Mẫu A-BCA(X13)-2018

BỘ CÔNG AN

LÝ LỊCH TỰ KHAI
Dùng cho (1) : ..……………………………….........................................................
..……………………………….........................................................

Họ và tên khai sinh (3): ..

………………………………..........................................................

Sinh ngày (5): ....................

tháng:................... ..năm: ..............................................................

Quê quán (8):

…………………………………………….......................................................................

Nơi đăng ký HKTT( 12):

……………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………
……………….......... Nơi ở hiện nay (13):
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
……………...............

Chức vụ, đơn vị (25) :

……………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………
……………...............
 HƯỚNG DẪN KHAI LÝ LỊCH
(1). Dùng cho: Ghi rõ phục vụ công tác cán bộ; tuyển người vào CAND hoặc người kết hôn với
cán bộ, chiến sĩ, người lao động trong CAND.
(2). Ảnh: Ảnh màu 4 x 6 được chụp trong thời gian 06 tháng tính đến ngày kê khai lý
lịch, dán và đóng dấu giáp lai.
(3). Họ và tên khai sinh: Viết chữ in hoa đúng với họ và tên trong Giấy khai sinh.
(4). Tên gọi khác: Là tên gọi khác hoặc bí danh khác đã dùng trong hoạt động cách
mạng trong lĩnh vực báo chí, văn học nghệ thuật… (nếu có).
(5). Sinh ngày: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh đúng như trong Giấy khai sinh.
(6). Giới tính: Ghi giới tính là Nam hoặc Nữ.
(7). Nơi sinh: Tên xã (hoặc phường, thị trấn), huyện (hoặc quận, thị xã, thành phố thuộc
tỉnh), tỉnh (hoặc thành phố trực thuộc TW), nơi được sinh ra (ghi đúng như trong Giấy
khai sinh). Nếu có thay đổi địa danh đơn vị hành chính thì ghi (tên cũ), nay là (tên
mới).
(8). Quê quán: Ghi theo Giấy khai sinh hoặc giấy Chứng minh thư nhân dân (việc xác
định quê quán theo quy định của pháp luật và hướng dẫn của Bộ Tư pháp). Ghi rõ tên
xã (hoặc phường, thị trấn), huyện (hoặc quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh (hoặc
thành phố trực thuộc TW).
(9). Dân tộc: Ghi rõ tên dân tộc theo quy định của Nhà nước như: Kinh, Tày, Nùng,
Thái, Mường, Mông, Ê đê, Kh’me…
(10). Quốc tịch: Ghi các quốc tịch đang có tại thời điểm kê khai.
(11). Tôn giáo: Đang theo tôn giáo nào thì ghi tôn giáo đó như: Công giáo, Phật giáo,
Hồi giáo, Cao đài, Hoà hảo… Nếu không theo tôn giáo nào thì không được bỏ trống
mà ghi là “không”.
(12). Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Ghi đầy đủ số nhà, đường phố, thành phố hoặc
xóm, thôn, xã, huyện, tỉnh nơi đăng ký hộ khẩu thường trú.
(13). Nơi ở hiện nay: Ghi đầy đủ số nhà, đường phố, thành phố hoặc xóm, thôn, xã,
huyện, tỉnh nơi đang ở hiện tại.
(14). Nghề nghiệp: Ghi rõ nghề nghiệp đã, đang làm. Nếu chưa có nghề, sống phụ thuộc
vào gia đình thì ghi cụ thể là “không nghề nghiệp”.
(15). Trình độ giáo dục phổ thông: Đã tốt nghiệp lớp mấy/thuộc hệ nào.
(16). Trình độ chuyên môn cao nhất: Tiến sĩ khoa học, tiến sĩ, thạc sĩ, cử nhân, kỹ sư,
cao đẳng, trung cấp, sơ cấp… thuộc chuyên ngành đào tạo nào.
(17). Lý luận chính trị: Cao cấp, trung cấp, sơ cấp và tương đương.
(18). Ngoại ngữ: Tên ngoại ngữ; trình độ đào tạo A, B, C, D, cử nhân, thạc sĩ…
(19). Tin học: Trình độ A, B, C, kỹ sư, cử nhân, thạc sĩ, tiến sĩ…
(20). Ngày vào Đoàn TNCS Hồ Chí Minh: Ghi tháng năm được kết nạp vào Đoàn
TNCS Hồ Chí Minh.
(21). Nơi kết nạp vào Đoàn TNCS Hồ Chí Minh: Ghi rõ Chi đoàn và Ban chấp hành
Đoàn TNCS Hồ Chí Minh nơi được kết nạp.
(22). Ngày vào Đảng Cộng sản Việt Nam: Ghi ngày tháng năm được kết nạp vào Đảng
Cộng sản Việt Nam, ngày tuyên bố chính thức. Nếu được kết nạp Đảng lần thứ hai
mà tuổi Đảng được tính liên tục thì ghi ngày vào Đảng được tính từ lần thứ nhất; tuổi
Đảng không được tính liên tục thì ghi ngày vào Đảng lần thứ hai. Nếu chưa vào Đảng
thì ghi không.
(23). Nơi kết nạp vào Đảng Cộng sản Việt Nam: Ghi rõ Chi bộ và Đảng bộ nơi kết nạp.
(24). Ngày vào CAND: Ghi rõ ngày tháng năm được tuyển vào CAND và do Công an
đơn vị, địa phương nào tuyển.
(25). Chức vụ hiện tại: Ghi chức vụ Đảng, chính quyền, đoàn thể đang đảm nhiệm; đơn
vị cấp đội, phòng (huyện), cục đang công tác.
(26). Ghi cấp bậc hiện tại: Thiếu tá, Trung tá, Đại úy CMKT…
(27). Bậc lương: Ghi hệ số lương, được hưởng từ tháng năm nào.
(28).Danh hiệu được phong: Anh hùng lao động, Anh hùng lực lượng vũ trang, Nhà giáo
nhân dân, Nghệ sĩ nhân dân, Thầy thuốc nhân dân, Nhà giáo ưu tú…được phong năm
nào.
(29). Sức khỏe: Ghi tình hình sức khỏe bản thân hiện nay: Tốt, trung bình, kém và ghi rõ
chiều cao, cân nặng, nhóm máu tại thời điểm kê khai.
(30). Bệnh kinh niên, truyền nhiễm: Ghi rõ các bệnh mãn tính, truyền nhiễm.
(31). Gia đình chính sách: Ghi rõ con thương binh loại gì, hưởng chế độc thương binh,
con liệt sĩ, người nhiễm độc da cam…
(32). Sở trường công tác: Làm việc gì thích hợp nhất, có hiệu quả nhất (xây dựng Đảng,
quản lý nhà nước, nghiệp vụ, nghiên cứu, giảng dạy…)
Ghi chú:
1. Các điểm (24), (25), (26), (27), (28) và (32) không áp dụng đối với người dự tuyển
vào CAND.
2. Các điểm từ (24) đến (32) và điểm 2, điểm 5 Phần III (quan hệ gia đình) không áp
dụng đối với người kết hôn với cán bộ, người lao động ký kết hợp đồng lao động
không xác định thời hạn và hợp đồng xác định thời hạn hưởng lương từ ngân sách nhà
nước trong CAND.
 BỘ CÔNG AN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ảnh 4 x 6cm LÝ LỊCH TỰ KHAI

(2)

I - SƠ LƯỢC LÝ LỊCH

Họ và tên khai sinh (3):

Tên khác (4):
Sinh ngày (5): tháng: năm: Giới tính (6):
Nơi sinh (7):
Quê quán (8):
Dân tộc (9): Quốc tịch (10): Tôn giáo (11):
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú (12):

Nơi ở hiện nay (13):

Nghề nghiệp (14):

Trình độ giáo dục phổ thông (15):
Trình độ chuyên môn cao nhất (16):
Lý luận chính trị (17):
Ngoại ngữ (18): Tin học (19):
Ngày vào Đoàn TNCS Hồ Chí Minh (20):
Nơi kết nạp vào Đoàn TNCS Hồ Chí Minh (21):

Ngày vào Đảng Cộng sản Việt Nam (22): Ngày chính thức:
Nơi kết nạp vào Đảng Cộng sản Việt Nam (23):

Ngày vào CAND (24): Đơn vị tuyển:

Chức vụ, đơn vị hiện tại (25):
Cấp bậc (26): Bậc lương (27):
Danh hiệu được phong (28):
Tình trạng sức khỏe (29): Chiều cao: Cân nặng: Nhóm máu:
Các bệnh kinh niên, truyền nhiễm (30):
Gia đình chính sách (31):
Sở trường công tác (32):
II - LỊCH SỬ BẢN THÂN
1. Quá trình học tập, công tác
Từ tháng, năm Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể
đến tháng, năm cả hợp đồng lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những
thành tích nổi bật trong học tập, lao động)?
Từ 1976- 1997
05/03/1997 – Học viên tại trường bồi dưỡng nghiệp vụ công an Thành phố Hồ Chí Minh
14/12/1997
05/03/1997 – Công tác tại Phòng Cảnh sát giao thông công an tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu
14/12/1997
11/02/2001 – Học viên Cảnh sát giao thông hệ trung cấp Trường Trung học Cảnh sát nhân
12/09/2002 dân II (Thủ Đức, HCM)
Công tác tại Đội Cảnh sát giao thông, Công an huyện Tân Thành, tỉnh Bà Rịa –
11/2001 – 11/2013
Vũng Tàu
Học Trường Đại học Cảnh sát nhân dân TP Hồ Chí Minh hệ vừa học vừa làm
2009 – 2014
tại Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu.
Công tác tại Đội Cảnh sát giao thông, Công an thành phố Bà Rịa, tỉnh Bà Rịa –
2011 – 2013
Vũng Tàu.
Công tác tại Đội Cảnh sát giao thông, Công an thành phố Vũng Tàu, tỉnh Bà
11/2015 – đến nay
Rịa – Vũng Tàu.

2. Những đặc điểm về lịch sử bản thân

Tháng, năm Hành vi vi phạm pháp luật, hình thức xử lý, cơ quan xử lý
3. Khen thưởng
Tháng, năm Nội dung và hình thức khen thưởng Cấp quyết định

4. Kỷ luật
Tháng, năm Lý do và hình thức kỷ luật Cấp quyết định

III - QUAN HỆ GIA ĐÌNH

Ghi rõ họ, tên từng người, năm sinh, quê quán, nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, chỗ ở hiện nay, dân
tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, chức vụ, đơn vị công tác hay học tập, quá trình hoạt động theo từng thời
gian, thái độ chính trị; đặc điểm lịch sử (có bị bắt, bị tù, làm việc trong chế độ cũ, nguỵ quân, nguỵ
quyền không), nếu có ai hoạt động cho địch thì ghi rõ thời gian, nơi hoạt động, chức vụ, mức độ ảnh
hưởng xấu đối với cách mạng, nếu vi phạm pháp luật phải ghi rõ tội danh, bị cơ quan nào xử lý, mức
độ và thời gian chấp hành hình phạt, thái độ chính trị hiện nay?
1. CHA, MẸ, ANH CHỊ EM RUỘT
1.1. Cha, mẹ (kể cả cha mẹ nuôi, người nuôi dưỡng):
* Cha: Kiều Đình Mịch. Sinh 1932
- Quê quán: Khu phố 5, Phường Trung Lương - Hồng Lĩnh - Hà Tĩnh.
- HKTT: 81/7A Lê Phụng Hiếu, Phường 8, Thành Phố Vũng Tàu
- Chỗ ở hiện nay: 81/7A Lê Phụng Hiếu, Phường 8, Thành Phố Vũng Tàu
- Dân tộc: Kinh, Tôn giáo: Không, Quốc tịch: Việt Nam
- Nghề nghiệp: Nông dân.
- Quá trình hoạt động:
+ Từ 1932 - 1950: còn nhỏ sống phụ thuộc Bố mẹ tại Khu phố 5, Phường Trung Lương - Hồng Lĩnh
- Hà Tĩnh.
+ Từ 1950 - 1992: Là nông dân xã Trung Lương - TX Hồng Lĩnh - Hà Tĩnh.
+ 1992 - 2019: Già yếu sống tại Khu phố 5, Phường Trung Lương - Hồng Lĩnh - Hà Tĩnh.
+ Từ năm 2019 đến nay chuyển vào sống tại 81/7A Lê Phụng Hiểu, Phường 8, Thành Phố Vũng Tàu.
- Thái độ chính trị: Luôn chấp hành tốt chủ trương, đường lối, chính sách của Đảng, pháp luật của
nhà
nước, quy định của địa phương nơi sinh sống.
* Mẹ. Nguyễn Thị Liên . Sinh năm 1933
- Quê quán: Khu phố 5, Trung Lương - Hồng Lĩnh - Hà Tĩnh.
- HKTT: 81/7A Lê Phụng Hiếu, Phường 8, Thành Phố Vũng Tàu.
- Chỗ ở hiện nay: 81/7A Lê Phụng Hiếu, Phường 8, Thành Phố Vũng Tàu.
- Dân tộc: Kinh, Tôn giáo: Không, Quốc tịch: Việt Nam.
- Nghề nghiệp: Làm ruộng.
- Quá trình hoạt động:
+ Từ 1933 - 1951: còn nhỏ sống phụ thuộc Bố mẹ tại Khu phố 5, Phường Trung Lương - Hồng Lĩnh
- Hà Tĩnh.
+ Từ 1951 - 1992: Là nông dân xã Trung Lương - TX Hồng Lĩnh - Hà Tĩnh.
+ 1992 - 2019: Già yếu sống tại Khu phố 5, Phường Trung Lương - Hồng Lĩnh - Hà Tĩnh.
+ Từ năm 2019 đến nay chuyển vào sống tại 81/7A Lê Phụng Hiểu, Phường 8, Thành Phố Vũng Tàu.
- Thái độ chính trị: Luôn chấp hành tốt chủ trương, đường lối, chính sách của Đảng, pháp luật của
nhà nước, quy định của địa phương nơi sinh sống.

1.2. Anh, chị, em ruột:

* Anh: Kiều Minh Tấn. Sinh năm 1955. Quê quán: Khu phố 5, Trung Lương - Hồng Lĩnh - Hà Tĩnh.
- HKTT: 888/9/42 Đường 30/4 Phương 11, TP Vũng Tàu, BRVT.
- Chỗ ở hiện nay: 888/9/42 Đường 30/4 Phương 11, TP Vũng Tàu, BRVT.
- Dân tộc: Kinh, Tôn giáo: Không, Quốc tịch: Việt Nam
- Nghề nghiệp: Làm ruộng.
- Quá trình hoạt động: + Từ 1955 - 1972: còn nhỏ sống phụ thuộc Bố mẹ tại Khu phố 5, Phường
Trung Lương - Hồng Lĩnh - Hà Tĩnh.
+ Từ 1972 - 1977 là bộ đội chiến trường miền Nam.
+ Từ 1977 - 1992 chuyển nghành về làm thợ máy thuộc công ty sông biển Bến Thủy thuộc tỉnh Nghệ
Tĩnh. Sống tại Khu phố 5, Trung Lương - Hồng Lĩnh - Hà Tĩnh.
+ Từ năm 1992 - 2020 về nghỉ theo chế độ tại Khu phố 5, Trung Lương - Hồng Lĩnh - Hà Tĩnh.
+ Từ 2020 đến nay. Chuyển vào sinh sống tại 888/9/42 Đường 30/4 Phương 11, TP Vũng Tàu,
BRVT.
- Thái độ chính trị: Luôn chấp hành tốt chủ trương, đường lối, chính sách của Đảng, pháp luật của
nhà nước, quy định của địa phương nơi sinh sống.
* Anh: Kiều Minh Lâm. Sinh năm 1960.
- Quê quán: Khu phố 5, Trung Lương - Hồng Lĩnh - Hà Tĩnh.
- HKTT: 96 Đường số 1, Khu dân cư Sông Giồng, Phường An Phú, Thành Phố Thủ Đức, TP Hồ Chí
Minh.
- Chỗ ở hiện nay: 96 Đường số 1, Khu dân cư Sông Giồng, Phường An Phú, Thành Phố Thủ Đức, TP
Hồ Chí Minh.
- Dân tộc: Kinh, Tôn giáo: Không, Quốc tịch: Việt Nam
- Nghề nghiệp: Viên chức.
- Quá trình hoạt động:
+ Từ 1960 - 1978: còn nhỏ sống phụ thuộc Bố mẹ tại Khu phố 5, Phường Trung Lương - Hồng Lĩnh
- Hà Tĩnh.
+ Từ 1978 - 1982: Bộ đội tại cục II Cục nghiên cứu của Bộ Tổng tham mưu Bộ Quốc Phòng.
+ Từ 1982 - 1987: học kế toán và làm nhân viên tại trường Trung học Lương thực III, Thành phố
Vĩnh Long, Tỉnh Vĩnh Long.
+ 1987 - 1990: Kế toán tại Công ty Lương thực Huyện Lộc Ninh, Tỉnh Bình Phước.
+ Từ 1990 - 2000. Kế toán tại Chi cục dữ trữ Hậu Giang, Cục dự trữ Quốc Gia.
+ Từ 2001 - 2002: Nhân viên Phòng Tổ chức hành chính Ban quản lý dự án, đầu tư xây dựng công
trình giao thông.
+ Từ 2002 - 2020: Chuyên viên phòng quản lý và điều hành hoạt động vận tải hành khách Công
cộng, Trung tâm quản lý giao thông Công cộng Thành Phố HCM.
+ Từ 1987 - 2020 sống tại
+ Từ 2020 đến nay: Nghỉ hưu theo chế độ tại 96 Đường số 1, Khu sông Giồng, Phường An Phú,
Thành Phố Thủ Đức, TP Hồ Chí Minh.
- Thái độ chính trị: Luôn chấp hành tốt chủ trương, đường lối, chính sách của Đảng, pháp luật của
nhà nước, quy định của địa phương nơi sinh sống.
*Chị: Kiều Thị Hoan. Sinh năm 1967. Quê quán: Khu phố 5, Trung Lương - Hồng Lĩnh - Hà Tĩnh.
- HKTT: Tổ dân phố La Giang, Phường Trung Lương, Thị Xã Hồng Lĩnh, Hà Tĩnh.
- Chỗ ở hiện nay: Tổ dân phố La Giang, Phường Trung Lương, Thị Xã Hồng Lĩnh, Hà Tĩnh.
- Dân tộc: Kinh, Tôn giáo: Không, Quốc tịch: Việt Nam
- Nghề nghiệp: Làm ruộng.
- Quá trình hoạt động:
+ Từ 1967 - 1985: còn nhỏ sống phụ thuộc Bố mẹ tại Khu phố 5, Phường Trung Lương - Hồng Lĩnh
- Hà Tĩnh.
+ Từ 1985 đến nay: Là nông dân thuộc Tổ dân phố La Giang, Phường Trung Lương - TX Hồng Lĩnh
- Hà Tĩnh.
- Thái độ chính trị: Luôn chấp hành tốt chủ trương, đường lối, chính sách của Đảng, pháp luật của
nhà nước, quy định của địa phương nơi sinh sống.
* Ạnh. Kiều Minh Quyết. Sinh năm 1968. - Quê quán: Khu phố 5, Trung Lương - Hồng Lĩnh - Hà
Tĩnh.
- HKTT: Ấp Láng Cát, Phường Tân Hải, Thị Xã Phú Mỹ, BRVT.
- Chỗ ở hiện nay: 29/9 Phạm Văn Dinh, Phương Thắng Nhất, TP Vũng Tàu, BRVT.
- Dân tộc: Kinh, Tôn giáo: Không, Quốc tịch: Việt Nam
- Nghề nghiệp: Công nhân viên.
- Quá trình hoạt động:
+ Từ 1967 - 1989: còn nhỏ sống phụ thuộc Bố mẹ tại Khu phố 5, Phường Trung Lương - Hồng Lĩnh
- Hà Tĩnh.
+ Năm 1989 là sinh viên trường Trung học Lương thực III, Thị xã Vĩnh Long, tỉnh Vĩnh Long.
- Từ 1989 - 1995 là nhân viên trường Trung học Lương thực III, Thị xã Vĩnh Long, tỉnh Vĩnh Long.
- Từ 1995 - 1997: học tại Trường Đào tạo xây dựng dầu khí Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu. Sống tại Thành
phố Vũng Tàu.
- Từ 1997 đến nay: là Công nhân thuộc xí nghiệp sửa chữa tàu biển, sau đó chuyển về công tác tại
Công ty Cổ phần Dịch vụ Tổng hợp DK Vũng Tàu. Sống tại 29/9 Phạm Văn Dinh, Phương Thắng
Nhất, TP Vũng Tàu, BRVT.
- Thái độ chính trị: Luôn chấp hành tốt chủ trương, đường lối, chính sách của Đảng, pháp luật của
nhà nước, quy định của địa phương nơi sinh sống.
* Chị Kiều Thị Quyên Sinh năm 1971 - Quê quán: Khu phố 5, Trung Lương - Hồng Lĩnh - Hà Tĩnh.
- HKTT: Tổ 19, Khu Phố Tân Hạnh Phường Phú Mỹ,Thị Xã Phú Mỹ, BRVT.
- Chỗ ở hiện nay: Tổ 19, Khu Phố Tân Hạnh Phường Phú Mỹ,Thị Xã Phú Mỹ, BRVT.
- Dân tộc: Kinh, Tôn giáo: Không, Quốc tịch: Việt Nam.
- Nghề nghiệp: Công nhân.
- Quá trình hoạt động:
+ Từ 1971 - 1989: còn nhỏ sống phụ thuộc Bố mẹ tại Khu phố 5, Phường Trung Lương - Hồng Lĩnh
- Hà Tĩnh.
+ Từ 1989 đến 2018: Làm ruộng tại Khu phố 2, Phường Trung Lương - TX Hồng Lĩnh - Hà Tĩnh.
+ Từ 2018 - nay: Công nhân công ty TNHH E-TOP Việt nam tại KCN Mỹ Xuân B1, Phường Phú
Mỹ, Thị Xã Phú Mỹ, và sinh sống tại Tổ 19, Khu Phố Tân Hạnh Phường Phú Mỹ,Thị Xã Phú Mỹ,
BRVT.
- Thái độ chính trị: Luôn chấp hành tốt chủ trương, đường lối, chính sách của Đảng, pháp luật của
nhà nước, quy định của địa phương nơi sinh sống.
* Em: Kiều Thị Hoài Thuyên. Sinh năm 1977. Quê quán: Khu phố 5, Trung Lương - Hồng Lĩnh - Hà
Tĩnh.
- HKTT: 163A/1/2B9 Đô Lương, Phường 12, TP Vũng Tàu.
- Chỗ ở hiện nay: 163A/1/2B9 Đô Lương, Phường 12, TP Vũng Tàu.
- Dân tộc: Kinh, Tôn giáo: Không, Quốc tịch: Việt Nam
- Nghề nghiệp: Công nhân.
- Quá trình hoạt động:
+ Từ 1977 - 1995: còn nhỏ sống phụ thuộc Bố mẹ tại Khu phố 5, Phường Trung Lương - Hồng Lĩnh
- Hà Tĩnh.
+ Từ 1995 đến 2015: Là nông dân thuộc Khu phố 5, Phường Trung Lương - TX Hồng Lĩnh - Hà
Tĩnh.
+ Từ 2015 - nay: là nhân viên Công ty Cổ Phần Đầu tư XD&PT Cảng biển Tân Phú Thịnh, Vũng
Tàu.
- Thái độ chính trị: Luôn chấp hành tốt chủ trương, đường lối, chính sách của Đảng, pháp luật của
nhà nước, quy định của địa phương nơi sinh sống.
2. VỢ (CHỒNG), CON
2.1. Vợ (chồng): Tạ Thị Dung. Sinh năm 1978
- Quê quán: Đầm Sen, Hà Tiến, Hà Trung, Thanh Hóa.
- HKTT: 81/7A Lê Phụng Hiếu, Phường 8, Thành Phố Vũng Tàu.
- Chỗ ở hiện nay: 43 Nguyễn Viết Xuân, Phường 8, Thành Phố Vũng Tàu.
- Dân tộc: Kinh, Tôn giáo: Không, Quốc tịch: Việt Nam
- Nghề nghiệp: Giáo viên.
- Quá trình hoạt động:
+ Từ 1978 - 2002: còn nhỏ sống phụ thuộc Bố mẹ tại Đầm Sen, Hà Tiến, Hà Trung, Thanh Hóa.
+ Từ 2002 đến nay: Sinh sống tại 81/7A Lê Phụng Hiếu, Phường 8, Thành Phố Vũng Tàu.
- Thái độ chính trị: Luôn chấp hành tốt chủ trương, đường lối, chính sách của Đảng, pháp luật của
nhà nước, quy định của địa phương nơi sinh sống.

2.2. Con (kể cả con nuôi):

* Con: Kiều Thị Minh Huyền. Sinh năm 2004. - Quê quán: Khu phố 5, Trung Lương - Hồng Lĩnh -
Hà Tĩnh.
- HKTT: 43 Nguyễn Viết Xuân, Phường 8, Thành Phố Vũng Tàu.
- Chỗ ở hiện nay: 43 Nguyễn Viết Xuân, Phường 8, Thành Phố Vũng Tàu.
- Dân tộc: Kinh, Tôn giáo: Không, Quốc tịch: Việt Nam.
- Nghề nghiệp: Sinh viên.
- Quá trình hoạt động:
+ Từ 2004 - 2022: còn nhỏ sống phụ thuộc Bố mẹ tại 43 Nguyễn Viết Xuân, Phường 8, Thành Phố
Vũng Tàu.
+ Từ 2022 - Nay: Là sinh viên trường Đại học Rmit, thành phố Hồ Chí Minh.
- Thái độ chính trị: Luôn chấp hành tốt chủ trương, đường lối, chính sách của Đảng, pháp luật của
nhà nước, quy định của địa phương nơi sinh sống.
* Con: Kiều Thị Minh Phương. Sinh năm 2008. - Quê quán: Khu phố 5, Trung Lương - Hồng Lĩnh
- Hà Tĩnh.
- HKTT: 43 Nguyễn Viết Xuân, Phường 8, Thành Phố Vũng Tàu.
- Chỗ ở hiện nay: 43 Nguyễn Viết Xuân, Phường 8, Thành Phố Vũng Tàu.
- Dân tộc: Kinh, Tôn giáo: Không, Quốc tịch: Việt Nam.
- Nghề nghiệp: Học sinh.
- Quá trình hoạt động:
+ Từ 2008 đến nay: còn nhỏ sống phụ thuộc Bố mẹ tại 43 Nguyễn Viết Xuân, Phường 8, Thành Phố
Vũng Tàu.
- Thái độ chính trị: Luôn chấp hành tốt chủ trương, đường lối, chính sách của Đảng, pháp luật của
nhà nước, quy định của địa phương nơi sinh sống.
3. BÊN NỘI
3.1. Ông, bà nội:
* Ông nội:
3.2. Bác, chú, cô ruột:
4. BÊN NGOẠI
4.1. Ông, bà ngoại:
4.2. Bác, cậu, dì ruột:
5. BÊN GIA ĐÌNH VỢ (CHỒNG)
5.1. Cha, mẹ, anh, chị, em ruột của vợ (chồng)
a) Cha, mẹ (kể cả cha mẹ nuôi, người nuôi dưỡng):

b) Anh, chị, em ruột:

5.2. Bên nội của vợ (chồng)
a) Ông, bà nội:
b) Bác, chú, cô ruột:
5.3. Bên ngoại của vợ (chồng)
a) Ông, bà ngoại:
b) Bác, cậu, dì ruột:
 IV - QUAN HỆ XÃ HỘI

Ghi rõ họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi làm việc, chỗ ở hiện nay của những người có quan hệ thân thiết đối với bản thân (kể
cả người nước ngoài). Những ảnh hưởng tốt, xấu về tư tưởng, đạo đức, lối sống, học tập, rèn luyện và những mối quan hệ
về kinh tế… của người đó đối với bản thân.

V - TỰ NHẬN XÉT VỀ BẢN THÂN

Về phẩm chất chính trị, đạo đức, lối sống, ý thức kỷ luật, năng lực và sở trường công tác…
 VI - CAM ĐOAN VỀ LÝ LỊCH

ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH NGƯỜI KHAI LÝ LỊCH

(Dùng cho tuyển người vào Công an nhân dân)

……………, ngày ……… tháng ….….. năm ……… ……………, ngày …… tháng …….. năm ………
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

VII - XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN

NƠI ĐĂNG KÝ HỘ KHẨU THƯỜNG TRÚ (ĐỐI VỚI NGƯỜI DỰ TUYỂN VÀO
CAND VÀ NGƯỜI KẾT HÔN VỚI CÁN BỘ, CHIẾN SĨ, NGƯỜI LAO ĐỘNG
TRONG CAND), ĐƠN VỊ CÔNG TÁC (ĐỐI VỚI CÁN BỘ, CHIẾN SĨ, NGƯỜI
LAO ĐỘNG TRONG CAND)

……………………… ngày ……… tháng ….….. năm

…………….
UBND xã, phường, thị trấn
(ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)