PEMERINTAH KABUPATEN ……………….

LOGO DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ………………..
Jl. Pangeran Diponegoro Telp. (0355) 123456
NAMA KOTA
Kode Pos ………

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …………
NIP : …………
Jabatan : Kepala Sekolah
Asal Sekolah : …………
Telepon/HP : …………
menerangkan bahwa peserta didik atas nama;
1. Nama Lengkap : ………….
NISN : ………….
Kelas : ………….
2. Nama Lengkap : ………….
NISN : ………….
Kelas : …………..
3. Nama Lengkap : ………….
NISN : ………….
Kelas : …………..
4. Nama Lengkap : ………….
NISN : ………….
Kelas : …………..

*dan seterusnya sesuai jumlah peserta lomba

1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari SMP Negeri …………
2. Mengikuti lomba Olimpiade Sains Nasional (OSN) SMP.
3. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan pada sistem Pusat Prestasi Nasional adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
4. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti lomba Pusat Prestasi Nasional.
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Tulungagung, 5 Februari 2024
Kepala Sekolah

NAMA KEPALA SEKOLAH

NIP.