‫رقم الطلب‪:‬‬

‫‪E764400334‬‬

‫تاريخ‬
‫لطلب‪:‬‬
‫‪2024/03/04‬‬
‫نوع زيارة سياحة‬ ‫الممثلية لند ن‬
‫التأشيرة‬ ‫في‬

‫اسم‬ ‫عدد عدة سفرات ‪-‬‬

‫الشخص‪/‬‬ ‫مرات ‪ 365‬يوم‬
‫الجهة‬ ‫الدخول‬
‫الطالبة‬

‫االسم‬

‫‪SHARIF ABDOW HASSAN Name‬‬

‫نوع عادي‬ ‫رقم ‪600504247‬‬

‫الجواز‬ ‫الجواز‬

‫تاريخ ‪30/12/1995‬‬ ‫تاريخ ‪23/11/2033‬‬

‫الميالد‬ ‫االنتهاء‬

‫الجنسية الصومال‬ ‫مكان الصومال‬

‫الحالية‬ ‫الميالد‬

‫المهنة مهندس‬ ‫الجنس ذكر‬

‫كهروميكانيكي‬

‫الغرض‬

‫أنا الموقع أدناه أوافق على أخذ بصمة األصابع وقزحية‬

‫ةالعين كإجراء للتقدم بطلب تأشيرة دخول للمملكة العربي‬
‫‪:‬السعودية وأقر بإدراك وحرية كاملة بما يلي‬

‫‪ .1‬أن كل المعلومات التي دونتها صحيحة‪،‬‬

‫كةوأتعهد بأنهخ لال إقامتي في الممل‬
‫سوف التزم بكاف‬ ‫ةالعربية السعودية‬
‫قوانينها وأنظمتها واحترام العادات‬
‫لشعبها ‪ ،‬وأ‬ ‫قروالتقاليدا لسإلامية‬
‫مختصةبعلمي بأن من حق السلطات ال‬
‫في المملكة عدم السماح لي بالدخول‬
‫يوإعادتي من حيث قدمت في حال مخالفت‬
‫للقوانين واالنظمة أو ثبوت عدم صحة‬
‫ةالبيانات التي حصلت بموجبها على تأشير‬
‫‪.‬الدخول‬
‫‪ .2‬أنني على علم تام بأن جميع المواد‬
‫دالمسكرة والعقاقير المخدرة والموا‬
‫مةوالمطبوعات المخلة ابلآداب العا‬
‫س بأيوجميع المطبوعات التي لها مسا‬
‫معتقدات دينية أو أي اتجاهات سياسية‬
 ‫ةوتتعارض مع الدين لاإلسامي ممنوع‬
‫من دخول المملكة ‪.‬‬
‫‪ .3‬أنني على علم تام بإجراءات وضوابط‬
‫فسح االدوية المحتوية على مواد مخدرة‬
‫ضىأو مؤثرات عقلية التي بحوزة المر‬
‫االقادمين إلى المملكة أو المغادرين منه‬
‫لالستعمال الشخصي والمدونة في‬
‫‪:‬الرابط التالي‬
‫‪http://www.sfda.gov.sa/ar/drug/drug_reg/pages/drug_reg.aspx‬‬
‫وأن مخالفتي لذلك سوف يعرضني للجزاء‬
‫يوتطبيق العقوبات المنصوص عليها ف‬
‫نظام مكافحة المخدرات والمؤثرات‬
‫‪.‬العقلية لوائحته التنفيذية‬
‫‪ .4‬أنه لم يسبق ترحيلي من المملكة العربية‬
‫سالسعودية أو أي دولة من دول مجل‬
‫ةالتعاون الخليجي‪ ،‬أو مخالفة لاأنظم‬
‫‪.‬المرعية بها‬
‫‪ .5‬أتعهد بأن التزم بنوع التأشيرة الممنوحة‬
‫لي وشروطها ومدتها ومغادرة المملكة‬
‫قبل انتهاء مدة اإلقامة المحددة في‬
‫تأشيرة الدخول ‪ ،‬كما أنني على علم تام بان‬
‫مخالفتي لألنظمة المرعية في المملكة أو‬
‫اهارتكاب يلأحد المحظورات المذكورة عأل‬
‫ولأو تلك المدونة على تأشيرة الدخ‬
‫سوف يعرضني للجزاء وتطبيق العقوبات‬
‫نالتي نص عليها تنظيم معاملة القادمي‬
‫للمملكة بتأشيرات دخول للحج أو العمرة‬
‫موغيرها الصادر بالمرسوم الملكي رق‬
‫(م‪ )42/‬وتاريخ ‪18/10/1404‬هـ وكذلك‬
‫عقوبات مخالفي أنظمة اإلقامة والعمل‬
‫مالصادر بموجب قرار مجلس الوزراء رق‬
‫(‪ )140‬وتاريخ ‪6/5/1434‬هـ‪.‬‬
‫‪ .6‬أقر بحق السلطات السعودية في إعادتي‬
‫من منفذ الدخول على حسابي الخاص أو‬
‫خوليأبعادي من أراضي المملكة بعد د‬
‫إليها وأن تطبق بحقي العقوبات‬
‫يالمنصوص عليها نظاامً في حال ثبت ف‬
‫حصولي ع‬ ‫لىأي وقت منا لاوقات بعد‬
‫تالتأشيرة أو رخصة لااقامة بأنني قم‬
‫صحيحةبتقديم أوراق أو مستندات غير‬
 ‫طةاوا لافادة بأقوال كاذبة لدى أي سل‬
‫سعودية مختصة في الداخل او الخارج‬
‫لشخص‬ ‫لنفسي أو‬ ‫الحصول‬ ‫أخربقصد‬
‫على سمة الدخول أو االقامة أو أي‬
‫تأشيرة رسمية أو كنت مساهمًا أو شريكًا‬
‫في تقديم هذه المعلومات او المستندات‬
‫على خالف الحقيقة والواقع‪.‬‬
‫‪ .7‬أقر بالعلم أن عقوبة تهريب المخدرات إلى‬
‫‪.‬المملكة أو ترويجها داخلها هي القتل‬
‫‪ .8‬أتعهد بأن ألتزم باإلقرار عن المبالغ‬
‫يالنقدية أو المعادن الثمينة وما ف‬
‫إلى (حكمها التي تصل قيمتها ‪)60,000‬‬
‫ستين ألف ريال أو أكثر أو ما يعادلها من‬
‫ىالعلمات لاأجنبية‪ ،‬أثناء قدومي إل‬
‫نالمملكة أو مغادرتي منها‪ ،‬كما أتعهد بأ‬
‫يألتزم بلاإقرار عن أي امتعة ثمينة بصحبت‬
‫عند قدومي إلى المملكة واستعدادي‬
‫لدفع الرسوم الجمركية والضرائب‬
‫كالمستحقة عليها‪ ،‬وفي حال مخالفتي ذل‬
‫فإنه يعرضني للمساءلة القانونية وتطبيق‬
‫ما تقضي به أنظمة المملكة بحقي‬
‫‪ .9‬أقر بالعلم ان األنظمة بالمملكة تجرم دفع‬
‫رشوة بغض النظر عن مقدا‬ ‫رهأي مبلغ‬
‫اوتعتبر قضية جنائية تعرض ممارسه‬
‫لعقوبة السجن أو دفع غرامة أو كليهما‬
‫معًا‪.‬‬
‫‪ .10‬أقر وأتعهد مجدد ًا بأن جميع المعلومات‬
‫لالتي دونتها صحيحة وأتحمل كام‬
‫فالمسئولية عنها‪ ،‬وفي حال ثبوت لخا‬
‫ذلك ‪-‬أو اتضح أنني مدرج على قائمة‬
‫سوف يتم رفض طلبي‬ ‫‪،‬الممنوعين‪-‬فإنه‬
‫حصو‬ ‫ليأو إلغاء التأشيرة آليا في حال‬
‫عليها‪ ،‬أو عدم السماح لي من دخول‬
‫نالمملكة العربية السعودية في حال كا‬
‫لدي تأشيرة سارية ‪،‬وأقر بحق السلطات‬
‫لالسعودية في إعادتي من منفذ الدخو‬
‫على حسابي الخاص وليس لي الحق في‬
‫‪.‬المطالبة بالتعويض‬
‫‪ .11‬أقر بالعلم أن الحج من غير تصريح‬
‫يجبيعرضني للمساءلة القانونية وأنه‬
‫علي عدم اإلقامة في مكة المكرمة خالل‬
‫فترة موسم الحج (من ‪ 15‬ذي القعدة إلى‬
‫‪ 15‬ذي الحجة)‬

‫االســم ‪:‬‬

‫التوقيع ‪:‬‬

‫التاريخ ‪:‬‬