DI DALAM MAHKAMAH RAYUAN / TINGGI SYARIAH

DI MELAKA TENGAH DI NEGERI MELAKA

No. Kes:……………………………….

…………………………………………………. … PERAYU
DENGAN
………………………………………………….. … RESPONDEN

AFIDAVIT PENYAMPAIAN

Saya……………………………………………………………………….. No. K/P: ……………………...

Perayu / Responden dalam kes ini, beralamat di ……………………………………….......................
………………………………………………………………………………………………………………….
dengan sesungguhnya bersumpah dan menyatakan seperti yang berikut:-

Bahawasanya pada………………………………. jam…………………..…saya telah menyerahkan /

Notis Rayuan / Rayuan Balas / Perintah /…………………. No.Rujukan………….………………..
kepada Responden di ……………............….……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
dan Responden dengan rela hati telah menurunkan tandatangan sebagai mengaku penerimaan /
enggan terima.

Diangkat sumpah pada …………………………………

Di Mahkamah Syariah Negeri Melaka

Oleh…………………………………….. …………………………………………
Tandatangan

Di hadapan saya

………………………….
Hakim / Pendaftar