Professional Documents
Culture Documents
PDF Formulir Medical Check Up 2003 Compress
PDF Formulir Medical Check Up 2003 Compress
MCU
KARYAWAN
KARYAWAN (EMPLOYE) TGL. / / PAKET MCU
RIWAYAT
RIWAYA T K ECELAKAAN KERJA
Ja#u! 'ari Ke1n&&ian : Ta!un . Terpilin / Ter&ulin& : Ta!un .
Luka R$+ek / Luka Tu)uk : Ta!un . Ter+en#ur : Ta!un .
Ter)en&a# Li)#rik : Ta!un . Ter1mpa : Ta!un .
Luka (akar : Ta
Ta!un
. Gi&i#an / Sen&a#an He2an / Seran&&a (er+i)a : Ta
Ta!un
.
Ter)iram air Pana) / Uap Pana) : Ta!un . Ruam i Kuli# aki+a# (a!an Kimia : Ta!un .
Ter!irup / Ter#elan (a!an Kimia : Ta
Ta!un
. Kema)ukan (ena A)in& : Ta
Ta!un
.
KEBIASAAN
3a Tiak
"la!ra&a . Kali / min&&u
Mer$k$k . (a#an& / !ari Bekas Perokok/Berhent merokok > 1 ahun ; TIdak Pernah
Alk$!$l . ($#$l / !ari
Minum K$pi . Gela) / !ari
RIWAYAT PEKERJAAN
Ta!un Peru)a!aan Jeni) Peker6aan Terpapar Lama Terpapar Ke#eran&an
96am / !ari
'ari Sampai 'e+u A)ap Ga) (i)in&
RIWAYAT PENYAKIT
Ri2a4a# Hepa11) Ri2a4a# "pera)i ..
Ri2a4a# Pen&$+a#an T(7 Ri2a4a# Ra2a# Inap .
H4per#en)i Pen&$+a#an Saa# Ini ..
'ia+e#e) Meli#u) Lainn4a ..
KEADAAN UMUM
Ke)an Umum (aik 7ukup Kuran&
Ke)an Gii N$rmal "Ber2ei&!# Uner2ei&!# "+e)i#a)
Kuli# : ..
Ma#a : ..
THT
'aun Telin&a N$rmal Tiak N$rmal :
.
Lu+an& Telin&a N$rmal Tiak N$rmal :
.
Mem+ran T4mpani N$rmal Tiak N$rmal :
.
Hiun& /Sep#um/7$n5!a N$rmal Tiak N$rmal : .
Sinu) N$rmal Tiak N$rmal : .
P!ar4n& N$rmal Tiak N$rmal :
.
T$n)il N$rmal Tiak N$rmal : .
Lia! N$rmal Tiak N$rmal : .
Gu)i N$rmal Tiak N$rmal : .
Gi&i N$rmal Tiak N$rmal : .
C D 0 F F 0 D C
C D 0 F F 0 D C