HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP

NGUY KỊCH
(Acute respiratory distress syndrome: ARDS)

TS. BSCKII. PHAN THỊ XUÂN

KHOA HSCC BVCR

 NỘI DUNG

1. Đại cương
2. Nguyên nhân
3. Sinh lý bệnh
4. Diễn tiến
5. Điều trị
6. Biến chứng
7. Kết luận
 1. ĐẠI CƯƠNG

ü ARDS là phản ứng viêm tại phổi, gây ra tăng tính

thấm của hàng rào phế nang-mao mạch
ü Được mô tả từ đầu thế kỷ XX, dưới rất nhiều tên
ü 1967: Ashbaugh và cộng sự đặt tên ARDS “Adult
Respiratory Distress Syndrome”
ü 1994: hội Lồng Ngực Hoa Kỳ và hội HSCC châu Âu
(AECC) thống nhất tên gọi “ Acute Respiratory
Distress Syndrome” và định nghĩa để chẩn đoán
ü 2012: hội nghị Berlin đưa định nghĩa mới, khắc phục
khuyết điểm của định nghĩa năm 1994.
(AECC: American-European consensus conference)
 Định nghĩa ARDS của hội nghị Berlin 2012
Khởi phát Trong vòng 1 tuần sau khi có tổn thương LS hoặc
có triệu chứng HH mới hoặc diễn tiến nặng hơn
Hình ảnh Mờ 2 phế trường – không giải thích được bằng
tràn dịch, xẹp phổi hoặc khối u (cả trên X quang
hoặc CT)
Nguyên Suy HH không giải thích được bằng suy tim hoặc
nhân phù quá tải dịch
phổi Cần có thêm đánh giá khách quan (vd: siêu âm
tim) để loại trừ phù phổi thủy tĩnh nếu không có
yếu tố nguy cơ nào hiện diện
Mức độ oxy hóa: dựa vào PaO2/FiO2 với PEEP hoặc CPAP ≥5
cm H2O
Nhẹ 200 - ≤300
Trung bình 100 - ≤200
Nặng ≤100

ARDS, the Berlin definition, JAMA. 2012;307(23)

 Tồn tại của ĐN Berlin 2012

Mức độ oxy hóa: dựa vào PaO2/FiO2 với PEEP

hoặc CPAP ≥5 cm H2O
• Nhẹ: 200 - ≤300
• Trung bình: 100 - ≤200
• Nặng: ≤ 100
Tỉ lệ PaO2/FiO2 thay đổi khi thay đổi mức PEEP
VD: Cùng một bn viêm phổi do H1N1, thở máy:
PEEP = 5, FiO2 = 100% => PaO2 = 110 mmHg: mức độ trung bình.
PEEP = 12, FiO2 = 100% => PaO2 = 215 mmHg: mức độ nhẹ ?
 2. NGUYÊN NHÂN

Phân thành 2 nhóm nguyên nhân

1. Bệnh lý gây tổn thương phổi trực tiếp

2. Bệnh lý gây tổn thương phổi gián tiếp

 2. NGUYÊN NHÂN

1. Bệnh lý gây tổn thương phổi trực tiếp

• Viêm phổi
• Hít dịch vị vào phổi
• Hít khói
• Dập phổi
• Thuyên tắc mỡ
• Ngạt nước
• Sau ghép phổi hoặc lấy huyết khối ĐM phổi
 2. NGUYÊN NHÂN

2. Bệnh lý gây tổn thương phổi gián tiếp

• Nhiễm khuẩn huyết
• Chấn thương nặng có sốc và truyền nhiều máu
• Thời gian tiến hành tim phổi nhân tạo kéo dài
• Ngộ độc thuốc (phiện, salicylate, rầy P hữu cơ,
paraquat..)
• Viêm tuỵ cấp
• Tăng hoặc hạ thân nhiệt
• Bỏng
• Truyền máu và các chế phẩm của máu
 3. SINH LÝ BỆNH ARDS

A complex system: multiple interacting networks,

systems memory, adaptation, emergence,
nonlinearity and resilience.

Curr Opin Crit Care 2017, 23:000 – 000

 DAMPs: damage-associated molecular patterns
TLR: Toll-like receptor
NLR: nucleotide-binding oligomerization domain
-like receptor
Đại thực bào U: Ubiquitination is a posttranslational modification
phế nang process whereby ubiquitin is attached to a
substrate protein, usually serving as the signal
for its degradation via the proteasome or
lysosome
MSC: mesenchymal stem cell
NET: neutrophil extracellular trap
NETosis: a process that alters lung cell viability
ENaC: epithelial Na+ channel

Hàng rào phế nang

- mao mạch

Han S et al. The Journal of Immunology,

2015, 194: 855–860.
Phế nang bình thường Phế nang bn ARDS
NETs = neutrophil extracellular traps
ROS = reactive oxygen species

Sapru A et al. Pediatr Crit Care Med 2015; 16:S6–S22

ARDS DO VIRUS CÚM

the infected airway or

alveolar epithelial cell
(AEC).

Alveolar space
Capillary lumen

Acute lung injury and death survival

Herold S et al. Eur Respir J 2015; 45: 1463–1478
The infected airway or alveolar epithelial cell (AEC).

Herold S et al. Eur Respir J 2015; 45: 1463–1478

 The infected airway or alveolar epithelial cell (AEC).

TR-MF: đại thực bào

mô
MD-MF: Đại thực bào
Alveolar space từ tế bào đơn nhân
DC: TB đuôi gai
Hàng rào phế nang ILC: Innate lymphoid cells
- mao mạch Treg: regulatory T-cell

Capillary lumen

Successful control:
viral replication
overly exuberant inflammatory response immune response

Acute lung injury and death Survival

Herold S et al. Eur Respir J 2015; 45: 1463–1478
 4. DIỄN TIẾN
Các giai đoạn

- Xuất tiết

- Hồi phục

- Tăng sinh

- Xơ phổi
 GIAI ĐOẠN XUẤT TIẾT
Lâm sàng

• Suy hô hấp do giảm oxy máu

nặng

• X quang phổi: phù mô kẽ - phế

nang lan toả hoặc từng mảng
2 bên, thường kèm tràn dịch

• Độ giãn nở của phổi giảm

nặng
CT scan ngực
 GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC
ü Hấp thu dịch phù
ü Làm sạch protein khỏi lòng phế nang
ü Các BC đa nhân trung tính sẽ chết theo
chương trình và bị thực bào bởi đại thực bào
ü Sửa chữa biểu mô bong tróc: sự tăng sinh và
biệt hoá của phế bào loại II
Lâm sàng:
• Giảm dần PEEP và FiO2
• Độ giãn nở của phổi cải thiện
 GIAI ĐOẠN TĂNG SINH

• Giai đoạn lành bất thường của phổi, xảy ra từ 7

– 10 ngày sau tổn thương đầu tiên, gây ra xơ
phổi
• Mô học:
ü Tăng sinh của phế bào loại II dọc theo vách
phế nang -> biệt hoá thành phế bào loại I
ü Tăng sinh mạnh của nguyên bào sợi và
nguyên bào sợi cơ trong thành phế nang
ü Phù phổi rất ít
 GIAI ĐOẠN TĂNG SINH

Lâm sàng
ü Tăng áp lực đường
thở do giảm độ giãn
nở của phổi
ü nhu cầu thông khí phút
cao (>20 lít/ ph)
ü X quang phổi: hình
ảnh tổ ong
High-resolution computed tomography image of the base of the lungs of an actue respiratory distress syndrome
survivor demonstrating persistent reticular changes in the lungs and traction bronchiectasis 18 months after the
acute illness. Burnham EL et al, Eur Respir J 2014; 43: 276–285
 Lung injury
Sepsis, pneumonia,
Concurrent nonmodifiable aspiration Concurrent modifiable
risk factors risk factors
Age, comorbid illness Mechanical ventilation,
fluid balance

Alterations in the alveolar– capillary

microenvironment Alveolar oedema formation, ATI
and ATII injury, recruitment of neutrophils, secretion of
inflammatory mediators from neutrophils,
macrophages and epithelial cells
extracellular matrix (ECM)
KGF: keratinocyte growth factor
PGE: prostaglandin E Burnham EL et al,
HGF: hepatocyte growth factor Eur Respir J 2014;
MMP: matrix metalloproteinases Fibroproliferation 43: 276–285
TIMP: tissue inhibitor of with formation of provisional ECM
metalloproteinase Clearance of alveolar oedema fluid

Lack of resorption/removal Resorption/removal of

of provisional ECM provisional ECM
MMP/TIMP imbalance, Removal of proteinaceous debris,
decreased fibrin clearance clearance of fibrin

Residual fibrosis with Resolution without

pulmonary dysfunction fibroproliferation sequelae
Restrictive PFTs, HRCT with Normal PFTs, HRCT without
reticulation and bronchiectasis abnormalities
AT: angiotensin
TGF: transforming growth factor
IGF: insulin-like growth factor
PDGF: platelet-derived growth factor
FGF: fibroblast growth factor
KGF: keratinocyte growth factor
PGE: prostaglandin E
HGF: hepatocyte growth factor
MMP: matrix metalloproteinases
TIMP: tissue inhibitor of metalloproteinase;
PFT: pulmonary function test; HRCT: high-
resolution computed tomography.
 GIAI ĐOẠN XƠ PHỔI

ü > 21 ngày

ü Có sự tích tụ collagen và phá huỷ toàn bộ

cấu trúc mô kẽ phổi

ü Giảm đáng kể kệ thống lưới mao mạch phế

nang
15-10
17-10

22-10
31-10

7-11
 5. ĐIỀU TRỊ

• Điều trị giảm oxy máu nặng

• Điều trị nguyên nhân

• Các điều trị hỗ trợ khác

• Điều trị can thiệp vào quá trình viêm

Papazian L et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:69
Papazian L et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:69
THỞ MÁY KHÔNG XÂM LẤN Ở BN ARDS
• Dành cho những trường hợp ARDS nhẹ và không có
chống chỉ định của thở máy không xâm lấn.

• Mode: CPAP, PSV + PEEP, một số máy thở có mode

NIV riêng
 THỞ MÁY XÂM LẤN Ở BN ARDS
SỬ DỤNG CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI

• Cài PEEP để cải thiện oxy máu, mục tiêu oxy máu
PaO2 55 – 80 mmHg hoặc SpO2 = 88 – 95%

• Cài Vt thấp để áp lực bình nguyên đường thở (p

plateau) £ 30 cmH2O (4 – 6 ml/kg cân nặng lý tưởng)

• Chấp nhận tăng PaCO2 để duy trì áp lực bình

nguyên đường thở £ 30 cmH2O

(ARDS network: giảm tử vong còn 31% so với 39,8%,

p=0,007)

Kacmarek, Essentials of mechanical ventilation, 2014.

 THỞ MÁY XÂM LẤN Ở BN ARDS
Cài đặt ban đầu
ü Mode A/C, thông khí thể tích hoặc áp lực
ü Vt = 6 ml/kg (cân nặng lý tưởng), hoặc cài mức áp
lực để Vt # 6 ml/kg
ü Tần số thở: 20 - 30 lần / phút
ü Tỉ lệ I:E = 1:1 -1:1,5 (chú ý tránh autoPEEP)
ü FiO2 100%
ü PEEP: 10 cmH2O
Ghi chú: tính cân nặng lý tưởng
Nam = 50 + 0,91(chiều cao cm – 152,4)
Nữ = 45,5 + 0,91(chiều cao cm – 152,4)
Kacmarek, Essentials of mechanical ventilation, 2014.
 THỞ MÁY XÂM LẤN Ở BN ARDS
Chỉnh PEEP để đạt mục tiêu oxy PaO2 55 – 80
mmHg hoặc SpO2 = 88 – 95%
- Đơn giản nhất: tăng dần PEEP mỗi lần 3 – 5
cmH2O, xem SpO2 = ?, giảm dần FiO2 để ≤ 60%
(40%), PEEP tối đa 20 – 24 cmH2O
- Hoặc sử dụng các cặp FiO2 - PEEP theo ARDS
network
FiO2 30 40 50 60 70 80 90 100
%
PEEP 5 5 - 8 8 - 10 10 10 - 14 14 14 - 18 18 - 24

Kacmarek, Essentials of mechanical ventilation, 2014.

 THỞ MÁY XÂM LẤN Ở BN ARDS

Các cách khác để cài PEEP

• Làm thủ thuật mở phổi sau đó sử dụng đường cong
P-V hoặc vòng P-V, cài PEEP trên điểm uốn dưới
(LIP) 2 – 3 cmH2O
• Làm thủ thuật mở phổi sau đó giảm dần PEEP,
chọn mức PEEP có độ giãn nở phổi tốt nhất
• Đo áp lực thực quản (áp lực màng phổi), để tính áp
lực xuyên phổi, chỉnh PEEP để áp lực xuyên phổi
dương ở cuối thì thở ra

36 2014.
Kacmarek, Essentials of mechanical ventilation,
Sử dụng vòng P-V để cài PEEP

• Cài PEEP trên điểm uốn

dưới (LIP) 2 – 3 cmH2O
• Cài Vt sao cho Pplat < điểm
uốn trên (UIP), nếu Pplat >
UIP sẽ gây căng phồng phế
nang quá mức, gây tổn
thương phổi
Chọn mức PEEP sau khi làm thủ thuật mở phổi
• Mode A/C-P, PC 15 cmH2O
• Tăng PEEP 4cmH2O mỗi 3 phút cho đến PEEP tối đa 36.
• Sau đó giảm dần PEEP 2cmH2O mỗi 3 phút cho đến khi
xác định được mức PEEP có độ giãn nở phổi cao nhất
Papazian L et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:69
 THỞ MÁY XÂM LẤN Ở BN ARDS

Mục tiêu áp lực bình nguyên đường thở (Ppla) ≤

30 cmH2O

• Cài PEEP sẽ làm tăng Ppla một mức tương ứng

• Giảm Vt để Ppla ≤ 30 cmH2O, Vt thấp nhất 4

ml/kg

Kacmarek, Essentials of mechanical ventilation, 2014.

 THỞ MÁY XÂM LẤN Ở BN ARDS

Mục tiêu pH 7,20 – 7,40

Vt thấp sẽ gây tăng PaCO2 dẫn đến toan hô hấp
• Tăng nhịp thở, có thể đến 35 lần/phút để giảm PaCO2,
chú ý không để xảy ra autoPEEP
• Nếu vẫn tăng PaCO2 , tăng Vt lên 7- 8 ml/kg nhưng Ppla
≤ 30 cmH2O
• Nếu tăng nhịp thở mà PaCO2 chưa về bình thường, và
không thể tăng Vt chấp nhận tăng PaCO2.
• Nếu pH < 7,2 -> truyền NaHCO3

Kacmarek, Essentials of mechanical ventilation, 2014.

 THUỐC XỬ TRÍ CHỐNG MÁY THỞ

BN ARDS “nặng” cần truyền TM liều cao, phối

hợp các thuốc giảm đau, an thần, giãn cơ
- Giảm đau nhóm opioid: fentanyl, sufentanyl
- An thần: dexmedetomidine, propofol,
midazolam
- Giãn cơ: “cisatracurium”, rocuronium
(esmeron), vecuronium.
Thuốc hoá giải rocuronium, vecuronium là
sugamadex (Bridion)
Chỉ nên dùng thời gian ngắn: 2 ngày
 THỞ MÁY XÂM LẤN Ở BN ARDS

Đổi mode thở chuẩn bị cai máy thở

Khi bệnh tiến triển tốt
• Giảm mức PEEP, FiO2 (theo bảng FiO2-PEEP
của ARDS network)
• Giảm liều thuốc an thần, ngưng thuốc giãn cơ
• Chuyển sang mode PSV hoặc SIMV + PSV để
giảm tình trạng teo cơ hô hấp.
X quang ngực thẳng
IBW 50 kg
Mode A/C VC KMĐM
Vt 300 ml pH 7,397
f 28 bpm PCO2 37 mmHg
I:E 1:1.5 PO2 60 mmHg
PEEP 10 cmH2O HCO3 23 mmol/L
FiO2 100%
f total 30 bpm Điều chỉnh ?
Pplateau 27 cmH20
Fentanyl +
midazolam TTM
IBW 50 kg
Mode A/C VC SpO2 90%
Vt 300 ml
f 28 bpm Điều chỉnh ?
I:E 1:1.5
PEEP 15 cmH2O
FiO2 60%
f total 30 bpm
Pplateau 32 cmH20
Fentanyl +
midazolam TTM
IBW 50 kg
Mode A/C VC KMĐM
Vt 250 ml pH 7,27
f 30 bpm PCO2 52 mmHg
I:E 1:1.5 PO2 60 mmHg
PEEP 15 cmH2O HCO3 24 mmol/L
FiO2 60%
f total 35 bpm Điều chỉnh ?
Pplateau 28 cmH20
Fentanyl +
midazolam TTM
Thuốc giãn cơ TTM
IBW 50 kg
Mode A/C VC KMĐM
Vt 250 ml pH 7,35
f 30 bpm PCO2 59 mmHg
I:E 1:1.5 PO2 62 mmHg
PEEP 15 cmH2O HCO3 33 mmol/L
FiO2 60%
f total 35 bpm Điều chỉnh ?
Pplateau 28 cmH20
Fentanyl +
midazolam TTM
Thuốc giãn cơ TTM
 THỞ MÁY XÂM LẤN Ở BN ARDS

Ngưng thở máy

Thử nghiệm thở tự nhiên qua máy thở hoặc ống T
(Spontaneous breathing trial: SBT) khi:
• FiO2 ≤ 50%, PEEP ≤ 8 cmH2O
• Không còn dùng thuốc an thần
• Huyết động ổn định
• bn có các thông số dự đoán SBT thành công
-> nếu SBT thành công (thời gian: 30 phút - 2 giờ), rút nội
khí quản nếu bn có khả năng ho khạc tốt.

Kacmarek, Essentials of mechanical ventilation, 2014.

 THỞ MÁY XÂM LẤN Ở BN ARDS
Các thông số dự đoán SBT thành công
§ Đánh giá nỗ lực thông khí (ventilatory drive)
P0.1 < 6 cmH2O
§ Đánh giá sức cơ hô hấp
Dung tích sống > 10 mL/kg
Áp lực hít vào tối đa < - 30cmH20
§ Đặc điểm thông khí
• Thông khí phút < 10L/phút
• Thông khí tự ý tối đa (MVV) < 3 lần thông khí phút
• Chỉ số thở nhanh nông (RSBI = RR / Vt) < 105
• Tần số thở < 30 / phút

Kacmarek, Essentials of mechanical ventilation, 2014.

 THỞ MÁY XÂM LẤN Ở BN ARDS
Tiêu chuẩn thất bại với thử nghiệm thở tự nhiên
(SBT)
• Nhịp thở > 35/phút
• Sử dụng cơ hô hấp phụ
• SpO2 < 90%
• Nhịp tim > 140/phút hoặc tăng 20% so với
trước SBT
• HA tâm thu > 180 mm Hg, HA tâm trương > 90
mmHg
• Mệt
• Toát mồ hôi
Kacmarek, Essentials of mechanical ventilation, 2014.
 PEEP/ ARDS
Tổn thương phổi ở bn ARDS phân bố không đều, tình
trạng phù phế nang và xẹp phổi trội hơn ở vùng phổi
phụ thuộc

Phế nang bất thường ở bn

ARDS có 3 loại
1. Bị xẹp, không dịch phù è
PEEP huy động được
2. Bị xẹp, có ít dịch phù è
PEEP huy động được
3. Tràn ngập dịch phù è
PEEP không huy động
được
 PEEP / ARDS
PEEP cải thiện oxy máu do tác dụng
• mở (huy động) các phế nang bị xẹp
• giữ các phế nang ở trạng thái phồng, ngăn phế
nang bị xẹp trở lại
Hiệu quả
• giảm nối tắt trong phổi (Shunt) và cải thiện trao
đổi khí
• cải thiện cơ học phổi (tăng độ giãn nở phổi)
• ổn định các đơn vị phổi mất ổn định, giảm tổn
thương phổi do thở máy
 PEEP / ARDS
Cài PEEP không thích hợp gây xẹp phổi hoặc
căng phồng phế nang quá mức è tổn thương
phổi do thở máy

John J. Marini, Alain Broccard. Basics of mechanical ventilation.

Resident ICU course, 2006. Society of critical care medicine.
 THỦ THUẬT MỞ PHỔI
Thủ thuật mở phổi (thủ thuật tái huy động phế
nang, recruitment maneuver)
• là thủ thuật làm gia tăng áp lực xuyên phổi
tạm thời, để mở những phế nang không
được thông khí hoặc thông khí kém
• là thủ thuật để chọn mức PEEP thông qua
vòng P-V hoặc mức PEEP có độ giãn nở phổi
tốt nhất.
(Áp lực xuyên phổi = áp lực phế nang - áp lực
màng phổi)
 THỦ THUẬT MỞ PHỔI

Pelosi et al: Am J Respir Crit Care Med 164:122-130, 2001

 Áp lực mở phổi thay đổi tuỳ theo tổn thương
Áp lực mở

Superimposed
Pressure Inflated 0

Small Airway 10-20 cmH2O

Collapse

Alveolar Collapse
(Reabsorption) 20-60 cmH2O

Consolidation ¥
= đơn vị phổi có nguy cơ bị
tổn thương do hiện tượng
xẹp – mở theo chu kỳ

Gattinoni, Intensive Care Med 2005

 CÁCH THỰC HIỆN TT MỞ PHỔI
Có nhiều cách thực hiện thủ thuật, cách đơn
giản:
• Mode PCV (A/C thông khí áp lực)
• FiO2 100%
• Tần số thở: 8 – 20 / phút
• Thời gian hít vào 1 – 3 giây
• Mức áp lực P level 15cmH20
• PEEP 25 – 35 cmH2O
• PIP 40 – 50 cmH2O
• Thời gian: 1 – 3 phút
Kacmarek RM, Essensials of MV 2014, 183-184
 THỦ THUẬT MỞ PHỔI
Thủ thuật mở phổi hiệu quả hơn ở các bn
ARDS do nguyên nhân ngoài phổi
Nghiên cứu ART

RCT, 120 ICU, 9 quốc gia, 11/2011 - 4/2017; 1010 bn

ARDS trung bình và nặng
§ 501 bn can thiệp: chiến lược thông khí mở phổi (OLA)
§ 509 bn trong nhóm chứng: VT thấp (4-8 mL/kg PBW) và
PEEP thấp

JAMA. 2017;318(14):1335-1345.
 RM được sử dụng trong nghiên cứu ART

A/C thông khí áp lực,

P=15 cmH20
Tăng PEEP 25, 35, 45
cmH2O trong 4 phút,
sau đó giảm dần PEEP,
chọn PEEP có độ giãn
nở tĩnh cao nhất.
Sau đó mở phổi lại và
cài PEEP đã chọn + 2
cmH2O.
Trial. ARDSnet 2012
JAMA. 2017;318(14):1335-1345.
Kenny J-E S, Sep 2017, https://pulmccm.org/randomized-controlled-trials
/state-art-trial-recruitment-maneuvers-higher-peep-raise-mortality/
“We believe there is still a strong pathophysiological
rationale for the use of RM and decremental PEEP trial in
moderate to severe ARDS, supporting the principle that
“never give the lung a chance to collapse”. Unfortunately,
the ART study forces us to reassess the use of RMs and
decremental PEEP trials since the results of the ART trial
conflict with previously acquired data. The results of this study
have not dampened our enthusiasm for the OLA but have
identified the need for another RCT that is designed and
implemented in a manner that will more appropriately test the
ability of the OLA to improve outcome in ARDS”
J Thorac Dis 2017;9(12):4871-4877
 TƯ THẾ NẰM SẤP

Cải thiện oxy máu # 60% bn ARDS

Cơ chế cải thiện oxy máu

• Tối ưu hoá thông khí – tưới máu

(cơ chế chính)

• Sự thay đổi của phân bố nước ngoài phổi

• Sự thoát chất tiết từ đường hô hấp tốt hơn

Pelosi et al, Critical Care 2010, 14:210-219

 TƯ THẾ NẰM SẤP
CUỐI THÌ THỞ RA CUỐI THÌ HÍT VÀO

NẰM NGỬA
vùng phổi
phụ thuộc

NẰM SẤP

Pelosi et al, Eur Respir J 2002, 20: 1017–1028

 TƯ THẾ NẰM SẤP

Giường thường

Giường Roto-Prone
 TƯ THẾ NẰM SẤP

Các yếu tố dự đoán bn ARDS cải thiện oxy máu khi

chuyển sang tư thế nằm sấp gồm
• Phù phổi lan toả, xẹp phế nang ở vùng phổi phụ
thuộc Nakos et al, Am J Respir Crit Care Med 2000, 161(2 Pt 1):360-379

• ARDS nguyên nhân ngoài phổi

Lim et al, Intensive Care Med 2001, 27(3):477-486

• Có áp lực ổ bụng tăng

Mure et al, Am J Respir Crit Care Med 1998, 157(6 Pt 1):1785-1793

• Có độ đàn hồi của thành ngực giảm

Pelosi et al, Am J Respir Crit Care Med 1998, 157(2):387-385
 TƯ THẾ NẰM SẤP
Prone ventilation reduces mortality in patients with
acute respiratory failure and severe hypoxemia:
systematic review and meta-analysis
Phân tích gộp 10 NC RCT, 1867 bn
• Tư thế nằm sấp giảm tỉ lệ tử vong ở nhóm bn
PaO2/FiO2 < 100 (RR 0,84, 95% CI 0,74- 0,96,
p=0,01,7 NC , N=555)
• Không giảm tỉ lệ tử vong ở nhóm bn PaO2/FiO2 ≥
100 (RR 1,07, 95% CI 0,93 - 1,22, p=0,36, 7 NC ,
N=1169)
• Tăng oxy máu 27- 39% trong 3 ngày đầu

Sud et al, Intensive Care Med (2010), 36(4):585-594

 TƯ THẾ NẰM SẤP

The PROSEVA Study Group

NC RCT, 237 bn nằm sấp, 229 bn nằm ngửa
• Giảm tử vong ngày 28
(nằm sấp 16%, nằm ngửa 32,8%, p< 0,001)
• Giảm tử vong ngày 90
(nằm sấp 23,6%, nằm ngửa 41%, p< 0,001)

Guérin et al, N Engl J Med 2013;368:2159-68.

 TƯ THẾ NẰM SẤP
Chống chỉ định:
• sốc • gãy nhiều xương
• chảy máu cấp • bệnh cột sống
• đa chấn thương • có thai
• phẫu thuật bụng • ghép phổi
• bỏng nặng • đang bị huyết khối
• mới đặt máy tạo nhịp tĩnh mạch sâu
tim • mở khí quản hoặc
• áp lực nội sọ > mở xương ức trong
30mmHg và áp lực vòng 2 tuần
tưới máu não < 60
mmHg
Guérin et al, N Engl J Med 2013;368:2159-68.
 TƯ THẾ NẰM SẤP
Biến chứng
• chèn ép thần kinh
• tổn thương do bị ép
• ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch
• sút ống nội khí quản
• hạn chế hoạt động của cơ hoành
• loét chèn ép
• di lệch catheter
• tổn thương võng mạc
Guérin et al, N Engl J Med 2013 , 368(23):2159-2168
THUỐC HỖ TRỢ CẢI THIỆN OXY MÁU

Nitric oxide. Surfactant

Prostacyclin
THUỐC HỖ TRỢ CẢI THIỆN OXY MÁU

Hít nitric oxide:

§ Tác dụng giãn động mạch phổi
§ # 60% bn có cải thiện oxy máu
§ Hiệu quả chỉ tạm thời (48 giờ)
§ Không cải thiện tỉ lệ tử vong
§ Độc tính: tạo NO2 và metHb.
Prostacyclin:
Tác dụng tương tự NO nhưng không sinh độc
tính và dùng dưới dạng khí dung
 THUỐC HỖ TRỢ CẢI THIỆN OXY MÁU

Surfactant ở người lớn

• Cải thiện oxy máu trong 24 giờ sau bơm vào

phổi qua ống nội khí quản
• Không cải thiện tỉ lệ tử vong
Davidson el al, Crit care 2006, 10(2):R41
 THUỐC HỖ TRỢ CẢI THIỆN OXY MÁU
Surfactant ở trẻ em

Calfactant
• Cải thiện oxy máu so với nhóm placebo
(P=0.01)
• Giảm tử vong so với nhóm placebo
(27/75 vs 15/77; odds ratio, 2,32; 95% CI 1,15-
4,85; P=0,03)
Willson et al, JAMA. 2005;293:470-476
ECMO (oxy hoá màng ngoài cơ thể)
Papazian L et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:69
 2 LOẠI ECMO CHÍNH

PHỔI TIM
V-V ECMO V-A ECMO
-Máu ra TM - Máu ra TM
-Máu về TM - Máu về ĐM
hỗ trợ hô hỗ trợ tuần
hấp (tác hoàn (tác
dụng như dụng như
màng trao bơm đẩy
đổi O2 và máu nuôi các
CO2) cơ quan)
TM ĐM
 ECMO (oxy hoá màng ngoài cơ thể)

V-V ECMO:
• máu lấy từ TM chủ dưới
qua TM đùi
• trao đổi oxy và CO2 qua
màng ngoài cơ thể
• sau đó được đưa về TM
chủ trên qua TM cảnh
trong hoặc TM chủ dưới
qua TM đùi phía đối bên
 ECMO / ARDS
Chỉ định: thất bại với thở máy
• PaO2/FiO2 <100 mmHg với FiO2 >90% và/hoặc
Murray score 3 – 4
(Cân nhắc: PaO2/FiO2 < 150 mmHg với FiO2 >90%
và/hoặc Murray score 2 – 3)
• Toan hô hấp nặng dù Ppla > 30cmH2O
Chống chỉ định tương đối:
• Thở máy ≥ 7 ngày với FiO2 cao, Ppla >30
• bn có CCĐ dùng kháng đông (đang chảy máu, mới
phẫu thuật, mới bị tổn thương nội sọ)
• Nguyên nhân gây ARDS không thể hồi phục

ELSO guidelines 2013

 !

Murray Score Papworth ECMO coordinator: 01480 830541

0 1 2 3 4

PaO2/FiO2 ≥40 kPa 30-40 kPa 23-30 kPa 13-23 kPa <13 kPa
on 100% O2 300 mmHg 225-299 mmHg 175-224 mmHg 100-174 mmHg <100 mmHg

CXR quadrants Normal 1 2 3 4

PEEP
≤5 6-8 9-11 12-14 ≥15
(cmH2O)

Compliance
≥80 60-79 40-59 20-39 ≤19
(ml/cmH2O)

Điểm Murray = tổng của từng

82
đặc điểm / 4
 CÁC ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ KHÁC

• Dinh dưỡng
• Kiểm soát đường huyết
• Dự phòng xuất huyết tiêu hoá
• Dự phòng huyết khối TM
• Phòng ngừa viêm phổi thở máy
 ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP QUÁ TRÌNH VIÊM

Mục đích là can thiệp vào quá trình viêm, các

nghiên cứu RCT cho đến nay đều cho kết
quả âm tính với:
ü Corticosteroid (dùng sau 2 tuần khởi phát
ARDS tăng tỉ lệ tử vong)
ü Ketoconazole
ü Ibuprofen
ü PGE1
ü IL10
ü Neutrophil elastase inhibitors
ü ………
 6. BIẾN CHỨNG

1. Tổn thương phổi do thở máy: tràn khí trung thất,

tràn khí màng phổi
2. Viêm phổi thở máy: tỉ lệ cao nhất trong các nhóm
bệnh cần thở máy 55%
3. Suy đa cơ quan
4. Yếu cơ
5. Các nhiễm trùng bệnh viện khác
6. Các biến chứng liên quan đến dùng nhiều KS
7. Các biến chứng khác như thuyên tắc huyết khối,
XHTH...
 TIÊN LƯỢNG
§ Tỉ lệ tử vong 26 – 58% Tử vong sớm thường do bệnh
nguyên nhân gây ARDS, tử vong muộn thường do viêm
phổi thở máy
§ Di chứng: giảm chậm theo thời gian
• Rối loạn nhận thức: 30 – 55% 12 tháng sau ARDS,
tương tự các bn ICU khác
• RL tâm thần: trầm cảm, lo âu, stress 40 – 60% 2 năm
sau ARDS.
• Giảm khả năng gắng sức: 66% 2 năm sau ARDS
• Chức năng phổi: thời điểm xuất viện giảm khả năng
khuyếch tán 80%, tắc nghẽn đường thở 20%, hạn
chế 20%. Phần lớn bn có kết quả phế dung kế bình
thường sau 6 tháng, khả năng khuếch tán bình
thường sau 5 năm.
UpToDate 2015
 7. KẾT LUẬN

ü Tiêu chuẩn Berlin 2012 thay thế tiêu chuẩn AECC

1994 trong chẩn đoán ARDS
ü Thở máy không xâm lấn áp dụng cho những
trường hợp nhẹ
ü Thở máy xâm lấn với Vt thấp, cài PEEP thích
hợp, Ppla ≤ 30cmH2O, chấp nhận tăng PaCO2 để
bảo vệ phổi
ü Tư thế nằm sấp hỗ trợ cải thiện oxy máu
ü Thủ thuật mở phổi ?
ü ECMO chỉ định khi thất bại với thở máy
ü Thực hiện tốt các biện pháp điều trị hỗ trợ để
giảm biến chứng
xin chân thành cảm ơn