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Pocket Guideline GOLD 2023 Traduzido PDF Doença de Obstrução Pulmonar Crônica Doenças Respiratórias 7
Pocket Guideline GOLD 2023 Traduzido PDF Doença de Obstrução Pulmonar Crônica Doenças Respiratórias 7
2023 Traduzido
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Edição de 2023
© 2022, 2023 Global Iniave for Chronic Obstrucve Lung Disease, Inc.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ..................................................................................4 Glicocorcoides orais ..............................................................27
O QUE É A DPOC? ............................................................................5 Inibidores da fosfodiesterase-4 (PDE4) ...................................27
PONTOS PRINCIPAIS .................................................................5 Anbiócos ..............................................................................28
DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO............................................................6 Mucolícos (mucocinécos, mucorreguladores) e agentes
PONTOS PRINCIPAIS .................................................................6 anoxidantes (N-acelcisteína, carbocisteína, erdosteína) ..... 28
DIAGNÓSTICO..................................................................................6 Outros medicamentos com potencial para redução das
APRESENTAÇÃO CLÍNICA .................................................................6 exacerbações ..........................................................................28
Sintomas ..................................................................................6 Intervenções terapêucas para redução da
mortalidade por DPOC............................................................. 29
Tosse crônica ............................................................................7
Outros tratamentos farmacológicos ........................................31
Produção de escarro ................................................................7
REABILITAÇÃO, EDUCAÇÃO E AUTOMANEJO .................................. 32
Sibilos e opressão torácica ......................................................8
Reabilitação pulmonar .............................................................32
Fadiga .......................................................................................8
CUIDADOS DE SUPORTE, PALIATIVOS E DE FINAL DE VIDA ............. 32
Caracteríscas clínicas adicionais na doença grave ................ 8
OUTROS TRATAMENTOS .................................................................32
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DPOC ............................................8
HISTÓRICO MÉDICO.........................................................................10 MANEJO DA DPOC ESTÁVEL ............................................................33
ESPIROMETRIA ................................................................................10 PONTOS PRINCIPAIS .................................................................33
AVALIAÇÃO INICIAL ..........................................................................11 IDENTIFICAR E REDUZIR A EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCO ......... 35
Gravidade da obstrução do uxo de ar ....................................12 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DPOC ESTÁVEL ....................... 36
Sintomas .................................................................................13 Manejo da terapia inalatória ...................................................36
Avaliação inicial combinada na DPOC .....................................14 Algoritmos para o manejo da avaliação, início e
acompanhamento do tratamento farmacológico.................... 38
EVIDÊNCIAS QUE EMB ASAM A PREVENÇÃO E O TRATAMENTO DE
MANUTENÇÃO ................................................................................16 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA DPOC ESTÁVEL ............. 44
PONTOS PRINCIPAIS .................................................................16 Oxigenoterapia.........................................................................45
INTE RRUP ÇÃO DO TABAGISMO ...................................................17 Suporte venlatório .................................................................46
VACINAÇÕES....................................................................................17 MANEJO DAS EXACERBAÇÕES .........................................................48
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA A DPOC ESTÁVEL ......................... 17 PONTOS PRINCIPAIS .................................................................48
Visão geral dos medicamentos ................................................17 OPÇÕES DE TRATAMENTO ...............................................................50
Broncodilatadores ................................................................... 19 Local de tratamento.................................................................50
Drogas anmuscarínicas ..........................................................20 Suporte respiratório.................................................................53
Melxannas ...........................................................................20 DPOC E COMORBIDADES.................................................................54
Terapia combinada com broncodilatadores ............................21 PONTOS PRINCIPAIS .................................................................54
Agentes an-inamatórios....................................................... 22 COVID-19 E DPOC ............................................................................55
Corcoides inalatórios (ICS) .....................................................24 PONTOS PRINCIPAIS .................................................................55
Terapia tripla (LABA+LAMA+ICS) .............................................. 27 REFERÊNCIAS ...................................................................................55
INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstruva crônica (DPOC) é hoje uma das três maiores causas de morte no mundo todo e 90%
dessas mortes ocorrem em países de baixa ou média renda. 1,2 Mais de 3 milhões de pessoas morreram de DPOC
em 2012, o que representa 6% de todas as mortes mundiais. A DPOC representa um importante desao de saúde
pública que é tanto prevenível quanto tratável. A DPOC é a maior causa de morbidade crônica e mortalidade global.
Muitas pessoas sofrem com a doença por anos e morrem prematuramente devido a ela ou por suas complicações.
Globalmente, projeta-se o aumento do impacto da DPOC nas próximas décadas pela exposição connua a fatores
de risco da DPOC e pelo envelhecimento populacional.3
Este Guia de Bolso foi desenvolvido a parr do Relatório de 2023 da GOLD (Global Strategy for the Diagnosis, Ma-
nagement, and Prevenon of COPD – Estratégia Global para o Diagnósco, Manejo e Prevenção da DPOC), que visa
fornecer uma revisão não tendenciosa das evidências atuais para a avaliação, diagnósco e tratamento de pacientes
com DPOC a m de ajudar o médico. As discussões sobre a DPOC e seu manejo, os níveis de evidência e as citações
exatas da literatura cienca podem ser encontradas no documento original, disponível em www.goldcopd.org.
O QUE É A DPOC?
PONTOS PRINCIPAIS:
Denição
• A doença pulmonar obstruva crônica (DPOC) é uma condição pulmonar heterogênea caracterizada por
sintomas respiratórios crônicos (dispneia, tosse, produção de escarro, exacerbações) devido a anormalida-
des das vias aéreas (bronquite, bronquiolite) e/ou alvéolos (ensema) que causam obstrução persistente,
e geralmente progressiva, do uxo de ar.
Causas e fatores de risco
• A DPOC resulta de interações genécas e ambientais que ocorrem ao longo da vida do indivíduo (chamadas
GETomics, do inglês genecs, environment e lifetime) e que podem levar a danos nos pulmões e/ou alterar
seu processo normal de desenvolvimento/envelhecimento.
• Os principais fatores de exposição ambiental que levam à DPOC são tabagismo, a inalação de parculas
e gases tóxicos nos domicílios e a poluição atmosférica, mas outros fatores ambientais e individuais (in-
cluindo o desenvolvimento anormal e o envelhecimento acelerado dos pulmões) podem contribuir para o
desenvolvimento da DPOC.
• O principal fator de risco genéco (embora raro) idencado para a DPOC é a mutação do gene SERPINA1,
que leva à deciência de α-�-antripsina. Outras variantes genécas também foram associadas com função
pulmonar reduzida e risco de DPOC, mas com efeito individual pequeno.
Critérios de diagnósco
• No contexto clínico adequado (ver “Denição” e “Causas e Fatores de Risco”, acima), a presença de limi-
tação do uxo de ar não totalmente reversível (isto é, VEF 1/CVF* <0,7 pós-broncodilatador) medida por
espirometria conrma o diagnósco da DPOC.
• Alguns indivíduos podem apresentar sintomas respiratórios e/ou lesões estruturais nos pulmões (por exem-
plo, ensema) e/ou anormalidades siológicas (incluindo VEF1 baixo-normal, aprisionamento de ar, hiperin-
suação, capacidade de difusão pulmonar reduzida e/ou declínio rápido do VEF 1) sem obstrução do uxo
de ar (VEF1/CVF ≥0,7 pós-broncodilatador). Esses indivíduos são classicados como “Pré-DPOC”. O termo
“PRISm” (Preserved Rao Impaired Spirometry – espirometria alterada com proporção VEF1/CVF preservada)
foi proposto para idencar os indivíduos com proporção normal e espirometria anormal. Indivíduos com
pré-DPOC ou PRISm apresentam risco de desenvolver obstrução do uxo de ar ao longo do tempo, mas nem
todos vão desenvolvê-la.
Apresentação clínica
• Os pacientes com DPOC picamente se queixam de dispneia, limitação de avidades e/ou tosse com ou
sem produção de escarro e podem apresentar eventos respiratórios agudos caracterizados por aumento
dos sintomas respiratórios – chamados exacerbações – que necessitam de medidas prevenvas e terapêu-
cas especícas.
• Os pacientes com DPOC frequentemente apresentam outras comorbidades que inuenciam sua condição
clínica e seu prognósco, e que também necessitam de tratamentos especícos. Essas comorbidades po-
dem mimezar e/ou agravar uma exacerbação aguda.
Novas oportunidades
• A DPOC é uma doença comum, prevenível e tratável, mas bastante subdiagnoscada ou erroneamente
diagnoscada, o que leva pacientes a não receberem tratamento ou receberem tratamento incorreto. O
diagnósco adequado e precoce da DPOC pode ter impacto muito signicavo na saúde pública.
• O reconhecimento de que outros fatores ambientais, além do tabagismo, podem contribuir para a DPOC,
de que ela pode se desenvolver precocemente e afetar indivíduos jovens, e de que há condições precur-
soras (pré-DPOC, PRISm), oferece novas janelas de oportunidade para a prevenção, diagnósco precoce, e
intervenções terapêucas imediatas e adequadas.
*VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF: capacidade vital forçada.
5
DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO
PONTOS PRINCIPAIS:
• O diagnósco da DPOC deve ser considerado em qualquer paciente com dispneia, tosse crônica ou produ-
ção de escarro, histórico de infecções recorrentes do trato respiratório inferior e/ou histórico de exposição
a fatores de risco para a doença, mas a espirometria forçada mostrando a presença de VEF1/CVF <0,7 pós-
-broncodilatador é obrigatória para o estabelecimento do diagnósco de DPOC.
• O objevo da avaliação inicial da DPOC é determinar a gravidade da obstrução do uxo de ar, o impacto
da doença sobre a condição de saúde do paciente e o risco de eventos futuros (como as exacerbações,
hospitalizações ou morte) para que se possa direcionar o tratamento.
• A avaliação clínica adicional, incluindo a medida do volume pulmonar, a capacidade de difusão, teste
de exercício e/ou exames de imagem dos pulmões, pode ser considerada em pacientes com DPOC com
sintomas persistentes após o tratamento inicial.
DIAGNÓSTICO
O diagnósco da DPOC deve ser considerado em qualquer paciente com dispneia, tosse crônica ou produção de
escarro e/ou histórico de exposição a fatores de risco para a doença (ver Tabela), mas a espirometria forçada de-
monstrando VEF1/CVF <0,7 pós-broncodilatador é obrigatória para o estabelecimento do diagnósco de DPOC.4
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Sintomas
A dispneia crônica é o sintoma mais caracterísco da DPOC. A tosse com produção de escarro está presente em
até 30% dos pacientes. Esses sintomas podem variar diariamente 5 e podem aparecer muitos anos antes do desen-
volvimento de obstrução do uxo de ar. Indivíduos que apresentam esses sintomas, parcularmente aqueles com
fatores de risco para a DPOC, devem ser analisados em busca da(s) causa(s) subjacente(s). A obstrução do uxo de
ar também pode estar presente sem dispneia crônica e/ou tosse e produção de escarro ou vice-versa. 6 Embora a
DPOC seja denida com base na obstrução do uxo de ar, na práca a decisão pela busca de atendimento médico
geralmente é determinada pelo impacto dos sintomas no estado funcional do paciente. Um indivíduo pode buscar
atendimento médico tanto por causa dos sintomas respiratórios crônicos quanto por um episódio agudo e transitó-
rio de exacerbação dos sintomas respiratórios.
Cancel Anytime.
Considerar o diagnós�co de DPOC e realizar a espirometria se algum dos seguintes indicadores clínicos es�ver
presente: (Esses indicadores não são fatores diagnós�cos por si sós, mas a presença de múl�plos indicadores-chave
aumenta a probabilidade da presença de DPOC; em todos os casos, a espirometria é necessária para estabelecer o
diagnós�co da DPOC)
Sibilos recorrentes
Infecções recorrentes do
trato respiratório inferior
Tosse crônica
A tosse crônica é geralmente o primeiro sintoma de DPOC e é frequentemente considerada pelo paciente como uma
consequência esperada do tabagismo e/ou exposição ambiental. Inicialmente, a tosse pode ser intermitente, mas
posteriormente ela pode estar presente todos os dias, geralmente ao longo do dia. A tosse crônica na DPOC pode
ser produva ou não produva. 7 Em alguns casos, uma obstrução signicava do uxo de ar pode se desenvolver
sem a presença de tosse. Outras causas de tosse crônica estão listadas na Tabela. A síncope durante a tosse pode
ocorrer em pacientes com DPOC grave devido ao rápido aumento da pressão intratorácica durante as crises prolon-
gadas de tosse. As crises de tosse podem causar também fraturas das costelas, que são, às vezes, assintomácas.
Produção de escarro
Pacientes com DPOC geralmente apresentam pequenas quandades de muco rme ao tossir. A produção regu-
lar de escarro por três ou mais meses em dois anos consecuvos (na ausência de outras condições que possam
explicar a sua ocorrência) é a denição clássica de bronquite crônica,8 mas essa é uma denição um pouco arbitrária e
não reete a ampla variação na produção de escarro que ocorre na DPOC (ver a discussão detalhada no Capítulo 1 do
Relatório GOLD de 2023). A produção de escarro é geralmente dicil de ser avaliada, porque os pacientes engolem o
muco mais do que o expectoram, um hábito que é sujeito a uma signicava variação de acordo com a cultura e
o gênero. Além disso, a produção de escarro pode ser intermitente, com períodos de exacerbação intercalados
com períodos de remissão. 9 Pacientes que produzem grandes volumes de escarro podem ter uma bronquiec-
tasia subjacente.10,11 A presença de escarro purulento reflete um aumento dos mediadores inflamatórios, 12,13
e seu desenvolvimento pode identificar o início de uma exacerbação bacteriana, embora essa associação seja
relativamente fraca.13,14
INTRATORÁCICA EXTRATORÁCICA
Fadiga
A fadiga é uma sensação subjeva de cansaço ou exaustão e é um dos sintomas de maior impacto para indivíduos
com DPOC.15 Indivíduos com DPOC descrevem sua fadiga como uma sensação de “cansaço geral” ou como se “sua
energia vesse sido drenada”. 16,17 A fadiga afeta a capacidade do paciente de executar suas avidades diárias e sua
qualidade de vida.
Essas parcularidades tendem a ser caracteríscas das respecvas doenças, mas não são obrigatórias. Por exemplo, uma
pessoa que nunca fumou pode desenvolver DPOC (especialmente em países de baixa e média renda, onde outros fatores
de risco podem ser mais importantes do que o tabagismo).
HISTÓRICO MÉDICO
O histórico médico detalhado de um paciente com DPOC ou suspeita de DPOC deve incluir:
► Exposição a fatores de risco, como tabagismo e exposição ambiental (no domicílio/no ambiente externo).
► Histórico médico anterior, incluindo eventos na infância (nascimento prematuro, baixo peso ao nascer, taba -
gismo materno durante a gestação, exposição passiva ao fumo durante a infância), asma, alergia, sinusite ou
pólipos nasais; infecções respiratórias na infância; HIV; tuberculose.
► Padrão de desenvolvimento dos sintomas: a DPOC geralmente se desenvolve na vida adulta e a maioria dos
pacientes tem consciência de um aumento da dispneia, de “resfriados de inverno” mais frequentes ou prolon -
gados, e de alguma restrição social por vários anos antes de procurar atendimento médico.
► Histórico de exacerbações ou hospitalizações anteriores por transtornos respiratórios. Os pacientes têm cons -
ciência da piora periódica dos sintomas, mesmo que esses episódios não tenham sido idencados como
exacerbações da DPOC.
► Impacto da doença na vida do paciente, incluindo limitação de avidades, absenteísmo e impacto econômi-
co, efeitos nas ronas familiares, sensação de depressão ou ansiedade, bem-estar, e avidade sexual.
ESPIROMETRIA
A espirometria forçada é a medida mais reproduvel e objeva da obstrução do uxo de ar. Ela é não invasiva, re-
produvel, barata e amplamente disponível. A espirometria de boa qualidade é possível em qualquer instuição de
saúde, e todos os prossionais de saúde que cuidam de indivíduos com DPOC deveriam ter acesso à espirometria.
Alguns dos fatores necessários para obter resultados precisos na espirometria estão resumidos na Tabela.26,27 Ape-
sar da boa sensibilidade, a medida do pico de uxo expiratório não pode ser usada com segurança como único teste
diagnósco devido à sua fraca especicidade.28,29
O critério espirométrico para a obstrução do uxo de ar da GOLD permanece sendo a proporção VEF1/CVF <0,7 pós-
-broncodilatador. Esse é um critério simples e independente de valores de referência, pois se relaciona com variá-
veis medidas no mesmo indivíduo, e tem sido e tem sido usado em todos os estudos clínicos que formam a base de
evidências que fundamentam as recomendações de tratamento. Deve ser notado que o uso de uma proporção xa
de VEF1/CVF (<0,7) para denir a obstrução do uxo de ar pode levar a um sobrediagnósco da DPOC em idosos,30,31
e a um subdiagnósco em adultos jovens,31 especialmente nos casos de doença leve, quando comparado com o uso
de um valor de corte baseado no limite inferior da normalidade (LIN) para VEF1/CVF.
10
• Os protocolos possíveis são 400 mcg de β2-agonista de curta duração, 160 mcg de an�colinérgico
de curta duração, ou a combinação desses dois agentesb; o VEF1 deve ser medido 10-15 minutos
após a administração do β2-agonista de curta duração, ou 30-45 minutos depois do
BRONCODILATAÇÃO an�colinérgico de curta duração ou da combinação das duas classes de medicamentos
• Para os pacientes já em tratamento broncodilatador e para os quais seja solicitada a
espirometria por razões de monitoramento, não há necessidade de descon�nuar o tratamento
regular para realizar o exame
AVALIAÇÃO INICIAL
Após a conrmação do diagnósco da DPOC por espirometria e a m de direcionar a terapia, a avaliação da DPOC
deve se concentrar em determinar quatro aspectos fundamentais:
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