Розсіяний склероз.

Класифікація, сучасні погляди

на етіологію, патогенез,
клініку, діагностику, лікування
та реабілітацію.

Чуприна Г.М., д.мед.н. доцент

кафедри неврології
і рефлексотерапії НМАПО імені
П.Л.Шупика
Мієлін і його функції
 Мієлін - це особливий вид
клітинної мембрани, що
оточує відростки нервових
клітин, переважно аксони, в
ЦНС і ПНС.
 За хімічним складом - це
ліпопротеідна мембрана, що
спірально закручена навколо
нервового волокна.
 Основні функції мієліну:
живлення аксона,
прискорення проведення
нервового імпульсу, опірна,
бар'єрна функції
В ПНС одна шванівска клітина утворює
мієлінову оболонку навколо одного волокна, тільки для одного
сегменту між ділянками без мієліну (перехопленнями Ранв’є), а в
ЦНС - один олігодендроцит навколо декількох волокон
Руйнування мієліну є універсальним
механізмом реакції нервової
тканини на пошкодження

Найбільш поширене
захворювання з усієї групи
хвороб мієліну - розсіяний
склероз
 Термін «демієлінізуючі» має
два значення:
 Одне з них можна
використовувати для будь-якого
захворювання, що вражає білу
речовину мозку
 Інше, більш правомірне
використання цього терміну,
підкреслює ураження переважно
мієліну, із залишенням нейронів
відносно інтактними.
Морфологічні характеристики
істинного демієлінізуючого
процесу:
 Відсутність вторинної
валеровскої дегенерації (через
відносне збереження осьових
циліндрів)
 Інфільтрація запальними
клітинами периваскулярних
ділянок
 Часто навколовенний характер
поширення демієлінізації.
Мієлінопатії
захворювання переважно спадкового характеру;
демієлінізація пов'язана з біохімічним дефектом мієліну

 Адренолейкодистрофії
 Хвороба Крабе і хвороба Канавана
 Хвороба Александера
 Мітохондріальні
лейкоенцефалопатії
(фенілкетонурія та ін.)
 Спадкова моторно-сенсорна
поліневропатія Шарко-Марі
 Мієлінокластіі
(переважно пов'язані з демієлінізацією ЦНС)

 З запальною демієлінізацією:
1. ідіопатичні (розсіяний склероз та його особливі
варіанти, гострий поперечний мієліт та ін.);
2. постінфекційного і поствакцинального
походження (гострий розсіяний енцефаломієліт,
гострий геморагічний лейкоенцефаліт та ін.).
 Пов'язані з прямою вірусною інфекцією
(підгострий склерозуючий паненцефаліт,
прогресуюча мультифокальна
лейкоенцефалопатія).
 З метаболічною демієліниізацією (центральний
понтинний міеліноліз, хвороба Маркіафави-
Біньямі, В12-дефіцитний стан та ін.).
 З ішемічною і постаноксичною
демиелинизацією (хвороба Бінсвангера,
постаноксична енцефалопатія)
 Мієлінокластіі
(переважно пов'язані з демієлінізацією ПНС)

 Гостра запальна демієлінізуюча

поліневропатія (синдром Гієна-
Баре)
 Хронічна запальна демієлінізуюча
поліневропатія
 Синдром Мілера—Фішера
 Поліневропатія, асоційована з анти-
MAG моноклональною гамапатією
Вогнища демієлінізації в ЦНС
часто виявляються у хворих з:
 системним червоним вовчаком,
 хворобою Шегрена,
 васкулітамі різного генезу
 іншими системними
аутоімунними захворюваннями
 паранеопластичними або
судинними процесами в ЦНС
Токсичне ушкодження мієліну
також може спостерігатися при:

 порфирії
 гіпотиреозі
 всіх видах кахексії
 інтоксикаціях:
- ртуттю
- свинцем
- СО
- ціанідами
 при вживанні героїну і морфію
 передозуванні:
- антиконвульсантів
- ізоніазиду
- актиноміцину
 Розсіяний склероз (РС) –
хронічне прогресуюче
демієлінізуюче
захворювання, переважно з
ураженням ЦНС, що вражає
здебільшого осіб молодого
віку і характеризується
ознаками багатовогнищевого
ураження головного і
спинного мозку
 Загальні дані про РС
 На РС хворіє біля 3 млн. дорослого
населення планети (близько 0,5 - 1‰)
та біля 20 тис. – в Україні.
 Стабільна тенденція до зростання
захворюваності РС в Україні і світі (у 2
- 3,4 рази на 100 тис. на рік), не тільки в
традиційних щодо РС регіонах
Волошин П.В., Волошина Н.П., 2015
Пономарев В.В., 2012;
Hirst C. et al. 2016 .
 Поширеність РС в Україні -
щороку збільшується на 1000 -1200

 2013 р. - у середньому по Україні - 53,3 на

100 тис. населення
 Волинська обл. – 101,0 на 100 тис.
 Тернопільська обл. – 88,5 на 100 тис.
 Рівненська обл. – 80,8 на 100 тис.
 Одеська обл. – 26,5 на 100 тис.

Бюлетень МОЗ, 2013

“Кластери” або мікроепідемії РС
 Фарерські острови, Данія/ - 310
 Острова Окней, Великобританія - 309
 Кембридж, Великобританія - 112
 Абердін, Шотландія - 178
 Провінція Альберта,Канада - 217
 Острів Сардинія, Італія - 103
 Провінція Рочестер,США - 173
 Район Горскі Катар /Хорватія/ - 124
 Берн, Швейцарія -110
 Нижня Саксонія , Німеччина - 108
 Динаміка зростання поширеності РС у
Київській області та у м. Києві, 2008-
2014 рр.
3000
Київська обл. на
100 тис.
53,8 53,5 56,5 56,7
2500
51,5 51,1 51 населення
Київська обл.
2000
891 880 875 921 917 969 975 абсолютні дані

1500 52,4 53,1 55,8 56,7 58,6 59,2 60,3 м. Київ на 100
тис. населення
1000

1414 1447 1532 1564

500
1626 1661 1705 м. Київ
абсолютні дані
0

2 008р.
2 009р.
2 010р.
2 011р.
2 012р.
2 013р.
2 014р.
 Смертність від РС - 2 випадки
на 100 тис. на рік

 У 50% випадків причина смерті при PC -

такі ускладнення, як пневмонія та
інфекції сечовивідних шляхів
(уросепсис)
 Серед хворих PC значно вище (у 4-7,5
рази) суїцидальна смертність у
порівнянні з загальною популяцією
 У групі хворих старше 60 років основні
причини смерті при PC не відрізняються
від загальній популяції (злоякісні
утворення, інсульт, інфаркт міокарда)
 Діагностика РС
 Характерні риси РС
 Початкові прояви РС
 Клінічні симптоми РС
 Особливості перебігу РС
 Характерні симптомокомплекси РС
 Магнітно-резонансна томографія
 Використання діагностичних критеріїв
РС (McDonald, 2011)
 Характерні риси РС
 Ж.М. Шарко та Ф. Вульпіан (1879),
виділили РС в окрему нозологічну
форму, дали детальне описання
клінічної картини й характерних рис
РС (хр. ремітуючий перебіг , вибіркова
демієлінізація нерв. волокна при
відносному збереженні осьового
циліндра, можлиість кінічно стертих
форм
Характерні риси РС
 Значна варіабельність локалізації, кількості
і розміру вогнищ в речовині головного і
спинного мозку («розсіяність в
просторі»)DIS
 Значна кількість загострень,
пролонгованість перебігу (“розсіяність в
часі”) DIT
 Це обумовлює велику кількість
неврологічних симптомів, а також
взаємопов’язано з широким колом
коморбідних захворювань, які можуть мати
негативний вплив на стан здоров’я хворого
з РС
 ПОЧАТКОВІ ПРОЯВИ РС

Симптоми й Скарги хворого Частота

синдроми (%)
Парези м'язів Слабість, часта стомлюваність однієї й 17-48
кінцівок більше кінцівок
Неврит Зниження гостроти зору на одне око, 25-45
зорового "туман" або темна пляма перед оком
нерва
Сенсорні Частіше відчуття затерплості, 25-35
порушення стягування , "повзання мурашок" у
кінцівках
Стовбурові й Запаморочення з нудотою, двоїння 15-25
мозочкові зображення, утруднення при читанні
симптоми (нечіткість зображення, втрата рядка),
хиткість ходи
Сфінктерні Імперативні позиви або затримки
розлади сечовипускання 3-11
КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ РС (ТИПОВІ
за Д. КУРТЦКЕ, 1994 ) – всього їх > 550
1. Симптоми ураження пірамідного тракту
2. Симптоми ураження шляхів мозочка
3. Симптоми ураження черепних нервів
(у результаті ураження білої речовини
стовбура мозку)
4. Симптоми ураження провідників
чутливості
5. Порушення функції тазових органів
6. Зорові порушення (у результаті ураження
зорового нерва)
7. Нейропсихологічні симптоми
Особливості перебігу РС
 Перебіг із великою кількістю загострень і
ремісій, рідше – прогредієнтний , часта
інвалідизація хворих
 Переважна вражаємість молодих жінок
(2/1-8/1)
 Переважна вражаємість європеоїдної
раси
 Частіше хворіють “стресочутливі” люди
 Загострення РС часто виникають після
далеких міграцій
Характерні
симптомокомплекси РС
 Синдром "правильних рис
обличчя“, або "обличчя вікінга"
 Синдром "клінічної дисоціації»
 Синдром "мінливості клінічних
симптомів"
 Характерні
симптомокомплекси РС
 Синдром "клінічної дисоціації» - це
різноманітні прояви невідповідності між
симптомами ураження різних провідних
систем (наприклад, високі сухожильні
рефлекси, патологічні ступневі знаки, поряд
з вираженою гіпотонією)
 Синдром "мінливості клінічних симптомів"
- пароксизмальна поява або посилення
деяких ознак хвороби: пароксизми раптово
виникають і так само раптово зникають
(наприклад, “симптом гарячої ванни”)
Магнітно-резонансна томографія –
чутливість при РС 99%
 Типова локалізація вогнищ овальної або
округлої форми, від 3 мм до 3 см -
перивентрикулярна біла речовина, де вони
розташовуються у вигляді "перлового
намиста" на сагітальних знімках.
 Субкортикальні зони, залучення мозолистого
тіла і розповсюдження вогнищ з нього у
напрямку кори ( пальці Доусона), злиття
вогнищ; у СМ – вогнища витягнуті сагітально,
меньше 2 хребців в довжину, і меньше ½
хребця – у поперечнику
 Як правило, існує прямий зв'язок між
тривалістъю РС і кількістю вогнищ на МРТ.
 Найбільше тісно із клінічними змінами при РС
зв'язані вогнища в стовбурі мозку й мозочку, у
той час, як параметри периветрикулярних
вогнищ не корелюють із важкістю стану хворих
Нехарактерні МРТ-ознаки РС
 Відсутність вогнищевих змін в ГМ і СМ
 Дуже маленький розмір вогнищ
 Лише підкіркова локалізація вогнищ,
особливо у внутрішній капсулі
 Переважно субтенторіальне розташування
вогнищ
 Значне залучення сірої речовини,
особливо базальних гангліїв
 Симетричні зливні вогнища в півкулях,
значний масс-ефект, фокальна атрофія
мозочка або стовбура
 Відсутність перевентрикулярних вогнищ і
вогнищ в мозолистому тілі
МРТ
хворих на
РС
 Клініко-томографічна
дисоціація при РС
 Більше половини вогнищ на
МРТ можуть взагалі не
проявлятися клінічно
 Іноді клінічні симптоми нпе
знаходять МРТ -
підтвердження
 Критерії РС W.I.McDonald та співавт.
2001, 2005, 2011
 враховують об'єктивне підтвердження
дисемінації вогнищ як в часі (DIT), так і в
просторі (DIS)
 об'єднують МРТ-зміни з клінічними і іншими
параклінічними даними (викликані потенціали,
показники ліквору)
 полегшують постановку діагнозу при різних
типах РС, включаючи моносімптомний, типовий
ремітуючий і постійно прогресуючий, без явних
атак і ремісій
 виділяють три варіанти діагнозу: РС, можливий
РС (у випадках ризику РС, але при сумнівному
діагнозі) і відсутність РС
 Критерії McDonald 2011 р.
Клінічні
Вогнища Додаткові критерії діагнозу
загост
Об'єктивне клінічне
підтвердження> 2 вогнищ
Не потрібні. Вистачає клінічних
або 1 вогнища з
2 або > підстав. Додаткові бажані і не
обґрунтованим
повинні суперечити РС
підтвердженням
попереднього вогнища
DIS; або чекати наступного
Об'єктивне клінічне клінічного загострення з
2 або >
підтвердження 1 вогнища утворенням іншого вогнища в
ЦНС
Об'єктивне клінічне DIT; або чекати наступного
1
підтвердження> 2 вогнища клінічного загострення
DIS; або чекати наступного
клінічного загострення з
Об'єктивне клінічне
1 утворенням іншого вогнища +
підтвердження 1 вогнища
DIT; або чекати наступного
клінічного загострення
Параклінічні підтвердження
діагнозу РС
докази DIS докази DIT
 > 1 Т2 вогнища в двох з  Нові Т2 і / або контраст-
чотирьох областей накопичуючі вогнища на
ЦНС: наступній МРТ щодо
перивентрикулярній, початкової, незалежно
юкстакортікальній, від часу проведення
інфратенторіальних або МРТ
спинному мозку або
 Накопичення контрасту  Одночасна присутність
не потрібно для DIS асимптомних вогнищ,
 Якщо пацієнт має що накопичують і не
стовбуровий або накопичують контраст в
спинальний синдром, будь-який час
симптоматичні вогнища
виключаються і не
підлягають рахунку
Дифдіагностика РС
 Демієлінізуючі захворювання ЦНС
 Нейроінфекції
 Судинні захворювання головного і
спинного мозку
 Системні захворювання з вторинним
ураженням ЦНС
 Нейроонкологічні захворювання
 Спадкові дегенеративні захворювання
ЦНС
 Інші захворювання
Гострий розсіяний енцефаломієліт

 Виникає впродовж 1 міс після

перенесених інфекцій, клініка
розвивається гостро, мають місце
загальноінфекційні прояви
 Мають місце загальномозкові і
вогнищеві неврологічні прояви,
лікворногіпертензійний синдром
 Перебіг – однофазний, рідше –
багатофазний
 Клініка нових загострень аналогічна
попереднім
Гострий розсіяний енцефаломієліт
 В ЦСР –лімфоцитарний плеоцитоз,
підвищення рівня білка і нормальний
рівень глюкози
 На МРТ – численні крупні або зливні
асиметричні гіперінтенсивні вогнища
Периаксіальний концентричний енцефаліт
Балло Значне руйнування мієліну

Раптовий початок післі інфекції,

перенесеної на ногах, з геміанопсії,
ізольованої амнестичної афазії,
швидке прогресування, деменція,
летальний наслідок ч-з 7 місяців
Оптичний нейромієліт Девіка

 Одночасно або послідовно

вникає ретробульбарний неврит і
поперечний мієліт
 Часто зустрічається в Японії у
жінок середнього віку, виникає
гостро або підгостро, має
рецидивуючий або однофазний
перебіг
 Характерна МТ-ознака- ураження
як сірої так і білої речовини СМ на
протязі не > 3 сегментів; в ЦСР –
лімфоцитарний плеоцитоз > 50
кліток, або більше 5 нейтрофілів
 Лікування РС
 Ранній початок лікування
 Повинно бути комплексним і відповідати
наступній схемі:
1. Лікування у період загострення
2.Лікування з метою попередження
можливих загострень
3. Лікування з метою попередження
прогресування захворювання
4.Симптоматична терапія
 Патогенетична терапія РС
Вид Мета Основні засоби Основні
показання
Лікування імуносупресія, кортикостероїди, плазмаферез, фаза
загострення зменшення ангіопротектори, антиагреганти, загострення у
тривалості антиоксиданти, інгібітори разі
загострення і протеолітичних ферментів, вітаміни ремітуючого,
вираженості або ремітуючо-
неврологічної прогресуючого
симптоматики, перебігу
стабілізація стану
Попередження імунномодуляція, інтерферони - бета, глатірамеру ремітуючий,
загострень зменшення числа ацетат, стимулятори вироблення вторинно-
загострень, їх ендогенних інтерферонів, препарати прогресуючий
вираженості і моноклональних антитіл перебіг РС, для
тривалості, (наталізумаб, алемтузумаб, запобігання
уповільнення ритуксимаб, даклізумаб), в/в загострень і
інвалідизації імуноглобулін G;трансплантація зменшення
ембріональної нервової тканини, прогресування
кісткового мозку
Попередження імунносупресія, цитостатики(циклофосфамід, прогресування
прогресування попередження метотрексат, азатіопрін та ін.), РС у разі
аксональної сінактен- депо, тотальне первинно-
дегенерації та опромінювання лімфоцитів прогресуючого
інвалідизації у разі і вторинно-
прогресуючого прогресуючого
перебігу РС перебігу
Препарати, що змінюють перебіг
РС

1 лінія терапії: 2 лінія терапії:

 -інтерферони  Наталізумаб
 Глатірамеру ацетат  Фінголімод
Теріфлуномід
 Диметилфумарат
Алемтузумаб
Даклізумаб
Не зареєстровані в
Україні для лікування
РС
1-а лінія превентивної терапії РС

Зниження Зниження наростання Частота прийому

Препарат частоти неврологічного / введення
рецидивів (%) дефіциту (%) препарату
Глатирамеру
ацетат п/ш 29 12 (не значно) Щодня
(Копаксон®)
IFNβ-1b п/ш Через день
32 30 (не значно)
(Бетасерон®)
IFNβ-1a п/ш
32 30 Через день
(Ребиф®)
IFNβ-1a в/м
32 37 Щотижня
(АВОНЕКС®)
 Оцінка ефективності
лікування
 Вплив на частоту, важкість і
тривалість загострень
 Вплив на швидкість прогресування
стійких неврологічних порушень,
що обумовлюють інвалідність
 Вплив на МРТ, оцінка активності
запального і демієлінізуючих
процесів, вираженості
нейродегенеративних змін
 Наявність стійких побічних ефектів
 Ускладнення від призначення препаратів
1-ї лінії превентивної терапії РС

 Астенічний синдром, стресовий стан або депресія.

 Грипоподібний стан(головний біль, лихоманка, міалгії)
 Посилення дії алкоголю і психотропних засобів.
 Інтерферон може тимчасово викликати лейкопенію
 Порушення згортання крові.
 Ламкість і випадання волосся, алопеція, сухість шкіри,
кропив'янка
 Спотворення смаку: виникає металевий присмак у
роті, відзначається зниження апетиту.
 Диспепсичний синдром.
 Порушення серцевого ритму, провідності серця.
 Ішемічна ретинопатія, параліч окорухових нервів
Показання для призначення
препаратів 2-лінії

 Пацієнти, у яких неефективна терапія

1-ї лінії ≥1 рецидиву в попередній рік
терапії і ≥9 T2 вогнищ або ≥1 Gd +
вогнища
 Пацієнти,
зі стрімким розвитком,
важким РС ≥2 інвалідизуючих
рецидивів у попередній рік і ≥1 Gd +
вогнище або збільшення кількості T2
вогнищ
 2-а лінія превентивної терапії РС
Зниження наростання
Зниження частоти Частота прийому /
Препарат неврологічного дефіциту
рецидивів (%) введення препарату
(%)
Щодня
Фінголімод
54-60 27–34 (капс.)
(Гіленія®)

Наталізумаб Щомісяця
68 41–52
(ТІЗАБРІ®) (в/в інфузії)

Теріфлуномід Щодня
31 24–30
(АубаджіоTM) (таб.)

Диметилфумарат 2 / 3 рази в день

45–53 21–38
(ТЕКФІДЕРА®) (таб.)

Алемтузумаб 3-5 раз на рік

50 50-70
(Лемтрада) (в/в інфузії)

Даклізумаб Щомісяця
45 27
DAC HYP п/ш
 Ускладнення від призначення
препаратів 2-ї лінії превентивної
терапії РС
 Наталізумаб може викликати розвиток
прогресуючої мультифокальної
лейкоенцефалопатії
 Фінголімод може викликати інфекції (грип,
герпес), лімфопенію, лейкопенію
 ЕМА розроблені рекомендації щодо
максимальної безпеки прийому Наталізумабу і
Фінголімоду
 Також після прийому Наталізумабу і
Фінголімоду перехід на інші схеми лікування
слід здійснювати з періодом 1-3 місяці
відміни
 Симптоматична медикаментозна терапія РС

Симптом Препарати першої Препарати другої лінії

лінії

Спастичність Баклофен, тізанідін, Дантролен, толперізон, бензодіазепіни,

підоболонково баклофен габапентін, тетрагідроканабінол,
(EDSS >7) ботулотоксин

Втома Пемолін 4-амінопірідін або інший блокатор

Амантадін (для лікування калієвих каналів;
синдрому втоми без Селективні інгібітори зворотнього
сонливості) захоплення серотоніну ( флуоксетін,
Модафініл(для лікування сертралін)
синдрому ноотропи, біостимулятори, вітаміни,
втоми з сонливоістю) адаптогени
Депресія Селективні інгібітори Судинні препарати, вітаміни,
зворотнього захоплення антиагреганти, препарати звіробою,
серотоніну (флуоксетін, женьшеню.
сертралін), серотоніну та
норадреналіну (дулоксетін,
мілнаципран)
Тремор і Ізоніазід, карбомазепін, Баклофен, клоназепам, пропраанолол,
атаксія топірамат, високі дози вітаминів групи В,
трициклічні антидепресанти
 Симптоматична медикаментозна терапія РС

Симптом Препарати першої Препарати, що

ланки рекомендовані у разі
недостатньої
ефективності лікування
Запаморочення і Препарати бетагістіну судинні препарати,
головокружіння антиконвульсанти
Когнітивні Донепезіл, мемантін Рівастігмін
розлади
Окорухові Мемантін, габапентін 3,4 діамінопірідін
розлади
Болі Високі дози кортикостероїдів, Місопростол, баклофен,
(тригемінальна карбомазепін або інший окскарбозепін
невралгія та ін.) антиконвульсант

Нетримання Антімускарінові препарати: Даріфенацин

сечі оксибутинін, троспія хлорид,
пропантелін, іміпрамаін
(ніктурія), соліфенацину
сукцинат.
Затримка сечі Альфа-адреноблокатори Десмопресін, канабіоїди
(феноксібензамін), баклофен
 Симптоматична немедикаментозна терапія РС
Симптом Засоби немедикаментозної терапії

Спастичність Фізіотерапія (Boboath, Vojta, пропріоцептивне

нейромускулярне полегшення), рефлексотерапія, холодова
терапія, гідротерапія
Втома Фізіотерапія, рефлексотерапія, йога, холодова терапія,
цигун, лікувальна фізкультура, трудотерапія, стратегія
енергозбереження
Депресія Когнітивна поведінкова терапія
Тремор і атаксія Локальне охолодження передпліччя, Фізіотерапія, лікувальна
фізкультура, глибока мозкова стимуляція таламічних
структур, таламотомія
Запаморочення і Фізіотерапія, вестибулярна реабілітаційна терапія,
головокружіння репозиційні вправи
Розлади Самокатетеризація, цистостомія, інтадетрузорне введення
сечовипускання ботулотоксину, рефлексотерапія, стимуляція крижового
нерва, гіпербарична оксигенація
Когнітивні розлади Когнітивна методика навчання

Болі Термокоагуляція, радіохірургія (гамма –ніж),

(тригемінальна Нейроабляція, мікросудинна декомпресія
невралгія та ін.)
Дякую за увагу!