บทความฟนฟูวิชาการ ออนไลน

สําหรับการศึกษาตอเนื่องทางเภสัชศาสตร

เชือ้ ราที่เล็บ : แนวทางการจัดการสําหรับเภสัชกรชุมชน

Onychomycosis: A guideline management for community pharmacist
วิวัฒน ถาวรวัฒนยงค
สาขาวิชาบริบาลทางเภสัชกรรม คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยศิลปากร วิทยาเขตพระราชวังสนามจันทร นครปฐม
วิทยาลัยเภสัชกรรมชุมชนแห#งประเทศไทย สภาเภสัชกรรม
ติดต#อผู)นิพนธ: Thavornwattanayong_w@su.ac.th
Wiwat Thavornwattanayong
Department of Pharmaceutical care, Faculty of Pharmacy, Silpakorn University, Sanamchandra Palace
Campus, Nakhon Pathom
The College of Community Pharmacy of Thailand, Pharmacy Council.
Corresponding author: Thavornwattanay_w@su.ac.th

วัตถุประสงค7เชิงพฤติกรรม
1. สามารถประเมินเบื้องต)นในโรคติดเชื้อราที่เล็บได)
2. สามารถจัดการและเลือกใช)ยาบรรเทา รักษาเบื้องต)น ในโรคติดเชื้อราที่เล็บ
3. สามารถให)ความรู)และให)คําแนะนําผู)ปZวย สําหรับโรคติดเชื้อราที่เล็บ

บทคัดย<อ
ความผิดปกติของเล็บมีสาเหตุมาจากโรคต#างๆ หลายโรค นอกจากการติดเชื้อราที่เล็บแล)วยังมีโรคอื่นๆ
อาทิ ก.โรคสะเก็ ดเงิ น ที่ เ ล็บ (nail-psoriasis) ข.การบาดเจ็ บของเล็บ ทํา ให)เ ล็บร#น หรื อ มีโ พรงใต)เล็บ (traumatic
onycholysis) ค. nail-lichen planus หรือ ง.การอักเสบที่เนื้อเยื่อรอบแผ#นเล็บที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียหรือหนอง
ร#วม (paronychia with pus discharge) อย#างไรก็ตาม การติดเชื้อราที่เล็บคือสาเหตุสําคัญและเป`นส#วนใหญ#ของโรค
เล็ บ ที่ ผิ ด ปกติ เชื้ อ ราที่ ส ามารถก# อ โรคในเล็ บ มี ไ ด) ห ลายชนิ ด ได) แ ก# เชื้ อ ราประเภท dermatophytes, non-
dermatophyte molds และ yeasts บทความนี้จึงมีวัตถุประสงคให)แนวทางในการจัดการเชื้อราที่เล็บและการให)
บริบาลเภสัชกรรมโดยเภสัชกร ซึ่งเภสัชกรชุมชนควรมีความรู) ทักษะในการประเมินแยกโรคเบื้องต)นเพื่อการส#งต#อ
หากรอยโรคเป`นการติดเชื้อราที่เล็บเพียงเล็กน)อย ควรเริ่มต)นจากการประเมินความรุนแรงและปcจจัยเสี่ยง ประเมิน
เชื้อราที่น#าจะเป`นสาเหตุ การเลือกใช)ยาอย#างหมาะสม การติดตามการใช)ยา รวมถึงการติดตามปdองกันการกลับมาเป`น
ซ้ํา โดยการให)คําแนะนําที่ถูกต)องเหมาะสมต#อไป

คําสําคัญ: เชื้อราที่เล็บ, บริบาล, เภสัชกร, ยา

1
บทความฟนฟูวิชาการสําหรับการศึกษาตอเนื่องทางเภสัชศาสตร คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยศิลปากร

Abstract
Numerous diseases cause nail disorders. They include fungal infections, nail psoriasis,
traumatic onycholysis, nail- lichen planus, and paronychia with pus discharge. However,
onychomycosis is the leading cause of nail disorders. Various fungi which contribute to nail disease
include dermatophytes, non- dermatophytes, molds, and yeasts. This article aims to provide
guidelines to manage onychomycosis through pharmaceutical care, providing community
pharmacists with the knowledge and skills for basic differential assessment and appropriate referral.
When a lesion caused by onychomycosis is mild, care should start with assessing its severity and any
risk factors. Selecting proper drugs and monitoring medication are important to prevent a recurrence.
Pharmacists should continue to provide the proper advice as needed.

Keywords: onychomycosis, pharmaceutical care, pharmacist, medicine

บทนํา
เล็บ(1-3) คือโครงสร)างส# วนหนึ่ งของร#า งกายที่จัดเป` น hard keratin โดยเล็บจะถูกเปลี่ยนแปลงมาจาก
ผิวหนัง (soft keratin) เล็บจึงมีส#วนประกอบที่คล)ายๆ กับชั้นผิวหนังของร#างกาย องคประกอบที่สําคัญของเล็บได)แก#
ก. ส#วน Nail plate (แผ#นเล็บ) ประกอบด)วยเซลที่ตาย กับ hard keratin ข. ส#วน Nail bed (เนื้อเยื่อใต)แผ#นเล็ บ )
ประกอบด)วยเส)นเลือดฝอย น้ําเหลืองและเส)นประสาท และ ค. Nail matrix ส#วนนี้จะประกอบด)วยเซลต#างๆ ที่พบได)
ในชั้ น ผิ ว หนั ง เช# น เดี ย วกั น อาทิ keratinocytes, melanocytes, langerhan cells และ merkel cells โดย
keratinocyte ร#วมกับโปรตีนเคราโตไฮยาลิน (keratohyalin) ในชั้นนี้จะทําหน)าที่สร)าง nail plate ให)ยื่นยาวจาก
โคนเล็บ (proximal edge) ไปจนปลายเล็บ (distal edge) เล็บมือจะใช)เวลางอกใหม#ประมาณ 4-6 เดือน ส#วนเล็บ
เท)าใช)เวลางอกประมาณ 9-12 เดือน
เล็บมีหน)าที่ที่สําคัญหลายประการ เช#น ปdองกันภยันอันตรายที่จะเกิดต#อนิ้ว ทําให)นิ้วมือสามารถหยิบจับ
สิ่งของได)ดีมากขึ้นโดยเฉพาะสิ่งของที่มีขนาดเล็กหรือทําให)นิ้วเท)าเคลื่อนไหวเท)าได)ดีมากขึ้น รวมถึงเป`นส#วนของอาวุธ
ของร#างกายเช#น ขีด ข#วนเพื่อต#อสู)ปdองกันอันตราย และเล็บยังเป`นตัวบ#งบอกสัญญาณอันตรายบางอย#างที่เกิ ดขึ้ น
ภายในร#างกายได) เช#น หากร#างกายมีภาวะเจ็บปZวย เล็บก็อาจแสดงออกให)เห็นร#องเป`นเส)น (Beau's tine) ซึ่งบ#งบอก
การหยุดเจริญเติบโตของเล็บอันเนื่องจากการขาดสารอาหารบางชนิดในร#างกาย

การติดเชื้อราที่เล็บ(4)
เล็บผิดปกติ อาจเกิดได)จากหลายสาเหตุ(5) แต#การผิดปกติของเล็บที่เกิดจากติดเชื้อราเป`นสาเหตุสําคัญและ
ส# ว นใหญ# ข องโรคเล็ บ ที่ ผิ ด ปกติ (6) เชื้ อ ราที่ ส ามารถก# อ โรคในเล็ บ มี ไ ด) ห ลายชนิ ด ได) แ ก# เชื้ อ ราประเภท
dermatophytes, non-dermatophyte molds และ yeasts สํ าหรับ เชื้ อ รากลุ#ม dermatophytes ที่ พบบ# อยคื อ
เชื้อราในสกุล (genus) Trichophyton (Trichophyton rubrum และ Trichophyton mentagrophytes) โดยเชื้อ
ราพวกนี้ จะใช) keratin ที่อยู#ในแผ#นเล็บและใน matrix เป`นอาหาร ส#วนเชื้อราอื่น ๆ ในกลุ#ม non-dermatophyte
molds (NDMs) ที่สําคัญคือ Aspergillus species, Scopulariopsis species, Fusarium species, Acremonium
species, Syncephalastrum species, Scytalidium species, Paecilomyces species, Neoscytalidium

2
 เชื้อราที่เล็บ : แนวทางการจัดการสําหรับเภสัชกรชุมชน

species, Chaetomium species, Onychocola species, and Alternaria species. และอาจพบได)บ)างแต#ไม#บ#อย

คือเชื้อราในกลุ#ม yeasts ที่เป`น Candida albicans
มีการศึกษาความชุกของเชื้อราที่ก#อโรคเชื้อราที่เล็บในประเทศไทยและประเทศในเขตแถบร)อนชื้น(7, 8) พบว#า
มีความแตกต#างกับการศึกษาที่ทําในประเทศต#างประเทศแถบประเทศหนาวอย#างประเทศในแถบยุโรป(6) โดยพบว#า
เชื้อราก#อโรคในแถบประเทศหนาวในต#างประเทศนั้นร)อยละ 70 เป`นกลุ#ม dermatophytes ร)อยละ 20 เป`น NDMs
และร)อยละ 10 เป`น yeasts ขณะที่ประเทศไทยและประเทศในเขตร)อนชื้นพบว#า เชื้อรา dermatophytes ก#อโรค
เชื้อราที่เล็บเพียงประมาณร)อยละ 50 แต#เชื้อราประเภท NDMs โดยเฉพาะ Neoscytalidium species พบว#าก#อโรค
ได)ถึงร)อยละ 45 และยังพบอีกว#า ผู)ปZวยส#วนหนึ่งมีการติดเชื้อราทั้ง dermatophytes ร#วมกับ NDMs(9) ทําให)เภสัชกร
ชุมชนควรให)ความสนใจในการดูแลและจัดการเชื้อราทั้งประเภทเชื้อรากลุ#ม dermatophytes และ NDMs ผู)ปZวยที่มี
ปcจจัยเสี่ยงเหล#านี้(10, 11) เช#น สูงอายุ มีโรคเรื้อรังประจําตัว (อาทิ เบาหวาน), มีภูมิคุ)มกันบกพร#อง หรือมีโรคติดเชื้อรา
บริเวณอื่นของร#างกายโดยเฉพาะการติดเชื้อราที่เท)า (Tinea pedis) จะมีโอกาสเป`นเชื้อราที่เล็บได)สูงกว#าคนปกติ
และสําหรับอัตราการกลับมาเป`นซ้ําของโรคเชื้อราที่เล็บก็พบว#า(9) มีสูงถึงร)อยละ 10-50 ปcจจัยที่ทําให)กลับมาเป`นซ้ํา
เกิดได)จาก การดื้อยาของเชื้อ(12) การไม#ได)รับการจัดการในกรณีมีการติดเชื้อร#วมกัน(12) (เช#น ติดเชื้อร#วมระหว#าง
dermatophytes กับ NDMs หรือ มีการติดเชื้อราที่เล็บร#วมกับการติดเชื้อราที่เท)า) อาชีพที่สัมผัสความชื้นได)บ#อย
(ความชื้นคือแหล#งอาหารของเชื้อ) การไม#ได)รับการจัดการแหล#งสะสมของเชื้อรา เช#น ถุงเท)า รองเท)า เสื้อผ)าอย#าง
ถูกต)องทําให)บางจุดพื้นผิวของร#างกายยังเป`นแหล#งสะสมเชื้อราก#อโรค การปรับพฤติกรรมอย#างไม#เหมาะสมเช#น การ
ล)างมือ ล)างเท)าแล)วไม#เช็ดแห)ง เป`นต)น

แนวทางการประเมินโรคติดเชื้อราที่เล็บ สําหรับเภสัชกรชุมชน
ความผิดปกติของเล็บมีสาเหตุมาจากโรคต#างๆ หลายโรค นอกจากการติดเชื้อราที่เล็บแล)วยังมีโรคอื่นๆ(5, 13, 14)
อาทิ ก. โรคสะเก็ดเงินที่เล็บ (nail-psoriasis) ข. การบาดเจ็บของเล็บทําให)เล็บร#นหรือมีโพรงใต)เล็บ (traumatic
onycholysis) ค. nail-lichen planus หรือ ง. การอักเสบที่เนื้อเยื่อรอบแผ#นเล็บที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียหรือหนอง
ร#วม (paronychia with pus discharge) โดยแนวทางการประเมินแยกอาการผิดปกติต#างๆ อาจสามารถประเมินได)
(ดูรูปที่1 ประกอบ และ ตารางที่ 1 ประกอบ) โดยหากเป`นโรคสะเก็ดเงินที่เล็บ (nail-psoriasis) ความผิดปกติของเล็บ
มักจะมีลักษณะแผ#นปwxนที่มีสีออกเนื้อแซลมอน (salmon patch) ปะปนบนแผ#นเล็บหรือมีจุด ๆ สีน้ําตาล (brown
pits) บนแผ#นเล็บและอาจจะพบอาการผิดปกติในระบบอื่นๆ ร#วมด)วย เช#น อาการปวดข)อ (arthritis) ส#วน การบาดเจ็บ
ของเล็บทําให)เล็บร#นหรือมีโพรงใต)เล็บ (nail-traumatic onycholysis) ซึ่งมักจะเกิดกับผู)ที่ทํางานสัมผัสกับความชื้น
แฉะบ#อยๆ ใส#รองเท)าที่คับแน#นหรืออาจแพ)เครื่องสําอางที่ทาเล็บ เล็บจะมีลักษณะเล็บที่มีการแยกออกจากฐานเล็บ/
ผิวหนังที่อยู#ข)างใต)เล็บ แต#ตัวแผ#นเล็บจะไม#เปราะบาง ซึ่งเป`นลักษณะที่พ บได)ในรอยโรคของเล็บที่ติดเชื้อรา และ
สําหรับ nail-lichen planus อาจพบแผ#นเล็บมีลักษณะเป`นรอยขีดฉีกขาดทางยาว (longitudinal fissuring) ร#วมกับ
พบความผิดปกติที่ผิวหนังหรือที่เส)นผม ลักษณะความผิดปกติที่แผ#นเล็บที่กล#าวมานี้ จําเป`นต)องส#งต#อแพทย เพื่อการ
ประเมินขั้นสูงต#อไป ส#วนการติดเชื้อราที่เ ล็บ มักเกิดขึ้นได)ทั้งนิ้วเท)าและนิ้วมือ โดยที่นิ้วเท)ามีโอกาสติดเชื้อราได)
มากกว#านิ้วมือถึง 10 เท#า(6) และนิ้วโปdงเป`นนิ้วที่มีโอกาสติดเชื้อราได)สูงกว#านิ้วอื่นๆ การติดเชื้อราที่เล็บ จะมีลักษณะ
รอยโรคที่มักจะเริ่มจากด)านข)างของเล็บแล)วลุกลามไปบนแผ#นเล็บ ทั้งนี้เชื้อรา dermatophytes จะปล#อยเอนไซมที่มี
ฤทธิ์ keratolytic และ lipolytic ออกมาเพื่อย#อย keratin บนแผ#นเล็บ (nail plate) และ matrix จึงทําให)เ ชื้อรา

3
บทความฟนฟูวิชาการสําหรับการศึกษาตอเนื่องทางเภสัชศาสตร คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยศิลปากร

ลุกลามไปบนแผ#นเล็บและลึกลงไปใน matrix ได) ลักษณะที่สําคัญของการติดเชื้อราที่เล็บ(6) เช#น แผ#นเล็บมีรอยสีขาว

สีเหลือง หรือสีน้ําตาล, ผิวหนังใต)เล็บมีการหนาตัว (subungual hyperkeratosis), เล็บร#นหรือมีโพรงใต)เล็บ แผ#นเล็บ
แยกจากฐานเล็บ (onycholysis) รวมถึงอาจพบเล็บเจริญหนาผิดปกติ (onychauxis) และบางครั้งอาจพบแผ#นเล็บมี
ปwx นสี ข าว สี เ หลือ ง สี ส) ม หรื อ สีน้ํ าตาล ปwxน เดี ย วหรือ หลายปwx นบนแผ#น เล็ บ ซึ่งเกิ ด จากเส)น ใยและสปอรของเชื้อรา
(dermatophytoma) กระจายบนแผ# นเล็ บ (ดู รูป ที่ 2 ประกอบ) สํ าหรั บการติ ด เชื้ อ ราประเภท Candida spp.
โดยเฉพาะ C. albican(15) รอยโรคที่เล็บมักจะเกิดขึ้นที่ส#วน proximal มากกว#า distal โดยพบแผ#นเล็บจะค#อยๆ
เสื่อม (dystrophy) และบางครั้งอาจพบเส)นสีขาวทึบ วางตามแนวขวางของเล็บ (Beau's line) ร#วมกับการพบบริเวณ
ขอบเล็ บ หรื อ บริ เ วณผิ ว หนั ง รอบเล็ บ มี อ าการบวม แดง (paronychia) และถ) า เป` น เชื้ อ รากลุ# ม ราดํ า (16) เช# น
Neocytalidium species. มักจะทําให)เล็บเปลี่ยนเป`นสีน้ําตาลหรือสีดําทั่วๆ ทั้งแผ#นเล็บ อย#างไรก็ตาม การตรวจ
ยืนยันโรคเชื้อราที่เล็บด)วยวิธีทางห)องปฏิบัติการโดยแพทย(17) เช#น การตรวจโดยการขูดหรือตัดเล็บตรงที่มีรอยโรค
แล)วนําไปหยดด)วยสารละลาย 10-20% โปแตสเซียมไฮดรอกไซดแล)วส#องดูด)วยกล)องจุลทรรศน หรือการส#งตรวจ
เพาะเชื้อ คือ การประเมินวินิจฉัยที่ถูกต)องและเหมาะสมที่สุด

ตารางที่ 1 เปรียบเทียบลักษณะเด#นของโรคเล็บที่สําคัญที่ใช)ในการประเมินแยกโรค
โรคหรืออาการของ โรคสะเก็ดเงินที่ การบาดเจ็บของ nail-lichen การติดเชื้อรา การติดเชื้อรา
เล็บ เล็บ (nail- เล็บทําใหJเล็บร<น planus dermatophytes C. albicans
psoriasis) หรือมีโพรงใตJเล็บ
(nail-traumatic
onycholysis)
ความผิดปกติ เล็บมีลักษณะเป`น เล็บจะมีลักษณะ เล็บมีลักษณะเป`น เล็บมีรอยสีขาว สี มักจะเกิดกับเล็บที่
แผ#นปwxนทีม่ ีสีออก เล็บที่มีการแยก รอยขีดฉีกขาดทาง เหลือง หรือสี ส#วน proximal
เนื้อแซลมอน ออกจากฐานเล็บ/ ยาว น้ําตาล, ผิวหนังใต) มากกว#า distal
(salmon patch) ผิวหนังที่อยู#ข)างใต) (longitudinal เล็บมีการหนาตัว โดยพบเล็บจะ
ปะปนบนแผ#นเล็บ เล็บ แต#ตัวแผ#นเล็บ fissuring) ร#วมกับ (subungual ค#อยๆ เสื่อม
หรือมีจุด ๆ สี จะไม#เปราะบาง พบความผิดปกติที่ hyperkeratosis), (dystrophy) และ
น้ําตาล (brown ผิวหนังหรือที่เส)น เล็บร#นหรือมีโพรง บางครั้งอาจพบ
pits) บนแผ#นเล็บ ผม ใต)เล็บ แผ#นเล็บ เส)นสีขาวทึบ วาง
และอาจจะพบ แยกจากฐานเล็บ ตามแนวขวางของ
อาการผิดปกติใน (onycholysis) เล็บ (Beau's line)
ระบบอื่น ๆ ร#วม รวมถึงอาจพบเล็บ ร#วมกับการพบ
ด)วย เช#น อาการ เจริญหนาผิดปกติ บริเวณขอบเล็บ
ปวดข)อ (arthritis) (onychauxis) และ หรือบริเวณผิวหนัง
บางครั้งอาจพบ รอบเล็บมีอาการ
แผ#นเล็บมีปwxนสีขาว บวม แดง
สีเหลือง สีส)มหรือสี (paronychia)
น้ําตาล ปwxนเดียว
หรือหลายปwxนบน
แผ#นเล็บ

4
 เชื้อราที่เล็บ : แนวทางการจัดการสําหรับเภสัชกรชุมชน

รูปที่ 1 การประเมินอาการผิดปกติต#างๆของเล็บ (พัฒนาจาก Piraccini BM., et al.(5))

รูปที่ 2 อาการต#างๆ ในการติดเชื้อราที่เล็บ (พัฒนาจาก Piraccini BM., et al.(5) และ Leung, A. K. C., et al.(6))

การติดเชื้อราที่เล็บสามารถแบ#งออกเป`นประเภทต#างๆ ได) 5 ประเภท(6) (ดูรูปที่ 3 ประกอบ) ได)แก# ก. Distal

Lateral Subungual Onychomycosis: DLSO เป`นประเภทที่พบได)บ#อยที่สุด โดยการติดเชื้อรา เริ่มต)นจากเชื้อราจะ
ผ#านเข)าสู#ผิวหนังกําพร)า (epidermis) ในชั้น stratum corneum ของผิวหนังใต)เล็บ ต#อมาจะเริ่มขยายเป`นวงทึบแสง
เห็นเป`นสีขาวหรือสีเหลืองปนน้ําตาลที่ขอบด)านข)างเล็บในส#วนไกลตัวที่สุดของเล็บ (distal edge) หากไม#รักษา เชื้อ
ราจะเริ่ ม รบกวนการสร) า งผิ ว หนั ง ปกติ แ ละทํ า ให) เ กิ ด การสร) า ง keratin จากใต) ฐ านเล็ บ มากขึ้ น (subungual
hyperkeratosis) และท)ายที่สุดเมื่อเชื้อลุกลามไปถึงแผ#นเล็บ (nail plate) จะทําให)แผ#นเล็บผิดรูป (dystrophic nail)
มากขึ้นเรื่อย ๆ ข. White Superficial Onychomycosis: WSO ลักษณะเล็บจะมีขุยขาวๆ บนเล็บ ซึ่งเกิดจากการ
ติดเชื้อราบนแผ#นเล็บด)านบนโดยตรง (dorsal nail plate) ค. Proximal Subungual Onychomycosis: PSO เป`น
ประเภทที่พบได)น)อย การติดเชื้อราและรอยโรคจะแสดงออกและเริ่มที่โคนเล็บ เห็นแผ#นเล็บที่โคนเล็บ (proximal
edge) มีลักษณะขุ#นกลายเป`นสีขาวจนถึงสีเบจหรือสีน้ําตาลอ#อน (white to beige) หลังจากนั้นจะลามออกช)าๆ จน
ทั่ ว เล็ บ และทํ า ให) เ กิ ด subungual hyperkeratosis หรื อ มี ก ารทํ า ลายของแผ# น เล็ บ ทั้ ง หมดจนเล็ บ ผิ ด รู ป (nail
dystrophy) ได) ง. Endonyx Onychomycosis เป`นประเภทที่ติดเชื้อราจากส#วนอื่น ๆ ของเล็บก#อน เช#น ปลายนิ้ว
แล)วจึงค#อยกระจายมายังที่เล็บ จ. Total Dystrophic Onychomycosis เป`นประเภทที่มีการทําลายเนื้อเล็บเกือบ
ทั้งหมดและมักพบในระยะท)ายๆ ของการติดเชื้อราที่เล็บ ซึ่งจะพบเล็บเปราะบาง เสื่อมเสียสภาพลงอย#างมาก

5
บทความฟนฟูวิชาการสําหรับการศึกษาตอเนื่องทางเภสัชศาสตร คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยศิลปากร

รูปที่ 3 ประเภทต#างๆ ของการติดเชื้อราที่เล็บ (พัฒนาจาก Piraccini BM., et al.(5))

การจัดการเชื้อราที่เล็บ สําหรับเภสัชกร(15, 18, 19)

ก#อนเริ่มการจัดการเชื้อราที่เล็บ เภสัชกรควรประเมินความรุนแรงของโรคเพื่อเลือกแนวทางในการใช)ยา (ยา
ใช) ภายนอกที่ เป`นยาทา หรื อ ยารั บประทาน) ในการรั กษาและส# งต# อ โดยใช) เครื่ องมื อประเมิ น Onychomycosis
Severity Index (OSI) (20) ซึ่ ง การประเมิ น จะประเมิ น โดยใช) ปc จ จั ย 3 ด) า น ได) แ ก# พื้ น ที่ ที่ มี ร อยโรค (area of
involvement) โอกาสที่ติดเชื้อลงไปใน matrix (proximity of disease to matrix) และมีรอยโรค dermatophytoma
หรือมีพื้นที่ของผิวหนังใต)เล็บที่มีการหนาตัว (subungual hyperkeratosis) (ดูตารางที่ 2 ประกอบ ) การประเมินความ
รุนแรงนี้ จะประเมินนิ้วเดียวที่มีความรุนแรงมากที่สุด โดยมิได)ประเมินไปถึงความรุนแรงของโรคโดยรวมทั้งหมด โดยผล
ของการรวมคะแนน ถ) า ได) ค ะแนน 1-5 คะแนนหมายถึ ง การติ ด เชื้ อ ราที่ เ ล็ บ มี ค วามรุ น แรงเล็ ก น) อ ย (mild
onychomycosis) 6-15 คะแนนหมายถึง การติดเชื้อราที่เล็บที่มีความรุนแรงปานกลาง (moderate onychomycosis)
16-35 คะแนน หมายถึง การติดเชื้อราที่เล็บที่มีความรุนแรงมาก การเลือกแนวทางการจัดการ หากมีความรุนแรง
เล็กน)อย (mild onychomycosis) จะเลือกใช)ยาใช)ภายนอกที่เป` นยาทา แต#หากมีอาการรุนแรง ปานกลางถึ งมาก
(moderate to severe onychomycosis) จะแนะนําให)ใช)ยารั บประทาน หรือยาแบบยารับประทานร# วมกั บยาทา
ภายนอก หรือใช)ยารับประทานในขนาดที่สูงในกรณีรุนแรงมาก

6
 เชื้อราที่เล็บ : แนวทางการจัดการสําหรับเภสัชกรชุมชน

ตารางที่ 2 การประเมินความรุนแรงของการติดเชื้อราที่เล็บ
ปPจจัยประเมิน การประเมิน คะแนน
รJ อ ยละพื้ น ที่ ที่ มี ร อยโรคเมื่ อ เที ย บกั บ พื้ น ที่ ผิ ว ของนิ้ ว นั้ น (%area of 0 0
involvement)
1-10 1
11-25 2
26-50 3
51-75 4
76-100 5
โอกาสที่เชื้อติดลงไปใน matrix (proximity of disease to matrix) < 1/4 1
(ดูวิธีการประเมินในหมายเหตุด)านล#าง) 1/4 - 1/2 2
>1/2 – 3/4 3
ติดทั้ง matrix 4
มีรอยโรค dermatophytoma (ก)อนเชื้อราใต)เล็บ โดยมักจะแสดงออกในรูป ริ้วหรือแถบยาวสี ไม#มี 0
ขาว เหลื อง หรื อส) ม บนแผ# น เล็ บ หรื อ มี พื้ น ที่ของผิ วหนังใต)เ ล็ บที่มีการหนาตัว (subungual
hyperkeratosis) > 2 มิลลิเมตร
มี 10
พั ฒ นามาจาก Sandra, W., et al. (2021). Candida Onychomycosis: Mini Review. Advances in Candida albicans. W.
Xinhui. Rijeka, IntechOpen: Ch. 5.(15)

หมายเหตุ การประเมิน ปcจจัยด)านโอกาสที่เชื้อติดลงไปใน matrix ทําโดย เภสัชกรแบ#งแผ#นเล็บของผู)ปZวย (รูปที่

4a) ออกเป`นน 4 ส#วนเท#าๆ กัน (ตามรูปที่ 4 b) หลังจากนั้น ดูรอยโรคที่เกิดบนแผ#นเล็บ โดยให)คะแนน 1 นับจาก distal
edge ไปยัง proximal edge ซึ่งได) 4 คะแนน โดยในรูปที่ 4 จะพบว#ารอยโรคบนแผ#นเล็บของผู)ปZวย มีโอกาสที่เชื้อราที่
เล็บติดไปถึงบริเวณที่ 4 ของแผ#นเล็บ จึงถือว#า ผู)ปZวยรายนี้ มีโอกาสที่เชื้อติดลงใน matrix ได)คะแนนเท#ากับ 4 และเมื่อ
ประเมินปcจจัยในด)านอื่น จะพบอีกว#า ผู)ปZวย (รูปที่ 4a) มีรอยโรคประมาณร)อยละ 11-25 ของพื้นที่เมื่อเทียบกับพื้นที่ผิว
ของนิ้วจึงได)คะแนนในส#วนการประเมินด)านนี้เท#ากับ 2 และเมื่อประเมินปcจจัยด)าน dermatophytoma หรือ มีพื้นที่
ของผิวหนังใต)เล็บที่มีการหนาตัว (subungual hyperkeratosis) มากกว#า 2 มิลลิเมตร ก็พบว#า ผู)ปZวยรายนี้พบรอยโรค
dermatophytoma ปcจจัยด)านนี้ผู)ปZวยจึงได)คะแนนเท#ากับ 10 และเมื่อรวมคะแนนการประเมิน OSI ในผู)ปZวยรายนี้จึงได)
คะแนนรวมเท#ากับ 2+4+10 = 16 คะแนน ซึ่งหมายถึง การติดเชื้อราที่เล็บของผู)ปZวยมีความรุนแรงมาก ผู)ปZวยจึงควร
ได)รับยาทาภายนอกร#วมกับการรับประทานยา

รูปที่ 4 การประเมิน โอกาสที่เชื้อติดลงไปใน matrix ตาม OSI พัฒนามาจาก Sandra, W., et al. (2021). Candida
Onychomycosis: Mini Review. Advances in Candida albicans. W. Xinhui. Rijeka, IntechOpen: Ch. 5.(15)

7
บทความฟนฟูวิชาการสําหรับการศึกษาตอเนื่องทางเภสัชศาสตร คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยศิลปากร

แนวทางการเลือกใชJยาในการจัดการเชื้อราที่เล็บ
แนวทางการจัดการรักษาเชื้อราที่เล็บ มีทั้งการใช)ยารับประทาน และยาทาภายนอก โดยยารับประทานจะมี
ประสิทธิภาพดีกว#ายาทาภายนอก แต#โอกาสเกิดอันตรกิริยากับยา (drug interaction) มีได)มาก โดยเฉพาะผู)ที่ใช)ยา
หลายขนาน (poly pharmacy) การเลือกใช)ยาแบบไหน จึงควรพิจารณาตามความรุนแรงของโรคดังที่กล#าวมาแล) ว
สําหรับยารับประทานตามแนวทางการรักษา มีการแนะนําอยู# 3 ตัวคือ Terbinafine, Itraconazole และ Fluconazole
โดยรายละเอียดในยารับประทานและยาทาภายนอก สามารถดูในตารางที่ 3 และ ตารางที่ 4 ประกอบ ซึ่งหากมี
ข)อจํากัดในการใช) terbinafine หรือยา azole อาจเลือกใช) griseofulvin แทนได)

ตารางที่ 3 รายละเอียด ยารับประทานที่ใช)ในการรักษาเชื้อราที่เล็บ

ยา Terbinafine Itraconazole Fluconazole
โครงสรJางยากลุ<ม allylamine triazole triazole
กลไกการออกฤทธิ์ Squalene epoxidase Lanosterol 14alpha- Lanosterol 14alpha-
inhibitor demethylase inhibitor demethylase inhibitor
Molecular mass(21) 291 706 306
(Dalton)
LogP(21) 5.9 5.7 0.5
Cytochrome P450 CYP 2D6 CYP 3A4 CYP 2C9, CYP 2C19, CYP
inhibitor 3A4
ขอบเขตในการกําจัดเชื้อรา Dermatophytes, some Dermatophytes, NDMs, Dermatophytes, NDMs,
NDMs Candida spp Candida spp
วิธีบริหารยา -continuous therapy -continuous therapy 150-450 mg สัปดาหละครั้ง
250 mg. วันละครั้ง นาน 200 mg. วันละครั้ง นาน 12 นาน 9-12 สัปดาห
มากกว#าหรือเท#ากับ 6 สัปดาห สัปดาห
(สําหรับเชื้อราที่นิ้วมือ) และ - pulse therapy: 400 mg
มากกว#าหรือเท#ากับ 12 (200 mg; 2 เม็ด) ต#อวัน ทาน
สัปดาห ติดต#อ 1 สัปดาห และให)ทาน
(สําหรับเชื้อราที่นิ้วเท)า) เดือนละ 1 สัปดาห แบบนี้
นาน 8-12 (สําหรับเขื้อราที่นิ้ว
มือ) และ 12-16 สัปดาห
(สําหรับเชื้อราที่นิ้วเท)า)
ประสิทธิภาพ
Mycological rate 70% 54% 47-62%
Clinical cure rate 38% 14% 28-36%
FDA pregnancy class B C D
Adverse reaction Gastrointestinal upset Gastrointestinal upset Headache
Skin rash Headache Asymptomatic Skin rash
liver function Gastrointestinal upset
abnormalities 1.9-3%
พั ฒ นามาจาก Sandra, W., et al. (2021). Candida Onychomycosis: Mini Review. Advances in Candida albicans. W.
Xinhui. Rijeka, IntechOpen: Ch. 5.(15)

8
 เชื้อราที่เล็บ : แนวทางการจัดการสําหรับเภสัชกรชุมชน

สําหรับยาทาภายนอก ประสิทธิภาพในการกําจัดเชื้อราจะมากน)อยขึ้นกับประเด็นคุณสมบัติของยาแต#ละชนิด คุณสมบัติของ

ยาทาบนแผ#นเล็บที่ควรพิจารณาคือ(21-23) ก. ขนาดโมเลกุล (molecular mass) เนื่องจากแผ#นเล็บประกอบด)วยโปรตีนจํานวนมากและมี
โครงสร)างที่อัดแน#นเชื่อมต#อประสานกันด)วยพันธะ disulfide ขนาดโมเลกุลของยาจึงควรน)อยกว#า 500 Dalton ถึงจะซึมผ#านชั้นแผ#นเล็บนี้
ได)ง#าย ข. ความสามารถในการละลายน้ํา/ไขมันโดยการพิจารณาค#า partition coefficient between octanol and water หรือ logP
อย#างที่กล#าวมา ชั้นแผ#นเล็บมีจํานวนโปรตีนที่อยู#ในชั้นนี้ค#อนข)างมาก (ยาต)องการผ#านชั้นนี้ควรเป`นยาที่มีคุณสมบัติละลายน้ําได)มากกว#า
ละลายไขมัน) แต#เมื่อผ#านแผ#นเล็บลงไป ความต)องการปริมาณยาในชั้น matrix ให)มีปริมาณยาคงค)างไว)สูง คุณสมบัติของยาที่ดี จึงควรมี
ความสามารถในการละลายน้ํา และละลายไขมันได)อย#างเหมาะสม โดย ค#า logP ที่ดี ควรอยู#ระหว#าง 4-6(21) ค. ความสามารถในการจับกับ
keratin โดยยาที่ออกฤทธิ์ได)ดี ควรมีความสามารถในการจับกับ keratin ได)น)อย เพื่อให)มีตัวยาออกฤทธิ์ไปกําจัดเชื้อราได)มาก

ตารางที่ 4 รายละเอียด ยาใช)ภายนอกที่ใช)ในการรักษาเชื้อราที่เล็บ

ยา Efinaconazole* Tavaborole* Ciclopirox liquer Amorolfine liquer Fermented Olive
nail* nail(24) Tree leaf extract(12, 25)
โครงสรJางยากลุ<ม Triazole Oxabarole Hydroxypyridine Morpholine Phenolic and
phytochemical
compounds
กลไกการออกฤทธิ์ Lanosterol Aminoacyl Chelation of Delta 14 reductase and 1,3-beta-glucan
14alpha- RNA polyvalent heavy delta 7–8 isomerase synthase inhibitor
demethylase synthetase metal ions inhibitor and disrupting
inhibitor inhibitor cytoplasmic
membrane in C.
albicans
Molecular mass(21) 348 152 207 317 NA
(Dalton)
LogP(21) 2.7 2.24 2.15 5.6 NA
ขอบเขตในการกําจัด Dermatophytes Dermatophyte Dermatophytes, Dermatophytes, NDMs, Dermatophytes,
เชื้อรา , NDMs, s, NDMs, Yeast some NDMs, Yeast some NDMs,
Candida spp Candida spp C. albican
วิธีบริหารยา ทาวันละครั้ง ทาวันละครั้ง ทาวันละครั้ง ทา สัปดาหละ 1-2 ครั้ง ทาวันละครั้ง
ติดต#อกันนาน 36- ติดต#อกันนาน ติดต#อกันนาน 36-48 ติดต#อกันนาน 24-36 ติดต#อกันนาน 36-
48 สัปดาห 36-48 สัปดาห สัปดาห สัปดาห 48 สัปดาห
ประสิทธิภาพ
Mycological rate 53.4-55.3% 31.1-35% 29-36% 60%
Clinical cure rate 15.2-18.8% 6.5-9.1% 5.5-8.5% 38%
FDA pregnancy C C B ดูดซึมได)น)อยมาก ปลอดภัย
class ในสัตวทดลอง แต#ไม#มี
การศึกษาในหญิงมีครรภ
*ยังไม#มีการนําเข)ามาจําหน#ายในประเทศไทย
พั ฒ นามาจาก Sandra, W., et al. (2021). Candida Onychomycosis: Mini Review. Advances in Candida albicans. W.
Xinhui. Rijeka, IntechOpen: Ch. 5(15)

9
บทความฟนฟูวิชาการสําหรับการศึกษาตอเนื่องทางเภสัชศาสตร คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยศิลปากร

อย# า งไรก็ ต าม ยั งมี ก ารศึ ก ษาใช) ย าอื่ น ๆ อี ก หลายตั ว ในการรั ก ษา อาทิ Tioconazole cream ซึ่ ง ใน
การศึกษารายงานว#า mycological rate กับ clinical cure rate ได)ประมาณร)อยละ 22(4) และล#าสุดมีการศึกษาที่
เกี่ยวกับการรักษาการติดเชื้อราที่เล็บโดยเปรียบเทียบยาต#างๆ ในกรณีใช)ยาเดี่ยวๆ โดยตีพิมพในป‘ 2022 และเป`น
การศึกษา แบบ Network Meta-analysis (18) พบว#า ประสิทธิภาพยารับประทานที่ดีที่สุดในการรักษาเชื้อราที่เล็บคือ
Terbinafine 250 mg วั น ละครั้ ง ทานติ ด ต# อ กั น 12-16 สั ป ดาห หรื อ Itraconazole 200 mg วั น ละครั้ ง ทาน
ติ ด ต#อ กั น นาน 12 สั ป ดาห รองลงมาคื อ ยารับ ประทาน fluconazole 150-450 mg สั ปดาหละครั้ ง นาน 9-12
สั ปดาหซึ่ งให)ผ ลไม# แ ตกต# า งกั บ การใช) ย าทาภายนอก efinazole หรื อ tavaborole วั นละครั้ ง ติ ด ต# อ กัน นาน 48
สัปดาห การศึกษานี้ ไม#ได)มีการนํา amorolfine และ ciclopirox เข)าไปเปรียบเทียบ และไม#มีการเปรียบเทียบการ
รักษาโดยการผสมผสานหลายๆ ยา (ยารับประทานร#วมกับยาทาภายนอก (combination therapy) ซึ่งกรณีการ
ผสมผสานหลายๆ ยา (combination therapy) ในการออกฤทธิ์ เ พื่ อ จั ดการการติ ดเชื้อ ราที่ เ ล็ บนั้ น จะช#ว ยเพิ่ม
ประสิทธิภาพในการรักษาได)(24, 26) ตัวอย#างในการใช)ยาหลายตัวในการออกฤทธิ์ เช#น รับประทาน Itraconazole 200
mg ร#วมกับยาทา Fermented Olive Tree leaf extract. เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการกําจัดเชื้อให)กว)างมากขึ้น
เปdาหมายในการประเมินการจัดการเชื้อราที่เล็บคือ(5) สีของแผ#นเล็บมีสีปกติ ไม#พบรอยสีขาว สีเหลือง หรือ
สีน้ําตาล, ผิวหนังใต)เล็บที่มีการหนาตัว (subungual hyperkeratosis) ลดลงหรือไม#พบผิดปกติ, อาการเล็บร#นหรือมี
โพรงใต) เ ล็ บ แผ# น เล็ บ แยกจากฐานเล็ บ (onycholysis) มี อ าการลดลงหรื อ ไม# พ บ ไม# พ บเล็ บ เจริ ญ หนาผิ ด ปกติ
(onychauxis) หรือ ไม#พบ dermatophytoma หลังจากจัดการจนหายแล)ว โอกาสที่ผู)ปZวย จะกลับมาเป`นซ้ํา พบได)
ถึ งร) อ ยละ 10-53(4, 26) ปc จ จั ย ต# างๆที่ ทํ าให) เ กิ ด กลับ เป` นซ้ํ า อาจเกิ ด จาก โรคมี ก ารติ ด เชื้ อ ราหลายชนิ ด (mixed
infections) ยา (คุณสมบัติของยาในการไปถึงเปdาหมาย ความสามารถในการกําจัดเชื้อ การดื้อยา การเกิดอันตรกิริยา
ของยา) และ ตัวผู)ปZวย (ความร#วมมือในการใช)ยา สุขอนามัยของผู)ปZวย) ดังนั้น การปdองกันการกลับมาเป`นซ้ํา นอกจาก
จะพิจารณาปcจจัยด)านโรคและยาแล)วยังต)องพิจารณาและให)การศึกษาเกี่ยวกับสุขอนามัยที่ถูกต)องแก#ผู)ปZวยอีกด)วย
โดยสุขอนามัยที่ควรแนะนําให)ผู)ปZวย ได)แก# การทําความสะอาดเครื่องใช)ของใช)ส#วนตัวหรือประจําตัวผู)ปZวยที่มักเป`น
แหล#งสะสมของเชื้อรา ซึ่งก็มักพบตามเสื้อผ)า ผ)าเช็ดตัว ถุงเท)า รองเท)า คําแนะนําในการทําความสะอาด กําจัดแหล#ง
สะสมของเชื้อราเหล#านี้ก็คือ(26) เสื้อผ)า ผ)าเช็ดตัว ถุงเท)า ผ)าเช็ดหน)าให)ใช)น้ํายาซักผ)าขาวที่มีส#วนผสมโซเดียมไฮโปคลอ
ไรด โดยเติม 1 ฝา ต#อน้ํา 10 ลิตร แช#ผ)าไว)นาน 5-15 นาที แล)วซักตามปกติหรือหากซักด)วยเครื่องซักผ)า ควรซักด)วย
น้ําอุ#น (มากกว#า 60 องศาเซลเซียส) นานอย#างน)อย 30 นาที แต#สําหรับรองเท)า ในต#างประเทศแนะนําให)อบโอโซน
หรือใช)รังสียูวีในการฆ#าเชื้อ แต#สําหรับประเทศไทยซึ่งค#อนข)างหากยากสําหรับเครื่องมือดังกล#าว จึงแนะนําให)เปลี่ยน
รองเท)าเป`นคู#ใหม# เพื่อหลีกเลี่ยงแหล#งสะสมเชื้อของรองเท)าคู#เก#าได)

บทสรุป
เภสัชกรชุมชน ควรประเมินและจัดการในรอยโรคที่เกี่ยวกับความผิดปกติของเล็บได)ในเบื้องต)น โดยควรมี
ความรู)เบื้องต)นในการประเมินแยกความผิดปกติของเล็บเพื่อการส#งต#อแพทยผู)เชี่ยวชาญ อย#างไรก็ตาม ความผิดปกติที่
เล็ บ ส# ว นใหญ# เ ป` น การติ ด เชื้ อ รา ชนิ ด dermatophyte ซึ่ ง เป` น ความผิ ด ปกติ ที่ เ ล็ บ ที่ ส ามารถสั ง เกตได) ทั้ ง นี้
กระบวนการการให)บริบาลเภสัชกรรมควรมีการประเมินความรุนแรง การเลือกใช)ยาอย#างเหมาะสม การติดตามผลใน
การจัดการ รวมถึงการให)ความรู) คําแนะนําต#างๆ เพื่อปdองกันการเกิดการติดเชื้อราที่เล็บซ้ํา และหากเภสัชกรให)การ
จัดการเบื้องต)นไปแล)ว รอยโรคไม#ดีขึ้น ควรส#งต#อแพทยเพื่อการวินิจฉัยและรักษาด)วยวิธีการอื่นๆ ที่เหมาะสมต#อไป

10
 เชื้อราที่เล็บ : แนวทางการจัดการสําหรับเภสัชกรชุมชน

เอกสารอJางอิง
1. Baraldi A, Jones SA, Guesné S, Traynor MJ, McAuley WJ, Brown MB, et al. Human nail plate
modifications induced by onychomycosis: implications for topical therapy. Pharm Res.
2015;32(5):1626-33.
2. de Berker D. Nail anatomy. Clin Dermatol. 2013;31(5):509-15.
3. Lai- Cheong JE, McGrath JA. Structure and function of skin, hair and nails. Medicine.
2021;49(6):337-42.
4. Ameen M, Lear JT, Madan V, Mohd Mustapa MF, Richardson M. British Association of
Dermatologists' guidelines for the management of onychomycosis 2014. 2014;171(5):937-58.
5. Piraccini BM, Starace M, Rubin AI, Di Chiacchio NG, Iorizzo M, Rigopoulos D. Onychomycosis:
Recommendations for Diagnosis, Assessment of Treatment Efficacy, and Specialist Referral.
The CONSONANCE Consensus Project. Dermatol Ther (Heidelb). 2022;12(4):885-98.
6. Leung AKC, Lam JM, Leong KF, Hon KL, Barankin B, Leung AAM, et al. Onychomycosis: An
Updated Review. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2020;14(1):32-45.
7. Ungpakorn R. Mycoses in Thailand: Current Concerns. Jpn J Med Mycol. 2005;46(2):81-6.
8. Machouart M, Menir P, Helenon R, Quist D, Desbois N. Scytalidium and scytalidiosis: What's
new in 2012? J Mycol Med. 2013;23(1):40-6.
9. Gupta AK, Taborda VBA, Taborda PRO, Shemer A, Summerbell RC, Nakrieko K- A. High
prevalence of mixed infections in global onychomycosis. PLoS One. 2020;15(9):e0239648-e.
10. Ghannoum MA, Hajjeh RA, Scher R, Konnikov N, Gupta AK, Summerbell R, et al. A large-scale
North American study of fungal isolates from nails: the frequency of onychomycosis, fungal
distribution, and antifungal susceptibility patterns. J Am Acad Dermatol. 2000;43(4):641-8.
11. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW, Macdonald P, Cooper EA, Summerbell RC. Prevalence and
epidemiology of onychomycosis in patients visiting physicians' offices: a multicenter canadian
survey of 15,000 patients. J Am Acad Dermatol. 2000;43(2 Pt 1):244-8.
12. Bunyaratavej S, Leeyaphan C, Chanyachailert P, Rujitharanawong C, Kobwanthanakun W,
Phaitoonwattanakij S, et al. Safety and efficacy of fermented olive tree leaf extract for
treatment of paronychia and neoscytalidium dimidiatum onychomycosis: A pilot study.
JMAT. 2018;101:1269-73.
13. Thai K- E, Young R, Sinclair RD. Continuing medical education review nail apparatus
melanoma. Aust J Dermatol. 2001;42(2):71-83.
14. Eisman S, Sinclair R. Fungal nail infection: diagnosis and management. BMJ. 2014;348:g1800.
15. Sandra W, Eliza M, Caroline O. Candida Onychomycosis: Mini Review. In: Xinhui W, editor.
Advances in Candida albicans. Rijeka: IntechOpen; 2021. p. Ch. 5.

11
บทความฟนฟูวิชาการสําหรับการศึกษาตอเนื่องทางเภสัชศาสตร คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยศิลปากร

16. Tosti A, Piraccini BM, Lorenzi S. Onychomycosis caused by nondermatophytic molds: clinical
features and response to treatment of 59 cases. J J Am Acad Dermatol. 2000;42(2 Pt 1):217-24.
17. Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD, Tishler HR, Najarian L. Comparison of diagnostic
methods in the evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatol. 2003;49(2):193-7.
18. Gupta AK, Foley KA, Mays RR, Shear NH, Piguet V. Monotherapy for toenail onychomycosis:
a systematic review and network meta-analysis. Br J Dermatol. 2020;182(2):287-99.
19. Mickey Hart and Lynne Fehrenbacher. Onychomycosis: Clinical Considerations and
Recommendations. US Pharm. 2014;39(6):34-8.
20. Baran R, Hay RJ, Garduno JI. Review of antifungal therapy and the severity index for assessing
onychomycosis: part I. J Dermatolog Treat. 2008;19(2):72-81.
21. Davies-Strickleton H, Cook J, Hannam S, Bennett R, Gibbs A, Edwards D, et al. Assessment of
the nail penetration of antifungal agents, with different physico- chemical properties. PLoS
One. 2020;15(2):e0229414-e.
22. Kaur IP, Kakkar S. Topical delivery of antifungal agents. Expert Opin Drug Deliv.
2010;7(11):1303-27.
23. Angelo T, Borgheti- Cardoso LN, Gelfuso GM, Taveira SF, Gratieri T. Chemical and physical
strategies in onychomycosis topical treatment: A review. Med Mycol. 2016;55(5):461-75.
24. Tabara K, Szewczyk AE, Bienias W, Wojciechowska A, Pastuszka M, Oszukowska M, et al.
Amorolfine vs. ciclopirox - lacquers for the treatment of onychomycosis. Postepy Dermatol
Alergol. 2015;32(1):40-5.
25. Markin D, Duek L, Berdicevsky I. In vitro antimicrobial activity of olive leaves. Mycoses.
2003;46(3-4):132-6.
26. Gupta AK, Venkataraman M, Renaud HJ, Summerbell R, Shear NH, Piguet V. A Paradigm Shift in
the Treatment and Management of Onychomycosis. Skin Appendage Disord. 2021;7(5):351-8.

12