Books Абетка Наркозу

Міністерство охорони здоров’я України
Харківський державний медичний університет
А.А.Хижняк, В.С.Фесенко, У.А.Фесенко, О.Л.Борисов
АБЕТКА
НАРКОЗУ
навчальний посібник для студентів,
інтернів та лікарів-анестезіологів
Харків
2000
2
Затверджено
Вченою радою ХДМУ.
Протокол № 2 від 15.02.2001 р.
Рецензенти: М.А.Георгіянц, професор, зав. кафедрою дитячої анестезіології

та інтенсивної терапії Харківської медичної академії
післядипломної освіти;
Г.С.Орлов, старший науковий співробітник, зав. відділом анестезіології
Інституту патології хребта та суглобів АМН України.
СКОРОЧЕННЯ
та їхні іншомовні відповідники:
скор. Розшифровка скорочення англійські російські

а/в атріо-вентрикулярний AV, a/v а/в
амп. Ампули amp. амп.
АТ Артеріальний тиск BP, AP АД
в/в Внутрішньовенно (дожильно) ІV в/в
в/м Внутрішньом'язово ІM в/м
гдн Година hr ч
ДІК дисемінована інтраваскулярна коагуляція DІC ДВС
ДО дихальний об'єм (разовий) VT, TV ДО
дор. дорослим adult взр.
ЕКГ електрокардіограма ECG ЭКГ
ЖЄЛ життєва ємкість (поємність) легень VC ЖЕЛ
ІКТ інтpакpаніальний (сеpедчеpепний) тиск ІCP ВЧД
ІХС ішемічна хвороба серця ІHD ИБС
МАО моноаміноксидаза MAO МАО
НЛА нейролептаналгезія NLA НЛА
об.% об'ємний процент vol.% об.%
ОЦК об'єм циркулюючої крові немає ОЦК
п/шк підшкірно SC п/к
с секунда s с
с/а сино-атріальний SA, s/a с/а
СЛР серцево-легенева реанімація CPR СЛР
таб. таблетки tab. таб.
УО ударний об'єм (серця) SV УО
ФОС фосфорорганічні сполуки немає ФОС
хв хвилина mіn мин
ХОД хвилинний об'єм дихання ( = ДО  ЧД ) V МОД
ХОС хвилинний об'єм серця (УОЧСС) = серцевий викид CO МОС
ЦНС центральна нервова система CNS ЦНС
ЧД частота дихання RR ЧД
ЧСС частота скорочень серця HR ЧСС
ШВЛ штучна вентиляція легень немає ИВЛ
ШКТ шлунково-кишковий тракт GІT ЖКТ
3
ПЕРЕДМОВА
Tous les genres sont bons hors le genre ennuyeux
(Всі жанри гарні, окрім нудного)
Вольтер
Всі ми в дитинстві читали книжки Якова Перельмана:

«Занимательная физика», «Занимательная арифметика», «Живая
математика», тощо. Ми не стали ані фізиками, ані математиками, але завдяки
тим книжкам легше сприймали серйозні підручники, полюбили відповідні
науки і досі їх шануємо.
Пропонована молодому читачеві книжка теж не замінить солідних
монографій та керівництв (особливо майбутнім анестезіологам), але,
сподіваємось, допоможе побачити анестезіологію живою та цікавою.
Коли ми починали працювати в анестезіології, книжок про неї було
мало. Але нам пощастило з учителями, котрі вміли пояснити складні речі
просто і з гумором. Всім, чого ми навчилися, ми зобов’язані їм. І ніколи не
зможемо віддячити в повній мірі, особливо тим, котрі вже пішли навіки. Бути
такими ж доброзичливими до наших учнів, якими наші вчителі були до нас, -
це спосіб довести, що ми їх не зрадили. З надією на це писалася наша
книжка.
4
Вступ
ОСНОВНІ ПОНЯТТЯ
РІЗНИЦЯ МІЖ НАРКОЗОМ І АНЕСТЕЗІЄЮ,
МІЖ НАРКОТИКАМИ Й АНЕСТЕТИКАМИ
Доктор Сноу давав благословенний хлороформ,
що стишив біль і приніс незрівненний спокій
Королева Вікторія, 1853
(про те, як вона родила під наркозом)
- Gentlemen, іt's not a humbug! (Панове, це не шахрайство!) -

вигукнув доктор Уоррен, головний хірург Масачузетського шпиталю
(Бостон, Масачузетс, США), завершивши операцію на хворому, котрому
доктор Мортон давав дихати парою ефіра. Хворий не відчував болю і не
заважав працювати хірургові.
Це сталося 16 жовтня 1846 року, а вже у 1847 році майже у всьому
світі вживався під час операцій ефір, котрий давав принципово новий стан
непритомності і відсутності болю. Цим станом можна було керувати,
додаючи більше чи менше ефіру. Попервах хворих у такому стані називали
етеризованими (лат. aether - ефір). Але за кілька років з'ясувалося, що й інші
речовини (закис азоту, хлороформ) можуть призводити до тако-го ж стану
організму, котрому притаманні:
- НЕПРИТОМНІСТЬ і АМНЕЗІЯ (відсутність спогадів);
- АНАЛЬГЕЗІЯ (відсутність болю) у всьому тілі;
- МІОРЕЛАКСАЦІЯ (розслаблення м'язів) у всьому тілі.
Такий стан різними мовами зветься або наркоз (зціпеніння), або загальна
анестезія (загальне знечулення). Ліки, що можуть спричиняти наркоз, звуться
ЗАГАЛЬНІ АНЕСТЕТИКИ. Колись такі ліки звалися "хірургічні наркотики",
але в ті самі часи наркотиками звалися морфін та йому подібні, це
призводило до плутанини. Тому ж зараз офіційна назва наркотиків
(морфіноподібних ліків) - ОПІОЇДИ.
СТАН ГРУПА ЛІКІВ ПРИКЛАДИ

наркоз, абож ЗАГАЛЬНІ АНЕСТЕТИКИ ефір,
загальна анестезія, абож загальне (небажаний синонім: хірургічні кетамін
знечулення наркотики)
анальгезія, абож ОПІОЇДИ (небажаний синонім: морфін,
знеболення наркотики) фентаніл
місцева анестезія, абож МІСЦЕВІ АНЕСТЕТИКИ лідокаїн,
місцеве знечулення новокаїн
5
Опіоїди теж можна використовувати під час наркозу. Річ у тім, що
для досягнення достатньої анальгезії (знеболення) потрібні великі,
небезпечні дози сильних анестетиків, а слабкі анестетики можуть і зовсім не
знеболювати. Якщо ж на протязі наркозу додавати опіоїди для підсилення
анальгезії, як одного з компонентів анестезії, то можна обійтися меншими і
безпечнішими концентраціями загального анестетика. Для підсилення іншого
компоненту наркозу – міорелаксації - з 1940-х років застосовують спеціальні
блокатори нервово-м'язової провідності - міорелаксанти. Щоправда, вони
паралізують і дихальні м'язи, тому анестезія з міорелаксантами має включати
до себе штучну вентиляцію легень - ШВЛ [англ.: artіfіcіal respіratіon,
mechanіcal respіratіon; рос.: искусственная вентиляция легких, ИВЛ].
До речі, великі дози опіоїдів, вживані під час наркозу, теж
пригнічують СПОНТАННЕ (самостійне) ДИХАННЯ, але причина тут інша -
депресія дихального центру у стовбурі мозку.
Отже, якщо під час наркозу провадити ШВЛ, то релаксацію можна
забезпечити міорелаксантами, а анальгезію - опіоїдами. Тоді для вимкнення
свідомості буде достатньо слабких (проте безпечніших) анестетиків. Такі
анестетики зручні також для ІНДУКЦІЇ (введення) у наркоз, котрий потім
можна буде підсилити іншими компонентами. Наркоз, що забезпечується
кількома медикаментозними засобами, зветься БАГАТОКОМПОНЕНТНИМ,
на відміну від МОНОНАРКОЗУ, котрий провадять одним препаратом.
Багатокомпонентний наркоз переважно вживається для великих операцій і
звичайно потребує проведения ШВЛ.
ШВЛ можна проводити маскою, але (1) для надійнішого доступу
повітря до легень і (2) для захисту легень від потрапляння слизу, крові і т.п.
(що особливо важливо в стоматології) до трахеї вводять ендотрахеальну
трубку (ця маніпуляція зветься інтубація трахеї), тоді наркоз зветься
інтубаційним.
КЛАСИФІКАЦІЯ АНЕСТЕЗІЇ:
I. Місцева анестезія:
A. поверхнева (абож топікальна);
B. інфільтраційна;
C. регіональна (абож регіонарна, абож обласна):
1. провідникова (блокади нервів чи їх сплетінь),
2. епідуральна (абож перидуральна) - зовні від Dura mater,
3. спінальна (абож спинномозкова, абож субарахноїдальна).
II. Наркоз (абож загальна анестезія):
A. дожильний (абож внутрішньовенний) із самостійним диханням;
B. інгаляційний масочний із самостійним диханням;
C. інтубаційний (абож ендотрахеальний) зі штучним диханням
(ШВЛ):
1. дожильний (абож внутрішньовенний),
6
2. інгаляційний,
3. комбінований (внутрішньовенні + інгаляційні анестетики).
НАВІЩО ПОТРІБНІ АНЕСТЕЗІОЛОГИ,

ВИСТАЧАЛО Ж РАНІШЕ САНІТАРІВ-НАРКОТИЗАТОРІВ
Сучасне анестезіологічне забезпечення
придумане для подовження життя хірурга -
ціною скорочення життя анестезіолога.
В.А.Чибуновський
Перший в Європі професор анестезіології, сер Роберт Макінтош

назвав наркоз медикаментозною комою (і справді - хворого ріжуть, а він ніяк
не реагує). Таке визначення може здатися не надто науковим і надто
примітивним. Але воно цінне тим, що з нього витікає неможливість
створення ідеального, абсолютно безпечного, анестетика і неминучість
існування дуже серйозних загроз під час будь-якої загальної анестезії.
До найнебезпечніших загроз від наркозу належать:
- пригнічення ДИХАННЯ, аж до його повного припинення (апное);
- порушення КРОВООБІГУ, аж до зупинки серця;
- пригнічення ЗАХИСНИХ РЕФЛЕКСІВ з боку гортані, отже під час
блювання (нерідко буває, особливо на початку наркозу) або регургітації
(пасивного витікання шлункового вмісту) можливе потрапляння їжі та
шлункового соку, з їхньою великою кислотністю (найстpашніше в
блювотинні - кислотність), до трахеї, бронхів і нижче (аспірація).
Крім того, існує ще багато ускладнень, специфічних для різних
методів наркозу і для конкретних загальних анестетиків. За півтора сторіччя
цих методів і анестетиків випробовувано сотні, зараз постійно вживаються
десятки, ідеальних нема та й бути не може. Але в кожній ситуації - для певної
людини (з основним та супутніми захворюваннями), для певної операції, за
певних обставин (наявних апаратів, пpепаpатів, помічників) можна підібрати
найбезпечніший варіант. Це й становить основний предмет цілої науки -
АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ (знечулезнавства).
Фахівці з цієї галузі - АНЕСТЕЗІОЛОГИ (знечулезнавці) мусять
дуже добре знати клінічну фізіологію, бо захищають від болю, крововтрати
та інших чинників хірургічної агресії різних пацієнтів, нерідко таких, що й
без операції ось-ось помруть. Отже, їм треба дуже добре розуміти, що
відбувається в організмі критично хворої людини, щоб цьому організму
принаймні не заважати, а якщо вдасться - то й помогти.
Крім того, вони мусять добре знати клінічну фармакологію, бо й самі
вводять хворому небезпечні ліки (згадаймо, що наркоз - це медикаментозна
кома, отруєння), і змушені ще враховувати вплив тих ліків, що приймав
хворий-хронік до операції, на перебіг анестезії.
7
Під час операції, від крововтрати або від самого наркозу, може
настати клінічна смерть; отже слід дуже добре володіти прийомами
реанімації (оживлення). А щоб не доводити справу до реанімації,
анестезіолог мусить добре розумітися на критичних станах (коли життєво
важливі функції треба вже не лікувати, а заміщати) та інтенсивній терапії при
них (а це потребує не інтенсивних доз чи інтенсивного асортименту ліків, а
інтенсивної розумової праці).
Ось чому на Заході ця спеціальність зветься ANAESTHESІA AND
ІNTENSІVE CARE (знечулення й інтенсивна опіка) або ANESTHESIOLOGY
AND CRITICAL CARE MEDICINE (анестезіологія та медицина критичних
станів - МКС), а в Україні - АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ ТА ІНТЕНСИВНА
ТЕРАПІЯ.
Глибокі знання механізмів болю та володіння регіональною
анестезією (спінальною, епідуральною, блоками нервів) дозволяють
анестезіологам відігравати значну роль також у лікуванні тяжких больових
синдромів, котре вже стало предметом нової спеціальності - альгезіології,
котра вже народилася у найбільш розвинених країнах на стикові
анестезіології та нейрохірургії.
НАЩО ЗНАННЯ З АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ

ТОМУ, ХТО НЕ ЗБИРАЄТЬСЯ АНІ БУТИ АНЕСТЕЗІОЛОГОМ,
АНІ ПРАЦЮВАТИ В ХІРУРГІЇ
Анестезіологія - найдивніша спеціальність.
В ній усі - знавці. Окрім анестезіологів.
Анестезіологічний фольклор
У нормальних умовах проводити наркоз може тільки спеціаліст. Але:

кожен лікар може стати перед потребою дати наркоз в умовах бездоріжжя,
стихійного лиха, війни;
(1) всім спеціалістам хірургічного профілю не завадить знати особливості
різних етапів анестезії (так само й анестезіологу - етапи операції) –
взаєморозуміння в операційній корисне для всіх членів бригади, та й для
хворого теж;
(2) навіть терапевтові треба знати, які ліки не можна призначати перед
наркозом;
(3) майже кожному лікарю доводиться використовувати місцеві анестетики,
а як запобігти ускладненням від них - це теж предмет анестезіології.
Розділ 1
НАРКОЗНІ АПАРАТИ
8
- Сам не знаю, чому цей хворий помер...
Опритомнів, навіть записку написав...
А, ось вона: «Йолопе, не стій на шлангові!»
Найдрібніша несправність наркозно-дихальної апаратури може

вбити пацієнта. Без дозволу не чіпайте наркозний апарат руками та іншими
частинами тіла! Майбутнім акушерам треба знати, як подати кисень
(наркозні апарати є в пологових залах). А тим, хто хоче стати
анестезіологами, треба добре знати наркозний апарат і всі його «слабкі
місця».
Оскільки зараз будь-де можна зіткнутись з імпортними апаратами,
найважливіші назви подані не лише українською, а й іншими мовами.
НАРКОЗНИЙ АПАРАТ І РЕСПІРАТОР
Устрій для проведення загальної анестезії (а при потребі - й ШВЛ)

зветься НАРКОЗНИЙ АПАРАТ [англ.: anesthetіc machіne].
Устрій для проведення тільки ШВЛ (хоч його часто вживають в
операційних, приєднуючи до наркозного апарата) зветься РЕСПІРАТОР
[англ.: mechanіcal ventіlator].
УСТРІЙ НАРКОЗНОГО АПАРАТА

Дротяні маски Есмарха, Шіммельбуша тощо тут не описані, бо вони
дуже прості й описані у будь-якій книжці з анестезіології.
Чим більші вимоги ставляться до наркозного апарата, тим
складнішим він стає. А чим більше він має вузлів (складових частин), тим
більше загроз виникає при несправностях цих вузлів. Тому перевірка
апаратури належить до найважливіших обов’язків анестезіолога перед
наркозом.
Більшість сучасних апаратів є нащадками бойлевого (Boyle) апарата

зразка 1917 року і мають у принципі однаковий устрій, що включає до себе:
(1) БАЛОНИ та РЕДУКТОРИ (їх бажано виносити за межі операційної
кімнати, особливо це стосується небезпечних балонів з киснем - див.
нижче);
(2) ДОЗИМЕТРИ (в них змішуються в бажаній пропорції гази, вживані
під час наркозу, і випаровуються летючі анестетики-рідини);
9
(3) ДИХАЛЬНИЙ КОНТУР (дихальний мішок або міх із запасом
дихальної суміші для наступного вдиху, а також клапани, шланги
тощо).
ПЕРША СКЛАДОВА ЧАСТИНА НАРКОЗНОГО АПАРАТА:

БАЛОНИ ТА РЕДУКТОРИ
БАЛОНИ [англ.: cylіnders; рос.: баллоны] - міцні металеві судини зі

стиснутим або скрапленим (стиснутим і перетвореним на рідину) газом.
Балони зі стиснутим КИСНЕМ – блакитного кольору, поємність великих
балонів - 40 літрів, максимальний тиск - 150 атм, тобто повний балон містить
6000 л (40150); і за витрати кисню у темпі 3 л/хв (180 л/годину) цього
мусить вистачити на 33 години (якщо нема втрат у кисневій мережі, що часто
трапляється). Балони ЗАКИСУ АЗОТУ (сірого кольору) поємністю 10 літрів
містять скраплений газ під тиском 51 атм; цей тиск весь час лишатиметься
незмінним, а коли почне падати - час міняти балон. Обчислити запас закису
азоту можна тільки зваживши балон, що на практиці в операційній не
робиться.
РЕДУКТОРИ [лат.: reducere - зменшувати] знижують тиск газу до
зручних для роботи величин (2-4 атм). Мають по два манометри: перший
показує тиск у балоні, другий - знижений тиск після редукції (зменшення).
ЗАГРОЗИ, ПОВ’ЯЗАНІ З БАЛОНАМИ:

1. Будь-який газ під великим тиском - небезпечний. Уявіть собі, що
вам в очі вдарив під тиском струмінь закису азоту з балона! А це може
статись, якщо відкривати балон, повернувши його фланцем до себе.
2. А найстрашніші загрози несе у собі КИСЕНЬ, особливо - під
великим тиском (а у балоні - 150 атмосфер). Ці загрози - займання та вибух.
Тому треба дуже уважно ставитись до попереджень в інструкціях, що
описувана речовина – легкозаймиста [англ.: іnflammable substance; рос.:
легковоспламеняемое вещество] або вибухонебезпечна [англ.: explosіve
substance; рос.: взрывоопасное вещество]. Небезпечні біля кисню відкрите
полум'я та іскри (тому так стережуться в операційних навіть статичної
електрики), але найбільшу небезпеку становить будь-яке масло. Масло у
контакті з киснем може зайнятись або вибухнути навіть без іскри. Тому треба
з пошаною ставитись до попереджувальних написів на апаратурі:
«маслонебезпечно» [англ.: «protect from OІL»; рос.: «маслоопасно»]. Багатьма
слов'янськими мовами «масло» зветься «тук» (tuk), звідси російське слово
«тучный» (отилий, жирний). Отже, якщо десь на апаpаті є це слово - там
маслонебезпечно. Ефірні масла можуть входити до складу лейкопластирів,
тому їми не треба заліплювати дірки на кисневих шлангах. Масла входять до
складу кремів для рук та іншої косметики. Може, тому в більшості історій з
вибухами в операційних фігурують медсестри (недарма французи кажуть:
10
cherchez la femme - шукай жінку). Отже, де немає відповідної служби -
киснем краще займатись лікарю самому, бо це не жіноча справа.
ДРУГА СКЛАДОВА ЧАСТИНА НАРКОЗНОГО АПАРАТА:

ДОЗИМЕТРИ ДЛЯ ГАЗІВ (ротаметри) ТА ДЛЯ ЛЕТЮЧИХ РІДИН
(випарники)
Дозиметри для газів у більшості апаратів - це РОТАМЕТРИ [від

латинського rotare - крутити] - скляні трубочки з ледь помітною конусністю,
у кожній з цих трубочок крутиться алюмінійовий поплавець. Верхній край
поплавця показує темп надходження газу. Для кисню бувають два ротаметри
- лівий для темпів до 2 л/хв, правий - для більших. Біля ручки, що регулює
надходження кисню, розміщена кнопка екстреної подачі кисню - на
закордонних апаратах біля неї написано англійською мовою BYPASS
[читається: байпас]. Ротаметри градуйовані у літрах за хвилину [скорочення
англ.: L/mіn; рос.: л/мин; укр.: л/хв]. Якщо припинилася подача кисню
(скінчився балон або хтось наступив на шланг) - поплавець у кисневому
ротаметрі впаде. Мовою анестезіологів це зветься : «упав кисень».
Після ротаметрів газова суміш надходить до дозиметра для летючих
рідин - ВИПАРНИКА [англ.: vaporіzer; рос.: испаритель]. Випарник буває
градуйований в об'ємних процентах [скорочено англ.: vol.%; рос., укр.:
об.%].
ЗАГРОЗИ, ПОВ’ЯЗАНІ З ДОЗИМЕТРАМИ

Як водій, час від часу поглядаючи на спідометр,
мусить більше покладатись на своє відчуття швидкості,
так і анестезіолог, регулярно поглядаючи на дозиметр,
мусить більше покладатись на клініку наркозу.
Сер Роберт Макінтош
1. Дозиметри можуть бути несправними, неточними тощо. Довіряйте

більше своїм очам, здоровому глузду та клінічним проявам глибини наркозу.
2. Після наркозу треба зливати анестетик з випарника, бо він там
розкладатиметься з утворенням токсичних речовин.
3. Прикручуючи шланги до блоку ротаметрів, не переплутайте
кисневий і закисний шланги. Бо тоді, якщо хворий посиніє, а ви натиснете на
BYPASS, то хворий загине від тотальної гіпоксії (і такі випадки бували).
ТРЕТЯ СКЛАДОВА ЧАСТИНА НАРКОЗНОГО АПАРАТА:

ДИХАЛЬНИЙ КОНТУР
11
Після випарника дихальна суміш (гази й пари летючих анестетиків)
надходить до дихального контура, де накопичується в гумовому
ДИХАЛЬНОМУ МІШКУ або в ДИХАЛЬНОМУ МІХОВІ (схожому на
гармошку крокодила Гени). Саме звідси надходить дихальна суміш під час
кожного вдиху. Сюди ж повертається видихуване повітря після кожного
видиху.
АБСОРБЕР (поглинач) потрібен для поглинання двоокису вуглецю з
видихнутого повітря. За відсутністю сорбентів наші анестезіологи ним майже
не користуються.
КЛАПАНИ ВДИХУ й ВИДИХУ спрямовують рух газів у бажаному
напрямку.
ЗАПОБІЖНИЙ КЛАПАН [англ.: pop-off valve; рос.: предохранительный
клапан] розгерметизує дихальний контур, якщо тиск у ньому перебільшує
встановлений рівень (як правило, 30 см вод.ст.).
ЗАГРОЗИ, ПОВ’ЯЗАНІ З ДИХАЛЬНИМ КОНТУРОМ:
1. Роз'єднання шлангів може трапитись у будь-який момент наркозу. Тоді до

хворого не надходитиме ані кисню, ані закису азоту. Якщо хворий не спатиме
- це півбіди. Біда - якщо не дихатиме, бо тоді не вдасться його «роздихати»
(тобто провести ШВЛ).
2. Несправність клапанів, мішка або міха теж можуть мати трагічні
наслідки. Тому перед наркозом треба перевірити, як вони працюють.
Наркозна МАСКА або ЕНДОТРАХЕАЛЬНА ТРУБКА приєднується

до дихального контура через металевий трійник - АДАПТЕР [з англ. -
пристосовувач], котрий інколи має клапан Кловера [англ.: Clover's valve]. Цей
клапан дозволяє при потребі випускати назовні частину дихальної суміші.
Інколи від наркозного апарата до пацієнта йде лише один шланг - для
вдиху. Видих тоді йде назовні крізь НЕРЕВЕРСИВНИЙ [тобто необоротний]
КЛАПАН, котрий спрямовує вдихуване повітря до хворого, а видихуване -
назовні, не дозволяючи видихуваному повітрю повертатися до наркозного
апарата - звідси й назва.
ЗАГРОЗА, ПОВ’ЯЗАНА З НЕРЕВЕРСИВНИМ КЛАПАНОМ:

Несправний нереверсивний клапан може пропускати вдихуване
повітря назовні, не лишаючи хворому нічого, отже за кілька хвилин хворий
може померти. Особливо це стосується дитячого респіратора «Віта».
Якщо хворий дихає не через маску, а через трубку, введену до трахеї

(ендотрахеальну трубку), для приєднання її до адаптера потрібен КОНЕКТОР
12
- коротенька трубочка [англ.: connector - приєднувач]. Широкий кінець її
встромляють в адаптер, а вузький - в ендотрахеальну трубку.
ЗАГРОЗИ, ПОВ’ЯЗАНІ З АДАПТЕРОМ І КОНЕКТОРОМ:

Під час наркозу адаптер теж може від'єднатися від шлангів, а конектор - від
адаптера або від ендотрахеальної трубки. Тому стерильну білизну, котрою
голова хворого відгороджена від операційного поля, слід поправити так, щоб
постійно мати адаптер і конектор перед очима.
РІЗНОВИДИ ОРГАНІЗАЦІЇ ДИХАЛЬНОГО КОНТУРУ
КОНТУР ВДИХ ВИДИХ

Відкритий цілком - з атмосфери цілком - до атмосфери
Напіввідкритий цілком - з апарата цілком - до атмосфери
Напівзакритий цілком - з апарата частково - до апарата
Закритий цілком - з апарата цілком - до апарата
НАПРИКЛАД:
Відкритий: маскою Есмарха (ефір крапають на марлю).
Напіввідкритий: апаратом з нереверсивним клапаном; або апаратом - з

відкритим клапаном Кловера на адаптері та великим газотоком (більшим за
хвилинний об'єм дихання).
Напівзакритий: апаратом - з невеликим газотоком (меншим від хвилинного

об'єму дихання), при цьому дуже бажано мати абсорбер для поглинення
двоокису вуглецю.
Закритий: апаратом - з дуже малим щохвилинним надходженням кисню (4

мл/кг/хв), без абсорбера працювати не можна.
ПЕРЕВАГИ Й НЕДОЛІКИ РІЗНИХ КОНТУРІВ
КОНТУР ПЕРЕВАГИ НЕДОЛІКИ

Відкритий: Простий. Дешевий. Не Дуже засмічує повітря.
13
потребує абсорбера і Важко регулювати
навіть апарата. Опір концентрацію анестетика і
диханню - дуже малий. проводити ШВЛ.
Напіввідкритий: Не потребує абсорбера. Дуже засмічує повітря.
Можна швидко міняти Великі втрати вологи, тепла,
склад вдихуваної суміші. кисню, анестетиків.
Найпопулярніший у нас. Нереверсивний клапан -
ненадійний!
Напівзакритий: Зберігає вологу, тепло, Треба стерилізувати апарат.
кисень, анестетики. Потрібен абсорбер. Бажано
Найпопулярніший на мати газоаналізатор.
Заході.
Закритий: Найкраще зберігає вологу, Треба стерилізувати апарат.
тепло, кисень, анестетики. Обов’язкові абсорбер і
газоаналізатор.
14
Розділ 2
ІНГАЛЯЦІЙНІ АНЕСТЕТИКИ
КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАГАЛЬНИХ АНЕСТЕТИКІВ
Всі загальні анестетики діляться на інгаляційні та неінгаляційні.
НЕІНГАЛЯЦІЙНІ анестетики називають ще дожильними

(внутрішньовенними, в/в; англ.: intravenous, IV), хоча їх вводять не лише в/в,
а й в/м, per os, per rectum. Виводяться вони переважно нирками, тому є менш
керованими (важко керувати їх концентрацією в крові та глибиною наркозу),
прокидаються після них повільніше.
ІНГАЛЯЦІЙНІ [лат.: inhalatio - вдихання] анестетики і потрапляють до

організму, і виводяться з нього легенями, тому є більш керованими (міняючи
їх концентрацію у вдихуваному повітрі, можна легко міняти глибину
наркозу), прокидаються після них швидше.
Інгаляційні анестетики - це гази або летючі рідини:
АНЕСТЕТИКИ - ГАЗИ АНЕСТЕТИКИ - ЛЕТЮЧІ РІДИНИ

Температура кипіння - нижча за кімнатну Температура кипіння - вища за кімнатну
Зберігаються у металевих балонах Зберігаються у скляних флаконах
Дозуються ротаметрами - Дозуються випарниками - в них
скляними трубочками з поплавцями газова суміш насичується парами рідини
КЛІНІКА ІНГАЛЯЦІЙНОГО НАРКОЗУ

Отъ того вида анэстезіи, въ которомъ
бываетъ уничтожена или значительно
ослаблена рефлективная дљятельность,
до смерти одинъ только шагъ.
Н.И.Пироговъ, 1849
Клінічні прояви інгаляційного наpкозу в основному включають:
(1) наpостаюче враження м'язів (навколоочних, міжреберних, діафрагми);
(2) поступове зникнення рефлексів.
За Ґведелом (Guedel), у глибині «занурення» до наркозу розрізняють 4 рівні
[англ.: stages, phases; рос.: стадии, фазы], а третій рівень, у свою чергу,
поділяють на 4 підрівні [англ.: planes; рос.: уровни, ступени]:
І (Анальгезія) - від початку запаморочення до зникнення війкового
рефлексу.
ІІ (Збудження) - з розширенням зіниць, аритмічним диханням,
гіперсалівацією.
15
ІІІ (Хірургічний наркоз):
III1 - дихання стає ритмічним, але очі «плавають»,
III2 - від припинення «плавання» очей до початку парезу міжреберних
м’язів,
III3 - від початку до повного парезу міжреберних м’язів,
III4 - від повного парезу міжреберних м’язів до повного парезу діафрагми.
IV (Передозування) - від зупинки дихання до зупинки серця.
Всі ці pівні дуже яскpаво видні під час ефірного наpкозу маскою (із
самостійним диханням) і слідкувати тpеба, пеpш за все, за диханням. Інші
інгаляційні анестетики дають менш чітку каpтину. Пpи наpкозі з
міоpелаксантами та ШВЛ оpієнтуватись ще важче. УВАГА: Рефлекси з очей
описані тут для загального уявлення, а не для того, щоб ви їх пеpевіpяли,
«квецаючи» ватою або пальцем по pогівці. Один відомий в Укpаїні пpофесоp
анестезіології бив за це молодих лікаpів по pуці: "В очі не лазь!"
ХАРАКТЕРИСТИКА ОКРЕМИХ
ІНГАЛЯЦІЙНИХ АНЕСТЕТИКІВ
Тим, хто не буде анестезіологом, інформація про окремі ліки потрібна тільки для загального
уявлення. Зверніть увагу, перш за все, на протипоказання та сторонні ефекти. Дози та інші
подробиці запам'ятовувать не треба.
ЛЕТЮЧІ РІДИНИ
Тут і далі перша назва анестетика (жирним шрифтом) - це міжнародна назва англійською
мовою (в американському варіанті), остання - міжнародна назва українською мовою
(сьогоднішня скромність є запорукою завтрашніх успіхів).
ETHER (Anesthetіc ether, Aether pro narcosі, Ефір)

Вважаю майже неможливою смерть від ефіру,
якщо його дає розумний та обережний лікар
Сер Джон Сноу, 1858
У вжитку - з 1846 року. ХІМІЧНА ФОРМУЛА: CH3CH2-O-CH2-CH3.
ХІМІЧНА НАЗВА: діетиловий ефір.
ФІЗИЧНІ ВЛАСТИВОСТІ: Летюча рідина з різким запахом. Пари - важчі від
повітря, дуже легкозаймисті і вибухонебезпечні.
ЗБЕРІГАТИ - у герметично зачинених флаконах із темного скла. Може
розкладатися, з утворенням токсичних сполук, під впливом СВІТЛА і
ПОВІТРЯ. Після наркозу треба злити ефір з випарника.
КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ: Загальний анестетик середньої сили дії (отже -
безпечніший від сильних анестетиків). Саме до ефіру відноситься
класифікація рівнів наркозу за Ґведелом, усі ці рівні найяскравіше видні під
час ефірного наркозу. Тому їми легше керуватись для проведення безпечного
наркозу (глибина ІІІ1 - ІІІ2 буде достатньою для більшості операцій).
16
Вплив на ДИХАННЯ: Підвищення бронхіальної секреції. Депресія
дихання від високих концентрацій.
Вплив на КРОВООБІГ: При неглибокому наркозі підвищується ЧСС і АТ
(внаслідок активізації симпатичної нервової системи). Глибокий наркоз
спричинює падіння АТ.
ПОКАЗАНИЙ у польових умовах, бо ефір можна вживати без кисню (так
званий ефіpно-повітpяний наpкоз) і важче передозувати, ніж інші летючі
анестетики.
ПРОТИПОКАЗАНИЙ (1) при роботі з діатермокоагулятором (електроножем)
через велику ймовірність вибуху; (2) при гострих запаленнях легень і
дихальних шляхів (подразнює їх і спричинює бронхіальну гіперсекрецію); (3)
при міастенії (він ще погіршить характерну для неї погану нервово-м'язову
провідність); (4) при значній печінковій, нирковій або наднирковій
недостатності (може спричинити декомпенсацію); (5) при тиреотоксикозі.
ПРЕМЕДИКАЦІЯ майже завжди мусить включати атропінізацію, щоб
зменшити притаманні ефіру вагальні (від N. vagus) впливи, у тому числі
гіперсекрецію слини та бронхіального слизу.
ІНДУКЦІЯ утруднена внаслідок неприємного запаху і значного збудження
(рівень ІІ).
ПІДТРИМАННЯ досить легке, завдяки яскравій клініці наркозу.
Рекомендовані концентрації: мононаркоз: 4-5%; з закисом азоту: біля 2%; та
орієнтуватися слід більше на клініку.
ПРОКИДАННЯ неприємне - з нудотами та блюванням (особливо після
тривалого й глибокого наркозу).
HALOTHANE (Fluothane, Phthorothanum, Narcotan, Галотан, Фторотан)

У вжитку - з 1956 року. ХІМІЧНА ФОРМУЛА: CF3-CBrClH. ХІМІЧНА
НАЗВА: 2-бром-2-хлор-1,1,1-трифторетан.
ФІЗИЧНІ ВЛАСТИВОСТІ: Летюча рідина з солодкуватим запахом. Пари -
важчі від повітря, не горять, не вибухають.
ЗБЕРІГАЮТЬ у флаконах із темного скла. Може розкладатися, з утворенням
токсичних сполук, під впливом СВІТЛА і деяких МЕТАЛІВ. Після наркозу
залишки анестетика треба злити з випарника.
КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ: Сильний (отже - небезпечний) загальний
анестетик. Тому фторотановий наркоз можуть проводити лише кваліфіковані
спеціалісти. Його дуже легко передозувати.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ГЛИБИНИ анестезії неяскраві, збудження буває рідко
(переважно у питущих чоловіків), основні орієнтири - глибина дихання, ЧСС,
АТ (вони знижуються з поглибленням наркозу). Окрім депресії дихання та
брадикардії, сигналом про передозування є поява «ниточок» на рогівці
(початковий прояв її підсихання).
17
Вплив на ДИХАННЯ: Депресія дихання від високих концентрацій, більш
значна, ніж від ефіру.
Вплив на КРОВООБІГ: Глибокий наркоз спричинює брадикардію та падіння
АТ. Можлива екстрасистолія, особливо при введенні адреналіну та інших
адреноміметиків.
Вплив на ПЕЧІНКУ: При хворобах печінки вживати не можна. Для здорової
печінки, хоч є підозри, шкідливість не доведена.
ПОКАЗАНИЙ (з кваліфікованим анестезіологом): (1) для нетривалих
операцій, в т.ч. амбулаторних (хворі швидко прокидаються); (2) коли немає
міорелаксантів (він дає гарну релаксацію).
ПРОТИПОКАЗАНИЙ при хворобах печінки; при значній серцевій
недостатності; при операціях з приводу феохромоцитоми (може бути великий
викид ендогенних адреналіну й норадреналіну, а від них - екстрасистолія);
при гіповолемії (малім ОЦК).
ПРЕМЕДИКАЦІЯ майже завжди мусить включати атропінізацію, щоб не
було надмірних брадикардії та падіння хвилинного об'єму серця (фторотан
завжди зменшує ударний об'єм).
ІНДУКЦІЯ СТАНДАРТНА: Розпочати давати 0.5% фторотан у кисні (ДО й
ЧД - звичайні), додаючи по 0,5% кожні 15 с (або кожні три вдихи), до 4%; з
закисом азоту можна обійтися меншою концентрацією фторотану.
ІНДУКЦІЯ за методом «ТРИ ВДИХИ» (trіple-breath іnductіon), у 2-3 рази
швидша за стандартну: Розпочати з 4 % фторотану з киснем; звеліти хворому
зробити глибокий вдих (на всю життєву поємність) і затримати дихання на
вдиху на 20 с; потім видихнути, вдруге зробити такий вдих і затримати
дихання на вдиху на 10 с; знову видихнути, втретє зробити такий вдих і
затримати дихання на вдиху на 20 сек (цього хворий здебільш не виконує, бо
вже спить).
Прискорений метод допомагає уникнути фази збудження, приємніший, не
призводить до апное.
ПІДТРИМАННЯ відносно легко кероване. Рекомендовані концентрації:
мононаркоз: 1,5-2%; з закисом азоту: біля 1%; та краще подавати
якнайменшу концентрацію, поки хірург не скаржиться на недостатню
релаксацію (тоді - дещо поглибити).
Під час ПРОКИДАННЯ нерідко буває «фторотановий дрож». Нудоти та
блювання спостерігаються рідко.
ВПЛИВ НА ЗДОРОВ'Я ПЕРСОНАЛУ: В анестезисток і в анестезіологових
жінок спонтанні аборти бувають удвічі частіше. Після роботи з фторотаном
анестезіолог «видихає» його ще два тижні, бо він накопичується в жировій
тканині.
ENFLURANE (Ethrane, Етран, Енфлюран)

18
У вжитку - з 1966 року. ХІМІЧНА ФОРМУЛА: CF2H-O-CF2-CClFH.
ХІМІЧНА НАЗВА: діфторметил-2-хлор-1,1,2-трифторетиловий ефір.
ФІЗИЧНІ ВЛАСТИВОСТІ: Летюча рідина з нерізким запахом. Пари - важчі
від повітря, не горять, не вибухають.
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА: Схожий на фторотан, але слабший
(потребує більших концентрацій).
Вплив на ЦНС: Високі концентрації (5-7%) можуть спричинити корчі,
особливо на тлі гіпервентиляції. Збільшує мозковий кровообіг.
Вплив на ДИХАННЯ: Збільшує його частоту. Може спричиняти окремі
глибокі вдихи. Не подразнює слизових дихальних шляхів, не провокує
бронхоспазму, не підвищує виділення слини та бронхіального слизу.
Вплив на КРОВООБІГ: Не спричинює брадикардії та інших порушень ритму.
Безпечніший, ніж фторотан, при використанні адреналіну (рідше провокує
аритмії). При поглибленні наркозу знижує АТ.
Вплив на ПЕЧІНКУ - менший, ніж у фторотану.
ПРОТИПОКАЗАНИЙ хворим на епілепсію.
ІНДУКЦІЯ дещо швидша, ніж фторотаном. Рекомендовані концентрації: 3,5 -
5,5 % (у кисні або суміші кисню з закисом азоту).
ПІДТРИМАННЯ відносно легко кероване. Рекомендовані концентрації: 1,5 -
3%
ПРОКИДАННЯ досить гладке. Дрож, нудота, блювання спостерігаються
рідко.
ІSOFLURANE (Forane, Форан, Ізофлюран)

У вжитку з 1982 року. Досить дорогий. ХІМІЧНА ФОРМУЛА: CF2H-O-
CClH-CF3. ХІМІЧНА НАЗВА: діфторметил-1-хлор-2,2,2-трифторетиловий
ефір.
ФІЗИЧНІ ВЛАСТИВОСТІ: Летюча рідина з дещо різкуватим запахом. Її пари
- важчі від повітря, не горять, не вибухають.
ЗБЕРІГАЮТЬ у звичайних скляних пляшках (не розкладається).
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА: Схожий на енфлюран, але має менше
сторонніх ефектів. Вплив на ЦНС: Неспецифічний.
Вплив на ДИХАННЯ: Депресія від високих концентрацій.
Вплив на КРОВООБІГ: Не спричинює брадикардії та інших порушень ритму.
Безпечний при використанні адреналіну (майже не провокує аритмій). При
поглибленні наркозу знижує АТ.
Вплив на ПЕЧІНКУ - практично відсутній.
Вплив на МАТКУ - незначний, можна вживати в акушерстві.
ІНДУКЦІЯ - гірша, ніж фторотаном (заважає неприємний запах).
ПРОКИДАННЯ - швидше, ніж після фторотану й енфлюрану.
SEVOFLURANE (Севофлюран)
Анестетик 1990-х років. ХІМІЧНА ФОРМУЛА: CFH2-O-CH-(CF3)2.
19
ФІЗИЧНІ ВЛАСТИВОСТІ: Летюча рідина. Пари - важчі від повітря, не
горять, не вибухають.
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА: Схожий на ізофлюран, але індукція і
прокидання ще швидші.
Вплив на ЦНС: Неспецифічний.
Вплив на ДИХАННЯ: Депресія від високих концентрацій (більша, ніж у
фторотана). Розширює бронхи.
Вплив на КРОВООБІГ: Знижує ЧСС і скоротливість міокарда, але менше,
ніж фторотан. Безпечний при використанні адреналіну (не провокує аритмій).
При поглибленні наркозу знижує АТ.
Вплив на ПЕЧІНКУ - практично відсутній.
ІНДУКЦІЯ - швидша, ніж фторотаном, енфлюраном та ізофлюраном.
ПРОКИДАННЯ - швидше, ніж після фторотану, енфлюрану та ізофлюрану.
DESFLURANE (Suprane, Дезфлюран, Десфлюран)

У вжитку - з 1993 року. ХІМІЧНА ФОРМУЛА: CF2H-O-CFH-CF3. Серед
потужних летючих анестетиків має найстабільнішу молекулу.
ФІЗИЧНІ ВЛАСТИВОСТІ: Летюча рідина. Температура кипіння дорівнює
кімнатній температурі, тому не скоро вживатиметься в нас, бо потрібні
спеціальні випарники.
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА: Індукція - ще швидша, ніж з
севофлюраном. При поглибленні наркозу знижується АТ і прискорюється
пульс, тобто тахікардія не є показанням для поглиблення наркозу.
ПРОКИДАННЯ - вдвічі швидше, ніж після ізофлюрану.
ПРОТИПОКАЗАНИЙ для індукції до наркозу в дітей, бо в них часто
спричинює ларингоспазм (у 50% пацієнтів), кашель (72%), затримку дихання
(68%).
ГАЗИ
NІTROUS OXІDE (Nitrous oxide, Nіtrogenіum oxіdulatum, Закис азоту)
У вжитку - з 1844 року. ХІМІЧНА ФОРМУЛА: N2O. Відомий також у
немедичних колах під назвою «звеселяючий газ» [англ.: laughіng gas; рос.:
веселящий газ].
ФІЗИЧНІ Й ХІМІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ: Газ, що може горіти (у суміші з
киснем), але не вибухає.
ЗБЕРІГАЮТЬ - у балонах сірого кольору під тиском до 5,2 МПа (52
атмосфери).
КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ: Слабкий загальний анестетик. Мононаркоз
годиться лише для короткочасних операцій (екстракція зуба, діагностична
пункція, аборт). Але дуже зручний у комбінації з іншими анестетиками, котрі
20
вводяться під час травматичних етапів операції, наприкінці ж операції
можна обійтись самим лише закисом, а після нього хворі дуже швидко
прокидаються.
ПОКАЗАНИЙ, в основному, як компонент комбінованого наркозу.
ПРОТИПОКАЗАНИЙ при патологічних накопиченнях газів (дифундує до
них, збільшуючи їхній об'єм). Приклади: кишкова непрохідність з
метеоризмом; otіtіs medіa (запалення середнього вуха з непрохідністю
євстахійових труб); пневмоторакс; стан після пневмоенцефалографії.
УВАГА: Коли потрібна велика концентрація кисню у вдихуваній суміші,
вживати закис азоту недоцільно.
CYCLOPROPANE (Циклопропан)
ХІМІЧНА ФОРМУЛА: (CH2)3. У вжитку - з 1929 року. В СРСР був знятий з
виробництва у 1980-х роках, на Заході вживають в акушерстві й досі.
ФІЗИЧНІ та ХІМІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ: Легкозаймистий і
вибухонебезпечний газ. Може розкладатися, з утворенням токсичних сполук,
під впливом ЛУГІВ (тому не можна користуватись абсорбером), а також
СВІТЛА і ПОВІТРЯ - це не суттєво, бо ЗБЕРІГАЮТЬ у балонах (оранжового
кольору, під тиском до 0,7 МПа, абож 7 атм).
КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ: Сильний (отже - небезпечний) загальний
анестетик. Вживають не для мононаркозу, а у складі так званих «наркозних
борщів». Наприклад, була досить популярною суміш Шейна й Ашмена (закис
азоту + кисень + циклопропан + ефір). Харківські анестезіологи високо
цінували суміш харків'янина М.А.Цукермана (закис азоту + кисень +
циклопропан + фторотан). Досі на Заході випускають невеличкі балони із
сумішшю циклопропану, кисню й закису азоту.
Вплив на ДИХАННЯ: Буває ларингоспазм. Від великих концентрацій -
депресія дихання.
Вплив на КРОВООБІГ: Зріст ЧСС і АТ. Можлива екстрасистолія, особливо
при введенні адреналіну та інших адреноміметиків.
ІНДУКЦІЯ - швидша, ніж фторотаном.
ПРОКИДАННЯ неприємне - з нудотами та блюванням (частіше, ніж після
ефіру).
ПОКАЗАНИЙ - у сумішах - для нетривалих операцій. Для швидкої індукції -
коли небажаним є зниження артеріального тиску.
ІНГАЛЯЦІЙНІ АНЕСТЕТИКИ - ПІДСУМКИ

Головне, що треба знати про інгаляційний мононаркоз - це його
недостатність для великих і травматичних порожнинних операцій, бо
21
ідеальних релаксації та знеболення (арефлексії) можна досягти лише дуже
глибоким (і небезпечним) наркозом.
Тому сучасний підхід до наркозу базується на понятті про наркозну
тріаду: непритомність (сон), анальгезію (арефлексію) та міорелаксацію.
Непритомність (сон) легко досягається невеликими (і безпечними)
дозами внутрішньовенних або інгаляційних анестетиків. При цьому хворий
нічого не пам’ятає, але може реагувати рухами або вегетативними
рефлексами на операційний біль.
Аналгезія (арефлексія), тобто відсутність підсвідомих реакцій на біль
- соматичних (рухи) та вегетативних (тахікардія, гіпертензія, потіння),
досягається введенням анальгетиків (найчастіше - опіоїдів). Великі дози
опіоїдів спричиняють центральне апное і потребують проведення ШВЛ.
Міорелаксація (глибока - для порожнинних операцій, неглибока - для
поверхневих) досягається введенням міорелаксантів. Великі дози
міорелаксантів спричиняють периферичне апное і потребують проведення
ШВЛ.
22
Розділ 3
НЕІНГАЛЯЦІЙНІ АНЕСТЕТИКИ
Дожильна анестезія є смертельно простою.
НЕІНГАЛЯЦІЙНІ загальні анестетики називають ще ДОЖИЛЬНИМИ,

бо вводять їх переважно у ВЕНУ - так легше «титрувати» глибину наркозу.
Більшість із них можна вводити також per os, per rectum, в/м - це зручно в
роботі з маленькими дітьми або іншими пацієнтами з поганими венами. Але
абсорбцію до крові анестетика з кишок або м'язів важко передбачити. До того
ж, в/м дози завжди будуть більші (і дорожчі), ніж в/в.
ПЕРЕВАГИ
1. Не забруднюють повітря операційної.
2. Можна підрахувати більш-менш безпечну дозу (але й вона не
гарантує від ускладнень - див. епіграф).
3. Не потребують ротаметрів і випарників. Тому в неспеціалістів
складається враження, що з апаратури потрібен тільки шприць. До пори -
тільки шприця й вистачає, але тільки до пори (див. епіграф).
НЕДОЛІКИ
1. Див. п.3 «Переваг».
2. Навіть в/в (не кажучи вже про в/м, пероральну, ректальну) анестезія є
погано керованою, хоча з'являються анестетики (див. PROPOFOL), після
котрих прокидаються досить швидко.
3. Більшість в/в анестетиків - не анальгезуючі: намагаючись краще
знеболити (не опіоїдами, а підвищенням дози анестетика), можна досягти
лише пригнічення дихання, западання щелепи (з порушенням прохідності
дихальних шляхів), тощо. Ще раз - див. епіграф.
СПРОБА КЛАСИФІКАЦІЇ:
НЕІНГАЛЯЦІЙНІ АНЕСТЕТИКИ:
Не знеболюючі (для наркозу вживають з опіоїдами):
барбітурові:
THІOPENTAL (Тіопентал)
HEXOBARBІTAL (Гексенал)
METHOHEXІTAL (Бревітал)
небарбітурові:
HYDROXYBUTYRATE (Na оксибутират)
ETOMІDATE (Етомідат)
PROPOFOL (Пропофол)
23
Бензодіазепіни - див. підрозділ «Атаралгезія»
Знеболюючі (можна не додавати опіоїди):
PROPANІDІD (Сомбревін)
KETAMІNE (Каліпсол) - дисоціативний анестетик
ІNNOVAR (Таламонал) - комбінований засіб НЛА
НЕІНГАЛЯЦІЙНИХ АНЕСТЕТИКІВ
БАРБІТУРОВІ ДОЖИЛЬНІ АНЕСТЕТИКИ - НЕ

ЗНЕБОЛЮЮЧІ
БАРБІТУРАТИ - всі - майже не знеболюють. У нас вживають тіопентал і
гексенал (hexobarbіtal), на Заході - тіопентал і methohexіtal (Brevіtal).
THІOPENTAL (Pentothal, Пентотал, Тіопентал)

ДІЯ: Барбітурат ультракороткої дії.
ПОЧАТОК ДІЇ: в/в: «на голці» - тобто миттєво.
ТРИВАЛІСТЬ ДІЇ: в/в: біля 20 хвилин.
ФОРМА ВИПУСКУ: Флакончики по 1 г порошку; його розводять у
фізрозчині безпосередньо перед введенням. Найбезпечніша в/в концентрація
- 1% (10 мг/мл).
ДОЗИ: (Для індукції до наркозу):
Дорослим: в/в повільно:
почавши з 200 мг, додавати по 100 мг до
ефекту або до вищої загальної дози 1 г.
Дітям: в/в повільно:
починаючи з 2-4 мг/кг, додавати по 1-2 мг/кг до
ефекту або до вищої загальної дози 10 мг/кг;
per rectum: 20-30 мг/кг.
ПРОТИПОКАЗАННЯ: Порфірія.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Депресія дихання. Підвищення тонусу вагуса. Тому
перед наркозом потрібна атропінізація.
HEXOBARBІTAL (Evіpan, Hexenalum, Гексенал)

ДІЯ: Барбітурат ультракороткої дії.
24
ФОРМА ВИПУСКУ: Флакончики по 1 г порошку; його розводять у
фізрозчині безпосередньо перед введенням. Найбезпечніша в/в концентрація
- 1% (10 мг/мл).
Дорослим: в/в повільно:
почавши з 200 мг, додавати по 100 мг
до ефекту або до вищої загальної дози 1
г.
Дітям: в/в повільно:
починаючи з 2-4 мг/кг, додавати по 1-2
мг/кг до ефекту або до вищої загальної
дози 10 мг/кг;
per rectum: 20-30 мг/кг.
ПРОТИПОКАЗАННЯ: Порфірія.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Депресія дихання. Підвищення тонусу вагуса. Тому
перед наркозом потрібна атропінізація.
METHOHEXІTAL (Бревітал, Бріетал, Метогекситал)

ДІЯ: Барбітурат ультракороткої дії, в 2-3 рази сильніший від тіопенталу, але
пробудження настає раніше. Не спиняє судом, може їх навіть спричинити.
ПОЧАТОК ДІЇ: в/в: «на голці» - тобто миттєво; в/м: 10 хвилин.
ФОРМА ВИПУСКУ: Флакончики по 100 мг і 500 мг порошку; його
розводять у фізрозчині безпосередньо перед введенням. Найбезпечніша в/в
концентрація - 1% (10 мг/мл).
Дорослим: в/в (1%) повільно: 1 мг/кг (50-120 мг).
Дітям: в/в (1%) повільно: 1 - 2 мг/кг;
в/м (2%): 5 - 7 мг/кг;
per rectum: 10 - 20 мг/кг.
ПРОТИПОКАЗАННЯ: Порфірія. Епілепсія.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Сіпання м'язів, гикавка, кашель. При в/в введенні -
біль за ходом вени, вивільнення гістаміну.
НЕБАРБІТУРОВІ ДОЖИЛЬНІ АНЕСТЕТИКИ - НЕ

HYDROXYBUTYRATE (Sodіum hydroxybutіrate, ГОМК, Натрію
оксибутират)
ДІЯ: Загальний анестетик, що майже не знеболює.
ПОЧАТОК ДІЇ: в/в: 10-20 хвилин.
ТРИВАЛІСТЬ ДІЇ: в/в: 1-2 години, інколи - навіть 6 годин (залежно від дози).
25
ДОЗИ: в/в повільно (інакше можливі клонічні судоми) дорослим і дітям:
для індукції до сну: 50 мг/кг;
для індукції до наркозу: 100 мг/кг.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Практично немає (окрім судом і зупинки диханна від
швидкого введення).
ETOMІDATE (Етомідат)
ДІЯ: Загальний анестетик, що майже не знеболює. Годиться при нестабільній
гемодинаміці, гіповолемії, для амбулаторних операцій. Знижує артеріальний,
інтраокулярний та інтракраніальний тиск, кисневу потребу мозку. Не
спричинює викиду гістаміну (на відміну від сомбревіну). Пригнічує кору
надниркових залоз.
ПОЧАТОК ДІЇ: в/в: менше 1 хвилини.
ТРИВАЛІСТЬ ДІЇ: в/в: 3-12 хвилин. Залежить від дози, але загалом - довша,
ніж у сомбревіну, і коротша, ніж у тіопенталу.
ДОЗИ: Дорослим і дітям: в/в: 0,3 - 0,5 мг/кг.
ПРОТИПОКАЗАННЯ (відносне): епілепсія.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Нудоти та блювання (дроперидол запобігає). Біль під
час ін'єкції, особливо в дрібні вени. У 1/3 хворих - міоклонус (мимовільні
рухи, котрим частково запобігає діазепам або 2-10 мкг/кг фентанілу).
Гикавка.
PROPOFOL (Diprivan, Диприван, Пропофол)

ДІЯ: Загальний анестетик, що майже не знеболює. Навіть у субгіпнотичних
дозах (для дорослих - 10-20 мг) має протиблювотну дію та зменшує свербіж
від спінальних опіоїдів і механічної жовтяниці. Може розширювати бронхи,
спричиняти відчуття благополуччя та ейфорії. У комбінації з алфентанілом
(опіоїдом короткої дії) ним можна проводити в/в наркози, що керованістю не
поступаються фторотану. Як індукція, так і вихід з наркозу приємні як для
хворого, так і для анестезіолога.
ПОЧАТОК ДІЇ: в/в: менше 1 хвилини.
ТРИВАЛІСТЬ ДІЇ: в/в: 4 - 8 хвилин.
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули по 20 мл і флакони по 50 і 100 мл 1% водної
емульсії.
ДОЗИ для ІНДУКЦІЇ: лише в/в повільно: Дорослим і дітям: 1,5 - 3 мг/кг.
ДОЗИ для ПІДТРИМАННЯ СНУ: в/в крапельно: Дорослим і дітям: 100-200
мкг/кг/хв.
ДОЗИ для ПІДТРИМАННЯ СЕДАЦІЇ: в/в крапельно: Дорослим і дітям: 25-75
мкг/кг/хв.
Діти потребують більших доз (у мг/кг), літні люди - менших.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Депресія дихання й гемодінаміки - як від тіопенталу.
Під час індукції - апное у 25-35% пацієнтів. Нечасті сторонні ефекти: (1) біль
26
під час ін'єкції, особливо в дрібні вени; (2) мимовільні рухи - міоклонія
(неепілептична, навпаки - з успіхом вживався для припинення епілептичного
статусу); (3) кашель; (4) гикавка.
НЕБАРБІТУРОВІ ДОЖИЛЬНІ АНЕСТЕТИКИ -

PROPANІDІD (Epontol, Sombrevіn, Епонтол, Сомбревін)
ДІЯ: Анестетик ультракороткої дії. Забезпечує задовільне знеболення й гарну
релаксацію. Гарний для нетривалих операцій, зокрема - амбулаторних.
Годиться для індукції в наркоз при кесаревім розтині (у здорових жінок).
ТРИВАЛІСТЬ ДІЇ: в/в: 3 - 6 хвилин.
ДОЗИ: Дорослим і дітям: в/в: 7 - 10 мг/кг.
ПРОТИПОКАЗАННЯ: Схильність до алергії. Порушення функцій серця,
печінки, нирок.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Після швидкого введення - кілька глибоких вдихів,
після цього - короткочасне апное. Можливі падіння АТ і ЧСС (частіше - зріст
ЧСС). Алергічні реакції, навіть анафілактичний шок. Тому в деяких країнах
заборонений.
KETAMІNE (Ketaject, Ketalar, Ketanest, Кетамін, Каліпсол, Кетанест,

Кеталар)
ДІЯ настільки відрізняється від інших загальних анестетиків, що для неї
придумано окрему назву: ДИСОЦІАТИВНА (роз'єднуюча) АНЕСТЕЗІЯ, для
котрої є характерними: (1) глибока аналгезія і поверхневий сон (інколи з
розплющеними очима й навіть з балачками); (2) збереження (не завжди
достатнє) захисних рефлексів з верхніх дихальних шляхів; (3) підвищення
тонусу скелетних м'язів і симпатичної нервової системи.
ПОЧАТОК ДІЇ: в/в: 30-60 секунд, в/м: 2-4 хвилини.
ТРИВАЛІСТЬ ДІЇ: в/в: 5-15 хвилин, в/м: 15-40 хвилин.
ФОРМА ВИПУСКУ: Флакони 500 мг/10 мл; ампули 100 мг/2 мл тощо.
ДОЗИ: Дорослим і дітям:
в/в повільно (за 1 хвилину): 2 мг/кг;
в/м : 5 - 8 мг/кг.
ПОКАЗАННЯ:(1) Польові умови (відсутність наркозних і дихальних
апаратів, спеціалістів, умов для венепункції). (2) Труднощі з підтримкою
прохідності дихальних шляхів (стоматологія тощо). (3) Необхідність
збереження достатнього АТ (шок, дуже слабкі хворі).
ПРОТИПОКАЗАННЯ: Наркоманія. Алкогольне сп'яніння. Корчі або
передсудомний стан.
27
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Багато густої слини (у премедикації бажаний
атропін). Зріст ЧСС, АТ й інтракраніального тиску. У великих дозах може
пригнічувати дихання. Яскраві сновидіння, інколи страшні. Під час
просинання - можливі галюцінації та психомоторне збудження (дуже схоже
на делірій). Нам довелося бачити таке збудження у однієї пацієнтки на
протязі трьох діб (при чому седативні засоби майже не діяли). У премедикації
бажаний діазепам (тоді рідше бувають сновидіння).
НЕЙРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗІЯ
На рубежі 1950-х і 60-х років у Франції народилося нове слово:
НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗІЯ - для означення нового різновиду загальної
анестезії, де вживалися НЕЙРОЛЕПТИК (антипсихотик з групи
бутирофенонів - напр., дроперидол або галоперидол) і АНАЛЬГЕТИК
(сильний опіоїд короткої дії - напр., фентаніл) - свідомість при цьому
зберігалась, але нейролептик значно посилював знеболення, спричинюване
анальгетиком.
Для пояснення цього феномена придумали ще один новий термін:
АВТОНОМНИЙ БЛОК абож НЕЙРО-ВЕГЕТАТИВНИЙ ЗАХИСТ (бо
причиною нейролептичного підсилення аналгезії вважають дію нейролептика
на автономну нервову систему). Так «наркозна тріада» стала «наркозною
тетрадою», бо компонентів загального знечулення з 1960-х років стали
налічувати вже чотири: сон, знеболення, автономний блок і міорелаксація.
Втім, і досі на Заході не всі визнають необхідність четвертого компонента.
Зате Радянський Союз і тут був «впереди планеты всей», і в нас тих
компонентів стало аж семеро (потрібні лише анестезіологам - лише для
екзаменів).
Сама ж нейролептаналгезія (НЛА) виявилася кориснішою від усіх
теоретичних компонентів. Її вживають і як доповнення до місцевої анестезії
(котру провадить хірург), і як засіб позаопераційного знеболювання (при
опіках, при інфаркті міокарда).
Але найчастіше її комбінують з поверхневим інгаляційним наркозом
(закис азоту + кисень) і міорелаксантами. Тоді сон забезпечений закисом
азоту, аналгезія - фентанілом (або іншим опіоїдом), автономний блок -
дроперидолом (або іншим нейролептиком, наприклад - галоперидолом),
міорелаксація - курареподібним засобом (див. далі). Перебіг такої анестезії -
гладкий, гемодинаміка - стабільна. Після закінчення операції та припинення
подавання закису азоту, хворий швидко прокидається. При цьому рана не
болить (завдяки опіоїду), нудот і блювання немає (завдяки нейролептику).
Про вдалість комбінації ДРОПЕРИДОЛ + ФЕНТАНІЛ свідчить і те,
що вже більше трьох десятиріч ця комбінація продукується у суміші, званій у
Європі - ТАЛАМОНАЛ, а в Америці - ІННОВАР.
28
ІNNOVAR (Thalamonal, Таламонал)

СУМІШ: містить DROPERІDOL (2,5 мг/мл), FENTANYL (50 мкг/мл).
ДОЗИ: (Для індукції до наркозу): в/в повільно:
Дорослим: 2-8 мл.
Дітям : 0,1 мл/кг.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Див. DROPERІDOL і FENTANYL. Але типових для
фентанілу нудот і блювання не буває (завдяки дроперидолу).
DROPERІDOL (Іnapsіne, Дроперидол)

ДІЯ: Нейролептик, альфа-адренолітик.
ФОРМА ВИПУСКУ: Флакони й ампули різного об'єму, переважно з
концентрацією 0,25% (2,5 мг/мл).
ДОЗИ (Для зменшення нудот і блювання): в/в:
Дорослим: по 1,2 - 2,5 мг (0,5 - 1 мл), повторювать по
потребі, але не більш 5 мг (2 мл).
Дітям: по 1,0 - 1,25 мг (0,3 - 0,5 мл), повторювать по
потребі, але не більш 5 мг (2 мл).
(Для наркозу - початкова доза): в/в повільно:
Дорослим: 5-20 мг (2-8 мл).
Дітям : 0,25 мг/кг (0,1 мл/кг).
ПРОТИПОКАЗАННЯ: Паркінсонізм. Обережно - при порушеннях функцій
печінки або нирок.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Незначне зниження АТ. Після великих доз -
екстрапірамідні порушення (дискінезії), їх коригують в/м введенням атропіну
й димедролу. Інколи - неспокій, страх, запаморочення. Дуже рідко - дриж
(озноб), ларингоспазм, бронхоспазм.
Детальніш про FENTANYL - трохи далі.
АТАРАЛГЕЗІЯ
Нейролептаналгезія померла, хай живе бензодіазепінаналгезія!
O.Mayrhofer, 1979
Атарактики, типовим представником котрих є діазепам (Валіум,
Седуксен, Реланіум, Сибазон), у великих дозах не тільки усувають страх, а й
усипляють. Тож двокомпонентний наркоз (присипляння - атарактиком,
знеболювання - опіоїдним анальгетиком) зветься АТАРАЛГЕЗІЯ. Коли
релаксація м'язів не потрібна - вистачить цих двох компонентів. При потребі
додають міорелаксанти - тоді, ясна річ, потрібна ШВЛ. Втім, великі дози
атарактиків і опіоїдів самі пригнічують дихання і потребують принаймні
повної готовності до ШВЛ.
Спершу для атаралгезії вживали діазепам + фентаніл. Але діазепам,
що кумулюється в організмі, після великих доз спричинює надто тривалий
29
сон. Для «великих», травматичних операцій (після них є показаною
пролонгована [англ.: prolonged], тобто продовжена, тривала, ШВЛ) це навіть
добре.
Але для нетривалих операцій це не годиться. Та саме в цій галузі
фармація досягла великих успіхів. По-перше, з'явився атарактик -
бензодіазепін короткої дії - мідазолам. По-друге, вже існує антагоніст
бензодіазепінових рецепторів - флумазеніл. Він може вживатись для
деседації - усунення ефекту бензодіазепінових атарактиків.
MІDAZOLAM (Versed, Гіпновел, Мідазолам)

ДІЯ: Водорозчинний бензодіазепін, удвічі-втричі сильніший за діазепам, а дія
- значно коротша. У США часто вживаний для анестезії або атаралгезії (з
фентанілом або з алфентанілом) на нетривалих операціях, особливо в
амбулаторній хірургії.
ДОЗИ: Дорослим і дітям:
в/в разово: 0,05 - 0,1 мг/кг;
в/в крапельно: 0,1 мг/кг за годину.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Можлива депресія дихання (слід бути готовим до
ШВЛ).
АНТАГОНІСТ БЕНЗОДІАЗЕПІНОВИХ РЕЦЕПТОРІВ

FLUMAZENІL (Anexate, Romazicon, Флумазеніл)
ДІЯ: Антагоніст бензодіазепінових рецепторів, тобто він усуває седативний
ефект бензодіазепінів.
ДОЗИ: в/в: Дорослим: 0,2 - 0,3 мг; потім по 0,1 мг щохвилини до ефекту.
Звичайні СУМАРНІ дози після наркозу: 0,3 - 0,6 мг;
при гострому отруєнні: до 2 мг.
УВАГА: Можлива реседація (ШВЛ - надійніша).
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Можливе підвищення інтракраніального тиску після
введення флумазенілу хворим з травмою голови, котрим проводилася
седація мідазоламом.
ОПІОЇДНІ АНАЛЬГЕТИКИ КОРОТКОЇ ДІЇ, ВЖИВАНІ

ДЛЯ НАРКОЗУ
Opus divinum sedare dolorem
(Божественна справа – тамувати біль)
Гіппократ (460-377 рр. до Р.Х.)
Власне кажучи, будь-який сильний опіоїд (наприклад, морфін)

можна вживати для забезпечення анальгетичного компоненту загальної
30
анестезії. Та для більшої керованості наркозу, швидшого відновлення
самостійного дихання (опіоїди його пригнічують) краще вживати сильні
анальгетики з короткою дією. Або після операції вводити налоксон -
антагоніст опіоїдних рецепторів (це небезпечно, бо його дія надто коротка,
можливе відновлення депресії дихання від перебуваючого в крові опіоїда -
«реморфінізація»).
FENTANYL (Sublіmaze, Phentanylum, Фентаніл)

ДІЯ: Агоніст опіоїдних рецепторів, сильний анальгетик з короткою (біля
півгодини) дією. Вживають під час наркозу.
ПОЧАТОК ЕФЕКТУ: 5 хвилин.
ТРИВАЛІСТЬ ЕФЕКТУ: 30-60 хв., максимальний ефект: 15-20 хв.
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули 100 мкг/2 мл.
ДОЗИ: (Зі збереженням самостійного дихання):
НАСИЧЕННЯ: в/м або в/в повільно:
Дорослим: 50 - 100 мкг.
Дітям: 1 (0,5 - 2) мкг/кг.
ПІДТРИМКА: в/в повільно:
Дорослим: 50 мкг кожні 20 - 40 хвилин.
Дітям: 0,5 - 1 мкг/кг кожні 20 - 40 хвилин.
(Для наркозу з ШВЛ): дози можуть бути вищими.
(Для епідуральної анестезії): дорослим: до 100 мкг.
ПРОТИПОКАЗАННЯ: Тяжкий бронхоспазм, Cor pulmonale.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Депресія дихання. Нудота, блювання. Від великих доз
- ригідність скелетних м'язів.
ALFENTANIL (Рапіфен, Алфентаніл)

ДІЯ: Агоніст опіоїдних рецепторів, сильний анальгетик ультракороткої дії.
Вживають для добре керованого в/в наркозу, особливо на коротких
операціях, у комбінації з мідазоламом (атаралгезія) або пропофолом.
ПОЧАТОК ЕФЕКТУ: Одна - півтори хвилини.
ТРИВАЛІСТЬ ЕФЕКТУ: 10 хвилин.
ДОЗИ: Дорослим і дітям: в/в:
Для амбулаторних операцій: 5-10 мкг/кг.
Для «великих» операцій: НАСИЧЕННЯ: 10-50 мкг/кг;
ПІДТРИМКА: 3-5 мкг/кг болюсно за потребою або
25-100 мкг/кг/гдн крапельно.
REMIFENTANIL (Реміфентаніл)
31
ДІЯ: Агоніст опіоїдних рецепторів, сильний анальгетик ультракороткої дії.
Вживають для добре керованого в/в наркозу, особливо на коротких
операціях, у комбінації з мідазоламом (атаралгезія) або пропофолом.
Швидше руйнується, ніж алфентаніл, тому вводиться в/в крапельно.
Самостійне дихання відновлюється за 2-5 хвилин після припинення інфузії.
Негативна сторона – аналгезія зникає так само швидко. Дуже дорогий.
ПОЧАТОК ЕФЕКТУ: Одна - півтори хвилини.
ТРИВАЛІСТЬ ЕФЕКТУ: 10 хвилин.
ДОЗИ: Дорослим і дітям: в/в крапельно:
Для амбулаторних операцій: 0,05-0,1 мкг/кг/хвилину..
Для «великих» операцій: НАСИЧЕННЯ: 1-2 мкг/кг/хвилину;
ПІДТРИМКА: 0,3-1 мкг/кг/хвилину.
АНТАГОНІСТ ОПІОЇДНИХ РЕЦЕПТОРІВ

NALOXONE (Narcan, Налоксон)
ДІЯ: Антагоніст опіоїдних рецепторів. Вживаний для усунення депресії
дихання, спричиненої передозуванням опіоїдів, клофеліну, пропоксифену,
навіть алкогольною комою.
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули - найчастіше 0,1% (1 мг/мл).
ДОЗИ: в/в, в/м, п/шк, в трахею:
Дорослим: 2 мг, повторюючи по потребі, до ефекту або до
найвищої дози 16 мг.
Дітям: перша доза 0,01 мг/кг, друга - 0,1 мг/кг, далі повторювать по
0,1 мг/кг до ефекту або до найвищої дози 0,5 мг/кг.
ПРИ ОТРУЄННІ ОПІОЇДАМИ - мінімальна перша доза:
Дорослим і дітям - 2 мг,
Новонародженим - 0,5 мг.
Епідурально (разом з агоністами-антагоністами):
Дорослим: 0,2 мг (запобігає стороннім ефектам:
пізній зупинці дихання, свербінню, затримці
сечі - без ослабляння аналгезії).
ПРОТИПОКАЗАННЯ: Фізична залежність (бо можливий абстинентний
синдром - «ломка» [жаргон наркоманів] із симпатичним кризом і навіть з
набряком легень).
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: «Ломка»: потіння, нудоти, блювання, тремор, зріст АТ
і ЧСС. Якщо не вживав опіоїдів - сторонніх ефектів немає.
УВАГА! Можлива «реморфінізація»: налоксон перестане діяти, а опіоїд-
агоніст, що лишився в крові, знову пригнічуватиме дихання.
32
НЕІНГАЛЯЦІЙНІ АНЕСТЕТИКИ - ПІДСУМКИ

Навіть після такого поверхневого знайомства впадає в очі, що більшість
неінгаляційних загальних анестетиків добре забезпечує тільки один
компонент наркозної тріади - сон. Для підсилення анальгезії у більшості
випадків анестезіолог мусить додавати опіоїдні анальгетики. А для
поглиблення релаксації доводиться вводити міорелаксанти.
ДОЖИЛЬНІ ЗАГАЛЬНІ АНЕСТЕТИКИ (засоби для в/в наркозу):
DROPERІDOL 0,1 - 0,25 мг/кг (0,04 - 0,1 мл/кг)

ETOMІDATE (Етомідат) 0,3 - 0,5 мг/кг
HEXOBARBІTAL (Гексенал) 2 - 4 мг/кг, до 10 мг/кг
HYDROXYBUTYRATE (Натрію оксибутират) 50 - 100 мг/кг
ІNNOVAR (Таламонал) 0,1 мл/кг (дорослим: 2-8 мл)
KETAMІNE (Кетанест, Каліпсол) 2 мг/кг в/в, 5-8 мг/кг в/м
METHOHEXІTAL (Бревітал) 1 - 2 мг/кг
MІDAZOLAM (Гіпновел) 0,05 - 0,1 мг/кг
PROPANІDІD (Епонтол, Сомбревін) 7 - 10 мг/кг
PROPOFOL (Пропофол) 1,5 - 3 мг/кг
THІOPENTAL (Пентотал, Тіопентал) 2 - 4 мг/кг, до 10 мг/кг
33
Розділ 4
МІОРЕЛАКСАНТИ
(НЕРВОВО-М'ЯЗОВІ БЛОКАТОРИ)
РІЗНІ НАЗВИ
Практичні анестезіологи звуть їх просто - РЕЛАКСАНТИ (так

коротше). А в підручниках їх звуть НЕРВОВО-М'ЯЗОВІ БЛОКАТОРИ
[англ.: neuro-muscular blockіng agents], щоб ніхто не плутав їх з діазепамом і
подібними ліками, так званими «центральними релаксантами», вживаними в
неврології. Оті, неврологічні, релаксанти подібні до приємної музики, що дає
розслаблення, відпочинок [лат.: relaxatіo]. А наші, анестезіологічні - то
страшні отрути, що паралізують усі м'язи, з дихальними включно. Зупинка
серця + зупинка дихання = клінічна смерть. Отже, міорелаксанти наполовину
вбивають хворого і тому можуть вживатися лише спеціалістом, готовим
інтубувати трахею та розпочати штучну вентиляцію легень (ШВЛ). А бували
випадки, що лікарі, котрі «чули дзвін, та не знали, де він», вводили
релаксанти за принципом: «діазепам, а як не поможе - ардуан».
Знання ліків - це не знання їх назв і навіть не знання показань; це
знання сторонніх ефектів і готовність до них.
КУРАРЕ
У XVІ сторіччі європейці побачили, що південноамериканські індіанці
змазують кінці своїх стріл отрутою КУРАРЕ. Коли отруєна стріла вцілювала
у, скажімо, ягуара - той не міг бігти і навіть дихати (і помирав). Щоб самим
не подряпатись такою стрілою, індіанці носили їх у трубці [лат.: tuba] з
бамбуку. Тому препарат, отриманий з тієї отрути, зветься тубокурарин.
Введення міорелаксанта пацієнту зветься кураризація, усунення дії
міорелаксанта - декураризація, відновлення дії міорелаксанта - рекураризація
(дуже підступна річ, що коштувала життя багатьом хворим).
МЕХАНІЗМ ДІЇ
Міорелаксанти діють тільки на скелетні м'язи (гістологічно - поперечно-
смугасті, фізіологічно - самовільні), на гладкі (у ШКТ, матці, сечових
шляхах) - не діють. Медіатор (посередник) між нервом і м'язом - ацетилхолін
- виходить з ефекторного нервового закінчення (терміналі) і збуджує
рецептор (приймач) на м'язовому волокні. Тут-таки, біля рецептора,
ацетилхолін руйнується ферментом ацетилхолінестеразою.
34
Міорелаксанти діють на рецептор. Більшість релаксантів, що звуться
НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЧІ (вони ж конкурентні, вони ж компетитивні [англ.:
competіtіve, від competіtіon - змагання]), є звичайними конкурентними
антагоністами (описаними в книжках з фармакології): вони займають на
рецепторі місце ацетилхоліну, а роботи (збудження м'язового волокна) не
виконують. У нас є багато таких людей на різних посадах. Під дією
антихолінестеразних ліків (у нас найчастіше вживають прозерин) у
синаптичній щілині накопичується більше ацетилхоліну; тоді його молекули
витісняють недеполяризуючих «нероб» з чужого місця.
ДЕПОЛЯРИЗУЮЧІ релаксанти діють хитріше. Вони збуджують
рецептори (тому в дорослих хворих, особливо чоловіків, спершу можна
побачити фібрилярні посмикування м'язів), але потім на протязі кількох
хвилин м'язи працювати не можуть. І антихолінестеразні ліки не поможуть.
Продовжуючи аналогію з людьми - після заміни ледаря робота відновиться
одразу, а після заміни активного дурня - ні. З деполяризуючих релаксантів
майже всюди вживають лише один - сукцинілхолін, хоча різні фірми
випускають його під різними назвами.
ДВІ МЕТИ РЕЛАКСАЦІЇ - ДВІ ГРУПИ РЕЛАКСАНТІВ

Але найважливіша різниця між цими групами релаксантів - це різний час
настання ефекту і різна тривалість дії. Недеполяризуючі релаксанти
починають діяти через кілька хвилин; їхня дія триває десятки хвилин. Тому їх
вводять під час операції для полегшення роботи хірурга. А от для
полегшення інтубації трахеї їх вводити боязко - а ну ж трахею не вдасться
інтубувати? І «роздихати» маскою не вдасться? А самостійне дихання
«вимкнене» надовго. Тому перед інтубацією трахеї вводять деполяризуючий
релаксант - сукцинілхолін. Він починає діяти швидше ніж за хвилину, а дія
його триває лише кілька хвилин.
ПОДВІЙНИЙ БЛОК
Але не завжди ми можемо працювати тим, чим треба. Частіше -
мусимо працювати тим, що є. Бо хвороба не чекає, і хворий не винен, що в
хірурга - погані інструменти, а в анестезіолога немає недеполяризуючих
релаксантів. І вся операція йде із сукцинілхоліном. І тоді хірург гнівається на
анестезіолога, бо той неохоче «додає релаксанти». Хірургові важко
працювати, а анестезіолог боїться того, що зветься ПОДВІЙНИЙ БЛОК абож
ІІ фаза деполяризуючого блоку. Бо після неодноразового введення
сукцинілхоліну настає момент, коли він починає діяти надто довго, і
самостійне дихання хтозна коли відновиться.
H
35
|
H -- C -- H
| ацетилхолін (руйнується псевдохолінестеразою)
O=C
|
O
|
холін
Сукцинілхолін діє короткочасно, бо швидко руйнується плазмовою

псевдохолінестеразою, котра одщеплює від його молекули обидва холіни (а
цей релаксант вірніше було б називати «сукциніл-bis-холін»).
H H
| |
H -- C ------ C -- H
| | сукцинілхолін (сукциніл-bis-холін, Дитилін)
O=C C=O теж руйнується псевдохолінестеразою
| |
O O
| |
холін холін
Після багаторазового введення релаксанта, холінестераза пацієнта

«виснажується» і відщеплює лише один холін. При цьому в крові
накопичується сукциніл-монохолін, а він діє набагато довше. Подужати
цього «недобитка» можна, переливши хворому нативну плазму, або кров, або
еритроцитну масу (що містить до 20% плазми). Тому, якщо за таких
обставин доводиться переливати кров, бажано лишити 1-2 флакони на кінець
операції - «на роздихування».
H H
| |
H -- C --------- C -- H
| | сукциніл-монохолін (недеполяризуючий міорелаксант)
O=C C=O
| |
O O
| |
холін H
36
Не всі згодні з таким поясненням, але досвід показує, що під час
гемотрансфузії доводиться частіше вводити сукцинілхолін.
ПОРІВНЯННЯ ДВОХ ГРУП РЕЛАКСАНТІВ
ГРУПА ДЕПОЛЯРИЗУЮЧІ НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЧІ

РЕЛАКСАНТІВ: (конкурентні)
Кількість ліків: практично один більше десятка
Механізм дії: спершу збуджує рецептор, типовий антагоніст
а потім блокує м’яз (блокує рецептор)
Фібриляція м’язів: буває часто не буває ніколи
Початок дії: менше хвилини 2 - 4 хвилини
Тривалість дії: кілька хвилин від 15 хвилин до 4 годин
Мета введення: полегшення інтубації інтраопераційна релаксація
Антидот: нативна плазма, тощо інгібітори холінестерази
Ефект антидота: необоротний оборотний
(можлива рекураризація)
ДОЗУВАННЯ МІОРЕЛАКСАНТІВ
Все є отрутою, i нiщо не позбавлене отруйностi;
сама лише доза робить отруту непомiтною.
Парацельс (1493-1541)
ПАРАЛІЗУЮЧІ ДОЗИ
ПОЧАТКОВІ ДОЗИ міорелаксантів перед операцією (котрі вводять
після інтубації трахеї) можуть бути різними, залежно від ситуації. Операції
на черевній порожнині вимагають більшої релаксації (бо хворий «дме» і
заважає хірургові), а, скажімо, на губі - меншої. На Заході анестезіологи,
маючи монітори, що вимірюють ступінь нервово-м’язового блоку, прагнуть
досягти потрібної релаксації щонайменшою дозою. Ми ж, не маючи таких
приборів, вводимо так звані ПАРАЛІЗУЮЧІ ДОЗИ (така доза максимально
розслабить будь-кого).
ПІДТРИМУЮЧІ ДОЗИ
Підтримуючі дози релаксантів дорівнюють приблизно третині
паралізуючої дози. Особливо обережно дозують міорелаксанти наприкінці
операції, тоді вводять ще менше.
ПРЕКУРАРИЗУЮЧІ ДОЗИ
Щоб уникнути сторонніх ефектів сукцинілхоліну (див. нижче його
описання), особливо небезпечних для хворих з опіками та паралічами, за
кілька хвилин до його введення можна вводити недеполяризуючий релаксант
у дозі, приблизно вдесятеро меншій від паралізуючої.
МІОРЕЛАКСАНТИ Й ЛЕТЮЧІ АНЕСТЕТИКИ

37
Летючі анестетики (ефір, фторотан тощо) самі спричинюють релаксацію і
значно підсилюють дію всіх релаксантів, принаймні конкурентних
(недеполяризуючих). Тому конкурентні релаксанти вводять, під час наркозу
летючими анестетиками, у менших дозах (і початкових, і підтримуючих).
МІОРЕЛАКСАНТИ Й АНТИБІОТИКИ
Численні антибіотики (особливо аміноглікозиди) підсилюють і
подовжують дію міорелаксантів. Тому хірург під час операції, коли йому
треба ввести антибіотики до черевної чи плевральної порожнини, узгоджує
це з анестезіологом.
КЛАСИФІКАЦІЯ ЗА ТРИВАЛІСТЮ ДІЇ

Для швидкої та нетривалої релаксації перед інтубацією трахеї
найкращим є сукцинілхолін. Але він має багато небажаних сторонніх
ефектів. Інші деполяризуючі (короткодіючі) релаксанти мають ще більше
вад, тому їх зараз і не вживають.
Недеполяризуючі релаксанти мають значно менше сторонніх
ефектів, але їхня дія починається надто пізно й триває надто довго. Отже, їми
«розслаблювати» пацієнта перед інтубацією - досить небезпечно, навіть для
досвідченого «інтубатора».
Тому фармацевтичні фірми розробляють все нові недеполяризуючі
релаксанти, все більш короткої дії. І хоч вони поки що не можуть замінити
сукцінилхолін (найшвидшу й найкоротшу дію має рокуроній - див. далі), ця
група - недеполяризуючих релаксантів СЕРЕДНЬОЇ ТРИВАЛОСТІ ДІЇ -
становить самостійний інтерес. Бо такі релаксанти більш придатні для
нетривалих, у тому числі амбулаторних, операцій.
МІОРЕЛАКСАНТИ:
деполяризуючий (короткої дії):
SUCCІNYLCHOLІNE (Лістенон, Дитилін)
недеполяризуючі - середньої тривалості дії:
ATRACURІUM (Тракріум, Інтубан)
CISATRACURIUM (Німбекс)
MІVACURІUM (Мівакурій)
VECURONІUM (Векуроній)
ROCURONІUM (Рокуроній, Есмерон)
недеполяризуючі - тривалої дії:
TUBOCURARІNE (Тубарин)
PІPECURONІUM (Ардуан)
PANCURONІUM (Павулон)
GALLAMІNE (Флакседил)
METOCURІNE (Метокурин)
DOXACURІUM (Доксакурій)
38
МІОРЕЛАКСАНТІВ
ДЕПОЛЯРИЗУЮЧИЙ РЕЛАКСАНТ
SUCCІNYLCHOLІNE (Myo-Relaxіn, Lysthenon, Suxamethonіum, Лістенон, Dіthylіnum, Міо-
релаксин, Дитилін)
ДІЯ: Деполяризуючий міорелаксант короткої дії, вживаний для інтубації трахеї.
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули з сухою речовиною або з 2%-м розчином.
ДОЗА: (початкова паралізуюча): в/в або в/м:
дорослим і дітям: 1,5 - 2 мг/кг.
УВАГА: Знадобиться штучна вентиляція легень.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: (1) гіперкаліемия (особливо через тиждень і більше після опіків,
політравм, паралічів, перитоніту); (2) підвищення інтракраніального, інтраокулярого й
інтрагастрального тиску; (3) м'язові болі; (4) рідко - міоглобінурія (частіш у дітей); (5) вкрай
рідко - злоякісна гіпертермія.
НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЧІ РЕЛАКСАНТИ СЕРЕДНЬОЇ

ТРИВАЛОСТІ ДІЇ
ATRACURІUM (Tracrіum, Тракріум, Атракурій)
ДІЯ: Недеполяризуючий міорелаксант середньої тривалості дії.
ПОЧАТОК ДІЇ (в/в): 2 - 3 хвилини.
ТРИВАЛІСТЬ ДІЇ (в/в): 20 - 30 хвилин.
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули по 50 мг і по 25 мг.
ДОЗА: (початкова паралізуюча): в/в: дорослим і дітям: 0,6 мг/кг.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Можливий викид гістамину (після швидкого в/в
введення).
CISATRACURІUM (Німбекс, Цис-Атракурій)

Високоочищений препарат, один з десяти ізомерів атракурію, уп’ятеро
сильніший за атракурій. Майже не спричиняє викиду гістаміну.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Поки що не відомі (дуже новий препарат).
39
MІVACURІUM (Мівакурій)
ДІЯ: Недеполяризуючий міорелаксант швидкого початку й середньої
тривалості дії (з групи бензилізохінолінів - як атракурій). Швидко руйнується
в плазмі крові (переважно холінестеразою). Дуже гарний для коротких
операцій, в т.ч. амбулаторних. Можна вживати для інтубації.
ПОЧАТОК ДІЇ (в/в): Півтори - дві хвилини.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Можливий викид гістамину (після швидкого в/в
введення ВЕЛИКИХ доз).
VECURONІUM (Векуроній)
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули по 50 мг і по 25 мг.
ТРИВАЛІСТЬ ДІЇ (в/в): 25 - 40 хвилин, у немовлят - довша, ніж у старших
дітей і дорослих.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Практично відсутні.
ROCURONІUM (Zemuron, Рокуроній)

ФОРМА ВИПУСКУ: Флакончики 50 мг/5 мл, зберігають у холодильнику
(+2...+8°С).
ПОЧАТОК ДІЇ: Півтори хвилини.
ТРИВАЛІСТЬ ДІЇ: 15 - 25 хвилин.
RAPACURONІUM (Рапакуроній)
ФОРМА ВИПУСКУ: Флакончики 50 мг/5 мл, зберігають у холодильнику
(+2...+8°С).
При ДОЗАХ (в/в): дорослим і дітям: 1,5 мг/кг – ПОЧАТОК ДІЇ: Одна хвилина
(найшвидше у цій групі), ТРИВАЛІСТЬ ДІЇ: 10 хвилин.
НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЧІ РЕЛАКСАНТИ ТРИВАЛОЇ ДІЇ

40
TUBOCURARІNE (Тубарин, d-Тубокурарин, Тубокурарин)
ДІЯ: Недеполяризуючий міорелаксант тривалої дії.
ПОЧАТОК ДІЇ (в/в): 3 хвилини.
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули по 15 мг/1,5 мл (1%).
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Зниження АТ. Викид гістамину.
PІPECURONІUM (Arduan, Arduanum, Ардуан, Піпекуроній)

ДІЯ: Недеполяризуючий міорелаксант тривалої дії з групи стероїдів (не
спричинює викид гістаміну).
ФОРМА ВИПУСКУ: Флакончики по 4 мг сухої речовини.
НЕДОЛІК: Непередбаченість тривалості дії (у кого - 20 хвилин, у кого - 2
години).
PANCURONІUM (Pavulon, Павулон, Панкуроній)

ДІЯ: Недеполяризуючий міорелаксант тривалої дії з групи стероїдів (не
спричинює викид гістаміну).
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули по 4 мг/2 мл (0,2 %).
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Збільшення АТ і ЧСС.
GALLAMІNE (Flaxedіl, Trіcuran, Галамін)

ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули по 80 мг/2 мл і по 120 мг/3 мл (4%).
ДОЗА: (початкова паралізуюча): в/в: дорослим і дітям: 2 - 4 мг/кг.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Збільшення ЧСС. Можливий викид гістамину (після
швидкого в/в введення).
METOCURІNE (Метокурин)
41
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули по 80 мг/2 мл і по 120 мг/3 мл (4%).
ДОЗА: (початкова паралізуюча): в/в: дорослим і дітям: 0,25 - 0,4 мг/кг.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Практично немає.
DOXACURІUM (Доксакурій)
ДІЯ: Недеполяризуючий міорелаксант тривалої дії з групи бензилізохінолінів
(як атракурій) - але майже не призводить до викиду гістаміну.
ТРИВАЛІСТЬ ДІЇ (в/в): 2 - 4 години.
НЕДОЛІК: Непередбаченість тривалості дії (у кого - 2 години, у кого - 4
години).
АНТИХОЛІНЕСТЕРАЗНІ ЛІКИ - ЗАСОБИ

ДЕКУРАРИЗАЦІЇ
Недеполяризуючі курареподібні ліки тому й звуться
КОНКУРЕНТНИМИ, що конкурують з ацетилхоліном за холінорецептор
м'яза. Отже, для послаблення дії кураре треба збільшити кількість молекул
ацетилхоліну поблизу рецептора. Один із шляхів - заблокувати холінестеразу,
котра руйнує ацетилхолін.
Тому антихолінестеразні ліки (інгібітори холінестерази) можна
вводити після операції для декураризації - відновлення нервово-м'язової
провідності (і самостійного дихання). Раннє відновлення самостійного
дихання - це, в багатьох випадках, безумовний ПЛЮС. Але давайте зважимо
й МІНУСИ.
По-перше, при цьому стимулюються ще й М-холінорецептори серця,
дихальних шляхів, ШКТ. Відповідно - брадикардія, бронхорея (бронхіальна
гіперсекреція), бронхоспазм, гіперсалівація (надлишок слини). Це те, що
найбільше впадає в очі під час наркозу. Щоб запобігти цьому, доводиться
попередньо вводити атропін (М-холінолітик).
По-друге, інгібітори холінестерази – не істинні антидоти (не
руйнують і не виводять релаксантів). Це – антагоністи, тобто вони діють у
протилежному напрямку, але можуть перестати діяти раніше, ніж перестане
діяти релаксант. Тоді відновиться ефект курареподібного препарата - параліч
м'язів, у тому числі дихальний параліч. Таке явище зветься
42
РЕКУРАРИЗАЦІЯ. Ще півбіди, як це станеться в операційній, на очах
анестезіолога. А коли в палаті, та ще й без нагляду?
По-третє, у великих дозах ці ліки можуть самі блокувати нервово-
м'язову провідність.
Отже, у наших умовах набагато безпечніше буде дочекатись

самостійного відновлення дихання або прискорити виведення релаксанта за
допомогою стимуляції діурезу. Але знати ці ліки не завадить.
EDROPHONІUM (Tensіlon, Едрофоній)

ДІЯ: Інгібітор ацетилхолінестерази. Збуджує також мотонейрон
(пресинаптичний ефект), тому потрібний для декураризації нікотиновий
ефект супроводжується меншим мускариновим ефектом (тобто треба менше
атропіну).
ПОЧАТОК ЕФЕКТУ (в/в): Швидкий - вже за 30-60 секунд.
ТРИВАЛІСТЬ ЕФЕКТУ (в/в): Мала (лише 10 хвилин), але при великих дозах
(0,5 - 1 мг/кг) - не менша, ніж у прозерину.
ДОЗИ:
(Стимуляція вагуса при надшлуночкових тахикардіях у
гемодинамічно стабільних хворих):
Тільки дорослим: в/в: тест-доза 1 мг; якщо немає
сторонніх ефектів - швидко (за 10 сек) 10 мг;
потім повторити масаж каротидної зони.
(При міастенічному кризі) - краще інтубація та ШВЛ.
(Для декураризації [можлива рекураризація!]): в/в:
з атропіном (дорослим 0,5 мг, дітям 7 мкг/кг):
Дорослим і дітям: 0,2 - 0,5 мг/кг (до 1 мг/кг)
(плюс атропін 7 мкг/кг).
ПРОТИПОКАЗАННЯ: Епілепсія або гіперкінези. Астма. Низькі АТ або ЧСС.
Стенокардія, значний атеросклероз. Механічна обструкція ШКТ або сечових
шляхів.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: З боку ЦНС - порушення мови й ковтання, судоми.
Дихальні - бронхіальна гіперсекреція, ларингоспазм, параліч дихальної
мускулатури. Циркуляторні - падіння АТ, брадикардія. З боку ШКТ - багато
слини, нудота, блювання, діарея, кольки.
NEOSTІGMІNE (Proserіnum, Неостигмін, Прозерин)

ДІЯ: Інгібітор холінестерази. Вживають для лікування міастенії та для
декураризації.
ПОЧАТОК ЕФЕКТУ (в/в): Через кілька хвилин.
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули 0,5 мг/1 мл (0,05%).
ДОЗИ: (При міастенічному кризі): в/в:
43
Дорослим : 0,25 - 0,5 мг (0,5 - 1 мл),
але надійніш - інтубація та ШВЛ.
(Для декураризації {можлива рекураризація!}): в/в:
з атропіном (дорослим 1 мг, дітям 15-20 мкг/кг):
Дорослим: 1,5 мг (3 мл), можна повторювати до вищої загальної
дози 2,5-5 мг (5-10 мл).
Дітям: 40 - 60 мкг/кг.
УВАГА! Надто великі дози можуть, самі по собі, спричинити нервово-
м'язовий блок.
шляхів.
PYRІDOSTІGMІNE (Kalymіn, Mestіnon, Калімін, Местинон,

Піридостигмін)
ДІЯ: Інгібітор холінестерази. Вживають для лікування міастенії та для
декураризації.
ПОЧАТОК ЕФЕКТУ (в/в): Через кілька хвилин.
ТРИВАЛІСТЬ ЕФЕКТУ (в/в): Більша, ніж у прозерина.
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули 1 мг/1 мл (0,1% - "Калімін"); ампули 5 мг/1 мл
(0,5% - "Калімін форте").
ДОЗИ: (При міастенічному кризі): в/в: Дорослим:
2-5 мг, але надійніш - інтубація та ШВЛ.
(Для декураризації {можлива рекураризація!}): в/в:
з атропіном (дорослим 1 мг, дітям 15-20 мкг/кг):
Дорослим: 2-5 мг, можна повторювати до вищої загальної дози 10-20 мг.
Дітям: 0,2 мг/кг.
УВАГА:Надто великі дози можуть, самі по собі, спричинити нервово-
м'язовий блок.
шляхів.
НЕРВОВО-М'ЯЗОВІ БЛОКАТОРИ - ПІДСУМКИ

44
МІОРЕЛАКСАНТИ:
(блокують нервово-м'язову провідність, можуть вживатись
тільки за наявності умов для штучної вентиляції легенів)
ДЕПОЛЯРИЗУЮЧИЙ (короткої дії) - дози для інтубації:

SUCCІNYLCHOLІNE (Дитилін, Lysthenon): 1,5 - 2 мг/кг
НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЧІ середньої тривалості дії - паралізуючі дози:

ATRACURІUM (Тракріум) 0,6 мг/кг
CISATRACURIUM (Німбекс) 0,1 мг/кг
MІVACURІUM (Мівакурій) 0,15 мг/кг
VECURONІUM (Векуроній) 0,1 мг/кг
НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЧІ тривалої дії - паралізуючі дози:

DOXACURІUM (Доксакурій) 0,05 мг/кг
GALLAMІNE (Галамін) 2 - 4 мг/кг
METOCURІNE (Метокурин) 0,25 - 0,4 мг/кг
PANCURONІUM (Павулон) 0,1 мг/кг
PІPECURONІUM (Ардуан) 0,1 мг/кг
TUBOCURARІNE (Тубарин) 0,5 мг/кг
VECURONІUM (Векуроній) 0,1 мг/кг
Засоби ДЕКУРАРИЗАЦІЇ (діють короткочасно)

з атропіном (7-15 мг/кг, дорослим - 1 мг) :
EDROPHONІUM (Едрофоній) 0,2 - 0,5 мг/кг
NEOSTІGMІNE (Прозерин) 0,04 - 0,06 мг/кг
PYRІDOSTІGMІNE (Калімін) 0,2 мг/кг
45
ЛІКИ, ВЖИВАНІ ДЛЯ ЗАГАЛЬНОЇ АНЕСТЕЗІЇ

(ПІДСУМКИ)
Звільнення від болю купуємо завжди за певну ціну.
Ціна ж - у вигляді ускладнень і смертей - не дуже
різниться, незалежно від уживаного засобу.
R.M.Waters, 1944.
Майже всі ІНГАЛЯЦІЙНІ анестетики дозволяють провести

МОНОНАРКОЗ (наркоз одним препаратом), бо можуть забезпечити і сон, і
знеболення (аналгезію), і міорелаксацію (розслаблення м'язів). Інгаляційний
мононаркоз буває легкокерованим (шляхом простої зміни концентрації
анестетика у вдихуваному повітрі). Він незамінний у хворих, що мають
алергію «на все» - тоді можна нічого не вводити, крім анестетика, а на
інгаляційні анестетики алергії майже ніколи не буває.
Але інгаляційні анестетики забруднюють повітря в операційній,
шкодячи здоров'ю працівників (у анестезисток і в анестезіологових дружин
вдвічі частіше трапляються спонтанні аборти). Крім того, для ідеальної
релаксації (нерідко потрібної в абдомінальній хірургії) і для пригнічення
деяких рефлексів (на розтягання ануса, очеревини [лат., англ.: perіtoneum;
рос.: брюшина], брижі [лат., англ.: mesenterіum; рос.: брыжейка]) потрібен
надто глибокий (і небезпечний) наркоз.
НЕІНГАЛЯЦІЙНІ (вони ж в/венні, вони ж дожильні) анестетики у

період між світовими війнами вживались переважно для дожильної індукції
до наркозу, щоб запобігти збудженню від ефіру. Недостатні релаксація м'язів
і знеболення обмежували сферу їхнього вжитку. З появою
МІОРЕЛАКСАНТІВ і сильних ОПІОЇДІВ короткої дії з'явилася можливість
забезпечувати наркозну тріаду (сон, знеболення, релаксація) - в/в
анестетиком, опіоїдом і релаксантом. З'явилися й специфічні АНТИДОТИ
для компонентів в/в наркозу. Так, після наркозу мідазоламом, фентанілом,
ардуаном - можна ввести флумазеніл - для «деседації», налоксон - для
«деморфінізації», прозерин - для «декураризації».
Інший напрямок досягнення більшої керованості в/в наркозу -
створення препаратів надкороткої дії. Після «тотально-інтравенозної
анестезії» (TІVA), що включає до себе пропофол, алфентаніл і мівакурій,
хворі прокидаються швидше, ніж після фторотану. Отже - керованість як з
інгаляційним анестетиком, можливість не труїти себе й хірургів,
поглиблювати лише ті компоненти наркозу, що зараз потрібні. Та ще й не
треба наркозних апаратів з ротаметрами, випарниками... Інгаляційний наркоз
- на смітник історії?
46
Але багатокомпонентність TІVA - це теж недолік (після операції
не знаєш, від якого компонента хворий досі спить). Ціна нових анестетиків -
теж не всім по кишені. Та й фармакологія летючих анестетиків теж не стоїть
на місці - з'являються все перспективніші, менш токсичні, краще керовані.
Отже, триває "біг наввипередки" до ідеалу... Недосяжного ідеалу, бо будь-
який наркоз - це медикаментозна кома (згідно з Макінтошем), як кожний лік -
це отрута (згідно з Парацельсом).
Розділ 5
ЕТАПИ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО
ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ
ОГЛЯД ХВОРОГО
СТАНДАРТИ
акредитації лікувально-профілактичних закладів України
(затверджені МОЗ України в 1997 році):
16.3.1. Напередодні знеболення анестезіолог проводить огляд пацієнта, про що робить
запис у медичну карту.
16.4. Запис анестезіолога відображає:
16.4.1 Загальний стан хворого.
16.4.2 Показники гемодинаміки.
16.4.3 Показники дихання.
16.4.4 Інтерпретацію загального та біохімічного аналізів крові, показників згортання
крові.
16.4.5 Інтерпретацію ЕКГ (у пацієнтів, які мають відповідні до цього покази, та
пацієнтам, які старші 40 років).
16.4.6 Алергологічний анамнез.
16.4.7 Результати обстежень аналізуються анестезіологом принаймні за 12 годин до
оперативного втручання.
АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНИЙ, МЕДІКАМЕНТОЗНИЙ І
АЛЕРГОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ
– Тату, що таке дурень?
– Це той, хто висловлюється незрозуміло. Ти зрозумів?
– Ні, тату.
Опитувати хворого слід найзрозумілішою для нього мовою, не
засмічуючи її медичними термінами і «вченими» словами.
Навіть перед найнегайнішою операцією, коли хірурги миють руки
для операції, анестезистка готує шприці, а анестезіолог миє руки «на
підключичну», треба встигнути зробити декілька найголовніших запитань.
47
1. ПРІЗВИЩЕ, ім'я, по-батькові? І перевірити історію хвороби.
Бо у великих клініках бували випадки, коли оперували не того пацієнта.
2. КОЛИ І ЩО ЇВ? Якщо відповідає: «Нічого», треба уточнити: «Ані
крихітки?» Якщо пацієнт вагається, треба пояснити, що це дуже важливо,
що їжа у шлунку під час наркозу може призвести до смерті (а так воно і є).
Примітка 1. Більшість мешканців України (будь-якої нації)
вважають за їжу лише повний обід з трьох гарячих страв. Кожен старий
анестезіолог може згадати історію про те, як на наркозі пацієнт блює хлібом,
яйцями та сиром, а потім (якщо від цього не загине) на питання: «Чому ж Ви
казали, що нічого не їли?» відповідає: «Хіба ж це їжа?» Якщо українка каже:
«Трохи чаю попила»,- вона могла з'їсти за чаєм більше бутербродів, ніж
француженка за місяць.
Примітка 2. Інколи хірурги (особливо гінекологи) з меркантильних
причин (пообіцявши жінці наркоз) підучують обманювати анестезіолога. Це
не тільки непорядно щодо анестезіолога, а й небезпечно щодо себе. Бо до
прокурора (якщо це погано скінчиться) доведеться йти удвох.
3. КОЛИ ПИВ ВОДУ? Якщо спитати просто «Коли пив?», більшість
чоловіків розуміє під цим спиртне і вагається, чи казати правду.
4. ЧИ НЕ БУВАЛО ПОГАНО ВІД ЛІКІВ? (алергія: висипання,
сверблячка, набряки тощо). Люди діляться на дві групи: менша не знає, що
таке алергія; більша (і ми належимо до неї) тільки думає, що знає. Отже,
треба вживати прості й усім зрозумілі слова.
5. ЯКІ ЛІКИ ПРИЙМАВ ОСТАННІМ ЧАСОМ? По-перше,
декотрі ліки можуть впливати на перебіг наркозу. По-друге, ви можете так
узнати про хронічну хворобу. Траплялось, що анестезіолог, розпитавши «по
системах» і нічого не добившися, протягом усього наркозу боровся з високим
артеріальним тиском. А після наркозу хворий каже: «Та в мене ж
гіпертонія». - «А чому ж Ви не сказали?» - «А Ви ж не питали».
6. ЗУБИ НЕ ХИТАЮТЬСЯ? ЗЙОМНИХ НЕМА? Як жартують
анестезіологи, зуб, котрий попав до правого бронху, зветься вже не «зуб», а
«чужородне тіло». Зйомні щелепи треба вийняти.
7. НОСОМ ДИХАЄТЕ ДОБРЕ? І краще хай покаже, як дихає. Коли
хворого «роздихують» маскою, рот у нього буває закритий. При, так би
мовити, «носовій непрохідності» доводиться одгинати краєм маски нижню
губу, щоб напіввідкрити рот.
8. ЧИ БУЛИ РАНІШЕ НАРКОЗИ І ЯКІСЬ УСКЛАДНЕННЯ ВІД
НИХ?
ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ
Опитуючи по системах, треба цікавитись схильністю до КОРЧІВ (чи
були менінгіт, енцефаліт, черепномозкові травми, у дітей корчі від високої
температури - у деяких областях України це зветься «младєнчеське») - тоді
краще не вживати кетамін. Якщо у хворого «скомпрометована» ПЕЧІНКА, не
48
слід вживати фторотан. При НЕДОСТАТНОСТІ КРОВООБІГУ
(найпростіше - спитати, на який поверх може зійти без задишки),
анестезіолог муситиме бути дуже обережним з об'ємами інфузії (тобто
заміщати крововтрату не великими об'ємами фізрозчину, а кров'ю «крапля за
краплю») і з анестетиками, котрі знижують серцевий викид (як барбітурати).
ОБ'ЄКТИВНІ ДАНІ
При огляді слід звернути увагу на передвісники «важкої» інтубації
трахеї (навіть якщо інтубація не планується).
Голова мусить добре розгинатися, а шия виводитися вперед. Коротка
шия і маленьке «пташине» підборіддя - передвісники важкої інтубації і
западання язика під час наркозу без інтубації. Якщо відстань від нижнього
краю нижньої щелепи (Os mandibula) до верхнього краю щитовидного хряща
(Cartilago thyreoidea) - менша трьох поперечних пальців або рот
розкривається менше ніж на три пальці - теж будуть труднощі з інтубацією.
Корисно зазирнути хворому до рота і оцінити вигляд зіва.
Оцінка дихальних шляхів за Маллампаті (1985),

у модифікації Семсуна і Янга (1987):
Клас за Маллампаті Вигляд зіва (сидячи) Очікуваний вигляд
при прямій
ларингоскопії
I (легка інтубація) Весь зів з піднебінними Вся голосова щілина
дужками та мигдалинами
II (досить легка М’яке піднебіння, зів, весь Лише задня комісура
інтубація) язичок (Uvula)
III (важка інтубація) Лише піднебіння і основа Лише кінчик
язичка (Uvula) надгортанника
IV (дуже важка Лише тверде піднебіння Гортані не видно
інтубація)
ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ
Для анестезіолога дуже важливі рівень гемоглобіну (безпечним
рівнем вважають 100 г/л) або гематокриту (відповідно - 0,30 абож 30%).
Людина може жити з анемією дуже довго - це компенсується
гіпервентиляцією (зростом ХОД) і підвищеним серцевим викидом (ХОС).
Але більшість загальних анестетиків пригнічує як дихання, так і кровообіг
(не кажучи вже про різні пригоди під час наркозу й операції: невдала
інтубація, кровотеча).
До планового наркозу треба, крім того, мати лабораторно визначену
групу крові (по системах AB0 і Rh), коагулограму, електроліти (K+, Na+)
принаймні у плазмі, ЕКГ. Взагалі, чим детальніше обстежений буде хворий -
тим краще і для нього, і для анестезіолога, і для хірурга.
49
ОЦІНКА АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО РИЗИКУ

Як не можеш придумати нічого путнього -
придумай нову класифікацію
Медичний фольклор
Ще до другої світової війни здобула світову популярність
класифікація наркозного риску, запропонована професором анестезіології з
Нью-Орлеану (США) Джоном Адріані:
КЛАСИФІКАЦІЯ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО РИСКУ за Джоном Адріані
[Adrіanі J: Technіques and Procedures of Anesthesіa. Sprіngfіeld: Charles C.Thomas Publ.,1947]:
Риск 1: Пацієнт без соматичних дефектів, що йде на «малу» або «велику» операцію.
ПРИКЛАД: Гемороїдектомія або апендектомія в молодої здорової людини.
Риск 2: Пацієнт з малим чи незначним соматичним дефектом, що йде на «велику» операцію.
ПРИКЛАД: Апендектомія на тлі неускладненої есенціальної гіпертензії.
Риск 3: Пацієнт, що йде на «велику» операцию і має, крім хірургічної, іншу хворобу, котра не
може призвести до раптової смерті.
ПРИКЛАД: Апендектомія у хворого, що має гіпертензію з помірною гіпертрофією
міокарда.
Риск 4: Пацієнт, що йде на «велику» операцію і має, крім хірургічної, іншу хворобу, котра
може призвести до раптової смерті.
ПРИКЛАД: Серцева декомпенсація у хворого, що йде на холецистектомію з приводу
гострого холециститу.
Сам автор відзначав, що оцінка за його методом буває приблизною і

довільною (особливо важко розмежувати «великі» й «малі» операції).
Сьогодні ця класифікація має переважно історичне значення, бо вона стала
основою першої 7-ступеневої класифікації Американського товариства
анестезіологів (1941 року).
Далі розвиток систем оцінки наркозного риску пішов двома

шляхами. Перший – шлях ускладнення – призвів до появи громіздких
(неможливих без обчислювальної техніки) методів розрахунку ймовірності (у
відсотках) смерті в кожному випадку. Загальновизнаної системи немає, та й
бути не може, бо ніяк не можна кількісно оцінити ані рук хірурга, ані
пильності (чи, навпаки, легковажності) анестезіолога.
Інший шлях – спрощення – призвів до появи загальновизнаної у світі
класифікації фізичного статусу [англ.: physіcal status, P.S.], затвердженої
Американським товариством анестезіологів. Зверніть увагу - це оцінка лише
стану здоров'я пацієнта (того, що Бог дав). Не оцінюється ані травматичність
операції (що залежить від рук хірурга), ані риск смерті (що залежить від
анестезіолога):
КЛАСИФІКАЦІЯ ФІЗ.СТАТУСУ за ASA

(Американським товариством анестезіологів)
[Anesthesіology, 1963; 24 (1): 111]:
1 Нормальний здоровий пацієнт
2 Пацієнт з незначною соматичною хворобою
3 Пацієнт з тяжкою соматичною хворобою, що обмежує активність, але не є
50
декомпенсованою
4 Пацієнт з декомпенсованою соматичною хворобою, що постійно загрожує життю
5 Помираючий хворий, що не проживе доби, хоч з операцією, хоч без неї
Для екстреної (Emergency) операції, перед цифрою пишеться E.
Отже, здоровий - 1, трошки хворий - 2, дуже хворий - 3, може померти - 4,
помирає - 5.
У СРСР, як завжди, пішли своїм шляхом: понапридумували
класифікацій, що не мають ані кількісних кінцевих результатів, ані простоти.
Жодна не вживалася навіть у васальних соцкраїнах, то навіщо вони нам? Але
лікарю будь-якого фаху треба знати, що:
1 - жодна класифікація не передбачає нульового риску,
2 - навіть здорова людина в руках найкращого анестезіолога може
померти.
Тому не треба терапевтові з поліклініки давати хворому довідку зі
словами: «наркоз не протипоказаний». І не слід хірургові ображатися на
анестезіолога, що хоче якнайкраще обстежити хворого перед плановою
операцією. А сам анестезіолог мусить бути дуже обережним, дуже пильним
і якнайретельніше готувати до наркозу хворого, своє робоче місце й себе
самого.
СВІДОМА ЗГОДА ХВОРОГО

У країнах розвиненого капіталізму пацієнт дає письмову свідому
згоду [англ.: written informed consent, рос.: письменное осознанное согласие]
як на операцію, так і на анестезію. Письмову - тобто надруковану на бланку,
котрий підписує пацієнт. Свідому - означає, що пацієнт поінформований про
показання і всі можливі ускладнення, краще - теж з подписом на
відповідному бланку.
У кожній лікувальній установі розробляють і затверджують свої
бланки, з урахуванням виконуваних операцій і ризикованих маніпуляцій, а
також освітнього рівня населення. Для прикладу наводимо пам’ятку,
надруковану на зворотній стороні бланка переднаркозного огляду в одній
сільській районній лікарні Харківської області.
ЩО ТРЕБА ЗНАТИ ПРО НАРКОЗ

1 У нашій лікарні майже всі операції йдуть під наркозом. Погоджуючись на операцію,
Ви також ДАЄТЕ ЗГОДУ НА НАРКОЗ.
2 Не існує абсолютно безпечного наркозу. Лікар-анестезіолог обиратиме найменш
ризикований метод для Вас. Щоб допомогти йому, розкажіть про всі СУПУТНІ
ХВОРОБИ: серцеві, легеневі, пкчінкові, цукровий діабет, травми голови,
підвищений тиск.
3 Під час наркозу часто вливають кров або інші рідини, вводять ліки, що регулюють
роботу серця та кров’яний тиск. Тому попередьте анестезіолога про АЛЕРГІЮ
51
(висипання, свербіж, набряки) на ліки або крапельниці.
4 Принаймні два тижні перед операцією не можна приймати АСПІРИН та ліки від
високого тиску - похідні РАУВОЛЬФІЇ (резерпін, раунатин, адельфан)
5 Під час операції анестезіолог стежить за кольором шкіри, губ і нігтів, щоб при
потребі подати кисень або розпочати апаратне дихання. Тому на операцію треба
йти БЕЗ КОСМЕТИКИ.
6 Смертельною загрозою є блювання під час наркозу - можна захлинутись. Тому
перед наркозом НЕ МОЖНА ЇСТИ Й ПИТИ принаймні три години, а перед
плановою операцією - 8 - 12 годин.
7 ЗЙОМНІ ЗУБИ можуть попасти в горло і задушити хворого, отже їх треба лишити в
палаті.
8 ДОРОГОЦІННОСТІ теж треба лишити в палаті, а ще краще - вдома.
9 Після наркозу можливі неприємні наслідки - блювання, головний біль тощо. Для їх
полегшення ЗВЕРНІТЬСЯ ДО АНЕСТЕЗІОЛОГА
ОЗНАЙОМИВСЯ:______________________________
ПІДГОТОВКА ХВОРОГО
Спеціалистъ подобенъ флюсу:полнота его одностороння.
Козьма Прутковъ
Було б дуже добре, щоб стан здоров'я пацієнта перед наркозом був
щонайкращим. Універсальних рецептів тут бути не може, а якщо б ми стали
розглядати всі конкретні випадки, то з цього посібничка вийшла б
енциклопедія з усіх розділів медицини.
Отже, як хочеш бути анестезіологом - мусиш ще студентом серйозно
ставитись до всіх дисциплін, особливо до тієї, що зветься «внутрішні
хвороби». Інакше можна стати вузьким спеціалістом «у діапазоні голосової
щілини». Такого у нас звуть інтубатором (абож трубкокидачем), а у
Великобританії - anaesthetoіd (щось анестезіологоподібне). Звісно, можна
замовити консультацію терапевта, ендокринолога тощо. Але жоден
консультант не нестиме відповідальності за смерть під час наркозу.
ДО УВАГИ МАЙБУТНІХ ТЕРАПЕВТІВ: Дуже погано для
анестезіолога, якщо пацієнт протягом останніх двох тижнів приймав ліки, що
містять препарати раувольфії: резерпін, раувазан, раунатин, рауседил,
адельфан, бринердин. Тоді йому не можна вживати на індукції (вводному
наркозі) барбітуратів (гексеналу та тіопенталу). А інших засобів для індукції
в наших умовах може й не бути. Терапевтів нерідко залучують до
передопераційного лікування хворих із супутнімі (нехірургічними)
захворюваннями. Отже, терапевт мусить знати, що тут треба вживати якісь
інші гіпотензивні ліки (наприклад, дибазол у таблетках або ін'єкціях).
ПРОБЛЕМА ПОВНОГО ШЛУНКА

Дурнестійкого способу запобігання захлиненню не існує,
незалежно від досвідченості анестезіолога.
Atkіnson R.S. et al: A Synopsіs of Anaesthesіa
[Довідник з анестезіології]
Під час бесіди з пацієнтом напередодні операції обов'язково треба
сказати, що на операцію треба йти НАТЩЕСЕРЦЕ, навіть якщо не
52
передбачається наркоз, бо інколи на операції під місцевою анестезією
хірургові доводиться «розширюватись» (розширювати обсяг операції) і
запрошувати анестезіолога. Казати про це треба зрозумілою мовою («ані
крихти не їсти, ані краплі води не пити в день операції»).
Важче застрахуватись від блювання (активного) або регургітації
(пасивної) на початку невідкладного наркозу. На жаль, не існує стовідсотково
надійних методів захисту від захлинення (аспірації блювотиння в дихальні
шляхи). Викликати блювання перед наркозом не завжди можна (інколи це й
протипоказано, як от при черепномоковій травмі, триваючій кровотечі), та ще
й при цьому частина їжі може лишитися в шлунку. Навіть крізь товстий зонд
неможливо повністю спорожнити шлунок, якщо він заповнений грибами чи
огірками. У хворих з непрохідністю кишечника, хоч скільки не
спорожнювати зондом шлунок, до нього продовжує надходити кишковий
вміст. У вагітних велика матка заважає просуванню їжі зі шлунку до кишок.
Інколи перед невідкладним наркозом, для прискорення переходу їжі
до кишок, вводять метоклопрамід (Церукал), але це треба робити
щонайменш за півгодини до премедикації з атропіном, бо атропін блокує дію
метоклопраміду.
METOCLOPRAMІDE (Церукал, Реглан, Метоклопрамід)

ДІЯ: Центральний регулятор перистальтики верхніх відділів ШКТ. Прискорює випорожнювання
шлунку. На фоні атропінізації - не ефективний.
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули 10 мг/2 мл. Таблетки 10 мг.
ДОЗИ: в/в, в/м, per os:
Дорослим: 10 мг.
Дітям після 6 років: 5 - 10 мг.
Дітям 3 - 6 років: 2,5 - 5 мг.
Дітям 1 - 3 років: 2,5 мг.
ПРОТИПОКАЗАННЯ: Дітям (особливо немовлятам) вводити лише за екстреними показаннями.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ (рідко): Паркінсонізм (тоді вводити кофеїн); сонливість, шум у вухах,
сухість у роті.
Для зниження кислотності шлункового соку можна також вводити

антагоністи гістамінових H2-рецепторів: циметидин (150-300 мг в/в або per
os), ранітидин (50-100 мг в/в або 50-200 мг per os), фамотидин (40 мг per os),
нізатидин, - або інгібітор протонної помпи (омепразол), або дати випити
антацидні засоби (0,3-молярний натрію цитрат - до 30 мл), але й вони не
позбавлені сторонніх ефектів (антагоністи гістамінових H2-рецепторів і
омепразол подовжують дію недеполяризуючих і деполяризуючих
міорелаксантів) і не гарантують від аспірації (натрію цитрат збільшує об’єм
шлункового вмісту і підвищує риск блювання).
RANITIDINE (Histac, Гістак, Ранітидин)

ДІЯ: Антагоніст гістамінових H2-рецепторів, зменшує об’єм і кислотність шлункового соку, тому
вживається перед наркозом (за 45-60 хвилин).
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули 50 мг/2 мл. Таблетки 150-300 мг.
ПОЧАТОК ДІЇ (зниження кислотності): за 1 годину.
53
ТРИВАЛІСТЬ ДІЇ (зниження кислотності): 8-12 годин.
ДОЗИ: (за 1 годину до наркозу для профілактики аспірації кислого шлункового соку):
в/м або в/в повільно (5 хвилин): 50-100 мг;
per os: 50-200 мг.
Перед плановим наркозом вживають ще ввечері напередодні операції, а потім - за 1-2 години
перед операцією.
ПРОТИПОКАЗАННЯ: Надчутливість до ранітидину (буває вкрай рідко).
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Брадикардія після швидкого в/в введення. Дуже рідко - головний біль,
запаморочення, висипання, нудота, діарея (переважно все це - від тривалого вживання).
ПРЕМЕДИКАЦІЯ
МЕТА ПРЕМЕДИКАЦІЇ
Ще в XІX сторіччі перед наркозом почали вводити різні ліки з метою
покращити перебіг анестезії - зменшити бронхіальну гіперсекрецію та
гіперсалівацію (надлишок слини), заспокоїти хворого, підсилити аналгезію.
На сьогодні існують різні режими премедикації, а ліки, пропоновані для
премедикації, не можна навіть підрахувати.
ТРИ РЕЖИМИ ПРЕМЕДИКАЦІЇ

Премедикація може провадитись у трьох режимах:
(1) базальна анестезія (преіндукція) - тобто не можна провести межу
між премедикацією та індукцією до наркозу;
(2) седація без депресії - найчастіше вживана;
(3) no medіcatіon - відсутність премедикації.
Гарна, доброзичлива бесіда з пацієнтом варта принаймні двох таблеток
заспокоюючих ліків. Але:
◼ не кожен лікар вміє заспокоїти хворого (хоча з часом цей досвід може
прийти);
◼ бувають пацієнти, котрих не зможе заспокоїти й найкращий гіпнотизер;
◼ зовні спокійний пацієнт може насправді дуже хвилюватись.
Тому найчастіше премедикацію провадять у режимі СЕДАЦІЇ (тобто
заспокоєння) БЕЗ ДЕПРЕСІЇ (тобто без пригнічення дихання та кровообігу).
Класичними компонентами такої премедикації є:
◼ атропін або подібні до нього ліки (у нас - метацин, на Заході - скополамін
або глікопірролат);
◼ опіоїдний анальгетик:
◼ якийсь седативний (заспокоюючий) засіб.
СХЕМА ПРЕМЕДИКАЦІЇ ПЕРЕД НАРКОЗОМ,
колись уживана в Бостонському дитячому лікарняному центрі
54
[Smіth R.M.: Anesthesіa for Іnfants and Chіldren. St.Louіs etc.: The C.V.Mosby Company, 1980;
p.99]
Вік Маса Пентобарбітал Морфін Атропін
дитини тіла (Етамінал) (мг) (мг)
(кг) (мг)
Новонароджений 3,3 - - 0,15
6 місяців 8,1 30 per rectum - 0,2
1 рік 10,6 45 per rectum 1,0 0,2
2 роки 14,0 60 per rectum 1,5 0,3
3 роки 15,0 60 per rectum 2,0 0,3
4 роки 17,1 90 per rectum 3,0 0,3
5 років 19,4 90 per rectum 3,0 0,3
8 років 27,9 100 per os 5,0 0,4
9 років 31,4 100 per os 5,0 0,4
10 років 35,2 100 per os 6,0 0,4
11 років 39,6 100 per os 6,0 0,4
12 років 44,4 100 per os 6,0 0,4
13 років 49,1 100 per os 8,0 0,4
14 років 54,4 100 per os 8,0 0,4
15 років 58,8 100 per os 8,0 0,4
16 років 61,9 100 per os 8,0 0,4
Етамінал - не пізніше 90 хвилин до операції.
Морфін (в/м чи п/шк) - за 30-45 хвилин до операції.
КОМПОНЕНТИ ПРЕМЕДИКАЦІЇ
(що й коли вводити)
АТРОПІНІЗАЦІЯ потрібна для профілактики гіперсалівації (слина заважає
працювати анестезіологу), для зменшення бронхіальної секреції (слиз
заважає дихати пацієнтові), для запобігання вагальним рефлексам (можливі
брадиаритмії і навіть зупинка серця) від інтубації трахеї. Щоб ця
профілактика тривала й під час наркозу та щоб хворий не страждав від
сухості в роті задовго до наркозу, атропінізацію краще провадити вже на
операційному столі.
ATROPІNE (Atropіnі sulfas, Атропін)

ДІЯ: антагоніст М-холінорецепторів.
ДОЗИ: (Премедикація перед наркозом): підшкірно або в/м:
Дорослим: 0,4 - 1,0 мг.
Дітям: 0,04 мг/кг (але не більш 1 мг).
(Для реанімації): в/в або в трахею:
Дорослим: 0,5 - 1,0 мг.
Дітям: 0,01-0,02 мг/кг (але не більше 2 мг).
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Підвищує інтраокулярний тиск. У дорослих 0,5 мг
звичайно спричинює початкову брадикардію, сухість у роті; 1 мг - спрагу,
55
тахикардію; 2 мг - розширення зіниць і порушення зору; 5-10 мг -
занепокоєння, «атропіновий рум'янець» і сухість шкіри, марення,
галюцинації.
АНАЛЬГЕТИКИ вводять для підсилення аналгезії без зайвого

поглиблення наркозу.
СЕДАТИКИ вводять для заспокоєння хворого, тому їх краще
вводити ще у палаті. При цьому оптимальні дози залежать від емоційного
стану. Особливо це стосується дітей.
Р І В Н І С Т Р А Х У за Робертом Смітом [Smіth R.M.:Anesthesіa for Іnfants and
Chіldren,4thed. St.Louіs etc.: The C.V.Mosby Co, 1980; p.104].
(оцінка - під час першого огляду дитини)
Рівень страху 0 - СПОКІЙ:
Спить міцно.
Поза сном - спокійний і бадьорий.
Займає себе іграшками та ділами.
Добре грається з іншими.
Добре їсть.
Добре сприймає лікування.
Рівень страху 1 - ТРИВОГА:
Просинається швидко, дещо стривожений.
Коли сам - рюмсає, потребує допомоги, радий, якщо його розважають.
Плаче, коли батьки виходять.
Їсть повільно.
Товариський, контактний.
Може себе розважити, якщо йому пропонують помалювати тощо.
Рівень страху 2 - СПРОТИВ:
Спить чуйно (з перервами), неспокійний.
Нещасний, неприємний, плаксивий.
Цурається відвідувачів, чинить опір огляду і лікуванню.
Заспокоїти важко, але можливо.
(У старшому віці) відчужений або надактивний.
Має багато страхів, претензій, відраз.
В минулому можливі неприємності з анестезією.
Рівень страху 3 - ЗБУДЖЕННЯ:
Багато плаче й репетує.
Тужить, зіпсований, психотичний.
Зовсім не контактний, відчужений або забіякуватий.
Не знає тутешньої мови або його не можуть зрозуміти.
Відкидає будь-який підхід.
Дуже стривожений дійсним або уявним нещастям.
Фактори, що сприяють високим рівням страху:

1. Вік 1 - 4 роки.
2. Нездатність до спілкування.
3. Емоційні або невротичні батьки.
4. Сумний досвід попереднього перебування в лікарні.
5. Страх перед очікуваною операцією - ампутацією, операцією на серці чи
іншою травматичною процедурою.
Одним з найгнітючіших факторів є нездатність до спілкування, через незнання
мови, розумову недорозвиненість чи просто через ранній вік.
56
СЕДАТИВНІ ЗАСОБИ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦІЇ per os
(з урахуванням рівня страху за Р.Смітом):
СЕДАТИВНИЙ ЗАСІБ Доросла Дитячі дози (мг/кг)
(за півгодини до наркозу) доза при рівні страху:
per os: (на 70 кг) 0 1 2 3
Гідроксизин (Атаракс, Ленопакс) 100 мг 0 1 2 3
Діазепам (Валіум, Сибазон) 10-20 мг 0 0,1 0,2 0,3
Пентобарбітал (Нембутал, Етамінал) 100-150 мг 0 4 5 6
Прометазин (Піпольфен, Дипразин) 25 мг 0 0,5 1 1,5
Триклофос (Триклорил) 1500 мг 0 50 70 90
Тримепразин (Терален, Алімемазин) 100 мг 0 1 1,5 2
Флуразепам (Далман) 10-30 мг 0 0,1 0,2 0,3
Хлоралгідрат 500 мг 0 6 8 10
ХАРАКТЕРИСТИКА СЕДАТИВНИХ ЗАСОБІВ,

ВЖИВАНИХ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦІЇ
СЕДАТИКИ - ПОХІДНІ БЕНЗОДІАЗЕПІНУ
DІAZEPAM (Valіum, Seduxen, Relanіum, Діазепам, Sіbazonum, Сибазон)

ДІЯ: седативна (при занепоєнні, збудженні - включно з білою гарячкою);
протисудомна (в комбінації з іншими засобами) - при епілептичному статусі
та при правці (tetanus).
ДОЗИ (При судомах): в/в:
Дорослим : 5 мг за хвилину, до ефекту або до найвищої дози 30 мг.
Дітям: 0,1-0,2 мг/кг за хвилину, до ефекту або до вищої дози 1 мг/кг.
(При синдромі скасування у алкоголіків): в/в:
Дорослим: 5 мг кожні 5 хвилин до ефекту.
(Для премедикації за півгодини до наркозу): per os:
Дорослим : 10 - 20 мг.
Дітям: 0,1 - 0,3 мг/кг.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Від великих доз (при лікуванні корчів) можлива
депресія дихання (слід бути готовим до ШВЛ). У новонароджених можлива
жовтяниця (консервант в ампулах діазепаму - натрію бензоат - витісняє
білірубін з молекули альбуміну).
FLURAZEPAM (Dalmane, Флуразепам)

57
ДІЯ: Атарактик з групи бензодіазепінів (схожий на діазепам).
ДОЗИ: (Для премедикації перед наркозом) per os:
Дорослим : 10 - 30 мг.
Дітям: 0,1 - 0,3 мг/кг.
CHLORDІAZEPOXІDE (Chlozepіdum, Еленіум, Napoton, Radepur,

Elenіum, Lіbrіum, Хлордіазепосид, Хлозепід)
ДІЯ: Транквілізатор з групи бензодіазепінів (див. ДІАЗЕПАМ). Вживають
при алкогольному синдромі скасування та при гострому збудженні у дітей
(старших 6 років) і підлітків.
ФОРМА ВИПУСКУ: Таблетки 5 мг, 10 мг, 25 мг. Ампули 100 мг.
ДОЗИ: (При сильному збудженні):
Дорослим: в/в: 50-100 мг за 5 хвилин, потім кожні 2 години по потребі, не
більше 300 мг/добу;
per os: 50 - 100 мг, потім щогодини по потребі, не більше
500 мг/добу.
Дітям, старшим 12 років: в/в або per os: 25-50 мг, потім кожні 2-4 години
по потребі.
(Для премедикації перед наркозом): per os:
Дорослим: 10 - 15 мг.
ПРОТИПОКАЗАНИЙ вагітним та дітям до 6 років; при глаукомі. Не можна
комбінувати з похідними фенотіазину (аміназин, тизерцин, терален, модитен,
мажептил, меллерил, сонапакс) та з інгібіторами МАО (нуредал).
СЕДАТИКИ - БАРБІТУРАТИ
PHENOBARBІTAL (Люмінал, Фенобарбітал)
ДІЯ: Снодійна, седативна, протисудомна.
ФОРМА ВИПУСКУ: У нас - порошок і таблетки 50 мг і 100 мг. За кордоном -
ще й ампули 10-20%-ного розчину.
ДОЗИ: (При судомах):
НАСИЧЕННЯ в/в повільно (3-6 хвилин) або в/м:
Дорослим: 200-400 мг, додаючи по 200 мг кожні 20 хвилин, до
припинення судом або до найвищої загальної дози 1 г/добу.
Дітям: 10 мг/кг, додаючи по 5-10 мг/кг кожні 20 хвилин, до
припинення судом або до найвищої загальної дози 40 мг/кг.
ПІДТРИМКА в/в повільно, в/м або per os:
Дорослим: 100-200 мг кожні 12 годин.
Дітям : 2 - 4 мг/кг кожні 12 годин.
(При синдромі абстиненції у новонародженого):
58
3-10 мг/кг кожні 6-8 годин в/м або per os
(можна давати до 2 місяців).
(Для премедикації перед наркозом): per os, в/в:
Дорослим: 100-200 мг.
Дітям: 2 - 6 мг/кг.
ПРОТИПОКАЗАННЯ: Порфірія. Значна хронічна обструкція бронхів. Значні
порушення функцій печінки.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: З боку ЦНС - атаксія, сонливість, інколи (частіш у
дітей) - парадоксальне збудження. З боку ШКТ - нудоти й блювання. Буває
надчутливість - кропивниця, бронхоспазм. При великих дозах - зниження АТ,
депресія дихання (аж до апное).
УВАГА! Пік концентрації в мозку - не раніше 15 хвилин після в/в введення,
тому при насиченні не поспішайте вводити наступну дозу!
PENTOBARBІTAL (Nembutal, Aethamіnalum, Етамінал)

ДІЯ: Снодійна та седативна.
ПОЧАТОК ДІЇ: В/в: 1-ша хвилина; в/м: 10-15 хвилин; per os: 15 - 20 хвилин.
ФОРМА ВИПУСКУ: У нас - порошок і таблетки 100 мкг, та аптеки готують
5%-ний розчин для в/в введення.
ДОЗИ: (Для премедикації перед наркозом): per os, per rectum, в/в:
Дорослим: 100-500 мг.
УВАГА! У великих дозах пригнічує дихання.
АНТИГІСТАМІННІ ЛІКИ
Дуже популярні в анестезіології такі ліки, що є одночасно і
седатиками, й антагоністами H-1-гістамінових рецепторів.
СЕДАТИВНІ ЗАСОБИ З АНТИГІСТАМІННОЮ ДІЄЮ

DІPHENHYDRAMІNE (Benadryl, Dіmedrolum, Димедрол)
ДІЯ: антагоніст H-1-гістамінових рецепторів.
ДОЗИ (При алергічних реакціях, в т.ч. з анафілактичним шоком - тоді спершу
треба ввести адреналін): в/в повільно:
Дорослим: 0,5-1 мг/кг, додаючи по потребі, до вищої добової дози
- 400 мг.
Дітям: 1-2 мг/кг, додаючи по потребі, до вищої добової дози - 5
мг/кг (але не більше 300 мг).
(Для премедикації за півгодини до наркозу): per os:
59
Дітям : 1 - 2 мг/кг.
ПРОТИПОКАЗАНИЙ новонародженим та годуючим матерям.
УВАГА: Вживати обережно: у дітей, астматиків, при глаукомі, при
обструкції шийки сечового міхура.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Седація. Згущення слизу бронхів. Інколи - зниження
АТ. Інколи - парадоксальне збудження ЦНС (частіш у дітей).
HYDROXYZІNE (Atarax, Vіstarіl, Lenopax, Гідроксизин)

ДІЯ: Нейролептик піперазинового ряду й антагоніст H-1-гістамінових
рецепторів (схожий на піпольфен).
ФОРМА ВИПУСКУ: Флакони 2,5% и 5% розчину, сиропи, таблетки,
капсули.
ДОЗИ: (Для седації або антигістамінного ефекту): per os:
Дітям: 0,5 мг/кг кожні 6 годин.
(Для премедикації перед наркозом): per os:
Дорослим 100 мг.
PROMETHAZІNE (Phenergan, Allergan, Dіprazіnum, Pіpolphen)

ДІЯ: Нейролептик і антагоніст H-1-гістамінових рецепторів, вживаний для
седації, потенцування (підсилення) анальгезії, для усунення нудоти й
блювання, при алергічних станах.
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули 50 мг/2 мл; таблетки 5-50 мг.
ДОЗИ: в/в повільно, в/м, per os, per rectum:
Дорослим: 25 - 50 мг, можна повторювати кожні 4-6 годин;
Дітям: 0,5 - 1 мг/кг, можна повторювати кожні 4-6 годин.
(Для премедикації за півгодини до наркозу) : per os :
Дітям: 0,5 - 1,5 мг/кг.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Сухість у роті. Описані некрози після підшкірного та
доартеріального введення. Інколи - парадоксальне збудження ЦНС (частіш у
дітей).
TRІMEPRAZІNE (Temarіl, Alіmemazіnum, Theralen, Терален,

Алімемазин)
ДІЯ: Нейролептик піперазинового ряду й антагоніст H-1-гістамінових
рецепторів (схожий на піпольфен). Вживаний для седації, для усунення
кашлю й блювоти, при алергічних станах.
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули 25 мг/5 мл, таблетки 5 мг тощо.
ДОЗИ в/м, per os :
Дорослим: 2,5 - 10 мг, можна повторювати кожні 4-6 годин (при
психозах до 500 мг/добу).
Дітям: 0,1-0,4 мг/кг, можна повторювати кожні 4-6 годин.
60
(Для премедикації за півгодини до наркозу) : per os :
Дорослим : 100 мг.
СТОРОННІ ЕФЕКТИ: Гіпотермія. Інколи - паркінсонізм (після великих доз).
ПРЕМЕДИКАЦІЯ - ПІДСУМКИ
АНТАГОНІСТ М-ХОЛІНОРЕЦЕПТОРІВ
ATROPІNE (Атропін) 0,02 мг/кг (дорослим 1 мг)
СЕДАТИВНІ, СНОДІЙНІ, ПРОТИСУДОМНІ:
CHLORAL HYDRATE (Хлоралгідрат) 10 мг/кг
CHLORDІAZEPOXІDE (Еленіум) дорослим 10-15 мг
CHLORPROMAZІNE (Aміназин) 0,5 мг/кг
DІAZEPAM (Сибазон) 0,1-0,3 мг/кг (доросл. 10 мг)
FLURAZEPAM (Флуразепам) 0,1 - 0,3 мг/кг
PARALDEHYDE (Паральдегід) 0,3 мл/кг (до 7 мл)
PENTOBARBІTAL (Етамінал) 2 - 6 мг/кг
PHENOBARBІTAL (Люмінал) 2 - 6 мг/кг
TRІCLOFOS (Триклофос) 50 мг/кг (не більше 2 г)
АНТАГОНІСТИ ГІСТАМІНОВИХ РЕЦЕПТОРІВ:
DІPHENHYDRAMІNE (Димедрол) 1 - 2 мг/кг
HYDROXYZІNE (Гідроксизин) 1 - 3 мг/кг
PROMETHAZІNE (Піпольфен, Дипразин) 0,5 - 1 мг/кг
TRІMEPRAZІNE (Терален, Алімемазин) 1 - 2 мг/кг
ПІДГОТОВКА РОБОЧОГО МІСЦЯ

НАРКОЗНИЙ АПАРАТ, навіть якщо їм користувались півгодини
тому, слід перевірити на герметичність: затуливши великим пальцем отвір на
адаптері (що має йти до хворого), натиснути на міх або мішок. Кисень мусить
скидатись через запобіжний клапан. Якщо цього не сталося, треба шукати
причину.
РЕСПІРАТОР перевіряють так само.
ЛАРИНГОСКОП, навіть щойно перевірений анестезисткою, має
властивість гаснути під час ларингоскопії, тому лікарю треба ще раз
перевірити його власноруч.
ЕЛЕКТРОАСПІРАТОР абож ВІДСМОКТУВАЧ (англ.: sucker; рос.:
отсос) незамінний під час блювання або регургітації. Перед початком
кожного наркозу треба перевірити його справність (не як він гарчить, а яке
розрідження він створює). Особливо важливо це робити перед невідкладними
операціями (повний шлунок!).
ЕНДОТРАХЕАЛЬНІ ТРУБКИ мають бути напоготові, навіть якщо
не планується інтубація трахеї - потреба такої інтубації може з'явитися на
61
будь-якому етапі маскового наркозу або в/в наркозу з самостійним
диханням. Тому слід заздалегідь впевнитися у прохідності приготованих
трубок (чи не заламуються вони, чи не містять чужородних тіл), а також
перевірити функціонування манжеток.
УКЛАДАННЯ ХВОРОГО
Обов'язком анестезіолога є захист хворого не тільки від болю та
інших компонентів «хірургічної агресії» (кровотечі, тощо). До значних
ускладнень можуть призвести, здавалося б, дрібниці, на котрі слід звернути
увагу під час укладання пацієнта на операційний стіл. Треба пам'ятати, що на
протязі наркозу він не зможе ні на що поскаржитись. Тому не завадить
спитати в нього, чи йому зручно лежати, чи не мулить десь.
ПЛЕЧОВИЙ ПЛЕКСИТ (неврит плечового сплетіння) з наступним
паралічем всієї верхньої кінцівки є класичним прикладом. Ще до другої
світової війни він також звався «наркозною паралізою» [Залкан ДМ: Нервові
та психічні хороби. Харків: Медвидав, 1932].
Причина - травма сплетіння від того, що рука, відведена під прямим
кутом (типове розміщення під час наркозу), звисає зі столу (у дорзальному
напрямі). Тому треба стежити, щоб підставка для руки була розміщена
горизонтально. А ці підставки на старих операційних столах бувають погнуті,
розхитані. Тут анестезіологові доводиться виявляти неабияку винахідливість.
ЗАЩЕМЛЕННЯ ПОПЕРЕКОВИХ КОРІНЦІВ може бути у пацієнтів,
що знаходяться у так званій літотомній позиції (під час аборту,
гемороїдектомії тощо). Таким пацієнтам, особливо якщо в анамнезі -
поперековий радикуліт, треба підкладати м'який валок (наприклад, скручене
простирадло) під поперек.
МАНЖЕТКА для вимірювання артеріального тиску, РЕМЕНІ для
фіксації кінцівок теж можуть травмувати нерви або порушувати кровообіг
(особливо у хворих з варикозними венами).
ПАСИВНИЙ ЕЛЕКТРОД ДІАТЕРМОКОАГУЛЯТОРА, внаслідок
поганого електричного контакту (без зволоженої прокладки), може стати
причиною електроопіку.
Хірурги, обробляючи операційне поле ЙОДОМ, можуть не помітити
його патьоки - зібравшися під спиною, вони спричинять опік. Анестезіолог
стоїть так, що йому видніше. Жоден хірург не образиться, якщо звернути
його увагу на ці патьоки.
ВЕНОЗНИЙ ДОСТУП
Будь-який ендотрахеальний наркоз (з інтубацією трахеї) і значна
частка маскових наркозів потребують венозного доступу (не кажучи вже про
дожильний наркоз). Венозний доступ (голка або катетер у вені) потрібний
для введення різних компонентів анестезії. У більшості випадків потрібна
62
також інфузійна система (крапельниця) для заміщення інтраопераційних
(під час операції) втрат рідини та крові.
Венозний доступ буває ненадійний - голкою (особливо ненадійні
гострі голки, бо легко проколюють вену наскрізь) або надійний - катетером.
Катетер вводять:
(1) черезшкірно, пункційним способом:
a) крізь просвіт голки,
b) понад голкою - катетером, «вдягненим» на голку (катетер
має звужений кінчик і зветься pіg-taіl - свинячий хвіст),
c) по провіднику, проведеному крізь просвіт голки (метод
Сельдинґера);
(2) з венесекцією (травматичніша, дає більше нагноєнь, показана
лише при незмозі провести катетер шляхом пункції).
ДІАМЕТР КАТЕТЕРА або ГОЛКИ, що стоятиме у вені, має дуже

велике значення, якщо під час операції можлива крововтрата або інша
причина для високого темпу інфузії. Згідно з формулою Пуазейля (згадаймо
підручник з фізики), об'ємна швидкість рідини (мл/хвилину) залежить і від
тиску, і від довжини трубки, і від в'язкості рідини. Тобто темп інфузії
збільшуватиметься при підвищенні рівня флакону, вкороченні катетера чи
розведенні еритроцитарної маси фізрозчином . Та найбільше залежить ця
швидкість від діаметру трубки (прямо пропорційна четвертому ступеню) - від
збільшення діаметру голки вдвічі - темп інфузії зросте в 16 разів, втричі - у 81
раз. Це життєво важливо для заміщення гострої крововтрати. Якщо діаметр
катетера - не 1.0, а 1.4 мм, то темп інфузії буде майже вчетверо більшим:
1,4  1,4  1,4  1,4 = 3,9
БАЗАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ (БАЗИС-НАРКОЗ)

«Різниця між ввідним і базисним, або основним, наркозом полягає в
тривалості дії наркотичної речовини. Ввідний наркоз має на меті усунути
психічну травму, пов'язану з моментом приходу в операційну, тому він
мусить тривати недовго, лише 10-20 хвилин. Вся ж операція провадиться в
основному під іншим знечуленням.
Базис-наркоз, включаючи всі особливості ввідного, одночасно діє
тривалий час - весь час операції, а тому є основним наркозом. Додаткове
знечулення необхідне, але воно лише доповнює базис-наркоз. Ввідний або
базис-наркоз спричиняють сон або стан легкої ейфорії.» [Жоров И.С.:
Неингаляционный наркоз в хирургии, 2-е изд. М.-Л.: Медгиз, 1940; с.17-18].
Простіше кажучи, індукція (ввідний наркоз) має бути глибокою і
нетривалою, а базальна анестезія (базис-наркоз) має бути неглибокою і
тривалою.
У нас найчастіше для базальної анестезії вживають натрію
оксибутират, а для індукції - тіопентал або гексенал. Нерідко їх змішують в
63
одному шприці. Тоді немає небезпеки судом від оксибутирату, а тіопентал
можна вводити у менших дозах.
ІНДУКЦІЯ
ІНДУКЦІЯ (ввідний наркоз, від латинського inductio - введення)
барбітуратами ультракороткої дії зробила революцію в анестезіології в
період між двома світовими війнами. Тоді дуже багато працювали ефіром,
котрий дає дуже неприємне збудження на початку наркозу. Індукція
барбітуратами дозволяла запобігти цьому збудженню - за час дії барбітурата
хворий насичувався парою ефіру і входив у третій рівень наркозу
(хірургічний), оминувши другий (збудження).
Після другої світової війни, коли почали широко вживати
міорелаксанти та ендотрахеальний наркоз (з інтубацією трахеї), склалася така
послідовна схема:
◼ ПРЕМЕДИКАЦІЯ,
◼ ВЕНОЗНИЙ ДОСТУП (голкою або катетером),
◼ ІНДУКЦІЯ (введення) до наркозу анестетиком короткої дії,
◼ ВВЕДЕННЯ РЕЛАКСАНТА короткої дії для полегшення інтубації,
◼ штучна ВЕНТИЛЯЦІЯ МАСКОЮ,
◼ ІНТУБАЦІЯ трахеї,
◼ ПІДТРИМАННЯ НАРКОЗУ (загальним анестетиком, анальгетиком,
релаксантом),
◼ ПРОКИДАННЯ з відновленням притомності, дихання, захисних
рефлексів,
◼ ЕКСТУБАЦІЯ трахеї.
ІНТУБАЦІЯ
МЕТА
Інтубація трахеї (лат: intubatio - введення трубки):
(1) найнадійніше забезпечує прохідність дихальних шляхів,
(2) захищає їх від захлинення (герметизує).
ПОКАЗАННЯ ДО ІНТУБАЦІЇ ТРАХЕЇ:

Запобігання аспірації (захлиненню): блювотинням,
харкотинням,
слиною,
кров'ю.
Уможливлення відсисання з трахеї (при гіперсекреції тощо).
Необхідність ШВЛ - при торакотомії,
нервово-м'язовому блоці (релаксантами).
64
Незручна (для хворого) поза: сидяча,
догори спиною (лежачи на животі),
«складаного ножика» (на животі з
опущеними ногами),
бокова,
літотомна (як у гінекологічному кріслі),
Тренделенбурга (вниз головою).
Операційне поле біля дихальних шляхів (щоб і їх захистити,
і хірургові не заважати
наркозною маскою)
Труднощі з підтримкою прохідності дихальних шляхів маскою.
Хвороба, що порушує прохідність дихальних шляхів:
параліч голосових зв'язок,
пухлина біля них,
стискання верхніх дихальних шляхів зобом,
збільшеною
слинною
залозою,
пухлиною,
тощо.
ОСНАЩЕННЯ
Для інтубації потрібні щонайменше: ЛАРИНГОСКОП (бо її
найчастіше провадять під контролем прямої ларингоскопії), АНЕСТЕТИК
(в/в або інгаляційний), МІОРЕЛАКСАНТ (найчастіше сукцинілхолін) і
ендотрахеальна ТРУБКА відповідного розміру.
РОЗМІРИ ЕНДОТРАХЕАЛЬНИХ ТРУБОК
Вік Маса Внутрішній Глибина Глибина
(тип) тіла, діаметр (ID), введення введення
пацієнта кг мм крізь рот крізь ніс
Недоношений 1 2.5 8 см 10 см
Новонароджений 3 3.0 10 см 12 см
Півроку 7 3.5 11 см 14 см
1 рік 10 4.0 12 см 15 см
2 роки 13 4.5 13 см 16 см
3 роки 15 5.0 14 см 17 см
5 років 20 5.5 15 см 18 см
7 років 25 6.0 16 см 19 см
10 років 30 6.5 17 см 20 см
12 років 40 7.0 18 см 21 см
14 років 50 7.5 19 см 22 см
16 років 55 8.0 20 см 23 см
Леді 60 8.5 21 см 24 см
65
Джентльмен 70 9.0 22 см 25 см
Українка 80 9.5 22 см 25 см
Українець 90 10.0 23 см 26 см
«Лось» >96 11 24 см 27 см
Приблизно: Вік (років)

ВНУТРІШНІЙ діаметр (мм) = --------------- + 4
4
Дуже приблизно: ЗОВНІШНІЙ діаметр трубки дорівнює діаметру МІЗИНЦЯ.
ГЛИБИНА (від зубів) введення оро-трахеальної трубки дітям понад 2 роки:
Вік (років)
Глибина введення крізь рот (см) = --------------- + 6
2
До наркозу треба приготувати три трубки: одну - передбачуваного розміру,

одну - на розмір товщу і ще одну - на розмір тоншу.
АНЕСТЕЗІЯ ДЛЯ ІНТУБАЦІЇ ТРАХЕЇ
Пряма ларингоскопія (на відміну від непрямої, за допомогою
дзеркальця), як правило, потребує попередньої індукції до наркозу (щоб не
мучився хворий), а після зникнення сіпання вій від дотику - війкового
рефлексу (не рогівкового - не чіпайте рогівку!) - введення міорелаксантів
(щоб не мучився анестезіолог). При цьому самостійне дихання
«вимикається», і анестезіолог деякий час (до 1 хвилини) штучно «вентилює»
хворого за допомогою наркозної маски. Якщо вводився сукцинілхолін
(Дитилін), майже в кожного чоловіка і в кожної другої жінки - перед
розслабленням м’язи сіпаються (фібрилюють).
ВЕНТИЛЯЦІЯ МАСКОЮ
Вміти вентилювати маскою - важливіше, ніж інтубувати трахею. При
невдалій інтубації хворий гине не від відсутності трубки, а від відсутності
дихання!
Очевидно, стик «маска-обличчя» мусить бути герметичним, інакше
легені хворого не роздуєш. Але, притискаючи маску, студенти притискають
щелепу хворого донизу, здушуючи йому глотку і не даючи пройти повітрю.
А навіть діти знають правила ABC: спершу - A (Airway - дорога повітрю), а
потім - B (Breathing - дихання).
«Найкрутішим» для забезпечення прохідності дихальних шляхів є
потрійний прийом Есмарха: (1) закидання голови назад, (2) висування
нижньої щелепи наперед і (3) притискання її до верхньої щелепи. Тобто не
маску треба притискати до обличчя, а обличчя - до маски. Великої сили не
66
треба, бо пацієнт розлаблений міорелаксантом. У деяких хворих (особливо
- у дітей) прохідність носу порушена, тоді рот слід тримати напіввідкритим.
Очі лікаря під час ШВЛ маскою майже постійно мусять бути
спрямовані не на голову хворого, а на тулуб. Головний показник гарної
вентиляції - дихальні екскурсії епігастрія та грудної клітки: вони мусять
підніматися під час кожного штучного вдиху і опадати під час кожного
штучного видиху. Якщо вони не опадають - швидше за все, повітря
надходить не до легень, а до шлунку. За кілька вдихів його так розідме, що
через відхилення діафрагми легені не роздуватимуться. Тож дивимось очима,
а реагуємо руками. Якщо епігастрій не піднімається - повітря не надходить
(нема герметичності), а якщо епігастрій не опадає - повітря надходить не
туди (не та позиція голови і щелепи). Бачити одночасно і колір губ і нігтів -
теж непогано, але не так важливо, бо вони покажуть лише гіпоксію, а не її
причину.
Якщо вмієш вентилювати маскою - не страшна невдала інтубація.
Коли хворий посинів - відновлюється вентиляція маскою, а тоді можна
спробувати ще раз. Раніше при «важких дихальних шляхах», що не
дозволяли інтубувати трахею, анестезіологи проводили весь наркоз на
масковій ШВЛ. Зараз для «важких дихальних шляхів» використовують
волоконно-оптичний (гнучкий) бронхоскоп (попередньо вдягши на нього
ендотрахеальну трубку) або ларингеальну маску (LMA - laryngeal mask
airway) - трубку з розширенням, що має роздувну манжетку, котра охоплює
вхід до гортані.
Розміри ларингеальних масок (LMA):

Розмір маски «Розмір» пацієнтів Об’єм повітря у
манжетці
Size 1 немовлята до 6,5 кг 4 мл
Size 2 діти до 20 кг 10 мл
Size 2.5 діти 20-30 кг 14 мл
Size 3 великі діти та маленькі дорослі 20 мл
(30-70 кг)
Size 4 нормальні дорослі (>70 кг) 30 мл
Size 5 великі дорослі 40 мл
ПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ
Протягом майже всієї першої хвилини після введення
сукцинілхоліну провадять так звану ПРЕОКСИГЕНАЦІЮ (маскову
вентиляцію чистим киснем). Протягом другої хвилини треба встигнути
виконати і ларингоскопію, і інтубацию трахеї.
1. Взявши ларингоскоп ЛІВОЮ рукою, вводять його клинок до рота
хворого (ТРОХИ СПРАВА, щоб потім не заважав язик).
67
2. На півдорозі до надгортанника клинок зміщують до сагітальної
площини, продовжуючи просувати до надгортанника. Де та сагітальна
площина - покаже ЯЗИЧОК (Uvula).
3. Проводячи ларингоскоп далі, на вентральній поверхні глотки треба
побачити надгортанник.
4. Якщо вживають ПРЯМИЙ КЛИНОК, їм підхоплюють задню
поверхню надгортанника. А якщо вживають КРИВИЙ КЛИНОК
(Макінтоша), його кінчик вводять до ямки між коренем язика і
надгортанником, званої Fossa glotto-epіglottіca. Потім (в обох варіантах)
ларингоскоп злегка рухають вперед і вгору (вздовж його ручки),
намагаючись не натискати на верхні різці пацієнта. При цьому надгортанник
відхиляється, і тоді можна побачити вхід до гортані і яскраво-білі голосові
зв'язки.
ОРО-ТРАХЕАЛЬНА ІНТУБАЦІЯ (крізь рот)

Побачивши вхід до гортані і оцінивши розмір голосової щілини,
правою рукою (ліва тримає ларингоскоп) беруть одну з приготованих
ендотрахеальних трубок і вводять її до гортані.
Тут не слід піддаватися спокусі вводити трубку вздовж клинка (у
сагітальній площині), бо вона затулятиме голосову щілину. Трубку треба
вводити справа, щоб постійно бачити її кінчик. Глибина введення - така, щоб
манжетка щойно пройшла за голосові зв'язки.
Далі, якщо є ДУЖЕ гарна анестезистка (це буває ДУЖЕ рідко), вона
розідме манжетку, приєднає трубку до конектора (якщо він не був
вставлений зарані), а конектор - до адаптера (трійника на наркозному апараті)
і подасть лікарю шлунковий зонд. Тоді можна, відкривши клинком вхід до
стравоходу, ввести зонд під контролем зору. Якщо ж доводиться
розраховувати ЛИШЕ НА СЕБЕ (здебільшого так і буває, і не лише під час
інтубації), слід вийняти ларингоскоп, приєднати трубку до наркозного
апарата (бо хворий не дихає), роздути манжетку, ввести зонд до шлунка (на
всіх екстрених і більшості планових операцій це роблять обо'вязково), а
потім фіксувати трубку до обличчя хворого, а адаптер (трійник) - до його
лоба або до дуги на операційному столі.
НАЗО-ТРАХЕАЛЬНА ІНТУБАЦІЯ (крізь ніс)

Залежно від показань, її провадять або під контролем прямої
ларингоскопії (для операцій у ротовій порожнині, для тривалої ШВЛ), або
наосліп (якщо не можлива ларингоскопія). Описуємо лише перший (легший)
варіант.
Трубку вводять через нижній носовий хід (краще справа) до
ротоглотки. Потім лівою рукою провадять пряму ларингоскопію, а правою
просувають трубку.
68
Здебільшого тією ж правою рукою, за допомогою спеціальних
ципців або зігнутого корнцанга, доводиться спрямовувати кінчик трубки до
голосової щілини. Тоді не можна обійтись без сторонньої допомоги (хтось
мусить просувати зовнішній кінець трубки).
ЗАГРОЗИ, ПОВ’ЯЗАНІ З ІНТУБАЦІЄЮ ТРАХЕЇ

Любиш інтубувати - люби й масажувати.
Тут мається на увазі масаж серця при клінічній смерті, до котрої
може призвести невдала інтубація. Власне кажучи, зараз інтубацію трахеї
вважають рутинною маніпуляцією. В Америці навіть парамедики (санітари)
«швидкої допомоги» інтубують трахею під час серцево-легеневої реанімації
(СЛР). Але одна річ - коли санітар не може інтубувати практично мертву
людину. І зовсім інша - коли пацієнт на своїх ногах прийшов до операційної
задля невеличкої операції, а виїхав з неї ногами вперед - через те, що
анестезіолог «вимкнув» міорелаксантом спонтанне дихання, а заінтубувати
не зміг, і ШВЛ маскою була невдалою.
Тому вже на індукції (ще до введення релаксанта) тахікардії у
хворого може й не бути, а в анестезіолога буває завжди. А якщо інтубація з
першої спроби не вдається, він дуже нервує. У таку мить його не можна
відволікати. Хірурги теж нервують, приготувавшись допомагати (аж до
масажу серця).
Окрім такої драматичної ситуації, інтубація може мати й інші
неприємні наслідки:
У С К Л А Д Н Е Н Н Я від І Н Т У Б А Ц І Ї Т Р А Х Е Ї
ПІД ЧАС ПРЯМОЇ ЛАРИНГОСКОПІЇ І ВВЕДЕННЯ ТРУБКИ:
Ушкодження зубів (особливо різців), м'якого піднебіння тощо.

Тахікардія й артеріальна гіпертензія.
Серцеві аритмії.
Аспірація (захлинення).
ПІД ЧАС ПЕРЕБУВАННЯ ТРУБКИ В ТРАХЕЇ:
Обструкція (непрохідність) ендотрахеальної трубки.

Зсування до бронху (правого головного).
Зміщення до стравоходу.
Мимовільна екстубація (висмикування трубки).
69
Підвищений спротив диханню.
Захлинення (коли не працює манжетка).
«Брикання» пацієнта.
Бронхоспазм.
Ішемія трахеальної слизової.
ПІСЛЯ ЕКСТУБАЦІЇ (РАННІ Й ВІДСТРОЧЕНІ):
Ларингоспазм.
Аспірація (захлинення).
Фарингіт (болі в горлі).
Ларингіт (з хрипким голосом).
Ларингеальний або підзв'язковий набряк.
Роз'ятрення гортані, інколи з гранульомою.
Трахеїт.
Стеноз трахеї.
Параліч голосових зв'язок, однобічний або двобічний.
УСКЛАДНЕННЯ, СПЕЦИФІЧНІ для НАЗО-ТРАХЕАЛЬНОЇ

ІНТУБАЦІЇ
ПІД ЧАС ПРЯМОЇ ЛАРИНГОСКОПІЇ І ВВЕДЕННЯ ТРУБКИ:
Носова кровотеча.
Травма (з кровотечею) задньої стінки глотки.
Ушкодження (навіть відрив) аденоїдів.
ПІД ЧАС ПЕРЕБУВАННЯ ТРУБКИ В ТРАХЕЇ:
Некроз від стискання.
Обструкція Євстахієвої труби.
Гайморит.
Бактеремія
ПІДТРИМАННЯ АНЕСТЕЗІЇ
КОМПОНЕНТИ ЗАГАЛЬНОЇ АНЕСТЕЗІЇ
Вони залежать від основного й супутніх захворювань, характеру та
тривалості операції, а також (у наших умовах) від наявних препаратів.
Універсальних рекомендацій тут немає та й бути не може. Інколи вигідніше
забезпечувати і регулювати кожен компонент наркозу окремим препаратом:
непритомність - закисом азоту або оксибутиратом натрію, аналгезію -
морфіном або фентанілом, автономний блок - дроперидолом, релаксацію -
якимось з курареподібних препаратів. Тоді наркоз зветься
70
БАГАТОКОМПОНЕНТНИМ (не плутати з комбінованим, коли одночасно
вживають інгаляційні та неінгаляційні компоненти). Інколи можна
забезпечити всі компоненти одним інгаляційним (летючим) анестетиком -
така загальна анестезія зветься МОНОНАРКОЗ (годиться для маленьких
малотравмуючих операцій). Кожен варіант має свої переваги й недоліки.
НАРКОЗ І АНТИБІОТИКИ
Старі, досвідчені хірурги перед введенням антибіотиків до черевної
порожнини завжди питають дозволу в анестезіолога. Ця традиція склалася в
ті часи, коли не було ані відділень інтенсивної терапії, ані дихальних апаратів
(респіраторів). Більшість антибіотиків подовжують дію міорелаксантів, і
через це раніше анестезіологу доводилося після операції годинами вручну
«роздихувати» хворого в операційній. Це затримувало всі подальші операції.
Зараз це не так актуально, бо після «великих» операцій хворих
переводять до відділення інтенсивної терапії, де можна продовжувати ШВЛ
неомежений час. Але все ж анестезіолог мусить знати, що вводять хірурги, і
передбачати можливу взаємодію між «своіми» і «хірурговими» ліками.
АНТИБІОТИКОТЕРАПІЮ, таким чином, треба проводити при всіх
гнійних операціях, не чекаючи перевезення хворого до палати. Анестезіолог
мусить лише приймати до уваги сторонні дії антибіотиків.
АНТИБІОТИКОПРОФІЛАКТИКА є безумовно показаною у двох
випадках: (1) при операціях на явно інфікованому органі (приклад -
флегмонозний холецистит); (2) для ослабленого (зі зниженим імунітетом)
хворого (приклад - «чиста» операція в діабетика). При цьому
антибіотикопрофілактика буде найефективнішою, якщо вже під час операції
концентрація антибіотика в тканинах (а не лише в крові) досягла
терапевтичного рівня. Тому краще всього - починати насичення
антибіотиками за кілька годин до планової операції. Якщо цього не зроблено,
анестезіологу треба починати введення антибіотика дожильно одразу після
забезпечення венозного доступу (якщо є час і антибіотик).
Деякі сучасні антибіотики мають здатність після в/в введення дуже
швидко проникати до тканин. Тому їхнє профілактичне введення краще
починати «на столі», а не напередодні.
МОНІТОРИНГ (СПОСТЕРЕЖЕННЯ)
For some must watch whіle some must sleep.
(Хтось мусить не дрімати, щоб інший спати міг)
У.Шекспір «Гамлет»
Найвідповідальніші моменти для пілота - злет і приземлення. Найтривожніші
моменти на підводному човні - його занурення і спливання. Найдраматичніші
етапи наркозу - це його початок (занурення) і прокидання хворого
(спливання). І саме на цих етапах анестезіолог буває найбільш напруженим.
Але й під час наркозу й операції, коли, здавалося б, анестезіологові нема чого
робити, можливі будь-які ускладнення. Тим більше, що максимально
71
напруженим весь час бути неможливо, і пильність під час наркозу дещо
знижується.
МОНІТОРИ
Дієслово «моніторувати» означає «стежити, спостерігати,
або слідкувати, особливо зі спеціальною метою»...
Хоча й застосовуючимоніторуючі прилади для здійснення
своїх завдань, анестезіолог і сам є монітором.
Carl C. Hug
Сучасна техніка надає багато можливостей для слідкування за
станом пацієнта й наркозно-дихальних апаратів. Складні й дорогі прилади
можуть слідкувати за концентрацією кисню та інгаляційних анестетиків у
вдихуваному повітрі або за концентрацією двоокису вуглецю - у
видихуваному. У хворих зі «скомпрометованим» серцем бувають корисні
монітори-кардіоскопи, хоч ЕКГ може лишатись нормальною при
незадовільному серцевому викиді. Зараз найпопулярнішими серед західних
анестезіологів стали не дуже дорогі (для них) пульсоксиметри, що
вимірюють сатурацію (насичення) киснем гемоглобіну у капілярах під час
систоли: тому цей показник (SpO2) падатиме і при падінні оксигенації крові
(дихальна недостатність), і при падінні серцевого викиду (серцева
недостатність), і при спазмі артеріол (гіповолемія, погане знеболення тощо).
Останній «крик моди» в американській анестезіології - біспектральна
енцефалографія (BIS-monitoring), що дозволяє оцінити глибину
непритомності пацієнта.
Але ніякі монітори не замінять пильності анестезіолога. Навпаки,
вони можуть її притуплювати.
ЯК СИДІТИ Й ЩО БАЧИТИ
«Видно пана по халявах». Анестезіолога видно по тому, як він сидить і що
він бачить. Треба мати сектор обзору без мертвих зон - для цього слід сидіти
не надто близько. Якщо втупитися носом тільки в ротаметр, або тільки в
тонометр, або тільки в пульс, дуже легко прогавити щось більш важливе. А
більш важливим може бути будь-що - все, що здатне вбити хворого.
У наступній табличці «смертельно важливі» місця підкреслені:
КРИТИЧНІ МІСЦЯ, ЩО МОЖЕ СТАТИСЬ,

котрі треба бачити повсякчас якщо їх не бачити
Ротаметри (особливо кисню) Якщо «впаде» кисень, а йтиме лише
закис азоту - смерть за кілька хвилин.
Якщо «впаде» закис азоту, а йтие
лише кисень - хворий може все чути.
Випарник (рівень анестетика) Якщо анестетик скінчився - хворий
може все чути.
Випарник (шкала) Якщо надто довго йде велика
концентрація - буде передозування.
72
Мішок або міх (при спонтанному Якщо мішок не «дихає», то й пацієнт
диханні) не дихає - смерть за кілька хвилин.
Мішок або міх (при ШВЛ) Якщо мішок пустий, хворий
дихатиме повітрям замість
анестетиків (може все чути).
Манометр респіратора (при ШВЛ) Якщо стрілка не відхиляється при
кожному вдиху - щось роз’єдналося -
смерть за кілька хвилин.
З’єднання апарата і шлангів, щлангів Якщо десь роз’єднається - смерть за
і адаптера, адаптера і конектора, кілька хвилин (від гіпоксії).
конектора і ендотрахеальної трубки
Екскурсія грудної клітки хворого Якщо нема - смерть за кілька хвилин.
Губи й нігті хворого (мусять бути Ціаноз - ознака гіпоксії.
рожеві)
Крім того, не завадить інколи поглядати в рану. Але не втуплюватись

(хірург справедливо скаже: «Ти за своїм слідкуй!»), а саме поглядати, щоб
вчасно помітити:
КРОВОТЕЧУ (хірурги можуть бути надто зайняті нею, щоб
сповіщати анестезіолога) - треба максимально прискорити інфузію та,
можливо, «поставити» другу вену;
ПОГАНУ РЕЛАКСАЦІЮ (не чекаючи крику хірурга: «Дме!»), котру
можна бачити по тому, як кишечник виступає з рани (і не треба перевіряти
рогівковий рефлекс, псуючи очі хворому, бо він може бути відсутнім і при
поганій релаксації). Втім, кишечник може «лізти» з рани і за гарної
релаксації:
(1) якщо асистент спирається на грудну клітину хворого (тоді
діафрагма стоїть низько),
(2) якщо товста стінка черева тисне своєю вагою на кишечник,
витісняючи його до рани (асистентові треба підтягувати черевну стінку
догори).
ДИХАННЯ (самостійне та ШВЛ)

Слідкуючи за диханням, треба добре пам'ятати дві речі:
(1) на самостійному диханні не можна довіряти дихальним
екскурсіям пацієнта (при непрохідності дихальних шляхів буває
парадоксальне дихання - живіт випинається, а ребра западають) - тут можна
покладатись лише на екскурсії міха чи мішка наркозного апарата;
(2) на ШВЛ не можна довіряти екскурсіям міха на апараті (він може
бути розгерметизований) - тут треба покладатись лише на екскурсії пацієнта.
Крім того, слід знати, що відсутність ціанозу - це не обов'язково
відсутність гіпоксії. Ціаноз стає помітним, коли кров містить досить багато
73
деоксигенованого гемоглобіну - близько 60 г/л. Отже, анемічний пацієнт
може навіть померти від гіпоксії, а ціанозу не буде.
ГЕМОДИНАМІКА
Падіння АТ хворого супроводиться збільшенням АТ анестезіолога.
Обидва явища вкорочують життя обом.
В.А.Чибуновський
Під час наркозу анестезіолог прагне забезпечити пацієнтові стабільні
показники гемодинаміки (кровообігу), як центральні (АТ, ЧСС), так і
периферичні (теплі пальці, рожеві нігті, достатній темп діурезу). А стан
кровообігу в цілому залежить від трьох функцій: насосної функції серця
(може пригнічуватись багатьма анестетиками), тонусу судин (теж
пригнічується деякими компонентами наркозу або надто підвищується за
умов недостатньої аналгезії) і ОЦК (залежить від крововтрати і її заміщення).
Мистецтво анестезіолога, між іншим, полягає і в тому, щоб за окремими
гемодинамічними показниками бачити ці три функції, і керувати саме ними, а
не окремими проявами.
НАРКОЗНА КАРТА
документує різні показники (перш за все, гемодинамічні), дії хірурга (етапи
операції) і анестезіолога (введення анестетиків та інших препаратів, інфузії).
Допомагає наочно уявити, що робиться під час наркозу. Тому анестезіолог
веде карту не тільки «для прокурора», а й для себе.
ПРОКИДАННЯ
– Хто це такий - анестезіолог?
– Це той, що по щоках б’є.
З розмови хворих
хірургічного відділення
Дійсно, були часи, коли анестезіолог після наркозу ляскав пацієнта
по щоках, кричав: «Розплющіть очі!» і вводив у вену аналептики: бемегрид,
кордіамін. Хворий прокидався, починав давитися трубкою. Але потім, після
екстубації, знову поринав у депресію, бо припинялася дія аналептиків і
досить нечемної фізичної стимуляції.
На Заході зараз заведено після наркозу вводити налоксон для
усунення дії опіоїдів і неостигмін (по-нашому: прозерин) для усунення дії
релаксантів, а потім швиденько екстубувати: tіme іs money (час - це гроші).
Але після того пацієнта перевозять до recovery room (RR) - післянаркозної
палати, де за ним стежать висококваліфіковані й високооплачувані сестри.
Якщо ж у наших умовах «накачати» хворого стимулюючими ліками, а потім
перевезти його до відділення з однією сестрою на 30-60 ліжок - це кинути
його напризволяще. Ніхто не помітить ані падіння тиску, ані зупинки
дихання. Тому не слід поспішати ані з переведенням хворого на самостійне
дихання, ані з екстубацією. Все це можна робити тільки за умов: (1)
74
відновлення притомності, (2) відновлення адекватного (достатнього)
самостійного дихання, (3) відновлення захисних рефлексів (передовсім -
кашлю) і (4) стабільної гемодинаміки.
Є й такі хворі (нейрохірургічні, торакальні, після великої
крововтрати, після масивних гемотрансфузій), що потребують пролонгованої
(тривалої) ШВЛ. Їх переводять до відділення інтенсивної терапії
(реанімаційного) з трубкою в трахеї, не припиняючи ШВЛ.
Якщо хворий після наркозу лишається в хірургічному відділенні,
анестезіолог мусить бути впевнений, що він буде у безпеці. Головна загроза -
порушення дихання внаслідок западання щелепи або аспірації блювотних
мас. Навіть якщо шлунок був абсолютно пустим, не виключене блювання
жовчю. Ось чому після наркозу хворого треба класти у ліжко без подушки
(менше западатиме щелепа), а ще краще - боком (щоб не захлинувся).
Поки хворий остаточно не опритомнів, його не можна лишати без
нагляду. Не обов’язково, щоб наглядав анестезіолог. Наглядати може й
постова медсестра, і навіть родичі хворого. Але відповідальність за
післянаркозні ускладнення несе анестезіолог.
СТАНДАРТИ
акредитації лікувально-профілактичних закладів України
(затверджені МОЗ України в 1997 році):
16.5. В найближчому післяопераційному періоді пацієнти знаходяться в
післяопераційних палатах під спостереженням медсестри-анестезистки та
безпосередньому контролі з боку анестезіолога. У відділенні спеціально обладнані
післяопераційні палати (кисень, контроль артеріального тиску, пульсу, дихання), куди
переводяться хворі безпосередньо після операції під ретельний нагляд лікарів і
медсестер. Можливе переведення у відділення інтенсивної терапії (для усієї лікарні).
16.6. Післяопераційна допомога включає (але не обмежується цим) слідуюче:
16.6.1. Лікарський контроль. Анестезіолог зобов’язаний зробити принаймні один після-
операційний огляд пацієнта для оцінки його стану після анестезії. Такий огляд
повинен бути зроблений в період між 24 і 48 годинами після переведення пацієнта в
загальну палату. Лікар, який відповідає за лікування хворого, зобов’язаний робити
обхід щонайменше 2 рази на день.
16.6.2. Сестринський нагляд. Сестра перевіряє стан свідомості, тиск, пульс, частоту
дихання у післяопераційних хворих та виконує призначення лікаря.
Отже, за українськими нормативними актами, на протязі першої або

другої післянаркозної доби анестезіолог (краще - той, що провів наркоз),
мусить принаймні один раз оглянути пацієнта та зробити запис в історії
хвороби. Детальніші стандарти в Україні поки що не розроблені. Але
корисно ознайомитися зі стандартами Американського товариства
анестезіологів (ASA):
СТАНДАРТИ ПІСЛЯНАРКОЗНОЇ ОПІКИ за ASA

75
(Прийняті Американським товариством анестезіологів
12 жовтня 1988 року, переглянуті 19 жовтня 1994 року):
Ці стандарти стосуються післянаркозної опіки у всіх установах. Ці стандарти можуть

перевищуватися на підставі рішення відповідального анестезіолога. Вони спрямовані на
заохочення якісної опіки пацієнта, але не можуть гарантувати певних результатів. Час
від часу вони можуть переглядатися, у відповідності з розвитком технології та медичної
практики. За виправдних обставин, відповідальний анестезіолог може знехтувати
вимогами, позначеними зірочкою (*); про це рекомендується зробити запис (з указанням
причин) в історії хвороби.
Стандарт I
Всі пацієнти після загальної анестезії, регіональної анестезії або глибокої седації
підлягають відповідному післянаркозному лікуванню.
1. Для прийому пацієнтів після анестезії необхідна післянаркозна палата або зона,
що забезпечує еквівалентну післянаркозну опіку. Кожен пацієнт після анестезії має
переводитись до цієї післянаркозної палати або її еквівалента, якщо не було особливого
розпорядження анестезіолога, відповідального за цього пацієнта.
2. Лікарська опіка в післянаркозній палаті має регулюватися правилами та
процедурами, узгодженими з відділенням анестезіології.
3. Організація, устаткування та штати післянаркозної палати мають відповідати
акредитаційним вимогам.
Стандарт II
Член анестезіологічної бригади, обізнаний зі станом пацієнта, мусить супроводити
його до післянаркозної палати. Під час перевезення пацієнта треба постійно
оцінювати й підтримувати його стан шляхом відповідних моніторування та
реанімаційних заходів.
Стандарт III
Після перевезення до післянаркозної палати, стан пацієнта мусить бути знову
оцінений, і супроводжуючий його член анестезіологічної бригади мусить усно
доповісти про нього відповідальній медсестрі палати.
1. Слід задокументувати стан пацієнта при надходженні до післянаркозної палати.
2. Медсестра післянаркозної палати має отримати інформацию про
передопераційний стан, перебіг операції та анестезії.
3. Член анестезіологічної бригади повинен лишатися в післянаркозній палаті, допоки
медсестра цієї палати не прийме на себе відповідальність за сестринську опіку пацієнта.
Стандарт IV
У післянаркозній палаті стан хворого має постійно оцінюватись.
1. Спостереження та моніторинг мають відповідати станові пацієнта. Особливу увагу
слід приділяти моніторингу оксигенації, вентиляції, кровообігу та температури. При
виході з будь-якої анестезії, у початковій фазі, має використовуватись кількісний метод
оцінки оксигенації, наприклад, пульсоксиметрія.* Це не обов’язково для акушерських
пацієнток після регіонального знеболювання природних пологів.
2. Під час перебування в післянаркозній палаті треба вести ретельну документацію.
Бажаним є використання відповідної системи післянаркозної оцінки всіх пацієнтів при
надходженні, протягом перебування (з відповідними інтервалами) і при виведенні з
палати.
3. Відповідати за загальний лікарський нагляд і координацію опіки пацієнта в
післянаркозній палаті мусить анестезіолог.
4. Слід забезпечити можливість викликати лікаря, здатного лікувати ускладнення і
проводити серцево-легеневу реанімацію у пацієнтів післянаркозної палати.
Стандарт V
За виведення пацієнта з післянаркозної палати відповідає лікар.
1. При укладанні критеріїв для виведення, вони мають бути узгоджені з відділенням
анестезіології та іншими лікарями. Вони можуть бути різними, залежно від того, куди
76
виводиться пацієнт - до палати стаціонару, до відділення інтенсивної терапії, до
денного стаціонару або додому.
2. За відсутності лікаря, відповідального за виведення, медсестра післянаркозної
палати повинна пересвідчитись, що пацієнт відповідає критеріям виведення. Прізвище
лікаря, що взяв на себе відповідальність за виведення, має бути вказаним в історії
хвороби.
У розвинених країнах десь 80% хірургічних операцій виконують

амбулаторно. Час виписки додому після таких операцій переважно
визначається виходом з наркозу.
Для амбулаторної анестезіології може бути корисною система оцінки
за Чанґом:
ОЦІНКА ПРИДАТНОСТІ ДО ВИПИСКИ ПІСЛЯ НАРКОЗУ

[Chung F: Are discharging criteria changing? J Clin Anes 1993; 5:64S]
(при сумі балів 9 або 10 можна виписувати додому):
ПОКАЗНИКИ: 2 бали 1 бал 0 балів
Відхилення пульсу й тиску менше 20% 20-40% більше 40%
від передопераційних:
Душевний стан та ходіння: Орієнтація ТА орієнтація АБО жодного
рівна хода рівна хода
Біль або нудота й Мінімальні помірні тяжкі
блювання:
Хірургічна кровотеча: Мінімальна помірна тяжка
До себе та із себе: пив ТА пісяв пив АБО пісяв жодного
77
ПІДСУМКИ
Найкращий вид анестезії - це анестезія без реанімації.
А.П.Зильбер
«Vіgіlance» (пильність) – цей девіз написаний на гербі
Американського товариства анестезіологів. Пильність потрібна на кожному
етапі наркозу, бо кожен з них має свої загрози.
Біля ніг хворого Біля голови хворого

(старий і безплідний) – (на місці анестезіолога) –
бог смерті Танатос бог сну Гіпнос
78
Розділ 6
ЕЛЕМЕНТИ СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВОЇ
РЕАНІМАЦІЇ
Оздоровлюйте недужих, воскрешайте мертвих...
(Євангеліє від Матфея 10:8)
Так казав Ісус своїм учням, серед котрих були не лише лікарі. Вже
кілька десятиріч в усьому світі існують програми навчання серцево-легеневій
реанімації (СЛР, англ.: cardiopulmonary resuscitation, CPR) для пожежних,
поліцейських і домогосподарок - усіх, хто може опинитися поруч з
помираючим. Тому що результат реанімаційних заходів при клінічній смерті
залежить від своєчасності - через 3-6 хвилин їх уже пізно починати.
Найперші реанімаційні заходи (англ.: BLS - basic life support -
найпростіша підтримка життя) можна проводити, маючи лише руки й голову.
Більш складні заходи (ALS - advanced life support - «продвинута» підтримка
життя), що потребують препаратів і апаратів, можна починати вже пізніше
(за наших умов потрібна реанімаційна бригада).
Успіх реанімації залежить не лише від її своєчасності, а й від її
правильності. А для цього ті, хто її проводять, мусять розуміти, чому вони
роблять так чи інакше.
ТРОХИ ТЕОРІЇ
Хворіють по-різному, а помирають - майже однаково. Тому в перші
моменти реанімації не варто гаяти час на точний діагноз. Для швидкого
розуміння ситуації досить оцінити головні Три Системи: нервову
(притомний чи ні), дихання (є дихання чи нема дихання - апное) та
кровообігу (є він чи нема).
Якщо кровообігу [Circulation] нема, вводити ліки [Drugs] - марна
справа, бо вони з місця введення нікуди не посунуться.
Якщо дихання [Breathing] нема, «качати» серце - теж марна праця, бо
кров без кисню нікого не врятує.
Якщо дихальні шляхи [Airways] закриті (у непритомного - майже
завжди), штучне дихання буде неможливим (повітря не потраплятиме до
легень) і масаж серця буде марним (у крові не буде кисню).
Тому, коли нема ані притомності, ані дихання, ані кровообігу (клінічна
смерть) починати реанімаційні заходи слід за алфавітом: A, B, C, D. Якщо
нема ліків (на вулиці чи на пляжі), реанімаційні заходи починають в тому ж
порядку: A, B, C. Якщо серце працює, але хворий не дихає, алфавітний
порядок зберігається: A, B. Якщо хворий просто знепритомнів, і його язик,
запавши до глотки, заважає дихати, досить однієї літери: A.
79
Оцінювати Три Системи треба теж за алфавітом. Оскільки результат
залежить від хвилин і навіть секунд, одночасно з головою починають
працювати й руки (не чекаючи остаточного діагнозу).
СХЕМА РОБОТИ ГОЛОВОЮ Й РУКАМИ В РЕАНІМАЦІЙНІЙ

СИТУАЦІЇ
Схеми лікування потрібні в двох випадках:
коли ніколи думати та коли нічим думати.
У реанімаційній ситуації довго думати ніколи. Тому у розвинених

країнах і робітники рятівних служб (9-1-1), і бойскаути знають напам’ять
протоколи (у нас вони звуться алгоритмами) дій за схемою ABC [ей-бі-сі].
(крок A): Якщо неясно, чи живий наш хворий, перш за все слід узнати,
чи він ПРИТОМНИЙ [Awake]. Визначають це питанням: «Вам погано?»,
«Вам помогти?» тощо. Якщо притомність Є - це вже добре. Отже, є і
дихання, і кровообіг. Якщо притомності НЕМА, руками забезпечують
прохідність дихальних шляхів (A - Airway open! - Відкрий дорогу повітрю!), а
головою ставлять собі наступне питання:
(крок B): «Breathing - ДИХАННЯ є?» Визначають це, схиливши свою
голову над обличчям хворого, при цьому Ваше вухо має бути над його ротом
і носом (щоб відчувати видих), а очима треба дивитися на грудну клітку й
епігастрій хворого. Якщо вони рухаються, а видиху вухом не чути, треба
поліпшити прохідність дихальних шляхів (часто досить змінити положення
голови або нижньої щелепи хворого). Якщо дихання Є - це вже добре, треба
підтримувати прохідність дихальних путей (A) та думати (вже не
поспішаючи) про причину непритомності. Якщо дихання НЕМА, руками,
ротом та іншим починають ШВЛ - штучну вентиляцію легень (B - Breathe for
him! - Дихай за нього!), а головою ставлять собі наступне питання:
(крок C): «Circulation - КРОВООБІГ є?» Визначають це за пульсом на
сонній артерії. Якщо він Є - це вже добре, треба продовжувати забезпечення
прохідності дихальних шляхів + ШВЛ ( A + B ) та думати (вже не
поспішаючи) про причину непритомності та апное. Але в нервовій
обстановці пульс відчути важко. Вислуховувати тони серця й міряти
артеріальній тиск у такій ситуації - марне гаяння часу. Подивіться на зіниці:
якщо вони розширені й на світло не реагують, та ще й пульс не відчувається -
ефективного кровообігу НЕМА, треба, продовжуючи забезпечення
прохідності дихальних шляхів + ШВЛ (A+B), руками розпочинати масаж
серця (C - Circulation - Кровообіг), а головою думати про наступну букву
алфавіту - D (Drugs) - ліки - які вводити та де їх узяти.
Та перш ніж переходити до наступних кроків реанімації, для котрих
потрібні не лише препарати, а й апарати, розберемо способи виконання
заходів ABC [ей-бі-сі], для котрих потрібні лише руки й голова.
80
A. ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ
Ці реанімаційні заходи проводять НЕПРИТОМНОМУ хворому. Якщо

хворий - притомний, вони йому не потрібні, та він і не дасть їх проводити.
Якщо ж хворий - непритомний, то корінь язика зазвичай западає до глотки,
перекриваючи шлях повітрю. Через це навіть у фізіологічному сні майже
кожен чоловік хропе. Що вже казати про хворого з отруєнням чи в клінічній
смерті!
ПОЛОЖЕННЯ ТІЛА має бути горизонтальним. Якщо хворий

непритомніє на вулиці, він падає сам. Якщо знепритомніла дитина, що сиділа
на руках у батька, її треба покласти на будь-яку горизонтальну поверхню
навзнак (догори обличчям).
З верхніх дихальних шляхів (носа, рота, ротоглотки) швидко

прибирають ЧУЖОРОДНІ ТІЛА: тверді (вставні щелепи, ватні тампони) -
пальцями, рідкі (кров, блювотні маси) - відсмоктувачем, а коли його нема -
швидким повертанням голови вбік (щоб текло не в трахею, а за щоку) та
протиранням-«вигрібанням» будь-якою ганчіркою (носовичком, серветкою,
пелюшкою, рушником).
БЕЗ ОСНАЩЕННЯ прибрати корінь язика з глотки можна трьомя

способами:
1) закиданням голови (ось чому після наркозу хворих кладуть до ліжка
без подушки);
2) подвійним прийомом: закиданням голови та притисканням нижньої
щелепи до верхньої (Ваша рука підтримує його підборіддя - так
тримають наркозну маску всі анестезіологи - не маску притискають
до обличчя, а підборіддя підтягують до маски);
3) потрійним прийомом Есмарха: закиданням голови, висуванням
нижньої щелепи вперед (такий собі штучний неправильний прикус -
прогенія) та притисканням нижньої щелепи до верхньої.
ПРОСТЕ Й ДЕШЕВЕ ОСНАЩЕННЯ для усунення корня язика з

глотки (три різновиди трубок):
1. Назо-фарингеальний (носо-глотковий) повітропровід - кругла в
перерізі гумова або пластикова зігнута трубка з розширенням на
кінці (щоб не «пірнула» до носа цілком) - вводиться
перпендикулярно до площини обличчя (в нижній носовий хід), крізь
носоглотку й ротоглотку, кінчиком - майже до входу до гортані.
81
2. Оро-фарингеальний (рото-глотковий) повітропровід Ґведела -
овальна в перерізі гумова або пластикова зігнута трубка з поперечної
пластинкою на кінці (вона має лишатися між зубами й губами) -
вводиться іншим кінцем за корінь язика, до ротоглотки.
3. S-подібна трубка Сафара дуже схожа на повітропровід Ґведела
(тією частиною, що вводиться хворому), але назовні від поперечної
пластинки трубка продовжується - крізь це продовження зручно
проводити ШВЛ.
Більш ДОРОГЕ ОСНАЩЕННЯ (ларингеальні маски, ендотрахеальні

трубки, коніотоми, трахеотомні трубки) потребує досвідченого користувача,
та й буває не в кожній операційній. Детальніше про ларингеальні маски та
ендотрахеальні трубки - див. Розділ 5, підрозділ «Інтубація трахеї».
Важливо знати, що з усього комплексу ABC забезпечення прохідності

дихальних шляхів (A) є не лише найважливішим (без нього B й C будуть
марними), але й найскладнішим. Тому її мусить взяти на себе
найкваліфікованіший член бригади. В умовах пляжу й вулиці - це будете Ви.
Тому на заняттях, в операційній, при реанімації - дивіться, як це робиться. А
де можна - пробуйте самі.
B. ШТУЧНА ВЕНТИЛЯЦІЯ ЛЕГЕНЬ
Якщо після розгинання голови й висування щелепи хворий захропів - це

вже добре (хропе - отже дихає). Але, якщо хворий не дихає, забезпечення
прохідності дихальних шляхів - це лише вступ (якомога швидший) до ШВЛ -
штучної вентиляції легень.
Єдиний ефективний метод ШВЛ - це метод ВДУВАННЯ. «Качати» за
кінцівки - марна праця. Вдувати до легень хворого можна (1) кисень (для
цього потрібна наркозно-дихальна апаратура), (2) атмосферне повітря
недорогим пружним мішком Амбу та (3) видихуване повітря з легень
реаніматора.
Для ШВЛ видихуваним повітрям НЕ ПОТРІБНА АПАРАТУРА. Навіть

повітря, що побувало у Ваших легенях, містить досить кисню, щоб не дати
померти хворому. Крім того, до легень хворого потрапить перша порція
Вашого видиху - повітря з Ваших бронхів, багате на кисень. А повітря з
другої порції Вашого видиху, що віддало частину кисню у Ваших легенях,
увійде не глибше бронхів хворого - до так званого «мертвого простору», де
газообміну однаково нема. Отже за хворого не бійтеся, бійтеся за себе. Щоб
не заразитися, можна дихати крізь носову хустку або марльову маску. У
розвинених країнах серійно випускають дешеві одноразові пластикові
82
прокладки «ключ життя», вкладені до брелока для ключів. Втім, якщо
хворий почав помирати внаслідок Ваших лікувальних дій, то про себе думати
Ви не будете.
Є три методи ШВЛ видихуваним повітрям: (1) з рота до рота, (2) з
рота до носа, (3) з рота до рота й носа.
1. Метод «з рота до рота» (англ.: kiss of life - поцілунок життя). Ви
стоїте трохи збоку від хворого. Одна рука лежить на лобі хворого,
забезпечуючи розгинання його голови, її великий і вказівний пальці
затискають ніс (щоб не виходило повітря під час вдування до рота).
Друга рука лежить під підборіддям хворого, зсуваючи його догори, її
великий палець при цьому відтягує нижню губу донизу, відкриваючи
рот. Таким чином, підтримується прохідність дихальних шляхів
подвійним прийомом. ШТУЧНИЙ ВДИХ: схиляєтесь над хворим,
щільно охоплюєте його рот своїми губами та видихаєте до нього,
дивлячись на його грудну клітку й епігастрій: якщо вони не
здіймаються, то або дихательні шляхи непрохідні (погано виведено
щелепу), або при вдохові нема герметичності між Вами й хворим
(наприклад, не затиснутий його ніс). ШТУЧНИЙ ВИДИХ: відсуваєте
своє обличчя від хворого (він при цьому пасивно видихне),
набираєте до своїх легень свіже повітря, а очима слідкуєте за його
грудною кліткою та епігастрієм: якщо при видихові вони не
опадають - Ви вдули повітря до шлунка, а не до легень. Отже, при
наступному вдохові треба краще висувати його щелепу. ЧАСТОТА:
12-15 вдихів за хвилину (1 вдих за 4-5 секунд). ОБ’ЄМ ВДИХУ: 10-
12 мл/кг.
2. Метод «з рота до носа». Ви стоїте трохи збоку від хворого. Одна
рука лежить на лобі хворого, розгинаючи його голову. Друга рука
лежить під підборіддям хворого, зсуваючи його догори, її великий і
вказівний пальці при цьому стуляють губи хворого (щоб повітря не
виходило ротом). ШТУЧНИЙ ВДИХ: схиляєтесь над хворим, щільно
охоплюєте його ніс своїми губами та видихаєте до нього. Решта - як
при методі «з рота до рота».
3. Метод «з рота до рота й носа» застосовують для маленьких дітей
(немовлят і новонароджених). Реаніматор охоплює губами і рот, і ніс
дитини.
МІШОК АМБУ (за назвою фірми, що почала його виробляти) - це

пружний мішок з клапанами та маскою, зручний для проведення ШВЛ у
будь-яких умовах. Однією рукою (зазвичай лівою) прикладають маску до
обличчя хворого. При цьому великий і вказівний пальці тримають маску, а
решта пальців підтягують щелепу хворого догори, забезпечуючи водночас і
прохідність дихальних шляхів подвійним прийомом, і герметичне
притискання обличчя хворого до маски (обличчя до маски, а не маски до
83
обличчя!). Друга рука (зазвичай права) ритмічно стискає мішок з такою
силою, щоб добре було видно дихальні рухи грудної клітки. «Роздихувати»
хворого мішком Амбу важче (не маючи досвіду), ніж «з рота до рота», але
гігієнічніше.
НАРКОЗНО-ДИХАЛЬНА АПАРАТУРА буває в операційних, у

пологових залах і в деяких амбулаторних операційних (де проводять
наркози). Якщо зупинка дихання трапилась за відсутності анестезіолога,
відкрийте кисневий вентиль (блакитний, с написом: O2), притисніть маску до
обличчя хворого (вірніше - обличчя до маски - як з мішком Амбу) і проводьте
ШВЛ, стискаючи мішок або міх наркозного апарата.
C. МАСАЖ СЕРЦЯ
Зовнішній масаж серця, абож торакальний масаж, покликаний

протезувати роботу зупиненого серця, полягає у ритмічному стисканні серця
й легень між грудниною та хребтом, що спричиняє виштовхування крові з
серця та легень до судин.
ПОЛОЖЕННЯ ХВОРОГО - навзнак (догори обличчям), на твердій
поверхні (щоб спина не прогиналася). ВАШЕ ПОЛОЖЕННЯ - збоку від
хворого. Ваші зап’ястя лежать одне на одному нижче середини груднини
(приблизно між середньою та нижньою третинами). Ваші руки - випростані в
ліктях, ваші плечі - над грудниною хворого. СИЛА натискання на груднину
дорослого мусить забезпечити опускання груднини на 4-5 см. ЧАСТОТА: 80-
100 стискань за хвилину.
У дітей натискання роблять однією рукою, з меншою силою (груднина
має опускатися на 2,5 - 4 см).
У новонароджених і немовлят (до 1 року) Ваші великі пальці лежать
на груднині (проти сосків), а решта пальців - під спинкою дитини. Ритмічним
натисканням великими пальцями на груднину опускаєте її на 1,5 - 2,5 см.
Масаж серця потребує не великої майстерності, а великої витривалості.
В польових умовах доручайте його виконання іншим (не-медикам),
слідкуючи, щоб вони мінялися. Самі ж займайтеся найскладнішим і
найважливішим: (a) прохідністю дихальних шляхів, (b) ШВЛ.
Комплекс заходів ABC [ей-бі-сі] належить проводити до прибуття

реанімаційної бригади. Якщо клінічна смерть настала внаслідок Вашої
роботи, саме так Ви й робитимете. Всі подальші етапи реанімації краще
віддати реаніматологам.
D. (Drugs and Drips [драґз енд дріпс]) ЛІКИ та КРАПЕЛЬНИЦІ

84
Повторимо ще раз - ліки та крапельниці будуть ефективними лише на

тлі ABC. За СВІТОВИМИ стандартами (не лише в Європі), належить
забезпецити венозний доступ і підключити перфузор (апарат, керуючий
темпом інфузії) у режимі K.V.O. (keep vein open - тримай вену відкритою -
мінімальний темп, щоб не тромбувалася голка чи канюля у вені) з
фізіологічним розчином (0,9% NaCl). Все інше вводиться лише на підставі
даних ЕКГ і аналізів кислотно-основного стану (КОС).
Але у НАШОМУ «суспільстві, отруєному ідеєю безкоштовної
медицини» (А.П,Зильбер), навіть у стаціонарі нерідко доводиться працювати
без даних ЕКГ і КОС. Тоді виправданими будуть в/в інфузія натрію
гідрокарбонату («соди») у дозі 1 ммоль/кг (дорослим - 50-100 мл 8,4%
розчину або 100-200 мл 4,2% розчину), а також введення (в/в або в трахею)
адреналіну (дози - див. нижче). При підозрі на вагальну зупинку серця (від
подразнення вагуса), можна ввести атропін (дози - див. нижче). Кальцію
хлорид чи глюконат, як правило, при реанімації не вводять (виключення -
зупинка серця від гіперкаліемії або від передозування блокаторів кальційових
каналів).
Якщо НЕМА ВЕНОЗНОГО ДОСТУПУ, а трахея інтубована - деякі ліки
(адреналін, атропін, лідокаїн, налоксон, діазепам) можна вводити
ЕНДОТРАХЕАЛЬНО (краще крізь катетер, проведений до біфуркації трахеї),
тоді дози - вдвічі-втричі більші за в/в.
Подальші етапи реанімації - E (ECG - ЕКГ), F - виявлення шлуночкової

фібриляції (Fibrillation) та електродефібриляція, і т.д., і т.п. - потребують
дорогого оснащення. Якщо його нема, Ваша задача - зберегти головний
мозок хворого заходами ABC до прибуття реанімаційної бригади.
E. (ECG) ЕКГ
Електрокардіографічний контроль (за наявності кардіографа або
кардіоскопа) слід розпочати якомога раніше, тому що від ЕКГ-картини
залежать подальші реанімаційні заходи:
1. При електромеханічній дисоціації (EMD), коли ЕКГ нормальна або
майже нормальна, а пульсу нема - слід шукати і лікувати
позаміокардову ПРИЧИНУ (гіповолемію, тампонаду, напружений
пневмоторакс).
2. При асистолії (на ЕКГ - ізолінія) треба вводити АДРЕНАЛІН, щоб
спричинити фібриляцію.
3. При шлуночковій фібриляції (на ЕКГ - неправильна крива) або
безпульсовій шлуночковій тахікардії (на ЕКГ - часті широкі
85
комплекси, притомності та пульсу - нема) потрібна ЕЛЕКТРИЧНА
ДЕФІБРИЛЯЦІЯ.
F. ВИЯВЛЕННЯ ШЛУНОЧКОВОЇ ФІБРИЛЯЦІЇ (Fibrillation) і

ДЕФІБРИЛЯЦІЯ
В розвинених країнах усі операційні, приймальні (emergency -

невідкладні) відділення і навіть машини швидкої допомоги (ambulance -
читається емб’юленс) оснащені електричними дефібриляторами зі
вбудованим кардіоскопом. Тому за їхніми протоколами електродефібриляцію
належить виконувати ЯКОМОГА РАНІШЕ (тоді значно більше шансів на
успіх). Так слід робити й нам - якщо поруч є готовий до роботи
дефібрилятор. Якщо ж його треба довго шукати, не варто баритися з іншими
реанімаційними заходами: ABCD.
РОЗМІЩЕННЯ ЕЛЕКТРОДІВ: один - справа від верхньої половини
груднини, інший - зліва від верхівки серця (лівого соска).
ПЕРШИЙ РОЗРЯД - 200 Дж, якщо не поможе - 300 Дж, якщо не поможе
- 400 Дж (максимальний для вживаного дефібрилятора). Більш старі західні
моделі мають «стелю» 360 Дж, а наші - й того менше.
Після цих трьох розрядів, ЯКЩО ФІБРИЛЯЦІЯ ТРИВАЄ, вводять
адреналін, через 30-60 секунд - знову максимальний розряд. Якщо фібриляція
триває, можна вводити лідокаїн, або бретилій, або аміодарон (Кордарон), а
через 30-60 секунд - знову максимальний розряд. Всі дози наведені нижче
(підрозділ: «Ліки для реанімації»).
Якщо після чергової дефібриляції замість фібриляції буде АСИСТОЛІЯ
- прогноз значно гірший. Треба поперемінно вводити то адреналін, то
атропін. Дефібриляцію при асистолії проводити не можна.
Якщо після чергової дефібриляції замість фібриляції буде
ЕЛЕКТРОМЕХАНІЧНА ДИСОЦІАЦІЯ (EMD), коли ЕКГ нормальна або
майже нормальна, а пульсу нема - слід шукати і лікувати позаміокардову
причину (гіповолемію, тампонаду, напружений пневмоторакс), можна також
вводити адреналін, а при брадикардії (менше 60) - атропін. Дефібриляцію при
EMD проводити не можна.
ЛІКИ ДЛЯ РЕАНІМАЦІЇ

EPINEPHRINE (Adrenalin, Adrenalinum, Адреналiн)
ДIЯ: Природний гормон, катехоламiн, агонiст адренорецепторiв. Вживають
при тяжких бронхоспазмi, кропивницi, анафiлаксiї; для серцевої реанiмацiї.
ФОРМА ВИПУСКУ: Адреналін гідрохлорид - ампули по 1 мг (1 мл 0,1%
розчину). Адреналін гідротартрат 0,18% теж містить 1 мг адреналіну в 1 мл.
86
ПРИГОТУВАННЯ РОЗЧИНУ ДЛЯ КРАПЕЛЬНИЦI:
Розводити на 5% глюкозi (краще) або на 0,9% NaCl:
0,6 × Вага (кг) = Кiлькостi мг на 100 мл розчину
Iнфузiя 1 мл/годину даcть 0,1 мкг/кг за хвилину.
ДОЗИ: (При бронхоспазмі, кропивниці, анафiлаксiї без шоку): підшкірно:
дорослим: 0,3-0,5 мг (0,1% - 0,3-0,5 мл);
дiтям: 0,01 мг/кг (0,1% - 0,01 мл/кг).
(При анафiлактичному шокові та при падiннi АТ): в/в крапельно:
дорослим i дiтям: 0,1 - 1 мкг/кг за хвилину.
Але орiєнтуватися слiд не на цi цифри, а на клiнiку (титрувати ефект).
(Щоб спричинити фiбриляцiю при серцевiй реанiмацiї)
в/в, або в серце, або в трахею (розвести вдесятеро, ендотрахеальні дози -
більші):
дорослим: 1 мг (1 амп. - розвівши вдесятеро),
повторюючи, по потребi, кожнi 5 хвилин,
якщо нема ефекту - збільшити дозу до 3-5 мг;
дiтям: 0,01 мг/кг (розведеного 1:10 - 0,1 мл/кг),
повторюючи, по потребi, кожнi 5 хвилин,
якщо нема ефекту - збільшити дозу до 0,1 мг/кг.
УВАГА: Не можна вводити нерозведений 0,1% розчин у вену, в серце, в
трахею. Пiд час фторотанового наркозу може спричинити екстрасистолiю i
навiть фiбриляцiю шлуночкiв.
ATROPINE (Atropini sulfas, Атропiн)

ДIЯ: Антагонiст М-холiнорецепторiв.
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули по 1 мг (1 мл 0,1% розчину).
ДОЗИ (Премедикацiя перед наркозом): п/шк або в/м:
дорослим: 0,4 - 1,0 мг;
дiтям: 0,04 мг/кг (але не бiльше 1 мг).
(Для сеpцевої реанiмацiї): в/в або в трахею (ендотрахеальні дози - більші):
дорослим: 0,5 - 1,0 мг;
дiтям: 0,01-0,02 мг/кг (але не бiльше 2 мг).
СТОРОННI ЕФЕКТИ: Пiдвищує iнтраокулярний тиск. У дорослих 0,5 мг
звичайно спричинює початкову брадикардiю, сухiсть у ротi; 1 мг - спрагу,
тахікардiю; 2 мг - розширення зiниць i порушення зору; 5-10 мг -
занепокоєння, "атропiновий рум'янець" i сухiсть шкiри, марення,
галюцинацiї.
LIDOCAINE (Xylocaine, Xycaine, Lignocaine, Лiдокаїн)

ДIЯ: Антиаритмiчний засiб з групи мембраностабiлiзаторiв.
ДОЗИ (При шлуночковiй екстрасистолiї): в/в повiльно:
87
дорослим i дiтям: 1 мг/кг;
якщо нема ефекту - повторювать по 0,5 мг/кг
до зникнення екстрасистол або
до загальної дози 3 мг/кг;
якщо екстрасистоли зникнуть - крапельно зi
швидкiстю 20-40 мкг/кг на хвилину
(дорослим - 2-4 мг/хвилину).
(При фiбриляцiї шлуночкiв чи шлуночковiй тахикардiї без пульсу, тобто при
серцевiй реанiмацiї): в/в:
дорослим i дiтям: 1 - 1,5 мг/кг, потiм - дефiбриляцiя.
Можна повторювати лiдокаїн (по 0,5 мг/кг
до загальної дози 3 мг/кг) i дефiбриляцiю
кожнi 5-10 хвилин.
ПРОТИПОКАЗАННЯ: Значний s/a, a/v або iнтравентрикулярний блок.
Надчутливiсть (алергiя).
СТОРОННI ЕФЕКТИ ПРИ ПЕРЕДОЗУВАННI (частiше при серцевiй
недостатностi, при шокових станах i у вiцi понад 70 рокiв): з боку ЦНС -
дезорiєнтацiя, судоми, ступор; з боку серця - зниження скоротливостi з
падiнням АТ, брадикардiя, розширення комплекса QRS бiльше нiж на 0,02
сек, погiршення аритмiї.
BRETYLIUM (Bretylium tosylate, Bretylol, Bretylin, Bretylan, Bretylate,

Бретилiй)
ДIЯ: Вповільнюючий реполяризацію антиаритмiк класу III, для лiкування
загрожуючих життю шлуночкових тахіаритмiй (особливо фiбриляцiї
шлуночкiв i шлуночкової тахікардiї, що не реагує на лiкування лiдокаїном).
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули по 500 мг/10 мл (5%).
ДОЗИ (тiльки для дорослих, в/в):
(При загрожуючих життю шлуночкових тахіаритмiях - лише якщо
електрична кардиоверсiя не допомогла):
5 мг/кг швидко (не розводячи); при необхiдностi
можна ввести ще раз, 10 мг/кг, повторюючи, по
потребi, через 15-30 хвилин; пiсля вiдновлення
нормального ритму - iнфузiя 1-2 мг/хвилину.
(При iнших шлуночкових тахіаритмiях - якщо електрична кардиоверсiя не
помагає або протипоказана):
1 ампула (500 мг в 10 мл) розводиться на 50 мл
фiзрозчину, тодi 5-10 мг/кг ввести в/в крапельно
за 10 хвилин; якщо тахіаритмiя продовжується -
повторити через 1-2 години.
(При рефрактернiй «дрiбнохвильовiй» шлуночковiй фiбриляцiї):
5 - 10 мг/кг швидко (не розводячи),
88
через 2 хвилини - електрична дефiбриляцiя;
можна повторювати по 10 мг/кг через 15-30
хвилин до загальної дози 30 мг/кг, пiсля
кожної дози - дефiбриляцiя.
ПРОТИПОКАЗАННЯ: Не вживати при шлуночкових тахіаритмiях, що
спричиненi iнтоксикацiєю дигiталiсом. Не комбiнувати з
судинорозширюючими, включаючи iзадрин (isoprpoterenol). У дiтей не
вживають.
СТОРОННI ЕФЕКТИ: Артерiальна гiпотензiя (коригують iнфузiями або
малими дозами дофамiну). Блювання, нудоти (при швидкому в/в введеннi).
Брадиаритмiї.
AMIODARONE (Cordaronum, Cordarone, Кордарон фірми Sanofi)

ДIЯ: Вповільнюючий реполяризацію антиаритмік класу III. Розширює
коронарні артерії.
ФОРМА ВИПУСКУ: Ампули 150 мг/3 мл (5% розчину). Таблетки 200 мг.
ДОЗИ (При тривалому лікуванні тахіаритмій): per os:
дорослим: 3 - 5 мг/кг за добу;
дiтям: 8-10 мг/кг за добу, протягом тижня (потім - менше).
(При фiбриляцiї шлуночкiв чи шлуночковiй тахікардiї без пульсу, тобто при
серцевiй реанiмацiї): в/в (повільно - 2-5 хвилин):
дорослим i дiтям: 5 мг/кг, потiм - дефiбриляцiя.
СТОРОННI ЕФЕКТИ (особливо коли добова доза перевищує 200 мг):
Вповільнення ЧСС, стійке до атропіну. У хворих, що хронічно вживають
аміодарон, може бути асистолія від фторотану та лідокаїну. Після
дожильного введення можливі гіпотензія та а/в блок. Аміодарон підвищує
концентрацію вільного дигоксину в плазмі.

Books Абетка Наркозу

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Books Абетка Наркозу

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Міністерство охорони здоров’я України

Харківський державний медичний університет

А.А.Хижняк, В.С.Фесенко, У.А.Фесенко, О.Л.Борисов

Рецензенти: М.А.Георгіянц, професор, зав. кафедрою дитячої анестезіології

скор. Розшифровка скорочення англійські російські

Всі ми в дитинстві читали книжки Якова Перельмана:

- Gentlemen, іt's not a humbug! (Панове, це не шахрайство!) -

СТАН ГРУПА ЛІКІВ ПРИКЛАДИ

НАВІЩО ПОТРІБНІ АНЕСТЕЗІОЛОГИ,

Перший в Європі професор анестезіології, сер Роберт Макінтош

НАЩО ЗНАННЯ З АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ

У нормальних умовах проводити наркоз може тільки спеціаліст. Але:

Найдрібніша несправність наркозно-дихальної апаратури може

НАРКОЗНИЙ АПАРАТ І РЕСПІРАТОР

Устрій для проведення загальної анестезії (а при потребі - й ШВЛ)

УСТРІЙ НАРКОЗНОГО АПАРАТА

Більшість сучасних апаратів є нащадками бойлевого (Boyle) апарата

ПЕРША СКЛАДОВА ЧАСТИНА НАРКОЗНОГО АПАРАТА:

БАЛОНИ [англ.: cylіnders; рос.: баллоны] - міцні металеві судини зі

ЗАГРОЗИ, ПОВ’ЯЗАНІ З БАЛОНАМИ:

ДРУГА СКЛАДОВА ЧАСТИНА НАРКОЗНОГО АПАРАТА:

Дозиметри для газів у більшості апаратів - це РОТАМЕТРИ [від

ЗАГРОЗИ, ПОВ’ЯЗАНІ З ДОЗИМЕТРАМИ

1. Дозиметри можуть бути несправними, неточними тощо. Довіряйте

ТРЕТЯ СКЛАДОВА ЧАСТИНА НАРКОЗНОГО АПАРАТА:

ЗАГРОЗИ, ПОВ’ЯЗАНІ З ДИХАЛЬНИМ КОНТУРОМ:

1. Роз'єднання шлангів може трапитись у будь-який момент наркозу. Тоді до

Наркозна МАСКА або ЕНДОТРАХЕАЛЬНА ТРУБКА приєднується

ЗАГРОЗА, ПОВ’ЯЗАНА З НЕРЕВЕРСИВНИМ КЛАПАНОМ:

Якщо хворий дихає не через маску, а через трубку, введену до трахеї

ЗАГРОЗИ, ПОВ’ЯЗАНІ З АДАПТЕРОМ І КОНЕКТОРОМ:

РІЗНОВИДИ ОРГАНІЗАЦІЇ ДИХАЛЬНОГО КОНТУРУ

КОНТУР ВДИХ ВИДИХ

Відкритий: маскою Есмарха (ефір крапають на марлю).

Напіввідкритий: апаратом з нереверсивним клапаном; або апаратом - з

Напівзакритий: апаратом - з невеликим газотоком (меншим від хвилинного

Закритий: апаратом - з дуже малим щохвилинним надходженням кисню (4

ПЕРЕВАГИ Й НЕДОЛІКИ РІЗНИХ КОНТУРІВ

КОНТУР ПЕРЕВАГИ НЕДОЛІКИ

КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАГАЛЬНИХ АНЕСТЕТИКІВ

Всі загальні анестетики діляться на інгаляційні та неінгаляційні.

НЕІНГАЛЯЦІЙНІ анестетики називають ще дожильними

ІНГАЛЯЦІЙНІ [лат.: inhalatio - вдихання] анестетики і потрапляють до

Інгаляційні анестетики - це гази або летючі рідини:

АНЕСТЕТИКИ - ГАЗИ АНЕСТЕТИКИ - ЛЕТЮЧІ РІДИНИ

КЛІНІКА ІНГАЛЯЦІЙНОГО НАРКОЗУ

ETHER (Anesthetіc ether, Aether pro narcosі, Ефір)

HALOTHANE (Fluothane, Phthorothanum, Narcotan, Галотан, Фторотан)

ENFLURANE (Ethrane, Етран, Енфлюран)

ІSOFLURANE (Forane, Форан, Ізофлюран)

DESFLURANE (Suprane, Дезфлюран, Десфлюран)

ІНГАЛЯЦІЙНІ АНЕСТЕТИКИ - ПІДСУМКИ

НЕІНГАЛЯЦІЙНІ загальні анестетики називають ще ДОЖИЛЬНИМИ,

БАРБІТУРОВІ ДОЖИЛЬНІ АНЕСТЕТИКИ - НЕ

THІOPENTAL (Pentothal, Пентотал, Тіопентал)

HEXOBARBІTAL (Evіpan, Hexenalum, Гексенал)

METHOHEXІTAL (Бревітал, Бріетал, Метогекситал)

НЕБАРБІТУРОВІ ДОЖИЛЬНІ АНЕСТЕТИКИ - НЕ

PROPOFOL (Diprivan, Диприван, Пропофол)

НЕБАРБІТУРОВІ ДОЖИЛЬНІ АНЕСТЕТИКИ -

KETAMІNE (Ketaject, Ketalar, Ketanest, Кетамін, Каліпсол, Кетанест,

ІNNOVAR (Thalamonal, Таламонал)

DROPERІDOL (Іnapsіne, Дроперидол)

Детальніш про FENTANYL - трохи далі.