MUIP230703484309054U

BORANG PENGESAHAN - TAHUN 2023

PERMOHONAN BANTUAN AWAL KE IPT
MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANG
Kompleks Islam Sultan Haji Ahmad Shah, 26600 Pekan, Pahang.
Tel. : 09-422 1311 Fax. : 09-422 1885 www.muip.gov.my
U1 0000316483
MATRIKULASI
( SAINS)
Tarikh Mohon 15-07-2023 Masa 11:21:42 AM
Nama Penuh Pemohon WAN SAFIYYAH BINTI WAN FADILLAH
No. Kad Pengenalan 051212-06-0786 Umur 18 TAHUN
Alamat Tetap/Mastautin NO 27 A LOT 664 KG MEGAT SEGAMA 28000 TEMERLOH PAHANG
Status Perkahwinan BUJANG
No. Tel. Bimbit 01173716931
OKU BUKAN

Akaun BANK PEMOHON 0699541100056005 ( BANK SIMPANAN NASIONAL)

BAHAGIAN A MAKLUMAT PENGAJIAN

Nama Institusi Pengajian KOLEJ MATRIKULASI PAHANG

Alamat KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA, 26300 GAMBANG, PAHANG.

Tel./Fax Tel.: 09-5495000 Fax : 09-5498996

Peringkat Pengajian MATRIKULASI

Kategori Pengajian SAINS
Bidang SAINS HAYAT
Pengkhususan

Tarikh Kemasukan 10-07-2023

Tamat Pengajian Pada MEI - 2024
BAHAGIAN B AKUAN PEMOHON

Saya ................................................................................................................................................................................................. No. Kad

Pengenalan ........................................... mengaku bahawa maklumat-maklumat yang saya berikan di dalam permohonan ini serta
lampiran-lampirannya adalah lengkap, betul dan benar. Saya faham bahawa sekiranya maklumat-maklumat yang diberikan tidak benar
dan/atau palsu, maka Pentadbiran Majlis Ugama Islam & Adat Resam Melayu Pahang (MUIP) berhak menolak/membatalkan
permohonan saya dengan serta merta.

Tandatangan Pemohon
Tarikh :

BAHAGIAN C PENGESAHAN PEMASTAUTIN OLEH KETUA KAMPUNG / IMAM / AMIL / PENGHULU / PENGURUS FELDA

Sepanjang pengetahuan saya, keterangan yang diberikan adalah benar dan saya sahkan pemohon di atas seperti berikut:
(a) Pemastautin PAHANG tempoh ................ tahun

Tandatangan & Cop Rasmi

Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT MUIP SAHAJA

PEGAWAI PENYEMAK:

Tarikh Tandatangan & Cop Rasmi

KEPUTUSAN PEGAWAI MELULUS:

LULUS TIDAK DILULUSKAN
Catatan : Tandatangan & Cop Rasmi
Tarikh
 SENARAI SEMAK PEMOHONAN BANTUAN AWAL KE IPT
MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANG
TAHUN 2023
HANYA UNTUK KEGUNAAN PEMOHON SAHAJA

Borang Pengesahan Pemohonan Atas Talian yang dicetak melalui sistem dan telah lengkap antaranya:
Akuan Pemohon (BAHAGIAN B)- WAJIB

Pengesahan Permohonan (BAHAGIAN C) - WAJIB

(Pegawai Pengesah: Penghulu/Ketua Kampung/ Imam/Amil/Pengurus Felda)

Salinan Kad Pengenalan Yang Telah Disahkan Benar

Salinan Surat Tawaran Kemasukan Institut Pengajian Tinggi Yang Telah Disahkan Benar

JIKA PERINGKAT PhD, Sertakan bersama Kertas Kerja Kajian Penyelidikan yang hendak dibuat.

Nota PERINGATAN :
Pastikan pada sudut disebelah KANAN BAWAH SAMPUL SURAT dituliskan "PERMOHONAN PHD"
dan sila hantarkan pemohonan ini ke alamat seperti berikut:

TIMBALAN YANG DIPERTUA

MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANG
KOMPLEKS ISLAM SULTAN HAJI AHMAD SHAH
26600 PEKAN, PAHANG
( U.p. : BAHAGIAN AGIHAN ZAKAT )

Tandatangan : ...........................................
Nama : .........................................................................................................................
Tarikh : ...........................................