SURAT PERNYATAAN

PENGAMBILAN IJAZAH DAN DOKUMEN KELULUSAN SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………
Tempat / tgl Lahir : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Nomor HP : …………………………………………………………………………………

Adalah orang tua/wali dari siswa ;

Nama : …………………………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………………………
Nomor Induk : …………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengambil Ijazah,Raport dan dokumen kelulusan lainya
setelah anak saya dinyatakan lulus di SMPN 2 Cibungbulang, paling lambat Tanggal 30 September 2023.

Apabila dokumen dokumen tersebut tidak diambil hingga tanggal 30 September 2023, jika terjadi rusak,
tidak lengkap atau hilang, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya selaku orangtua, dan tidak
akan menyalahkan atau menuntut pihak sekolah untuk mengadakan, mengganti atau mengurus dokumen
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebaik baiknya.

Bogor, Juni 2023

Orang Tua / Wali Murid

Materai
10.000

………………………………….