276

SỎI THẬN
ĐẠI CƯƠNG
Sỏi thận là một bệnh thường gặp và hay tái phát do sự kết thạch của một số thành
phần trong nước tiểu ở đường tiết niệu trên, trong những điều kiện lý hoá nhất định. Sỏi gây
tắc đường tiết niệu, gây nhiễm khuẩn và suy thận, gây nguy hại cho sức khoẻ và tính mạng
người bệnh.
Tần số mắc bệnh là từ 1 - 14%, tuỳ theo từng vị trí địa dư. Ở châu Âu và Bắc Mỹ, tỷ
lệ này là 3 - 4%; ở các nước đang phát triển nằm vùng nhiệt đới, tần số mắc bệnh cao hơn.
Tuy nhiên bệnh đang có xu hướng tăng tại các nước phát triển. Theo Johnson, tỷ lệ bệnh
nhân nam phải vào viện tăng từ 68 lên 124/100.000 ở Hoa Kỳ từ 1950 đến 1974. Tại Việt
Nam, sỏi tiết niệu chiếm khoảng từ 30% đến 60% các bệnh đường tiết niệu, trong đó sỏi
thận hay gặp nhất từ 36,1% đến 40,0%.
Tuổi mắc bệnh thường là từ 25 - 60 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 2/1, tuy nhiên ngày nay tỉ lệ
này có xu hướng thu hẹp do nữ giới hiện đại cũng làm việc bình đẳng với nam giới.
Đây là bệnh lý có tỉ lệ tái phát
cao. Theo Johnson, sau trên 10 năm,
50% bệnh nhân nam và 30% bệnh
nhân nữ có hiện tượng tái phát, đặc
biệt khi có bệnh sỏi tiền sử trong gia
đình và khi mắc bệnh sỏi khi còn rất
trẻ. Chế độ phòng bệnh nghiêm túc sẽ
giúp hạn chế tái phát sỏi.
Hình 1. Hình ảnh sỏi thận

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI

Các nguyên nhân thường gặp
- Các dị tật bẩm sinh gây ứ đọng nước tiểu, như bệnh Cacchi - Ricci, hẹp khúc nối bể
thận
 277

- niệu quản, thận móng ngựa, thận đa nang, niệu quản đôi, phình to niệu quản, sa lồi niệu
quản,…
- Nhiễm khuẩn niệu, thường gây ra sỏi Amoni magie - phosphat.
- Uống nước không đủ, dưới 1 lít mỗi ngày, hoặc thoát mồ hôi nhiều, bệnh tiêu chảy
mạn.
Trên thực tế, sỏi là biến chứng của nhiều bệnh có nguồn gốc sinh lý bệnh khác nhau.

Cơ chế hình thành sỏi

Cơ chế hình thành sỏi hiện vẫn chưa được xác định rõ ràng, một trong những thuyết
được công nhận là thuyết “hạt nhân”:
Theo đó, thông thường có sự thăng bằng giữa tốc độ hoà tan và tăng trưởng của các
tinh thể trong dung môi. Ở giai đoạn này chưa có sự kết tinh của tinh thể. Nếu nồng độ các
ion tăng đến mức bão hoà, đạt đến điểm gọi là "sản phẩm hoà tan" thì sẽ hình thành giai
đoạn chưa ổn định và sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất. Nếu nồng độ các ion tiếp tục
tăng lên mức bão hoà, đạt đến điểm gọi là "sản phẩm tạo thành", sỏi sẽ kết tinh một cách tự
nhiên trên một nhân đồng chất ở giai đoạn không ổn định. Nhiệt độ và pH của môi trường
tác động lên các giai đoạn trên đây.

CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng
Sỏi thận có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm ngay cả khi có
sỏi thận rất lớn, nhưng phần lớn bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng rõ nét. Điển hình nhất là
cơn đau quặn thận, đau dữ dội, xuất phát từ thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn
và sinh dục, kèm theo đái rắt, đái buốt, nước tiểu đỏ, đau gây chướng bụng và buồn nôn.
- Đái ra máu đại thể, toàn bộ kèm theo cơn đau, xuất hiện lúc vận động mạnh, giảm
buốt lúc nằm nghỉ.
- Đái đục khi có nhiễm khuẩn kèm theo. Bệnh nhân có thể sốt cao, rét run, đau vùng
thắt lưng, biểu hiện của viêm thận bể thận.
- Phù và nôn mửa, ăn không ngon thường gặp trong suy thận nặng.
- Thậm chí, vô niệu xảy ra khi sỏi làm tắc đường tiết niệu của thận duy nhất đang hoạt
động hoặc đồng thời hai thận.
 278

2. Triệu chứng toàn thân

Nhìn chung sỏi thận ít gây biến đổi toàn thân trừ khi có biến chứng: nhiễm khuẩn,
shock nhiễm trùng, hoặc gây suy thận cấp trong trường hợp sỏi nút khúc nối bể thận - niệu
quản hai bên hoặc trên thận đơn độc chức năng.
3. Triệu chứng thực thể
- Co cứng khối cơ thắt lưng khi bệnh nhân đang trong cơn đau quặn thận.
- Vùng hố thắt lưng có thể tấy đỏ trong trường hợp có biến chứng viêm tấy quanh thận.
- Dấu hiệu thận to (chạm thận, bập bềnh thận) khi thận bị ứ nước mức độ nhiều.
- Dấu hiệu rung thận xuất hiện khi có biến chứng nhiễm khuẩn: viêm bể thận - thận
cấp, ứ mủ thận,viêm tấy quanh thận, áp xe thận,...

Cận lâm sàng

Đa phần sỏi thận khó có thể chẩn đoán nếu chỉ dựa vào lâm sàng. Các xét nghiệm
chẩn đoán hình ảnh có giá trị rất cao trong chẩn đoán sỏi thận.
1. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm ổ bụng, hệ tiết niệu: là xét
nghiệm đầu tay trong trường hợp có cơn đau
quặn thận hay nghi ngờ sỏi tiết niệu. Siêu âm
cho phép đánh giá hình thái, mức độ giãn đài -
bể thận, phát hiện kể cả các sỏi không cản
quang của hệ niệu với hình ảnh: tăng âm kèm
Hình 2. Hình ảnh siêu âm sỏi thận
bóng cản.

- X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB):

phim X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị để phát
hiện sỏi cản quang tại vị trí trong bóng thận (90%),
loại sỏi, vị trí sỏi, mức độ cản quang so với xương
sườn số XII. Ngoài ra còn cần chụp thêm các phim
nghiêng để loại trừ sỏi mật, sỏi tụy, hạch vôi hóa.

Hình 3. Sỏi thận hai bên (độ cản quang mạnh)

 279

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) cho thấy chức năng thận bị ảnh hưởng đến mức độ
nào, cho biết hình ảnh cây tiết niệu giúp phát hiện sỏi không cản quang, vị trí sỏi cùng với
đó là các dị tật bẩm sinh. Chụp phim ở cả thời điểm: 6 phút, 15 phút, 45 phút. Ở phút thứ 60,
bỏ ép bóng chụp phim, nếu còn nghi ngờ, chụp phim ở phút thứ 120 và chỉ được kết luận
phim không ngấm thuốc ở phim này. Nếu cần khảo sát bàng quang và niệu đạo thì cho bệnh
nhân nhịn tiểu 2 - 3 giờ sau chụp lại 2 phim ở thời điểm trước khi đi tiểu và sau khi đi tiểu.
- Chụp cắt lớp vi tính: chụp cắt
lớp vi tính cho kết quả như chụp X-
quang hệ tiết niệu không chuẩn bị và
chụp UIV (nếu có tiêm thuốc cản
quang). Theo hội Tiết Niệu châu Âu,
chụp cắt lớp vi tính có dựng hình hệ
tiết niệu không cản quang là tiêu
chuẩn vàng đối với các trường hợp có
Hình 4. Hình ảnh sỏi thận trên phim CLVT
cơn đau quặn thận.
2. Các xét nghiệm máu và nước tiểu
Các xét nghiệm này không có ý nghĩa về mặt chẩn đoán nguyên nhân, chủ yếu để
đánh giá biến chứng của sỏi tiết niệu.
- Công thức máu: đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, một số trường hợp suy thận mạn do
sỏi có biểu hiện thiếu máu.
- Sinh hóa máu: Ure và Creatinin tăng khi có suy thận, Calci, Phosphat, Acid uric giúp
hỗ trợ đánh giá thành phần và nguyên nhân gây sỏi.
- Sinh hóa nước tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu, vi khuẩn, kiểm tra pH nước tiểu, tinh thể
trong nước tiểu.
- Cấy nước tiểu tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Sử dụng khi nghi ngờ có nhiễm
khuẩn tiết niệu và làm trước khi sử dụng kháng sinh.
- Xét nghiệm đông máu: xét nghiệm này cần làm khi cần can thiệp ngoại khoa.

Chẩn đoán phân biệt

Cần được thực hiện trong cấp cứu để loại trừ viêm ruột thừa, viêm túi mật cấp, viêm
tuỵ cấp, viêm phần phụ. Trong các trường hợp khác, cần loại trừ các u đài bể thận, u niệu
quản, các sỏi túi mật, sỏi tuỵ, các hạch vôi hoá vùng khung xương chậu.
 280

DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Trong một số tình huống, tự nhiên hay với sự trợ giúp của điều trị nội khoa, sỏi nhỏ
(dưới 4 mm) có thể thoát ra ngoài.
Sỏi thận gây tắc đường niệu gây thận ứ nước, ứ nước nhiễm trùng có thể gây viêm bể
thận - thận, thận ứ mủ, áp xe thận, viêm tấy quanh thận.
Nếu sỏi gây tắc cả hai thận hoặc trên thận đơn độc chức năng sẽ gây vô niệu, suy thận
cấp và lâu dài suy thận mạn ở giai đoạn cuối.
Với nhiễm khuẩn nặng, sỏi thận gây nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và có thể
dẫn đến tử vong.

ĐIỀU TRỊ
Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa gồm các biện pháp tống sỏi, làm tan sỏi, phòng bệnh, tránh tái phát
hoặc điều trị triệu chứng hay biến chứng. Việc lựa chọn các biện pháp điều trị nào phụ thuộc
vào mục đích, vị trí, kích thước, hình dáng, thành phần sỏi, cơ chế tạo sỏi mà tư vấn cho
bệnh nhân
- Bệnh nhân cần uống nhiều nước từ 2 - 3 lít nước mỗi ngày, điều trị nhiễm khuẩn nếu
có, điều chỉnh chế độ ăn, chế độ lao động và tập luyện, hạn chế ngồi lâu một tư thế và dùng
một số thuốc để hỗ trợ như: kháng sinh (khi có nhiễm khuẩn), giảm đau, giãn cơ trơn.
- Với sỏi Calci: hạn chế đồ ăn có nhiều Calci vì sẽ làm tăng Calci máu và nước tiểu
làm tăng khả năng tạo sỏi. Ngoài ra cần hạn chế các thức ăn mặn chứa nhiều Protein và
Oxalat, dùng thuốc lợi tiểu nhẹ.
- Sỏi Amino magie - phosphat: cần điều chỉnh pH nước tiểu tránh kiềm, dùng kháng
sinh tác dụng lên khuẩn Gram âm.
- Sỏi Acid uric: hạn chế đồ ăn nhiều purin và protein, dùng thuốc allopurinol giúp hạn
chế bài tiết Acid uric qua nước tiểu.
- Sỏi Cystin: tăng cường lợi tiểu, chỉnh pH nước tiểu khoảng 7, thuốc được dùng là D -
penicillamin.
 281

Điều trị ngoại khoa và can thiệp

1. Chỉ định
- Sỏi kích thước lớn.
- Sỏi ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hình thành sỏi.
- Sỏi gây tắc nghẽn.
- Sỏi có biến chứng nhiễm khuẩn.
- Sỏi có triệu chứng.
- Sỏi > 15 mm.
- Sỏi < 15 mm và bệnh nhân không đồng ý điều trị nội khoa.
- Sỏi thận có các bệnh lý đi kèm như thận đa nang,…
- Hoàn cảnh xã hội của bệnh nhân (ví dụ: nghề nghiệp là phi công, hoặc đi du lịch, di
chuyển thường xuyên...).
2. Phẫu thuật mở
Phẫu thuật mở kinh điển là phương pháp xâm lấn nhiều nhất vì đường mổ phải cắt
ngang các cơ, rạch nhu mô thận. Các phương pháp phẫu thuật mở gồm có:
- Lấy sỏi thận qua mở bể thận.
- Phương pháp mở rộng bể thận ngoài xoang và trong xoang (Gil Vernet) có thể lấy sỏi
to trong thận.
- Rạch bể - nhu mô thận mặt sau (Turner - Warwick) để lấy sỏi.
- Rạch nhu mô thận mở rộng lấy sỏi san hô lớn và nhiều viên, đây là phẫu thuật lớn,
nguy cơ chảy máu cao, nên được tiến hành dưới hạ nhiệt tại chỗ và phải cầm máu tỉ mỉ.
- Cắt thận: cắt bán phần khi sỏi khu trú ở một cực và phần nhu mô còn lại không tác
dụng, khi thận ứ mủ do sỏi, mất chức năng cần phải cắt bỏ thận toàn bộ.

Hình 5. Tư thế bệnh nhân và một số đường mổ mở vào thận

 282

Hình 6. Phẫu thuật mở bể thận lấy sỏi san hô có hạ nhiệt

3. Các phương pháp ít xâm lấn

Việc lựa chọn phương pháp ít xâm lấn nào cho điều trị sỏi thận phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như: kích thước sỏi, thành phần sỏi, độ cứng của sỏi, vị trí của sỏi ở trong thận, các
can thiệp đường niệu trước đó, các dị dạng của hệ tiết niệu.
a) Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL)
Sử dụng các máy tán sỏi có bộ phận phát ra sóng xung tạo nên lực căng trên bề mặt
viên sỏi và vượt trội hơn lực nén của viên sỏi, sẽ làm vỡ bình diện tiếp xúc của sỏi với sóng
xung. Lực căng và lực nén tiếp tục tác động đến bình diện bên kia của sỏi và cứ liên tiếp
nhiều đợt sóng xung tác động, viên sỏi sẽ vỡ vụn. Ngoài ra sự hình thành và vỡ các bóng
(cavitation buble) do thay đổi lực âm và lực dương một cách liên tục trong quá trình tán sỏi
sẽ tạo nên một áp lực lớn có khả năng làm vỡ vụn các viên sỏi.

Hình 7. Tư thế và sơ đồ nguyên lý tán sỏi ngoài cơ thế

 283

b) Tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng (Ureterocopy - URS)
Sử dụng các loại ống cứng hoặc ống mềm (Retrograde renal surgery - RIRS) với các
kích thước khác nhau, luồn ngược dòng đến vị trí sỏi. Cùng những tiến bộ của các máy tán
sỏi trong cơ thể như: các đầu dò bằng siêu âm, thuỷ lực bằng khí và bằng laser, cho phép tán
sỏi thành những mảnh vụn nhỏ và chờ chúng đào thải ra bên ngoài.

Hình 8. Nội soi ngược dòng tán sỏi thận với ống soi mềm (tư thế và sơ đồ)
c) Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua hoặc sau phúc mạc
Phẫu thuật nội soi qua hoặc sau phúc mạc để lấy sỏi thận được ứng dụng từ quá trình
phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng.
Chỉ định: Bệnh nhân không có chỉ định ESWL, PCNL, URS hay đã thất bại với các
phương pháp này, sỏi bể thận ngoài xoang, dị dạng hệ tiết niệu, sỏi khó phá vỡ. Tuy nhiên
chỉ định phương pháp này đang thu hẹp dần vì nếu sỏi tái phát hoặc phải phẫu thuật lại sẽ
khó khăn

Hình 9. Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt trocar trong PTNS sau phúc mạc
 284

Hình 10. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi sau phúc mạc
d) Tán sỏi thận qua da
Phẫu thuật tán sỏi qua da (Percutaneous Nephrolithotomy - PCNL) là đưa các dụng cụ
thông qua đường hầm được tạo từ lưng vào trong bể thận, sỏi được tán nhỏ và lấy mảnh sỏi ra
qua đường hầm hoặc tán vụn thành các mảnh vụn nhỏ rồi chờ thận bài tiết. Đây là một phương
pháp ít xâm lấn và đem lại hiệu quả sạch sỏi cao nhất hiện nay. Căn cứ vào kích thước đường
hầm người ta chia phẫu thuật này làm 4 loại như sau:
Bảng 1. Phân loại phẫu thuật tán sỏi thận qua da
Tên tiếng Việt Kí hiệu Đường hầm

Tán sỏi qua da đường hầm tiêu chuẩn Standard-PCNL 24 ÷ 32 Fr

Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ Mini-PCNL 14 ÷ 22 Fr

Tán sỏi qua da đường hầm rất nhỏ Ultra-Mini-PCNL 11 ÷ 13 Fr

Tán sỏi qua da đường hầm siêu nhỏ Micro-PCNL 4,8 ÷ 11 Fr

Hình 11. Phẫu thuật tán sỏi thận qua da

 285

SỎI NIỆU QUẢN

ĐẠI CƯƠNG
Đa số sỏi niệu quản là do sỏi di chuyển từ thận xuống (80%) sẽ được tống ra ngoài
theo đường tự nhiên. Một số còn lại sẽ dừng lại ở bất kỳ vị trí nào trong niệu quản,
thường sẽ dừng lại ở những đoạn hẹp của niệu quản. Sỏi niệu quản có thể được hình
thành tại chỗ do có dị dạng và biến đổi giải phẫu bất thường của niệu quản (niệu quản
đôi, niệu quản chạy sau tĩnh mạch chủ, niệu quản phình to...) cũng có thể xuất hiện sau
những đợt điều trị như sau tán sỏi thận ngoài cơ thể, sau tán sỏi thận qua da, sau mổ lấy
sỏi thận.
Sỏi niệu quản không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời dễ gây ra những biến
chứng nặng nề và ảnh hưởng nhanh chóng đến chức năng thận.

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Sỏi niệu quản có thể nằm ở bất kỳ ở vị trí nào của niệu quản. Tuy nhiên hay gặp
sỏi nằm ở đoạn niệu quản chậu hông và tiểu khung.

Hình 1. Các vị trí hẹp sinh lý của niệu quản và vị trí sỏi niệu quản thường bị kẹt.
- Thường chỉ có một viên, đôi khi nhiều viên nằm rải rác trong niệu quản hay thành
một chuỗi.
- Sỏi sẽ có màu sắc khác nhau tuỳ thuộc vào thành phần hoá học của sỏi, chúng có
thể nhẵn, xù xì, có thể rất cứng nhưng đôi khi mềm, dễ mủn nát.
- Đoạn niệu quản có sỏi thường viêm dính dày lên, đoạn niệu quản phía trên sỏi
 286

giãn to còn phía dưới chít hẹp, teo nhỏ lại.

CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
1. Đau vùng thắt lưng
Đau là triệu chứng chính của sỏi tiết niệu, dựa vào sự xuất hiện của triệu chứng
đau, hướng lan mà sơ bộ chẩn đoán vị trí của sỏi.
Cơn đau do sỏi niệu quản được gọi là cơn đau quặn thận: Đau dữ dội từ vùng thắt
lưng, gây co thắt, co cứng vùng thắt lưng. Cơn đau sẽ lan từ vùng hố sườn thắt lưng dọc
theo đường đi của niệu quản xuống tới tận bộ phận sinh dục ngoài. Cơn đau này có 3
dạng:
- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 trên đau từ vùng thắt lưng lan tới bộ phận sinh dục
ngoài.
- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 giữa thường đau ở cao và nếu đau ở bên phải thường
đau ở điểm Mac Burney, ít khi lan xuống bộ phận sinh dục ngoài.
- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 dưới: Thường đau ở hố chậu kết hợp với triệu chứng
kích thích bàng quang như đái buốt, đái rắt.
Cơn đau này liên quan tới sự di chuyển của sỏi. Nếu sỏi không di chuyển, cơn đau
nhiều khi chỉ biểu hiện tại chỗ như đau âm ỉ vùng thắt lưng.
Trong cơn đau bệnh nhân có thể buồn nôn, bụng chướng, bí trung tiện hoặc đái
buốt, đái rắt.
2. Đái máu
Đái máu xuất hiện sau cơn đau quặn thận cũng có thể chỉ quan sát được trên vi thể
khi cho xét nghiệm nước tiểu.
3. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Viêm thận bể thận: đau vùng thắt lưng kèm sốt cao rét run, toàn thân trong tình
trạng nhiễm trùng nhiễm độc. Đôi khi viêm thận bể thận kéo dài gây nên tình trạng nhiễm
trùng huyết dẫn đến tử vong. Một số trường hợp mặc dù có sỏi niệu quản nhưng không
bao giờ đau, sốt, không đái buốt, đái rắt.
Nhiễm khuẩn tiết niệu và sỏi thường đi đôi với nhau, tạo điều kiện thuận lợi cho
nhau trong cơ chế bệnh sinh.
 287

4. Suy giảm chức năng thận

Sỏi niệu quản dễ gây biến chứng và ảnh hưởng đến chức năng thận. Trên lâm sàng
có ba dạng suy giảm chức năng thận.
Suy thận do sỏi gây nhiễm khuẩn tiết niệu sau điều trị thường hồi phục. Suy thận
cấp tính do sỏi sau khi giải quyết lưu thông sẽ trở lại bình thường. Suy thận mạn do sỏi
gây hỏng thận không hồi phục.
5. Thiểu niệu, vô niệu
Do sỏi gây tắc nghẽn đường bài xuất nước tiểu gặp ở thận độc nhất hoặc cả hai
bên niệu quản, sau đau quặn thận xuất hiện đái ít dần và vô niệu
6. Không triệu chứng
Một số trường hợp, mặc dù có sỏi niệu quản nhưng không có biểu hiện lâm sàng
mà chỉ phát hiện tình cờ khi đi làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh.
7. Thăm khám thực thể
- Co cứng khối cơ thắt lưng khi bệnh nhân đang trong cơn đau quặn thận.
- Vùng hố thắt lưng có thể tấy đỏ trong trường hợp có biến chứng viêm tấy quanh
thận.
- Dấu hiệu thận to (chạm thận, bập bềnh thận) khi thận ứ nước mức độ nhiều
- Dấu hiệu rung thận xuất hiện khi có biến chứng nhiễm khuẩn: viêm bể thận - thận
cấp, ứ mủ thận, viêm tấy quang thận, áp xe thận...
- Ấn các điểm đau niệu quản trên thành bụng đau tương ứng với vị trí sỏi gây tắc.

Cận lâm sàng

- Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB): lấy từ xương sườn IX đến bờ dưới khớp
mu. Có thể phát hiện được 90% sỏi tiết niệu, sỏi niệu quản hình quả ké, hoặc thuôn theo
chiều niệu quản. Ngoài ra có thể phát hiện được những dị dạng cột sống.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): đánh giá vị trí sỏi, chức năng thận bên có sỏi và
thận đối diện, đường bài xuất, độ giãn của đài bể thận và niệu quản.
 288

Hình 2. Sỏi niệu quản trên phim X- Hình 3. Hình ảnh phim chụp UIV
quang
- Siêu âm: đánh giá mức độ giãn của đài bể thận, độ dày của nhu mô thận và phát
hiện được sỏi khi gặp những sỏi không cản quang. Theo Society of Fetal Ultrasound,
người ta chia mức độ giãn đài - bể thận làm 4 độ:
 Độ I: có sự giãn nhẹ bể thận, không kèm theo giãn đài thận; không có sự teo
nhu mô thận.
 Độ II: có sự giãn vừa của đài - bể thận (cấu trúc đài bể thận vẫn được bảo tồn);
không teo nhu mô thận.
 Độ III: có sự giãn vừa của đài - bể thận, sự tù của phễu và dẹt của nhú thận. Vỏ
thận mỏng nhẹ và có thể nhìn thấy được.
 Độ IV: có sự giãn lớn của đài - bể thận (giống quả bóng), mất ranh giới giữa
đài - bể thận; vỏ thận mỏng.

Hình 4. Hình ảnh phân độ giãn đài - bể thận trên siêu âm

- Chụp niệu quản ngược dòng (UPR): Phát hiện vị trí của sỏi, sự lưu thông của niệu
quản, các biến đổi giải phẫu của niệu quản, loại trừ những trường hợp nghi ngờ giữa sỏi
niệu quản với hạch vôi hoá, vôi hoá tĩnh mạch.
 289

- Chụp cắt lớp vi tính: đây là phương tiện lý tưởng cho phép phát hiện được những
sỏi có đường kính nhỏ hơn 2 mm, những sỏi không cản quang đánh giá được cả nhu mô
thận, độ giãn của đài bể thận, niệu quản. Đôi khi dựa vào đậm độ cản quang của sỏi có
thể đánh giá sơ bộ bản chất hoá học của sỏi.
Phân độ giãn thận trên phim cắt lớp vi tính:
+ Độ I: có giãn nhẹ của bể thận, không kèm theo giãn đài thận, không teo nhu
mô.
+ Độ II: có giãn nhẹ đài, bể thận, cấu trúc đài - bể thận vẫn được bảo tồn, nhu
mô không teo.
+ Độ III: giãn lớn đài - bể thận, mỏng vỏ nhẹ có thể nhìn thấy được.
+ Độ IV: giãn lớn đài - bể thận, mất ranh giới giữa đài, bể thận, teo thận với hình
ảnh vỏ thận mỏng.
- Các xét nghiệm máu, sinh hoá, nước tiểu. Đánh giá tình trạng thiếu máu, chức
năng thận và tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu, nồng độ Calci máu và niệu...

Chẩn đoán phân biệt

- Cơn đau quặn thận với thủng dạ dày viêm đại tràng co thắt, viêm túi mật, viêm
ruột thừa, viêm phần phụ...
- Trong trường hợp, bụng chướng do liệt ruột chẩn đoán phân biệt với tắc ruột, viêm
đại tràng...

DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

- Ở giai đoạn đầu, bệnh nhân thường có những đợt đau quặn thận, đái máu, đái buốt,
đái dắt.
- Ở giai đoạn muộn: do không được can thiệp gây ra:
 Nhiễm khuẩn tiết niệu.
 Thận ứ nước, thận ứ mủ.
 Thận xơ hoá, teo lại do nhiễm khuẩn.
 Suy thận cấp, suy thận mạn.
 Vô niệu.
 290

ĐIỀU TRỊ
Điều trị nội khoa
Đối với sỏi niệu quản nhỏ có đến 90% sỏi được tống ra ngoài theo đường tự nhiên.
Do vậy, điều trị nội khoa vừa tạo điều kiện để điều trị cơn đau quặn thận bằng cho các
thuốc giảm đau, chống co thắt, lợi tiểu, đồng thời có tác dụng thuận lợi đẩy sỏi ra ngoài
cũng như nhằm phòng chống sự tái phát sỏi dựa vào bảo chất hoá học của từng loại sỏi.
- Điều trị cơn đau quặn thận: bằng các thuốc giảm đau chống co thắt, giãn cơ trơn,
chống phù nề. Trong trường hợp đau kèm sốt nên cho bệnh nhân vào viện và kết hợp
thuốc giảm đau với việc cho kháng sinh phổ rộng.
- Uống nhiều nước: là biện pháp đơn giản, cho uống 2 - 3 lít/ngày, đôi khi nếu
không uống được phải tiêm truyền tĩnh mạch kết hợp với thuốc giảm đau giãn cơ.
- Điều trị nội khoa dựa vào sự phân tích thành phần hoá hoá của sỏi để dùng thuốc,
để hướng dẫn chế độ ăn uống, chế độ vận động.

Điều trị ngoại khoa

Hình 5. Nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản

- Tán sỏi ngoài cơ thể: chỉ định cho sỏi niệu quản đoạn bụng, nhỏ hơn 1cm.
- Nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản: chỉ định cho những sỏi niệu quản đoạn chậu
hông hay tiểu khung (sỏi 1/3 dưới và 1/3 giữa). Sỏi niệu quản 1/3 trên có chỉ định tương
đối.
 291

- Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua hoặc sau phúc mạc: chỉ định cho sỏi niệu quản đoạn
bụng, kích thước sỏi trên 10 mm.
- Phẫu thuật mở: chỉ định phẫu thuật trong những trường hợp sỏi niệu quản kèm
theo dị dạng đường tiết niệu, co chít hẹp niệu quản, có nhiễm khuẩn tiết niệu, vô niệu do
sỏi niệu quản mà đặt ống thông niệu quản thất bại, sỏi niệu quản có kích thước lớn, quá
cứng, sỏi niệu quản đã gây biến chứng như thận ứ nước, ứ mủ. Đôi khi sỏi niệu quản đã
được điều trị bằng các phương pháp nội soi nhưng chưa đạt kết quả.
 292

SỎI BÀNG QUANG

ĐẠI CƯƠNG
Sỏi bàng quang ngoài những đặc điểm chung của sỏi ở hệ tiết niệu, còn có những
đặc điểm riêng và thường gặp ở nam giới và liên quan đến sự ứ đọng nước tiểu do
chướng ngại ở cổ bàng quang hay niệu đạo.
Việc chẩn đoán và điều trị cũng đơn giản hơn so với sỏi ở những phần trên của hệ
tiết niệu.
Thường sỏi tròn, ít xù xì hay cạnh góc, có loại bé như hạt ngô, cũng có loại to
bằng quả trứng hoặc bằng nắm tay. Thường một viên, cũng có khi nhiều hơn.
Phần nhiều sỏi nằm ở đáy bàng quang, di chuyển theo tư thế bệnh nhân. Có khi sỏi
nằm lọt trong túi thừa, hoặc sỏi chui vào xoang tuyến tiền liệt hoặc vừa nằm trong bàng
quang vừa nằm trong niệu đạo sau nên có hình quả bầu. Thành phần hoá học chủ yếu là
phosphat calci màu trắng ngà hình quả trứng gà, dễ tán nhỏ. Các loại sỏi khác là sỏi Urat
màu hung, tròn đều, không cản quang.

NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân chủ yếu là do hiện tượng ứ đọng nước tiểu trong bàng quang.
Có hai loại sỏi bàng quang:
+ Sỏi có tính chất địa phương: là sỏi của trẻ em nam ở các nước đang phát triển.
Thành phần chủ yếu là Urat amoni, Oxalat calci. Nguyên nhân do thức ăn thiếu chất
đạm và tình trạng mất nước kéo dài.
+ Sỏi thứ phát: hay gặp nhất, do ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn trong các
bệnh của nam giới: u tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo, bàng quang thần kinh.
Ở nữ giới, ứ đọng do sa tử cung, túi thừa niệu đạo.
Nước tiểu còn ứ trệ do biến dạng ở cổ bàng quang (xơ cứng cổ bàng quang, u xơ
tuyến tiền liệt).
Sỏi thứ phát còn do các dị vật trong bàng quang như đặt ống thông lâu. Có khi các
dị vật như mảnh đạn lúc đầu ở ngoài rồi sau di chuyển dần vào trong bàng quang.
Những tổn thương ở niêm mạc bàng quang như u bàng quang cũng gây ra sỏi.
 293

Thành phần hoá học là Calci và Amomi magie - phosphat. Sỏi trên thận và niệu
quản di chuyển xuống chỉ nằm lại trong bàng quang khi cổ bàng quang xơ cứng, có u, bị
hẹp hay rối loạn thần kinh. Thành phần sỏi ở đây giống như của sỏi thận nhưng có thêm
Phosphat calci nếu sỏi bị giữ lại ở bàng quang lâu.

CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng
a) Đau buốt vùng hạ vị
Đau dội lên khi đái gần cuối bãi hoặc khi chuyển động mạnh. Cơn đau lan xuống
tầng sinh môn ra đầu dương vật, vùng hậu môn. Khi đái xong, cảm giác buốt tăng lên.
b) Đái rắt
Bệnh nhân một đái thường xuyên, đái rất nhiều lần, mỗi lần chỉ được một ít, thỉnh
thoảng bị tắc đái càng đái rắt lại càng buốt nhiều, càng buốt bao nhiêu lại càng đái rắt bấy
nhiêu.
a) Đái ra máu cuối bãi
Đái máu cuối bãi cũng hay xảy ra, thường đái ra máu mỗi khi di chuyển mạnh.
d) Khi có bi ến chứng nhiễm khuẩn
Biểu hiện kèm theo các triệu chứng của viêm bàng quang: đái khó, đái dắt, đái
buốt, đái đục.
2. Triệu chứng thực thể
Sờ nắn bụng ít có giá trị, thường chỉ thấy đau tức vùng hạ vị do sỏi gây kích thích
hoặc biến chứng viêm bàng quang.
Thăm khám trực tràng, âm đạo có thể sờ thấy được sỏi to. Dùng ống thông bằng
kim loại (ống thông Guyon) cho vào bàng quang có thể có dấu hiệu chạm sỏi. Thăm
khám lâm sàng còn có thể phát hiện được nguyên nhân của sỏi bàng quang như hẹp niệu
đạo, u tuyến tiền liệt, bàng quang thần kinh.

Cận lâm sàng

1. Xét nghiệm
Sinh hóa nước tiểu: chứa nhiều hồng cầu, bạch cầu và Albumin và nhiều vi khuẩn
có nhiễm khuẩn.
Xét nghiệm máu ít có giá trị chẩn đoán.
 294

2. Chẩn đoán hình ảnh

a) Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB)

Phim KUB có thể thấy phần lớn

các sỏi bàng quang đồng thời cũng thấy
được cả sỏi niệu quản và sỏi thận. Ít khi
sử dụng phương pháp chụp niệu đồ
tiêm tĩnh mạch trừ khi cần chẩn đoán
sỏi không cản quang (urat) hoặc để tìm
nguyên nhân gây sỏi bàng quang (u
bàng quang, u tuyến tiền liệt) và để biết
chức năng của hai thận do sỏi gây ra. Hình 1. Sỏi bàng quang trên phim KUB
b) Siêu âm
Giúp đánh giá nguyên nhân gây sỏi bàng quang và các tổn thương phối hợp như
phì đại tuyến tiền liệt, tủi thừa bàng quang, hình ảnh viêm bàng quang.
c) Sỏi bàng quang
Là phương pháp chẩn đoán chắc chắn, đồng thời cho biết được tính chất loại sỏi
để đề ra biện pháp xử trí, có thể kết hợp điều trị tán sỏi ngày trong khi soi. Nhưng nếu
niệu đạo bị hẹp thì không thực hiện được.

Hình 2. Sỏi bàng quang nhìn qua nội soi

 295

ĐIỀU TRỊ
Điều trị sỏi bàng quang dễ dàng và đơn giản nếu bệnh được phát hiện sớm. Bên
cạnh việc tán sỏi hoặc lấy sỏi bàng quang cần phải điều trị nguyên nhân gây sỏi để tránh
tái phát.
Có hai phương pháp điều trị sỏi bàng quang:
- Mổ bàng quang lấy sỏi khi sỏi to, có nhiễm khuẩn. Mổ còn giải quyết được
nguyên nhân gây ra sỏi (túi thừa bàng quang, hẹp niệu đạo, u xơ tuyến tiền liệt to).
Mổ bàng quang lấy sỏi là phẫu thuật đơn giản, ít tốn thời giờ, nhưng thời gian hậu
phẫu kéo dài.
- Trong các trường hợp khác như sỏi không to quá, không rắn quá, niệu đạo
không hẹp, không chít, cổ bàng quang không bị biến dạng rõ rệt, dung tích bàng
quang bình thường thì tán sỏi bằng phương pháp cơ giới hay thuỷ điện lực, laser.
Phương pháp nội soi qua niệu đạo đồng thời cũng xử trí một số nguyên nhân như u
xơ tuyến tiền liệt, xơ cứng cổ bàng quang, dị vật ở bàng quang.
 296

SỎI NIỆU ĐẠO

ĐẠI CƯƠNG
Phần lớn sỏi niệu đạo là từ bàng quang và phần tiết niệu trên chạy xuống rồi dừng
lại ở niệu đạo.
Sỏi niệu đạo hay gặp ở nam giới, 1/3 sỏi nằm ở niệu đạo sau còn 2/3 nằm niệu đạo
trước với những vị trí sau: xoang tuyến tiền liệt, hành niệu đạo gốc dương vật, hố thuyền
niệu đạo. Sỏi ở đây có thành phần hoá học như sỏi ở thận, ở bàng quang, chủ yếu là
oxalat, urat, phosphat. Sỏi có thể được hình thành tại niệu đạo do túi thừa ở gốc dương
vật hoặc do chít hẹp.
Trong trường hợp này thành phần hoá học của sỏi là phosphat và Amomi magie
Photsphat (struvit). Ở nữ giới thì sỏi niệu đạo chủ yếu là do túi thừa.

Hình 1. Niệu đạo nam giới

CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng lâm sàng
1. Cơ năng
Sỏi niệu đạo thường có những triệu chứng báo hiệu khó đái, đái buốt, đái ra máu
đầu bãi.
Bệnh nhân thấy khó đái, tắc đái một cách đột ngột, có khi bí đái hoàn toàn. Bệnh
nhân cố rặn cũng chỉ ra vài giọt nước tiểu màu đỏ. Kèm theo đó là cơn đau quặn vùng hạ
vị do bí đái hoàn toàn.
 297

Nhưng nếu sỏi ở trong túi thừa niệu đạo thì không gây rối loạn tiểu tiện, mặc dầu
sỏi phát triển khá to. Nhưng các triệu chứng viêm nhiễm bao giờ cũng xuất hiện: đái đục,
viêm niệu đạo.
2. Thực thể
Sờ dọc niệu đạo có thể sờ thấy sỏi hoặc thăm trực tràng.
Nếu sỏi nằm ở niệu đạo sau, khi thăm khám bằng ống thông kim loại có thể có dấu
hiệu chạm phải sỏi.

Cận lâm sàng

Chụp phim toàn bộ hệ tiết niệu là

cần thiết vì không những phát hiện được
sỏi ở niệu đạo mà còn phát hiện được sỏi
ở các vị trí khác nữa.

Hình 2. Hình ảnh sỏi kẹt niệu đạo trên X-quang

ĐIỀU TRỊ
Nếu sỏi kẹt lại ở niệu đạo gây bí đái thì phải mổ cấp cứu. Nếu sỏi ở hố thuyền hay
gần đây thì rạch lỗ sáo lấy sỏi trực tiếp.
Các loại sỏi khác, nhất là từ gốc dương vật trở lên thì nên đẩy sỏi vào trong bàng
quang dưới áp lực nước, rồi tán sỏi trong bàng quang. Nếu không có máy tán sỏi thì mổ
bàng quang lấy sỏi.
Đối với loại sỏi hình thành do nguyên nhân tại chỗ (hẹp, rò, dị vật, túi thừa) cần
xử trí nguyên nhân và lấy sỏi luôn. Nếu sỏi cố định ở một nơi nào đó thì có thể rạch
thành trên của niệu đạo sau khi bóc tách niệu đạo ra khỏi vật hang để lấy sỏi mà không sợ
bị rò (phương pháp Monseur).