CÓDIGO: FR-GC-07

GESTIÓN DOCUMENTAL Y DE COMUNICACIONES VERSIÓN: 01

FECHA: 23/04/2019
FORMATO SOLICITUD COPIA DE HISTORIA CLÍNICA Página 1 de 2

Hospitalizado Ambulatorio Fallecido Menor de edad

FECHA: DD/MM/AAAA TIPO DE PACIENTE
Incapacitado física o mentalmente

SI SOLICITA SU HISTORIA CLÍNICA PERSONALMENTE, DILIGENCIE ESTA INFORMACIÓN

Yo _______________________________________________, con C.C. Nº __________________________, en ejercicio
del derecho de petición consagrado en el articulo 23 de la Constitución Nacional, solicito copia de mí Historia
Clínica.

En caso de autorizar a tercero diligencie el siguiente espacio:

Autorizo a: ____________________________________________, con C.C. Nº __________________________, a obtener

copia de mí Historia Clínica, debido a que no puedo hacer uso de este derecho de manera personal.

Motivo o finalidad de la solicitud de la

Historia Clínica

Dejo constancia mediante mi firma aquí refrendada, que me comprometo a usar los documentos entregados para los fines especificados en la
solicitud, y a que no la utilizaré en ninguna otra forma, ni divulgaré su información.
Firma del titular de la Historia Clínica:

FIRMA: ___________________________

Nota: Anexe copia de documento de indentidad del titular y del autorizado.

SI SOLICITA HISTORIA CLÍNICA DE OTRA PERSONA, DILIGENCIE ESTA INFORMACIÓN:

Yo _______________________________________________, con C.C. Nº __________________________
en ejercicio del derecho de petición consagrado en el articulo 23 de la Constitución Nacional, solicito copia de la
Historia Clínica de ________________________________________________, con C.C. Nº __________________________
Parentesco: Padre Madre Hijo Esposo (a) o compañero (a) permanente

Motivo o fin de la solicitud de la Historia

Clínica.

En caso de que se me entregue el documento solicitado, dejo constancia que me comprometo a usar la Historia Clínica para los fines
especificados en la solicitud y a que no la utilizaré en ninguna otra forma, ni divulgaré su información.

Firma del solicitante:

Nota: Anexe copia de documento de identidad del titular, del solicitante, documento que muestra parentesco y certificado de defunción si ha fallecido.

Verificación de las copias por Dirección Médica Fecha de entrega de Documentos

AUTORIZO QUE LA COPIA DE HISTORIA CLÍNICA SEA ENVIADA AL SIGUIENTE CORREO ELECTRÓNICO
E-mail: _____________________________________________ TELÉFONO ___________________

Nombre y firma de quien recibe:

FIRMA: ______________________________

Normas para el manejo de Historias Clínicas

Resolución 1995 de 1999 (Art 1)
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.