Professional Documents
Culture Documents
BUPA Declaration Form
BUPA Declaration Form
BUPA Declaration Form
2. Have you been diagnosed with any of the following chronic diseases limited : هل تم تشخيصك بأي من األمراض المزمنة التالية فقط .2
to: تضخم، أورام الرحم الليفي، األورام الحميدة التالية (أورام الثدي، األورام السرطانية،التوحد
Autism, benign tumor (Breast tumors, fibroid uterus, benign prostatic ،) أورام القولون، أورام الكبد، أورام أو تضخم الغدة الدرقية و الجار الدرقية،البروستات الحميد
hyperplastia, thyroid goiter and parathyroid glands, liver tumors, colon جلطات، الرجفان القلبي، فشل عضلة القلب،أمراض القلب التالية (أمراض شرايين القلب
tumors), Malignant tumors, listed cardiac diseases (Coronary and valve heart الفشل الكلوي الشديد، حصوات المرارة،) االلتهاب الكبدي الفيروسي المزمن (سي،)القلب
حصوات،)*دقيقة/ مل15 الترشح الكلوي أقل من،(المرحلة الخامسة من أمراض الكلى
diseases, heart failure, cardiac fibrillation, myocardial infraction), Heart clots, ☐
■ ☐ ، التهاب المفاصل الروماتيزمية، أمراض المناعة الذاتية (الذئبة الحمراء، الفتق،المسالك البولية
Chronic hepatitis C, Gallstones, Sever kidney failure (Stage 5, Clearance of
less than 15 ml/minute*), Urinary tract stones hernias, Ulcerative colitis, Crohn ) حساسية القمح، التصلب اللويحي، التهاب القولون التقرحي، مرض كرونز،ال صدفية
disease, Rheumatoid arthritis, osteoarthritis, multiple sclerosis, autoimmune
diseases (Lupus, Rheumatoid arthritis, psoriasis, crohn’s disease, ulcerative
colitis, multiple sclerosis, Hay fever)
3. Have you been diagnosed with any of the following congenital disorders or ، الشلل الدماغي:هل تم تشخيصك بأي من األمراض الوراثية أو التشوهات الخلقية التالية فقط .3
hereditary diseases limited to: ، استسقاء الرأس، أمراض التمثيل الغذائي، الهيموفيليا، الثالسيميا،اضطراب الخاليا المنجلية
Cerebal palsy, Sickle cell disorder, Thalassemia, Hemophilia, metabolic ، مرض غوشر، أمراض الكروموسومات، تشوهات األعضاء التناسلية،ضمور العضالت الشوكي
diseases, hydrocephalus, spinal muscle atrophy, genital malformation, ☐
■ ☐ ،) مرض تكدس الحديد (هيموكروماتوسيس، التليف الكيسي للرئة، G6PD التكسر الفولي
chromosomal abnormalities, Gaucher’s disease, G6PD deficiency, Cystic . تكيس الكليتين الخلقي الوراثي،مرض ويلسون
fibrosis, hemochromatosis, Wilson disease, polycystic kidney disease.
4. Have you been diagnosed with any of the following eye diseases limited to: : هل تم تشخيصك بأي من امراض العين التالية فقط .4
Cataract, Glaucoma, Retinal diseases ☐
■ ☐ امراض الشبكية، مياه زرقاء،مياه بيضاء
5. Have you been diagnosed with any of the following bone diseases limited to: :هل تم تشخيصك بأي من أمراض العظام التالية فقط .5
Vertebral disc prolapse (Moderate or severe), Scoliosis (Moderate or severe), ،) انحراف العمود الفقري (المتوسط أو المتقدم،)االنزالق الغضروفي (المتوسط أو المتقدم
or Ligament tears, ostreoarthritis (Moderate or severe). ☐
■ ☐ احتكاك المفاصل المتوسط أو المتقدم أو تمزق األربطة
Employee and dependents’ details that need to be added بيانات الموظف وأفراد العائلة المراد اضافتهم
(Please declare whether there is a medical condition for you or any family member) )) الرجاء االفصاح في حال وجود اي حالة طبية لديك أو لدى احد افراد العائلة
اسم المستشفى الحالة رقم الجوال الطول الوزن رقم الهوية صلة القرابة الجنس أفراد العائلة/اسم الموظف
Hospital Name Condition Mobile No . Ht. (cm) Wt. (kg) ID# Relationship Gender Employee/ Dependent Name
• I hereby undertake that all above information are correct and the acceptance of my enrolment أقر أن الب يانات والمعلومات المذكورة أعاله كاملة وصحيحة وبناء عليه فإن قبول الطلب سيتم على أساس هذه البيانات •
will be on the basis of such information and that Bupa Arabia has the right to contact the وأن بوبا العربية لها الحق في االتصال بالمستشفيات التي أتعامل معها لتزويدها بأي معلومات طبية قد تحتاج إليها
hospital(s) I deal with to collect any medical information needed to assess the risk(s). .لتقييم المخاطر
• I agree that Bupa Arabia has the right to reject the coverage/claims in full in case of no أوافق على أحقية بوبا العربية في رفض المطالبة أو التغطية كلياً عند عدم االفصاح عن وجود أي من الحاالت المذكورة •
declaration of any cases prior to the contractual date or before enrolling or adding a new Insured .أعاله التي نشأت قبل تاريخ التعاقد أو قبل تسجيل أو إضافة مؤمن له خالل فترة سريان العقد
during the contract. أقر بأني قد قرأت وفهمت جميع ماجاء في هذا النموذج كما أتعهد بأن عدم إشارتي أمام أي من الحاالت المذكورة •
• I hereby confirm reading and understanding all points presented in this form and I agree that not
.أعاله يعتبر بمثابة نفي وجود مايستحق اإلفصاح عنه وعليه أوقع
marking any case is understood as “Nothing requires declaration” and I sign on these basis.
.أقر أن عدم تعبئة بيانات الطول والوزن سيؤدي إلى رفض تغطية تكاليف عملية جراحة السمنة المفرطة •
• I hereby confirm that failure to fill the weight and height information will result in refusal to cover
the cost of obesity surgery.
Entity Stamp: :ختم جهة العمل Employee Signature: :توقيع الموظف Date: :التاريخ
DD / MM/ YYYY
• Upon renewal of the policy, the insurer shall not request a declaration form for any insured who has been insured for 11 months .) أشهر11( عند تجديد الوثيقة فإنه ال يحق للشركة طلب نموذج إفصاح ألي مؤمن له مضى عليه •
• Bupa Arabia is not entitled to request a medical declaration form for newborns when they are added to the existing health ins urance ال يحق لبوبا العربية طلب نموذج إفصاح طبي للمواليد الجدد عند إضافتهم على وثيقة التأمين الصحي السارية لنفس شركة التأمين ما لم تكن •
policy in the same insurance company unless the mother is covered on different insurance company. .االم على وثيقة تأمين أخرى
• If you need to add more dependents, a new form should be filled. .في حال الحاجة إلضافة تابعين أكثر يتم تعبئة نموذج جديد •
• The irregularity of the signature of the employer instead of the employee to avoid taking legal responsibility. .عدم نظامية قيام صاحب العمل بالتوقيع بدالً عن المؤمن له تجنباً لتحمله المسؤولية القانونية •
• Bupa Arabia has the right to reject the full coverage of declaration cases related to the mentioned items in this medical declaration. .يحق لب وبا العربية رفض حاالت عدم اإلفصاح للعلة المتعلقة بالبنود المذكورة بالنموذج •
*As per the Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Clinical Practice Guideline classification. )KDOQI( * وفقا لتصنيف الصادر عن مؤسسة نتائج أمراض الكلى ومبادرة الجودة
** Scoliosis Cobb angle more than 10 degrees or Scoliometer more than 5 degrees. . درجات5 درجات أو سكوليوميتر أكثر من10 ** جنف كوب بزاوية أكثر من