000
Jenis Kelamin : laki - laki
Alamat : Bandarkedungmulyo Jombang
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo

Bahwa nama tersebut adalah siswa MIN Pucangsimo lulus tahun 2012, telah memiliki NISN seperti
diatas sesuai dengan arsip di madrasah dan kartu NISN yang asli telah hilang.
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti kartu NISN yang hilang

Jombang, 27 Mei 2015

Kepala Madrasah

Hj. Saadatul Athiyah, M.Pd

NIP. 196910251999032001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala MIN Pucangsimo Kecamatan Bandarkedungmulyo
Kabupaten Jombang.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa anak tersebut di bawah ini :

Nama : YUSUF BAHTIAR

Nomor Induk : 2257
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 13 Juli 1985
Jenis Kelamin : laki - laki
Alamat : Bandarkedungmulyo Jombang
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo

Bahwa nama tersebut adalah siswa MIN Pucangsimo lulus tahun 1998, telah memiliki ijazah seperti
diatas sesuai dengan arsip di madrasah dan ijazah yang asli telah hilang.
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti ijazah yang hilang

Jombang, 10 Juli 2015

Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S. Ag., M.Pd.I

NIP. 19610715200031001