Tổng Hợp Bài Giảng Lâm Sàng Nhi

KHOA CẤP CỨU - DINH DƯỠNG.
CHỦ ĐỀ : LỌC BỆNH VÀ XỬ LÝ CẤP CỨU

Thầy Khoa
1. Dấu hiệu sinh tồn: đồi “đặt lại chuẩn” của trung tâm điều hòa thân nhiệt
- Mạch : tăng, chậm, không đều, ... lên mức cao hơn. Khi đó làm cho thân nhiệt bình
- Nhiệt độ : tăng, giảm thường trở nên thấp hơn “mức chuẩn” mới làm
- Huyết áp : tăng, giảm .Theo công thức (80 + 2n) người ta có cảm giác ớn lạnh, sởn gai ốc, run và co
- Nhịp thở : tăng, giảm, cơn ngưng thở. mạch ngoại vi làm da và niêm mạc tái . Khi hết sốt,
- Cân nặng : theo công thức 9 + 2(n-1) ngưỡng thân nhiệt hạ xuống, và khi nguyên nhân sốt
2. Lọc bệnh cấp cứu: được loại bỏ thì mức “nhiệt độ chuẩn” trở lại bình
- Dấu hiệu cấp cứu: thời gian tối đa xử trí là 0 phút. thường làm người bệnh cảm thấy quá nóng. Khi đó
Cần cấp cứu ngay hoặc chuyển đến khoa cấp cứu. bệnh nhân vã mồ hôi, da ửng đỏ vì dãn mạch, thân
+ Hô hấp: ngưng thở, cơn ngưng thở, thở ngáp, tím nhiệt trở lại bình thường.
tái, rút lõm lồng ngực,... 3. Tác dụng của sốt:
+Tuần hoàn: sốc: dựa vào dấu hiệu sinh tồn. Và - Tác dụng tốt: Sốt là một phản ứng chống đỡ, giúp
CRT( thời gian đổ đầy mao mạch), bình thường tăng đáp ứng miễn dịch, tăng huy động tế bào tiêu
CRT <3s, nếu sơ sinh bình thường CRT<2s. diệt kháng nguyên gây bệnh.
+ Thần kinh cơ: hôn mê, co giật : đánh giá nhanh - Tác dụng có hại:
dựa vào AVPU. Trẻ cần cấp cứu ngay khi trẻ không + Mất nước, rối loạn điện giải
đáp ứng với kích thích đau hoặc đang co giật. + Có thể gây co giật
A (alert) : trẻ tỉnh + Tăng phản ứng quá mẫn dẫn đến sốc
V (voice) : đáp ứng với lời nói + Các rối loạn thàn kinh: mê sảng, kích thích,..
P (pain) : đáp ứng với kích thích đau + Suy tim, suy hô hấp,...
U ( unconscious) : hôn mê 4. Các nguyên nhân gây sốt: nhiễm trùng,
+ Mất nước nặng: li bì hoặc khó đánh thức, mắt bệnh miễn dịch, phá hủy mô tế bào: bỏng, xuất
trũng, không uống được, dấu véo da mất chậm. huyết,...
- Dấu hiệu ưu tiên: thời gian tối đa để xử trí là 10 5. Điều trị:
phút. Cần được ưu tiên khám trước. 5.1 Nguyên tắc điều trị:
+ Sốt cao - Hạ nhiệt.
+ Li bì, bức rứt - Điều trị nguyên nhân.
+ Suy hô hấp - Dinh dưỡng đầy đủ.
+ Gầy mòn - Điều trị biến chứng.
+ Phù 2 chân 5.2 Điều trị ban đầu:
+ Lòng bàn tay rất nhợt - Lau mát hạ sốt bằng nước ấm.
+ Bỏng - Uống nhiều nước.
+ Tai nạn, ngộ độc. - Ăn thức ăn mềm dễ tiêu.
+ Trẻ bệnh dưới 2 tháng tuổi - Nằm nghỉ nghơi.
+ Có giấy chuyển viện - Thuốc hạ nhiệt khi thân nhiệt trên 39°C do sốt cao
- Không có dấu hiệu cấp cứu và ưu tiên: thời gian trẻ dễ có biến chứng:
xử trí là 120 phút. Sẽ đươc khám theo thứ tự + Acetaminophen : Liều dùng 10-15 mg/kg uống
mỗi 4-6 giờ.
SỐT: + Hoặc Ibuprofen 5-10 mg/kg/lần (U) mỗi 8 giờ.
1. Định nghĩa: Sốt là sự gia tăng nhiệt độ cơ Chống chỉ định trong các trường hợp loét dạ dày,
thể cao hơn khoảng dao động bình thường của nhiệt xuất huyết tiêu hóa, sốt xuất huyết.
độ cơ thể người là 36.5–37.5 °C . + Trong trường hợp sốt cao không đáp ứng với
Một bệnh nhân bị sốt khi có thân nhiệt: Acetaminophen đơn thuần có thể phối hợp thêm
- Đo ở trực tràng : 37,8 độ Ibuprofen sau 1 đến 2 giờ không hạ nhiệt
- Đo ở miệng : 37,5 độ + Trường hợp sốt cao và không thể dùng đường
- Đo ở nách : 37,2 độ uống : Paracetamol dạng tiêm 15 mg/kg/lần TTM.
- Đo ở tay : 37,2 độ 5.3 Điều trị nguyên nhân: Điều trị đặc hiệu tùy
2. Cơ chế gây sốt: theo từng nguyên nhân gây sốt.
Các yếu tố gây sốt ( nhiễm trùng, độc tố, viêm, đáp 5.4 Kháng sinh trong trường hợp có bằng chứng
ứng miễn dịch,..) ---> Kích thích bạch cầu đơn nhân, nhiễm khuẩn
đại thực bào,..--->Tiết ra Prostaglandin E2 ---> Tác
động đến trung tâm điều hòa thân nhiệt ở vùng dưới
CO GIẬT: Hoặc Midazolam liều 0,2 mg/kg/lần TM chậm. Nếu
1. Định nghĩa: Co giật là những biểu hiện hay không áp ứng có thể lặp lại liều trên. Liều
triệu chứng xuất hiện tạm thời do tăng quá mức và Midazolam truyền duy trì: 1 µg/kg/phút tăng dần
đồng bộ các hoạt động thần kinh của não bộ. đến khi có đáp ứng không quá 18 µg/kg/phút.
2. Sinh lý bệnh: Trẻ sơ sinh ưu tiên chọn lựa Phenobarbital 15 - 20
- Bất thường mức độ màng tế bào: nguyên nhân có mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Nếu sau 30
thể do sự bất thường của màng tế bào thần kinh , sự phút còn co giật có thể lặp lại liều thứ hai 10 mg/kg.
mất cân bằng các yếu tố ảnh hưởng đến tính kích 4.3 Điều trị nguyên nhân
thích và ức chế tế bào thần kinh , đều này gây ra sự - Co giật do sốt cao: Paracetamol 15 - 20 mg/kg/liều
khử cực màng tế bào kéo dài sẽ gây co giật. Trong tọa dược.
bệnh lý thần kinh, cơ chế gây co giật có thể do nhiều - Hạ đường huyết:
yếu tố như rối loạn natri máu, hạ canxi,.. Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg TM.
- Rối loạn bệnh lý của bệnh nhân: những bất thường Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg (TM.) sau đó
về chuyển hóa như giảm lưu lượng tưới máu não ,sẽ duy trì bằng Dextrose 10% TTM.
xuất hiện tình trạng giảm oxy và glucose ở nhu mô - Hạ natri máu: Natri clorua 3% 6 - 10 ml/kg TTM
não.Điều này dẫn đến tình trạng ứ co2 , thiếu oxy trong 1 giờ.
não, giảm pH và tăng thân nhiệt
3. Nguyên nhân: SUY HÔ HẤP:
3.1 Co giật có tổn thương thực thể ở não : 1. Định nghĩa: Suy hô hấp là tình trạng giảm
oxy máu. 2xHậu quả của suy hô hấp là thiếu oxy cho
- Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương: viêm não, nhu cầu của các cơ quan, đặc biệt là não, tim và ứ
viêm màng não, áp xe não,.. đọng CO2 gây toan hô hấp.
- Chấn thương đầu: xuất huyết nội sọ, dập não, chấn 2. Nguyên nhân:
động não,.. - Tắc nghẽn đường hô hấp
- Thiếu oxy não: ngạt nước, sau ngưng tim ngưng - Bệnh lý nhu mô phổi.
thở,... - Bất tương xứng thông khí/tưới máu
- Các khối u ở não - Shunt trong phổi
- Bẩm sinh: dị dạng mạch máu não, tắc mạch máu - Giảm thông khí
não,.. - Bất thường khuếch tán khí màng phế nang mao
3.2 Co giật do rối loạn chuyển hóa: mạch
- Tăng hoặc hạ đường huyết - Giảm nồng độ oxy thở vào
- Rối loạn điện giải: tăng hoặc hạ canxi, natri, 3. Xử trí:
magie.,... - Thông đường thở
- Bệnh lý toàn thân: bệnh não tăng huyết áp, bệnh +Cấp cứu dị vật đương thở: vỗ lưng ấn ngực,
não gan,.. hoặc thủ thuật Heimlich.
4. Điều trị: +Hút đàm nếu cần
4.1 Nguyên tắc điều trị: - Cung cấp oxy
- Hỗ trợ hô hấp: thông đường thở và cung cấp oxy. - Theo dõi bệnh nhân thở oxy
- Cắt cơn co giật. Dấu hiệu sinh tồn
- Điều trị nguyên nhân. Màu sắc da, niêm mạc
4.2 Điều trị ban đầu Sự di động của lồng ngực, và các cơ hô hấp phụ
- Hỗ trợ hô hấp Dấu hiệu còn bù: tăng nhịp thở, tăng nhịp tim,
Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu ngửa. tăng công hô hấp…
Đặt cây đè lưỡi quấn gạc (nếu đang giật). Cận lâm sàng: khí máu động mạch sau khi thở
Hút đờm. oxy
Cho thở oxygen để đạt SaO2 92 - 96%. - Cung cấp năng lượng và điều trị hỗ trợ
Đặt NKQ giúp thở nếu thất bại với oxygen hay có - Điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp.
cơn ngừng thở. # Lưu ý với tai biến khi dùng oxy liệu pháp
- Cắt cơn co giật + Trẻ sơ sinh dễ gây xẹp phổi, tổn thương tế bào
Diazepam: 0,2 mg/kg/liều TMC, có thể gây ngừng biểu mô phổi, tổn thương nội mạc mao mạch
thở dù tiêm mạch hay bơm hậu môn vì thế luôn + Người lớn: Kích thích đường hô hấp, đau ngực
chuẩn bị bóng và mask giúp thở nhất là khi tiêm xơ hóa phổi
mạch nhanh. Trong trường hợp không tiêm mạch +Bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:dễ
được có thể bơm qua đường hậu môn, liều 0,5 gây ứ đọng CO2, ức chế hô hấp, toan hô hấp
mg/kg/liều. Nếu không hiệu quả sau liều Diazepam
đầu tiên lặp lại liều thứ 2 sau 10 phút, tối đa 3 liều.
Liều tối đa: trẻ < 5 tuổi: 5mg; trẻ > 5 tuổi: 10mg.
- Đặt nội khí quản thở máy sớm. Chỉ định:
SỐC bệnh nhân đang sốc, thất bại sau 1 - 2 giờ thở
1. Định nghĩa oxy (còn dấu hiệu suy hô hấp, thở nhanh, thở
Số c là tình tra ̣ng suy tuầ n hoàn cấ p gây giảm gắng sức ngay cả khi SpO2 > 92%).
tưới máu mô so với nhu cầ u, hậu quả giảm cung - Thiết lập đường tiêm tĩnh mạch lớn ở chi với
cấ p oxygen và glucose cũng như giảm lấ y đi kim luồn, tiêm tủy xương truyền dịch qua đó
những chấ t biế n dưỡng tế bào như: acid lactic, lấy máu xét nghiệm.
CO2. Nế u không điề u tri ki ̣ p̣ thời sẽ diễn tiế n tổ n - Sốc tim: Dobutamin: liều 3 - 10 μg/kg/phút.
thương tế bào, tổ n thương đa cơ quan đế n tử - Sốc phản vệ: Adrenalin 0,3 ml tiêm dưới da
vong. hoặc tiêm.
2. Phân loại sốc - Sốc giảm thể tích hoặc sốc chưa xác định
- Số c giảm thể tích: thường gặp nhấ t ở trẻ được nguyên nhân gây sốc kèm không dấu
em, do thể tích máu lưu thông giảm chức hiệu suy tim.
năng co bóp cơ tim tố t, nguyên nhân bao ● Truyền nhanh Normal Saline hoặc
gồ m tiêu chảy, mấ t máu, phỏng. Lactate Ringer 20 ml/kg/giờ. Nếu
- Số c phân bố : do dãn ma ̣ch, kháng lực mạch = 0 và huyết áp = 0 truyền
ma ̣ch máu giảm, cung lươṇ g tim tăng nhanh trong 15 phút hoặc bơm trực
không bù trừ đươ ̣c dãn ma ̣ch nên huyế t tiếp.
áp tu ̣t, nguyên nhân số c phản vệ và ● Sau đó thất bại mà không dấu hiệu
nhiễm trùng huyế t, số c thầ n kinh. quá tải thì truyền dung dịch cao phân
- Số c tim: ít gặp ở trẻ em, do suy yế u chức tử (Hes, Dextran) 10 - 20 ml/kg/giờ.
năng co bóp cơ tim, nguyên nhân: tim Nếu sốc mất máu thì cần nhanh
bẩ m sinh, viêm cơ tim, rố i loa ̣n nhip̣ tim, chóng xử trí cầm máu và truyền máu
tràn dich ̣ màng tim. toàn phần 10 - 20 ml/kg/giờ để cung
3. Chẩn đoán: cấp lượng hồng cầu chuyên chở oxy
- Sốc: đến mô. Luôn giữ mục dung tích
o Tay chân lạnh. hồng cầu vào khoảng 30%. Trong khi
o Tim nhanh, mạch nhanh, huyết áp chờ máu cần truyền dịch điện giải
tụt, kẹp. Lactate Ringer hoặc Normal Saline
o Thời gian đổ đầy mao mạch >=3 20 ml/kg/giờ.
giây. ● Nếu huyết động học ổn định duy trì
o Lừ đừ, bứt rứt. bằng Dextrose saline hoặc Dextrose
o Tiểu ít (<ml/kg/giờ). 1/2 saline 10 ml/kg/giờ, sau đó giảm
o Huyết áp tụt khi huyết áp tâm thu: dịch dần.
o Sơ sinh: < 60mmHg ● Nếu tổng lượng dịch ≤ 60 ml/kg và
o Trẻ <10 tuổi: <70 mmHg + (2n) không đáp ứng nên có chỉ định đo
với n là tuổi. CVP và giữ CVP mức 10 - 15
o Trẻ >10 tuổi: <90 mmHg cmH2O.
- Sốc nặng: o Nếu CVP < 10 cmH2O tiếp
o Tay chân lạnh, có hoặc không có tục truyền dịch dung dịch
nổi bông. ĐPT (HES, Dextran 70): 10 -
o Mạch = 0, huyết áp = 0. 20 ml/kg/giờ.
o Vật vã, hôn mê. o Nếu CVP từ 10 - 15 cmH2O
o Tiểu ít hoặc không có nước tiểu. kèm không dấu hiệu suy tim
4. Xử trí sốc: quá tải: test dịch truyền với
a. Nguyên tắc: Dextran tốc độ 5 ml/kg/30
- Phát hiện và điều trị sớm sốc. phút. Sau đó đánh giá lại lâm
- Nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi sốc. sàng, CVP.
- Điều trị nguyên nhân. ▪ Nếu đáp ứng, mức CVP tăng
- Điều trị biến chứng. ≤ 2 cmH2O: tiếp tục bù dịch.
b. Điều trị ban đầu: ▪ Nếu xấu hơn, mức CVP
- Tư thế nằm đầu phẳng. tăng > 5 cmH2O điều trị như
- Cầm máu vết thương đang chảy máu nếu có. sốc tim: cho Dopamin liều bắt
- Thông đường thở. đầu 3 μg/kg/phút tăng dần cho
- Hỗ trợ hô hấp. đến khi có hiệu quả, liều tối
- Thở oxy: bệnh nhân bị sốc đang thiếu oxy đa 10 μg/kg/phút. Nếu không
mô, vì thế phải cung cấp oxy qua Canuyn. đáp ứng Dopamin liều cao
thay vì tăng Dopamin có thể HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
phối hợp Dobutamin 3 -10 1. Định nghĩa
μg/kg/phút kèm Dopamin 3 - Ha ̣ đường huyế t khi đường huyế t < 40 mg/dL
5 μg/kg/phút. (<2,2 mmol/l).
o Nếu CVP cao > 15 cmH2O 2. Chẩn đoán
hoặc đang lúc bù dịch nhanh a. Hỏi bệnh
xuất hiện quá tải như: khó
thở, TM cổ nổi, gallop, ran ● Yế u tố nguy cơ:
phổi, gan to nhanh → ngừng - Suy dinh dưỡng.
truyền dịch và xử trí như phù - Sơ sinh nhe ̣ cân, nga ̣t, ha ̣ thân nhiệt.
phổi cấp. Thuốc tăng sức co - Nhiṇ ăn, đói.
bóp cơ tim được chọn là - Bệnh lý bẩ m sinh chuyể n hoá.
Dobutamin liều 3 - 10 - Hội chứng Beckwith-Weidemann.
μg/kg/phút. - U tu ̣y ta ̣ng insuline.
- Suy thươṇ g thận cấ p.
Cách pha Dopamin và Dobutamin: - Suy gan cấ p.
Cân nặng BN (kg) x 3 = số mg thuốc pha - Bệnh nặng: nhiễm khuẩ n huyế t, số t rét
trong 50ml Dextrose 5% nặng.
Tốc độ bơm tiêm: số ml/giờ = số ● Tiề n căn tiể u đường đang điề u tri. ̣
μg/kg/phút ● Chấ n thương, tiế p xúc độc chấ t để chẩ n đoán
phân biệt.
c. Điều trị nguyên nhân
- Tràn dich ̣ màng tim lươ ̣ng nhiề u: cho ̣c hút b. Khám lâm sàng
màng tim giải áp. ● Dấ u hiệu sinh tồ n. Triệu chứng:
- Điề u tri rố
̣ i loa ̣n nhip̣ tim. - Nhức đầ u, hoa mắ t, vã mồ hô i, mệt lã, run
- Số c mấ t máu chấ n thương: phẫu thuật cầ m tay.
máu. - Cảm giác đó i bu ̣ng.
- Số c nhiễm khuẩ n: kháng sinh. - Tay chân la ̣nh, ma ̣ch nhanh.
- Rố i loa ̣n tri giác, lừ đừ.
- Giảm trương lực cơ.
5. Theo dõi - Trường hơ ̣p nặng: hôn mê, co giật, cơn
- Ma ̣ch, huyế t áp, nhip̣ thở, tri giác, tim ́ tái, ngừng thở.
mỗ i 15-30 phút trong giai đoa ̣n hồ i sức số c - Loa ̣i trừ nguyên nhân chấ n thương, ngộ
và sau đó mỗ i 2 - 3 giờ trong 24 giờ đầ u sau độc, viêm não màng não, xuấ t huyế t màng
khi ra số c. naõ .
- Theo dõi lươṇ g nước tiể u mỗ i giờ. Theo dõi c. Cận lâm sàng
lươṇ g nước tiể u là thông số tố t nhấ t để đánh ● Đường huyế t < 40 mg/dL (<2,2 mmol/l).
giá hiệu quả điề u tri số
̣ c, nhưng do nguy cơ ● Nồ ng độ insuline máu (ha ̣ đường huyế t kéo
nhiễm trùng nên chỉ đặt sonde tiể u trong dài nghi u tu ̣y).
những trường hơ ̣p số c kéo dài và tháo bỏ khi ● Nồ ng độ cortison máu (nghi suy thươṇ g thận
tiǹ h tra ̣ng huyế t động ho ̣c ổ n đinh ̣ cấ p).
̆
- Khi số c nạng cầ n đo CVP, duy trì CVP từ ● Xét nghiệm để chẩ n đoán phân biệt khi cầ n:
10-15 cmH2O và đo huyế t áp động ma ̣ch công thức máu, siêu âm xuyên thóp.
xâm lấ n. 3. Điều trị
- Theo dõi dung tić h hồ ng cầ u, đặc biệt trong a. Nguyên tắ c điề u tri ̣
số c mấ t máu hoặc số c số t xuấ t huyế t và duy ● Truyề n đường ưu trương.
trì dung tić h hồ ng cầ u ≥ 30%. ● Giữ đường huyế t mức từ 4 - 8 mmol/l.
- Dấ u hiệu ra số c: tin̉ h táo, ma ̣ch-huyế t áp- ● Điề u tri sơ
̣ ́ m ngay khi có kế t quả Dextrositx
nhip̣ thở trở về tri sộ́ biǹ h thường theo tuổ i, hoặc nghi ngờ ha ̣ đường huyế t.
tay chân ấ m, thời gian đổ đầ y mao ma ̣ch < 2 ● Sớm chuyể n sang bú đường qua đường
giây, nước tiể u > 1 ml/ kg/giờ, CVP 10 - 15 miệng.
cmH2O, HA trung biǹ h ≥ 60 mmHg, độ bão b. Điề u tri cụ ̣ thể
hòa ôxy máu tinh ̃ ma ̣ch trung tâm (ScvO2) ≥ ̂
Mu ̣c tieu truyề n đường ưu trương giữ đường
70%, lactate máu ≤ 2 mmol/L. huyế t mức từ 4 - 8 mmol/l.
● Ha ̣ đường huyế t nhe ̣ trẻ còn tin̉ h

- Cho uố ng sữa.
- Uố ng nước đường: 4 muỗ ng cafe đường Sau sanh me có uống viên tổng hợp
tương ứng với 20 gram pha trong 200 ml không?
nước chiń . Bé: bé có phơi nắng ấm buổi sáng sau 7
̣ ̂ n mê ha ̣ đường huyế t:
● Điề u tri ho giờ ,30 phút
o Sơ sinh: Dextrose 10% liề u 2 ml/kg 3. Thiếu canxi
(TMC) trong 2 - 3 phút, sau đó duy Mẹ: mang thai + nuôi con ăn thức ăn giàu
trì 3 - 5 ml/kg/giờ (6 - 8 vitamin D không?
mg/kg/phút). Sau sanh me có uống vitamin D không?
o Không dùng Dextrose 30-50% vì Bé: ăn dặm thức ăn giàu vitamin D không?
tăng Osmol máu gây xuấ t huyế t naõ . Uống vitamin A 6 tháng 1 lần
o Trẻ em: Dextrose 30% liề u 2 ml/kg
(TMC), sau đó duy trì Dextrose 10% 4. Thiếu máu thiếu sắt
3-5 ml/kg/giờ (6 - 8 mg/kg/phút). Mẹ: mang thai + nuôi con ăn thức ăn giàu sắt
o Trong trường hơ ̣p không thể thiế t lập không?
đường truyề n có thể ta ̣m thời cho Sau sanh me có uống viên sắt không?
Glucagon 0,03 mg/kg (TB) nế u có, Con: có ăn dặm đủ chất không
tố i đa 1 mg. Do Glucagon chỉ có tác 5. Sữa mẹ
du ̣ng nâng đường huyế t ta ̣m thời nên Chất lượng
tấ t cả mo ̣i trường hơ ̣p phải đươ ̣c Số lượng
truyề n tiñ h ma ̣ch đường ưu trương Uống được 3 lít nước /ngày
sau đó. 6. Ăn dặm
Ăn sau 6 tháng đầu, chế độ ăn, đa dạng không
4. Theo dõi Nhiêu bữa trên ngày
- Thường trẻ nhanh chóng tin̉ h la ̣i sau khi Có thêm dầu mỡ nữa không
TMC dung dich ̣ đường ưu trương, tuy nhiên
nế u ha ̣ đường huyế t nặng và kéo dài, trẻ sẽ
chưa tin̉ h la ̣i ngay.
- Khi trẻ tin̉ h táo kèm mức đường huyế t >
45mg/dL (2,5mmol/l) xét nghiệm it́ nhấ t 2
lầ n sẽ đổ i sang đường miệng cho ăn hoặc bú
sữa.
- 4 theo dõi:
● Dấ u hiệu sinh tồ n.
● Tri giác.
● Đường huyết sau 30 phút tiêm tiñ h
ma ̣ch Dextrose, sau đó mỗ i 1-2 giờ
đế n khi trẻ tin̉ h táo, mức đường
huyế t > 5 mmol/l, sau đó mỗ i 4-6 giờ.
HỎI TIỀN SỬ DINH DƯỠNG/TRẺ BỊ SUY

DINH DƯỠNG
Giảng viên: Thầy Khoa
Thời gian: 16/07/2021
Mục đích: Hỏi để tìm YTNC gây suy dinh dưỡng
1. Vitamin A
Mẹ: mang thai + nuôi con ăn thức ăn giàu
vitamin A không?
Sau sanh me có uống 200000 đv vitamin
A không?
Bé: ăn dặm thức ăn giàu vitamin A không?
Uống vitamin A 6 tháng 1 lần
2. Vitamin D
Mẹ: mang thai + nuôi con ăn thức ăn đủ chất
không? Ăn thức ăn gì?
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
- Phương pháp:thảo luận vấn đề
1. Đại cương
- Đánh giá trình trang suy hô hấp
- Phản ánh tình trạng thăng bằng toan kiềm
- Phản ánh tình trạng thông khí và oxy hóa máu
- Phản ánh sự bù trừ
2. Chỉ định
- Nghi ngờ tăng CO2 máu,giảm oxy hóa máu trên bệnh nhân suy hô hấp
- Tình trạng toan kiềm,oxy máu ở bệnh nhân mất ý thức
- Toan kiềm do chuyển hóa ngoài phổi (nhiễm ceton,nhiễm độc,..)
- Kiểm tra đáp ứng điều trị (thở máy)
3. Các trị số khí máu động mạch
Thông số Kết quả bình thường Ghi chú

pH 7.35 – 7.45
PaCO2 35 – 45 mmHg Áp suất phần của CO2 trong máu
PaO2 80 – 100 mmHg Áp suất phần của O2 trong máu
SaO2 94 – 100% Độ bão hòa O2 của HB trong máu
HCO3 22 – 26 mEq/l Nồng độ HCO3 trong huyết tương
SBC 22 – 26 mEq/l Nồng độ HCO3 trong điều kiện
chuẩn
tCO2 24-28 mEq/l Nồng độ toàn phần của CO2
ABE (BBE) -2 - +2 mEq/l Kiềm dư trong máu
SBE (Beecf) -2 - +2 mEq/l Kiềm dư trong dịch ngoại bào
AaDO2 <10-60mmHg Khuynh áp O2 phế nang và máu

ĐM
1 số lưu ý:
- Lấy nhầm khí máu tĩnh mạch: trên lâm sàng sẽ thấy màu đỏ đậm,đỏ đen, Pao2 cho kết quả 40 mmHg
- Chỉ định lấy khí máu tĩnh mạch khi chỉ muốn biết về tình trạng thăng bằng toan kiềm
pH pCO2 pO2 HCO3 BE
aterial 7.35 – 7.45 35-45mmHg 80-100mmHg 22-26mEq/l -2 to +2
venous 7.3 – 7.4 43-50mmHg -45mmHg 22-26mEq/l -2 to +2

- quy luật số 8
+ l HCO3 đo được – HCO3 dự đoán l>4 mmol =>sai số kỹ thuật
+ HCO3 dự đoán-PaCO2 x hệ số pH Hệ số pH
tương ứng
PH Hệ số tương
ứng
7.6 8.8
7.5 6/8
7.4 5/8
7.3 4/8
7.2 2.5/8
7.1 2/8
1. Các bước phân tích khí máu theo thứ tự

Bước 1: xem Pa02 đánh giá tình trạng oxy máu
Mức độ thiếu O2 Pa02(mmHg) SaO2(%)

- Bình thường 80 – 100 >95
- Nhẹ 60 - 79 90-94
- Trung bình 40 - 59 74-89
- Nặng < 40 <75
- Dư > 100
Pa02<80mmHg cần cấp cứu ngay:thở oxy hoặc bóp bóng qua mask
Nếu bệnh nhân được hỗ trợ thở ta tính toán AaDO2 và Pa02/FiO2 để tìm nguyên nhân suy hô hấp tổn
thương phế nang hay ngoài phế nang
Cách tính: AaDO2=PAO2-PaO2 (BT:AaDO2=(tuổi + 10)/4 PaO2/FiO2
(BT:PaO2/FiO2>400)
Kết quả:
+ Nếu tăng AaDO2 và giảm PaO2/FiO2=)nguyên nhân do tổn thương phế nang
+ tổn thương phổi cấp PaO2/FiO2<= 300 và ADRS khi <=200
Bước 2: xem pH xác định toan – kiềm
Toan < 7.35 (nặng khi pH<7.2)
Kiềm >7.45 (nặng khi pH>7.8)
Bước 3:xem PaCO2 và HCO3 để xác định rối loạntiên phát hô hấp hay chuyển. một thông số giải thích
pH, một thông số giải thích cho bù trừ
Xem PaCO2 trước theo quy tắc : “cùng chuyển hô ngược”
PaCO2 tăng PaCO2 giảm
pH tăng Kiềm chuyển hóa Kiềm hô hấp
pH giảm Toan hô hấp toan chuyển hóa
Bước 4:Xem HCO3 để xem còn bù hay mất bù:
+ nếu giá trị HCO3 bình thường=> chưa bù hoặc bù một phần
+ nếu giá trị HCO3 tăng => bù một phần ( tăng ít), bù toàn phần (tăng nhiều)
Một số lưu ý:
+ Rối loạn hô hấp cần 12h – 5 ngày để chuyển hóa bù trừ Toan hô hấp + HCO3 bt
=>suy hô hấp cấp
Toan hô hấp + HCO3 tăng=> suy hô hấp mạn
+ rối loạn chuyển hóa thì hô hấp sẽ bù trừ ngay
+ Có khi bù trừ tối đa nhưng pH vẫn không ở mức bình thường
+ Cần phải xem bệnh sử,tiền sử trước khi xem kết quả khí máu
VD:một bệnh nhân nam 14 tuổi có tiền sử đái tháo đường type 1 được điều trị bằng tiêm insulin. 2 ngày
nay sốt cao,không ăn,bỏ ăn,2 ngày không tiêm insulin vào viện vì lơ mơ,thở chậm sâu,tiểu nhiều,mất
nước. bệnh nhân được chỉ định làm khí máu động mạch,có kết quả như sau:
Kết quả Trị số bình thường

pH 7.2 7.35 – 7.45
PCO2 30 35 - 45
HCO3 12 22 - 26
Trong trường hợp này bệnh nhân có rối loạn khí máu cụ thể là : pH=7.2 => giảm (toan)
PCO2=30 =>giảm HCO3=12=> giảm
Nhưng bệnh nhân này không ăn và không tiêm insulin=>tăng glucose máu cao=>nhiễm ceton=>toan hóa
máu
Kết luận: pH giảm + PCO2 giảm=> toan chuyển hóa. PCO2 giảm là để bù trừ dẫn đến lâm sàng bệnh nhân
thở chậm sâu
Bước 5:tính AG tìm nguyên nhân toan chuyển hóa
Tóm lại : một bệnh nhân vào viện có chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng khí máu động mạch thì không chỉ
coi kết quả khí máu động mạch,phân tích rồi đưa ra đánh giá mà phải kết hợp với lâm sàng,mức độ bệnh của
bệnh nhân
BÀI DẠY THẦY QUÂN
1. Đánh giá trẻ giữ lại cấp cứu - Sau 20-30 phút trẻ không hết co
- Hệ thần kinh: glasgow, AVPU, hôn mê, co giật giật phối hợp thuốc khác hoặc đổi
- Hệ hô hấp: mệt, thở rên, tím tái, SpO2 giảm thuốc
- Hệ tim mạch: sốc, mạch nhẹ khó bắt, huyết áp ● Phenobarbital 15-20 mg/kg
tụt TTM trong 15-20 phút
2. Khi co giật làm co cơ hô hấp gây giảm oxy - Sau 60 phút không hết thì sử
não nếu không chữa trị kịp thời sẽ để lại di dụng >=2 thuốc
chứng liệt, chậm phát triển.
+ Chú ý ghi nhớ, theo dõi các tác dụng phụ
3. Đang co giật phải đánh giá một số dấu hiệu
(suy hô hấp) khi cân nhắc sử dụng thuốc,
cho trẻ như: và trong quá trình còn tác dụng của thuốc.
- Thở bất thường: co lõm lồng ngực, 6. Khi co giật đã ổn, tìm nguyên nhân
thở nhanh - Co giật: não hoặc không ở não
- Đánh giá về tri giác cho trẻ + Tại não có sốt: Viêm màng não,
- Hô hấp: nhịp thở nhanh >=50 áp xe não, viêm não
lần/phút (2 tháng- 12 tháng) Không sốt: xuất huyết
- Mạch: >=120 lần/phút não, u não, sang chấn não
- Huyết áp + Không tại não: hạ canxi, hạ
- SpO2: <95% đường huyết, chuyển hóa, tăng
- Nhiệt độ: tăng hoặc giảm huyết áp, …
- CRT: >3s khi trẻ đang sốc - Sốt cao co giật đơn thuần khi đã
4. Xử trí: nguyên tắc ABC loại trừ các nguyên nhân trên.
- A: airway: nằm trên mặt phẳng + Co giật kiểu toàn thân toàn thể
nghiêng đầu 1 bên, hút đàm, lấy dị + Thời gian co giật ngắn, 1
vật cơn/ngày
+ Và một số yếu tố khác sinh viên
- B: Breathing: cung cấp oxy, theo
tìm hiểu thêm
dõi SpO2
7. Cận lâm sàng
- C: circulation: nghe tim, bắt mạch
- Xét nghiệm máu:
(trương lực mạch), mắc monitor
+ Dextrostix làm đầu tiên
theo dõi + CTM, CRP
5. Y lệnh (phác đồ Bệnh viện Nhi đồng 1 2020) + Vi sinh: cấy máu, phân, nước tiểu
- Nằm đầu phẳng, nghiêng trái khi nghi ngờ, KST sốt rét, huyết
- Hút đàm nhớt thanh chuẩn đoán viêm não
- Thở oxy ẩm qua canula 1l/phút + Chuyển hóa: đường huyết, ion
- Cắt cơn co giật bằng thuốc đồ, chức năng gan- thận
+ Nếu tiêm tĩnh mạch ưu tiên sử dụng - Chọc dò dịch não tủy: chỉ định khi
 Midazolam 0.05-0.1 mg/kg TMC. nghi ngờ có nhiễm trùng tại TKTU
Midazolam max 10mg 1 liều 1 mg pha 8. Lưu ý:
loãng TMC - Co giật ở lần tiếp theo có thể ở
 Diazepam 0.2-0.3 mg/kg, max 5mg nhiệt độ khác với nhiệt độ lần trước
2mg pha loãng TMC - Co giật do sốt vẫn có thể để lại di
 Lặp lại sau 10ph, tối đa 2-3 lần chứng (20%)
- Co giật do sốt dự phòng chủ yếu là
+ Nếu không có vein: dự phòng ở người nhà: khi trẻ sốt
Diazepam 0.5 mg/kg bơm hậu môn. Liều max là
cần theo dõi nhiệt độ tại nhà,
10mg/1 lần
hướng dẫn người nhà cho trẻ uống
thuốc hạ sốt tại nhà, mát tại nhà.
-
TÓM TẮT LÝ THUYẾT LÂM SÀNG KHOA HÔ HẤP – NHI KHOA
GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: THẦY HẢI
Ngày 26/8/2021
I. VIÊM PHỔI: (phân loại viêm phổi)

1. Chấn đoản viêm phổi tại tuyến phường xã, phòng khám đa khoa huyện:
Người ta thiết kế một phác đồ cho các bác sĩ đa khoa tuyến phường xã hoặc phòng khám đa khoa
huyện để sàng lọc bệnh để phát hiện các trường hợp nặng chuyển lên tuyến trên xử trí.
Khi trẻ dưới 5 tuổi mắc bệnh lý cấp tính dưới 28 ngày, nếu trẻ có các vấn đề hô hấp như ho, sổ mũi,
khò khè, thì bác sĩ sẽ sàng lọc bằng cách đếm nhịp thở:
 Nếu nhịp thở nhanh hơn tiêu chuẩn thì chẩn đoán viêm phổi.
 Thở nhanh + kèm theo thở co lõm nặng, chần đoán viêm phổi nặng, thì chuyển lên tuyến
trên.
 Nếu có các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân (co giật) thì chẩn đoán viêm phổi rất nặng (hoặc
bệnh rất nặng) thì chuyển cấp cứu rồi chuyển thẳng lên tuyến trên, cho kháng sinh trước và
thuốc hạ sốt trước. Có thể do các bệnh lý khác ngoài viêm phổi phải cấp cứu (sốt xuất huyết,
sốc, viêm mủ màng phổi có suy hô hấp,..)
Nếu nhịp thở không nhanh thì có thể ho cảm (viêm hô hấp trên cấp) thông thường, thì xử trí triệu
chứng cho toa thuốc về nhà: hạ sốt, giảm ho, sổ mũi, long đàm.
Nhiệm vụ chính của bác sĩ của tuyến phường xã huyện là phân loại được bệnh nặng cấp cứu.
2. Chấn đoán Viêm phổi tại bệnh viện chuyên khoa, phân chia thành:
Tổn thương theo thể bệnh lý: Tổn thương ở đâu thì chẩn đoán ở đó. Tổn thương ở phế quản thì chấn
đoán viêm phế quản, khu trú một vùng nhu mô phổi thì là viêm phổi thùy, tổn thương ở tiểu phế quản là
viêm tiểu phế quản cấp, viêm phế quản và phề nang thì chẩn đoán viêm phế quản phổi (chiếm 70%).
Tổn thương theo nguyên nhân gây bệnh: nguyên nhân gây tổn thương phổi là gì? Do Phế cầu, HI, Tụ
cầu, mycoplasma, virus…
Áp dụng cách phân loại nào phải tuân thủ theo cách đó, theo CĐ sơ bộ và CĐ phân biệt
- Lan toả 2 bên phổi: phế quản phế viêm, thường ở trẻ nhỏ
- Viêm phổi thùy: trẻ 3,4 tuổi trở lên.
- Viêm tiểu phế quản là một dạng của viêm phổi do virus
- Phế quản phế viêm cũng là một dạng của viêm phổi do virus
- Viêm phổi do vi khuẩn chiếm tỉ lệ nhỏ do được sàng lọc điều trị ở tuyến cơ sở, tuyến huyện.
 Khi Chẩn đoán Viêm phổi, thì quan trọng nhất là xác định mức độ nặng của viêm phổi: Viêm Phổi, viêm
phổi nặng, viêm phổi rất nặng.
 Điều trị kháng sinh trong Viêm phổi dựa theo mức độ viêm phổi:
 Viêm phổi: cho kháng sinh uống.
 VP nặng: cho kháng sinh TMC: Cefotaxim hoặc Ceftriaxone.
 VP rất nặng: cho kháng sinh phối hợp TMC.
Viêm phổi tại tuyến huyện đã cho kháng sinh sàng lọc, chuyển lên là các trường hợp nặng.
II. HEN PHẾ QUẢN VÀ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP:

Là các bệnh lý có xuất hiện khò khè. Bản thân tiếng khò khè ít có giá trị bệnh lý, mà khò khè có kèm theo
khó thở và thở nhanh hay không mới quan trọng, là có tắt nghẽn đường dẫn khí dưới. đếm nhịp thở nhanh
ko? Có co lõm ngực không? Xem khò khè này có phải bệnh lý không.
Nếu khò khè không khó thở và thở nhanh thì có thể là sinh lý, do trẻ bụ bẫm, mô mỡ nhiều, những trường
hợp khò khè sinh lý thì tư vấn cho người mẹ, nếu khò khè mà bú tốt, lên cân tốt, vẫn khỏe mạnh thì 9-12
tháng sẽ tự cải thiện.
Hen và viêm tiểu phế quản cấp 5-7 ngày mới đáp ứng điều trị.
 Tắt nghẽn đường dẫn khí dưới, 4 cơ chế:
-Co thắt
-Phù nề niêm mạc
-Xuất tiết
-Bị xẹp lại: chỉ xuất hiện ở tiểu phế quản vì không có sụn, thở vào xẹp lại, hít vào nở ra.
 Trong 4 cơ chế, thì co thắt là chủ yếu nhất và xuất hiện đầu tiên trong giai đoạn sớm, nên dùng thuốc
dãn phế quản sớm rất có hiệu quả. Giai đoạn toàn phát thì phải dùng thêm corticoid.
 Cơn hen cấp, 5 - 6 tháng trở lên mới hình thành cơ thắt, nên trẻ trên 5 – 6 tháng mới chẩn đoán hen
phế quản.
Viêm tiểu phế cấp là tổn thương đường dẫn khí dưới, cơ chế là phù nề xuất tiết, do tác nhân virus nên phải
sau 5-7 ngày mới có đáp ứng điều trị.
1. Hen phế quản:
Bao gồm cơn hen phế quản cấp và bệnh hen phế quản.
a.p: một cơn hen cấp tính diễn ra trên nền trẻ mắc bệnh hen phế quản, điều trị cắt cơn. Cơn hen cấp phân
độ thành các mức độ: nhẹ, trung bình, nặng. Vấn đề chính là điều trị dự phòng bệnh hen, ngăn ngừa chuyển
sang cơn hen cấp.
Phác dồ điều trị cắt cơn hen: Thuốc giãn phế quản khí dung, corticoid.
 Cơn hen cấp mức độ trung bình: vấn đề hô hấp + khó thở. Điều trị thuốc giãn phế quản đường khí
dung, corticoid đường uống. 1 giờ đồng hồ sau đánh giá có cải thiện không, nếu điều trị tốt thì cải
thiện sau 12-24h, nếu sau 3 – 4 ngày không cải thiện thì xem lại có đúng phác đồ không, thuốc khí
dung có đúng kỹ thuật không.
 Cơn hen cấp mức độ nặng: Dùng giãn phế quản phối hợp, corticoid đường tiêm. Sau 1 giờ đánh giá
lại
Nếu Cơn hen cấp có bội nhiễm phổi, thì phải kết hợp Phác đồ cắt cơn hen cấp + PĐ điều trị Viêm phổi.
Chỉ quan tâm bội nhiễm cộng đồng hay ở bệnh viện để tiên lượng.
Kháng sinh phòng bội nhiễm: khi nào bệnh nhân có cơn hen mức độ nặng có can thiệp nhiều, có nguy cơ bội
nhiễm, dùng kháng sinh đường Tĩnh mạch. điều trị dự phòng, tối thiểu 12 tháng.
2. Viêm tiểu phế quản cấp:
- Thường gặp ở trẻ dưới 24 tháng. 80% gặp ở trẻ < 6 tháng.
- Không gây co thắt, chỉ gây phù nề, xuất tiết.
- Nhiễm trùng không được phép kéo dài ngày thứ 4, còn khó thở, khò khè có thế kéo dài đến ngày thứ
5,6 thậm chí ngày thứ 9.
- Triệu chứng sốt cao ngày thứ 2, thứ 3 bắt đầu giảm, ngày thứ 4 đã hết sốt. Nếu ngày thứ 4 còn sốt
cao thì xem có phải bệnh Viêm tiểu phế quản không, hoặc viêm tiểu phế quản cấp đã bội nhiễm.
- Thở co lõm ngực, ho: ngày thứ 7, 8 gần như phục hồi.
Test dãn phế quản: Thuốc giản phế quản đường khí dung (Salbutamol), 30 phút sau đánh giá lại, nếu
cải thiện thì có thế hen phế quản, không cải thiện thì có thể là viêm tiểu phế quản cấp.
 Biến chứng của viêm tiểu phế quản cấp:
- Biến chứng nặng nề nhất của viêm tiểu phế quản cấp: xẹp phổi.
- Bội nhiễm phổi
- Tràn khí màng phổi.
- Tràn khí trung thất.
- Nhiễm trùng huyết ( do bội nhiễm hoặc các tinh trạng khó thở, sốt, triệu chứng toàn thân làm các
vi trùng từ hầu họng dễ xâm nhập vào đường huyết).
TÓM TẮT BÀI GIẢNG LÂM SÀNG NHI KHOA HÔ HẤP
Giảng viên: Bs CKII Nguyễn Thanh Hải
Thời gian: ngày 5/7/2021
Tiếp cận vấn đề hô hấp
I. Các nhóm bệnh về bệnh lý đường hô hấp:
Trên lâm sàng khoa hô hấp, bệnh lý hô hấp gồm 2 nhóm:
(1) Viêm hô hấp trên cấp (viêm mũi họng cấp do virus chiếm đa số)
(2) Viêm hô hấp dưới, thường gặp:
- Nhóm bệnh thứ nhất ở trẻ < 24 tháng gặp nhiều nhất là viêm tiểu phế quản cấp.
- Nhóm bệnh thứ hai hen phế quản mà thường gặp nhất là hen phế quản không điển hình rất khó nhận
dạng.
- Nhóm bệnh thứ 3 mới gặp là viêm phổi = phế quản phế viêm do vi trùng.
Câu hỏi: Tại sao viêm phổi do vi trùng ở các bệnh viện tuyến trên tỉ lệ lại ít vậy?
Vì phác đồ viêm phổi do vi trùng có nhiều bước, bước nhẹ nhất là kháng sinh uống, bước 2 là kháng sinh chích,
bước 3 nặng nhất là kết hợp nhiều loại kháng sinh. Vậy nên khi trẻ bị viêm phổi do vi trùng ở mức độ nhẹ đã
được xử lý ở các tuyến cơ sở rồi. Vậy nên ở bệnh viện tuyến trên viêm tiểu phế quản cấp và hen không điển
hình lại chiếm tỷ lệ nhiều hơn viêm phổi do vi trùng
II. Các vấn đề gặp trong bệnh lý hô hấp:

- Khi một bệnh nhi vào viện, vì ho, sổ mũi, khò khè, sốt đó là các vấn đề của hô hấp. Mình sẽ tiếp cận các
vấn đề này xem nó là bệnh lý gì ? Bệnh lý đường hô hấp trên hay đường hô hấp dưới ?
- Vấn đề hô hấp là một tập hợp các triệu chứng – có thể tại hô hấp hoặc ngoài hô hấp. Chúng ta phải phân
tích vấn đề hô hấp đó để xem thuộc bệnh lý gì.
Tập hợp các triệu chứng
Triệu chứng kèm theo của hội Triệu chứng thường gặp Triệu chứng kèm theo nặng
chứng nhiễm trùng
Sốt Ho, sổ mũi Tím tái

Ho, khó thở
Khò khè, khó thở
Khó thở
Thở nhanh
Co lõm ngực
Thở không đều
Khàn tiếng
Thở mệt
III. Kĩ năng tiếp cận:
1. Hỏi bệnh: chi tiết đầy đủ giúp chẩn đoán 30%
a. Tuổi
- Gợi ý một số bệnh lý đặc thù theo nhóm tuổi:
 Viêm tiểu phế quản cấp < 24 tháng
 Viêm phổi thùy: trẻ sốt, ho, đau ngực, lạnh run 3 – 4 tuổi hoặc lớn hơn
 Hen: trẻ có khò khè, > 5 – 6 tháng tuổi trở lên
- Xác định nhóm tuổi so với nhịp thở:
 60 lần/ phút: 0 – 2 tháng tuổi
 50 lần/ phút: > 2 – 12 tháng tuổi
 40 lần/ phút: > 12 - 5 tuổi
 30 lần/ phút: > 5 tuổi
b. Bệnh sử
- Theo thứ tự thời gian N1, N2, N3...
 Thứ tự xuất hiện các triệu chứng.
 Tính chất và diễn biến của các triệu chứng.
- Qua bệnh sử xác định mối liên quan giữa các triêu chứng, mối liên quan này gợi ý cho ta biết tổn
thương này là tổn thương hô hấp trên hay hô hấp dưới, tổn thương này có đi đôi với nhiễm trùng hay không,
nhiễm trùng này có tăng lên hay không.
Ví dụ 1: Bệnh nhân có sốt, ho, sổ mũi, khò khè thì mối liên quan của các triệu chứng này như thế nào ? Bé có
sốt tăng cao kèm theo ho nhiều hơn, thở mệt nhiều hơn thì mối liên quan của 3 triệu chứng này tăng song song.
Hoặc bé có sốt, ho, khò khè mà sốt giảm, ho với khò khè tăng thì mối liên quan giữa 3 triệu chứng này không
song song với nhau.
- Không điểm danh các triệu chứng: không coi đứa bé này có ho, có sốt,... hay không.
Ví dụ 2: bé 20 tháng tuối, bệnh sử 3 ngày:
 Sốt: ++
 Ho, sổ mũi: ++
 Khò khè: ++
 Khó thở: ++
= VIÊM PHỔI. Các triệu chứng đều chỉ điểm viêm phổi, không gợi ý được cho chúng ta các bệnh lý khác
Ví dụ 3: Phân tích 3 trường hợp A, B, C:
 3 bé đều 20 tháng tuổi, nặng 12 kg.
 Bệnh sử cùng 3 ngày
 Có cùng 1 tập hợp các triệu chứng: sốt, ho, sổ mũi, khò khè, thở mệt.
(1). Bệnh nhân A:
+ N1: sốt, ho, sổ mũi.
+ N2: sốt cao hơn, ho, sổ mũi, khò khè.
+ N3: sốt cao, ho nhiều hơn, khò khè kèm thở mệt.
Phân tích: hội chứng nhiễm trùng: sốt ngày càng cao, hội chứng hô hấp diễn tiến tăng lên: ho => khò khè
=> thở mệt. 2 vấn đề hô hấp và nhiễm trùng song song với nhau => viêm phổi do vi trùng ( hay còn gọi là phế
quản phế viêm do vi trùng, viêm phế quản phổi do vi trùng)
(2). Bệnh nhân B:
+ N1: sốt, ho, sổ mũi.
+ N2: sốt cao hơn, ho, sổ mũi, khò khè.
+ N3: sốt giảm, ho nhiều hơn, khò khè kèm thở mệt.
Phân tích: hội chứng nhiễm trùng: sốt giảm, hội chứng hô hấp diễn tiến tăng lên: ho => khò khè => thở
mệt. 2 vấn đề hô hấp và nhiễm trùng không song song với nhau. Trường hợp này tương tự như nhiễm siêu vi,
bé 20 tháng tuổi, bệnh 2 ngày với diễn tiến bệnh như trên. Nghĩ nhiều đến viêm tiểu phế quản cấp.
(3). Bệnh nhân C:
+ N1: ho, sổ mũi, khò khè
+ N2: ho, sổ mũi, khò khè nhiều hơn, thở mệt.
+ N3: sốt cao, ho, khò khè kèm thở mệt nhiều hơn.
Phân tích: vấn đề hô hấp xuất hiện trước rồi tăng dần lên, sốt xuất hiện N3 => vấn đề hô hấp không do
nhiễm trùng. Các triệu chứng hô hấp ngày càng tăng, triệu chứng nhiễm trùng xuất hiện sau. Có thể nghĩ đến
hen bội nhiễm. Hỏi về tiền sử bé bị khò khè bao nhiêu lần rồi để củng cố chẩn đoán.
2. có kinh nghiệm và kỹ năng quan sát giúp chẩn đoán 50 – 60%

a. Toàn trạng: phải trả lời được bệnh nhân này có nhiễm trùng không ? và nhiễm trùng này có nặng
không ?
- Thể trạng: bình thường; béo phì, suy dinh dưỡng; dị tật.
- Tri giác: Tỉnh táo; bứt rứt, kích thích; lừ đừ, li bì, lơ mơ, hôn mê...
- Da
 Màu sắc da: hồng hào, xanh sao, vàng da, tím tái...
 Tổn thương trên da: Mụn mủ, nhọt da, xuất huyết, hồng ban, tử ban, hoại tử, mụn nước...
- Niêm mạc:
 Màu sắc: hồng, nhợt, xanh, vàng, tím, tái...
 Tổn thương: Xuất huyết, vết loét, mụn nước, mụn mủ, tử ban, hồng ban...
 Để trả lời các câu hỏi:
 Có nhiễm trùng không?
 Nhiễm trùng hay siêu vi trùng?
 Nhiễm trùng có nặng không?
 Tóm lại chúng ta sẽ quan sát xem có:
 Thay đổi thân nhiệt
 Dấu hiệu nhiễm trùng:
+ Tri giác: kích thích, bứt rứt
+ Môi khô, lưỡi dơ
+ Rối loạn khac: nôn sau bú, tiêu lỏng, bụng chướng, thần kinh
 Nếu ở mức độ nặng xem có tình trạng nhiễm độc không?
+ Lờ đờ, co giật, lơ mơ, hôn mê
+ Da xanh, môi tái, đầu chi lạnh
+Da nổi bông tím, rối loạn vận mạch
b. Hô hấp: trả lời được bệnh nhân viêm đường hô hấp không? tổn thương hô hấp trên hay hô hấp
dưới? có nặng không? gợi ý tổn thương hô hấp dưới là ở đâu ?
Quan sát lồng ngực
(1). Hình dạng của lồng ngực
- Bình thường
- Hình phễu: gặp ở bé còi xương sớm: trẻ không tắm nắng, dinh dưỡng không đủ, không bú sữa mẹ,... lúc
tuổi nằm ngửa chưa biết lật
- Hình ức gà: gặp ở trẻ còi xương đã biết lật
- Gù vẹo
(2). Sự hoạt động của lồng ngực
- Tần số thở: điều kiện
 Trẻ ngủ yên hay nằm yên
 Quan sát được sự di động của lồng ngực
 Đếm trọn 1 phút, đếm lại khi nghi ngờ
 Đủ ánh sáng
- Thở nhanh khi:
 Từ 0 – dưới 2 tháng tuổi >= 60 lần/ phút
 Từ 2 tháng – dưới 12 tháng >= 50 lần/ phút
 12 tháng – dưới 5 tuổi >= 40 lần/ phút
 Trên 5 tuổi >= 30 lần/ phút
 Thở nhanh: có tổn thương hô hấp dưới
- Mức độ khó thở
 Khó thở nhẹ: Co lõm các cơ liên sườn
 Khó thở trung bình:
+ Co lõm các cơ liên sườn
+ Hai mạn sườn
+ Trên dưới ức
 Khó thở nặng: Các cơ liên sườn
+ Hai mạn sườn + trên dưới ức
+ Hố thượng đòn
 Khó thở rất nặng: Như mức độ nặng, hoạt động của nhớm cơ ức – đòn – chủm (đầu gật gù theo nhịp
thở)
- Kiểu thở: Có 4 kiểu thở:
 Nhanh – nông – đều: tổn thương màng phế nang – mao mạch: do một tổn thương nào đó làm màng phế
nang mao mạch dày lên cản trở trao đổi khí. Ví dụ: trẻ bị suy tim cấp, phế quản phế viêm, hít sặc, té sông, phù
phổi cấp,... các nguyên nhân gây xuất tiết dịch trong lòng phế nang, lòng mạch.
+ Nhanh: Tần số thở/ phút
+ Nông: biên độ hoạt động của lồng ngực giữa thì hít vào và thở ra
+ Đều: Các chu kì hô hấp cách đều nhau (còn bù đươc)
 Chậm – sâu - đều: tổn thương đường dẫn khí, đường dẫn khí hẹp lại, tăng công hô hấp, làm áp lực lồng
ngực lớn hơn để cho khí từ ngoài vào qua đường hẹp vào phổi. Khó thở ở 1 thì, làm cho thời gian thì đó sâu
hơn, áp lực lồng ngực càng âm để không khí đi vào nhiều hơn.
+ Giai đoạn sớm
Đường dẫn khí trên: khó thở thì hít vào
Đường dẫn khí dưới: khó thở thì thở ra
+ Giai đoạn sau: khó thở cả 2 thì
 Nhanh – sâu – đều: tổn thương đường dẫn khí, màng phế nang – mao mạch nhanh do cản trở khuếch tán
trong màng phế nang mao mach, sâu là do cản trở đường dẫn khí cơ thể phải dãn nở lồng ngực tối đa tạo áp
suất âm lấy khí vào. Gặp nhiều trong cơn hen cấp thời kỳ toàn phát, viêm tiểu phế quản cấp thời kỳ toàn phát.
- Rối loạn nhịp thở: (thở không đều): tổn thương trung tâm điều hòa hô hấp
 Đột ngột: do ức chế trung tâm: ngộ độc thuốc ức chế hô hấp
 Từ từ sau khó thở kéo dài: giai đoạn cuối của suy hô hấp, mất bù
(3). Mức độ nặng của tổn thương hô hấp
- Suy hô hấp
 Khó thở: Thở nhanh, co lõm ngực
 Tím tái: kín đáo, thường xuyên, khu trú, lan tỏa
 Để trả lời các câu hỏi sau:
 Có viêm hô hấp không?
 Hô hấp trên hay hô hấp dưới?
 Vị trí tổn thương
 Mức độ tổn thương có nặng không?
c. Nghe: 10 – 20%:
- Trực tiếp = tai
 Tiếng khóc: Dài, ngắn, ngắt quãng, khàn giọng
 Giọng nói: khàn, từng tiếng đơn, tiếng đôi, từng câu ngắn
 Ho: ho khan, ho đục (xuất tiết)
 Nghe tiếng thở rít
 Nghe tiếng khò khè có cữ
 Tiếng khóc, giọng nói để coi dự trữ trong phổi tốt không.
 Nếu trẻ nhỏ phổi dữ trữ tốt sẽ khóc to, kéo dài. Còn trẻ có phổi tắc nghẽn sẽ khóc to nhưng ngắt
quãng.Với trẻ lớn phổi ứ trệ sẽ trả lời tiếng đơn hoặc tiếng đôi. => thường gặp trong hen phế quản cấp, viêm
tiểu phế quản cấp
 Nghe tiếng thở có êm dịu hay không? Nếu nghe có tiếng rít ( thì hít vào), có co lõm lồng ngực => tắc
nghẽn hô hấp trên nặng => ảnh hưởng toàn trạng, thiếu oxy não,..=> cấp cứu khẩn cấp
 Tiếng khóc để xem trẻ có khỏe mạnh hay không khỏe mạnh?
- Nghe qua ống nghe
 Ran phế quản: tổn thương hẹp: do co thắt, do phù nề, do xẹp ở đường dẫn khí gây tắc nghẽn: nghe rale
ngáy, rale rít. Nếu có xuất tiết nghe rale ẩm to hạt và vừa.
+ Còn gọi là ran khô
+ Xuất hiện cả 2 thì hô hấp (hít và thở)
+ Cường đọ âm: thì thở ra > thì hít vào
+ Cố định: 15 – 20 phút sau còn nghe được
+ Không nghe 1 âm đơn độc, nó tổn thương nhiều nơi trong phổi
 Nghe thấy rale thì phải kèm với nhịp thở nhanh
 Ran phế nang
+ Ran nổ
+ Ran ẩm nhỏ hạt
+ Xuất hiện chủ yếu ở thì hít vào
IV. Kết luận
- Muốn chẩn đoán bệnh cần có kỹ năng quan sát, hỏi bệnh, sau đó dùng kỹ năng nghe để củng cố chẩn
đoán, xác định thêm tổn thương của nó là gì.
- Để chẩn đóan viêm phổi do vi trùng thì xem xét xem có các hội chứng sau:
 Hội chứng nhiễm trùng
 Hội chứng hô hấp trên hay dưới (nhịp thở nhanh)
 Hội chứng suy hô hấp
 Chú ý mức độ nặng của viêm phổi
- Đế chẩn đoán viêm phổi do virus cần chú ý hội chứng sau:
 Hội chứng nhiễm siêu vi
 Hội chứng hô hấp dưới ( nhịp thở nhanh, co lõm ngực)
 Chú ý mức độ nặng của tổn thương hô hấp
- Để chẩn đoán hen phế quản:
 Hội chứng hô hấp: ho, sổ mũi, khò khè
 Hội chứng khó thở
 Chú ý mức độ nặng của hen: cơn hen cấp mức độ trung bình phải có hội chứng hô hấp, hội chứng khó
thở. Cơn hen cấp mức độ nặng có hội chứng hô hấp, hội chứng suy hô hấp: môi tím, co lõm lồng ngực.
- Để chẩn đoán hen phế quản bội nhiễm:
 Hội chứng nhiễm trùng
 Hội chứng hô hấp
 Hội chứng khó thở
 Để chẩn đoán hen phế quản bội nhiễm cần hội chứng nhiễm trùng, hội chứng hô hấp.
 Để chẩn đoán cơn hen cấp mức độ trung bình bội nhiễm phổi: cơn hen cấp mức độ trung bình, hội
chứng hô hấp, hội chứng khó thở, hội chứng nhiễm trùng.
 Để chẩn đoán cơn hen cấp mức độ nặng bội nhiễm phổi: hội chứng hô hấp, hội chứng nhiễm trùng, hội
chứng suy hô hấp.
TÓM TẮT BÀI GIẢNG LÂM SÀNG NGÀY 24/8

Giảng viên: BSCKII. Nguyễn Thanh Hải
Tiếp cận các vấn đề hô hấp tại BVNĐ Cần SÀNG LỌC 3 BƯỚC NÊN TỊ LỆ NHẬP
Thơ: VIỆN GIẢM
● Bệnh lý khoa hô hấp:
Vấn đề khi trẻ nhập viện ( Vấn đề hô hấp)
o 2/3 Viêm đường hô hấp trên.
o 1/3 Viêm đường hô hấp dưới ● Nhóm bệnh hô hấp trên
( thường gặp Viêm tiểu phế quản, ● Ít nguy hiểm
Hen không điển hình và ít gặp
 Viêm mũi
Viêm phổi do vi trùng.)  Viêm mũi họng cấp do virus 70% (Viêm
● Tại sao VP do vi trùng chiêm tị lệ thấp: hô hấp trên cấp)
o VP do VK chia nhiều mức độ:  Viêm amidan cấp
+ Nhe:̣ co lõ m các cơ liên sườn  Viêm amidan hốc mủ
 Viêm VA
+ TB: kèm theo hai ma ̣n sườn ,trên xương ức
🡪 điều trị kháng sinh uống.  Viêm tai giữa cấp
 Abcese thành họng
+ Nă ̣ng: kèm thêm hố thươ ̣ng đòn 🡪 điều trị
ks ( đơn hay kết hợp) đường TM theo phác ● Nguy hiểm
đồ.  Viêm thanh thiệt cấp (khàn tiếng, thở rít
+ Rấ t nă ̣ng: kèm theo các nhó m cơ ức đòn khó thở, dễ tiến tắt nghẽn cần xử lý gấp)
chủm và suy hô hấp 🡪 dùng kết hợp >= 2  Viêm thanh quản cấp
loại ks đường TM.
* Chú ý Phân biệt hô hấp trên và dưới qua nắp
o Áp dụng tại trạm y tế phường xã thanh quản
phòng khám đa khoa huyện (BS
Gia đình) ● Nhóm bệnh viêm phổi (tổn thương hô hấp
dưới)
o Mục đích chẩn đoán có viêm phổi
hay không phân loại mức độ viêm  Viêm phổi (75%)
phổi nặng hay rất nặng để kịp xử  Viêm phế quản
trí:  Phế quản phế viêm
 Viêm phế quản phổi
-Có viêm phổi: Cho kháng sinh thích hợp 5  Viêm phổi thùy
ngày, giảm ho bằng dược thảo, giảm đau họng,  Viêm tiểu phế quản
khuyên bà mẹ khi nào đi khám ngay, khi ho trên  Abcese phổi
30 ngày thì chuyển tuyến trên
-Mức độ nặng (Thở nhanh + co lõm ngực + tím
tái + bỏ bú + thay đổi tri giác): cho liều kháng sinh
đầu rồi chuyển lên tuyến trên.
3. Ba giai đoạn của cơ chế bệnh sinh ● Kèm theo đế m nhip̣ thở có nhanh
của VP do nhiễm khuẩn ( Phế cầu, không?
Haemophilus influenzae và ● Ran ẩm nhỏ hạt: tiếng lọc xọc đó sự di
Mycoplasma pneumoniae) động của các chất tiết trong phế quản lớn
( to hạt ). phế quản nhỏ (vừa hạt), tiểu phế
● Giai đoạn ủ bệnh: Đường thở và phổi liên tục
quản tận. ran ẩm thường có âm sắc không
bị phơi nhiễm với các mầm bệnh từ môi
đều nhau nghe rõ ở cả hai thì, thay đổi khi
trường bên ngoài; đường hô hấp trên cùng
ho.
miệng và thực quản là môi trường cho nhiều
● Ran nổ: nghe khô, nhỏ giống như tiếng nổ
loại vi khuẩn phát triển cộng sinh. Các vi sinh
lép bép khi rang muối. Ran nổ có âm sắc
vật gây bệnh có mặt thường xuyên ở đường hô
đều, nghe được ở cuối thì hít vào do bóc
hấp trên, nhưng những tác nhân gây bệnh này
tách phế nang và không thay đổi khi ho.
được giải quyết dễ dàng bởi cơ chế phòng vệ
ran nổ thường gặp trong viêm phổi thùy.
tự nhiên của phổi. Đôi khi, quá trình nhiễm
trùng phát triển khi tác nhân gây bệnh đến
phổi thông qua đường máu hoặc do sự lây lan Lưu ý:
từ cơ quan liền kề: thành ngực hoặc trung thất.
Giai đoạn ủ bệnh phụ thuộc vào độc lực của vi + Càng nhỏ tuổi càng dễ xẹp phổi do
khuẩn và sức đề kháng. cấu trúc giải phẫu
● Giai đoạn khởi phát:
+ Suy hô hấp: là tình trạng thiếu dưỡng
o Triệu chứng viêm hô hấp trên: sốt
khí trầm trọng, thường kèm theo khó
nhẹ, ho, đau họng, nhức đầu thở tím tái, có thể gọi là diễn tiến nặng
o Một số trường hợp kèm rối loạn
hoặc biến chứng của bệnh, cơ thể
tiêu hóa không bù trừ được
o Có thể trẻ bị kích thích, quấy khóc.
+ Theo đường máu thường gặp do tụ
o Triệu chứng thực thể tại phổi chưa
cầu (Viêm phổi màng phổi do tụ cầu -
ghi nhận Bệnh lý thứ phát), tổn thương ở da và
● Giai đoạn toàn phát:
phổi, biểu hiện thường gặp là nhọt ( gồ
o Sốt cao hoặc vừa tùy nguyên nhân,
lên mặt da, đỉnh mủ nhỏ, nhưng lan
có khi hạ thân nhiệt. rộng nhiều thường gặp ở nhóm cơ lớn
o Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn
mông, chân, cẳng tay – gọi là nhọt đầu
lạnh. đinh), rale phổi nghèo nàn ( do abcess
o Các dấu hiệu và triệu chứng hô
li ti rải rác trong nhu mô phổi), tràn
hấp: dịch màng phổi, môi tái, vã mồ hôi
▪ Ho: ho khan/ ho có đàm, có lạnh run, chụp X-ray phổi thấy bóng
thể không ho hơi rải rác + TDMP + Tràn mủ màng
▪ Khó thở, thở nhanh, có kéo
phổi=> thường gây Suy hô hấp nặng
cơ hô hấp phụ => Sốc
▪ Cánh mũi phập phồng, rên
+Viêm phổi do phế cầu, HI ( Bệnh lý
rỉ, tím tái. nguyên phát- Tổn thương ở đường dẫn
● Cơ chế tổn thương theo đường tự nhiên 🡪
khí chủ yếu )
Nằm trong đường dẫn khí và phế nang. +Triệu chứng có giá trị nhất là tăng
● Tổn thương phế quản phế viên: phù nề
nhịp thở
( viêm do vi trùng) và xuất tiết khám phổi
có các ran: Thở nhanh: có tổn thương hô hấp dưới
● Ran rít: phát ra do lòng phế quản co thắt
lan tỏa từ phế quản lớn đến phế quản nhỏ.
Âm sắc cao, cường độ phụ thuộc mức độ
co thắt phế quản. Tiếng ran rít nghe rõ hơn
ở kì thở ra, thường gặp trong hen phế quản
và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
● Ran ngáy: do co thắt phế quản và rung các
chất tiết dính vào thành các phế quản lớn.
âm độ trầm nghe rõ cả hai thì. Ho có thể
làm thay đổi.
Quan sát lồng ngực *Triệu chứng quan trọng nhất là thở nhanh không
phải là rale phổi:
(1). Hình dạng của lồng ngực
⬥ Viêm phổi thùy ( tổn thương khu trú 1
● Bình thường thùy phổi): bản chất là dịch viêm lấp
● Hình phễu: gặp ở bé còi xương sớm: trẻ dạy dịch trong phế nang -> không nghe
không tắm nắng, dinh dưỡng không đủ, rale, chỉ thấy giảm phế âm nhẹ + thở
không bú sữa mẹ,... lúc tuổi nằm ngửa nhanh ( bù trù tăng nhịp thở lên nếu
chưa biết lật không đủ mới co lõm )
● Hình ức gà: gặp ở trẻ còi xương đã biết lật ⬥ Abcese phổi: 1 vùng nhu mô phổi viêm
● Gù vẹo nhiễm -> hoại tử ( không khí không
vào không nghe được rale chỉ nghe
(2). Sự hoạt động của lồng ngực được phế âm giảm, nhịp thở tăng) chẩn
● Tần số thở: điều kiện đoán xác định = X-ray phổi
● Trẻ ngủ yên hay nằm yên ⬥ Xẹp phổi: không nghe được rale nhưng
● Quan sát được sự di động của lồng ngực có biểu hiện tăng nhịp thở
● Đếm trọn 1 phút, đếm lại khi nghi ngờ
● Đủ ánh sáng *Đi LS đặt ống nghe trước là không đúng
Lưu ý : Muốn chẩn đoán bệnh cần có kỹ năng quan

sát, hỏi bệnh, sau đó dùng kỹ năng nghe để
+Đếm đủ 60 giây + đếm lại khi nghi củng cố chẩn đoán, xác định thêm tổn thương
ngờ ( mấp mé giữa bình thường và của nó là gì.
bệnh lý) => lấy số cao nhất
Để chẩn đóan viêm phổi do vi trùng thì xem
+Thở nhanh + Co lõm => Khó thở xét xem có các hội chứng sau:
*Mức độ khó thở ( Khó thở là triệu chứng bù • Hội chứng nhiễm trùng: nhiệt độ và toàn
trừ ) trạng, quan trọng nhất là thay đổi tri giác, biểu
● Khó thở nhẹ: Co lõm các cơ liên sườn hiện da niêm. Có thể kèm triệu chứng tiêu hóa
● Khó thở trung bình: (buồn nôn, nôn ói)
+ Co lõm các cơ liên sườn
+ Hai mạn sườn • Hội chứng hô hấp trên hay dưới (nhịp thở
+ Trên dưới ức nhanh)
● Khó thở nặng:
+ Các cơ liên sườn • Hội chứng suy hô hấp ( không bắt buộc)
+ Hai mạn sườn
+ Trên dưới ức Chú ý mức độ nặng của viêm phổi
+ Hố thượng đòn
● Khó thở rất nặng: Như mức độ nặng, hoạt động Câu hỏi về thở nhanh không có dấu hiệu
của nhớm cơ ức – đòn – chủm (đầu gật gù theo nhiễm trùng trong Tim BS và bệnh lý phổi
nhịp thở)
1. Cân phân biệt thở nhanh do tim hay
Ví dụ : Bệnh nhân có sốt, ho, sổ mũi, khò khè thì phổi
mối liên quan của các triệu chứng này như thế 2. Trẻ tim BS đa số thể trạng yếu nên
nào ? Bé có sốt tăng cao kèm theo ho nhiều hơn, có thể nhiễm trùng không có sốt
thở mệt nhiều hơn thì mối liên quan của 3 triệu Thở nhanh trong trường hợp tim bẩm sinh không
chứng này tăng song song. Hoặc bé có sốt, ho, khò thể áp dụng để chẩn đoán viêm phổi
khè mà sốt giảm, ho với khò khè tăng thì mối liên
quan giữa 3 triệu chứng này không song song với
nhau.
Không điểm danh các triệu chứng: không coi đứa

bé này có ho, có sốt,... hay không.
TIẾP CẬN VẤN ĐỀ HÔ HẤP Ở TRẺ - Suy hô hấ p: Khó thở nhanh/tim ́ tái
🞻 Các ki ̃ năng tiế p câ ̣n: - Các kiể u thở:
✔ Nhanh- nông- đề u: Tầ n số
1. Hỏi bênh ̣ nhanh/biên đô ̣ giữa hit́ vào và thở
● THEO TUỔI ra/các nhip̣ thơ ̣ đề u.(tổ n thương
- Trẻ <24 tháng: viêm tiể u phế quản cấ p màng phế nang mao ma ̣ch).
- 3-4 tuổ i hoă ̣c lớn hơn:Viêm phổ i thùy ✔ Châ ̣m-sâu-đề u: GĐ sớm: đường
- >5-6 tháng tuổ i: Hen dẫn khí trên (hit́ vào), đường dẫn
● NHIP̣ THỞ khí dưới (thở ra).
- Từ 0-2 tháng: 60 nhip/phu ̣ ́t GĐ muô ̣n: khó thở cả 2 thi/̀
- Từ 2-12 tháng :50 nhip/phu ̣ ́t ✔ Nhanh – sâu- đề u: giai đoa ̣n toàn
- Trên 12 tháng – 5 tuổ i :40 lầ n/phút phát của hen/viêm tiể u phế quản
- Trên 5 tuổ i :30 lầ n/ phút. cấ p.
● BÊ ̣NH SỬ - Rố i loa ̣n nhip̣ thở: Thở không đề u (suy hô
- Ngày 1: các triêụ chứng nào trước? Nào hấ p kéo dài)
xuấ t hiê ̣n sau? ✔ Đô ̣t ngô ̣t: do ức chế trung tâm hô
- Ngày 2: các triêụ chứng tăng/giảm như thế hấ p/ ngô ̣ đô ̣c thuố c
nào? ✔ Từ từ: suy hô hấ p kéo dài, mấ t bù.
=>xác đinh ̣ mố i liên quan của các triê ̣u 3. NGHENghe trực tiế p bằ ng tai:
chứng. ● Tiế ng khóc: dài, ngắ n, có khàn gio ̣ng,
* NOTE:
ngắ t quảng?
Viêm phổ i do vi trùng:
● Gio ̣ng nó i: nó i từng câu đơn, khàn,từng
- Số t ngày càng cao gơị ý h/c nhiễm trùng
tiế ng?
- H/c hô hấ p: khò khè kèm thở mêṭ ngày
● Tiế ng ho: ho trong /ho đu ̣c?
càng tăng
⇨ Xem xét đươc̣ dự trữ trong phổ i
- Nhiễm trùng // hô hấ p
tố t không?
Viêm tiể u PQ cấ p:
- h/c nhiễm trùng giảm ● Tiếng thở rít Strido: tiếng rít khu trú
- h/c hô hấ p ngày càng tăng có nguồn gốc từ thanh quản, khí quản
Hen/Hen bô ̣i nhiễm đoạn cao. Âm sắc thô, cường độ cao có
- Triêụ chứng hô hấ p xuấ t hiê ̣n trước, ngày thể nghe rõ ngay cả khi không dùng
càng tăng. ống nghe. Thường gặp do u thanh
- H/c nhiễm trùng xuấ t hiê ̣n sau quản, dị vật, phù Quinke gây tắc nghẽn
2. QUAN SÁT: Có viêm hô hấ p? Hô hấ p đường hô hấp trên. Ngoài ra có thể gặp
trên/dưới? Vi trị ?́ Mức đô ̣? trong nhuyễn sụn thanh, khí quản, rối
● Toàn tra ̣ng: loạn chức năng dây thanh.
- Thế tra ̣ng: béo phi/̀ sdd/di tâ ̣ ̣t/biǹ h thường ● Tiếng thở rít Wheezing: tiếng rít khu
- Tri giác:tin̉ h táo/lì bi/̀ bức rức trú có nguồn gốc từ khí quản đoạn thấp
và phế quản. Tiếng rít này âm sắc
- Da niêm: hồ ng hào/tim ́ tái.Niêm ma ̣c
má/mắ t/môi. cao,cường độ mạnh nghe rõ hơn trong
● hiǹ h phễu/hiǹ h ức gà/gù ve ̣o/binh khi hít vào ( khác với tiếng ran rít
thường thường nghe rõ hơn trong kì thở ra ).
● đế m nhip̣ thở trong 1 phút. Nguyên nhân do u, dị vật, sẹo hẹp gây
- Đa phầ n thở nhanh do tổ n thương hô hấ p tắc nghẽn khí phế quản.
dưới (theo ARI /IMCI) ⇨ Gợi ý tắ c nghẽn đường dẫn khí
- Mức đô ̣ khó thở: trên nặng.
✔ Nhe:co ̣ lõ m các cơ liên sườn * Nghe bằ ng ố ng nghe: Không phải
✔ TB:kèm theo hai ma ̣n sườn ,trên tiêu chuẩ n để chẩ n đoán.
xương ức RALE phế quản: rale rit́ /rale ngáy/rale
✔ Nă ̣ng:kèm thêm hố thươ ̣ng đòn ẩ m to ha ̣t/ha ̣t vừa: tổ n thương gây he ̣p
✔ Rấ t nă ̣ng:kèm theo các nhó m cơ ức như co thắ t,phù nề ,xe ̣p,xuấ t tiế t (rale
ẩ m).
đòn chủm
RALE phế nang: rale nổ /rale ẩ m nhỏ VẤN ĐỀ VIÊM PHỔI
̣ viêm (rale nổ ),dich
ha ̣t: hiê ̣n diê ̣n dich ̣ (LÀ BỆNH LÝ TỔN THƯƠNG Ở NHU MÔ
lỏ ng ( rale ẩ m) trong lòng phế nang. PHỔI)
- Ran rít: phát ra do lòng phế quản co thắt
lan tỏa từ phế quản lớn đến phế quản nhỏ. 1) Nhóm bệnh viêm phổi (tổn thương hô
Âm sắc cao, cường độ phụ thuộc mức độ hấp dưới)
co thắt phế quản. Tiếng ran rít nghe rõ hơn - Viêm phổi (75%)
ở kì thở ra, thường gặp trong hen phế quản - Viêm phế quản
và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. - Phế quản phế viêm
- Ran ngáy: do co thắt phế quản và rung các - Viêm phế quản phổi
chất tiết dính vào thành các phế quản lớn. - Viêm phổi thùy
âm độ trầm nghe rõ cả hai thì. Ho có thể - Viêm tiểu phế quản
làm thay đổi. - Abcese phổi
⇨ Kèm theo đế m nhip̣ thở có nhanh
không? 2) Nhóm bệnh hô hấp trên
- Ran ẩm: tiếng lọc xọc đó sự di động của ✔ Ít nguy hiểm
các chất tiết trong phế quản lớn ( to hạt ).
- Viêm mũi
phế quản nhỏ (vừa hạt), tiểu phế quản tận.
- Viêm mũi họng cấp do virus 70%
ran ẩm thường có âm sắc không đều nhau
(Viêm hô hấp trên cấp)
nghe rõ ở cả hai thì, thay đổi khi ho.
- Viêm amidan cấp
- Ran nổ: nghe khô, nhỏ giống như tiếng nổ
- Viêm amidan hốc mủ
lép bép khi rang muối. Ran nổ có âm sắc
- Viêm VA
đều, nghe được ở cuối thì hít vào do bóc - Viêm tai giữa cấp
tách phế nang và không thay đổi khi ho. - Abcese thành họng
ran nổ thường gặp trong viêm phổi thùy.
- Tiếng cọ màng phổi: do lá thành và lá ✔ Nguy hiểm
tạng của màng phổi bị viêm cọ vào nhau. - Viêm thanh thiệt cấp (khàn tiếng,
Tiếng cọ nghệ khô, nông, thô ráp, nghe rõ thở rít khó thở, dễ tiến tắt nghẽn
cả hai thì, không thay đổi khi ho, và mất đi cần xử lý gấp)
khi nín thở (giúp phân biệt với tiếng cọ - Viêm thanh quản cấp
màng ngoài tim). Cường độ rất thay đổi, có
khi rất kín đáo như hai mảnh lụa cọ vào 🞻 Chú ý
nhau, có khi mạnh như hai mảnh da cọ vào Phân biệt hô hấp trên và dưới qua nắp thanh
nhau. Tiếng cọ màng phổi gặp trong giai quản
đoạn đầu và giai đoạn lui bệnh của tràn PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI
dịch màng phổi.
1) Viêm phổi cộng đồng (theo ARI, IMCI)
- Tiếng thổi ống: cường độ mạnh, thô, âm
sắc cao, nghe rõ được cả ở hai thì nhưng ❖ Áp dụng tại trạm y tế phường xã phòng khám
mạnh khi hít vào. thổi ống là tiếng khí – đa khoa huyện (BS Gia đình)
phế quản truyền qua môi trường đông đặc. ❖ Mục đích chẩn đoán có viêm phổi hay không
Gặp trong viêm có hội chứng đông đặc. phân loại mức độ viêm phổi nặng hay rất
- Tiếng thổi màng phổi: cường độ nhẹ, nặng để kịp xử trí:
nghe êm dịu.
- Tiếng thổi hang: thường gặp trong hang -Có viêm phổi: Cho kháng sinh thích hợp
5 ngày, giảm ho bằng dược thảo, giảm đau họng,
lao, áp xe phổi
khuyên bà mẹ khi nào đi khám ngay, khi ho trên
30 ngày thì chuyển tuyến trên
-Mức độ nặng (Thở nhanh + co lõm ngực
+ tím tái + bỏ bú + thay đổi tri giác): cho liều
kháng sinh đầu rồi chuyển lên tuyến trên
2) Theo tổn thương cơ thể bệnh lý (theo 🞻Chú ý
nơi tổn thương) Tổn thương phổi không nghe ran (có hội
❖ Viêm phế quản chứng nhiễm trùng, nhịp thở nhanh, co lõm ngực
nhưng phổi không nghe ran)
❖ Phế quản phế viêm = viêm phê quản phổi
(lan tỏa 2 bên) Cơ chế bệnh sinh:
❖ Viêm phổi thùy ❖ Khi diện tích trao đổi khí giảm do viêm
❖ Viêm tiểu phế quản ❖ Cơ thể bù trừ bằng cách tăng nhịp thở
❖ Viêm phổi kẽ ❖ Có thể co kéo cơ hô hấp phụ
❖ Abcese phổi Thường xảy ra khi:

❖ Xẹp phổi
3) Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh
❖ Viêm phổi thùy (giảm phế âm ở 1 vùng)
❖ Viêm phổi do phế cầu
❖ Abcese phổi giai đoạn sớm (giảm phế âm
❖ Viêm phổi do HI
ở 1 vùng)
❖ Viêm phổi do virus
❖ Tràn dịch màng phổi
❖ Viêm phổi do tụ cầu
❖ Tràn khí màng phổi
❖ Viêm phổi do Mycoplasma
Giảng viên: Thầy Nghĩa
năng do VK cao. TC sốt, ngày, đáp
1. Nước muối ưu trương 3%
ứng thuốc, kèm toàn trạng (tỉnh?,
hoặc 5% PKD trong viêm TPQC:
ăn?/bú?, vật vả/kích thích/li bì…)
- Hen PQ 🡪 Hẹp lòng PQ do 3 cơ chế:
- Nhịp thở: thở nhanh là 1 trong các
co cơ vòng R, viêm mạn tính đường
dấu hiệu để CĐ và PL VP
thở 🡪 thành PQ dày hơn, trong lòng
- Kiểu thở: nhanh + nông: gợi ý tổn
PQ có chất viêm.
thương PN (🡪VP), phế quản phế viêm
- Nước muối SL chỉ làm ẩm đường
có thể kéo dài ở thì thở ra
thở, bản thân đường thở cũng có chất
- Ran phổi (tổn thương PN): ran ẩm(2
nhầy làm ẩm 🡪 không làm loãng được
thì)/nổ (1 thì)🡪 VP. Nếu kèm ran
- Nước muối ưu trương kéo nước vào
ngáy/rít🡪 PQPV hoặc VTPQ cấp
lòng PQ làm loãng đàm, do kéo nước
trước đó.
ở lòng phế quản và mạch máu=> ho và
+Cần CĐPB vs lao khi có ran đồng
khạc đàm hơn, có thể làm giảm thời
đều, lan toả
gian nằm viện, giảm tỷ lệ nhập
viện…nhưng chưa có nghiên cứu rõ +Không có ran🡪 cẩn thận HC đông
ràng. đặc 🡪 X-quang
- Nước muối ưu trương có thể pha với - Khám biến chứng khác: NT huyết,
Ventolin 5%, nếu chưa phân biệt được TDMP, …
viêm TPQC và hen có thể dùng dung - Cơ địa (SDD, TBS, HCTH, HIV, …)
dịch này 4. Chẩn đoán sơ bộ (chưa nên
- Sử dụng nước muối ưu trương có thể CĐ tác nhân gây bệnh)
làm tăng kích thích đường thở , co - VP + SHH + BC khác (NT huyết tỷ
lòng phế quản🡪 tăng ho. lệ ít, …) + cơ địa.
2. Test giãn PQ - Viêm PQ phổi + SHH + BC khác +
- Trước test phải đánh giá tri giác, sinh cơ địa
hiệu, SpO2. rút lõm lồng ngực… - Viêm phổi thuỳ + SHH + BC khác +
- Ventolin 5% 2.5mg nếu <20kg, 5mg cơ địa
nếu>20kg, mỗi lần thở 5-10p, sau mỗi
10-15p tiếp tục cho lần tiếp theo, 2 lần *CĐPB: Lao, VP hít, Hen nhũ nhi
đánh giá lại +Lao: có sốt, thở nhanh, ran phổi ,suy
- Chỉ định: chẩn đoán phân biệt hen dinh dưỡng🡪 Hỏi thêm: sụt cân , sốt
nhũ nhi và VTPQC về chiều, đổ mồ hôi trộm, TS: lao, suy
- Ý nghĩa: Hen PQ (đặc biệt là hen DD; dịch tễ, TS gia đình có lao không
nhũ nhi 10-12 tháng tuổi) là có đáp +VP hít: dựa vào bệnh sử bé. Có thể
ứng, không đáp ứng là VTPQC có NT đg hô hấp trên trước đó, nhưng
Test âm tính thì vẫn không loại trừ hen nếu có ho, sặc, tím tái 🡪 Hội chứng
3. Dấu hiệu VP: xâm nhập
- Sốt: không dựa vào để quyết định do + Dị vật đường thở bỏ quên, dị tật
vi khuẩn hay vius, nếu >38.5 thì khả phổi bẩm sinh, hen nhũ nhi……
🡺 Không CĐPB VTPQC vs ngày 2,3,4,5: 5 mg/kg/ngày mỗi ngày
PQPV mà CĐPB vs Hen nhũ nhi 1 lần
5. Mức độ nặng: sốt >38,5o C Nếu dị ứng PNC và dẫn xuất thì dùng
kéo dài trên 2 ngày, trẻ <3 tháng tuổi, Macrolid nếu đề kháng PNC thì dùng
thở rên. Rút lõm lồng ngực……. Quinolon
6. Điều trị + VP nặng không SHH: có thể phối
a) SHH: hợp với Macrolid (VP nhiễm khuẩn
+Không: Điều trị ngoại trú bằng KS điển hình, không điển hình)
(PO), theo dõi các dấu hiệu NV: bú, + Nếu có NT huyết, VP hítt: Cefo +
nhịp thở nhanh hơn trước đó…. Nhóm Aminoglycosid
+ Có: thở oxy qua Cannula 1-6l/p (<1 + Tụ cầu không kháng thuốc:
tuổi: 1lit –FiO2=66%; >1 tuổi: 2-6l- Oxacillin 150mg/kg/ngày chia 3 lần
FiO2 =44%), Mask + Bóng dự trữ: 6- * Thời gian dùng KS:
10l/p (FiO2=99%). Kèm thông đàm VP 5-7 ngày
nhớt, vệ sinh mũi họng. VP nặng 7-10 ngày
b) Kháng sinh: VP thuỳ: 10-14 ngày
Viêm phổi: * Tiêu chuẩn xuất viện: nhịp thở
-Amoxicillin (t1/2=6-8h) bình thường, hết sốt, đủ liều KS…
90mg/kg/ngày chia 3 lần c) Hạ sốt: không nên chặn cử
-Amoxicillin kết hợp acid clavulanic Dùng Para, bù nước (hạ sốt, loãng
chia ngày 2 lần (tác dụng phụ tiêu đàm…), lau mát
chảy) Hạn chế dùng Ibuprofen trong VP vì
VP nặng hay có SHH cần NV: làm tăng tỷ lệ VP hoại tử
- Cefotaxim 150 mg/kg/ngày chia 3 d) Dãn PQ (+-): tác dụng k rõ
lần ràng
- Ceftriaxone 80-100 mg/kg/ngày chia e) Thuốc loãng đàm: được sd
1-2 lần nhưng không ưu tiên
==>Không quan tâm tác nhân gây +Nếu bù đủ nước, vỗ lưng, xoay trở
bệnh virus hay VK. Thực tế cũng tốt thì không cần dùng
không CĐ chính xác được tác nhân và +Nếu xài Acetylsystein thì cho trẻ >2
trong BV nhiễm virus cũng nhanh tuổi. Không xài trong hen PQ và <2
chóng nhiễm vi khuẩn hoặc bội nhiễm. tuổi vì: có phản ứng gây co thắt đường
Khuyến cáo dùng KS ngay từ đầu thở và chưa có nghiên cứu an toàn.
Nghĩ tới do: phế cầu, influenzae (dùng Ambroco, bromhexine >6
cefixime, không dùng cefixim cho phế tháng.
cầu),…🡪 dùng như trên f) Thuốc ho: nên xài thuốc ho
Nghĩ do Mycoplasma..(tác nhân k điển dân tộc (siro ho, atex) vì phải để trẻ ho
hình)🡪 Macrolide (Ery/Cla/Azi) để khạc đàm ra
● Erythromycin: 50-80 g) Theo dõi
mg/kg/ngày chia 3 lần 7. Cứng cổ/gáy của VP do phế
● Clarithromycin: 15 cầu thường do kích thích màng não
mg/kg/ngày chia 2 lần tuỷ ở thuỳ trên phổi P (do viêm thuỳ
● Azithromycin: ngày 1: trên phổi P).
10mh/kg/ngày ;
8. BN VP nào cũng có thể có VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
trướng bụng do thở nhanh có thể do ứ GV: Thầy Bùi Quang Nghĩa
1.Chẩn đoán và phân loại:
khí do cơ hoành đẩy xuống, nuốt khí,
- Chẩn đoán ban đầu dựa vào : lâm sàng, cận lâm
NT dẫn đến giảm máu nuôi các cơ sàng
quan ổ bụng Vd: viêm phổi/viêm phế quản phổi/ viêm phổi
9. VP do phế cầu: thường có ho thùy + Biến chứng + bệnh lý kèm + cơ địa
- Phân loại: viêm phổi, viêm phổi nặng, viêm phổi
khạc đờm rỉ sắt.
rất nặng.
10. Khò khè do virus- 2. Điều trị ( khi chưa biết tác nhân), dựa vào:
Mycoplasma - Lứa tuổi: gợi ý tác nhân thường gặp.
- Tùy vào gen mà biểu hiện khác nhau - Nặng: quyết định có nhập viện hay không, sử
dụng thuốc uống hay tiêm
- Mất cân bằng Th1 và Th2 , sau
- Cơ địa
nhiễm siêu vi làm tăng sản xuất kháng - Dấu hiệu chỉ điểm: nhọt da, viêm nắp thanh
thể, tăng Th2🡪 tăng phản ứng dị ứng môn, viêm tai giữa => gợi ý tác nhân
- Dịch viêm trong lòng phế quản, làm - Dấu hiệu khác trên CLS
a. Viêm phổi:
chít hẹp lòng phế quản
Các thuốc thường sử dụng:
- Cơ chế thần kinh làm tăng co thắt - Amoxicillin 90mg/kg/ngày chia 3 lần uống
phế quản qua cơ chế cơ vòng - Amoxicillin + acid clavulanic 90mg/kg/ngày
11. VP thuỳ vvv ho ít, sốt liên tục => Đây là 2 kháng sinh sd phổ biến cho trẻ từ 2
tháng – 5 tuổi
39 độ, uống hạ sốt thì hết rồi lặp lại,
- Trẻ >5 tuổi: sử dụng Macrolide
đau bụng là NN nhập viện chính (do + Erythromycine 50mg/kg/ngày sử dụng từ
KT màng bụng, tương tự tr/ch cứng 10-14 ngày
gáy) + Clarithromycine 15mg/kg/ngày sử dụng
7-10 ngày
Khám: sờ bụng đau chỗ nào cũng đau
+ Azithromycine 5mg/kg/ngày sử dụng 5
🡪 Nghe phổi kỹ lại: ran ẩm đáy phổi ngày
🡪 x-quang phổi🡪 VP thuỳ🡪 KS đủ - Thuốc thay thế: Cephalosporin thế hệ 2,3
liều b. Viêm phổi nặng hoặc viêm phổi kèm SHH:
- Sử dụng:
12. Tr/ch phổi thô không dùng
+ Cefotaxim 150mg/kg/ngày chia 3 lần
trong y văn, tiếng lóng trên lâm sàng + Ceftriaxon 80-100mg/kg/ngày chia 1-2 lần
của các Bác sĩ, nghĩa là âm phổi + Trẻ >5 tuổi phối hợp với nhóm Macrolide tương
không còn bình thường. tự như viêm phổi đơn thuần
+ Nếu tác nhân là tụ cầu: Oxacillin
13. HC đáp ứng viêm toàn thân tốt
150mg/kg/ngày chia 3 lần
hơn HC nhiễm trùng trong chẩn đoán 3. Thời gian điều trị:
và tiên lượng - Viêm phổi đơn thuần: 7-10 ngày
14. Corticoid không có td trong - Viêm phổi có biến chứng: 14 ngày
- Viêm mủ màng phổi: 21 ngày
VP, chỉ có thể có td trong PQPV có
- Abcese phổi: 28-30 ngày
khò khè 4. Đánh giá: lâm sàng có ổn định hay không?
15. Viêm phổi chỉ 1 tác nhân - Dựa vào: Sốt? Nhịp Thở? Thời gian? Ăn uống,
không cần phối hợp kháng sinh, chỉ chơi? Rale phổi?
=> Quyết định cho trẻ xuất viện?
cần nâng liều kháng sinh.
5. Các thuốc khác:
- Thuốc hạ sốt: Paracetamol, Ibuprofen. Tuy nhiên
theo các nghiên cứu cho rằng, không nên sử dụng
Ibuprofen vì tỉ lệ trẻ có thể bị viêm phổi hoại tử
cao hơn các thuốc khác.
- Bù nước (bắt buộc): bằng cách uống nước, sữa 3. Điều trị viêm phổi
hoặc sử dụng NaCl 0,9% liều 5-7ml/kg/giờ (3-5 - Suy hô hấp: A: tắc đường thở B: Tím, kiểu thở
giờ)
- Kháng sinh sử dụng kháng sinh theo kinh
- Thuốc giãn phế quản: Ventolin 0,15mg/kg/lần.
Sử dụng tùy theo lâm sàng và tác nhân gây bệnh. nghiệm:
- Thuốc ho + Viêm phổi không suy hô hấp không biến chứng
6. Theo dõi khác: điều trị ngoại trú 2 ngày tái khám, hướng
7. Chẩn đoán sau cùng: chẩn đoán tác nhân gây
dẫn triệu chứng khám lại ngay (thường dùng 5-10
bệnh.
* Lưu ý: khi có cận lâm sàng cần biện luận cận ngày)
lâm sàng, ý nghĩa tăng giảm của cls, có phù hợp * Amoxicilin 90mg/kg/24h/ 3 lần (Phế cầu, Hib
với bệnh cảnh của bệnh nhân hay không. (có tiêm ngừa rồi vào tháng 2,3,4), moraxella
catarrhalis)
CÂU HỎI CỦA SINH VIÊN
1. Khi nào chẩn đoán là hen bội nhiễm? *Amoxicillin + acid clavulanic 90mg/kh/24h/3l
Là khi đang được điều trị hen rồi bệnh nhân có (Nhiễm cúm, có nguy cơ nặng hơn)-> chú y tác
khởi phát nhiễm trùng (ví dụ bắt đầu sốt,…) dụng phụ tiêu chảy
2. Trong tiêu chuẩn Dutau có tiêu chuẩn “mắc
*Mocrolid (erythromycin clarithromycin or
bệnh lần đầu tiên” vậy các bé bị bệnh tương tự lần
2, lần 3,… thì có được chẩn đoán là viêm tiểu phế azithromycin) tác dụng trên vi khuẩn không điển
quản cấp không ? hình dùng cho trẻ >5 tuổi
Nếu trẻ mắc bệnh ở lần 2 có triệu chứng giống + Viêm phổi nặng có suy hô hấp dùng đường tiêm
như lần trước thì vẫn có thể nghĩ là viêm tiểu phế
(nhập viện) -> dùng 7- 10 ngày, viêm phổi thùy 14
quản cấp, nhưng nếu là lần 3 mắc bệnh tương tự
rồi thì nên nghĩ tới hen nhũ nhi ngày, tràn dịch màng phổi abces 21-28 ngày.
* Cefotaxim 150mg/kg/24h/3l
TÓM TẮT BÀI GIẢNG LÂM SÀNG HÔ HẤP * Ceftriaxon 80- 100mg/kg/24h (1-2 lần) tác dụng
Một số kiến thức lâm sàng: trên phế cầu và Hib
1. Tác dụng của nước muối ưu trương: * + Mocrolid (erythromycin clarithromycin or
* Trên lâm sàng thường sử dụng Nacl 3% và Nacl azithromycin) -> dùng khi trẻ >5 tuổi hoặc sử
5%. Tuy nhiên Nacl 5% có nhiều tác dụng phụ dụng trong viêm phổi kéo dài nghi VK không điển
khác, không phục vụ mong muốn của chúng ta hình sau khi điều tri 2-3 ngày ko giảm.
nên ta ưu tiên sử dụng Nacl 3%. *+ Aminoglycosid nghĩ đến gram (-)
*Tác dụng Nacl 3% * Nghĩ tụ cầu cộng đồng Oxacillin 150
+ Kéo nước vào trong lòng mạch, làm loãng dịch mg/kg/24h/3 lần, tụ cầu bệnh viện vancomycin.
nhầy -> dễ tống đàm nhớt ra ngoài -> sự thông - Hạ sốt:Paracetamol (10-15mg/kg/4h)
thoáng tiểu phế quản (do dịch nhầy, tế bào viêm, Ibuprofen hạn chế trong viêm phổi vì tăng tỉ lệ
xác vi khuẩn, … bít tắc). viêm phổi ngoại tử
+ Có thể giảm tỉ lệ nhập viện, giảm số ngày nằm - Bù nước: đường uống, co truyển dịch 5-7
viện -> còn nghiên cứu. ml/kg/h trong trường hợp thở máy.
+ Pha với ventolin phun khí dung -> giảm tần số - Khác: Corticoid (-) trong trường hợp rất rât hy
phun khí dung, không giảm tác dụng phụ tăng hữu, dãn phế quản (ventolin) 0,15mg/kg/1 lần
nhịp tim, run tay của ventolin. trong phế quản phế viêm, nên sử dụng thuốc ho
2. Chuẩn đoán viêm phổi chú ý: dạng siro, nước có thể giảm dịch đàm, còn có
- Viêm phổi, suy hô hấp, biến chứng khác, cơ địa, thuốc Bromhexin, ambroco (>6 tháng),
tác nhân (khoan đề cập ở chẩn đoán sơ bộ, sẽ chẩn acetylcysteine (>2 tuổi) chú ý nó sẽ tăng ho.
đoán trong chẩn đoán xác định, nó chỉ là yếu tố - Dinh dưỡng: Chia nhỏ cử ăn, thức ăn mềm
phụ ít ảnh hưởng đến điều trị, chỉ có ý nghĩa theo
dõi)
Giảng viên: thầy Thi
1. Cơ chế của viêm phổi do SAR-COV2:
Nhắc lại về Angiotensin:
Protein S trên bề mặt của virus sẽ gắn với các thụ thể Angiotensin-Converting Enzyme 2 (ACE2) được biểu
hiện nhiều trong tế bào phổi phế nang và nội mô mạch. Sự tương tác giữa virus và thụ thể dẫn đến sự thiếu
hụt ACE2, làm suy giảm angiotensin II và làm giảm tác dụng của nó -> Giãn mạch ra, xuất tiết nhiều, thoát
dịch vào lòng phế nang, gây tổn thương phổi, phóng thích hàng loạt cytokines dẫn đến phù phổi cấp(OAP),
hội chứng suy hô hấp cấp tính(ARDS), xơ hóa mô kẽ sau đó, cơn bão cytokines có thể gây suy chức năng
của hàng loạt cơ quan trong cơ thể.
Điều trị
Khi điều trị, không có điều trị đặc hiệu, nhưng người ta sẽ tập trung đến các cơ chế do virus gây ra, tập trung
điều trị OAP, có thể sẽ phải lọc máu để loại bỏ những cytokines đã được phóng thích hàng loạt.
Ít điều trị bằng kháng virus vì SAR-COV-2 cấu trúc rất nhỏ, có ARN là chính, ARN rất nhỏ, xâm nhập vào
tế bào cơ thể, nhân lên song song với AND, phiên mã để tạo nên bộ ARN mới, nên nếu muốn tạo ra một
kháng virus thì phải tạo ra 1 thuốc có thể xâm nhập vào tế bào cơ thể và có thể hủy được ARN đó của virus
nhưng việc này thậm chí cũng có thể hủy hoại cả tế bào cơ thể -> rất độc hại và càng độc hại nếu đó là cơ thể
của trẻ nhỏ, đồng thời khi virus xâm nhập vào cơ thể, nó nhân lên nhanh và biến đổi nhanh, tạo ra các biến
chủng khác nhau, không thể nào 1 kháng virus đơn thuần có thể tiêu diệt được nên việc tạo ra kháng virus
vừa gây mất nhiều thời gian, vừa không mang lại nhiều hiệu quả.
Nếu là vi khuẩn: có thể sử dụng kháng sinh đánh vào vách tế bào, màng tế bào, AND, riboxom, …
Ví dụ:
+ Đánh vào vách tế bào: Beta-lactam, Carbapenem
+ Đánh vào màng tế bào: Polymycin
+ Đánh AND: Quinolon (TH1,2: gram âm là chính, TH3: Quinolon hô hấp)
+ Riboxom
. 30S: Aminoglycoside (Gentamycin, Amikacin, Tobramycin)
. 50S: Macrolide (Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin)
Thay vào đó, người ta nghiên cứu và chế tạo ra vaccin, để tạo nên miễn dịch cộng đồng, giảm tỷ lệ lan
nhiễm. Muốn phủ được cộng đồng thì phải đảm bảo phủ được 60- 70% cộng đồng.
2. Khi nào xét nghiệm cho kết quả âm tính giả, dương tính giả:
Nhiều nghiên cứu về Covid-19 cho thấy:
+ 23% người nhiễm SAR-COV-2 có kháng thể IgM sau 1 tuần bị nhiễm
Theo 1 nghiên cứu về diễn tiến của virus và kháng thể sinh ra trong cơ thể người bệnh, virus có thể xuất hiện
trong dịch mũi họng (xét nghiệm bằng Realtime RT-PCR) 1 tuần trước khi có triệu chứng xuất hiện và kéo
dài đến những ngày sau
Test nhanh chỉ thấy kháng thể sớm nhất từ tuần thứ 2 sau khi tiếp xúc với người bệnh trước, khả năng test
nhanh dương tính cao nhất là sau 2-3 tuần.
Có 2 loại test nhanh: test nhanh về kháng nguyên (phết dịch mũi họng), test nhanh về kháng thể (xét nghiệm
máu)
2.1 Test nhanh về kháng thể
Ngày trước lúc mới có dịch, thường tầm soát bằng test nhanh kháng thể, rẻ tiền, dễ thực hiện, khi kết quả
có kháng thể, có 3 trường hợp:
+ Nhiễm virus
+ Đã từng nhiễm
+ Nhiễm virus khác có cấu trúc tương tự với SAR-COV-2
Khi kháng thể dương tính -> làm PCR để xác định bệnh nhân có đang nhiễm không
Hiện tại, test nhanh kháng thể không còn phù hợp vì:
+ Số người nhiễm tăng vọt
+ Đã có nhiều người nhiễm được tiêm vaccin
+ Thời gian xuất hiện kháng thể để có kết quả dương tính cao nhất sau 2-3 tuần
(Mà bây giờ nếu là kháng thể thì sẽ dựa vào hiệu giá kháng thể, nhưng vấn đề này vấn còn nằm trong nghiên
cứu vì diễn tiến nhanh của dịch bệnh)
2.2 Test nhanh bằng kháng nguyên: đòi hỏi lấy mẫu chính xác (dịch tỵ hầu) -> test nhanh được sử dụng ở
hiện tại
2.2.1. PCR: rất nhạy do khuếch đại virus lên (theo cấp số nhân), độ nhạy, độ chuyên biệt cao
PCR có 3 giai đoạn:
- GĐ1: xử lí mẫu, tăng nhiệt độ làm biến tính ARN của virus
- GĐ2: hạ nhiệt độ xuống để gắn đoạn mồi, nâng nhẹ nhiệt độ (70 độ C) để chạy đoạn mồi
- GĐ3: khuếch đại lên virus
2.2.2. RT-PCR: chỉ trải qua 1 giai đoạn, khuếch đại lên rất nhanh (làm rút ngắn thời gian), chỉ cần bỏ mẫu
vào không cần thực hiện các bước -> đắt tiền hơn.
Suy ra:
Xét nghiệm Âm tính giả Dương tính giả
Test nhanh kháng thể: Xét nghiệm những ngày đầu + Đã từng nhiễm
chưa có nhiều kháng thể + Nhiễm virus khác có cấu
được sản sinh trúc tương tự với SAR-COV-
2
Test kháng nguyên + Xét nghiệm quá sớm: khi khó dương tính giả so với test
bệnh nhân mới nhiễm những kháng thể vì là kháng nguyên
ngày đầu tức đang nhiễm, đang có mặt
của virus đó trong cơ thể
+ Thao tác thực hiện lấy mẫu
+ Nhiễm cúm, tác nhân có
sai sót, hoặc lấy mẫu ở vùng
cấu trúc gần giống SAR-
có số lượng virus ít
COV-2
PCR --- Rất ít, trừ khi đoạn mồi quá

nhạy
*Kết quả 2-3 lần âm tính nhưng cuối cùng dương tính vì:
Những ngày đầu nhiễm số lượng virus chưa nhân lên đủ lớn và xuất hiện nhiều trong dịch đường hô hấp.
Do kĩ thuật lấy mẫu, điều kiện lấy mẫu chưa chuẩn, quá trình vận chuyển, bảo quản xét nghiệm không đúng
cách nên kết quả xét nghiệm không chính xác.
3. Lâm sàng phân biệt viêm phổi do vi khuẩn và viêm phổi do virus:
Viêm phổi do virus Viêm phổi do vi khuẩn
+ Khởi phát với tình trạng viêm long đường + Diễn tiến nặng từ đầu
hô hấp: ho, chảy mũi dịch trong + HC NT, nhiễm độc: sốt, lừ đừ, môi khô,
+ Tri giác vẫn tỉnh táo lưỡi dơ, ho đàm, đàm đục, đàm vàng,…
4. Phân biệt cơn hen và bệnh hen:
Cơn hen: lúc bệnh nhân đang lên cơn
+ 4 mức độ: nhẹ, trung bình, nặng, nguy kịch.
Bệnh hen: là bệnh lí mãn tính, nếu không giải quyết nguy cơ sẽ diễn tiến thành cơn hen, nên cần điều trị yếu
tố nguy cơ.
Quản lí hen: OSHIT (O: oxygen, S: salbutamol, H: hydrocortisol, I: ipratronium, T: theophyline)
Dự phòng:
+ không dùng histamin vì có nhiều tác dụng phụ, gây khô đàm, buồn ngủ.
+ dùng kháng leukotriene (Singulair): ít tác dụng phụ, uống vào buổi tối để tránh lên cơn hen.
+ cân nhắc dùng corticoid: > 7 ngày ( nhiều tác dụng phụ ở tất cả các đường dùng thuốc), khuyến cáo nên
dùng < 2 tuần.
5. Phân biệt khò khè trong bệnh hen và khò khè ở các bệnh lí khác:
Khò khè ở bệnh hen: do viêm nhiễm mãn tính, nhiều yếu tố nguy cơ, tái đi tái lại, do tổn thương đường hô
hấp dưới (tắc nghẽn đường dẫn khí dưới), là tiếng phát ra từ lồng ngực, âm sắc trầm và cao, nghe rõ ở thì thở
ra, trẻ 10 mấy tháng thì khò khè nhiều hơn).
Bệnh lí khác:
+ Nghẹt mũi: nghe tiếng khò khè từ mũi, < 6 tháng khò khè
+ Trào ngược dạ dày thực quản sinh lí: <1 tuổi, do cơ thắt tâm vị chưa phát triển, nên hay khò khè.
+ Tim bẩm sinh: làm tăng tuần hoàn phổi -> gây khò khè, do phổi trẻ có nhiều mạch máu, máu lên phổi
nhiều làm cách mạch máu xung huyết, ứ máu, mạch máu to ra -> chèn ép vào khí phế quản, tiểu phế quản
-> làm hẹp lòng phế quản, tiểu phế quản nhỏ.
+ Dò khí quản – thực quản cũng gây khò khè
6. Tại sao trẻ sinh non dễ suy hô hấp?
- Trung tâm hô hấp trên não chưa hoàn chỉnh
- Cơ hô hấp chư hoạt động tốt (cơ hoành, cơ liên sườn,…)
- Các bất thường khác về tim, phổi,… do trẻ sinh non cũng dễ gây nguy cơ suy hô hấp ở trẻ.
Phân biệt hen với viêm tiểu PQ trên lâm sàng
Hen Viêm tiểu phế quản
Khởi Từ 6 tháng tuổi trở lên Bất kì lứa tuổi nào, đặt biệt là <2 tuổi
phát (90% là <12 tháng tuổi, 10% khi trẻ >12
tháng tuổi)
Có tiền sử hen PQ Không có tiền sử HPQ

Khò khè tái đi tái lại nhiều lần, nhiều Lần đầu khởi phát khò khè, trước đây
về đêm và sáng sớm không có
có lên cơn đột ngột
lâm sàng Có ran phổi (rít, ngáy) Có ran phổi (rít, ngáy)
Có hội chứng tắt nghẽn Có hội chứng tắt nghẽn
Có khò khè Có khò khè
Nghe được ran ẩm to hạt ( âm sắc lớn Hầu như chỉ nghe được ran ẩm nhỏ hạt
hơn)
Cận lâm Công thức máu:Eosinophil tăng (>4%) Công thức máu: Eosinophil không tăng
sàng X-Quang phổi: ứ khí đối xứng hai bên X-Quang phổi: ứ khí thường ở đáy phổi
nhưng không đều
7. Tại sao viêm phổi nặng bạch cầu giảm?
Do độc tố vi trùng vào tủy xương gây ức chế tủy xương làm giảm sản sinh hồng cầu ở tủy xương
8. Tiêu chuẩn nào để lựa chọn để số lít oxy cho trẻ SHH
Dựa vào dung tích phổi
Dựa vào thể tích khí lưu thông: là thể tích một lần hít vào thở ra ( bình thường: 5-10ml/kg/phút) => lựa chọn
bóng khi bóp bóng cho trẻ: ví dụ trẻ 10kg thì thể thích khi lưu thông sẽ là 100ml nên khi chịn bóng ta chọn
bóng có dung tích 500ml là đủ, nếu chọn bóng 2000-2500ml ( dựa vào thể tích khi lưu thông của người lớn
là 500ml) thì sẽ gây nguy cơ vỡ phế nang
9. Kháng sinh gây tiêu chảy
Do 2 nguyên nhân:
- Do cơ chế hóa học: xảy ra sớm, ví dụ Macrolide, Amoxicillin+Acid… có thể gây tiêu chảy do kích thích
dạ dày với tỉ lệ 3 trẻ tiêu chảy/ 10 trẻ dùng => tiêu chảy nhiều làm tống vi khuẩn có lợi ra ngoài => Loạn
khuẩn => bổ sung lợi khuẩn
Xử trí: ngưng và thay đổi kháng sinh, bổ sung lợi khuẩn
- Do loạn khuẩn đường ruột: xảy ra muộn, ví dụ Cefuroxim (cefa2) dùng kéo dài (4-5 ngày) gây tiêu diệt cả
vi khuẩn Gram (-) và Gram (+), mà vi khuẩn Gram (-) có nhiều ở đường tiêu hóa trong đó có nhiều vi khuẩn
có lợi nên sử dụng kéo dài tiêu diệt vi khuẩn có lợi (lên men, chuyển hóa, hấp thu dinh dưỡng (không hấp
thu được dinh dưỡng thì các đại phân tử ra ngoài theo phân, gây tăng áp lực thẩm thấu dẫn đến tiêu chảy))
Xử trí: Bổ sung lợi khuẩn (>=10^9 vi khuẩn/gói, với 2 lợi khuẩn có ý nghĩa là Sacaromyces boulardi/
lactobacillus rhamnosus), sau khi dùng KS ít nhất 2h
10. Khi nào cai máy ở trẻ thở máy?
- Thần kinh: tri giác cải thiện (dựa vào đánh giá Glasgow, mở mắt nhìn, tươi tỉnh
- Hô hấp: thấy trên máy có những nhịp tự thở, phản xạ hô hấp bệnh nhân tốt, tần số hô hấp phù hợp với độ
tuổi của trẻ
- Huyết động: vd BN đang dùng vận mạch thì phải ngưng vận mạch trước nếu thần kinh, hô hấp, huyết động
bệnh nhân ổn thì có thể cai máy
(calci máu giảm từ từ tần số máy -> thở CPAP->thở oxy-> ngưng)
- Oxy máu: Fi02 >=40%, Sp02>=95%, Pa02 >=80%, Pa02/Fi02>300
(ALI: tổn thương phổi cấp khi Pa02/Fi02 <300; ARDS khi Pa02/Fi02<200)
- Vấn đề khác:
+ Sốt? nếu có phải kiểm soát tốt trước khi rút máy thở
+ Thiếu máu?
+ Dinh dưỡng, ăn được không? (thức ăn trong dạ dày tiêu hóa tốt không? Kiểm tra bằng cách rút dịch dạ
dày sau ăn 3h xem dịch dạ dày còn thức ăn không?)
11. Phân biệt X quang của viêm phổi và viêm tiểu phế quản?
Trên lâm sàng khó phân biệt do hình ảnh đa dạng và có thể chồng lắp, 1 số gợi ý
Viêm tiểu phế quản: hình ảnh ứ khí phế nang, xẹp phổi nhiều do viêm làm tắc nghẽn
Viêm phổi: hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa 2/3 ngoài của phế trường kèm triệu chứng lâm sàng sốt ho, đàm đục
12. Thở oxy khi nào dung cannula khi nào dung mask, ưu và nhược điểm của từng loại?
Ưu điểm: cách sử dụng của cả 2 phương pháp này đều dễ sử dụng
Nhược điểm:
Thở oxy bằng cannula: dễ kích thích bé, làm bé khó ngủ do có vật lạ trong mũi, dễ tổn thương niêm mạc mũi
Thở oxy qua Mask: khó phù hợp với khuôn mặt
13. Trẻ sơ sinh suy hô hấp nặng, nếu đặt nội khí quản thất bại thì sao?
Đặt nội khí quản tối đa trong 30s, nếu sau 30s không đặt được thì úp mask bóp bóng và nhờ người trợ giúp,
hoặc sử dụng mask thanh quản nếu phù nề thanh quản nhiều, khi đỡ phù nề thì vẫn phải đặt lại nội khí quản
14. Tại sao viêm phổi hậu sởi thường rất nặng? Hẹn lên y6 trả lời
Vì sởi là virus vào tế bào ức chế miễn dịch cả về lympho B và T, hệ miễn dịch yếu nên khi gặp tác nhân như
vi khuẩn gây viêm phổi sẽ làm bệnh nặng hơn.
Nếu chưa loại trừ được sởi mà sử dụng corticoid (do phát ban, nghĩ dị ứng): nguy cơ suy giảm miễn dịch và
bùng phát lên lao
15. Tại sao viêm phổi do phế cầu thường ho đàm rỉ sắt:
Hồng cầu vào phế nang bị biến dạng và phá hủy tạo thành những hạt mịn, vì hemoglobin bị phân hủy -> đàm
rỉ sắt
Ho đàm rỉ sắt khi bệnh cảnh nặng, có xuất huyết trong phổi, diễn tiến 2-3 ngày, những trường hợp này nặng
nếu bé không ho khạc đàm ra được thì cũng không có triệu chứng này.
16. Đờm trong suốt thường gặp trong các trường hợp:
- Viêm mũi dị ứng: bệnh nhân thường bị chảy mũi, nếu chảy mũi nhiều có thể gặp hội chứng nước sau mũi
chảy xuống họng khiến bệnh nhân ho ra đờm trong suốt.
- Viêm phế quản do virus: bệnh nhân thường họ ra đờm trong suốt hoặc trắng đục, nếu bệnh tiến triển hoặc
có bội nhiễm, đờm có thể chuyển màu xanh hoặc vàng.
- Viêm phối virus: các triệu chứng sớm bao gồm: sốt, ho khan, đau cơ, và các triệu chứng giả cúm khác.
Bệnh nhân có thể ho ra đờm trong suốt
- Viêm phổi thùy: thường do loại phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) gây ra.
Những tồn thương viêm phổi thùy thường khu trú ở một phần của thùy phối hay cả thùy phổi, có thể ở một
bên hay cả hai lá phổi (thường bé >3 tuổi sẽ khu trú ổ viêm lại)
● Giai đoạn sung huyết: vùng phổi bị tổn thương có dấu hiệu sung huyết với các mạch máu giãn ra,
thoát hồng cầu, bạch cầu, tơ huyết vào phế nang, cấy dịch thấy có nhiều phế cầu khuẩn.
● Giai đoạn gan hóa đỏ: thường sau 1 - 2 ngày, thủy phổi viêm có màu đỏ và chắc như gan, dịch phế
nang có nhiều hồng cầu và bạch cầu, cấy dịch thấy có nhiều phế cầu khuẩn.
● Giai đoạn gan hóa xám: khi bạch cầu thay thế dần hồng cầu thì màu đỏ chuyển sang màu xám, phổi
chắc như gan, màu nhạt; trong phế nang có nhiều đại thực bào và bạch cầu, ít hồng cầu
● Cuối cùng là giai đoạn gan hóa vàng: là giai đoạn lui bệnh, phổi trở lại màu nâu, hơi vàng, bạch cầu
thoái hóa bị phân hủy, các đại thực báo dọn sạch phế nang.
Màu sắc đàm:
- Đàm trong: bất thường khi tiết ra quá mức, có thể thay đổi màu sắc
+ Phù phổi cấp: đàm trắng trong, có thể sùi bọt hồng
+ Viêm nhiễm đường hô hấp do virus: trắng trong rồi chuyển sáng trắng đục (cấp)
+ COPD: trong -> đục, thay đổi màu do diễn tiến các đợt cấp
+ Hen: trắng hoặc vàng
- Đàm vàng:
+ VPQC: trắng -> vàng
+ Viêm phổi cấp: trắng -> vàng
+ Hen: trắng hoặc vàng
- Đàm xanh lá: do những tế bào bạch cầu trung tính bị chết, giải phóng ra verdoperioxidase/myeperioxidase-
enzym có trong các tế bào này. Nó cũng thể hiện tình trạng viêm nhưng không có nhiễm trùng trong thời
gian lâu dài
- Đàm đỏ, hồng và màu gỉ sắt:
+ Lao: đàm đỏ -> nâu, đen
+ UT Phổi: đàm đỏ -> nâu, đen
+ Đàm đỏ: chứa máu toàn phần quá nhiều. Nó có thể không màu hoặc có các tơ máu, vệt máu trong đàm.
+ Đàm hồng: cũng chỉ là dấu hiệu của sự mất máu nhưng ít.
+ Đàm gỉ sắt: chứa nhiều tế bào hồng cầu bị chết. Không được chẩn đoán viêm phổi khi chỉ có đàm rỉ sắt
(màu đỏ của hemoglobin mới)
+Trẻ viêm phổi, áp xe phổi có mủ máu thì đàm khạc ra có thể nhiều màu: vừa có tế bào cũ, hoại tử, hồng
cầu cũ, máu mới -> đục trắng của bạch cầu chết, màu của hemoglobin bị chuyển đổi dần (đỏ nâu đen)
+ Lao: có đàm khạc ra màu trắng, dịch nhầy lẫn tơ huyết máu, khi ho gắng sức sau cơn ho khạc ra đàm
trắng rồi sau đó lẫn một số sợi tơ huyết máu (gọi là đuôi khái huyết), do ho gắng sức làm vỡ mạch máu.
- Đuôi khái huyết gặp trong giãn phế quản, lao, ung thư, ...
16. Viêm phổi nên dùng corticoid không, tại sao: cơ chế viêm do bạch cầu, có sự phản ứng giữa bạch cầu
và vi khuẩn. Nếu dùng corticoid sẽ ngăn cản quá trình viêm, giảm chức năng thực bào của bạch cầu giết vi
khuẩn. Tuy nhiên khi nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng huyết thì theo những nghiên cứu mới đây nên sử dụng
để ức chế phản ứng dữ đội của cơ thể. Vấn đề này hiện vẫn đang nghiên cứu. Trên bệnh nhân đang sử dụng
corticoid kéo dài thì không nên sử dụng.
17. Lựa chọn kháng sinh khi chưa xác định định tác nhân: có 2 vấn đề
Đã lấy mẫu mà chưa xác định: có thể nhiều loại vi khuẩn thường trú đường hô hấp, lấy mẫu không đúng, bảo
quản, vận chuyển cách nuôi cấy không đúng. Không cấy với bệnh nhân ngoại trú.
*Viêm phổi điều trị ngoại trú: Cân nhắc lựa chọn trên từng trường hợp bệnh nhân
- Đầu tay là amoxicillin 90mg/kg/24h chia 3 lần (dạng viên nang khó dùng cho bé) giá thành rẻ
- Nếu có nguy cơ nặng hơn có thể dùng amoxicillin/acid clavuranic (dạng gói dễ uống) 50mg/kg/24h chia 2
lần (giá đắt hơn và gây tiêu chảy)
- Hoặc Cephalosporin III
Cefaclor/Cefuroxim 20mg/kg/24h chia 2 lần, dùng nhiều gây kháng thuốc trong cộng đồng.
- Trẻ lớn (>5t) nhiễm vi khuẩn không điển hình, dùng Macrolid (cơ chế đánh vào ribosom 50S, tan trong
lipid nên qua màng tế bào của vị khuẩn tốt nên phổ tác dụng trên phế cầu, Hib, vi khuẩn không điển hình
không vách, ... tương đương với cephalosporin III, amox/clavuranic).
Để tránh đề kháng nên dùng trong các trường hợp:
+ Ưu tiên trẻ lớn >5t có viêm phổi
+ Viêm phổi nhiều lần nên phối hợp thêm amoxicillin/clavuranic
+ Trẻ có nguy cơ đã kháng amoxicillin/clavuranic
- Quinolone hô hấp: Levofloxacin (cơ chế đánh vào ADN vi khuẩn cả - và +, tan trong lipid, chưa bị đề
kháng nhiều) được nghĩ tới nếu đã đề kháng Macrolid ( Macrolid hiện đang bị kháng nhiều )
Tác dụng phụ: giảm bạch cầu, ức chế sụn xương, tủy xương...
Trước khi dùng cần xem xét lại bê ̣nh nhân có phải không đáp ứng với các kháng sinh kia hay không vì
Macrolid khi uống lúc đói dễ bị hủy với acid dạ dày, lúc no khó hấp thu nên có thể không đủ nồng độ để diệt
khuẩn (Macrolid dạng viên nang không nên tách ra để bé uống).
Một giải pháp cho kháng sinh dễ bị hủy bởi acid dạ dày là dùng kèm với PPI ngày 2 lần để nâng pH dạ
dày >4 lên trong thời gian trước và đang dùng kháng sinh, uống PPI 2 lần/ngày để ức chế được ít nhất 70%
kênhvà ức chế ổn định
18. Tại sao viêm phế quản hay gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái?
Theo nghiên cứu HHS Public Acess (2017)
● Trước 14 tuổi: nam nhiều hơn nữ
● Sau 14 tuổi: nữ gấp đôi nam
Giải thích: Estrogen làm tăng chất gây viêm nên càng lớn nữ dễ bị hen nhiều hơn nam, testosterone làm
giảm mức độ viêm nên bé nam nhỏ lương hormon thấp dễ bị hen, càng lớn lượng hormon ổn định nên tỷ lê
hen giảm. IL17A hóa chất trung gian liên quan đến người nữ nhiều.
Giả thuyết khác: Cấu trúc lồng ngực của nam to nhưng đường dẫn khí không tương xứng (không tương xứng
giữa phế nang và đường dẫn khí, đường dẫn khí tăng không tương xứng với kích thước phổi) VẬY khi hít
vào thở ra gây kích thích đường thở.
19. Tại sao trẻ nhỏ dễ bị viêm phổi tái diễn?
- Có YTNC
- Sức đề kháng yếu, miễn dịch dịch thể, miễn dịch tế bào kém
- PX ho, PX đóng nắp thanh môn còn yếu
- Hàng rào da niêm dễ bị tổn thương
Viêm phổi có yếu tố chỉ điểm:
- Nhọt da -> NT huyết nghĩ nhiều do tụ cầu
- Tụ cầu gây nhọt da khoảng 50%, do đó không nhất thiết nhiễn trùng huyết bắt buộc phải có nhọt da. Bé
chơi hiếu động chạy té trầy da có thể tụ cầu vô mạch máu gây nhiễm trùng huyết
- Cấy máu gây tụ cầu CHƯA CHẮC là do tụ cầu gây nên do: có thể vô khuẩn không sạch lấy tụ cầu từ da ra
cấy
TÓM TẮT BÀI GIẢNG NHI KHOA HÔ HẤP

Giảng viên: Thầy Võ Văn Thi
Ngày: 8/7/2021
Câu 1: Phân biệt nhiễm vi khuẩn điển hình với vi khuẩn không điển hình trên lâm sàng:
* Nhiễm vi khuẩn điển hình:
- Hội chứng nhiễm trùng Cơ năng: ăn uống kém, bú kém.
Thực thể: sốt cao, môi khô, lưỡi dơ.
- Vi khuẩn điển hình (VKĐH): có vách tế bào - là chỗ độc nhất của vi khuẩn: trên vách
TB còn có các đặc điểm đặc hiệu (protein S, protein M) → cơ thể nhận diện được → gây ra phản ứng dữ dội
hơn so với vi khuẩn không điển hình.
+ Vi khuẩn gram (+): đa phần chứa ngoại độc tố.
+ Vi khuẩn gram (-): có cả ngoại độc tố và nội độc tố → gây Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng
hơn gram (+).
➢ Bản chất vách TB là polysaccharide → khi vi khuẩn còn sống, nó tiết ra ngoại độc tố.
➢ Khi vi khuẩn chết đi (bị kháng sinh đánh vào) → vỡ ra → phóng thích hàng loạt các nội độc
tố.
- Bệnh cảnh lâm sàng (ban đầu nhẹ, diễn tiến ngày càng nặng hơn vào ngày 3-4):
+ Ngày 1: sốt nhẹ, ho ít thôi, vẫn ăn uống được.
+ Ngày 2: sốt cao hơn, ho nhiều hơn, ho đàm nhiều hơn, đàm đục hơn, bắt đầu mệt hơn, vẻ mặt nhiễm
trùng, nhiễm độc, môi khô, lưỡi dơ, bú kém.
Tuy nhiên, ở một số trường hợp nặng, vi trùng vào máu trực tiếp, nhanh → sốt cao ngay từ đầu → nặng hơn
vào những ngày sau.
- Kết quả nuôi cấy phân lập vi khuẩn + làm kháng sinh đồ có sau: 72h (48h có kết quả cấy đàm + 24h làm
KSĐ).
* Nhiễm vi khuẩn không điển hình: là vi khuẩn không điển hình về lâm sàng và cận lâm sàng (không theo
diễn tiến nhiễm trùng bình thường):
- Vi khuẩn không điển hình (VKKĐH):
+ Một số loại VKKĐH trên LS: Mycoplasma pneumoniae <có thể ủ bệnh tận 3-4 tháng>, Chlamydia
pneumoniae, Legionella pneumoniae, Ho gà,...).
+ Là vi khuẩn không có vách TB → cơ thể chưa nhận định được đấy là vật lạ → biểu hiện triệu chứng
âm thầm.
+ Do không có vách nên vi khuẩn chỉ hoạt động khi có đủ số lượng và cơ thể BN có sức đề kháng yếu.
- Nuôi cấy phân lập vi khuẩn + làm kháng sinh đồ: khoảng 1-2 tuần mới có hy vọng mọc...
+ VKKĐH nằm trong nội bào nên khó lấy được mẫu có chứa vi khuẩn.
+ Khi bị lấy ra môi trường bên ngoài → dễ chết
+ Môi trường nuôi cấy: phải là môi trường giàu dinh dưỡng (thạch máu, tinh bột, glycerol) → dễ bị tạp
nhiễm → cho một lượng nhỏ kháng sinh beta lactam vào môi trường để diệt chúng.
- Bệnh cảnh lâm sàng: bệnh diễn tiến đã 5-7 ngày:
+ Triệu chứng nhẹ nhàng (không thấy ho nhiều hay thở nhanh) + Xquang ngực cho hình ảnh tổn
thương dạng lưới.
+ Không ho + đau ngực + Xquang ngực cho hình ảnh tổn thương dạng lưới.
+ Viêm họng + Xquang ngực cho hình ảnh tổn thương dạng lưới.
→ Diễn tiến kéo dài (mạn), âm thầm + Ngoài cơ quan hô hấp bị tổn thương còn tổn thương của nhiều cơ
quan khác (đặc biệt là da & niêm) (sẽ giải thích rõ hơn ở phần sau và ở Câu 2).
- VKKĐH tuy không có vách, không gây tổn thương nặng → gây Hội chứng Steven Johnson, gây tổn
thương đa cơ quan → vẫn gây tử vong. Bệnh cảnh lâm sàng lúc này là: bệnh 5-7 ngày + tổn thương da &
niêm (phát ban trên da, viêm kết mạc mắt, môi đỏ).
- Để khẳng định 1 con VKKĐH là tác nhân gây bệnh, cụ thể như Mycoplasma, là khi: Cấy/ PCR ra
Mycoplasma + Hiệu giá kháng thể tăng lên = chứng tỏ vi khuẩn đang trong giai đoạn hoạt động → vi
khuẩn lúc này mới gây tổn thương tế bào của cơ thể → cơ thể tạo phản ứng → sản sinh ra kháng thể.
- Về điều trị:
+ Quan điểm xưa: độ tuổi dễ mắc VKKĐH là trẻ ≥5 tuổi. Tuy nhiên, theo thời gian, việc tiêm vaccine
ngừa phế cầu, Hib cũng như sử dụng kháng sinh diệt khuẩn (ở đây là Amoxicillin) đã làm tỷ lệ trẻ bị
mắc 2 con này giảm xuống → làm tỷ lệ trẻ mắc VKKĐH hiện nay bị “trẻ hóa”: ≥3 tuổi hoặc
thậm chí nhỏ hơn.
+ Trong điều trị nhiễm khuẩn do VKKĐH, người ta lựa chọn kháng sinh nhóm Macrolide (thường
dùng Azithromycin) vì có SKD cao, tan tốt trong lipid → thâm nhập nội bào tốt, ngoài ra kháng sinh
nhóm này còn đánh được phế cầu và Hib → bị lạm dụng → tỷ lệ đề kháng ngày càng cao. Nếu
Macrolide (R) → Quinolon (Levofloxacine).
+ Quyết định điều trị một ca nhiễm VKKĐH khi:
➢ Bệnh kéo dài >5 ngày (vì nếu đợi kết quả cấy thì quá lâu).
➢ Có tổn thương có quan khác (là yếu tố nguy cơ).
➢ Ở lứa tuổi học đường: >5 tuổi/ >3 tuổi (là yếu tố nguy cơ).
→ Cho kháng sinh ngay từ đầu:
Đầu tay: Macrolide (Azithromycine).
Tác dụng phụ: rối loạn nhịp tim, đặc biệt tác dụng này tăng thêm khi kết hợp với thuốc kháng Histamin/
Domperidone.
* Thêm:
Ho là phản ứng có lợi.
- Trường hợp trẻ tổn thương đường hô hấp dưới:
➢ Trẻ ≥2 tuổi: cho thuốc loãng đàm (Bromhexin, Acetylcystein) → để bé ho khạc đàm → tống được 1
lượng lớn vi khuẩn ra ngoài.
➢ Trẻ <2 tuổi: phản xạ ho chưa tốt → bù nước chính là thuốc loãng đàm tốt nhất (trẻ thở nhanh, sốt,
không ăn uống được, bú kém → mất nước → dịch trong phổi khô lại, nhầy dính → gây khó thở).
- Thuốc kháng Histamin gây khô đàm (do ức chế quá trình “phóng thích HCTG → giãn mạch → thoát dịch
→ loãng đàm”).
➢ Trên lý thuyết là không cho kháng Histamin vì:
1. Làm khô đàm → khó thở.
2. Thuốc kháng Histamin đi qua được hàng rào máu não → gây tác dụng phụ: dễ cảm thấy buồn ngủ,
ngủ li bì → khó đánh giá & theo dõi trẻ.
➢ Trên thực tế vẫn phải cho vì người nhà hay than là “con tui ho quá bác sĩ”: lúc đó nên đánh giá lâm
sàng kỹ trước khi cho (bé không khó thở/ sốt nhiều) → cho để bé dễ ngủ hơn, từ đó đỡ mệt hơn, đặc
biệt là vào ban đêm.
Câu 2: Hội chứng Steven Johnson do Mycoplasma (VKKĐH):
- Do tổn thương (loét) các khoang tự nhiên (BN bị loét miệng. loét mũi, loét mắt,...tất cả các khoang tự nhiên
đều có thể bị loét → Loét đầy người nhìn rất là sợ.
- 3 nhóm nguyên nhân chính:
+ Vi khuẩn (đặc biệt là VKKĐH - Mycoplasma).
+ Không do vi khuẩn: do thuốc (aspirin kéo dài, thuốc chống động kinh kéo dài).
+ Virus (Herpes simplex virus).
- Cần xác định:
+ Đã loại trừ Mycoplasma chưa?
+ Trẻ có đang ở lứa tuổi học đường không?
+ Ngoài tổn thương da niêm có tổn thương phổi kèm theo hay không? Có thấy các thương tổn khắp cả
người không?
- Điều trị cơ bản Hội chứng Steven Johnson do Mycoplasma:
1. Đánh Macrolide (chỉ có đường uống).
2. Phối hợp kháng sinh phổ rộng chống bội nhiễm, Nhiễm trùng huyết (tổn thương da niêm, đường tiêu
hóa, tiết niệu → đường vào của vi khuẩn).
3. Test đường → Truyền đường (Trẻ rất đau → ăn uống khó → nguy cơ hạ đường huyết). Thêm vào
đó, kháng sinh Macrolide chỉ có đường uống → nếu cần thiết đặt sonde dạ dày.
4. Tìm dị ứng thuốc nếu nghi ngờ.
5. Kháng virus (Acyclovir) nếu nghĩ do Herpes.
Câu 3: Phun khí dung nước muối ưu trương:
- Trong trường hợp đàm khô, nhầy quá (VTPQ cấp) → bít tắc đường thở → nước muối ưu trương có tác
dụng kéo nước từ trong lòng mạch vào lòng phế nang → tác dụng loãng đàm rất tốt.
- Trường hợp bé nhiễm siêu vi → sức đề kháng bị suy yếu → có nguy cơ bội nhiễm → nước muối ưu trương
lúc này có tác dụng sát khuẩn.
Tuy nhiên, có một khoảng thời gian nước muối ưu trương bị cho rằng không phù hợp với sinh lý đường thở
→ kích thích đường thở → co thắt. Sau đó, do vẫn thấy nó có ý nghĩa như đã kể trên → tiếp tục dùng.
Câu 4: Hen phế quản điển hình:
Đột ngột lên cơn khó thở, khó thở chủ yếu ở thì thở ra.
- Giai đoạn sớm: ho khan, khó thở 1 thì, chủ yếu là thì thở ra.
- Giai đoạn muộn: ho đàm, khó thở cả 2 thì.
- Giải thích cơ chế:
➢ Ho khan: kích thích co thắt đường thở + chưa có dịch tiết trong lòng phế nang → bé ho khan + khó
thở (do hít vào là thì chủ động, hít ngon lành → sự co thắt đường thở trong cơn hen + thì thở ra là thụ
động + có khí nhiều trong đường thở → trẻ phải gắng sức để đẩy khí ra → khó thở thì thở ra, kéo
dài).
➢ Sau khi co thắt 1 khoảng thời gian → có hiện tượng phù nề đường thở → dịch được xuất tiết ra → ho
đàm nhiều → hẹp lòng đường thở → đường thở toàn là nước → hít vào hay thở ra đều khó khăn.
Tuy nhiên, để tránh nhầm lẫn cơn hen cấp với các trường hợp nguy hiểm khác trên nền bệnh lý hen sẵn có
của BN → cần loại trừ các bệnh lý cấp tính dễ đưa bệnh nhân đến tử vong (dị vật đường thở) → cần:
- Hỏi bệnh kỹ.
- Nghe phổi: tổn thương 1 bên phổi:
➢ Dị vật gây tắc không nghe được.
➢ khó thở thì hít vào do dị vật chèn ép → lúc hít vào gây hẹp đường thở luôn.
- Xquang phổi: xẹp phổi (P) <do khí quản (P) to & dốc hơn nên dị vật dễ lọt vào>.
Case lâm sàng: BN 10 tuổi, được chẩn đoán hen phế quản lần đầu do thấy khó thở giống hen. Được cho
phun 3 liều giãn phế quản → sau đó vẫn khó thở → Nhịp tim: 180 lần/phút + đau ngực + khó thở dữ dội
(khóc dữ dội, dùng tay đấm ngực) → Anh đánh giá là tác dụng phụ của Salbutamol → Xử trí: cho thở oxy +
mắc SpO2 + nghe tim liên tục + cho uống nhiều nước (dựa trên tác dụng nhanh, ngắn của Salbutamol). Sau
15 phút, bé mắc tiểu, sau tiểu ra bé thấy khỏe. Sau cùng, siêu âm tim cho kết quả Hở valve tim.
Câu 5: Viêm phổi do virus: dùng/ không dùng kháng sinh?
- Viêm phổi do virus chiếm 85% các trường hợp viêm phổi ở trẻ.
- Trong 1 năm, số trẻ tử vong vì viêm phổi:
+ Ở các nước phát triển: 4 triệu trẻ.
+ Ở các nước đang phát triển: 12 triệu trẻ (> 3 lần).
- Cho nên, tuy biết dùng kháng sinh cho tác nhân là virus có nguy cơ đề kháng kháng sinh nhưng vì do môi
trường ở các nước đang phát triển chưa được lý tưởng, tỷ lệ bội nhiễm, đồng nhiễm còn cao → Vẫn phải
dùng kháng sinh.
- Không phải trường hợp nào cũng dùng, cần dựa vào bệnh cảnh lâm sàng:
+ VTPQ mức độ nặng (là nhiễm siêu vi nhưng những ngày sau khả năng bội nhiễm) → điều trị như
Viêm phổi (sách có nói).
+ Viêm phổi do virus mức độ trung bình/ nặng.
+ Bệnh nhân có bội nhiễm.
+ Bệnh cảnh kéo dài đã 5-7 ngày.
Câu 6: Xquang Viêm phổi do vi khuẩn so với Viêm phổi do virus:
Sự khác biệt này chỉ là tương đối.
- Do vi khuẩn: điển hình như trong sách:
+ Tổn thương xuất tiết dịch viêm → thâm nhiễm rải rác ra ⅔ ngoài phế trường (chứng tỏ tổn thương ở
phế nang).
+ Tăng sinh mạch máu ra ⅓ ngoài (do viêm nhiều → trao đổi khí giảm đi → mạch máu tăng sinh →
tăng trao đổi khí để tránh giảm thông khí tưới máu).
+ Rốn phổi đậm (hạch rốn phổi (TB lympho) phì đại do tình trạng nhiễm trùng).
- Do siêu vi: vẫn có thể có tổn thương dạng mô kẽ & phế nang, ngoài ra còn có tổn thương dạng lưới, dạng
lưới hạt, dạng tràn dịch rãnh liên thùy.
→ Xquang không dùng để chẩn đoán phân biệt viêm phổi do vi khuẩn và virus do nó không đủ đặc hiệu.
Nên dựa vào lâm sàng và sử dụng kết quả nuôi cấy (mẫu đàm) phân lập vi khuẩn là chắc ăn nhất. Bắt buộc
trong chẩn đoán Viêm phổi phải đề nghị nuôi cấy NTA (NasoTracheal Aspiration_dịch khí quản từ đường
mũi-họng).
● Xquang của 1 case VTPQ cấp do virus: 50% có hình ảnh ứ khí; 30-50% có hình ảnh thâm nhiễm như
vi khuẩn; 10-15% có hình ảnh xẹp phổi, đông đặc phổi; 10% Xquang bình thường → Tất cả các
trường hợp này đều chẩn đoán VTPQ do RSV được.
Câu 7: Phân biệt nhiễm vi khuẩn gram (-) và gram (+):
Tùy vào bệnh cảnh:
- Chia theo giải phẫu - Mốc là cơ hoành trên → gram (+)
dưới → gram (-)
- Về vi sinh học:
+ Cấu trúc vách tế bào gram (-) mỏng hơn → đối với gram (+) chỉ cần dùng kháng sinh phá hủy vách
TB.
+ Do gram (-) vách mỏng → có màng bao ngoài, màng bao này có thể thay đổi → dễ đề kháng kháng
sinh.
Ví dụ: trên lâm sàng, kết quả cấy ghi: E. coli/ Klebsiella + ESBL (+) → Kháng beta lactam phổ rộng
→ cephalosporin thế hệ 3 không có ý nghĩa trong trường hợp này → Ciprofloxacine.
Câu 8: Tiêu chuẩn nhập viện ở trường hợp trẻ đang điều trị viêm phổi ngoại trú:
- Gợi ý sách: Sách Nhi khoa Phạm Ngọc Thạch (2015 có bản web/ 2017 hình như chưa có): 1 trang giấy A4
về tiêu chuẩn nhập viện.
- Là các biểu hiện về hô hấp: Viêm phổi nặng:
+ Bé <2 tháng tuổi.
+ Thở rút lõm nhiều, thở rên.
+ Tím tái, SpO2 < 92%.
+ Bú kém, lừ đừ, thở rít.
- Các triệu chứng của đường tiêu hóa: nôn ói, không bú được, bú kém (bú được <50% nhu cầu thường ngày
→ vì có nguy cơ mất nước → sẽ chuyển nặng).
- Các triệu chứng thần kinh: lừ đừ, bứt rứt, quấy khóc, co giật,...
- Các triệu chứng tim mạch: nhịp tim quá nhanh, CRT>3s, chi lạnh,...
- Ngoài ra, người ra không có đủ khả năng để chăm sóc, theo dõi trẻ.
- Điều trị ngoại trú: nếu tái khám 2 lần trở lên (mỗi lần cho về 2 ngày hẹn tái khám) mà đánh giá lâm sàng
chưa đáp ứng điều trị.
Câu 9: Hen phế quản ở giai đoạn toàn phát nếu điều trị không tốt dẫn đến hình thành nút nhầy thì
nên điều trị như thế nào? Có thể dùng nước muối ưu trương PKD không?
Cần phân biệt rõ cơ chế viêm tổn thương đường thở:
- Hen phế quản: viêm phù nề do hóa chất trung gian → giãn mạch & tăng TTTM chứ không viêm do tổn
thương → Không được dùng nước muối ưu trương, vì: làm dịch loãng thêm → BN khó thở thêm → Dùng
thuốc GPQ + Corticoid là được.
- VTPQ do RSV - Virus hợp bào hô hấp: xuống tới tiểu phế quản → hòa màng TB các TB lông chuyển →
nút nhầy rất bự → Lúc này mới phải dùng nước muối ưu trương, vì tác dụng của nó: sát khuẩn & loãng đàm
(tham khảo sách VTPQ do RSV - Bùi Bỉnh Bảo Sơn, ĐHYD Huế để nắm thêm về cơ chế).
Câu 10: Hội chứng nhiễm siêu vi:
Có hội chứng Viêm long hô hấp: ho, hắt hơi, chảy mũi, sốt nhẹ.
Câu 11: Viêm phổi do tụ cầu nên dùng Vancomycin hay Oxacillin?
- Oxacillin:
+ Hiện nay tỷ lệ kháng cao.
+ Có thể dùng khi chỉ có tổn thương đơn thuần (chỉ có kèm nhọt da, không có thêm tổn thương của các
cơ quan khác).
- Vancomycin:
+ Lựa chọn đầu tay hiện nay.
+ Hiện nay đa phần là Viêm phổi hoại tử, thứ phát → bệnh cảnh rất nặng.
➢ Thứ phát đa phần từ nhọt da, cũng có thể sau va chạm gây tổn thương mô da, tạo điều kiện
cho tụ cầu trên da tiến vào.
➢ Trẻ trai hiếu động hơn, hơi quậy hơn nên dễ bị hơn.
➢ Các va chạm tổn thương mô, da → tụ cầu vào máu → gây bệnh cảnh nặng nề.
+ Vancomycin sau khi dùng mà bệnh nhân không đáp ứng → không nhất thiết là không phải tác nhân
tụ cầu hoặc BN kháng Vancomycin → Vancomycin phải đạt nồng độ nhất định mới có tác dụng →
Nên đo nồng độ đáy: >15-20 mcg là đạt.
Câu 12: Thuốc GPQ kháng Cholinergic có tác dụng phụ làm khô đàm vậy có được dùng trong hen ở
trẻ được không?
- Lúc đầu người ta cũng dùng Ipratropium nhưng đến khi Salbutamol ra đời thì ít dùng hơn ở trẻ.
- Khi PKD 3 liều Salbutamol mà BN không ra cơn → 🡪Cơn hen nặng → Theo thứ tự (bước đầu không
được mới đến bước sau):
1. Salbutamol
2. Corticoid
3. Kháng Cholinergic.
Câu 13: Viêm phổi có biến chứng tràn dịch/ tràn khí màng phổi thì điều trị như thế nào? Chỉ định dẫn
lưu có khác gì so với người lớn không?
- Cần đánh giá: Tràn dịch mức độ nào? Lâm sàng có khó thở không? Chỉ định chọc dò → cần đánh kháng
sinh.
- Còn biến chứng tràn khí ít khi gặp (Viêm phổi thùy cũng ít gặp ở trẻ hiện nay).
Câu 14: Tại sao trong Viêm phổi do Phế cầu có ho khạc đàm rỉ sắt?
- Viêm phổi do Phế cầu có nhiều giai đoạn (xem lại bài này ở người lớn).
- Ở giai đoạn xuất huyết, TB hồng cầu bị hủy → giải phóng phân tử Fe.
Tuy nhiên trên lâm sàng đứa bé có ho được đâu nên là cân nhắc với câu trả lời này khi bị thầy cô hỏi (có thể
bị hỏi lại là đứa bé có ho được không? Có chắc là đầm rỉ sắt không hay là đồ ăn, đồ uống?).
Câu 15: Trong Viêm phổi, tại sao lồng ngực bị lõm ở thì hít vào?
Tổn thương nhu mô phổi: phổi bị viêm, thiếu oxy → cơ hoành là cơ hô hấp chính → BN khi hít mạnh khiến
cơ hoành bị kéo mạnh xuống → tạo áp lực âm/ khoang màng phổi → kéo lồng ngực đi vào.
Câu 16: Nói về truyền dịch, bù nước ở trẻ:
- Truyền dịch chỉ khi đứa bé có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng mà không uống được.
- Đừng cứ nghĩ do bé không uống được (theo lời người nhà), thay vào đó, hãy nghĩ biện pháp cho tình huống
đó:
+ Trình trạng này có thể là do bé bị nghẹt mũi → khó thở → khó uống → thử cho uống nhưng mỗi lần
uống ít lại x nhiều lần (1 phút đút 1 muống cũng được nữa…).
+ Đảm bảo bù đủ ≥50% nhu cầu bình thường là được (20% cho năng lượng cơ bản + năng lượng cho
tình trạng sốt, các mô đang viêm do nhiễm trùng để cung cấp đủ năng lượng cho tế bào).
- Ngoài ra, cần đảm bảo bù đạm cho trẻ (là nguồn kháng thể dồi dào).
Câu 17: Hen phế quản khi không đáp ứng với thuốc GPQ nên xử trí oxy như thế nào?
- Oxy qua cannula không đáp ứng úp mask (coi lại kích cỡ, cách thao tác).
- Không được dùng CPAP, vì: áp lực dương ở BN đang có tình trạng co thắt đường thở & sự hít vào là chủ
động → khí bị ứ lại ngày càng nhiều → hiện tượng khí phế thũng → gây vỡ phế nang → tràn khí màng phổi.
- Không đặt NKQ khi không thực sự cần thiết, vì: BN đang bị phù nề & co thắt đường thở → NKQ làm nặng
thêm tình trạng này (↑ phù nề, xuất tiết & kích thích co thắt nặng hơn).
- Nếu bắt buộc phải đặt NKQ, hãy lưu ý:
𝑛
1. Chọn ống càng nhỏ càng tốt (trừ đi thêm 0.5 - 1 ở công thức: 4 +4 <n là tuổi>.
2. Giải quyết nguyên nhân chít hẹp đường thở trước.
3. Loại trừ các nguyên nhân gây khó thở khác.
Câu 18: Xẹp phổi là biến chứng thường gặp nhất của VTPQ. Tại sao xẹp phổi thường thấy ở thùy trên
phổi (P)?
- Xẹp phổi thường xảy ra ở trẻ <6 tháng tuổi (đặc biệt là <3 tháng tuổi).
- Cơ chế: Dịch viêm nhiều quá gây bít tắc đường thở → 1, 2 thì hô hấp đầu vẫn còn trao đổi khí được → sau
1 hồi khí ra vô không được, quá trình trao đổi khí bị rối loạn → rối loạn khí cặn → phổi bị xẹp xuống.
- Xquang cho hình ảnh: co rút rốn phổi, hình ảnh 1 đám mờ đồng nhất; rốn phổi bị kéo lệch về bên tổn
thương.
- Thường xảy ra ở trẻ nhỏ vì:
1. Phản xạ ho chưa tốt, đàm nhầy lại quá nhiều → không ho khạc ra được.
2. Mất nước → đàm nhầy khô lại.
3. Trẻ nằm nhiều → đàm bị ứ đọng lại (đặc biệt là ở vùng đỉnh phổi, ⅓ giữa trở lên).
4. Mạch máu dày đặc cả phổi → khi bị viêm sẽ làm dịch thoát ra nhiều hơn.
5. Đường thở trẻ quá nhỏ.
6. Công hô hấp yếu.
7. Mô đệm chưa đủ (tức mô xung quanh nâng đỡ phế nang).
- Xẹp phổi thường thấy ở thùy trên phổi (P) - 50% các trường hợp:
1. Khí quản bên (P) to và dốc hơn → dịch tiết nằm nhiều hơn về bên (P).
2. Khi trẻ nằm → đàm ở đỉnh phổi bị ứ lại.
- Điều trị:
1. Hút đàm nhớt.
2. Cho uống nhiều nước hơn.
3. Ẵm trẻ lên, xoay trở, vỗ lưng cho trẻ (kích thích phản xạ ho).
4. Kháng sinh phối hợp nếu trường hợp Viêm phổi do vi khuẩn.
5. Thở CPAP nếu cần thiết.
6. Vật lý trị liệu hô hấp.
Câu 19: Điều trị kháng sinh Viêm phổi theo kinh nghiệm:
- Ít nhất sau 48-72h mới đánh giá đáp ứng & được phép đổi kháng sinh nếu cần thiết.
- Khi đã có kết quả KSĐ thì không được đổi kháng sinh theo KSĐ ngày, phải đánh giá lâm sàng (vì trong
quá trình lấy mẫu, cấy và làm KSĐ có nhiều sai sót có thể xảy ra nên chắc gì kết quả đã chính xác):
+ Lâm sàng BN đáp ứng tốt → tiếp tục sử dụng kháng sinh kinh nghiệm đang dùng cho đến khi đủ
liều.
+ Lâm sàng BN không đáp ứng: BN còn sốt nhiều, lừ đừ, bú kém, các triệu chứng không có dấu hiệu
thuyên giảm → dùng kháng sinh theo KSĐ.
Câu 20: Đọc 1 Công thức máu:
- Mỗi đứa trẻ ở độ tuổi khác nhau sẽ có kết quả CTM khác nhau, chỉ số bình thường khác nhau.
- Ví dụ:
+ Ở 1 case lâm sàng anh vừa bình, đứa trẻ 3 tháng, bạch cầu bình thường có thể nằm trong khoảng [12-
35N].
+ Ở BVNĐCT, chỉ số bình thường thuộc vào khoảng [6-10N] chung cho tất cả các trẻ.
*Coi lại công thức bạch cầu theo tuổi.
- Bạch cầu cao nhưng bình thường (trẻ không sốt, tươi tỉnh, chơi giỡn bình thường, ăn uống, bú được) khi:
+ Sinh lý theo tuổi.
+ Do phản ứng: ói nhiều quá, nhịp thêm nhanh quá → cuốn bạch cầu/ thành mạch ra ngoài (?).
+ Do cô đặc máu: mất nước/ tiêu chảy → thể tích tuần hoàn giảm.
→ Tuy nhiên, khi bạch cầu tăng cao, nhiễm trùng vẫn nên là cái mình nghĩ đến trước.
Câu 21: Tại sao sau cắt lách lại chủng ngừa phế cầu, cúm và não mô cầu?
- Lách là mồ chôn xác hồng cầu, bạch cầu, vi khuẩn,...
- Khi vi trùng theo thức ăn vào đường tiêu hóa → theo các hạch bạch huyết, mảng Peyer ở ruột vào máu →
theo tĩnh mạch về gan → bị hủy bởi đại thực bào ở lách vì 1. số lượng ít và 2. đã bị giết một phần bởi TB
Kupffer ở gan.
- Khi lách bị cắt → miễn dịch bị ảnh hưởng, TB lympho mất đi → nhiễm trùng có nguy cơ nặng hơn vì vi
khuẩn không còn bị hủy sẽ được lưu hành trong máu từ đó nhân lên nhanh chóng.
- Chủng ngừa 3 thằng trên là vì:
1. Chủng ngừa được.
2. Gây bệnh cảnh nặng.
3. Dịch tễ học.
Câu 22: Trong Hen phế quản bội nhiễm cần hỗ thêm kháng sinh như thế nào?
- Chẩn đoán Hen:
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán Hen nhũ nhi (sách giáo trình Nhi 2 có).
+ Hồi xưa trẻ 5 tuổi trở đi mới được chẩn đoán bằng hô hấp ký.
+ Hiện nay đã có thể chẩn đoán trẻ từ 2 tuổi trở lên bằng các biện pháp không xâm lấn (hiện Sài Gòn
có): 1. Dao động xung ký, 2. FeNO (Fraction of exhaled NO - NO là chất GPQ: nếu FeNO thấp →
BN có co thắt đường thở).
- Việc chẩn đoán Hen hiện nay nên được làm từ rất sớm vì:
+ Tránh tái cấu trúc đường thở về sau (vì hiện chưa có phương pháp điều trị): tăng sinh lớp cơ, TB đài,
TB đáy phình lên → tăng tiết nhầy.
➢ Bình thường khi tăng sinh như vậy chính là cơ chế bảo vệ của cơ thể.
➢ Khi BN lên cơn hen → Co thắt đường thở sẽ mạnh hơn & Lượng dịch xuất tiết cũng tăng lên
rất nhiều → chuyển biến nặng → Tử vong.
+ Tăng đáp ứng đường thở → Tăng nhạy cảm với các dị nguyên.
- Điều trị:
+ Tiền sử đứa bé có cơn hen nặng → Lần này vào viện phải xử trí như 1 cơn hen nặng.
+ Kháng sinh: Macrolide:
➢ Đánh được cả VKĐH và VKKĐH.
➢ Theo nghiên cứu, Macrolide có tác dụng tăng nhu động lông chuyển; tác dụng kháng viêm
gần như tương đương với Corticoid.
➢ Nếu trẻ sốt nhẹ thôi, khò khè nhiều → VKKĐH → Macrolide uống.
➢ Trẻ lớn, bị bội nhiễm, sốt ngày càng cao, đừ, đủ hội chứng nhiễm trùng → VKĐH →
Amoxicillin (u)/ Cephalosporin III (IV) → Nếu Cepha III không đủ có thể + Macrolide.
Câu 23: Tại sao trẻ dưới 2 tuổi nhiễm siêu vi hô hấp thì gây VTPQ còn trẻ lớn hơn thì lại có bệnh cảnh
Viêm phổi do virus?
→ Không phải như vậy, phải hiểu rằng:
- RSV/ Adenovirus nó thích chỗ tiểu phế quản → khi xâm nhập vào cơ thể nó sẽ chọn đến tiểu phế quản →
hòa màng TB → gây phù nề → từ đó gây VTPQ.
- Những con virus khác không thích ở đó mà xuống thẳng phế nang luôn → Viêm phổi.
- VTPQ cũng là 1 dạng Viêm phổi.
- Viêm phế quản phổi là viêm nhánh phế quản + tổn thương khí-phế nang.
Câu 24: Nếu VTPQ cấp có nghi Hen hoặc Suy hô hấp thì dùng Corticoid loại nào?
- Khi Bn lên cơn hen → Ventolin PKD (Salbutamol) tác dụng nhanh, mạnh, ít tác dụng phụ ở các cơ quan
khác → >3 lần so với đường tiêm và uống.
- Corticoid tan trong lipid nên nếu muốn có tác dụng thì khi vào trong máu → thấm vào TB → qua nhân →
tác động lên ADN, Ribosome → lâu (cả tiếng).
Nên khi bệnh nhân nặng, phải tiêm Corticoid sớm ngay từ đầu → để khi phun 2-3 lần Salbutamol mà không
ra cơn được → thời gian đó đủ để Corticoid ban đầu bắt đầu có tác dụng (↓ phù nề, ↓ viêm → Salbutamol
lúc đó mới thấm vô được).
- PKD không ra cơn có thể do:
1. Đứa bé quá nặng.
2. Có GPQ nhưng phù nề, xuất tiết nhiều quá → lâm sàng không thấy đỡ.
3. Thuốc vô không được do viêm, phù nề, co thắt quá nhiều.
- Salbutamol (PKD) vô trong phổi #10-15% là đã có tác dụng điều trị (90% còn lại ra ngoài không khí, vào
đường tiêu hóa). Ở trẻ nhỏ: Salbutamol vô phổi chỉ đạt 5.4-5.5%, do:
1. Thở nhanh quá, lại khóc nhiều → không hít đúng cách.
2. Đường thở co thắt, phù nề, xuất tiết quá nhiều → thuốc vào không được.
TÓM TẮT LÝ THUYẾT LÂM SÀNG KHOA HÔ HẤP – NHI KHOA

GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: THẦY THI
Ngày 28/8/2021
1. Tại sao hen phế quản thường gặp và thường nặng hơn ở trẻ trai hơn trẻ gái?
-Chủ yếu là các thống kê trong nghiên cứu khoa học
-Giờ người ta đang nghiên cứu thêm
+Giải phẫu
+Gen
+Tùy lứa tuổi
+Cơ địa
+Hormon trong cơ thể trẻ Nam khác trẻ Nữ
2. Cách điều trị cho bệnh nhi viêm phổi do nhiễm siêu vi ?
-Chẩn đoán xd siêu vi?
+Thường là dưới 5t.
+Có triệu chứng nhẹ, ho sốt nhẹ, sổ mũi 2 3 ngày và không có dấu hiệu nhiễm trùng như môi khô lưỡi
dơ.
-PCR
-Có nguy cơ bội nhiễm hay không?
+ đờm , ho nặng, sốt cao, thở nhanh, khò khè, vẻ mặt nhiễm trùng…
-Nguy cơ biến chứng
+tổn thương phối hợp
+bội nhiễm
Sử dụng kháng sinh phải cân nhắc trên lâm sàng , cận lâm sàng
+có nguy cơ bội nhiễm
+ho đờm , sốt cao
+diễn tiến lâm sàng xấu nhanh trong 24h- 48h đầu
+BC tăng DNTT chiếm ưu thế
+CRP>20mg/L
+X-Quang :thâm nhiễm , đông đặc phổi
+cấy đờm (+) cấy máu (+)
Điều trị VP siêu vi
-Dinh dưỡng( Vitamin C , A , B. kẽm ) + chăm sóc + theo dõi
4.Cách phân biệt lâm sàng khò khè do hen và do tim bẩm sinh?
Hen: khò khè gián đoạn , và có các yếu tố dị ứng…
TBS: khò khè liên tục, có YTNC và có lâm sàng của TBS
Cần phân biệt với các bệnh khác. Dị vật đường thở, cơ địa bụ bẫm…
5. Chẩn đoán, phân loại, điều trị, quản lý và dự phòng hen PQ

*Chẩn đoán
-Tiền sử
+bản thân: dị ứng ..YTNC dị ứng
Bệnh : tái phát, nặng về đêm, sảy ra khi gắng sức , khóc , tiếp xúc khó thuốc
+ Gia đình: cha mẹ ace ruột :hen , dị ứng
- 2-3 /lâm sàng
Cơ năng : khò khè và ho hoặc khó thở
Thực thể : Rale ngáy, rít
*điều trị
Cắt cơn
Bệnh nặng => DP
DP => đánh giá
Lâm sàng:
Nặng TÍm
Tb co kéo
Nhẹ Spo2>95
Điều Trị
Oxygen
Salbutamol
Hydrocortisone
Ipratropium
Theophyline
Nếu nhẹ thì không cần Oxy
Thuốc Thấp(mcg/ngày) Tb cao

6. Khi nào bệnh
Fluticasone 100 200 400 nhi viêm phổi có
Propionate MDI + thể điều trị
buông đệm ngoại trú. Cách
điều trị và theo
Beclomethasone 100 200 400 dõi đối với điều
MDI + buồng đệm trị ngoại trú.
Loại trừ những
Budesonide MDI+ 200 400 800 yếu tố cần nhập
buồng đệm viện.
Montelakast Trẻ từ 6th-5 tuổi: 4mg/ngày uống vào buổi tối - VP nặng
- Trẻ nhỏ
- Tím. Sp02 <90%
- Phập phồng cánh mũi
- VP tái diễn
- SDD
- SGMD
- Ho>30d
VP nhẹ.
Thuốc Amoxicillin 90mg/kg/ngày chia 3 lần or cefu or amocxicillin/clavulanate
>5ys: macrolide antibiotics : Azithromycin í Generally preferred
Chăm sóc VP ngoại trú
-KS
-DD
-CS
-TD
7.nếu trẻ bị sốt xuất huyết mà lên cơn hen thì mình điều trị như thế nào ạ, nếu như rơi vô những ngày
nguy cơ nặng thì mình nên xử trí như thế nào ạ?
Đánh giá tác dụng chính / td phụ xem xét lợi ích và thời điểm để sử dụng
Nếu nguy cơ tính mạng về cơn hen cao và nguy cơ xuất huyết thấp thì có thể sử dụng và ngược lại
8. Tại sao viêm phổi thùy lại gây abcess phổi? RSV ngoài gây viêm phổi còn gây bệnh cảnh tổn thương
hô hấp nào? Bệnh nhi 8 tháng tuổi, phổi nhỏ khoảng 1 bàn tay, vùnh xẹp phổi khoảng 2 ngón tay, làm
sao nghe được giảm thông khí? Điều trị xẹp phổi hiệu quả bao lâu phổi phục hồi? Bệnh nhân sốt cao,
lạnh run, khám họng đỏ ngoài nhiễm siêu vi, viêm họng cấp còn nghĩ đến bệnh nào nữa? Khi thi, nên
biện luận suy hô hấp trẻ lớn hơn tuổi sơ sinh theo phân độ của tác giả Phùng Nguyễn Thế Nguyên hay
từ nguồn nào? Phân biệt hen bội nhiễm và viêm phế quản dạng hen? Phân biệt bội nhiễm vi trùng và
bội nhiễm siêu vi?
-Tại sao viêm phổi thùy lại gây abcess phổi?
vì nó khư trú tại 1 thùy dễ tạo lên ổ ápxe
-Điều trị xẹp phổi hiệu quả bao lâu phổi phục hồi?
nhẹ 1 2 ngày
Tb 1 tuần
Nặng khả năng hồi phục lâu hoặc không hồi phục
TÓM TẮT BÀI GIẢNG NHI KHOA SƠ SINH

Giảng viên: thầy Long
Thời gian: 07/07/2021
HƯỚNG DẪN CÁC KHÁM TRẺ SƠ SINH
Nguyên tắc
- Khám toàn diện, tránh bỏ sót
- Cố gắng tránh để bé khóc lúc khám giai đoạn đầu - khám với đầu ống nghe ấm và bàn tay ấm áp,
nhẹ nhàng
- Khi phát hiện 1 dị tật, chú ý tìm dị tật kết hợp; có thể kết hợp chẩn đoán hình ảnh (X quang, siêu
âm, ...). Nếu có dị tật, tìm xem có nằm trong hội chứng nào không.
- Cần nắm được tiền sử thai kỳ và tiền căn gia đình trước khi khám.
1. Dấu hiệu sinh tồn

- Nhiệt độ (bình thường ở nách 36,5-37,5 độ C)
- Mạch (bình thường:100-160 lần/phút, lúc bị kích thích:160-180 lần/phút, lúc ngủ: 80-100
lần/phút).
- Nhịp thở: 40 - <60 lần/phút (đếm khi không kích thích/ gắng sức và cũng không kích thích/ gắng
sức trong 5 phút vừa qua - Đếm lại nếu thấy bất thường lấy kết quả gần bình thường nhất).
Thường nên đếm trong trọn 1 phút”.
2. Đo vòng đầu, chiều cao, cân nặng

Nên sử dụng các bảng đánh giá cân nặng, chiều cao, vòng đầu theo tuổi thai ở trẻ sinh non. Phân
loại được sơ sinh:
- Non tháng/ đủ tháng:
+ Từ 37 tuần trở lên: trẻ sơ sinh đủ tháng
+ Từ 32-dưới 37 tuần: trẻ sinh non muộn
+ Từ 28- dưới 32 tuần: trẻ sinh non vừa
+ Dưới 28 tuần: trẻ sinh cực non
- CN/T: dựa vào biểu đồ lubchenco cho trẻ non tháng, đủ tháng phân như bình thường
- CC/T: dựa vào biểu đồ lubchenco cho trẻ non tháng, đủ tháng phân như bình thường
3. Khám cơ quan
3.1.Da
a) Màu sắc
- Tẩm nhuộm phân su? Bong, nứt da thường gặp ở trẻ quá ngày
- Đỏ sậm: đa hồng cầu, ủ ấm quá mức
- Vàng da: tăng bilirubin GT/ TT, mức độ theo Kramer (bài Vàng da SS sẽ học năm
thứ 6). Khám vàng da: ấn da (để làm da bớt hồng) theo hướng từ
- Da xanh, lòng bàn tay nhợt: thiếu máu/ giảm thể tích tuần hoàn ngoại vi/ sốc …
- Thời gian phục hồi màu da: bình thường ≤ 3 giây
- Tím: dấu hiệu trễ. Thường khó phát hiện ở trẻ thiếu máu
✔ Tím ngoại biên (đầu chi và quanh môi) có thể gặp ở sơ sinh bình thường trong 48 giờ
đầu; nhưng bất thường nếu tím trung ương (thân, lưỡi và niêm mạc)
✔ Tím thoáng qua khi khóc trong giai đoạn sớm sau sinh là bình thường
✔ Tím toàn thân kéo dài: bệnh tim / phổi/ Methemoglobin (hiếm)
✔ Tím nhiều ở chi dưới: shunt Phải - Trái do còn ống động mạch, kháng lực của hệ
mạch phổi gia tăng…
- Da nổi bông: bình thường nếu thời gian phục hồi màu da ≤3s.
- Collodion baby: rối loạn bong da. Lộn mí, lộn môi ra ngoài. Nhiều thể, mức độ nặng
khác nhau; do đột biến, thường gen lặn trên NST thường.
- Phù cứng bì (sclerema) đặc hiệu ở trẻ nhiễm trùng nặng, nhất là trẻ non tháng. Tiên
lượng nặng.
b) Các sang thương khu trú:
- Vết Mông cổ: vết sắc tố màu xanh đen, độ đậm lợt thay đổi, thường ở mông và lưng;
mất dần khi lớn lên
- Vết café sữa: theo dõi bệnh lý đa hệ thống khi có nhiều vết
- Hạt kê: những nang chứa chất nhờn và keratin bằng đầu kim, màu trắng nhạt, thường
ở mũi, cằm, trán và má, niêm mạc miệng. Lành tính, biến mất sau vài tuần.
- Ban đỏ nhiễm độc (Erythema toxicum): Biểu hiện lành tính, tự biến mất; là nhiều
vùng nhỏ của da đỏ với nốt sẩn màu vàng rất nhạt, đầu nhọn ở trung tâm; không có ở
lòng bàn tay, chân. Thường xuất hiện từ ngày 2 sau sinh, mất sau 7 – 10 ngày và có
thể tái xuất hiện. Nếu nhuộm Wright nốt sẩn sẽ phát hiện Eosinophil.
- Mụn mồ hôi (Miliaria): thường gặp; do tắc ống dẫn mồ hôi. Có 4 giai đoạn: cristllina
🡪 rubra 🡪 pustulosa 🡪 profunda. Không có tình trạng nhiễm trùng dù có thể sang
thương giống mụn mủ.
- Mụn sơ sinh: đặc trưng là có comedon; thường ở cằm, má, tự hết

- Nấm da: ở vùng da nóng ẩm (mông, nách, cổ, ...) đỏ da lan ra xung quanh có sang thương
vệ tinh
- Chốc bóng nước
- Xuất huyết: có thể do chấn thương sản khoa hay bệnh lý nội khoa. Trẻ có dây rốn quấn cổ
hay sinh quá nhanh có thể có chấm xuất huyết chỉ ở mặt.
- Herpes bẩm sinh: Bóng nước thành chùm, căng/ nền hồng ban, có mủ, tạo mày và loét
sau nhiều ngày.
- Phù mu bàn chân, thiểu sản móng, vách da cổ và chân tóc bám thấp/ gái: HC Turner?
c) Nevi: sẩn màu nâu đậm hay nhạt, kích thước to nhỏ khác nhau, bề mặt có thể không
đều hoặc có lông, giới hạn rõ, ở bất kỳ vị trí nào. Cần theo dõi diễn tiến vì nguy cơ hóa ác về
sau.
d) Bất thường mạch máu:
- U mạch máu (Hemangioma): xuất hiện 2-4 tuần sau sinh, nhiều thùy, xốp, không quá
cứng. Lớn nhanh rồi phát triển chậm lại lúc 6-12 tháng; thường co hồi hoàn toàn # 5 -
12 tuổi (± loét/ hoại tử). Chú ý HC Kasabach Merritt khi có đông máu nội mạch lan
tỏa ở trẻ có u mạch máu to.
- Vết cá hồi (salmon patch # Nevus flammeus # Angel kiss) có từ lúc sinh, thường ở
trán, mí trên, giữa mày. Tự mờ dần trong vài năm.
- Bớt rượu vang (Port wine stains): Vết hồng/ đỏ của các mạch máu nông ở da, phân bố
theo vùng da. Không tăng sinh và tồn tại suốt đời. Nếu ở vùng quanh mắt, cần tìm HC
Sturge-Weber (# PWS ở vị trí phân bố dây V1 kèm tổn thương ở mắt, não).
3.2.Đầu: khám khi bé không đang gắng sức/ kích thích – và đầu ở tư thế ≥45o so với thân
a) Thóp trước hình thoi, khoảng cách giữa 2 cạnh đối diện 2-4cm, đóng kín trong vòng 12-
18 tháng.
- Thóp rộng (d > 5cm): còi xương, suy giáp bẩm sinh, tạo xương bất toàn, dãn não thất,
não úng thủy…
- Thóp hẹp (d < 1cm): chồng xương, tật đầu nhỏ bẩm sinh.
- Tình trạng thóp: phẳng, phồng hay lõm (bình thường thóp có thề phồng mềm). Thóp
phồng căng là gợi ý tăng áp nội sọ (VMNM, XHN-MN, u, …)
b) Thóp sau hình tam giác, đường kính 1cm, đóng sau 1 tháng.
c) Khe khớp: Bình thường các xương sọ nằm vừa sát vào nhau hay khe khớp < 0,5cm. Các
xương có thể chồng trong 4 ngày đầu sau sinh ngã dưới. Khớp còn chồng sau đó kèm
thóp và vòng đầu nhỏ gợi ý khớp sọ dính sớm (craniosynostosis). Khe khớp rộng > 0,5
cm kèm thóp rộng, phồng căng và vòng đầu lớn gợi ý TALNS. Khe khớp chỗ rộng, chỗ
chồng thường chỉ do tư thế.
d) Các bệnh lý khác
- Gãy xương?
- Biến dạng hộp sọ do chèn ép trong thai kỳ?
- Bướu huyết thanh (caput succedaneum): tụ huyết thanh dưới da đầu, hấp thu nhanh
trong 1 tuần, ít gây vàng da.
- Tụ máu dưới màng xương (cephalhematoma): do sang chấn sản khoa làm vỡ màng
xương, dẫn tới đứt mạch máu xương sọ. Giới hạn rõ, khá chắc, khu trú trên một xương,
không lan qua xương khác, diễn tiến chậm có thể đến vôi hóa kéo dài hàng tháng, có
thể kèm vàng da tăng bilirubin gián tiếp nặng/ kéo dài do quá trình tự tiêu ổ máu tụ.
- XH dưới màng cân (Subgaleal hemorrhage): tụ máu giữa cân và màng xương, thường
gặp khi sanh hút/ RLĐM. Máu tụ có thể lan đến cổ, tai làm 2 tai “vểnh ra”. Rất nặng,
thường kèm thiếu máu nặng, RLĐM, shock và có thể gây tử vong.
Subgaleal hemorrhage
3.3. Mặt
- Chú ý đến hình dạng chung của mũi, miệng, cằm, sự đối xứng. Phát hiện sự cách xa quá
mức của 2 bộ phận, 2 cơ quan … (ví dụ: 2 mắt cách xa nhau hoặc tai đóng thấp), xem xét
có liên quan đến các bệnh lý di truyền hay không. (Nếu vẻ mặt bất thường, ± không giống
cha mẹ 🡪 thăm dò ??
- Mặt đỏ, nhiều mạch máu thấy rõ ở má, má phúng phính ở “con của mẹ tiểu đường”
- Tổn thương thần kinh mặt: Các nhánh bên của thần kinh mặt (VII) thường dễ bị tổn
thương, thường sau sinh kềm. Khi khóc, khuôn mặt bất đối xứng: Khóe miệng trễ xuống,
mất nếp nhăn mũi mặt bên bị liệt và mắt khép không kín. Hầu hết các triệu chứng biến
mất trong vài tuần tuổi đầu tiên, đôi khi hết năm đầu 🡪 chỉ theo dõi + dự phòng khô mắt.
3.4. Mắt:
- có thể phù nề mí mắt trong vài ngày đầu
- Xuất huyết kết mạc đơn lẻ thường không ý nghĩa bệnh lý.
- Rung giật nhãn cầu có thể gặp ở trẻ bình thường
- Có thể tiết dịch nhày trong 2 ngày đầu; nếu kéo dài thường do tắc lệ tị và tự thông sau 1
năm 🡪 chỉ cần rửa mắt = NaCl 9 %0; xem xét thủ thuật thông lệ tị sau 1 tuổi
- Ghèn mủ, có thể kèm kết mạc đỏ và sưng mí 🡪 VKM 🡪 cấy mủ
- Phản xạ đồng tử với ánh sáng: có ở trẻ ≥ 32 tuần
- Lé trong là bất thường, thường ở trẻ non tháng, bệnh lý TK, …
- Khám CK mắt:
+ Đường kính giác mạc > 13mm🡪 tăng nhãn áp bẩm sinh?
+ Vết cản quang giác mạc
+ Đục thủy tinh thể bẩm sinh
+ Ghèn mủ
+ Coloboma: khiếm khuyết 1 cấu trúc của mắt, thường là đồng tử, tiên lượng thị giác tùy
vị trí và kích thước; có thể kết hợp dị tật bẩm sinh khác
3.5. Mũi
- Mũi quá dày/quá rộng gặp trong 1 số hội chứng dị tật
- Tắc mũi do phù nề vì hút mũi thô bạo khi sinh: xuất hiện trễ nhiều giờ sau sinh, tự hết. Có
thể nhỏ Adrenalin 0,5%0 1 giọt/ bên trước mỗi cữ bú trong khi đợi hồi phục.
- Hẹp mũi sau: nếu cả 2 bên, khó thở xuất hiện sớm, tím khi cho bú, giảm khi khóc. Không
đưa ống thông dạ dày 8F vào được quá 5,5 cm tính từ cánh mũi 🡪 Cấp cứu TMH (đặt ống
thông miệng thông đường thở, lưu vài tuần) 🡪 PT tạo hình vĩnh viễn
3.6. Miệng
- Hạt Epstein (kén bì): nang chứa keratin, màu trắng đục, nằm trên vòm khẩu cái; lành tính,
tự hồi phục.
- Nang nhầy trên vòm miệng: màu xanh nhạt, lành tính.
- Răng sơ sinh: 2 loại
+ Răng trước thời kỳ răng sữa: là răng dư, thường lỏng lẻo không chân răng 🡪 cần nhổ
sớm tránh hít sặc.
+ Răng sữa thực sự: mọc sớm, bám chắc, không cần nhổ.
- Lưỡi: tật lưỡi to gặp trong nhược giáp bẩm sinh hay hội chứng Beckwith (trẻ khổng lồ,
lưỡi to, thoát vị rốn, hạ đường huyết nặng).
- Chuỗi (Sequence)/ HC Pierre-Robin = cằm nhỏ/ tụt ra sau + vòm chẻ hình chữ U/V + lưỡi
tụt ra sau
- Thắng lưỡi: chỉ cắt nếu thật sự cản trở động tác ngậm bắt vú
3.7. Tai
- Tai đóng thấp: khi đỉnh vành tai nằm dưới đường ngang nối 2 khóe mắt ngoài vuông góc
với trục dọc của đầu 🡪 kèm các dị tật bẩm sinh khác, nhất là đường tiết niệu?
- Dị dạng vành tai (gấp/ xoắn) thường tự hồi phục
- Vành tai rất nhiều lông gặp ở con của mẹ tiểu đường
- Dị tật (thịt dư, lổ khuyết, …) 🡪 cần kiểm tra thính lực
Tuy nhiên, nên làm test OAE (Otoacoustic emission) tầm soát cho mọi trẻ lúc 1 tháng tuổi,
bất kể có YT nguy cơ không (các YT nguy cơ: dị tật tai, bệnh lý có thể gây tổn thương thính
giác: vàng da nặng, ngạt, nhễm trùng hệ TKTW, dùng thuốc độc tai, …).
3.8. Cổ
- Áp dụng các phản xạ 4 điểm (tìm kiếm) làm cho trẻ quay đầu 🡪 giúp khám xét cổ được dễ
dàng.
- Sờ nắn vị trí cơ ức đòn chũm🡪 tuyến giáp phì đại, u cơ ức đòn chũm do sang chấn sản
khoa, tư thế xấu trong tử cung…
- Cổ ngắn, có nếp da dọc cạnh cổ sau bên gặp trong hội chứng Turner, da quá nhiều ở chân
cổ phía sau trong HC Down
- Cystic hygromas (cystic lymphangioma): chỗ sưng phập phều, thường ở vùng tam giác
phía sau, soi đèn xuyên thấu được
3.9. Xương đòn

- Thiếu 1 phần/hoàn toàn trong 1 số HC dị tật
- Gãy xương đòn: Chỗ đau lạo xạo khi khám ± dấu “phím đàn dương cầm”, giới hạn cử
động 🡪 cố định kiểu băng số 8+ giảm đau; lành sau # 2 tuần.
3.10. Ngực
a) Quan sát
- Hình dạng lồng ngực: bất đối xứng 🡪 tràn khí màng phổi, thoát vị cơ hoành, không có cơ
ngực lớn, khối u …
- Đường kính mầm vú/ trẻ đủ tháng bình thường là 1 cm. Có thể lớn 3-4 cm thứ phát do tác
dụng của estrogen ở mẹ; thường # 1 tuần sau khi sinh kèm tiết dịch trắng như sữa.
- Nhịp thở: nhanh/ chậm, cơn ngưng thở bệnh lý (khi dài > 15 giây hay có kèm tím tái/
chậm nhịp tim), đánh giá chỉ số Silverman.
Bảng: Chỉ số Silverman

(đánh giá Dấu hiệu chống đỡ với tình trạng Suy hô hấp)
Điểm Thở rên Phập phồng Lõm mũi Co kéo liên Di động
cánh mũi ức sườn ngực-bụng
0 Không Không Không Không Ngực <
bụng
1 Nghe = Ít Ít Ít Ngực đứng
ống nghe yên
2 Nghe Nhiều Nhiều Nhiều Ngược
bằng tai chiều
Tổng điểm:
<3: bình thường
3-6: Chống đỡ TB
>6: chống đỡ nặng
** Suy hô hấp: Xác đinḥ khi ≥ 1 dấ u hiê ̣u:

✔ Sử dụng cơ HH phụ: Silverman >2
✔ Tim ́ với khí trời (hay SpO2 < 92% ở trẻ > 28 tuần; <88% ở trẻ ≤ 28 tuần)
✔ RL nhịp thở (>60 hay <30 hay ngưng thở bệnh lý)
b) Nghe âm phế bào
- Vị trí nghe tốt nhất là hố nách trái và phải.
- nghe nhu động ruột🡪 thoát vị hoành?
- âm phế bào bất thường?
3.11. Tim mạch: Cần quan sát sự tăng động ở vùng trước tim, đánh giá nhịp tim, tần số tim,
tiếng tim và có hay không có tiếng thổi.
a) Mỏm tim: rõ nhất ở KLS 4 ngay trong đường giữa đòn trái.
b) Nhịp tim
c) Tiếng thổi: ít có ý nghĩa trong giai đọan sơ sinh hơn ở bất kỳ giai đọan nào (không có
không loại trừ bệnh TBS – có có thể là tiếng thổi vô tội). Có thể biến mất/ xuất hiện vài
ngày sau sinh. Trẻ có thể có những bệnh lý nặng ở tim mà không có tiếng thổi.
- Tiếng thổi gợi ý bệnh lý: Có 1 trong 6 tính chất:
+ Toàn tâm thu
+ ≥ 3/6
+ Nghe rõ nhất ở bờ trên bên trái ức
+ Âm sắc thô
+ T2 bất thường
+ Click đầu/ giữa tâm thu
- Tiếng thổi vô tội: khi có đủ 4 tính chất:
+ 1/6 -2/6 cạnh bờ trái ức
+ Không clik
+ Mạch bình thường
+ Khám LS còn lại bình thường
🡺 Nếu không chắc là tiếng thổi vô tội: SA tim
d) T2: Mạnh trong vài ngày đầu, nhưng nếu quá mạnh gợi ý cao áp phổi
e) Mạch: bắt mạch đùi: quá nảy/còn ống ĐM; quá yếu/hẹp eo ĐM chủ (🡪 bắt mạch 4 chi +
Đo HA tứ chi thấy chênh áp ≥ 20 mmHg)
f) Thời gian phục hồi màu da: bình thường ≤ 3 giây
g) Kiểm tra các dấu hiệu của suy tim sung huyết: gan to, tiếng ngựa phi, nhịp nhanh, mạch
bất thường.
h) Nghi tím 🡪 do SpO2. SpO2 tầm soát sau H24 hứa hẹn phát hiện TBS (5% trẻ đủ tháng có
SpO2 <95% sau 2 giờ tuổi; giảm còn 1 % nếu đo lần 2; 10% các trẻ này có bệnh TBS).
Nếu trẻ tím nên đo và so sánh SpO2 trước ống (tay phải) và sau ống (tay trái/ chân) 🡪
chênh lệch > 10% gợi ý cao áp phổi.
3.12. Bụng: Bình thường có thể phình nhẹ, mềm

a) Nhìn:
- Dây rốn: nhỏ/kém dinh dưỡng trong tử cung; nhuộm màu xanh, vàng/nước ối phân su;
một động mạch rốn thường kèm các dị tật khác, nhất là tiết niệu (chỉ SA tìm bất thường ở
thận nếu 1 ĐM rốn đi kèm bất kỳ 1 dị tật nào khác).
- Thoát vị cuống rốn (omphalocele): các quai ruột nằm trong dây rốn, ở trung tâm.
- Thoát vị thành bụng (gastroschisis): thường ở phía bên phải cuống rốn, dây rốn bình
thường, ruột được phủ bởi phúc mạc.
- Nhiễm khuẩn rốn
- U hạt rốn: là vùng mô hạt tồn tại sau khi cuống rốn rụng, thường rỉ dịch. Là sinh lý trong
vòng 1 tuần sau khi rốn rụng.
- Tồn tại ống niệu-rốn: dịch rỉ liên tục pha lẫn nước tiểu 🡪 SA xác định
- Tồn tại ống ruột-rốn: dịch rỉ liên tục pha lẫn phân 🡪 SA xác định.
- Bụng lõm lòng thuyền: gặp trong thoát vị hoành.
b) Sờ nắn: dễ dàng nhất khi trẻ đang ngủ, yên tĩnh. Sờ nắn nhằm đánh giá tình trạng chướng
bụng, ấn đau hoặc phát hiện khối u, mảng cứng…
- Bình thường, sờ được bờ dưới gan <2 cm dưới hạ sườn phải và đôi khi có thể sờ chạm
đỉnh lách, ≤ 1cm ở HS trái.
- Gan to: khi chiều cao gan> 5 cm, có thể gặp trong suy tim sung huyết, viêm gan, nhiễm
khuẩn huyết.
- Lách to: gặp trong nhiễm siêu vi hoặc nhiễm khuẩn huyết.
- Thận: có thể chạm thận, nhất là bên trái. Thận quá lớn trong bệnh lý thận đa nang, bệnh lý
nghẽn mạch thận hoặc thận ứ nước.
- Cầu bàng quang?
- Khối bất thường/ổ bụng: u nguyên bào TK, u quái, viêm phúc mạc bào thai…
c) Nghe: nghe được nhu động ruột.
3.13. Cơ quan sinh dục ngoài

Hầu hết trẻ đủ tháng đi tiểu trong 24 giờ đầu. Xử lý kịp thời tăng sinh thượng thận BS (nếu
có) là 1 lý do quan trọng để cần xác định lại giới tính ngay ở trẻ có bất thường CQSD.
a) Nam:
- Giới tính: trẻ nam đủ tháng bình thường phải có
✔ Niệu đạo ở đỉnh qui đầu
✔ Dương vật kéo ra có độ dài bình thường (2,5-5 cm) và đường kính (0,9-1,3 cm)
✔ tinh hoàn hai bên của kích thước bình thường (8-14 mm) trong túi bìu
🡺 Cần xác định lại giới tính khi: CQSD có vẻ là nam, mà dương vật nhỏ và
✔ lỗ tiểu đóng thấp TB – nặng hoặc TH ẩn 2 bên
✔ lỗ tiểu đóng thấp nhẹ và TH ẩn 1 bên
- Bình thường luôn có hẹp bao qui đầu rõ.
- Hỏi/ xem dòng nước tiểu: yếu/ hẹp lỗ tiểu?; chảy rỉ rả liên tục /valve niệu đạo?
- Tràn dịch tinh mạc thường gặp. Xác định bằng soi đèn; thường hết lúc 1 tuổi. Nếu sau 1
tuổi còn tồn tại tràn dịch tinh mạc🡪 phẫu thuật.
- Khám tìm tinh hoàn: bình thường nằm trong bìu. Nếu không thấy, có thể vuốt dọc ống
bẹn kéo xuống; nếu vẫn không có cần SA bụng để tìm. Thoát vị bẹn?
- Màu sắc bìu: hơi xanh, sưng đau🡪 thoát vị bẹn nghẹt?/ xoắn tinh hoàn?
b) Nữ
- Bình thường, ở trẻ đủ tháng phải thấy:
✔ Lỗ âm đạo có thể nhìn thấy mở hoàn toàn: 3 - 4 mm lỗ khe/ hình sao với niêm mạc
thòi ra (tức là, không dính môi phía sau)
✔ Âm vật rộng 2-6 mm
✔ Không có tuyến sinh dục trong môi lớn hay vùng bẹn
🡺 Cần xác định lại giới tính khi: CQSD có vẻ là nữ, mà có dính môi phía sau, âm vật to
và có 1 khối trong môi hay trong bẹn
- Chất thải tiết từ âm đạo thường trắng, có thể có máu kinh do sụt giảm estrogen nhận từ
mẹ🡪 vệ sinh
3.14. Cột sống: Chỗ cong bất thường, hốc sâu, chỗ phình ra, túm long, teo da hay neavi 🡪 SA ±
MRI tìm bất thường cột sống hay chùm đuôi ngựa, thường nhất là bất thường cột sống ẩn 🡪 xử lý
sớm để tránh tổn thương thận niệu và TKTW.
3.15. Hậu môn trực tràng

- Luôn phải kiểm tra ngay sau sinh bằng cách đặt ống thông, phải đưa vào được 3 cm dễ
dàng (ngay cả khi thấy có phân su).
- Phân su có sau 24 giờ sau sinh được xem là Chậm phân su. Nên kiểm tra chỗ ra phân su
có phải thật sự là từ hậu môn.
3.16. Tứ chi
Thăm khám và chú ý đến hình dạng, tư thế (đối xứng?), trương lực và cử động tứ chi
(đau/ giới hạn cử động?). Các khớp lớn có thể bị giới hạn cử động trong vài ngày đầu cho
chèn ép trong tử cung.
a) Tật dính ngón: dính giữa các ngón, có tiền căn gia đình 🡪 phẫu thuật tách dính sau 2 tuổi.
b) Tật thừa ngón: có tiền căn gia đình 🡪 PT (không cột chỉ dù đơn giản, do sẹo xấu/ u thần
kinh đau)
c) Rãnh khỉ: là một nếp gấp duy nhất ngang qua lòng bàn tay, thường gặp nhất ở hội chứng
Down, nhưng có thể là bình thường.
d) Tật bàn chân khoèo: đại đa số bàn chân xoay trong tự hồi phục; các tật khác cần được tập
VLTL càng sớm càng tốt để có hồi phục nhanh và hoàn toàn
e) Liệt đám rối thần kinh cánh tay: Cần phân biệt với gãy xương đòn.
- bình thường, khi khép cánh tay, đầu ngón có thể chạm phần giữa đùi.
- Liệt Erb (tổn thương C5,6 ±7): cánh tay duỗi, áp vai, cánh tay xoay trong, bàn tay úp, ngón
cái nằm trong 4 ngón còn lại. HC Horner khi có kèm sụp mi (tổn thương thêm C8 + T1) 🡪
Cần kiểm tra xem có liệt cơ hoành cùng bên không (lồng ngực kém di động khi thở, nghe âm
phế bào giảm, trên X-quang ngực: vòm hoành nâng cao ở thì hít vào). Nếu tổn thương toàn bộ
mạng thần kinh cánh tay thì cả cánh tay mềm nhũn, các phản xạ đều mất.
3.17. Háng
- Trật khớp háng phát triển (Developemetal dysplasia of the hip-DDH) gặp ở 1/800 TSS
sống; thường chỉ một bên và là bên trái.
- Có biểu hiện lâm sàng gợi ý trật khớp háng cần nhận biết:
(1) bất đối xứng của nếp gấp da bẹn/ đùi/ mông.
(2) Thấy 1 chân ngắn lại (do bị trật khớp).
(3) Thủ thuật Ortolani (giảm trật khớp) & Barlow (làm trật khớp): có tiếng “cách” hình
thành khi gây được giảm trật khớp hoặc gây ra trật khớp, có thể nghe được/ cảm nhận
được bằng sờ nắn
- Cần SA khớp háng lúc 2-3 tuần tuổi khi có:
+ khám LS bất thường
+ ngôi mông / thai > 36 tuần
+ tiền căn gia đình độ 1 có vấn đề khớp háng tuổi thiếu niên
- Xử trí sớm trong giai đoạn SS hồi phục gần như hoàn toàn, trong khi trễ sau 1 năm có tiên
lượng xấu
3.18. Thần kinh: Không cần khám TK quá chi tiết trong cuộc khám thường qui; thông tin sàng
lọc thường đủ nhờ hỏi mẹ và quan sát kỹ trẻ trong suốt thời gian khám. Tuổi thai và tuổi sau sinh
ảnh hưởng đến biểu hiện TK. Có thể cần đánh giá lại vài ngày sau, nếu có nghi ngờ trong lần
khám toàn diện đầu tiên.
- Hành vi: trẻ khỏe mạnh có hành vi rất biến chuyển, thường nhất ở trong các trạng thái yên
tĩnh hay hoạt động.
- Tư thế tự nhiên: gấp 4 chi, có thể không đối xứng, không lệch về 1 bên, bàn tay nắm chặt
với ngón cái gấp lại rồi có lúc duỗi ra.
- Vận động tự phát: bình thường, trẻ cử động luân chuyển cả 4 chi lúc thức khá thường
xuyên. Có thể rung chi lúc khóc và lúc ngủ (cử động rung, biên độ nhỏ, ngưng khi bị giữ
lại và không kèm bất kỳ biểu hiện nào khác); cần phân biệt với co giật (giật chậm hơn,
biên độ lớn, không đáp ứng khi giữ lại, và có thể kèm tím/ giật cơ chỗ khác/ mất tri giác/
trợn mắt/ co thắt đường thở)
- Đánh giá trương lực cơ và sức cơ
Thang điểm Ballard: dự đoán tuổi thai dựa vào sự trưởng thành thể chất - thần kinh
KHÁM VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH
Giảng viên: Trần Đức Long
Thời gian16/7/2021
1. Thời điểm khám trẻ sơ sinh:
- Ngay sau sinh: đánh giá sinh hiệu và khả năng thích nghi ngoài tử cung mẹ
- 4-6h sau sinh: phát hiện các bất thường => can thiệp kịp thời
- Đánh giá toàn diện: trong 24h đầu tìm dấu hiệu làm làm trẻ không thích nghi hay bệnh lý cần giải
quyết mỗi khi có bất thường
2. Nguyên tắc khám trẻ sơ sinh
- Khám nơi ấm áp, không có gió lùa
- Rửa tay và đầu ống nghe trước và sau khi khám mỗi bé bằng dung dịch sát khuẩn nhanh
- Đếm nhịp thở, nhịp tim trước khi khám tránh làm bé khóc
- Khám với đầu ống nghe ấm, tay ấm và nhẹ nhàng
- Khám toàn diện, tránh bỏ sót.
- Khám phát hiện 1 tật thì phải tìm xem có kết hợp với tật khác hay hội chứng nào không
- Nắm rõ tiền sử thai kỳ và tiền căn gia đình
3. Các bước khám trẻ sơ sinh:
- Lý do vào viện:
- Bệnh sử
● Bệnh sử sản khoa hiện tại ( tùy vào Lâm sàng )
Tuổi thai
Bắt đầu có cảm giác thai máy( 16-18 tuần )
Nghe được tim thai với ống nghe tim thai( 18-20 tuần )
Các cận lâm sàng
Sử dụng kháng sinh, glucocorticoids
Đa ối, thiểu ối
Tiền sản giật
Xuất huyết, sanh chấn
Nhiễm trùng
Can thiệp phẩu thuật, thủ thuật
● Quá trình sinh Oxy hóa máu và khả năng tưới máu ở mẹ
Ngôi Cách sinh
Khởi phát sinh Tình trạng sau sinh(shock, ngạt, chấn thương, dị dạng,
Vỡ ối thời gian chuyển dạ nhiệt độ, nhiễm trùng)
Sốt Chỉ số Apgar
Theo dõi thai Tình trạng hồi sức
Dịch ối (màu, phân su, thể tích) Đánh giá bánh nhau
Thuốc giảm đau
Thuốc gây mê
- Tiền sử (quan trọng)

● Tiền căn gia đình: bệnh lý di truyền( vd: bệnh chuyển hóa, bệnh Hemophilia, thận đa nang, tiền căn tử
vong chu sinh,…)
● Tiền căn của mẹ:( lưu ý chỉ hỏi tiền căn nào phụ vụ cho chẩn đoán)
Tuổi RL xuất huyết

Nhóm máu Bệnh lý lây nhiễm qua đường sinh dục
Truyền máu Herpes
Bệnh lý mãn tính ở mẹ Tiểu đường
Cao huyết áp Suy dinh dưỡng
Bệnh lý thận Nhiễm khuẩn
Bệnh tim
● Tiền căn sản khoa
PARA
Mang thai hộ
Có con chết trong giai đoạn sơ sinh ?
Sinh non tháng
Sinh già tháng
Con có dị tật ?
Bệnh lý: suy hô hấp, vàng da, ngưng thở,…
● Sử dụng chất gây nghiện
Thuốc lá
Rượu
Lạm dụng thuốc
- Khám thực thể
* Điểm cần lưu ý:
-Khám thực thể lần 1: ( ngay sau sinh tại phòng sinh)
Phát hiện và can thiệp ngay các vấn đề có thể gây trở ngại cho việc thích nghi đời sống ngoài tử cung( những
dị dạng ; những sang chấn lúc sinh; những rối loạn về Hô hấp- Tim mạch)
-Khám thực thể lần 2: ( chi tiết hơn tiếp theo sau đó tại khoa sơ sinh)
-Đặc điểm bình thường của giai đoạn chuyển tiếp ngay sau sinh: nhận ra những đặc điểm bình thường của trẻ
để phát hiện những rối loạn thích nghi với môi trường ngoài tử cung
* Lấy DHST- Chỉ số nhân trắc
-Nhiệt độ
-Đo vòng đầu, cân nặng, chiều cao
-Nhịp tim
Ngay trước khi sinh: giao động từ 120-160 lần/ phút
Ngay sau sinh tăng nhanh: 160-180 lần/ phút, kéo dài 10-15 phút, sau đó giảm dần trong 30 phút xuống còn
100-120 lần/ phút.
-Hô hấp:
15 phút đầu tiên ngay sau sinh, hô hấp bất thường, tần số thở cao nhất: 60-80 lần/ phút
Suốt giai đoạn này có thể có: tiếng rên, phập phồng cánh mũi, co kéo gian sườn, có hoặc không cơn ngưng thở
ngắn.
*Lưu ý:
-Ngoài những thay đổi về tần số tim và hô hấp cần chú ý những dấu hiệu trẻ:
Tỉnh táo
Giật mình tự ý rất rõ
- Những biểu hiện vị giác, run, khóc, cử động xoay trở đầu bên này bên kia
Đi kèm còn có: hạ thân nhiệt, tăng vận động toàn thân với trương lực cơ tăng
- Giai đoạn phản ứng đầu tiên ngay sau sinh: kéo dài 15-30 phút
Tăng nhu động ruột, tống phân su, đàm dãi ( biểu hiện phó giao cảm)
Thời gian rất thay đổi từ 15-30 phút ở những trẻ khỏe mạnh, có thể kéo dài hơn ở những trẻ đủ tháng được
sinh một cách bất thường, trẻ bệnh và trẻ sinh non bình thường.
-Sau giai đoạn phản ứng đầu tiên
Ngủ hoặc giảm vận động rõ. Tần số tim 100-120 lần/ phút và trẻ trở nên không đáp ứng một cách tương đối.
Thời kỳ không đáp ứng tương đối: thường đi kèm theo ngủ, kéo dài từ 60-100 phút và tiếp theo là giai đoạn
phản ứng thứ phát.
Giai đoạn phản ứng thứ phát:
Từ 10 phút đến vài giờ
Giai đoạn tim nhanh và thở nhanh
Phối hợp với thay đổi trương lực cơ, màu sắc, chất tiết nhầy
Phân su thường được tống xuất trong giai đoạn này
*Việc khám trẻ cần phải thực hiện dưới nguồn phát nhiệt để đảm bảo trẻ không bị hạ thân nhiệt.
KHÁM THỰC THỂ LẦN 1
1. Da
-Màu sắc da:
+ Tím
Toàn thân kéo dài: bệnh tim, phổi, Methemoglobin (hiếm hơn)
Nhiều ở chi dưới: shunt P-T do còn ống ĐM, tăng đề kháng hệ mạch phổi
Thoáng qua biến mất trong vài phút sau sinh có thể gặp ở sơ sinh bình thường
+ Xanh xao
Ngạt nặng: do co mạch ngoại vi
Thiếu máu nặng thứ phát: mất máu cấp
Giải quyết nguyên nhân ngay là hết sức cần thiết vì shock mất máu có thể phục hồi nhờ truyền máu.
+ Tẩm nhuộm phân su: ngạt cấp hay mạn tính
+ Vàng da: hiếm gặp ngay lúc sinh, ngay cả khi trẻ bị mắc phải chứng nguyên hồng cầu nặng.
2. Tình trạng tim- phổi:
-Nhịp thở:
+ Thở nhanh > 60 lần/phút => có vấn đề ở phổi
+ Ngưng thở: chú ý hệ TKTU, khu trú nguyên nhân gây ức chế hệ TKTU
-Co kéo gian sườn, tiếng rên kỳ thở ra, phập phồng cánh mũi => biểu hiện bệnh lý RDS sơ sinh
-Thở rít kỳ hít vào/ thở ra=> khám kỹ đường hô hấp
-Nghe phổi: ran? Khò khè kỳ thở ra?
-Tiếng tim: cường độ, âm sắc, tiếng thổi có thể thoáng qua hoặc bệnh lý tim mạch
3. Bụng
-Khối, u cục
-Chỗ lõm bất thường( trong thoát vị hoành)
-Trương lực cơ của trẻ đang dãn: tốt nhất cho khám bụng ( 2 thận )
-Đếm mạch máu rốn
4. Cơ quan sinh dục ngoài:
Nhằm phát hiện sự bất thường của cơ quan sinh dục ngoài trước khi thông báo cho cha mẹ trẻ hay về giới
tính trẻ.
5. Hẹp mũi sau
Loại trừ bằng cách: dùng tay bịt miệng và 2 lỗ mũi ngoài của trẻ => quan sát dấu hiệu suy hô hấp.
6. Tắc nghẽn tiêu hóa trên được loại trừ bằng:
-Đưa catheter vào mỗi bên mũi vào dạ dày hút dịch, nếu dịch> 20-30ml=> tắc nghẽn đường tiêu hóa trên.
-Luồn ống thông dạ dày theo chiều dài đã ước tính, bơm 5-10ml khí => nghe được trực tiếp tại dạ dày giúp
loại trừ được dò khí- thực quản thường gặp nhất.
7. Tắc nghẽn đường tiêu hóa dưới: phải đảm bảo trực tràng thông tốt( đặt catheter trực tràng để kiểm tra)
8. Khám thần kinh và trương lực cơ( xem ở phần khám tri tiết)
9. Phát hiện dị dạng trước khi chuyển khỏi phòng sơ sinh như: bàn chân khoeo, sứt môi hoặc chẻ vòm,
thoát vị màng não tủy…
KHÁM THỰC THỂ LẦN 2
1. Dấu hiệu sinh tồn và chỉ số nhân trắc
DẤU HIỆU SINH TỒN
Nhiệt độ Bình thường (nách) Hạ thân nhiệt <

36,5 -37,5 °C 35,5°C 5 °C Sốt ≥ 38 °C
Mạch Bình thường

Kích thích Lúc ngủ
100-160 l/p
160-180 l/p 80-100 l/p
Nhịp thở Bình thường
Nhanh Chậm
40-60 l/p
>60 l/p < 40l/p
CHỈ SỐ NHÂN TRẮC
Chỉ số Bình thườngg Non tháng

Cân nặng 2500 – 4000 gram < 2500 gram
Chiều dài 47 - 50 cm < 47cm
Vòng đầu 33 – 36 cm < 33 cm
2. Khám cơ quan
2.1 Da
a. Màu sắc da
Màu da Bệnh lý
Tẩm nhuộm phân su Suy thai
Đỏ sậm Đa hồng cầu, ủ ấm quá mức
Vàng da Tăng bilirubin gián tiếp/ trực tiếp
Da xanh nhợt Thiếu máu, giảm thể tích tuần hoàn ngoại vi, sốc,...
Tím trung ương (thân, lưỡi,...) Bệnh tim, phổi,...
Tím ngoại biên (đầu chi,..) Có thể gặp ở sơ sinh bình thường trong 24 giờ đầu
Bong nứt da Suy thoái bánh nhau
Da nổi bông Giảm thể tích tuần hoàn, giảm trương lực mạch ngoại
biên
Phù cứng bì (sclerema) Thấy ở đầu chi, gặp ở trẻ nhiễm trùng nặng, đặc biệt ở
trẻ non tháng
b. Các sang thương khu trú
• Vết mông cổ:
- Vết sắc tố màu đen

- Độ đậm lợt thay đổi
- Thường ở mông và lưng
- Mất dần khi lớn lên
• Vết café sữa:
- Màu nâu nha ̣t tới đâ ̣m
- Thông thường là mô ̣t vế t bớt duy nhấ t hoă ̣c có thể hơn hai ở người da đen
- Hiǹ h da ̣ng thay đổ i
- Láng hay gờ nhe ̣ trên mă ̣t da
- Theo dõi bệnh đa hệ thống khi có nhiều vết
- Vô ha ̣i và có thể tồ n ta ̣i suố t đời hay mấ t đi sau đó
• Hạt kê:
- Những nang chứa chất nhờn và keratin bằng đầu kim, màu trắng nhạt
- Thường ở mũi, cằm, trán, và má, niêm mạc miệng
- Lành tính, biến mất sau vài tuần.
• Mụn sơ sinh:
- Đặc trưng là có comedon

- Thường ở cằm, má và tự hết.
• Ban đỏ nhiễm độc (Erythema toxicum):
- Biểu hiện lành tính, tự biến mất
- Là nhiều vùng nhỏ của da đỏ với nốt sẩn màu vàng rất nhạt, đầu nhọn ở trung tâm; không có ơ lòng
bàn tay, chân
- Thường xuất hiện từ 2 ngày sau sinh, mấu sau 7-10 ngày và có thể tái xuất hiện
- Nếu nhuộm Wright nốt sẩn sẽ phát hiện eosinophil
• Mụn mồ hôi (Miliaria):
- Thường gặp, còn gọi là rôm sẩy mùa hè, do tắc ống dẫn mồ hôi
- Không có tình trạng nhiễm trùng dù sang thương có giai đoạn giống mụn mủ.
- Có bốn giai đoạn: cristllina → rubra → pustulosa → profunda.
⮚ Miliaria cristllina: mụn nước nhỏ, thành mỏng, không viêm. Do tắc ống tuyến eccrine ở phần nông
của thượng bì.
⮚ Miliaria rubra: do tắc nghẽn ống tuyến mồ hôi ở thượng bì, gây ra các phản ứng viêm tại chỗ ở
thượng bì và trung bì, tạo thành những đám nhỏ mụn mủ, sẩn đỏ.
⮚ Miliaria pustulosa: tương tự như miliaria rubra nhưng biểu hiện như mụn mủ chứ không phải là sẩn
⮚ Miliaria profunda: Mức độ nghiêm trọng nhất, sự tắc nghẽn nằm sâu trong cấu trúc của tuyến mồ
hôi, các nốt sẩn có kích thước lớn, có màu sắc tương đồng với màu da, cảm giác bỏng rát, gây đau.
● Nấm da: Ở vùng da nóng ẩm (mông, nách cổ,…) đỏ da lan ra xung quanh có sang thương vệ tinh.
• Chốc bóng nước:
- Bóng nước không viền viêm, lớn nhanh, nhũn ra, bờ rõ → vỡ tạo mày vàng, rỉ dịch + viền bao quanh
bóng nước (là sang thương đặc hiệu)
Do S.aureus sinh độc tố, là một dạng 4S (Staphylococcal scalded skin syndrome) hay do Strep. Group
• Xuất huyết: có thể do chấn thương sản khoa hay bệnh lý nội khoa. Trẻ có dây rốn quấn cổ hay sinh
quá nhanh có thể có chấm xuất huyết chỉ ở mặt.
• Blueberry muffin baby hay ổ tạo máu ngoài tủy: nhiều nốt cục tím sậm dưới da, thường kèm gan
lách to, gặp trong các trường hợp nhiễm trùng bào thai.
• Herpes bẩm sinh:
- Bóng nước thành chùm, căng/nền hồng ban → có mủ, tạo mày và loét sau nhiều ngày
- Phù mu bàn chân, thiểu sản móng, vách da cổ và chân tóc bám thấp/gái: hội chứng Turner
c. Nevus
Sẩn màu nâu đậm hay nhạt

Kích thước to nhỏ khác nhau, bề mặt có thể không đều hoặc có lông, giới hạn rõ, ở bất kỳ vị trí nào
Cần theo dõi diễn tiến vì nguy cơ hóa ác về sau
d. Bất thường mạch máu
• U mạch máu (Hemangioma): xuất hiện 2-4 tuần sau sinh, nhiều thùy, xốp, không quá cứng. Lớn
nhanh rồi phát triển chậm lại lúc 6-12 tháng; thường co hồi hoàn toàn ở 5-12 tuổi (có thể kèm
loét/hoại tử). Chú ý hội chứng Kasabach Merritt khi có đông máu nội mạch lan tỏa ở trẻ có u mạch
máu to.
• Vết cá hồi (salmon patch # Nevus flammeus # Angel kiss) có từ lúc sinh, thường ở trán, mí trên,
giữa mày. Tự mờ dần trong vài năm.
• Bớt rượu vang (Port wine stainss): vết hồng/đỏ của các mạch máu nông ở da, phân bố theo vùng da.
Không tăng sinh và tồn tại suốt đời. Nếu ở vùng quanh mắt → truy tìm hội chứng Sturge-Weber
(#bớt rượu vang ở vị trí phân bố dây V1 kèm tổn thưởng ở mắt, não).
2.2 Khám đầu
Khám khi bé không đang gắng sức/kích thích và đầu ở tư thế lớn hơn hoặc bằng 45 độ so với thân.
Thóp trước: hình thoi, đường nối hai đỉnh đối diện 2-4 cm, đóng kín trong vòng 12-18 tháng.
- Thóp rộng (d > 5 cm): còi xương, suy giáp bẩm sinh, tạo xương bất toàn, giãn não thất, não úng
thủy,…
- Thóp hẹp (d < 1 cm): chồng xương, tật đầu nhỏ bẩm sinh.
- Tình trạng thóp: phẳng, phồng hay lõm (bình thường thóp có thể phồng mềm). Thóp phồng căng là
gợi ý tăng áp nội sọ (viêm màng não mủ, xuất huyết não – màng não,u,…).
Thóp sau : hình tam giác đường kính 0,5 x 0,5 cm, đóng sau 1 tháng.
Khe khớp: bình thường các sọ nằm sát vào nhau hay khe khớp < 0,5 cm. Các xương có thể chồng
trong 4 ngày đầu sau sinh ngả dưới. Khớp còn chồng sau 4 ngày tuổi kèm với thóp và vòng đầu nhỏ
gợi ý khớp sọ dính sớm (craniosynostosis). Khe khớp rộng > 0,5 cm kèm thóp rộng, phồng căng và
vòng đầu lớn gợi ý tăng áp nội sọ. Khe khớp chỗ rộng, chỗ chồng thường chỉ do tư thế.
Các bệnh lý khác:
- Gãy xương
- Biến dạng hộp sọ do chèn ép trong thai kỳ
- Bướu huyết thanh (caput succedaneum): tụ huyết thanh dưới da đầu, hấp thu nhanh trong 1 tuần, ít
gây vàng da.
- Tụ máu dưới màng xương (cephalohematoma): do sang chấn sản khoa làm vỡ màng xương, dẫn tới
đứt mạch máu xương sọ. Giới hạn rõ, khá chắc, khu trú trên một xương không lan qua xương khác,
diễn tiến chậm có thể đến vôi hóa kéo dài hàng tháng, có thể kèm vàng da tăng bilirubin gián tiếp
nặng/kéo dài do quá trình tự tiêu ổ máu tụ.
- Xuất huyết dưới màng cân (subgaleal hemorrhage): tụ máu giữa cân và màng xương, thường gặp
khi sinh hút/rối loạn đông máu. Máu tụ có thể lan đến cổ, tai làm hai tai “vểnh ra”. Rất nặng, thường
kèm thiếu máu nặng, rối loạn đông máu, sốc và có thể gây tử vong.
2.3 Khám mặt
- Chú ý đến hình dạng chung của mũi, miệng, cằm, sự đối xứng. Phát hiện sự cách xa quá mức của 2 bộ
phận, 2 cơ quan,…(ví dụ: hai mắt cách xa nhau hoặc tai đóng thấp), xem xét có liên quan đến bệnh lý di
truyền hay không (nếu vẻ mặt bất thường, có thể không giống cha mẹ, cần thăm dò thêm).
- Mặt đỏ, nhiều mạch máu thấy rõ ở má, má phúng phính ở “con của mẹ tiểu đường”.
-Tổn thương thần kinh mặt: các nhánh bên của thần kinh mặt (VII) thường dễ bị tổn thương, thường sau sinh
kềm. Khi khóc, khuôn mặt bất đối xứng, khoe miệng trễ xuống, mất nếp nhăn mũi bên bị liệt và mắt khép
không kín. Hầu hết các triệu chứng biến mất trong vài tuần tuổi đầu tiên, đôi khi hết năm đầu, chỉ theo dõi và
dự phòng khô mắt.
2.4 Khám mắt
- Có thể phù nề mí mắt trong vài ngày đầu.
- Xuất huyết kết mạc đơn lẻ thường không ý nghĩa bệnh lý.
- Rung giật nhãn cầu có thể gặp ở trẻ bình thường.
- Có thể tiết dịch nhày trong 2 ngày đầu; nếu kéo dài thường do tắc lệ tị và tự thông sau 1 năm, chỉ cần
rửa mắt với nước muối sinh lý; xem xét thủ thuật thông lệ tị sau 1 tuổi.
- Ghèn mủ, có thể kèm kết mạc đỏ và sưng mí gợi ý viêm kết mạc thì cấy mủ.
- Phản xạ đồng tử với ánh sáng: có ở tre >= 32 tuần.
- Lé trong là bất thường, thường ở trẻ non tháng, bệnh lý thần kinh,…
- Khám chuyên khoa mắt:
+ Đường kinh giác mạc > 13 mm nên kiểm tra xem trẻ có bị tăng nhãn áp bẩm sinh không
+ Vết cản quang giác mạc
+ Đục thủy tinh thể bẩm sinh
+ Ghèn mủ
+ Coloboma: khiếm khuyết một cấu trúc của mắt, thường là đồng tử, tiên lượng thị giác tùy vị trí và kích
thước, có thể kết hợp dị tật bẩm sinh khác.
2.5 Khám mũi
-Mũi quá dày/rộng gặp trong một số hội chứng dị tật
-Tắc mũi do phù nề vì hút mũi thô bạo khi sinh
-Hẹp mũi sau: khó thở, tím khi cho bú, giảm khi khóc
2.6 Khám miệng
Hạt Epstein (kén bì): nang chứa keratin, màu trắng đục, nằm trên vòm khẩu cái; lành tính, tự phục
hồi
Nang nhầy trên vòm miệng: màu xanh nhạt, lành tính
Răng sơ sinh: 2 loại
+ Răng trước thời kì răng sữa: là răng dư, lỏng lẻo không chân răng, cần nhổ sớm tránh hít sặc
+ Răng sữa thực sự: mọc sớm, bám chắc, không cần nhổ
Lưỡi: Tật lưỡi to gặp trong nhược giáp bẩm sinh hay Hội chứng Beckwith- Wiedemann (trẻ khổng
lồ, lưỡi to, thoát vị rốn, hạ đường huyết nặng)
Hội chứng Pierre Robin: cằm nhỏ tụt ra sau, vòm chẻ lưỡi tụt ra sau
2.7 Khám tai
Tai đóng thấp: khi đỉnh vành tai nằm dưới đường ngang nối hai khóe mắt ngoài vuông góc với trục
dọc của đầu, thường kèm các dị tật bẩm sinh khác
Dị dạng vành tai thường tự hồi phục
Vành tai rất nhiều lông gặp ở con của mẹ tiểu đường
Dị tật như thịt dư, lỗ khuyết,...
Cần kiểm tra thính lực → Test OAE (Otoacoustic emission)
2.8 Khám cổ
Áp dụng các phản xạ làm cho trẻ quay đầu sẽ giúp khám xét cổ dễ dàng
Sờ nắn vị trí cơ ức đòn chũm tìm tuyến giáp phì dại, u cơ ức đòn chũm do sang chấn sản khoa, tư thế
xấu trong tử cung,...
Cổ ngắn, có nếp da dọc cạnh cổ sau bên gặp trong Hội chứng Turner, da quá nhiều ở chân cổ phía sau
trong Hội chứng Down.
Cystic lymphangioma (u bạch mạch lymphangioma): chỗ sưng phập phều, thường ở vùng tam giác phía
sau, soi đèn xuyên thấu được.
2.9 Khám xương đòn
Gãy mới xương đòn: chỗ đau lạo xạo khi khám có thể có dấu “phím đàn dương cầm”, giới hạn cử
động → cố định kiểu băng số 8 và giảm đau, lành sau khoảng 2 tuần
Gãy cũ xương đòn: sờ thấy khối gồ trên xương
2.10Khám ngực
a) Quan sát
Hình dạng lồng ngực: bất đối xứng cần tìm tràn khí màng phổi, thoát vị hoành, không
có cơ ngực lớn, khối u,...
Nhịp thở: Nhanh/chậm
Cơn ngưng thở bệnh lý ( khi dài >20 giây hay có kèm tím tái/ chậm nhịp tim)
Đánh giá chỉ số Silverman: 3-5 điểm: suy hô hấp nhẹ ; >5 điểm: suy hô hấp nặng
b) Nghe âm phế bào
+ Vị trí nghe tốt nhất là hố nách trái và phải

+ Nghe nhu động ruột xem có thoát vị hoành?
+ Âm phế bào bất thường?
2.11Khám tim mạch
Cần quan sát sự tăng động ở vùng trước tim, đánh giá nhịp tim, tần số tim và có hay không có tiếng
thổi. Tuy nhiên khám lâm sàng chỉ phát hiện được khoảng ½ bệnh tim bẩm sinh nặng
Mỏm tim: rõ nhất ở khoang liên sườn 4 ngay đường trung đòn trái
Nhịp tim
-Ngay trước khi sinh dao động từ 120-160 lần/phút
- Ngay sau khi sinh tăng nhanh từ 160-180 lần/phút, kéo dài 10-15 phút, sau đó giảm dần còn khoảng 100-
120 lần/phút
Tiếng thổi
-Ít có ý nghĩa trong giai đoạn sơ sinh hơn bất kì giai đoạn nào. Nếu không có không loại trừ được tim bẩm
sinh do có thể là tiếng thổi vô tội
- Có thể mất/xuất hiện vài ngày sau sinh. Trẻ có thể có những bệnh lý nặng ở tim mà không có tiếng thổi
Phân biệt tiếng thổi bệnh lý và tiếng thổi vô tội
Tiếng thổi bệnh lý(có 1 trong 6 tính chất Tiếng thổi vô tội( có đủ 4 tính chất)
sau)sau)
1. Toàn tâm thu 1. 1/6-2/6 cạnh bờ trái ức
2. Từ 3/6 trở lên
3. Nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức 2. Không click
4. Âm sắc thô
5. T2 bất thường 3. Mạch bình thường
6. Click đầu/giữa tâm thu 4. Khám lâm sàng còn lại bình thường
• Nếu không chắc là tiếng thổi vô tội chỉ định siêu âm tim
• T2 mạnh trong vài ngày đầu, nhưng nếu quá mạnh gợi ý tăng áp phổi
• Mạch thường bắt mạch đùi. Nếu quá nảy có thể do còn ống động mạch. Nếu quá yếu có thể do hẹp
eo động mạch chủ, khi bắt mạch kèm đo huyết áp tứ chi thấy chênh từ 20 mmHg
• Thời gian phục hồi màu da bình thường dưới 3 giây
• Kiểm tra các dấu hiệu sung huyết như gan to, tiếng ngựa phi, nhịp nhanh, mạch bất thường
Tím
Nếu nghi tím nên đo SpO2. SpO2 tầm soát sau giờ thứ 24 có thể phát hiện tim bẩm sinh (5% trẻ đủ tháng
có SpO2 dưới 95% sau 2 tuổi, giảm còn 1% nếu đo lần 2, 10% các trẻ này có bệnh tim bẩm sinh). Nếu
trẻ tím nên đo và so sánh SpO2 trước ống ở tay phải và sau ống đo ở tay/chân trái. Nếu chênh lệch từ 5-
10 % gợi ý tăng áp phổi
2.12Khám bụng
Bình thường có thể phình nhẹ, mềm

Nhìn
Dây rốn nhỏ do suy dinh dưỡng bào thai, nhuộm màu xanh, vàng do nước ối có phân su. Một động mạch rốn
thường kèm theo dị tật khác nhất là tiết niệu
Thoát vị cuống rốn: các quai ruột nằm trong dây rốn xử trí bằng cách ở trung tâm sẽ phủ khối thoát vị bằng
túi nylon sạch để tránh mất nước và nhiệt sau đó chuyển Ngoại khoa
Hở thành bụng bẩm sinh: thường ở phía bên phải cuống rốn, dây rốn bình thường, ruột được phủ bởi phúc
mạc, xử trí bằng cách quấn giữ khối thoát vị ở đỉnh bụng để tránh kéo mạc treo ruột kèm bù nước điện giải,
tránh mất nhiệt, đặt sonde dạ dày dẫn lưu, kháng sinh dự phòng và chuyển Ngoại khoa
Nhiễm khuẩn rốn: đỏ khu trú ở chân rốn, nặng hơn đỏ quanh chân rốn lan rộng ra có thể dẫn đến biến chứng
viêm, hoại tử cân cơ, viêm cơ
U hạt rốn: là vùng mô hạt tồn tại sau khi cuống rốn rụng, thường rỉ dịch
Tồn tại ống niệu-rốn: dịch rỉ liên tục pha lẫn nước tiểu cần siêu âm xác định
Tồn tại ống ruột-rốn: dịch rỉ liên tục lẫn phân cần siêu âm xác định
Bụng lõm lòng thuyền: gặp trong thoát vị hoành
Nghe
Xác định nhu động ruột
Sờ
-Dễ nhất khi trẻ đang ngủ, yên tĩnh. Sờ nắn nhằm đánh giá tình trạng chướng bụng, ấn đau hoặc khối u bụng
- Bình thường sờ được bờ dưới gan dưới 2cm ở hạ sườn phải và đôi khi có thể sờ chạm đỉnh lách dưới 1cm ở
hạ sườn trái
- Gan to khi chiều cao gan trên 5cm, gặp trong suy tim sung huyết, viêm gan, nhiễm khuẩn huyết. Cần siêu
âm xác định chiều cao gan
- Lách to: gặp trong nhiễm siêu vi hoặc nhiễm khuẩn huyết
- Thận có thể chạm thận nhất là bên trái. Thận quá lớn trong bệnh thận đa nang, bệnh lý nghẽn mạch thận
hoặc thận ứ nước
2.13 Khám cơ quan sinh dục ngoài
Bình thường, hầu hết trẻ đủ tháng sẽ đi tiểu trong 24 giờ đầu, nhưng nếu sau 24 giờ mà trẻ chưa đi tiểu mà
trẻ vẫn bú tốt + không mất nước + không cầu bàng quang/chạm thận thì có thể theo dõi đến 48 giờ.
Cần xác định lại giới tính ngay ở trẻ có bất thường cơ quan sinh dục để xử lý kịp thời tăng sinh thượng thận
bẩm sinh.
BÉ TRAI
ĐỦ THÁNG BÌNH THƯỜNG BẤT THƯỜNG
Lỗ niệu đạo ở đỉnh quy đầu Lỗ niệu đạo đóng thấp – trung bình – nặng
Dương vật kéo ra có độ dài 2,5 – 5cm và Dương vật có kích thước bé hơn bình thường +
đường kính 0,9 – 1,3cm bất thường vị trí lỗ niệu đạo
Tinh hoàn hai bên có kích thước 8 – 14mm và Không sờ thấy tinh hoàn trong bìu. Có thể vuốt
nằm trong túi bìu dọc ống bẹn kéo xuống, nếu vẫn không có cần
siêu âm bụng để tìm
Bìu sậm màu, nhiều nếp nhăn, không sưng, Bìu hơi xanh, sưng đau → thoát vị bẹn
không đau nghẹt/xoắn tinh hoàn
BÉ GÁI
ĐỦ THÁNG BÌNH THƯỜNG BẤT THƯỜNG
Lỗ âm đạo có thể nhìn thấy mở ra hoàn toàn 3 Cơ quan sinh dục có vẻ là nữ nhưng môi bé
– 4mm dính nhau
Âm vật rộng 2 – 6mm Âm vật to
Không có tuyến sinh dục trong môi lớn hay Có một khối trong môi hay trong bẹn
vùng bẹn
Chất tiết từ âm đạo thường trắng hoặc có thể
có máu kinh do sụt giảm estrogen nhận từ mẹ.
Máu kinh sinh lý không nhiều và không quá
ngày thứ 10
2.14 Khám cột sống
Tìm chỗ cong bất thường, hốc sâu, chỗ phình ra, túm lông, teo da hay nevi → siêu âm hoặc MRI tìm bất
thường ở cột sống hay chùm đuôi ngựa để xử lý sớm, tránh tổn thương thận niệu và thần kinh trung ương.
2.15 Khám hậu môn trực tràng
Luôn phải kiểm tra ngay sau sinh bằng cách đặt ống thông, phải đưa vào được 3cm dễ dàng (ngay cả khi
thấy phân su dính mông vì có thể phân su ra từ chỗ rò).
Phân su có sau 24 giờ được xem là chậm phân su. Nên kiểm tra xem phân su có thật sự ra từ hậu môn hay
không.
2.16 Khám tứ chi
Tật dính ngón Dính giữa các ngón, phẫu thuật tách dính sau 2
tuổi
Tật thừa ngón Thường có tiền căn gia đình, nên phẫu thuật
Rãnh khỉ Nếp gấp duy nhất ngang qua lòng bàn tay,
thường gặp ở hội chứng Down, nhưng có thể là
bình thường
Tật bàn chân khoèo Đa số bàn chân xoay trong sẽ tự hồi phục, các
tật khác nên được tập vật lý trị liệu sớm để có
thể hồi phục hoàn toàn
Liệt đám rối thần kinh cánh tay -Cần phân biệt với gãy xương đòn
-Liệt Erb (tổn thương C5, C6, C7): cánh tay duỗi, áp
vai, cánh tay xoay trong, bàn tay úp, ngón cái nằm
trong 4 ngón còn lại
-Hội chứng Horner kèm sụp mi (tổn thương C8, N1)
2.17 Khám háng
-Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý trật khớp hang bẩm sinh:
• Bất đối xứng của nếp gấp da bẹn/đùi/mông
• Thấy một chân ngắn lại
• Thủ thuật Ortalani và Barlow
-Chỉ định siêu âm khớp háng khi:

→ Khám lâm sàng bất thường
→ Thai > 36 tuần ngôi mông
→ Tiền căn gia đình có vấn đề khớp háng tuổi thiếu niên
-Xử trí sớm trong giai đoạn sơ sinh hồi phục gần như hoàn toàn, trong khi trễ sau 1 năm có tiên lượng xấu
2.18 Khám thần kinh
• Hỏi mẹ và quan sát kỹ trẻ trong lúc khám sẽ có đủ thông tin sàng lọc.
• Tuổi thai và tuổi sau sinh có ảnh hưởng đến biểu hiện thần kinh. Có thể đánh giá lại vài ngày sau nếu
có nghi ngờ trong lần khám đầu tiên.
• Các biểu hiện thần kinh tự nhiên của trẻ:
✔ Tư thế tự nhiên: gấp bốn chi, có thể không đối xứng
✔ Vận động tự phát: thường xuyên cử động cả 4 chi lúc thức, có thể rung chi lúc khóc và ngủ.
Cần phân biệt giữa rung và co giật (rung có biên độ nhỏ hơn co giật và ngưng khi bị giữ lại,
co giật có thể kèm tím/trợn mắt,...)
✔ Trương lực cơ và sức cơ: đánh giá bằng các thủ thuật kéo ngồi và thủ thuật treo sấp.
• Các dấu hiệu thần kinh gợi ý bất thường:
✔ Bú kém dai dẳng
✔ Dễ bị kích thích hay nhìn sững

✔ Tư thế bất thường: nắm tay quá chặt và liên tục
✔ Tăng trương lực toàn thể dai dẳng
✔ Ít các động tác tự phát, kể cả biểu hiện khuôn mặt
PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH

*Các yếu tố phân loại:
-Tuổi thai
-Cân nặng luc sinh
-Cân nặng so với tuổi thai
-Sự phát triển về thực thể và thần kinh cơ
1) Tuổi thai
Tuổi thai: Ngày đầu tiên của kinh chót=> ngày trẻ sinh ra
Tuổi sau sinh: là tuổi theo thời gian từ ngày trẻ sinh ra
Tuổi sau kinh chót: Tuổi thai + tuổi sau sinh
Tuổi hiệu chỉnh: Tuổi thai + tuổi sau sinh – 40 tuần
Tuổi thai(tuần) Tuổi thai(tuần)
> 42 > 42
37 – 42 37 – 42
34 - < 37 34 - < 37
32 - < 34 32 - < 34
28 - < 32 28 - < 32
< 28 < 28
2) Cân nặng lúc sinh:
Cân nặng lúc sinh (g)c sinh (g) Phân loại
> 4000 Quá cân
2500 – 4000 Đủ cân
1500 - < 2500 Nhẹ cân
1000 - < 1500 Rất nhẹ cân
< 1000 Cực nhẹ cân
3) Cân nặng/ tuổi thai( Biểu đồ Lubchenco)

Vùng xám nhạt : Cân nặng lớn hơn so với tuổi thai
Vùng trắng: cân nặng phù hợp với tuổi thai
Vùng xám đậm : Cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai
4) Phát triển về thực thể và thần kinh cơ

Thang điểm Ballard
CHỦ ĐỀ: VÀNG DA SƠ SINH

NỘI DUNG CỤ THỂ: TIẾP CẬN, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA DO TĂNG BILIRUBIN
GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH
1. Định nghĩa: Vàng da khi Bilirubin > 7mg% ở trẻ sơ sinh và > 2 mg% ở người lớn
2. Điều kiện khám vàng da:
- Ánh sáng đủ
- Bộc lộ trẻ từ đầu đến chân
3. Phân độ vàng da theo Kramer trên lâm sàng
Vùng vàng da Mức Bilirubin tương

đương
Vùng 1 Vàng da vùng mặt và cổ 5 – 7 mg%
Vùng 2 Vàng da vùng ngực và lưng 8 – 10 mg%
Vùng 3 Vàng da vùng bụng dưới rốn đến đầu gối 11 – 13 mg%
Vùng 4 Vàng da vùng tay và vùng chân dưới đầu gối 13 – 15 mg%
Vùng 5 Vàng da vùng bàn tay và bàn chân >15 mg%
4. Các nhóm nguyên nhân gây vàng da bệnh lý:

- Vàng da trước gan: bệnh lý của hồng cầu, Hemoglobin,…
- Vàng da tại gan: bệnh lý hệ gan – mật: nhiễm trùng, viêm gan do siêu vi, tắc đường mật trong gan,…
- Vàng da sau gan: dị dạng đường mật,…
5. Các yếu tố thuận lợi gây vàng da:
Sơ sinh Bà mẹ Cách sinh

- CNLS thấp - Đái tháo đường - Sanh hút
- Sanh non - Tăng huyết áp - Sanh kềm
- Phái nam - Dùng thuốc ngừa thai - Sanh ngôi mông
- Người châu Á - Xuất huyết trong 3 tháng đầu
- Nhiễm trùng - Lượng Zn thấp
- Bú sữa mẹ - Dùng thuốc: Diazepam, Oxytocin
- Không đủ năng lượng - Ối vỡ sớm
- Chậm tiêu phân su
- Kẹp rốn trễ
- Lượng Mg và Zn thấp
- Bilirubin dây rốn cao
6. Tiếp cận:
- Xác định vàng da sinh lý hay bệnh lý ?
- Xảy ra ở trẻ đủ tháng hay thiếu tháng ?
- Xác định nhóm nguyên nhân trước gan, tại gan hay sau gan ?
6.1. Hỏi bệnh
- Vàng da xuất hiện từ khi nào ?
- Tiền sử dùng thuốc và bệnh tật của mẹ ?
- Các vấn đề liên quan đến cuộc sanh ?
6.2. Khám xét:
- Trẻ có vàng da hay không ?
- Mức độ vàng da tới đâu ?
- Trẻ có đẻ non hay nhẹ cân không ?
- Có vấn đề bất thường nào khác không ?
Các triệu chứng kèm theo vàng da:
- Sốt hay hạ thân nhiệt ?
- Tụ máu hay bầm máu ? có xuất huyết nội ?
- Da xanh, niêm nhạt: thiếu máu
- Gan, lách to
- Phân bạc màu
- Co giật, giảm phản xạ
Dấu hiệu vàng da nặng:
- Vàng da trong 48 giờ đầu sau sinh
- Vàng da bàn tay, bàn chân trong 2 tuần đầu sau sinh
- Vàng da ở trẻ sinh non
7. Hướng xử trí
- Vàng da nặng: chuyển vào khoa điều trị
- Vàng da:
● Khuyên bà mẹ chăm sóc tại nhà
● Khám, theo dõi mỗi ngày cho đến khi hết vàng da
● Nếu vàng da kéo dài trên 14 ngày thì cho nhập viện tìm nguyên nhân vàng da
7.1. Nội dung chăm sóc tại nhà
- Quan sát trẻ hằng ngày: màu sắc da, nhịp thở
- Chăm sóc rốn
- Chăm sóc da và vệ sinh thân thể
- Giữ ấm cho bé
- Cho trẻ bú mẹ
7.2. Hướng dẫn bà mẹ đưa trẻ đi khám ngay, khi:
- Trẻ bú kém hoặc bỏ bú
- Trẻ ngủ li bì hoặc khó đánh thức
- Trẻ có vấn đề về hô hấp
- Trẻ co giật
- Trẻ sốt hoặc hạ thân nhiệt
- Mắt trẻ sưng đỏ, có mủ
- Rốn trẻ tấy đỏ, có mủ
- Trẻ vàng da, vàng mắt trước ngày thứ 2 hoặc kéo dài hơn 14 ngày
- Trẻ nôn ói liên tục
- Bụng chướng to, bí tiểu, bí đại tiện
8. Vàng da nhân (có 3 giai đoạn của vàng da nhân)
Khi lượng Bilirubin TP ≥ 20 mg% ≈ 340 𝜇𝑚𝑜𝑙/l, nhất là trong 15 ngày đầu sau sanh.
Triệu chứng lâm sàng:
- Bỏ bú
- Vật vã, quấy khóc, li bì
- Trương lực cơ tăng ở trẻ đủ tháng
- Trương lực cơ giảm ở trẻ < 1500g
- Triệu chứng tăng dần: trẻ có thể co giật, rối loạn TKTV 🡪 tử vong. Nếu sống 🡪 di chứng thần kinh
- Sơ sinh non tháng: triệu chứng nghèo nàn, dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác
Tổn thương não do 2 nguyên nhân:
- Bilirubin GT tan trong mỡ 🡪 tẩm nhuận vào nhân xám 🡪 tổn thương ty thể và hệ thống men tế bào
- Bilirubin + Albumin vẫn có thể qua hàng rào máu não nếu bị tổn thương:
● Tổn thương mạch máu, xáo trộn huyết động học
● Do rối loạn chuyển hoá
● Tổn thương não, tế bào thần kinh, nếu trong vòng 12 giờ đầu còn hồi phục nhưng sau đó sẽ tổn
thương vĩnh viễn.
- Tổn thương khác:
● Điếc
● Mù mắt
● Liệt
● Ngớ ngẩn kém thông minh
9. Điều trị vàng da do tăng Bilirubin GT
9.1. Điều trị vàng da: 2 phương pháp hữu hiệu nhất:
- Ánh sáng liệu pháp
- Thay máu
9.2. Điều trị hỗ trợ
- Tránh những yếu tố nguy cơ gây vàng da nhân
- Tránh táo bón
- Truyền Albumin
- Thuốc: Phenobarbital
9.3. Điều trị nguyên nhân: lưu ý nhiễm trùng
Câu hỏi tình huống: sơ sinh song thai vào viện vì vàng da toàn thân, tiền sử sanh non 34 tuần, Bé 1 nặng
1,8kg, bé 2 nặng 2kg,mẹ khai vàng da xuất hiện từ ngày thứ 2 sau sanh, ngày thứ 6 đc xuất viện về nhà vẫn
còn vàng da nhẹ, tới ngày thứ 12 bé vàng da toàn thân, bú kém.Khám lâm sàng thấy: Bé 1 nặng 1,8: bé tăng
lên được 200gr ( 2kg) vàng da vùng 3, XN máu hồng cầu 2,8 triệu, Bilirubin gián tiếp 12mg%(bilirubin trực
tiếp bình thường), bé bú bình thường Bé 2 cân nặng 2kg: không tăng cân,vàng da vùng 5, XN máu hồng cầu
6,3 triệu, Bilirubin gián tiếp 21mg%( bilirubin trực tiếp bình thường), bé bú ít,lì bì, gồng tay chân.
Hãy chẩn đoán và điều trị cho mỗi bé? Tiêu chuẩn khi nào cho bé xuất viện?
- Chẩn đoán:
● Bé 1: vàng da tăng bilirubin gián tiếp độ 3 theo Kramer nguyên nhân do vàng da sinh non chưa ghi
nhận biến chứng/ sơ sinh thiếu tháng, cân nặng thấp hơn tuổi thai + thiếu máu mức độ nhẹ nghĩ do
nguyên nhân truyền máu song thai.
● Bé 2: vàng da tăng bilirubin gián tiếp độ 5 theo Kramer nghĩ do bệnh lí đa hồng cầu biến chứng vàng
da nhân độ 2/ sơ sinh thiếu tháng, cân nặng phù hợp với tuổi thai.
- Biện luận:
● Bé 1: vàng da nghĩ do sanh non do có tiền sử sanh non, mức độ 3 do bilirubin gián tiếp 12mg%
(11mg%-13mg%), thiếu máu do bé có hồng cầu 2,8 triệu nghĩ nguyên nhân do truyền máu song thai
do bé này sinh đôi mà bé 1 có hồng cầu 2,8 triệu còn bé 2 có hồng cầu 6,3 triệu.
● Bé 2: vàng da nghĩ do đa hồng cầu do hồng cầu của bé là 6,3 triệu, mức độ 5 do bilirubin gián tiếp
21mg% (>15mg%), có biến chứng vàng da nhân vì bilirubin gián tiếp >20mg%, biến chứng độ 2 vì
có triệu chứng gồng tay.
- Điều trị:
● Bé 1:
Truyền máu: điều trị thiếu máu
Chiếu đèn dự phòng: điều trị vàng da
Truyền dịch
● Bé 2:
Chiều đèn điều trị: điều trị vàng da nhân
Truyền dịch
- Tiêu chuẩn xuất viện:
● Trẻ có sinh hiệu ổn, da hồng hào, có khả năng tự bú mẹ
● Tăng cân mỗi ngày 30-50gram trong 3 ngày liên tiếp (bé tự bú mẹ, không đặt sonde dạ dày)
● Cân nặng của bé đạt trong khoảng: 1,8kg-2,0kg
● Lâm sàng và khám lâm sàng ổn định, không có các bệnh lí đi kèm như: vàng da, suy hô hấp, rối loạn
đông cầm máu, co giật,… hoặc nếu có nhưng hiện tại bệnh đã ổn
● Đối với trẻ sinh non thiếu máu, Hct >=30%
● Thân nhiệt của trẻ nằm trong giới hạn bình thường, ổn định ở nhiệt độ phòng
● Trẻ không có cơn ngưng thở nặng hoặc nhịp tim chậm trong 5 ngày
● Người nhà được hướng dẫn đầy đủ về vấn đề tăng cân của trẻ, cách chăm sóc, vệ sinh và dinh dưỡng
cho trẻ
NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

Giảng viên:Lê Thị Thúy Loan
1. Yếu tố nguy cơ
- Từ mẹ:
+ Sốt >38 C lúc sinh
+ Viêm màng ối
+ Vỡ ối sớm >18 giờ
+ Có huyết trắng hôi vào tuần cuối
+ Hở cổ tử cung
- Từ con:
+ Nhẹ cân, non tháng, sinh đôi
+ Dị tật bẩm sinh
+ Sang thương
- Từ môi trường:
+ Nằm viện trên 3 ngày
+ Thủ thuật xâm lấn
+ Khoa sơ sinh quá tải
Chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh:

- Yếu tố nguy cơ
- Lâm sàng
- Cận lâm sàng
2. Tình huấn lâm sàng:

a. Tóm tắc tình huống:
Ssinh 36 tuần, 2 ngày sau ọc dịch vàng, bụng trướng căng
Sinh hiệu: Mạnh 130l/p
Nhiệt độ 37
NT 40 l/p
CN 3 kg
 Sinh hiệu chưa ghi nhận bất thường
Ghi nhận:
- Yếu tố nguy cơ:
+ Sinh non 36 tuần
+ Sanh mổ do ối vở sớm
- Triệu chứng tiêu hóa: Ọc dịch vàng, bụng chướng căng
(nôn, trướng) -> hỏi phân su, bú như thế nào?
 Nghĩ nhiễm trùng tiêu hóa
b. CLS:
XQuang tuyến trước:
Mực nước hơi 2 bên -> (nghĩ do tắc ruột)
Nếu tắc ruột -> xảy ra ngay sau sinh chứ không có diễn tiến 2 ngày bình thường.
c. Chẩn đoán sơ bộ:
Nhiễm trùng sơ sinh có biến chứng thủng tạng rỗng
d. Chẩn đoán khác:
Nhiễm trùng sơ sinh, theo dõi tắc ruột
e. Cận lâm sàng cần làm
CTM, siêu âm bụng
CRP, Procalcitoni
Cấy phân, máu, tìm tác nhân
- CTM vào viện:

+ BC: 13660/mm3 (tăng sinh lý do bé 4 ngày)
+ Neu: 53,7% tăng so với tuổi
 Khả năng nhiễm trùng cấp
_ CTM ngày 1: + BC : 16940 tăng cao
+ Neu: 77,4% tăng cao
+ Lym: 10,4
+ TC: 40700/mm3 tăng sinh đáp ứng trong nhiễm trùng cấp
 Nhiễm trùng cấp rõ
- CTM 3 ngày sau: + BC :29120/mm3 tăng
+ TC: 535000/mm3
+ CRP 45,6mg/l
 Phù hợp lâm sàng nhiễm trùng cấp rất rõ ràng
*Tóm lại: Ở bệnh nhi này có:
- Sanh mổ do ói vỡ sớm, sanh non 3kg, 4 ngày tuổi
- Ọc dịch vàng, bụng chướng căng
- Sonde dd dịch vàng, sonde hậu môn dịch đen
CLS: CTM và CRP -> nhiễm trùng cấp rõ
XQuang hơi tự do ổ bụng
• Chẩn đoán xác định:
Viêm ruột hoại tử biến chứng thủng ruột/ sinh non đủ cân
*Xử trí:
- Nằm đầu cao 30 độ (do bụng chướng)
- Đặt sonde dạ dày tháo dịch
- Sonde hậu môn tháo phân
Vitamin K1 tiêm bắp 0,5mg
Kháng sinh: Ampicillin+ gentamycin TMC
Hoặc Ampicillin+ Cefotaxim
Ampicillin+ Cefotaxim+ gentamycin
- Nuôi ăn tỉnh mạch hoàn toàn
- Mời ngoại hội chẩn
- TD sinh hiệu, dịch dạ dày, phân
- Chăm sóc cấp I
*Xuất viện: - Bú được, đủ liều kháng sinh (14 ngày)
- Vết mổ khô
_ Tiêu hóa ổn, lâm sàng ổn
BÀI GIẢNG SƠ SINH

Giảng viên: Võ Thị Khánh Nguyệt
1. Phân loại tuổi thai (phân loại theo WHO 2014):
⮚ Sinh cực non: < 28 tuần
⮚ Sinh rất non: từ 28 – < 32 tuần
⮚ Sinh non trung bình: từ 32 – 33 tuần 6 ngày
⮚ Sinh non muộn: từ 34 – 36 tuần 6 ngày
⮚ Thai gần đủ tháng: từ 37 – 38 tuần 6 ngày
⮚ Thai đủ tháng: từ 39 – 41 tuần
Cách hiệu chỉnh tuổi thai:

Tuổi hiệu chỉnh được tính bằng tuổi sau sinh trừ số tuần sinh thiếu trước 40 tuần:
Ví dụ:
Trẻ sinh non có tuổi thai 33 tuần, hiện trẻ có tuổi sau sinh là 10 tuần, vậy tuổi hiệu chỉnh là 10- (40-33) = 3
tuần
2. Tiêu chuẩn xuất viện trẻ non tháng:

⮚ Cân nặng > 1800gram (để tiêm ngừa)
⮚ Tăng cân 30-50gram/ngày trong 3 ngày liên tục
⮚ Dấu hiệu sinh tồn ổn định (không còn theo dõi, can thiệp thăm dò)
⮚ Không có cơn ngưng thở kéo dài trong 48 giờ
⮚ Siêu âm sàng lọc không có dấu hiệu bệnh lý (chú ý ROP)
⮚ Hct > 30%
⮚ Người nhà phải được hướng dẫn kĩ về chăm sóc trẻ (nhiệt độ phòng, vệ sinh,…)
3. Tình huống:
Một bà mẹ ẵm bé 20 ngày tuổi vào viện khám vì lý do bé quấy khóc,không ngủ,khi khám lâm sàng
bé có cân nặng 4kg (lúc sanh bé được 3,3kg), Spasdusanlot (+), mẹ khai bé là con thứ 1 nên không
biết chăm sóc. Bé thường quấy khóc, khó dỗ, bé ngủ giật mình, nấc cục, ọc sữa, sôi bụng, són phân,
đổ mồ hôi nhiều, sau sanh mẹ kiêng ăn không ăn tôm cua, mẹ và con thường xuyên nằm trong buồng
tối. Hãy chẩn đoán và điều trị, cho mẹ lời khuyên?
Chẩn đoán : Hạ canxi máu mức độ nhẹ / sơ sinh đủ tháng đủ cân.
Điều trị:
Canxi Gluconat 400-800mg/ngày
Vitamin D 400-500 đơn vị/ngày
Lời khuyên:
Cho trẻ tắm nắng đúng cách vào sáng sớm; mẹ và trẻ không nằm trong buồng tối.
Cho trẻ bú hoàn toàn bằng sữa mẹ trong vòng 6 tháng đầu, bú kéo dài đến khi trẻ 2 tuổi.
Mẹ ăn uống đầy đủ các chất, không ăn kiêng nhất là tôm cua và các chất nhiều canxi.
4. X quang bệnh màng trong: 4 giai đoạn

Giai đoạn 1: nhiều hạt lưới hạt rải rác, phổi nở tốt
Giai đoạn 2: Hình ảnh khí phế quản đồ
Giai đoạn 3: xóa bờ tim 2 bên, bóng tim mờ 🡪 xem xét NCPAP
Giai đoạn 4: Phổi 2 bên trắng xóa 🡪 xem xét thở máy
5. Tình huống:
Bé sơ sinh 32 tuần sau sanh 1 ngày, chuyển từ BV phụ sản vào BV Nhi đồng CT. Bé nhập viện trong tình
trạng suy hô hấp, chỉ số Silverman 7 điểm, cân nặng 2kg, chụp XQ bóng tim mờ, hãy chẩn đoán và cho
hướng điều trị.
Chẩn đoán: Suy hô hấp mức độ nặng (theo Silverman) do bệnh màng trong giai đoạn 3 / trẻ sơ sinh 32 tuần 1
ngày.
Hướng điều trị:
Thở NCPAP qua cannula
THỞ MÁY NCPAP: thở oxy áp lực dương liên tục qua mũi
Trong bài này cô đề cập đến thở NCPAP trong bệnh màng trong
Chọn áp lực NCPAP ban đầu

Trẻ thiếu tháng 10 lít/ phút
Trẻ đủ tháng 12 lít/ phút
Lưu lượng ( lít/ phút) Áp suất ( cmH2O)
10 3
12 4
14 6
16 8.5
18 11
Chọn tỷ lệ oxy hít vào tùy tình trạng hô hấp
6. Các vấn đề thường gặp trong suy hô hấp sơ sinh

⮚ Bệnh màng trong (sơ sinh sinh non)
⮚ Viêm phổi hít phân su nước ối (sơ sinh già tháng)
⮚ Chậm hấp thu dịch phế nang (sơ sinh sanh mổ)
⮚ Viêm phổi bẩm sinh
Lưu ý: Tất cả những trẻ sơ sinh <2500gram: có bệnh lý từ trong bào thai.
7. Đánh giá và phân loại trẻ sơ sinh
8. Vàng da:
a. Tiếp cận vàng da trước hết phải phân biệt sinh lý & bệnh lý:
*Sinh lý:
- Vàng da xuất hiện sau 1-2 ngày
- Hết khi:
+Đủ tháng: trước 7 ngày
+Sinh non: 2-3 tuần
- Mức độ thường Kramer 1,2,3
*Bệnh lý:
- Xuất hiện sớm trước 24h
- Kramer 4,5
+Mức độ Kramer 5 + bilirubin >20mg% 🡪 vàng da nhân: có 3 giai đoạn:
 Gđ 1 (1-2d đầu): bú kém –biểu hiện sớm nhất, đờ đẫn, co giật, giảm trương lực cơ
 Gđ 2 (giữa tuần đầu): tăng trương lực cơ duỗi, ưỡn người, sốt
 Gđ 3 (sau tuần đầu): tăng trương lực
- Nguyễn nhân:
+ Vàng da sau gan: dị tật đường mật bẩm sinh: nước tiểu vàng sậm, tiêu phân nhạt màu
+ Tại gan: tăng bilirubin TT hoặc bilirubin GT hoặc cả 2
+ Trước gan: vấn đề về hồng cầu
b. Điều trị:
- Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chiếu đèn vàng da
- Khoảng cách trẻ đến đèn: 30cm
- Loại đèn:
+ Về hiệu quả hết vàng da: lục >xanh >trắng
+ Về kinh tế: lục< xanh < trắng
- Diện tích: che bộ phận sinh dục, che mắt
- Thời gian: liên tục or ngắt quãng
- Tuổi thọ đèn
Đèn bình thường: chiếu đèn 6-8 giờ sẽ giảm 1-3mg% bilirubin GT
VD: trẻ sơ sinh có nồng độ bilirubin là 25mg%, sau 24 giờ chiếu đèn thì mức bilirubin giảm bao nhiêu để
đánh giá đứa trẻ này giảm vàng da, khôngcòn tán huyết nữa ? 🡪 Kết quả: 22mg%
- Chống chỉ định chiếu đèn: tăng bilirubin TT
- Tác dụng phụ chiếu đèn:
+ Tiêu lỏng
+ Khô da, mất nước, quá nóng
+ HC em bé da đồng
KHOA TIÊU HÓA
Tiêu chảy cấp
GV dạy: Ths.Bs Nguyễn Thị Thu Cúc

Ngày dạy: 16/08/2021
I. Tiêu phân lỏng:
1. Hỏi bệnh:
- Tiêu chảy:
+Thời gian tiêu chảy.
+Đặc tính phân: có máu/phân.
+Ói.
- Dinh dưỡng.
- Thuốc đã dùng: kháng sinh, thuốc cầm tiêu chảy…
- Khóc cơn kèm tím tái ở trẻ nhỏ gợi ý lồng ruột.
- Ở vùng dịch tễ tả ?
2. Thăm khám:
2.1 Đánh giá mất nước:
- Đánh giá mất nước (≥ 2 tháng tuổi)
Các dấu hiệu Phân loại
Hai trong các dấu hiệu sau:
- Toàn trạng: li bì hay khó đánh thức
- Mắt trũng MẤT NƯỚC NẶNG
- Không uống được hay uống kém
- Nếp véo da mất rất chậm (<2s)
Hai trong các dấu hiệu sau:
- Vật vã kích thích
- Mắt trũng CÓ MẤT NƯỚC
- Uống nước háo hức, khát
- Nếp véo da mất chậm
Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất
KHÔNG CÓ MẤT NƯỚC
nước hoặc mất nước nặng
- Đánh giá mất nước (<2 tháng tuổi): Sẽ bỏ dấu hiệu đánh giá khát nước.
2.2 Đánh giá có sốt hay không ? Nếu có sốt thì hỏi tính chất sốt, sốt bao lâu, có phải ngày nào cũng sốt
hay ko, sốt có kèm theo các triệu chứng như ho, chảy nước mũi gì không?
2.3 Đánh giá tỉnh trạng thiếu vitamin A
2.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: có SDD không?
- Thể trạng: thể teo đét hay phù.
- Sau đó tiến hành lấy chỉ số cân nặng và chiều cao cho trẻ, phân độ theo bảng phân loại dinh dưỡng
của WHO.
2.5 Khám toàn thân: hô hấp, tim mạch, tiết niệu, thần kinh.
3. Tóm tắt bệnh án:
- Tổng số ngày tiêu chảy
- Nhiễm trùng: vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi dơ…
- Triệu chứng tiêu hóa:
+ Nôn
+ Đau bụng, mót rặn
+ Số lần đi tiêu, số lượng phân (ước tính tương đối)
+ Tính chất phân
+ Dấu hiệu mất nước (4 dấu hiệu)
4. Chẩn đoán sơ bộ:
- Loại tiêu chảy/có mất nước hay không/ nghĩ do nguyên nhân gì/ biến chứng
II. Tiêu phân đàm máu:

1. Hỏi bệnh:
- Thời gian bệnh.
- Có sốt ?
- Đau bụng, mót rặn ?
- Tính chất phân: đờm lẫn máu.
- Các điều trị trước ?
- Co giật ?
2. Thăm khám
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.
- Dấu hiệu mất nước
- Chú ý các triệu chứng:
+ Triệu chứng thần kinh: co giật, mê sảng, cứng cổ, hôn mê.
+ Triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc.
+ Rối loạn điện giải: li bì, co giật, giảm trương lực cơ, chướng bụng…
+ Hạ đường huyết.
+ Chướng bụng
III. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân tiêu phân lỏng nước : gồm 2 nguyên nhân
1. Không do nhiễm khuẩn:
- Không sốt, tiêu phân sống
- Thường do:
+ Loạn khuẩn đường ruột
+ Ăn dặm sớm(<4 tháng tuổi)
+ Thay đổi chế độ ăn đột ngột
+ Dị ứng thức ăn hoặc sữa
+ Thức ăn quá to
2. Do nhiễm khuẩn
2.1. Virus: Rotavirus
- <2 tuổi, có thể có hội chứng nhiễm siêu vi
- Có sốt, nôn nhiều, nôn xong mới tiêu lỏng
- Viêm đường hô hấp trên: ho,sổ mũi trước đó /đồng thời
- Tiêu chảy phân nước màu vàng, không mùi, không đàm máu, không đau bụng
- Thường xảy ra trong 1 tuần
- Chẩn đoán bằng:
+ Test nhanh Rotavirus
+ PCR cấy phân lậy virus
2.2.Vi khuẩn
- Phẩy khuẩn tả (Vibrio cholerae)
+ Nôn,không sốt,không đau bụng trong 48h đầu
+ Tiêu chảy xối xả,mùi tanh,đục như nước vo gạo,lợn cợn trắng
+ Chẩn đoán bằng soi tươi tìm vi khuẩn tả
- ETEC
+ Nôn sau hoặc cùng lúc tiêu chảy,nôn ít hơn
+ Tiêu chảy phân đục,tanh ít hơn tả
+ Sốt
+ Cấy phân chẩn đoán
- Salmonella non typhi:
+ Ăn hải sản, đồ tái
+ Chỉ nghĩ khi bé trên 6 tháng tuổi
+ Sốt, nôn, kèm đau bụng quanh rốn từng cơn
+ Chẩn đoán bằng cấy phân làm kháng sinh đồ
- Tụ cầu
+ Ăn đồ ngọt
+ Tiêu chảy + sốt + nôn + đau thượng vị từng cơn
+ Chẩn đoán bằng cấy phân làm kháng sinh đồ
- Vi khuẩn kị khí
+ Ăn đồ hộp chế biến sẵn
+ Tiêu chảy+nôn +sốt + đau thượng vị từng cơn
* Chẩn đoán xác định bằng phương pháp cấy phân làm kháng sinh đồ, ngoại trừ tả sẽ áp dụng soi phân
tưới
2.3. Ký sinh trùng
- Giardia lamblia
+ Một số có sốt + nôn
+ Đau thượng vị lan qua rốn,chướng hơi
+ Tiêu chảy phân mùi rất thối (do kém hấp thu)
+ Chẩn đoán bằng soi tươi
- Cryptosporidium
+ Trẻ <2 tuổi
+ Không sốt,
+ Tiêu chảy rất nhiều lần
+ Thường xuất hiện ở trẻ suy giảm miễn dịch
+ Chẩn đoán bằng soi tươi phân
 Nấm Candida albicans
+ Không sốt
+ Quan sát lưỡi để xác định nấm hay không
+ Tiêu chảy phân vàng, mùi hôi chua
+ Chẩn đoán bằng soi tươi phân
IV. ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY
Dùng ORS là kỹ thuật thích hợp cho việc điều trị mất nước do tiêu chảy trong cộng đồng, mọi người dân
có thể chi trả và chấp nhận được.
Điều trị: Bù dịch: tùy vào tình trạng mất nước của trẻ mà lựa chọn phác đồ phù hợp
1. Phác đồ A (phác đồ điều trị tiêu chảy tại nhà): không có dấu hiệu mất nước.
- 4 nguyên tắc điều trị tiêu chảy tạ nhà:

+ Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường: dung dịch ORS, nước cháo muối, nước dừa, nước suối,
nước súp, nước chín.
Cách pha:
 Cách pha ORS chuẩn: 1 gói ORS + 1 lít nước chín
 Cách pha ORS nồng độ thẩm thấu thấp: 1 gói hydrite + 200ml nước chín.
 Cách nấu nước cháo muối: 1 nắm gạo + 1 lít nước + 1 nhúm muối. Nước đun sôi, thời gian sôi 15-20
phút là được.
 Nước dừa: 1 lít nước dừa + 1 nhúm muối.
Liều lượng:
Tuổi Liều lượng
Dưới 2 tuổi 50-100ml cho mỗi lần đi tiêu
2-10 tuổi 100-200ml cho mỗi lần đi tiêu
>10 tuổi Uống theo nhu cầu
Cách cho uống:

 Trẻ <2 tuổi cho uống từng thìa nhỏ cách nhau 1-2 phút
 Trẻ lớn hơn cho uống từng ngụm, từng ly.
 Nếu trẻ nôn thì cho nghỉ 10 phút sau đó uống chậm lại.
+ Cho trẻ ăn đủ để phòng suy dinh dưỡng
Tuổi Dinh dưỡng
<6 tháng tuổi - Nếu trẻ bú mẹ: tiếp tục cho bú mẹ
- Nếu trẻ không bú mẹ: tiếp tục bú bình.
>6 tháng tuổi hoặc trẻ ăn thức ăn đặc - Cho ăn theo ô vuông thức ăn
- Cho ăn ngay sau khi chế biến
- Thức ăn phải mềm, tán nhuyễn
- Không ăn chất rau xơ, thức ăn thiu,
không nên dùng thực phẩm chế biến công
nghiệp và đồ uống có nồng độ đường cao
- Cho uống nước quả tươi hoặc chuối
nghiền để cung cấp Kali.
- Khuyến khích trẻ ăn thêm một bữa ngoài
bữa ăn chính trong 2 tuần đối với trẻ bình
thường và 4 tuần đói với trẻ SDD.
+ Cho trẻ uống bổ sung kẽm
Tuổi Liều lượng

<6 tháng tuổi 10mg/ngày trong 10-14 ngày
>6 tháng tuổi 20mg/ngày trong 10-14 ngày
+ Cho trẻ đến cơ sở y tế khi

 Nếu trẻ không khá lên sau 2 ngày
 Hoặc có 1 trong 6 dấu hiệu
 Đi tiêu nhiều, phân nhiều nước
 Khát nhiều
 Sốt
 Nôn liên tục
 Ăn hoặc uống kém
 Có máu trong phân
2. Phác đồ B: có mất nước
- Cho uống dung dịch ORS 75 ml/kg/4 giờ
- Nếu không cân bệnh nhân thì dùng bảng
Cân nặng <5kg 5 – 7.9kg 8 – 10.9kg 11 – 16 – ≥30kg
15.9kg 29.9kg
Tuổi <4th 4 – 11th 12 – 23th 2 – 4 tuổi 5 – 14 tuổi 15 tuổi
Số ml 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-
4000
- Trẻ <6th tuổi không bú ẹm cho uống thêm 100-200ml nước chín trong 4 giờ bù nước đó
- Sau 4 giờ, khám và đánh giá lại dấu hiệu mất nước chọn phác đồ thích hợp:
+ Nếu không có dấu mất nước, điều trị phác đồ A
+ Nếu có mất nước, điều trị phát đồ B
+ Nếu có mất nước nặng, điều trị phác đồ C
3.Phác đồ C: mất nước nặng (không áp dụng cho trẻ SDD nặng)
 Chọn Ringer Lactat vì khi vào máu sẽ chuyển hóa thành Bicarbonat.
Tuổi Lúc đầu cho Sau đó truyền
Trẻ < 12 tháng 30 ml/kg/1 giờ 70 ml/kg/5 giờ
Trẻ ≥ 12 tháng 30 ml/kg/30 phút 70 ml/kg/2 giờ 30 phút
 Ngay khi bệnh nhân uống được hãy cho uống ORS 5ml/kg/giờ.
 Sau 6 giờ (trẻ lớn), 3 giờ (trẻ nhỏ), khám đánh giá lại chọn phác đồ thích hợp.
- Kháng sinh: dùng trong các trường hợp

+ Phẩy khuẩn tả: Azithromycin 20mg/kg/ngày 1 lần duy nhất hoặc khi không có thì thay bằng
Erythromycin 50mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày dùng 3 ngày.
+ Nhiễm trùng huyết
+ Hội chứng lỵ
+ Phối hợp bệnh lý khác mà cần dùng kháng sinh:
Viêm phổi: Cefotaxime 100mg/kg/ngày chia 2 hoặc 3 lần TMC
Nhọt: Oxacilline 100mg/kg/ngày chia 2 lần TMC
- Sốt (>38,50C): Paracetamol 10-15mg/kg/lần mỗi 4-6h nếu chưa hết sốt
- Bổ sung Zn: (sử dụng 14 ngày)
+ Trẻ < 6th: 10mg kẽm nguyên tố/ngày
+ Trẻ ≥ 6th: 20mg kẽm nguyên tố/ngày
(Grazincure: 5 ml chứa 10 mg kẽm nguyên tố)
- Dinh dưỡng: tuỳ trẻ mà tiếp tục bú sữa mẹ hoặc sữa bình và tiếp tục ăn dặm; thức ăn phải tán
nhuyễn; không ăn chất rau xơ; không uống nước có nồng độ đường cao; không ăn thực phẩm có
màu; không uống viên Fe
- Theo dõi: tính chất phân, nhiệt độ, dấu hiệu mất nước,,... tùy từng trường hợp mà cần theo dõi thêm
các triệu chứng khác (hô hấp, dấu hiệu sinh tồn, nhọt….)
V. Tình huống:
Bé 5 tuổi, cân nặng 20kg
N1: Sáng trẻ ăn bánh canh cua, sau 2h trẻ nôn ói 5l/ngày (nôn ra thức ăn khi ăn sáng), đến trưa trẻ
tiêu chảy phân lỏng nước đục, mùi tanh 4l/ngày, đau bụng quanh vùng rốn, đau quặng từng cơn khi
tiêu.
N2: Trẻ hết ói, tiêu phân lỏng 8 l/ngày, nước đục, mùi tanh, không đàm không máu, còn đau bụng,
sốt cao.
Khám: sốt 39,20C , nhịp thở: 28 l/ph. Trẻ tỉnh không li bì, không vật vã kích thích, uống nước háo
hức, mắt trũng, nếp véo da mất nhanh, phổi không ral. Tim đều. Bụng mềm.
Hỏi:
1. Hãy nêu 3 chẩn đoán và biện luận cho mỗi chẩn đoán.
2. Cần đề nghị xét nghiệm gì giúp chẩn đoán bệnh và giải thích lý do đề nghị xét nghiệm.
3. Kết quả xét nghiệm máu: Hct 46%, Hb 14g/dl, MCV 87 fl, MCH 29 pg, TC 210.000/mm3, BC
26.000/mm3, Neutrophil 79%. Hãy nhận xét kết quả xét nghiệm và điều trị cụ thể bệnh nhân trên.
Bài làm:
1. Nêu 3 chẩn đoán và biện luận:

* Chẩn đoán:
1/ Tiêu chảy cấp có mất nước nghĩ do Salmonella non typhi;TD nhiễm trùng huyết
2/ Tiêu chảy cấp có mất nước nghĩ do ETEC; TD nhiễm trùng huyết
3/ Tiêu chảy cấp có mất nước nghĩ do vi khuẩn yếm khí; TD nhiễm trùng huyết
* Biện luận:
- Tiêu chảy cấp vì: bé tiêu phân lỏng 4-8 lần/ngày. Tồng ngày tiêu lỏng 2 ngày
- Có mất nước: bé uống nước háo hức, mắt trũng.
- Nghĩ do vi khuẩn Salmonella non typhi: 5 tuổi, sau khi ăn sáng xong bắt đầu nôi ói, tiêu phân lỏng,
nước đục, mùi tanh, đau bụng, sốt. Do bé ăn bánh canh cua (yếu tố nguy cơ là hải sản) vì thế nghĩ
nhiều đến vi khuẩn Salminella non typhi.
- Nghĩ do ETEC: bé sốt, nôn ói, tiêu lỏng nước đục, mùi tanh, đau bụng, ăn bánh canh cua.
- Nghĩ do vi khuẩn yếm khí: bé sốt, nôn ói, tiêu lỏng nước đục, mùi tanh, đau bụng, ăn bánh canh cua
(thức ăn có thể để qua ngày hôm sau, là yếu tố nguy cơ cho vi trùng kỵ khí phát triển).
2.Đề nghị xét nghiệm

- Công thức máu : xem bé có thiếu máu hay không, có nhiễm trùng hay không, tiểu cầu bình thường,
tăng hay giảm ?
- Cấy phân và làm kháng sinh đồ : tìm nguyên nhân và lựa chọn kháng sinh
- Soi phân tươi: tìm hồng cầu, bạch cầu, kén ký sinh trùng,…
- Siêu âm bụng: bé có ói , đau bụng để loại trừ nguyên nhân bụng ngoại khoa
- CRP: xem tình trạng nhiễm trùng tiến triển hay không tiến triển
- Điện giải đồ: xem bé có rối loạn điện giải hay không do tình trạng tiêu chảy làm mất các ion ra
ngoài
- Đường huyết: xem có hạ đường huyết
3. Nhận xét kết quả xét nghiệm và điều trị cụ thể bệnh nhân trên.
Nhận xét:
- Hb, MCV, MCH trong giới hạn bình thường nên bé không có thiếu máu. Hct tăng nhẹ nghĩ đến tình
trạng cô đặc máu, phù hợp tình trạng mất nước.
- Bạch cầu tăng cao, Neutrophil tăng nói lên tình trạng đáp ứng nhiễm trùng cấp tính mà lâm sàng
đang tiêu chảy nên khả năng tiêu chảy do vi trùng cao, ít nghĩ tới ký sinh trùng hơn. TD nhiễm trùng
huyết.
- Số lượng tiểu cầu bình thường.
Điều trị:
-Bù dịch theo phác đồ B (ORS 75ml/kg uống/ 4 giờ)
ORS 1500 ml uống / 4 giờ
- Sử dụng kháng sinh: do có sốt cao (39,2 độ), BC tăng cao
Cefotaxim 1g (100mg/kg/24h): 1g x 2 (TMC) 7h -19h (5 ngày)
- Hạ sốt: Paracetamol 0,25g: 1 gói (u)
- Bổ sung kẽm: Grazincure 5ml x 2 (u)
- Dinh dưỡng: tiếp tục cho trẻ sữa +ăn cháo cá/ thịt, sữa chua,…
- Theo dõi: nhiệt độ, tính chất phân, số lần đi tiêu, tình trạng bụng và các dấu hiệu mất nước.
TÓM TẮT BÀI GIẢNG LÂM SÀNG NHI KHOA TIM MẠCH
Giảng viên: thầy Lý
 Khi thấy bệnh nhi có tím, thì đi theo các bước tuần tự:
1.Có tím không?
2.Tìm có do tim không?
3.Tím khi nào?
4.Có tăng tuần hoàn phổi không?
 Đi trình tự theo các bước:
1.Có tím không?
- Tím khi:
 Hb khử >5g%.
 Niêm mạc mắt, dưới lưỡi, móng tay chân.
 Tím nhẹ, khó thấy Đo độ bão hòa Oxy
- Phân biệt tím Trung ương, ngoại biên, chuyên biệt ?
Tím ngoại biên Tím trung ương Tím chuyên biệt
- TÍm da, đầu chi - Tím da, niêm (miệng, - Do máu nuôi chi có độ bão
- SaO2, PaO2 bình thường lưỡi) rõ trên LS SaO2 hòa oxy (SaO2) khác nhau
- (Có thể giảm nếu có bệnh <=80% - Chi trên tím, chi dưới
lý gây tím trung ương đi - Móng tay khum, đầu chi không tím
kèm) dùi trống (trẻ lớn) - Chi trên tím, chi dưới
- SaO2 giảm, PaO2 không tím
giảm,HCT tăng
2. Tím do tim không? (Tím trung ương do tim)

Sau khi đã loại trừ các nguyên nhân tím không do tim (suy hô hấp, bệnh lý huyết học, các nguyên
nhân khác) thì mới xác định tím trung ương do tim. Sau đó hướng tới tím do tim có luồn shunt P-T.
Cho làm nghiệm pháp Hyperoxia test để trợ giúp phân biệt chắc chắc tím do hô hấp hay do tim bẩm
sinh
Câu hỏi: bé được thở Oxy nhưng spO2 không được cải thiện nhiều, vậy nghĩ gì và làm gì tiếp theo?
Trả lời: Tạm thời nghĩ nguyên nhân do tim, nhưng không nên loại trừ hoàn toàn các nguyên nhân không do
tim, vì có thể một bệnh lý khác chồng lắp lên bệnh tim bẩm sinh đang ổn định làm cho trẻ tăng nhu cầu hơn,
mệt nhiều hơn, tím nhiều hơn.
Tóm lại:
Nếu Làm được test, thì đi theo hướng nguyên nhân do tim
Nếu không làm được test, thì tạm thời đi theo hướng có khả năng cao nhất, nhưng vẫn không nên loại trừ các
trường hợp còn lại.
Câu hỏi: Mẹ cung cấp thông tin bé đã tím từ 1 tháng tuổi thì nghĩ gì?
Trả lời: Có thể cho biết vấn đề không có cơ chế bù trừ, ví dụ như hẹp phổi, không có oxy nuôi cơ thể nhưng
không có luồng thông tắt nào.
3. Tím khi nào?
0-7 ngày 7-28 ngày >28 ngày
Chuyển vị đại động mạch Thân chung động mạch Chuyển vị đại ĐM có TLN
Hẹp ĐMP với vách liên thất Bất thường hồi lưu TMP lớn
nguyên vẹn Toàn phần Thân chung động mạch
Thiểu sản tim trái Chuyển vị đại ĐM có TLT
Ebstein nặng TOF
Bất thường hồi lưu TMP
Toàn phần (tắc nghẽn)
4.Tuần hoàn phổi của trẻ như thế nào?
Tăng tuần hoàn phổi Giảm tuần hoàn phổi

Bệnh sử: Lâm sàng:
- VP tái đi tái lại - Hay bị NTHH trên, nhiễm trùng
- Thở nhanh, mạnh hơn bình thường răng miệng, ít khi phải nhập viện.
- Hay ho, khò khè, tim đập nhanh, - Hay có những cơn khó thở, tím
mạnh ngay từ khi mới sanh và ngay - THở nhanh sâu, tăng thông khí, phế
cả khi không NTHH âm thô
Khám: - TBS shunt P-T: móng tay chân
- Thở nhanh, co kéo KGS hay rút lõm khum mặt kính đồng hồ, đầu chi dùi
lồng ngực. trống (trẻ lớn).
- Ho, khò khè, phổi rale ẩm, ít ngáy.
Cận lâm sàng: Cận lâm sàng:
- Xquang ngực tăng tuần hoàn phổi - X quang ngực thẳng: phổi sáng,
chủ động. cung ĐMP lõm hoặc phồng do dãn
sau hẹp ĐMP
- HCT thường cao
- ECG dày thất phải tăng gánh tâm thu
Cho đọc Phim X-quang:
- Có hình ảnh chiếc giày với cung động mạch phổi khuyết vào thường gặp trong tứ chứng Fallot
 Có được kết luận về kết quả X quang của mình, thì nghĩ đến bệnh lý đó chứ không có hình ảnh như
vậy thì phải là bệnh lý đó. Kết quả Cận Lâm sàng không được kết luận bệnh, chỉ nghĩ đến bệnh đó.
Câu hỏi: một trẻ ưu thế thất trải thì trên phim sẽ thế nào trên phim?
Trả lời: Ưu thế thất phải vì mõm tim hơi vểnh lên trên cơ hoành, nhưng trên phim không vểnh lắm, thì xem
lại phim chụp có chuẩn hay chưa, có bệnh lý loãng xương hay không.
+ Trên phim thấy khí quản hơi lệch về bên phải, có thể tư thế chụp không chuẩn
+ Thấy được cung bên phải, có thể thất phải có vấn đề đẩy bên trái lên hoặc kèm bất thường bên trái.
- Nhóm ưu thế thất trái:
 Teo van 3 lá
 Teo van động mạch phổi
 Dãn thất trái
 Hẹp động mạch phổi
- Nhóm ưu thế thất phải:
 Tăng áp phổi
 Tứ chứng Fallot
Nếu như một tình trạng bệnh không giải thích hết được tình trạng huyết động học thì có thế có bệnh lý
khác kèm theo. Nếu như chỉ hẹp động mạch phổi thì không tăng áp phổi. lưu lượng máu lên phổi bình
thường hay giảm.
 Nếu như chẩn đoán bệnh, nếu như bệnh lý A bao quát được vấn đề lớn nhất của bệnh nhân là vấn đề
chính yếu thì xem các vấn đề còn lại bệnh A có bao phủ được hay không, nếu bao phủ hết thì đặt
bệnh A là chẩn đoán sơ bộ, còn nếu không bao quát hết được vấn đề thì xem có bệnh lý khác kèm
theo không. Vậy mới điều trị hiệu quả được.
 Xem lưu đồ, khi tiếp cận một đứa trẻ tới thời điểm hiện tại bị tím, thì nghĩ tới
- Tím do tim
- Lưu lượng máu lên phổi bình thường hay giảm
- Ưu thế thất ở đâu?
- TÌm khởi phát từ thời điểm nào
- Các cận lâm sàng khác để trợ giúp chẩn đoán.
 Lưu đồ tiếp theo: tiếp cận một đứa trẻ tím:
- Đầu tiên lấy dấu hiệu sinh tồn, lập đường truyền.
- Xem đứa trẻ có nhiễm trùng huyết không, cũng là một nguyên nhân gây tím.
- Nếu đứa trẻ còn ống động mạch, thì chia 2 nhóm:
 Phụ thuộc ống động mạch. Sẽ cố gắng giữ ống lại bằng thuốc
 Không phụ thuộc ống động mạch.
Câu hỏi: Khám tăng tuần hoàn phổi như thế nào?
Máu lên phổi nhiều, tạo điều kiện cho vi sinh vật phát triển, lâu ngày làm mạch máu phổi biến đổi, bé có thể
vào viện nhiều lần vì tình trạng viêm phổi: ho, khò khè, thở nhanh.
Cho chụp X quang phổi: xem có tăng tuần hoàn phổi không
Câu hỏi: Làm thế nào để nhận biết và phân biệt được tình trạng tim bẩm sinh có trùng lắp bệnh lý hô hấp
không?
Trả lời: Dựa vào tam giác chẩn đoán:
- Hỏi bệnh sử, triệu chứng xuất hiện từ khi nào để khu trú.
- Khám tình trạng hiện tại xem giống với bệnh lý nghĩ đến nhiều hơn.
- Cận lâm sàng.
TÓM TẮT BÀI GIẢNG LÂM SÀNG NHI KHOA TIM MẠCH
BÀI TIẾP CẬN TIM BẨM SINH
Giảng viên: Thầy Sang
Thời gian: 06/07/2021
Phương pháp học: Dạy lý thuyết, đặt câu hỏi
CÁC BƯỚC TIẾP CẬN TIM BẨM SINH:
Xác định đánh giá bệnh nhi qua 5 câu hỏi với 5 chữ T
- T1 : Tím không? Tím trung ương, ngoại biên, khu trú.
- T2 : Tăng tuần hoàn phổi không ? Tùy mức độ có thể như ho, khó thở, viêm phổi tái diễn, phổi có
rale găp trong : Thông liên thất, thông liễn nhĩ, còn ống động mạch, thân chung động mạch,…
- T3 : Tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) không ? Chính yếu là nghe thấy tiếng T2 mạnh ở
van động mạch phổi,….tiến triển xa hơn dầy thất phải, hở van 3 lá, ĐMP, suy tim phải.
- T4 : Tật tim nằm ở đâu ? Kết hợp phân tích từ T1, T2, T3 đã đánh giá trên và kèm theo nghe tim và
khám lâm sàng khác bổ sung để từ đó hướng tới tật tim nằm ở vị trí nào của tim.
- T5 : Tim nào bị ảnh hưởng ? Dựa vào các chứng cứ từ T1 -> T4 kèm thêm xem tác động của huyết
động học làm ảnh hưởng đến tim phải hay trái, hay cả tim phải và trái, diễn tiến và tiến triển của
bệnh để đánh giá xem tim nào ảnh hưởng.
Trẻ bị mắc bệnh tim mạch
Trẻ dưới 5 tuổi: Thường gặp bệnh Tim bẩm sinh nhiều hơn bệnh tim mắc phải.
Trẻ lớn hơn 5 tuổi: Thường gặp bệnh tim mắc phải nhiều hơn Tim bẩm sinh.
Bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim mắc phải

- Có tím - Không tím - Thấp tim
+ Giảm tuần hoàn phổi: + Không shunt: - Viêm cơ tim
 Tứ chứng Fallot  Hẹp van ĐMC - VNTMNK
(shunt P-T)  Hẹp eo ĐMC - Kawashaki
+ Tăng tuần hoàn phổi  Hẹp van ĐMP - Chấn thương tim
 Đảo vị đại ĐM  Hẹp van 2 lá, 3 lá - Cao huyết áp
 Thân chung ĐM,.. + Shunt T-P và tăng tuần - Cường giáp
hoàn phổi - Bệnh mạch vành
 Thông liên thất - …..
 Thông liên nhỉ
 Còn ống ĐM,…
PHẦN CÂU HỎI :

Câu hỏi của thầy: Tim bẩm sinh không tím, có luồng thông T-P, và tim Phải bị ảnh hưởng. Hỏi tật tim
nằm ở đâu ?
Trả lời của thầy: Theo nguyên tắc của TBS, ta sẽ chia tim ra 3 tầng theo giải phẩu: tầng Nhĩ + tĩnh mạch,
tầng Thất và tầng thứ 3 là tần đại động mạch ( Phổi và Chủ).
-Như vậy nếu tật ở tầng Thất và đại động mạch thì tim Trái sẽ bị ảnh hưởng. Vì ở tầng thất thì lúc đó áp lực
thất Trái lớn hơn và nó qua ở thời kỳ tâm thu, còn với tầng động mạch thì áp lực ĐMC sẽ qua ĐMP trong cả
tâm thu và tâm trương nên tim Trái sẽ bị ảnh hưởng.
-Nên ảnh hưởng thất Phải chỉ khi máu đi từ Trái qua Phải và xuống thất Phải trong thời kì tâm trương, vậy
chỉ có tổn thương ở tầng Nhĩ hoặc tầng Tĩnh Mạch.
-Thông Liên Nhĩ và Dò động tĩnh mạch, bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi bán phần.
Câu hỏi bạn học viên: TLN có tăng tuần hoàn phổi không ?
Trả lời: chắc chắn là có. Nhưng còn tùy vào lượng máu qua nhiều hay ít. Mà biểu hiện tăng nhiều hay ít
(Trên lâm sàng ít có biểu hiện trừ trường hợp shunt lớn, hoặc dò các Động Tĩnh Mạch lớn thì mới có biểu
hiện rõ trên lâm sàng).
Câu hỏi học viên: Tại sao TLT lại có hình ảnh tăng tuần hoàn phổi Chủ Động trên xquang?
Trả lời: TTHP chủ động là hình ảnh của việc tăng tưới máu phổi theo sinh lý bệnh của TLT giai đoạn đầu.
Lúc này thất Trái vẫn chưa bị quá tải nên việc ứ dịch và tạo ra hình ảnh TTHP thụ động là chưa có.
TÓM TẮT BÀI GIẢNG NHI KHOA TIM MẠCH

Giảng Viên: Thầy Lý
I. Lý thuyết
Tiếp cận suy tim: trả lời được các câu hỏi
- Có suy tim không?
- Loại suy tim?
- Mức độ nặng?
- Điều trị như thế nào?
 Bệnh sử:
 Nhũ nhi
- Bú kém
- Thở nhanh và nặng hơn khi bú
- Tăng cân chậm
- Vã mồ hôi ở trán
 Khám thực thể
 Các dấu hiệu đáp ứng bù trừ với tình trạng suy tim
- Tim nhanh, nhịp gallot, mạch nhẹ và yếu
- Tim to là dấu hiệu luôn luôn gặp
 Phát hiện lớn ở tim dựa vào vị trí mỏm tim, dấu Harzer
 X quang ngực thì tin cậy hơn
- Các dấu hiệu của tăng hoạt giao cảm
 Chậm lớn
 Da lạnh ẩm
 Vã mồ hôi
 Sung huyết tĩnh mạch hệ thống
- Gan to thường gặp nhưng không đặc hiệu
 Không gan to => không loại trừ suy tim
 Bởi vì gan to có thể không thấy trong suy tim trái giai đoạn sớm
- Phù mi mắt thường gặp ở trẻ nhũ nhi
- Tĩnh mạch cổ nỗi và phù chi thường gặp ở trẻ lớn ít gặp ở nhũ nhi.
 Sung huyết tĩnh mạch phổi
- Thở nhanh
- Khó thở khi gắng sức tương đương bú chém ở trẻ nhỏ
- Khó thở khi nằm
- Khò khè và ran ở phổi
 Cận lâm sàng
 X quang ngực
- Bóng tim to (CRT > 0,5 đến 0,55)
Bóng tim không to => không suy tim
Bóng tim to => chưa chắc suy tim
- Tuần hoàn phổi tăng, phù phổi
- Chỉ số sim ngực bình thường
 Sơ sinh <= 0,60
 Trẻ nhũ nhi đến 2 tuổi <= 0,55
 Trẻ lớn hơn 2 tuổi <= 0,50
- Tuần hoàn phổi
 Bình thường:
 Mạch máu quy luật 1/3
1/3 dưới > 1/3 giữa > 1/3 trên
 Tỉ số khẩu kính mạch máu đỉnh phổi và đáy phổi là 0,5/1
 Động mạch phải gốc: cung 2 bờ trái
 Tăng tuần hoàn phổi
- Tuần hoàn phổi chủ động
 Cung động mạch phổi phồng, rốn phổi đậm, mạch máu ra 1/3 ngoài phế trường
 Tỉ số khẩu kính mạch máu vùng đỉnh và đáy là 1/1
 Gặp trong bệnh tim bẩm sinh shunt trái phải
- Tuần hoàn phổi thụ động
 Tái phân bố mạch máu ở đỉnh phổi (khấu kính 1/3 trên gấp đôi 1/3 dưới), phù mô kẻ phổi, đường
Kerley
 Thường do máu tĩnh mạch phổi bị ứ lại, tăng áp tĩnh mạch bằng tăng áp sau mao mạch
 Hẹp hai lá, suy tim trái, thuyên tắc động mạch phổi nhiều chỗ ở hai đáy
 Giảm tuần hoàn phổi
- Cung động mạch phổi lõm hoặc phồng do dãn sau hẹp
- 2 phế trường tăng sáng
- Giảm kích thước các mạch máu phổi ở trung tâm và ngoại biên
- Động mạch phổi nhỏ hoặc không thấy
- Gặp trong TOF
 ECG giúp chuẩn đoán nguyên nhân, hậu quả của suy tim
- Rối loạn nhịp tim: nhanh, chậm
- Hình ảnh thiếu máu cơ tim thay đổi: ST-T
- Hình ảnh của tràn dịch màng tim: điện thế thấp, thay đổi ST-T
- Hình ảnh lớn nhĩ lớn thất
- Những thông tin gợi ý tật TBS
 Siêu âm tim
- Xác định suy tim: tim co bóp, dãn nở kém, SF, EF giảm
- Xác định nguyên nhân của suy tim
- Xác định hậu quả của suy tim: kích thước tim, áp lực động mạch phổi
- Theo dõi diễn tiến suy tim đáp ứng với điều trị
- VS, CRP, T3, T4, TSH,...
1. Có suy tim không?
 Tiêu chuẩn Framingham: thường dùng cho trẻ >3 tuổi
 Tiêu chuẩn Ross cải biên: thường dùng cho trẻ < 3 tuổi
o 0-2đ: Không Suy Tim
o 3-6đ: ST Nhẹ
o 7-9đ: ST Trung Bình
o 10-12đ: ST Nặng
Chú ý: tùy theo trường hợp mà áp dụng linh hoạt các tiêu chuẩn chẩn đoán ST.
2. Loại suy tim?
 Cấp/ mạn
 Trái/ phải
 Tâm thu/ tâm trương
 Tiền tải/ hậu tải
 Nguyên nhân
 Yếu tố thuận lợi, yếu tố thúc đẩy
 Suy tim cấp
 Thường là suy tim tâm thu và giảm đột ngột cung lượng tim, thường dẫn đến tụt huyết áp mà không có
phù ngoại biên
 Suy tim cấp thường biểu hiện trong ba bệnh cảnh lâm sàng chính:
 Sốc tim: là tình trạng tưới máu mô không đủ thứ phát do rối loạn chức năng cơ tim. Biểu hiện lâm
sàng của sốc tim là các dấu hiệu của sốc và bằng chứng của nguyên nhân tim mạch gây sốc
 Phù phổi cấp: hội chứng lâm sàng gây ra bởi tích tụ dịch quá mức ở phổi, biểu hiện bằng các dấu
hiệu: khó thở, thở nhanh nông, ho khạc đàm bọt hồng, khò khè, ran ở phổi, đau ngực
 Đột tử do tim
 Các triệu chứng hằng định trong suy tim cấp ở nhũ nhi:
 Khó thở
 Tim nhanh
 Phổi có ran ứ đọng
 Gan to
 Suy tim mạn
 Thường là suy tim tâm thu và tâm trương nhưng giảm từ từ dung lượng tim chứ không đột ngột như trong
suy tim cấp
 Hội chứng suy tim + không có bệnh cảnh lâm sàng của suy tim cấp => suy tim mạn
 Không nên phân biệt suy tim cấp và suy tim mạn dựa vào thời gian mà phân biệt bằng bệnh cảnh lâm
sàng
 Trái/ phải
 Trái:
 Khó thở khi gắng sức
 Khó thở khi nằm
 Khó thở về đêm
 Phải:
 Phù
 Gan to
 Tĩnh mạch cổ nổi
 Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính
 Nguyên nhân
Do bệnh lý tim mạch
 Bệnh tim bẩm sinh
 Luồng thông trái-phải: thông liên thất, còn ống động mạch, thông sàn nhĩ thất.
 Bệnh tim tắc nghẽn bên trái:hẹp eo động mạch chủ. Hẹp lỗ van động mạch chủ. Bệnh cơ tim phì đại,
tắc nghẽn, hoặc hạn chế.
 Nguyên nhân rất hiếm gặp: hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường hoàn toàn. Bất thường van 2 lá bẩm
sinh.
 Bệnh tim mắc phải
 Thấp tim và các bệnh lý van tim do thấp: ở trẻ lớn.
 Bệnh kawasaki: ở trẻ nhỏ.
 Viêm cơ tim cấp tiên phát (thường gặp ở trẻ nhỏ): thường nhất do virus coxsakie b, ngoài ra có thể
do rickettsia, do thương hàn nặng.
 Viêm màng ngoài tim với tràn dịch nhiều: do virus hoặc vi khuẩn.
 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
 Bệnh cơ tim thứ phát: sau viêm cơ tim do virus, do điều trị tia xạ, do nhiễm độc thuốc anthracyclines,
do nhiễm sắt trong các bệnh huyết tán mãn nặng.
 Rối loạn nhịp
 Các cơn nhịp nhanh(thất hoặc trên thất) kéo dài.
 Bloc nhĩ thất hoàn toàn.
Nguyên nhân ngoài tim
 Tăng huyết áp cấp tính: chủ yếu do viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu, hội chứng huyết tán tăng
urê máu, hiếm gặp hơn là dị dạng mạch thận, u tuỷ thượng thận.
 Nhiễm độc giáp (basedow): ở trẻ lớn.
 Thiếu vitamin b1.
 Tắc nghẽn hô hấp kéo dài: hen phế quản nặng, dị dạng đường thở nặng.
 Yếu tố thúc đẩy: heart and brain

 Hypoxemia: thiếu O2 máu
 Electric: rối loạn nước điện giải
 Arrthythmia: rối loạn nhiệt
 Rheumatic disease: thấp tim
 Thin: suy dinh dưỡng
 Anemia: thiếu máu
 Bacteria: nhiễm trùng thường nhất là viêm phổi, nhiễm trùng không triệu chứng
3. Mức độ nặng?
4. Điều trị như thế nào?

Nguyên tắc điều trị:
 Loại bỏ nguyên nhân
 Điều trị các yếu tố thuận lợi
 Kiểm soát tình trạng suy tim
 Giảm tiền tải
 Giảm hậu tải
 Tăng sức co bóp cơ tim
 Biện pháp chung
 Nằm đầu cao
 Thở Oxy (FIO2 = 40 - 50%), thở NCPAP trong ST nặng
 Cung cấp đủ năng lượng
 150 - 160 Kcal/ kg/ ngày
 Chia nhỏ cữ ăn, bú
 Đặt sonde dạ dày nếu khó thở, không đặc NL
 Hạn chế muối nước ở trẻ lớn (dưới 0,5 gam/ ngày)
 Kiểm soát tình trạng suy tim
 Giảm tiền tải
 Lợi tiểu
 Dãn tĩnh mạch
 Giảm hậu tải
 Dãn động mạch
 Tăng sức co bóp cơ tim
 Inotrope
 Beta blocker
 Giảm tiền tải :
 Lợi tiểu: uống hoặc tĩnh mạch tùy lâm sàng
 Thiazides: lợi tiểu quai (Furosemid), giữ kali (Spironolactone)
 Chỉ định: xung huyết khối, xung huyết hệ thống
 Chống chỉ định: mất nước, rối loạn điện giải nặng, sốc không kèm OAP, dị ứng thuốc
 Suy tim II: Thiazides
 Suy tim III: Furosemid
 Suy tim IV: Furosemid + Spironolactone
 Dãn tĩnh mạch: Isosorbid dinitrarte uống hoặc truyền tĩnh mạch tùy lâm sàng
 Chỉ định: xung huyết phổi không đáp ứng lợi tiểu, OAP
 Chống chỉ định: huyết áp thấp, sốc, dị ứng thuốc
 Giảm hậu tải
 Ức chế men chuyển (ACEI): Captoril, Enalapril
 Chỉ định
 Suy tim tăng gánh thể tích thất trái
 Suy tim do tim bẩm sinh có shunt trái - phải (VSD, PDA, ECD)
 Suy tim có kháng lực ngoại biên
 Suy tim do cao huyết áp
 Chống chỉ định
 Huyết áp thấp
 Tắc nghẽn đường ra thất trái
 Dị ứng thuốc
 Tăng sức co bóp cơ tim
 Chỉ định: sốc tim, suy tim cấp, suy tim mạn độ III, IV
 Thuốc: Digitalis (Digoxin), Epinephrine, Isoproterenol, Dopamine, Dobutamine, Milrinnone
 Chẹn thụ thể beta
 Metoprolol, Carvediolol Uống
 Chỉ định:
 Suy chức năng tâm trương
 Bệnh cơ tim phì đại, dãn nỡ
 Suy tim kèm hoặc không đáp ứng với điều trị kinh điển
 Chống chỉ định: suy tim cấp, đang sốc tim, đang sử dụng vận mạch
 Cách dùng:
 Trong bệnh viện
 Liều thấp
 Tăng dần tới khi đạt hiệu quả điều trị
Suy tim Tim phải Tim trái
Lợi tiểu, dãn tĩnh mạch (cẩn Lợi tiểu ,dãn tĩnh mạch dãn
Tăng gánh thể tích (tiền tải)
thận) động mạch
Dãn động mạch hệ thống

Tăng gắng áp suất (hậu tải) Dãn động mạch phổi (chống chỉ định: hẹp
đường thoát thất trái)
Suy chức năng tâm thu (co

Trợ tim Trợ tim
bóp yếu)
Suy chức năng tâm trương

Ức chế beta Ức chế beta
(dãn nở kém)
TÓM TẮT NỘI DUNG HỌC BÀI SIÊU ÂM TIM
Giáo viên : Thầy Sang
1.Siêu âm tim là gì?
Siêu âm tim là phương pháp thăm dò không xâm lấn,tin cậy, đơn giản, giúp khảo sát hình thái, chức năng và
các thông số huyết động học của các cấu trúc buồng tim, vách tim, màng ngoài tim, các mạch máu lớn.
2. Những thông số có trên kết quả siêu âm?
Ao: Động mạch chủ ( Aorta )
LA: Nhĩ trái ( Left Atrium )
RA: Nhĩ phải ( Right Atrium )
LV: Thất trái ( Left Ventricular )
RV: Thất phải ( Right Ventricular )
LVOT: Buồng tống thất trái ( Left ventricular outfow tract )
RVOT: Buồng tống thất phải ( Right ventricular outfow tract )
EF: Phân suất tống máu ( Ejection Fraction )
EF (teich): phân suất tống máu theo phương pháp Teicholz
IVSd: Độ dày vách liên thất kì tâm trương ( Interventricular Septal Diatolic )
IVSs: Độ dày vách liên thất kì tâm thu ( Interventricular Septal Systolic )
LVEDd: Đường kính thất trái tâm trương ( Left Ventricular End Diastolic Dimension )
LVEDs: Đường kính thất trái tân thu (Left Ventricular End Systolic Dimension )
LVPWd: Độ dày thành sau thất trái tâm trương ( Left Ventricular Posterior Wall diastolic )
LVPWs: Độ dày thành sau thất trái tâm thu ( Left Ventricular Posterior Wall systolic )
3. Các thông tin cần có trong siêu âm tim?
Theo hiệp hội siêu âm tim của Mỹ:
-Dữ liệu của bệnh nhân: Họ tên, ngày tháng năm sinh, số nhận dạng nếu là bệnh nhân nội trú.
-Bệnh cảnh lâm sang của bệnh nhân, chiều cao, cân nặng của bệnh nhân -> diện tích da để tham chiếu khi có
bất thường
-Dấu hiệu sinh tồn như huyết áp
-Nhịp tim hoặc tần số tim
- Các thuốc vận mạch có đang sử dụng hay không
*Kết quả của phiếu siêu âm :
-Vị trí của các tạng hay các tiếp cận theo từng đoạn theo cấu trúc các tạng trong ổ bụng.Vị trí mỏn tim. Vị trí
của tim.
-Tầng tĩnh mạch và tầng nhĩ, tâm nhĩ, vách liên nhĩ
- Tâm thất và vách liên thất
- Các mạch lớn ngoài tim
- Vị trí các tạng trong ổ bụng
Các kí hiệu vị trí tim và phủ tạng trong cơ thể :
- Situs solitus : vị trí bình thường
- Situs inversus : Vị trí đảo ngược
- Situs ambiguus : vị trí không xác định
- Tên gọi buồng tim là phải hay trái không dựa vào vị trí mà dựa vào hình thái học.
● Làm sao biết thông liên thất lổ lớn hay nhỏ khi dựa trên kết quả siêu âm?
- Dựa vào tỉ lệ đường kính lổ thông chia cho đường kính ĐMC
+ < 1/3 là nhỏ
+ 1/3<d<1/2 là trung bình
+ > 1/2 là lớn
● Đường kính ĐMC dựa vào giá trị nào?
- Dựa vào giá trị của ĐK góc van ĐMC
● Nếu đo HA trực tiếp< áp lực ĐMF+GĐ. Thì có thể xảy ra những khả năng nào?
- có thể SA làm sai kết quả
-có thể chức năng thất trái bắt đầu suy
● Nếu đọc một kết quả SA là chuyển vị đại ĐM thì dử kiện quán trọng nhất về mặt lâm sàng là
gì?
- Dử kiện quán trọng nhất về mặt lâm sàng là có tím
ĐỌC ECG
Giảng viên: Thầy Phước
Nội dung: có 2 phần:

 Phần I:
- Các sóng, khoảng, đoạn
- Nhịp tim( xoang và không xoang)
- Trục điện tim
- Dày nhĩ, thất
- Block nhĩ thất và nhánh
 Phần II:
- Rối loạn nhịp tầng nhĩ/trên thất
+ Nút xoang
+ Nhĩ
+ Bộ nối
- Rối loạn nhịp tầng thất
Cần chú ý ECG của trẻ em bình thường khác người lớn một số đặc điểm:
1. Nhịp tim nhanh hơn người lớn, chậm dần theo tuổi lớn lên
2. Khoảng PR, QRS, QT ngắn hơn và dài theo tuổi
3. Ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi tim ưu thế tâm thất phải
4. Sau 3-4 tuổi trục điện tim của trẻ gần giống như người lớn
5. Sóng Q có thể sâu ở D3 nhưng không rộng
6. Sóng T thường (-) ở V1,V2 có thể V3 (T vị thành niên)
Đọc và phân tích ECG:
1. Tần số
2. Nhịp
3. Trục phức bộ QRS
4. Dày nhĩ, thất
5. Block nhĩ thất và nhánh
6. Khoảng, đoạn, sóng: PR, QRS, ST,T,U
7. Bất thường bệnh lý khác
Khi chẩn đoán lâm sàng là gì:
+ Tâp trung đọc phát hiện bất thường về các vấn đề đó
+ Tiếp theo sẽ đọc các bất thường khác.
8. Kết luận: bình thường/ bất thường
Cách đọc ECG:
1. Đọc tần số tim: Chọn đỉnh R (QRS) rơi trùng trên:
- Vạch đậm ổ lớn ECG: đếm số ô lớn R-R lấy 300/số ô = tần số nhịp tim
- R rơi trên vạch ô nhỏ: đếm số ô nhỏ R-R rồi lấy 1500/số ô nhỏ = tần số tim
2. Nhịp tim: cần xác định nhịp xoang hay không xoang:
2.1.Nhịp xoang: cần có các yếu tố sau:
- Luôn có sóng P dạng bình thường đi trước phức bộ QRS, RR đều
- Khoảng PR đều và giống nhau (về thời gian )
- Sóng P dương(+) ở DI,aVF, DII,… và sống P âm aVR.
- Trục của sóng P từ 0-90 độ (0-75 người lớn).
- Tần số theo giới hạn tuổi của trẻ
2.2.Nhịp không xoang:
- Nhịp bộ nối: Tần số: 40-60 lần/ph hoặc:
+ Không có sóng P/sóng P(-) đi trước QRS dạng bình thường
+ Sóng P(-) đi trước QRS dạng bình thường
+ Sóng P lẫn lộn trong QRS
- Nhịp thất:
+Tần số: 20-40 lần /ph
+ không có sóng P đi trước QRS
+ QRS dãn rộng
Khi không phải nhịp xoang: Cần đặt 4 câu hỏi để phân tích:
- Nhanh/chậm
- Đều/không đều
- Tầng nhĩ hay thất
- Dẫn truyền/Block
3. Xác định trục điện tim: có nhiều cách xác định
- Có 6 trục: DI,DII,DIII,aVL,aVF, aVR, chọn trục DI và aVF hợp vuông góc nhau và tạo 4 phần tư
của vòng tròn.
- Trục DI chia vòng tròn thành 2 phần
+ Nữa trên là âm ( từ -0 đến -180 độ)
+ Nữa dưới là dương ( từ +0 đến +180 độ)
- Cách 1: đọc trục ECG
Từ phức bộ QRS: cộng tổng đại số các sóng lại:
+ <0=âm
+>0 = dương
+ = 0= triệt tiêu
- Cách 2: tim chuyển đạo có R=S hay R/S( triệu tiêu=0) suy ra trục điện tim sẽ thẳng góc với
chuyển đạo này. Thí dụ R=S ở chuyển đạo aVf suy ra trục điện tim trùng với DI. Có 3 cặp trục
vuông góc (DI-aVF;DII-aVL;DIII-aVR)
4. Dày nhĩ; dày thất
4.1.Dày nhĩ:
- Dày nhĩ phải: đọc chiều cao sóng P hơn bình thường (DII,V1,…)
- Dày nhĩ trái: đọc chiều dài sóng P hơn bình thường
4.2.Dày thất
 Dày thất trái: nhiều yếu tố, tiêu chuẩn chọn lựa chọn phù hợp tình huống/bệnh.
- Sokolov-lyon: RV5+SV1>45mm(>35mm)
- Trục điện tim lệch trái. Block nhánh trái
- R/S<1 ở V1,V2; S V5 V6 (>7mm sâu hoặc R/S<1)
- Blondeau -Heller: SV2+RV6>40mm
- Lewis index ((RI-RIII)+(SIII-SI)>=17mm)
- R DI + S DIII>25mm
- R aVL>11mm; R aVF>20mm; S aVR> 14mm
 Không có 1 tiêu chuẩn nào hoàn chỉnh để kết luận dày thất, càng nhiều tiêu chuẩn bổ
sung thì độ chính xác càng cao
 Dày thất phải: nhiều yếu tố tiêu chuẩn cần chọn lựa phù hợp từng bệnh:
- Trục điện tim lệch phải, block nhánh phải
- R/S>1 ở V1,V2 và T âm; RV1,V2 +SV5>?
- R/S<1 ở V5,V6
 Dày cả 2 thất:
- Lớn thất phải+ lớn thất trái
- Lớn 1 thất + R cao ở thất kia
- Lớn thất này + trục lệch bên kia
- Katz-wachtel: R/S tương đương nhau ở V2-V5, hay 3 chuyển đạo liên tục
5. Block dẫn truyền:
5.1.Block nhĩ thất: Dẫn truyền từ nhĩ xuống thất khó khăn hay bị tắc hẳn
 Block nhĩ thất độ I:tìm đọc PR thấy có sự kéo dài vượt giới hạn bình thường trên (s)
+ Có sóng P bình thường đi trước phức bộ QRS
+ Chỉ thấy PR kéo dài thời gian giới hạn trên bình thường
+ so sánh khoảng PR với ( Tuổi,tần số tim,…)
 Block nhĩ thất độ II
- Type I còn gọi Mobitz I hay chu kỳ WENCKEBACH
+ Với đầy đủ P QRS (P-QRS-T)
+ Mỗi nhịp tiếp theo chỉ thấy sóng P mà không thấy QRS-T theo sau
+ Rồi sau đó bắt đầu lại chu kỳ mới khác P-QRS-T tương tự,..
- Block nhĩ thất độ II type II: ( Mobitz type II)
+ Có đầy đủ phức bộ P-QRS-T, thỉnh thoảng chỉ thấy P nhưng không thấy QRS-T theo sau sóng P
- Block nhĩ thất độ III
+ Block A-V hoàn toàn
+ Phân ly nhĩ thất
+ Nhịp nhĩ đi riêng đều theo nhĩ (P) và đều theo khoảng PP
+ Nhịp thất đi riêng đều theo R và đều theo khoảng R
+ Tần số P cũng > tần số R; khoảng RR > khoảng PP
+ Xem xét nhịp ở bộ noíhay thất xuất hiện/ thoát
5.2. Block nhánh: Rối loạn dẫn truyền xung động trong một nhánh của Bó His
- Đặc điểm ECG:
+ Có sóng P trước QRS, QRS dãn rộng, biến dạng
+ VAT kéo dài vượt giới hạn bình thường
+ Phức bộ QRS: thường dãn rộng, thường có P đi trước và T đảo chiều QRS
+ Block nhánh phải: đọc trực tiếp V1, V2; gián tiếp V5, V6
+ Block nhánh trái: đọc trực tiếp V5, V6; gián tiếp V1,V2
- Đo QRS và VAT vượt quá giới hạn bình thừơng trên.
Có 1 số thông số theo độ tuổi của trẻ em, thì nên tham khảo nguồn tài liệu nào là chính
thống ?
Có rất nhiều tài liệu tham khảo như sách BV Nhi Đồng 1, Viện Tim mạch,…..

Tổng Hợp Bài Giảng Lâm Sàng Nhi

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tổng Hợp Bài Giảng Lâm Sàng Nhi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KHOA CẤP CỨU - DINH DƯỠNG.

CHỦ ĐỀ : LỌC BỆNH VÀ XỬ LÝ CẤP CỨU

● Ha ̣ đường huyế t nhe ̣ trẻ còn tin̉ h

HỎI TIỀN SỬ DINH DƯỠNG/TRẺ BỊ SUY

3. Các trị số khí máu động mạch

Thông số Kết quả bình thường Ghi chú

AaDO2 <10-60mmHg Khuynh áp O2 phế nang và máu

pH pCO2 pO2 HCO3 BE

aterial 7.35 – 7.45 35-45mmHg 80-100mmHg 22-26mEq/l -2 to +2

venous 7.3 – 7.4 43-50mmHg -45mmHg 22-26mEq/l -2 to +2

1. Các bước phân tích khí máu theo thứ tự

Mức độ thiếu O2 Pa02(mmHg) SaO2(%)

Kết quả Trị số bình thường

I. VIÊM PHỔI: (phân loại viêm phổi)

II. HEN PHẾ QUẢN VÀ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP:

1. Hen phế quản:

II. Các vấn đề gặp trong bệnh lý hô hấp:

Tập hợp các triệu chứng

Sốt Ho, sổ mũi Tím tái

2. có kinh nghiệm và kỹ năng quan sát giúp chẩn đoán 50 – 60%

TÓM TẮT BÀI GIẢNG LÂM SÀNG NGÀY 24/8

Lưu ý : Muốn chẩn đoán bệnh cần có kỹ năng quan

Không điểm danh các triệu chứng: không coi đứa

❖ Viêm phổi kẽ ❖ Có thể co kéo cơ hô hấp phụ

❖ Abcese phổi Thường xảy ra khi:

Nhắc lại về Angiotensin:

Xét nghiệm Âm tính giả Dương tính giả

PCR --- Rất ít, trừ khi đoạn mồi quá

Viêm phổi do virus Viêm phổi do vi khuẩn

Hen Viêm tiểu phế quản

Có tiền sử hen PQ Không có tiền sử HPQ

TÓM TẮT BÀI GIẢNG NHI KHOA HÔ HẤP

TÓM TẮT LÝ THUYẾT LÂM SÀNG KHOA HÔ HẤP – NHI KHOA

5. Chẩn đoán, phân loại, điều trị, quản lý và dự phòng hen PQ

Thuốc Thấp(mcg/ngày) Tb cao

TÓM TẮT BÀI GIẢNG NHI KHOA SƠ SINH

1. Dấu hiệu sinh tồn

2. Đo vòng đầu, chiều cao, cân nặng

- Mụn sơ sinh: đặc trưng là có comedon; thường ở cằm, má, tự hết

3.9. Xương đòn

Bảng: Chỉ số Silverman

** Suy hô hấp: Xác đinḥ khi ≥ 1 dấ u hiê ̣u:

3.12. Bụng: Bình thường có thể phình nhẹ, mềm

3.13. Cơ quan sinh dục ngoài

3.15. Hậu môn trực tràng

- Tiền sử (quan trọng)

Tuổi RL xuất huyết

DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ Bình thường (nách) Hạ thân nhiệt <

Mạch Bình thường

Chỉ số Bình thườngg Non tháng

- Vết sắc tố màu đen

- Màu nâu nha ̣t tới đâ ̣m

- Hiǹ h da ̣ng thay đổ i

- Láng hay gờ nhe ̣ trên mă ̣t da

- Theo dõi bệnh đa hệ thống khi có nhiều vết

- Vô ha ̣i và có thể tồ n ta ̣i suố t đời hay mấ t đi sau đó

- Thường ở mũi, cằm, trán, và má, niêm mạc miệng

- Lành tính, biến mất sau vài tuần.

- Đặc trưng là có comedon

• Ban đỏ nhiễm độc (Erythema toxicum):

- Biểu hiện lành tính, tự biến mất

- Nếu nhuộm Wright nốt sẩn sẽ phát hiện eosinophil

• Mụn mồ hôi (Miliaria):