Professional Documents
Culture Documents
سجل غرفة المخاض عدد 1 A3 بعد دمج الصفحتين في صفحة واحدة قياس
سجل غرفة المخاض عدد 1 A3 بعد دمج الصفحتين في صفحة واحدة قياس
Name of the Midwife (On Duty):)اسم القابلة(المناوبة Name of the Community Health Worker (CHW)( )اسم المثقف الصحي:
Serial No./ Mothers Details Age and Obstetric History Admission Details Details for Intervention for Delivery Details of Baby Complications and Complication Management Details Any Additional Details including
Name of تفاصيل حول االم العمر والتاريخ التوليدي تفاصيل الدخول تفاصيل التداخل في الوالدة تفاصيل حول الطفل المضاعفات وتفاصيل ادارة المضاعفات Post-partum Family Planning
Facility (PPFP)
الرقم MOTHER االم CHILD الطفل اية تفاصيل اضافية متضمنا تخطيط
اسم/المتسلسل العائلة بعد الوالدة
المرفق
Name()االسم: Age()العمر: Date: Day/ Month/Year Type of Delivery()نوع الوالدة: Identification No.رقم الهوية 1. APH 1. Prematurity Postnatal Counselling Done
Time of Arrival سنة/شهر/يوم:تاريخ نزف خالل الوالدة نضج قبل االوان تمت المراجعات بعد الوالدة
( وقت الوصول LMP/EDD( أخر فترة 1. Natural Delivery Sex: M/F
): Husbands Name( اسم التاريخ المتوقع للوالدة/)حيض: والدة طبيعية انثى/ ذكر:الجنس 2. PPH 2. Severe Infection/ Exclusive Breast Y/N
)الزوج: 2. Assisted نزف بعد الوالدة Newborn Sepsis Feeding
Gravida/Parity( اعاد الحمل Preterm والدة بمساعدة Temp( )الحرارة: 3. Eclampsia تعفن دم الوليد/عدوى حادة ال/الرضاعة الطبيعية حصرية نعم
اعداد االطفال االحياء/)السابقة: قبل أوانه 3. C Section ارتعاج
Time of والدة قيصرية Feeding( )التغذية: 3. Respiratory Post-partum
Delivery Address()العنوان: ANC History( تاريخ رعاية قبل Full Term 4. Seizure Complications Family Planning Y/N
( ) وقت الوالدة: )االمومة: AMTSL Steps Followed: Weight of baby ( ) وزن الطفل: الصرع مضاعفات التنفس ال/ تخطيط العائلة بعد الوالدة نعم
4 ANC Done في اوانه تم اتباع االدارة الفعالة للمرحلة الثالثة من
زيارات4 تمت الوالدة 5. Severe Infection/ 4. Cardio-vascular Method Chosen for
Post Term Height of baby ( ) طول الطفل: Sepsis Complications Family Planning
2 TT Received 1. Uterotonic within 1 min تعفن الدم/عدوى حادة مضاعفات القلب واالوعية الدموية الطرق المختارة لتخطيط العائلة
Time of
Referred From( تم تمل اعطاء ابرتين كزاز بعد أوانه of Delivery
Discharge
)التحويل من: اعطاء مقو لتوتر الحمل بعد الدقيقة االولى من 6. Obstructed Labor 5. Any Other Complication: 1. Male Condoms
( ) وقت الخروج:
HB Screening Done الوالدة Breast Feeding Started within 1 hour مخاض معرقل أية مضاعفات اخرى واقي ذكري
KRC Clinic – عيادة الهالل تم فحص خضاب الدم BP( )ضعط الدم: 2. Controlled Cord Traction of Birth: Y/N
التحكم بسحب الحبل السري بدء الرضاعة الطبيعية بعد ساعة من 7. Any Other Complication: 2. Female Condoms
Iron + Folic Acid Tablets 3. Uterine Massage ال/ نعم:الوالدة 8. اية تعقيدات اخرى واقي انثوي
KRC Ambulance – سيارة consumed FHR (Foetal Heart Rate): تدليك الرحم
اسعاف الهالل حمض الفوليك+ام استهالك الحديد معدل ضربات قلب الجنين If C- Section - Cause of C- Section 3. PPIUCD
اذكر اسبابها-اذا الوالدة قيصرية Respiratory Rate: Management of Complication لولب
Calcium Tablets Consumed معدل التنفس ادارة المضاعفات
Others – اخرى استهالك حبوب كالسيوم Temperature()الحرارة: 1. Obstructed Labor 4. Injectable DMPA
Pulse()النبض: مخاض معاق Condition of Child ()وضع الطفل: Management of Complication Antibiotics حقنة مانع الحمل
ادارة المضاعفات Prescribed: Y/N
ECHO Scan done HB gm%(خضاب الدم مغ%) : 2. Emergency Complication Alive حي ال/ نعم:تم وصف مضادات حيوية 5. Any Other Methods:
تم الفحص بااليكو Management Uterotonic أية وسائل اخرى
Blood Group( )زمرة الدم: ادارة حاالت الطوارئ Still Birth مولود متوفى IV Given: Y/N Referred Out: Y/N
/ تم اعطاء مقو لتوتر الحمل بالوريد نعم ال/ نعم:تمت االحالة للخارج
Abortions()اجهاضات: Any Complication: 3. Previous History of C- Section Intra-uterine ال
سوابق قيصرية Death (IUD) Magnesium Name of Facility
اي تعقيدات اخرى
4. Othersاخري وفاة داخل الرحم Sulphate IM سولفات المغنيزيم Referred to:
Living Children()االطفال االحياء: Performed By: Loading Dose Given: Y/N اسم المرفق التي تمت االحالة له:
نفذ من قبل Newborn Death ال/ نعم:اعطاء جرعات مضاعفة
Signature: وفاة المولود الجديد
Previous LSCS( قيصريات التوقيع Referred Out: Y/N Time of Referral – وقت االحالة
)سابقة: Allergy : Y/N Cause of Newborn Death: ال/ نعم:تم االحالة للخارج
ال/ نعم:الحساسية Safe Surgical Checklist Filled: Y/N اسباب وفاة المولود الجديد Name of Facility Reason for referral – Any of the
تم ملئ قائمة فحص عدة الجراحة االمنة Referred to: above (1 – 5)
Any Other Complications: ال/ نعم Any of the complications (1 – 5) اسم المرفق الذي تمت االحالة اليه اي من المذكور فوقا- اسباب االحالة
اي تعقيدات اخرى Condition of Mother:وضع االم )5-1(اي من التعقيدات
Alive حية
Maternal Death متوفية Time of Referral – وقت االحالة
Serial No./ Mothers Details Age and Obstetric History Admission Details Details for Intervention for Delivery Details of Baby Complications and Complication Management Details Any Additional Details including
Name of تفاصيل حول االم العمر والتاريخ التوليدي تفاصيل الدخول تفاصيل التداخل في الوالدة تفاصيل حول الطفل المضاعفات وتفاصيل ادارة المضاعفات Post-partum Family Planning
Facility (PPFP)
الرقم MOTHER االم CHILD الطفل اية تفاصيل اضافية متضمنا تخطيط
اسم/المتسلسل العائلة بعد الوالدة
المرفق
NAME/SIGN OF PEDIATRICIAN/ PEDIATRIC NURSE - ممرضة االطفال/توقيع طبيب االطفال/ اسم DELIVERY NOTES: LABOR ROOM INCHARGE/ GYNAECOLOGIST/ MEDICAL OFFICER
Apgar Score سجل آبغار
Signالعالمة 0 1 2 1 5 10 15 20 مالحظات الوالدة:
minute minutes minutes minutes minutes
1 ديقية 5دقائق 10 دقائق 15 دقائق 20 دقائق
Colorاللون Blue/Pale Partially Completely Pink
شاحب/ازرق Cyanotic/Acrocyanotic زهري تمام
جزئيا
مزرق/
Heart rate Absent < 100 minutes > 100 minutes
معدل ضربات غائب <100 دقائق >100 دقائق
القلب
Reflex No Grimace Cry/Active
رد الفعل االنعكاسيresponse متجهم Withdrawal
ال استجابة انسحاب نشط/بكاء
Muscle Tone Limp Some Flexion Active Motion
قوة العضالت اطراف بعض االنحناء حركة نشطة TIME OF DISCHARGE:()وقت التخريج
Respiration Absent Weak Cry (Hypoventilation) Good Crying
التنفس غائب )بكاء ضعيف(نقص التهوية بكاء جيد SIGNATURE AND DATE()التوقيع والتاريخ:
TOTAL ( ) المجموع
1. Advice Given to delay first bathing to Day 2 – ANY OTHER NOTES OF PEDIATRICIAN/PEDIATRIC NURSE:
تم اعطاء النصيحة بتاجيل الحمام االول لبعد يومين من الوالدة
ممرضة االطفال/ اية مالحظات اخرى من طبيب االطفال:
2. Vitamin K Administered – )اعطاء فيتامين (ك
3. Hepatitis B Vaccine – BCG Vaccine Administered –
4. لقاح الدرن/)لقاح التهاب الكبد (ب
5. If Apgar < 6 –
Newborn Resuscitation done تم انعاش الوليد Oxygen Therapy Done تمت المعالجة باالوكسجين CPR Done تم انعاش القلب
والرئة