KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )

PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Saadatul Athiyah, M.Pd

NIP : 196910251999032001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOH. DIMAS MUFLIK
Tempat/Tgl. Lahir : Surabaya, 1 Desember 2002
No. Induk : 3542
NISN : 0025314715
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 28 Mei 2015
Plt. Kepala Madrasah

Khoirun Nisak, M.Pd.I

NIP. 197509202007012026
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ACHMAD SHOLICHUL ANWAR
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 27 November 2002
No. Induk : 3319
NISN : 0026235064
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DIAN NUR HIDAYATI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 4 April 2003
No. Induk : 3329
NISN : 0032777591
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD FARHAN HIBATULLOH
Tempat/Tgl. Lahir : Nganjuk, 7 MEI 2003
No. Induk : 3323
NISN : 0032777602
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DILLA AYU WULANSARI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 14 Juli 2002
No. Induk : 3293
NISN : 0026235062
Nomor Ujian : 63-083-044-5
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AULIA DITA ANGGRAINI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 22 April 2003
No. Induk : 3291
NISN : 0032777596
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ALFIN PUTRA HARDIANSYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 4 Mei 2003
No. Induk : 3299
NISN : 0032777600
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ZENI FATMASARI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 7 Januari 2003
No. Induk : 3339
NISN : 0032777581
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LINGGAR DWI PRASETYA
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 11 April 2003
No. Induk : 3301
NISN : 0032777612
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FATIKHATUL MUFARRIKHAH
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 8 Januari 2003
No. Induk : 3311
NISN : 0032777582
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PUTRI WAHYUNINGTYAS
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 8 Juni 2002
No. Induk : 3297
NISN : 0026235049
Nomor Ujian : 63-083-011-6
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARJUN SETYO NINGRAT
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 28 Juni 2003
No. Induk : 3284
NISN : 0032777608
Nomor Ujian : 63-083-012-5
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SALSA AROFIA FEBRIANA
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 11 Februari 2003
No. Induk : 3334
NISN : 0032777587
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMMAD YUCHAL ARIF
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 30 Agustus 2002
No. Induk : 3304
NISN : 0026235055
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMMAD ARIF SYAIFULLOH
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 10 April 2003
No. Induk : 3342
NISN : 0032777594
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NUR INDAH KUMALA DEWI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 31 Oktober 2002
No. Induk : 3313
NISN : 0026235060
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOH. SYEVIN BACHTIAR
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 28 April 2002
No. Induk : 3271
NISN :-
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMAD RUSTON NAWAWI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 19 Juli 2003
No. Induk : 3306
NISN : 0032777613
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMMAD NURUL IHSAN
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 22 April 2003
No. Induk : 3341
NISN :-
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANJELI YUSTIA SARI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 9 April 2003
No. Induk : 3290
NISN : 0032777593
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMMAD AKBAR GIBRAN HARSONO
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 10 Februari 2003
No. Induk : 3547
NISN :-
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RISKA NANDA AMELIA SARI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 15 November 2002
No. Induk : 3333
NISN :-
Nomor Ujian : 63-083-022-3
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD MIFTAHUL MUHAJIRIN
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 4 Maret 2003
No. Induk : 3398
NISN : 0032777590
Nomor Ujian : 63-083-023-2
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HASNA BI SHOFYA
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 8 Mei 2003
No. Induk : 3330
NISN : 0032777603
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMMAD RIZAL
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 12 Mei 2003
No. Induk : 3305
NISN :-
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAYYIDATIN NISWAH AL WASI’
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 6 Agustus 2003
No. Induk : 3315
NISN : 0032777616
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMMAD WAHYU ARROSYID
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 26 September 2002
No. Induk : 3303
NISN : 0026235057
Nomor Ujian : 63-083-027-6
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : APRILIA NUR AZIZAH
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 5 April 2003
No. Induk : 3308
NISN : 0032777592
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMMAD FIKRI MUZAKI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 1 Juli 2003
No. Induk : 3324
NISN : 0032777609
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YOUNEAR RASYIDAH ASSYAUQY
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 19 Juni 2003
No. Induk : 3337
NISN : 0032777606
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMMAD SYAHRUL MUBAROK
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 25 Desember 2002
No. Induk : 3287
NISN : 0026235067
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AMELIA FITRANTI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 11 Juli 2003
No. Induk : 3307
NISN : 0032777611
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HENI NUR HAYATI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 9 Oktober 2002
No. Induk : 3294
NISN : 0027235056
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : VINA AZZAHROTUL LATHIFAH
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 22 Januari 2003
No. Induk : 3316
NISN : 0032777584
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMMAD ARDIANSYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 2 Agustus 2002
No. Induk : 3288
NISN :-
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KHOLIFAH ADILA HIKMAH
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 2 Mei 2003
No. Induk : 3331
NISN : 0032777599
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOH. SAPUTRO NUR WIDIYANTO
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 29 Agustus 2002
No. Induk : 3340
NISN : 0026235054
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EKA SULISTYANINGSIH
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 28 April 2003
No. Induk : 3310
NISN :-
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AFIF MUZAKKI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 10 Maret 2002
No. Induk : 3318
NISN : 0026235045
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HALIMATUS SA’DIYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 17 Oktober 2002
No. Induk : 3312
NISN :-
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ROIHAN SULTON NUGROHO
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 23 Oktober 2003
No. Induk : 3326
NISN : 0032777617
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NAFIDZA AZZAHRA
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 22 Juni 2003
No. Induk : 3332
NISN : 0032777607
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAPUTRA ADITYA
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 24 Desember 2002
No. Induk : 3328
NISN : 0026325066
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DIAH AYU FATMAWATI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 6 November 2002
No. Induk : 3309
NISN :-
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RYAN ARDIANSYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 6 Desember 2002
No. Induk : 3289
NISN :-
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOH. SETYOKO ANDI LUMINTO
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 4 Juli 2002
No. Induk : 3325
NISN : 0026235052
Nomor Ujian : 63-083-046-3
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSNIA HUSNIYATI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 15 Juni 2002
No. Induk : 3317
NISN : 0026235050
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PUTRI DWI CAHYANI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 12 Juni 2003
No. Induk : 3296
NISN :-
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMMAD ASRUL ARDIANSYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 16 Juli 2003
No. Induk : 3300
NISN : 0032777595
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMMAD BAIHAQI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 4 Agustus 2003
No. Induk : 3283
NISN :-
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOCHAMAD IQBAL RAMADHIAN
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 9 Desember 2001
No. Induk : 3274
NISN : 0018811811
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMMAD SYAIFURROZAKI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 14 Februari 2003
No. Induk : 3327
NISN : 0032777588
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SITI NURIYATUL QODRIYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 15 Desember 2001
No. Induk : 3336
NISN : 0018811812
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SOFI TAZBIHATUZ ZUMAROH
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 17 Januari 2003
No. Induk : 3335
NISN : 0032777583
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMMAD ALI SYA’RONI ATTAMIMI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 4 Mei 2003
No. Induk : 3321
NISN : 0032777601
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMMAD IRFAN WAHYUDI
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 27 Februari 2003
No. Induk : 3286
NISN : 0032777586
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YULIA MARISKA
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 1 Oktober 2002
No. Induk : 3338
NISN : 0026235058
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SITI FADILATUL MUAROFAH
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 25 Februari 2002
No. Induk : 3267
NISN :-
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARGA FEBRIAN
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 26 Mei 2001
No. Induk : 3260
NISN :-
Nomor Ujian : 63-083-059-6
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMMAD FARID OKTAVIAN
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 18 Oktober 2002
No. Induk : 3302
NISN : 0026235059
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MIFTHUL JANNAH
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 26 Maret 2002
No. Induk : 3295
NISN :-
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang,
No. Induk :
NISN :
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang,
No. Induk :
NISN :
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang,
No. Induk :
NISN :
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang,
No. Induk :
NISN :
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang,
No. Induk :
NISN :
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang,
No. Induk :
NISN :
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang,
No. Induk :
NISN :
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang,
No. Induk :
NISN :
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang,
No. Induk :
NISN :
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462

SURAT KETERANGAN
Nomor : Mi.13.17.01/PP.01/ 073 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S. Ag., M. Pd.I

NIP : 196107152000031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MIN Pucangsimo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang,
No. Induk :
NISN :
Asal Sekolah : MIN Pucangsimo Bandarkedungmulyo Jombang
Keterangan : bahwa nama tersebut diatas adalah benar - benar peserta didik pada
MIN Pucangsimo, Lulus Tahun Pelajaran 2014/2015 dan Ijazah masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 15 Juni 2015
Kepala Madrasah

Khoirul Anam, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196107152000031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN )
PUCANGSIMO KABUPATEN JOMBANG
Jl. Raya Pucangsimo No.1 Ds. Pucangsimo Kec. Bandarkedungmulyo Kab. Jombang
Telp. 0321-869200 / e-mail : min_psimo@yahoo.co.id
JOMBANG 61462