‫تصريح‬

‫أنا السيد(ة)‪،‬‬
‫‪.............................................................................................................................:‬‬ ‫االسم‬
‫اللقب‪...............................................................................................................................:‬‬
‫بـ املولود‪...................................................................‬بتاريخ‪.................................................................‬‬
‫اجلنسية‪........................................................‬املهنة‪....................................................................‬‬
‫يف الواقع املسكن صاحب ‪.......................................................................................................‬‬
‫بيان الطبيعة القانونية لعقار (ملك‪ ،‬مؤجر‪ ،‬حيازة ‪.)......................................................................‬‬
‫أشهد أني آوي يف العنوان املذكور أعاله‬
‫السيد (ة)‪،‬‬
‫‪.............................................................................................................................:‬‬ ‫االسم‬
‫اللقب‪...............................................................................................................................:‬‬
‫بـ )ة( املولود ‪ ...................................................‬بتاريخ‪.............................................................‬‬
‫املهنة‪................................................................................................................................‬‬
‫منذ‪..........................................................................‬غاية إىل‪..............................................................‬‬
‫حرربـ‪..................................................................‬بتاريخ‪...............................................................‬‬
‫و أؤكد على مسؤولييت و مسؤولية امألوي على صحة البيانات املقدمة يف هذا التصريح‪.‬‬

‫إمضاء املستفيد من اإليواء‬ ‫إمضاء اآلوي‬

‫الكتابة السابقة السم و لقب املستفيد من اإليواء‬ ‫الكتابة السابقة السم و لقب اآلوي‬
‫‪......................................................‬‬ ‫‪......................................................‬‬
‫املرقمة ‪...................‬‬ ‫احالمل لـ‬ ‫‪........................................‬‬
‫‪...................‬‬ ‫املرقمة‬ ‫احالمل لـ‬
‫يف املؤرخة ‪.........................................‬‬ ‫يف املؤرخة ‪.........................................‬‬
‫بتاريخ الصادرة‪...................................‬‬ ‫بتاريخ الصادرة‪...................................‬‬
‫عن ‪..................................................‬‬ ‫عن‪....................................................‬‬

‫كل تصريح كاذب ميكن أن يعرض صاحبه للعقوبات املنصوص عليها يف التشريع املعمول به‪.‬‬