REGISTRO DE ERGONOMÍA

FT-SSO-001
ISC GROUP
RUC: 20600860730 Version 01
Jr. las Aguilas Nro. 284 Dpt. 206, Callao Fecha:
DATOS DEL CLIENTE
Razon Social:

Sede: Direccion:

DATOS DE LA EVALUACIÓN ERGONÓMICA

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR
Nombres y Apellidos :
DNI :
DATOS DEL LUGAR DE TRABAJO
Puesto de Trabajo :
Área al que Pertenece :
Jornada Laboral :
PREGUNTAS
1. Mano Dominante: Derecha Izquierda
2. ¿Práctica algun deporte? (minimo 1 vez por semana): SI NO
En caso afirmativo especifique cual
3. Durante los ultimos 12 meses:
Encuentra que su salud fue: Excelente Bueno Medio Malo
4. ¿Ha presentado algún tipo de dolor o molestia musculoesquelética en alguna
parte del cuerpo? SI NO
De ser afirmativo, sombree la zona afectada
y pase a calcular la intensidad de dolor según
la escala del 1 al 5.
INTENSIDAD DE DOLOR ACTUAL
1. Leve
2. Molesto
3. Intenso
4. Fuerte
5. Insoportable
5. ¿Considera probable que ésta(s) molestia(s) sea(n) causa(s) de las condiciones
su puesto de trabajo actual? SI NO

6. Describa las tareas o procesos que realiza durante su jornada laboral

7. Descripción de la carga
TIPO DE CARGA

PESO

TAMAÑO
Distancia de las manos hacia el piso al inicio del levantamiento
Distancia vertical de la carga entre el inicio y el final del levantamiento

Distancia maxima entre la carga y el cuerpo durante el levantamiento

Medida angular del desplazamiento de la carga hacia el lugar de entrega

Tipo de agarre (Bueno o Malo)

Frecuencia y duración del levantamiento

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Monitorista Trabajador evaluado