NỘI CƠ SỞ Y3

https://www.youtube.com/playlist?list=PLL52AreI0pTK3p2oPa5nSVgyqksphdxIG
Nội cơ sở #1: Hướng dẫn làm bệnh án - ThS. BS. Ngô Đức Lộc
https://www.youtube.com/watch?v=mH8PGARjufo&list=PLL52AreI0pTK3p2oPa5
nSVgyqksphdxIG&index=1

1. LDVV
- Tối đa 2 triệu chứng, có liên quan nhau. Ví dụ: sốt + tiêu chảy, sốt + ho
đàm.
- Mệt thì phải hỏi rõ là cái gì (nặng ngực, khó thở,…)
- LDVV hay gặp của khoa:
● ĐTĐ:
+ Bệnh cảnh tăng ĐH: tiểu nhiều, sụt cân, phòng khám
chuyển qua vì ĐH tăng cao.
+ Bệnh cảnh nhiễm trùng: vết loét bàn chân P/T +
sưng/nóng/đỏ/đau/chảy mủ
● Cushing do thuốc: nôn ói (dẫn đến STTC: mệt mỏi, chán ăn, buồn
nôn, nôn)
2. Bệnh sử
- Mô tả quá trình dẫn đến LDVV
- Các triệu chứng âm tính có giá trị
- Câu chốt: cùng ngày nhập viện, những tình trạng trên không cải thiện
3. Tình trạng lúc nhập viện
4. Diễn tiến bệnh phòng
5. Tình trạng hiện tại
6. Tiền sử (ko biết nằm đâu)
a. Tiền sử nội khoa
- Bệnh gì?
- Mắc bệnh bao lâu?
- Chẩn đoán tại BV nào?
- Hoàn cảnh khởi phát bệnh?
- Sau chẩn đoán thì được điều trị ntn? (ĐTĐ: thuốc gì? Chích bao nhiêu?
Sáng chiều bao nhiêu? Có tái khám không? Tái khám bao lâu 1 lần? Mỗi
lần như vậy BN có được kiểm tra lại không? Sau dùng thuốc có bị tăng
hay hạ đường không?)
- Có biến chứng chưa? (Mạch lớn: tim là ĐTN?, não, ĐM ngoại biên là
Đau cách hồi?), nhỏ (mắt à có nhìn mờ không? Mờ bao lâu? Thận, thần
kinh ngoại biên là có tê đối xứng 2 bên, tê kiểu mang vớ không?)

Ví dụ: (1)BN ĐTĐ (2)5 năm (3)đã được chẩn đoán tại BV ĐKTƯCT (4)
phát hiện tình cờ (5)sau khi được chẩn đoán thì BN tái khám định kỳ mỗi
tháng, điều trị bằng thuốc viên (Metformin 1g, 1 viên x 2, uống sau ăn
sáng và sau ăn chiều). Mỗi lần tái khám BN được kiểm tra đường huyết,
những lần tái khám gần đây BS báo đường huyết của BN ổn định, trong
thời gian gần đây BN không ghi nhận triệu chứng tiểu nhiều và sụt cân,
cũng như không ghi nhận triệu chứng hạ đường huyết (đói bụng, run tay,

1
 rối loạn tri giác). (6)Hiện tại mắt BN vẫn còn nhìn rõ, không có triệu
chứng tê chân kiểu mang vớ đối xứng hai bên, không có triệu chứng đau
cách hồi, không có triệu chứng đau thắt ngực

Ví dụ: BN THA 10 năm được chẩn đoán tại ĐKTWCT, HA cao nhất là
180 mmHg, HA dễ chịu là 130 mmHg. Sau chẩn đoán, BN được điều trị
bằng thuốc viên uống (Amlodipin 5mg, uống 1 viên mỗi ngày), tái khám
mỗi tháng tại BV DKTWCT, được phát hiện tình cờ trong một lần đi
khám sức khỏe định kỳ. Sau khi được chẩn đoán thì BN có đi tái khám
mỗi tháng 1 lần lãnh thuốc uống, hiện tại đang uống amlodipin 5mg 1
viên uống vào buổi sáng. Những lần đi khám gần đây, bác sĩ báo HA dao
động từ 120-130 mmHg, HA cao nhất 180 mmHg, HA dễ chịu 120-130
mmHg. BN không ghi nhận cơn đau thắt ngực, khó thở khi gắng sức/kịch
phát về đêm/khi nằm, mắt vẫn còn rõ.

Nhớ nhận diện thuốc: Thuốc tim mạch: amlodipin (con nhộng, đầu trắng,
đầu vàng), nifedipine (viên thuốc tròn, vĩ màu đỏ), concor (viên màu
trắng, hình trái tim). Thuốc ĐTĐ: metformin (viên màu trắng, hình tròn
rất bự, bự hơn các loại thuốc khác hoặc hình dài), diamicron (viên thuốc
rất nhỏ, hình hột dưa)

b. Tiền sử sản khoa

- PARA:
- Chu kỳ kinh…, đều/không, hành kinh … ngày, mỗi ngày thay bao
nhiêu băng?
c. Dị ứng thuốc
d. Thói quen sinh hoạt gồm 4 ý (ăn uống, thể lực, thuốc lá, rượu bia)
- ĐTĐ: 1 ngày ăn bao nhiêu cử chính, mỗi cử bao nhiêu chén cơm,
ăn rau nhiều hay ít, có ăn vặt ngoài bữa chính (sữa, trái cây)? Có
đi bộ không? Chơi thể thao mỗi ngày bao nhiêu phút, bao nhiêu
ngày trong tuần? Một ngày hút bao nhiêu điếu? Hút vậy trong bao
lâu rồi? tính số gói.năm? Uống rượu bia thỉnh thoảng/bao nhiêu 1
tuần? Uống rượu hay bia? Uống bao nhiêu trong 1 lần?

Nồng độ cồn: rượu bao nhiêu độ thì có bấy nhiêu gam cồn trong
100ml dung dịch. Rượu đế thường là rượu 40 độ. Số gam cồn tiêu
thụ tối đa 1 ngày: nam 60g, nữ 40g. Nếu vượt quá số này sẽ có
nguy cơ viêm gan do rượu. Rượu tây # 10-15 độ. Hoặc tính đơn
giản, rượu vang được uống gấp 3 lần rượu đế. Bia # 5 độ

7. Khám lâm sàng

- Khám tổng trạng
- Khám cơ quan theo LDVV: đau thắt ngực thì khám tim mạch, nhiễm trùng
chân thì khám bàn chân ĐTĐ, sốt + ho đàm thì khám phổi

Ví dụ: khám nhiễm trùng chân:

● Hội chứng nhiễm trùng (sốt, môi khô, lưỡi dơ)

2
 ● Bàn chân ĐTĐ: mô tả vết thương, khám ĐM ngoại biên, khám TK
ngoại biên
● HC mất nước

Ví dụ: BN có kiểu hình Cushing: khám kiểu hình cushing

8. Tóm tắt bệnh án:

- Hội chứng nhiễm trùng
- Khám bàn chân đái tháo đường
- Hội chứng mất nước
- Các vấn đề còn lại không cấp bách bằng những vấn đề trên.

Dặn dò:

- Đi nội tiết có 3 mục tiêu: ĐTĐ, Cushing, tuyến giáp (ít gặp)
● ĐTĐ: triệu chứng tăng ĐH, HC mất nước, HC đề kháng insulin, HC
chuyển hóa, bàn chân ĐTĐ
● Cushing: kiểu hình cushing, HC suy thượng thận, HC mất nước

(Chụp màn hình bệnh án của y3 lại rồi gắn vô)

Nội cơ sở #2 #3: Triệu chứng học đái tháo đường - Ths. Bs. Ngô Đức Lộc

https://www.youtube.com/watch?v=BVfAI_9YrpA&list=PLL52AreI0pTK3p2oPa5nSV
gyqksphdxIG&index=2&t=34s

https://www.youtube.com/watch?v=MA3xH5XoAnI&list=PLL52AreI0pTK3p2oPa5nS
VgyqksphdxIG&index=3

1. Hội chứng tăng đường huyết (Hội chứng 4 nhiều)

- Tiểu nhiều (polyuria)
● Cơ chế: nồng độ glucose trong ống thận vượt quá ngưỡng hấp thu
tại ống lượn gần là 180mg/dL → đường trong nước tiểu → kéo
nước vào lòng ống thận → gây đa niệu thẩm thấu.
● Định nghĩa: lượng nước tiểu > 3L/ngày. (Khi thi phải cho biết mỗi
ngày đi tiểu … lần, mỗi lần tiểu … ml. Tuy nhiên một số trường
hợp không hỏi được cũng không sao. Thường hỏi so sánh với vật
dụng quen thuộc: lon sữa bò (#300-400ml), chai nước
suối(#500ml), 1 xị (#250ml))
● Triệu chứng nổi bật: tiểu đêm
● Phân biệt với: Tiểu nhiều lần (lượng nước tiểu mỗi lần ít, hay gặp
ở BN tăng sinh tiền liệt tuyến
● Ví dụ: Cách nhập viện 2 tháng BN bắt đầu để ý thấy mình đi tiểu
nhiều hơn bình thường. Mỗi ngày BN đi tiểu 15-20 lần, mỗi lần
#200ml, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt, tia nước tiểu mạnh.
Tiểu đêm 4-5 lần/đêm (trước đây mỗi đêm chỉ đi tiểu tối đa 1 lần)
- Khát nhiều (polydipsia)
● Do tiểu nhiều.

3
 ● Không có định nghĩa, đánh giá tương đối. Ví dụ: BN khát nhiều
hơn so với bình thường.
- Ăn nhiều (polyphagia)
● Cơ thể thiếu insulin tương đối (typ II)/tuyệt đối (typ I)→ glucose
huyết tương không đi vào tế bào → tế bào đói năng lượng → Báo
động cơ thể ăn nhiều.
● Không có định nghĩa, đánh giá tương đối. Ví dụ: BN ăn nhiều hơn
so với bình thường.
- Sụt cân nhiều (unexplained weight loss)
● Do tế bào đói năng lượng → Đốt cơ, đốt mỡ lấy năng lượng → sụt
cân
● Định nghĩa: >5% cân nặng trong 6-12 tháng (Khi làm BA phải cho
biết sụt … kg trong … tháng). Đối với những người không theo dõi
cân nặng thường xuyên thì hỏi: Gần đây mặc quần áo có thấy rộng
không?
- Không phải BN nào cũng đủ 4 triệu chứng. Chỉ cần 2 triệu chứng là gom
thành HC tăng đường huyết được rồi.
2. Hội chứng mất nước
a. Định nghĩa: gồm 10 triệu chứng
- Rối loạn tri giác
● Tỉnh táo
● Vật vã
● Ngủ gà (gọi mở mắt)
● Lơ mơ (kích thích đau mở mắt)
● Hôn mê (kích thích đau không mở mắt)
→ Tốt nhất nên dùng GCS để theo dõi

4
- Mắt trũng
● Vùng da dưới mắt trũng xuống kèm theo quầng mắt thâm đen, ánh
mắt vô định, mệt mỏi.
● Phân biệt với: mất ngủ, stress, lão hóa….

- Môi khô, lưỡi khô, khát nước

- Tĩnh mạch cổ xẹp
- Mạch nhanh (>=100 lần/phút)
- HA ở BN mất nước có thể: tăng (bù trừ của cơ thể → co mạch NB →
THA phản ứng), bình thường hoặc giảm.
● Nếu HA giảm là mất nước rõ ràng
● Nếu HA bình thường hoặc tăng nếu nghi ngờ có mất nước thì kiểm
tra lại bằng cách đo HA tư thế. Nếu hạ HA tư thế → gợi ý có mất
nước, không hạ HA tư thế → tăng HA thật. Điều này vô cùng quan
trọng, bởi vì BN thật sự mất nước nhưng cơ thể bù trừ làm tăng
HA, nếu ta lầm tưởng đây là tình trạng THA rồi cho thuốc hạ áp là
làm trầm trọng hơn. Còn BN không mất nước mà đang tăng HA,
ta lại nghĩ là BN đang mất nước ở giai đoạn bù trừ có tăng HA, rồi
ta cho bù nước vô thì rất nguy hiểm.

5
- Véo da mất chậm
● Người già: độ đàn hồi da giảm, véo da tốt nhất ở trán và trước
xương ức vì độ đàn hồi da giữ đc tốt hơn những nơi khác.
● Người trẻ véo da vị trí nào cũng được (trán, trx x. ức, cánh tay, mu
bàn tay, bụng, mặt trong đùi)
● Véo da (+) không hẳn là mất nước (thường gặp ở BN lớn tuổi), véo
da (-) không loại trừ mất nước (do mất nước nhẹ nên ko thấy, BN
trẻ độ đàn hồi da cực tốt, béo phì).
- Thiểu niệu
● Thiểu niệu < 400mL/ngày
● Vô niệu < 100mL/ngày
● Vô niệu hoàn toàn < 50mL/ngày
- Hố nách khô
- Sụt cân
- Chú ý:
● HC mất nước ở người già thì những dấu hiệu sau đây không chính
xác (giảm giá trị): mắt trũng, véo da mất chậm, hạ HA tư thế.
● Sụt cân là dấu hiệu đặc hiệu nhất cho HC mất nước người già
b. Phân độ

6
 3. Hội chứng chuyển hóa (HC đề kháng insulin/ HC X/ HC RLLP béo phì/ Bộ
tứ chết người)
- Bao gồm: Béo phì, rối loạn lipid máu, ĐTĐ, THA.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán theo NCEP ATP III. Có 3 trong số tiêu chuẩn sau:
● Béo bụng (vòng eo): Nam >= 102cm, nữ >=88cm

● TG: >=150mg/dL (1.7mmol/L) hoặc đang dùng thuốc điều trị tăng
TG. (TG là lipid bị ảnh hưởng bởi bữa ăn, nên xét nghiệm vào lúc
đói)
● HDL-c: Nam < 40mg/dL, Nữ < 50mg/dL. (Có thể xét nghiệm lúc
nào cũng được)
● HA: >=130/85mmHg hoặc đang dùng thuốc điều trị THA
● ĐH đói (ko ăn, uống 8h trc đó): >= 100mg/dL (5.6mmol/L) hoặc
đang dùng thuốc điều trị tăng ĐH

Nội cơ sở #4: Mô tả vết loét bàn chân ĐTĐ - Ths. Bs. Ngô Đức Lộc

https://www.youtube.com/watch?v=ZFsXQi6QXRQ&list=PLL52AreI0pTK3p2oPa5n
SVgyqksphdxIG&index=4

- Khi gặp 1 vết loét bàn chân, phải nói được: mô tả vết loét + loét do (ĐMNB,
TM, TKNB) + nhiễm trùng hay ko?
- 80% loét chân do TM, 20% còn lại do ĐM, TK, tì đè,...

7
- Biến chứng TKNB và ĐMNB là 2 b/c thường gặp ở BN ĐTĐ

- Loét do TM vì:

8
- Phân biệt loét do TK, ĐM, TM:
+ Mức độ đau: TKNB (không đau) do BN bị giảm cảm giác. ĐMNB (dữ dội)
do tắc hẹp ĐMNB nên BN cảm thấy đau nhiều và kém đáp ứng vs thuốc
giảm đau thông thường.
+ Vị trí: là 1 trong những đặc điểm quan trọng nhất để phân biệt giữa 3 loại vết
loét. TKNB → lòng bàn chân, tại các khớp bàn ngón. ĐMNB → vị trí xa
nhất, tưới máu kém nhất: đầu ngón chân. TM → mắt cá trong, mặt trong ⅓
dưới cẳng chân
+ Kích thước: có ý nghĩa tiên lượng khả năng điều trị và hồi phục vết loét.
+ Da xung quanh: TM → tăng sắc tố do sự lắng đọng của Hemoglobin hoặc
Hemosiderin.
+ Đáy: nông → giới hạn ở da và tổ chức dưới da, sâu → có thể lộ tới gân cơ,
dây chằng, xương khớp. Phải phân độ Wagner

Trong Wagner 0: bàn chân nguy cơ cao là bàn chân hình vuốt, bàn chân
Charcot.
+ Dịch tiết: ĐMNB (rất ít) do thiếu máu nuôi nên ít dịch, khô. TM (rất nhiều)
do ứ trệ tuần hoàn.
- Nhiễm trùng hay không

Theo Guideline ĐTĐ Quốc Tế (IWGDF 2019) vết loét nhiễm trùng khi có >=
2/5 tiêu chuẩn là sưng, nóng, đỏ, đau, chảy mủ.
+ Tr/ch cơ năng: đau

9
 + Da xung quanh: sưng, nóng, đỏ
+ Dịch tiết: mủ, hôi, lượng nhiều
- Ví dụ

10
Nội cơ sở #5: Các biến dạng chân thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ - ThS. BS. Ngô
Đức Lộc

https://www.youtube.com/watch?v=o75nG0fmhdE&list=PLL52AreI0pTK3p2oPa5nS
VgyqksphdxIG&index=5

1. Ngón chân hình vuốt (thường gặp BN ĐTĐ):

+ Khớp bàn ngón: gập về mặt lưng

+ Khớp liên đốt gần: gập về mặt lòng
+ Khớp liên đốt xa: gập về mặt lòng

11
+ Có 4 điểm chịu lực bất thường: khớp bàn ngón mặt lòng, khớp liên đốt gần mặt
lưng, khớp liên đốt xa mặt lưng, đầu ngón chân. Vị trí 1 và 4 chịu lực chính →
dễ bị chai, loét. Vị trí 2 và 3 dễ bị ma sát khi mang giày → thành các nốt chai.

+ Lỗ đáo:

Vị trí (khớp bàn ngón, lòng bàn chân), hình tròn, đáy sạch, không đau, da xung
quanh chai → tổn thương đặc hiệu cho b/c TKNB

2. Ngón chân hình búa (biến thể khác của ngón chân hình vuốt):

+ Khớp bàn ngón: gập về mặt lưng

+ Khớp liên đốt gần: gập về mặt lòng
+ Khớp liên đốt xa: trung tính

12
+ Có 3 điểm chịu lực bất thường: khớp bàn ngón mặt lòng, khớp liên đốt gần mặt
lưng, đầu ngón chân.

3. Ngón chân lệch ngoài (Hallux Valgus):

+ Xương đốt bàn ngón 1 lệch vào trong

+ Xương đốt ngón 1 lệch ra ngoài
+ Thường đi kèm với các biến dạng sau: sưng lồi khớp bàn ngón 1, ngón chân
hình vuốt, bàn chân tam giác.

13
4. Bàn chân tam giác (triangular feet): gồm 3 loại biến dạng là ngón cái lệch
ngoài + ngón út lệch trong + ngón 2,3,4 móng vuốt.

+ Thường kèm theo sưng lồi khớp bàn ngón 1

+ Da lòng bàn chân tại các khớp bàn ngón hình thành các mảng da chai

14
 5. Bàn chân Charcot: đặc hiệu cho b/c TKNB

Tóm tắt các bàn chân thường gặp: (dấu * → đặc hiệu cho b/c TKNB)
- Ngón chân hình vuốt*
- Ngón chân hình búa
- Lỗ đáo*
- Ngón chân lệch ngoài
- Sưng lồi khớp bàn ngón 1
- Bàn chân hình tam giác
- Bàn chân Charcot*
Nội cơ sở #6: Triệu chứng học Cushing do thuốc - ThS. BS. Ngô Đức Lộc

https://www.youtube.com/watch?v=0z2puh5Jr-
c&list=PLL52AreI0pTK3p2oPa5nSVgyqksphdxIG&index=6

15
- Trong chuyên ngành Thần Kinh có tam chứng Cushing (phản xạ Cushing): tăng HA,
nhịp chậm, giảm tần số hô hấp)

1. HC Cushing (trong nội tiết):

+ Là thuật ngữ mô tả tất cả nguyên nhân gây ra kiểu hình Cushing (trong bệnh án
ghi trong phần khám LS)
+ Là hệ quả của sự dư thừa glucocorticoid, có thể do:
● Nội sinh (cơ thể tiết ra) gồm 3 nguyên nhân chính: u thượng thận, u tiết
ACTH lạc chỗ, u tuyến yên tiết ACTH (bệnh Cushing).
● Ngoại sinh (từ bên ngoài) gồm 4 bệnh cảnh: đau khớp (thường khớp gối, cột
sống thắt lưng thường phải đi chích thuốc. uống thuốc giảm đau), hô hấp
(COPD, hen → thường xuyên dùng cor dạng hít), da liễu (vảy nến, ngứa
nhiều → thuốc bôi ngoài da chứa cor), tự miễn (lupus,...) ⇒ dẫn đến 2 hệ quả
Cushing do thuốc (kiểu hình Cushing), suy thượng thận do thuốc (ức chế
tuyến thượng thận)
+ Các triệu chứng theo thứ tự từ trên xuống:
● Mặt tròn (do sự tái phân bố mỡ đặc biệt ở gò má và thái dương 2 bên), ửng
đỏ như mặt trăng (do da mỏng để lộ mạch máu dưới da)
● Bướu mỡ sau gáy (buffalo hump): do sự tái phân bố mỡ tập trung ở vùng cổ
gáy
● Béo bụng trung tâm
● Rạn da: đỏ hoặc tím, rộng >= 1cm, thường gặp ở bụng, cũng có thể ở ngực,
hông, đùi, nách. Cần phân biệt với rạn da ở phụ nữ mang thai (màu nhạt hơn,
rộng < 1cm. Tuy nhiên trên LS rạn da ở PNMT thường giống với Cushing)
● Yếu & teo cơ tứ chi (nhìn giống củ khoai tây cắm 4 cây tăm -.-’): mỡ tập
trung chủ yếu ở thân mình, tay chân thì khẳng khiu. Nghiệm pháp ghế đẩu
(+) → chứng tỏ BN yếu cơ tứ đầu đùi
● Da mỏng dễ bầm máu (tay, chân): tr/ch đặc hiệu nhất trong Cushing (nếu đc
hỏi em nhìn chỗ nào đầu tiên để biết BN có Cushing → trả lời: nhìn da bên
cẳng tay). Đây là vị trí dễ va chạm nên bầm máu nhiều. Đôi khi xuất hiện
những vết sẹo trắng (do vết bầm máu cũ để lại). Da mỏng và nhăn nheo
giống như giấy gói thuốc lá (dấu hiệu Liddle)

16
 Triệu chứng của HC Cushing & tỷ lệ thường gặp

- Hình ảnh ví dụ kiểu hình Cushing:

Mặt tròn, đỏ

17
 Bướu mỡ sau gáy

Rạn da

Da mỏng, sẹo trắng

18
 2. Suy thượng thận thứ phát, do thuốc: (trong bệnh án sẽ ghi phần bệnh sử)

+ Tr/ch suy thượng thận mạn:

● 4 tr/ch cơ năng chính: mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn nhẹ (đứng trước BN
Cushing phải hỏi những tr/ch này, vì nếu BN ko có tr/ch suy thượng thận thì
ko cần điều trị, ko cần bổ sung cor, chỉ bù cor khi BN có tr/ch LS)
● Các tr/ch cơ năng ít gặp khác: đau bụng, táo bón, tiêu chảy, chóng mặt tư thế
● Tr/ch thực thế: sụt cân (BN ít để ý đến CN), HA tt < 110mmHg (nhiều BN
HA căn bản đã thấp, nhất là nữ) → phổ biến nhưng ít có ý nghĩa LS. Tăng
sắc tố da (gặp trong suy thượng thận nguyên phát→ do tăng tiết ACTH)
+ Tr/ch suy thượng thận cấp: (khá giống với suy thượng thận mạn)
● Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn
● Nôn dữ dội hơn
● Tụt HA
● RL tri giác (hạ đường, hạ Na+)
- HC mất nước: trong suy thượng thận do thuốc, BN thường ăn uống kém, nôn ói →
dễ mất nước. (xem kỹ hơn ở video về HC mất nước)

19
 3. Hỏi về tiền căn sử dụng Corticoid: (trong bệnh án sẽ ghi trong phần tiền sử)

+ Đau khớp (thường gặp nhất): thường khớp gối, cột sống thắt lưng thường phải
đi chích thuốc. uống thuốc giảm đau)
+ Hô hấp (COPD, hen → thường xuyên dùng cor dạng hít)
+ Da liễu (vảy nến, ngứa nhiều → thuốc bôi ngoài da chứa cor),
+ Tự miễn (lupus,...)
+ Thuốc nam, thuốc bắc, thuốc tễ, Tàu, Hồng Kông, Trung Quốc, ăn được, ngủ
được, dexa, bảy màu,... thuốc khỏe …
Nội cơ sở #7: Triệu chứng học cường giáp - ThS. BS. Ngô Đức Lộc

https://www.youtube.com/watch?v=9msIZB7T89M&list=PLL52AreI0pTK3p2oPa5n
SVgyqksphdxIG&index=7

1. Phân biệt thuật ngữ

- Nhiễm độc giáp: là tình trạng tăng hormon giáp trong máu, có 2 nhóm
nguyên nhân:
● Tuyến giáp tăng hoạt động (cường giáp), gồm các nguyên nhân:
+ Basedow (cường giáp do tự miễn)
+ Nhân độc giáp
+ Bướu giáp đa nhân độc
+ U tuyến yên tiết TSH
● Tuyến giáp không tăng hoạt động
+ Viêm giáp
+ Uống hormon giáp
+ U quái buồng trứng
- Trước một ca lâm sàng ta nên dùng “Hội chứng nhiễm độc giáp” là
chính xác nhất. Nếu dùng “Hội chứng cường giáp” là ta đã xác định tình
trạng này do tuyến giáp tăng hoạt động gây nên.
- Khi chẩn đoán không được viết “Nhiễm độc giáp” hay “Cường giáp” bởi
vì đây không phải là bệnh, mà ta phải viết ra cụ thể bệnh gì, giống như là
“Basedow”, Nhân độc giáp”, “Viêm giáp”...
2. Hội chứng nhiễm độc giáp
- Dễ cáu giận
- Co cơ mi trên
● Cơ chế: tăng hoạt động giao cảm, nên bất cứ trường hợp nào có
tăng giao cảm đều gây co cơ mi trên, dấu này không đặc hiệu cho
Basedow
● Dấu Darymple (hở mi trên): cho BN nhìn thẳng, mi mắt trên bị
kéo lên làm khe mi rộng ra và ta có thể thấy được củng mạc nằm
giữa mi trên và đồng tử. (Bình thường ta không thấy phần củng
mạc giữa đồng tử và mi trên)

20
 ● Dấu Stellwag: mắt nhắm không kín và ít nháy
● Dấu von Graefe: là tình trạng mất đồng vận giữa nhãn cầu và mi
mắt. Cho BN nhìn vào một vật di chuyển từ trên xuống, ta thấy
nhãn cầu di chuyển xuống trước, mi mắt di chuyển sau, nên sẽ để
lộ củng mạc giữa đồng tử và mi trên
- Sụt cân dù ăn uống bình thường. Sụt > 5%CN trong 6-12 tháng (giống
ĐTĐ)
- Tim nhanh (>100bpm), đánh trống ngực, loạn nhịp (rung nhĩ). Lâm sàng
chỉ nói là loạn nhịp hoàn toàn hay tim đều, muốn nón rung nhĩ phải dựa
trên Ecg.
- Tăng huyết áp tâm thu nhẹ. Thường tăng đến 150-160 mmHg chứ không
tăng hơn
- Tăng nhu động ruột, đi tiêu nhiều lần
- Rối loạn cương dương, giảm libido, nữ hóa tuyến vú (nam)
- Rối loạn kinh nguyệt: thiểu kinh, vô kinh (nữ)
- Yếu cơ gốc chi (cơ tứ đầu đùi), dấu ghế đẩu (signe du Tabouret)
● Dấu ghế đẩu: cho BN ngồi trên ghế, yêu cầu BN đứng dậy mà
không chống tay, nếu BN không tự đứng được là dấu ghế đẩu (+)
→ yếu cơ tứ đầu đùi
- Run tay biên độ nhỏ, tần số nhanh (tremor)
● Đặc điểm: rung tần số nhanh và biên độ rung nhỏ
● Cách khám: yêu cầu BN đưa 2 tay ra trước và quan sát, có thể đặt
1 tờ giấy lên 2 tay BN để quan sát rõ hơn.
- Da ấm ẩm, đổ mồ hôi nhiều, sợ nóng.
Triệu chứng đơn độc
- Khi có những triệu chứng đơn độc này xuất hiện thì ta cần phải loại trừ
cường giáp:
● Sụt cân không giải thích được
● Rung nhĩ mới xuất hiện
● Yếu cơ, liệt cơ
● Rối loạn kinh nguyệt
● Nữ hóa tuyến vú
- Xét nghiệm cần cho để loại trừ: FT3, FT4, TSH
3. Triệu chứng đặc hiệu của Basedow
- Bướu giáp mạch
● Bướu giáp trong Basedow
+ To, lan tỏa
+ Mật độ mềm, đàn hồi
+ Bề mặt trơn láng
● Bướu giáp mạch

21
 + Sờ thấy rung miu (sờ cực trên và dưới của bướu vì có ĐM
giáp)
+ Nghe có âm thổi tâm thu (khó nghe nếu nhịp tim nhanh
quá, cần phân biệt với âm thổi từ tim lan lên)
- Lồi mắt
● Cơ chế tự miễn, lắng đọng glycosaminoglycans ở sau hốc mắt.
● Quan sát nhãn cầu từ bên hông BN, tưởng tượng 1 mặt phẳng đi
qua mi trên và mi dưới, nếu nhãn cầu cắt mặt phẳng đó ta kết
luận lồi nhãn cầu
- Phù niêm
● Cơ chế tự miễn, hiếm gặp
● Da sần như quả cam sành, không đau, không ngứa. Thường gặp ở
mặt trước xương chày
- Công thức chẩn đoán Basedow = Hc nhiễm độc giáp + ⅓ triệu chứng
đặc hiệu
Nội cơ sở #8: Khám tuyến giáp - Dr. Vaidya (vietsub by DrNGO)

https://www.youtube.com/watch?v=81BhoW8UIOM&list=PLL52AreI0pTK3p2oPa5
nSVgyqksphdxIG&index=8

1. Nhìn
- Tư thế: ngồi hơi ngửa cổ, nhìn tuyến giáp từ trước và yêu cầu BN nuốt
giúp quan sát tốt hơn. Nếu BN có cổ ngắn và mập thì yêu cầu BN đan 2
tay lại sau gáy và ưỡn người ra trước (phương pháp Pizillo)
- Kích thước và hình dạng:
● Lệch 1 bên so với đường giữa, nằm ngay đường giữa, lan tỏa 2
bên
- Vị trí
- Giới hạn:
● Giới hàng ngoài so với bờ trong cơ ức đòn chũm. Bình thường
tuyến giáp không vượt quá bờ này
● Giới hạn dưới so với khuyết trên ức
- Bề mặt:
● Bướu giáp đơn giản hoặc nhân giáp đơn độc (nhân độc giáp) có
bề mặt trơn láng
● Bướu giáp đa nhân có bề mặt gồ ghề
- Vùng da trên bề mặt bướu
● Sưng đỏ: viêm
● Sẹo mổ cũ
● Các xoang. (Nang giáp lưỡi có xoang, trên da có lỗ dò rỉ mủ từ
trong xoang ra)

22
 ● Các tĩnh mạch dãn
- Bướu giáp có mạch đập không
- Bướu giáp sẽ di động theo nhịp nuốt, bướu mỡ lipoma thì không di động
theo nhịp nuốt. Một số loại khác bướu khác cũng di động được theo nhịp
nuốt:
● Nang giáp lưỡi. Phân biệt bằng cách: cho bệnh nhân ngửa cổ, yêu
cầu bệnh nhân lè lưỡi ra thu lưỡi vào, động tác này làm cho nang
giáp lưỡi bên dưới di chuyển theo, bởi vì nang này nối với lỗ tịt
của lưỡi
● Hạch bạch huyết trước khí quản
● Nang dưới xương móng
● Ung thư thanh quản
2. Sờ
- Kiểm tra nhiệt độ bằng mặt lưng của ngón tay
- Ấn tìm điểm đau
- Sờ tuyến giáp:
● Bước 1:
+ Đứng phía sau BN, 2 bàn tay ôm cổ BN, 2 ngón cái đặt
sau gáy và hướng lên, 2 ngón trỏ đặt dưới càm, các ngón
còn lại đặt trước bướu giáp. Yêu cầu BN nuốt khi ta sờ
+ Xác định bờ bướu giáp
+ Xác định mặt trước 2 thùy tuyến giáp từng bên một. Khi
này nhớ kêu BN nghiêng cổ về bên đang sờ để giúp dãn cơ
ức đòn chũm hơn.
+ Sờ luôn sụn khí quản phía dưới bướu giáp, nếu không sờ
được gợi ý bướu to lan rộng xuống sau xương ức
● Bước 2:
+ Đứng trước BN, yêu cầu ngửa cổ.
+ Phương pháp Lahey sờ mặt sau thùy tuyến giáp. Sờ thùy
(T) thì dùng ngón cái (T) đẩy thùy (T) sang bên (T) của
BN để thùy (T) ra khỏi rãnh thực quản-khí quản, sau đó

23
 dùng tay (P) để sờ mặt sau thùy (T) xem có nhân không.
Lặp lại tương tự cho bên thùy (P).
+ Phương pháp Crile để sờ nhân giáp nhỏ. Đặt ngón cái lên
thùy cần sờ, yêu cầu BN nuốt, cảm nhận những nhân giáp
nhỏ di động dưới tay ta.

● Nếu sờ được bướu giáp to lan tỏa hoặc to một thùy giáp thì:
+ Bề mặt trơn láng /gồ ghề?
+ Mật độ: mềm (bướu giáp keo), chắc (bướu giáp đa nhân),
cứng (carcinoma tuyến giáp và viêm giáp Riddle)
+ Có lan rộng sau xương ức không bằng cách sờ sụn khí
quản phía dưới bướu.
● Nếu sờ thấy nhân giáp đơn độc,
+ Vị trí ở thùy giáp/eo giáo?
+ Hình dạng, kích thước
+ Mật độ nhân giáp. Có một nghịch lý cần nhớ: nang giáp
(chứa dịch bên trong) có mật độ chắc vì chứa dịch nhiều
nên căng chắc, trong khi nhân đặ (adenoma) lại có mật độ
mềm vì adenoma chứa nhiều tế bào nên mềm
+ Phần còn lại của tuyến giáp như thế nào? Nếu sờ được thì
khả năng đó là một bướu giáp đa nhân, nếu không sờ được
thì nó được xem là nhân giáp đơn độc
- Sờ rung miu, nếu có là chẩn đoán bướu giáp độc nguyên phát (Basedow)
- Kiểm tra có dính da không bằng cách véo vùng da phía trước
- Kiểm tra tính cố định của bướu. Nếu bướu cố định theo bất kỳ hướng di
chuyển nào thì gợi ý thâm nhiễm ác tính hoặc viêm giáp
- Tìm khí quản và mạch cảnh
………
………..
……….

24
Nội cơ sở #9: Hướng dẫn đọc công thức máu cơ bản - ThS. BS. Ngô Đức Lộc

https://www.youtube.com/watch?v=Ez1qEDdM75Y&list=PLL52AreI0pTK3p2oPa5n
SVgyqksphdxIG&index=9

1. Hồng cầu
- RBC:
● Đơn vị: T/L (x10^12/L) = triệu/mm3 = triệu/mcmL
● Bình thường: 4-5 triệu/mm3
● Ít dùng → không nhớ
- HGB:
● Đơn vị: g/dL hoặc g/L
● Bình thường: Nam >= 13g/dL, nữ >=12g/dL
● Chẩn đoán thiếu máu

- HCT:
● Đơn vị: %
● Bình thường: 40-50%
● HCT xấp xỉ 3xHGB
● Đánh giá cô đặc máu.
- MCV

25
- MCH

2. Bạch cầu

3. Tiểu cầu

26
 NỘI BỆNH LÝ 3
https://www.youtube.com/playlist?list=PLL52AreI0pTKRBxTR5V_eTcIjyVYuVtOH
Nội bệnh lý #1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường - ThS. BS. Ngô Đức Lộc

https://www.youtube.com/watch?v=OPe9CM0GymM&list=PLL52AreI0pTKRB
xTR5V_eTcIjyVYuVtOH&index=1

1. Cấu trúc chẩn đoán:

- Đối với ĐTĐ không có vị trí và mức độ, chúng ta CĐ là ĐTĐ type 1
hoặc type 2 hay có biến chứng gì.
2. Mục tiêu chuẩn CĐ ĐTĐ

27
- Bây giờ chúng ta cùng nhìn qua bản gốc và có một số lưu ý như sau:
(1) FPG và PG ( plasma glucose): đường huyết tương là giá trị ĐH được sử
dụng để CĐ ĐTĐ. ĐH tương là máu quay ly tâm tách lấy huyết tương
để làm XN, còn đường máu mao mạch bấm đầu ngón tay là đường máu
toàn phần. Thông thường ĐH tương sẽ lớn hơn đường máu toàn phần
khoảng 10%. ĐH cho tiêu chuẩn CĐ thường sẽ là ĐH tương.
(2) ĐH đói là ĐH sau nhịn ăn 8 tiếng hay chính xác hơn đó là không nhập
năng lượng tối thiểu 8 tiếng. Điều này có nghĩa là BN vẫn có thể uống
nước lọc vì nước lọc không có chứa năng lượng, XN này thường được
thực hiện vào buổi sáng nên còn được gọi là ĐH sáng đói.
(3) NP dung nạp Glucose đường uống nên được thực hiện theo mô tả của
WHO, cho BN uống 75g glucose và đo ĐH 2 giờ sau đó, chi tiết như
sau:
● NP sẽ được thực hiện vào buổi sáng, 3 ngày trước đó BN ăn uống
thoải mái không kiêng khem tốt nhất là hơn 150g carbohydrate mỗi
ngày, buổi tối trước ngày thực hiện test thì BN nên ăn từ 30 đến 50g
carbohydrate và nhịn đói 8 tiếng trước khi test. Trong quá trình test,
BN không hút thuốc lá đồng thời phải ghi nhận các yếu tố có thể ảnh
hưởng đến KQ XN chẳng hạn như: thuốc, không vận động, nhiễm
trùng.
● Trước tiên chúng ta sẽ cho BN XN ĐH sáng đói, sau đó cho BN
uống 75g Glucose pha trong 250ml nước và uống hết trong vòng 5
phút, 2 giờ sau tiến hành XN lại ĐH. NP này khá phức tạp và tốn
thời gian nên ít thực hiện trên LS. Thay vào đó các bác sĩ thường sẽ
CĐ dựa trên 3 tiêu chuẩn còn lại đó là: ĐH đói, HbA1C và ĐH bất
kỳ.

28
 ● Tuy nhiên cần lưu ý rằng việc chỉ XN ĐH đói có thể bỏ sót >40%
các trường hợp ĐTĐ khi làm thêm NP dung nạp Glucose, cho nên
nếu có điều kiện thì vẫn nên thực hiện NP dung nạp Glucose đường
uống để tầm soát ĐTĐ.

- Lưu ý tiếp theo đó là phương pháp XN A1C phải được chứng nhận bởi Chương
trình chuẩn hóa glycohemoglobin quốc gia (NGSP) và phải được chuẩn hóa
theo Nghiên cứu nền tảng của ĐTĐ (DCCT). Hiện tại không có phòng lab nào
ở Việt Nam được NGSP chứng nhận, nên ở nước ta A1C chỉ đứng ở hàng thứ
4 trong tiêu chuẩn CĐ.
- Lưu ý: BN không có triệu chứng của tăng ĐH thì cần phải có 2 KQ XN bất
thường từ 1 hoặc 2 mẫu máu khác nhau mới CĐ xác định ĐTĐ.
● Nếu cả 2 KQ XN bất thường thì CĐ xác định ĐTĐ
● Nếu 1 bình thường, 1 bất thường thì làm lại XN bất thường và đưa ra
CĐ dựa trên KQ của XN làm lại. Trường hợp có sự không đồng nhất
giữa ĐH tương và HbA1C thì chúng ta ưu tiên KQ của ĐH tương vì
A1C nó có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác, các bạn có thể
xem thêm trong bài giảng về A1C của anh.
3. Tình huống lâm sàng

TH1: BN nam 60 tuổi đi khám mắt vì mờ mắt, được XN ĐH sáng đói là 130mg/dl nên
được chuyển sang phòng khám nội tiết: bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, gần đây không có tiểu
nhiều, không sụt cân, BMI là 24. Phát biểu nào sau đây là đúng:

29
 - Như vậy chúng ta cùng phân tích BN có ĐH tương sáng đói là 130mg/ml tức là
đã lớn hơn 126mg/dl là đã đạt ngưỡng CĐ ĐTĐ, quan trọng ở đây là BN có
triệu chứng của tăng ĐH hay không? Nếu BN có triệu chứng của tăng ĐH thì
chỉ cần 1 KQ XN bất thường là chúng ta có thể CĐ xác định. Còn nếu BN
không có triệu chứng của tăng ĐH thì phải cần đến 2 KQ xét nghiệm bất
thường. Trong trường hợp này BN không có triệu chứng của tăng ĐH, biểu
hiện ở việc BN không tiểu nhiều, không sụt cân cho nên chúng ta phải cần đến
2 KQ XN bất thường mới có thể thành lập CĐ ĐTĐ, hiện tại BN chỉ có duy
nhất 1 KQ XN ĐH sáng đói là 130mg/dL cho nên chưa thể nào CĐ ĐTĐ.
Chúng ta cần phải làm thêm 1 XN nữa có thể là ĐH sáng đói hoặc NP dung
nạp Glucose. Đáp án đúng ở đây là đáp án B.
- Tại sao đáp án C chưa đúng? Vì trong trường hợp BN không có triệu chứng của
tăng ĐH thì chúng ta không sử dụng tiêu chuẩn là ĐH tương bất kỳ.
- Đáp án D tại sao không đúng? là tại vì chúng ta không cần phải làm lại cả 3
XN ĐH đói, ĐH bất kỳ và A1C. Chúng ta chỉ cần làm 1 trong 3 XN đó.
Tình huống tiếp theo: Vẫn là BN trên KQ XN ĐH sáng đói lần 2 là 120 mg/dl như vậy
phát biểu nào sau đây là đúng:

- KQ lần 2 chỉ ở mức tiền ĐTĐ không đồng nhất với KQ lần 1, khi KQ 2 XN
mới không giống nhau thì chúng ta phải làm lại XN cho KQ bất thường hơn và
đưa ra CĐ dựa trên KQ của XN làm lại này. Do đó trong trường hợp này chúng
ta sẽ cho làm lại ĐH đói lần thứ 3 và dựa trên KQ XN lần thứ 3 để đưa ra câu
trả lời cuối cùng, cho nên đáp án đúng đó là đáp án C.
- Tại sao câu A chưa đúng? Vì BN bị tiền ĐTĐ mặc dù KQ XN lần 2 là 120
mg/dl là ở mức tiền ĐTĐ. Tuy nhiên KQ XN lần 1 là 130mg/dl là ở mức ĐTĐ
cho nên chúng ta chưa thể nào loại trừ hoàn toàn BN này có ĐTĐ hay không.
CĐ xác định tiền ĐTĐ nó là sai.
- Câu B thì rõ ràng rồi, mình mới chỉ có 1 KQ XN bất thường thôi cho nên cũng
chưa đủ tiêu chuẩn CĐ ĐTĐ.

30
 - Câu D thì như giải thích của câu trên đó là BN này không có triệu chứng của
tăng ĐH cho nên chúng ta sẽ không áp dụng tiêu chuẩn đó là ĐH bất kỳ vào
đây mà chúng ta chỉ dựa trên 1 là ĐH đói, 2 là NP dung nạp glucose và 3 là
hemoglobin A1C mà thôi cho nên đáp án đúng của câu này đó là C.

Nội bệnh lý #2: Phân biệt ĐTĐ típ 1 và típ 2 - ThS. BS. Ngô Đức Lộc
https://www.youtube.com/watch?v=xem_JBpdI5E&list=PLL52AreI0pTKRBxTR5V_
eTcIjyVYuVtOH&index=2
Hiện nay người ta phân ĐTĐ thành 4 nhóm: ĐTĐ type 1, ĐTĐ type 2, ĐTĐ thai kỳ
và ĐTĐ do những nguyên nhân khác.

-Cơ chế ĐTĐ type 1 là sự phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến tình trạng thiếu insulin
tuyệt đối.
-Cơ chế ĐTĐ type 2 là sự suy giảm chức năng tế bào beta tụy kèm theo tình trạng đề
kháng Insulin của cơ thể.
-ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán ở tam cá nguyệt thứ 2-3, trước khi mang thai
BN chưa được chẩn đoán ĐTĐ.
-ĐTĐ do các nguyên nhân khác: chẳng hạn là bệnh tụy ngoại tiết (xơ nang, viêm tụy
mạn) hoặc do thuốc làm tăng đường huyết (glucocorticoid, thuốc trị HIV AIDS) phổ
biến nhất là glucocorticoid.
Bài giảng hôm nay chúng ta tập trung phân biệt giữa ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2.
Anh trả lời thẳng luôn là chủ yếu dựa vào bệnh cảnh LS, không dựa vào tuổi, không
dựa vào BMI, không dựa vào bất cứ cái gì hết mà chủ yếu là dựa vào bệnh cảnh LS để
quyết định điều trị. Những BN nào phát hiện tình cờ là ĐTĐ type 2, còn BN nào
nhiễm toan ceton là ĐTĐ type 1.
Trong tài liệu về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 của Bộ Y tế ban hành
năm 2020 có trình bày rõ ràng bảng phân biệt ĐTĐ type 1 và type 2, trong đó có các
đặc điểm LS như tuổi khởi phát, biểu hiện LS, các đặc điểm về cận LS như C peptide,
tự kháng thể và các đặc điểm về điều trị như là đáp ứng với Insulin hay thuốc viên.

31
Cách phân chia đặc điểm của bảng này hơi khó theo dõi nên anh phân lại như sau:

Chúng ta thấy đặc điểm của ĐTĐ type 1 là thường gặp ở trẻ em, thanh thiếu niên,
những người có BMI <23, không có biểu hiện đề kháng Insulin và bệnh cảnh LS
thường rầm rộ với tiểu nhiều và sụt cân dữ dội, nặng hơn là nhiễm toan ceton.
Do cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 1 là sự hiện diện của các tự kháng thể gây phá hủy
tế bào beta dẫn tới thiếu hụt insulin tuyệt đối nên: Về mặt CLS chúng ta sẽ có tự
kháng thể dương tính và nồng độ Insulin nội sinh thấp được thể hiện gián tiếp qua
nồng độ C peptide thấp.
BN bắt buộc phải được điều trị bằng Insulin nếu không sẽ bị nhiễm toan ceton. Cơ chế
tác dụng của SU là kích thích tế bào beta tụy tăng tiết Insulin trong ĐTĐ type 1 tế bào
beta tụy bị phá hủy gần như hoàn toàn nên BN sẽ không đáp ứng với SU.

32
Ngược lại với ĐTĐ type 2 thường gặp ở những BN lớn tuổi có tổng trạng đề kháng
Insulin như là thừa cân, béo phì, có vú to, gai đen hay HC buồng trứng đa nang, bệnh
diễn tiến âm thầm không có triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ, có thể
trong một đợt khám sức khỏe định kỳ tại cơ quan hay khi vào viện vì một lý do khác,
chẳng hạn như là viêm ruột thừa, gãy xương,... tiền căn GĐ có người thân mắc ĐTĐ
type 2 cũng là một đặc điểm gợi ý.
Trong ĐTĐ type 2 không có sự hiện diện của các tự kháng thể kháng tiểu đảo tụy
đồng thời do tình trạng đề kháng Insulin nên nồng độ Insulin nội sinh thể hiện gián
tiếp qua nồng độ C peptide có thể bình thường hoặc thậm chí tăng cao do vẫn còn sự
hiện diện của tế bào beta nên BN đáp ứng với Insulin, với SU và chưa bắt buộc điều
trị bằng Insulin.
Các bạn lưu ý thứ nhất là bảng này chỉ có tính tham khảo vì có nhiều thể bệnh trùng
lấp giữa các đặc điểm.
Về tuổi thì ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2 có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi nào, ĐTĐ type 1
vẫn có thể xuất hiện ở những BN lớn tuổi 50 60 tuổi hay thậm chí 80 90 tuổi và ĐTĐ
type 2 cũng có thể gặp ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên.
Tương tự đối với BMI, ĐTĐ type 1 vẫn có thể gặp ở những BN thừa cân béo phì, có
dấu đề kháng Insulin, ĐTĐ type 2 vẫn có thể gặp ở những BN ốm yếu, thiếu cân.
ĐTĐ type 1 đôi khi khởi phát nhẹ nhàng và đáp ứng tốt với thuốc viên như là ĐTĐ
type 2 nhưng chỉ vài tháng sau đó BN bắt buộc phải dùng đến insulin nếu không sẽ bị
nhiễm toan ceton. Ngược lại ĐTĐ type 2 đôi khi cũng nằm viện vì nhiễm toan ceton,
bắt buộc phải dùng Insulin nhưng sau đó thì chức năng tế bào beta hồi phục trở lại
bình thường và BN đáp ứng tốt với thuốc viên.
Lưu ý thứ hai, đôi khi cần phải có thời gian theo dõi thì mới phân loại đúng bệnh.
Như anh vừa trình bày thì có những trường hợp ĐTĐ khởi phát rất nhẹ nhàng, đáp
ứng tốt với thuốc viên nên được chẩn đoán ban đầu là ĐTĐ type 2. Tuy nhiên chỉ vài
tháng sau đó BN bắt buộc phải dùng đến Insulin nếu không sẽ bị nhiễm toan thì
trường hợp này chính xác nó là ĐTĐ thể LADA. Nó là một dạng của ĐTĐ type 1.
Ngược lại cũng có những trường hợp BN nhập viện vì nhiễm toan ceton, định lượng C
peptide rất thấp nên được chẩn đoán là ĐTĐ type 1 nhưng sao thời gian theo dõi thì
nhận thấy chức năng tế bào beta hồi phục trở lại bình thường, định lượng C peptide
trở về bình thường hoặc thậm chí tăng cao BN được nhưng Insulin và đáp ứng tốt với
thuốc viên, những trường hợp này thật ra là ĐTĐ type 2 chứ không phải là type 1. Đó
là lý do tại sao một số trường hợp cần thời gian theo dõi mới có thể phân loại đúng
bệnh.
Lưu ý thứ ba, điều trị chủ yếu dựa vào LS để quyết định có dùng Insulin hay không.
Có nghĩa là với những BN nhập viện vì nhiễm toan ceton thì không biết diễn tiến sau
này nó là ĐTĐ type mấy nhưng ngay tại thời điểm hiện tại thì chúng ta phải điều trị
như là ĐTĐ type 1. Cho nên các bạn nhớ giúp anh bệnh cảnh LS là đặc điểm quan
trọng nhất giúp phân biệt ĐTĐ type 1 và type 2.

33
Tất cả những trường hợp nhiễm toan ceton cần được chẩn đoán là ĐTĐ type 1 cho
đến khi có bằng chứng ngược lại. Bằng chứng ngược là ở đây là cái gì? Đó là khi các
bạn nhìn thấy BN lớn tuổi, thừa cân béo phì, có dấu gai đen, tiền căn gia đình có
người thân mắc ĐTĐ type 2 và đặc biệt là liều Insulin hiện tại của BN rất thấp, thông
thường là dưới 0.5 ui/kg thì các bạn nên đặt vấn đề xem BN này có khả năng là ĐTĐ
type 2 không? Lúc này các bạn có thể kiểm chứng bằng cách XN C peptide nếu như C
peptide bình thường hoặc tăng cao thì khả năng là ĐTĐ type 2 chứ không phải là type
1.
Anh nhắc lại 1 lần nữa, bệnh cảnh LS là đặc điểm quan trọng nhất giúp phân biệt giữa
ĐTĐ type 1 và type 2. Nếu ĐTĐ được phát hiện tình cờ, triệu chứng không rõ ràng thì
là ĐTĐ type 2, còn nếu triệu chứng rầm rộ, nhiễm toan ceton thì là ĐTĐ type 1.
Tuy nhiên cuộc đời không phải lúc nào cũng màu hồng, trắng da trắng đen da đen thì
quá dễ dàng, nó sẽ có những trường hợp nằm ở khoảng xám, tức là BN có triệu chứng
của tiểu nhiều, sụt cân nhưng không quá rầm rộ, lúc này chúng ta sẽ ưu tiên chẩn đoán
ban đầu là type 2 và điều trị thử bằng thuốc viên, trong đó có SU vì cơ chế của SU là
kích thích tế bào beta tụy tăng tiết Insulin nên SU còn được coi là thước đo chức năng
TB beta tụy. Nếu đường huyết kiểm soát tốt chứng tỏ là tế bào beta của BN còn tốt,
chúng ta sẽ chẩn đoán là ĐTĐ type 2. Ngược lại nếu dùng thuốc viên đầy đủ trong đó
có SU mà đường huyết vẫn không kiểm soát thì có nghĩa là tế bào beta của BN đã yếu
kém, lúc này chúng ta chẩn đoán là ĐTĐ type 1.
Trở lại với bảng phân biệt ĐTĐ type 1 và 2 của Bộ Y tế. Có 2 vấn đề anh nghĩ khá
mới đối với các bạn, nó là C peptide và tự kháng thể.
Trước tiên chúng ta sẽ tìm hiểu về C peptide, C peptide là một polypeptide được phân
tách từ pro Insulin, là tiền chất của Insulin. 1 pro Insulin phân tách sẽ cho ra 1 phân tử
Insulin và 1 phân tử C peptide, tỷ lệ giữa C peptide và insulin là 1:1 do đó chúng ta có
thể đánh giá gián tiếp insulin nội sinh thông qua việc XN C peptide. Sau khi được sản
xuất tại tụy thì C peptide và Insulin sẽ theo tĩnh mạch cửa đến gan, tại gan 50%
Insulin được chuyển hóa trong khi C peptide hầu như không bị ảnh hưởng cho nên khi
ra đến ngoại biên thì nồng độ Insulin bị giảm đi một nửa còn nồng độ C peptide thì
được giữ nguyên. C peptide giúp đánh giá chức năng tế bào beta tốt hơn so với Insulin
bởi những lý do sau đây:
C peptide có thời gian bán hủy lâu hơn so với Insulin,
C peptide ít bị chuyển hóa tại gan,
Tốc độ thanh thải ở ngoại biên của C peptide ổn định hơn,
XN C peptide không bị ảnh hưởng insulin ngoại sinh.
Bởi những lý do trên mà việc XN nồng độ của C peptide ở máu ngoại biên giúp phản
ánh chức năng tế bào beta tốt hơn so với nồng độ Insulin.
Trong ĐTĐ type 1 do không còn tế bào beta nên C peptide giảm rất thấp. Ngược lại
trong ĐTĐ type 2 vẫn còn tế bào beta tụy nên C peptide có thể bình thường hoặc thậm
chí tăng cao. Tuy nhiên người ta cũng ghi nhận một số trường hợp ngoại lệ đó là:

34
 ĐTĐ type 1 mới chẩn đoán đặc biệt ở những BN có biểu hiện đề kháng Insulin
như thừa cân béo phì, có dấu gây đen thì C peptide có thể tăng tại thời điểm chẩn đoán
nhưng giảm nhanh sau đó.
BN ĐTĐ type 2 nhiễm toan ceton thì sẽ C peptide có thể giảm rất thấp sau đó
có thể hồi phục và trở lại bình thường.
Trên thực tế, những BN phát hiện tình cờ hoặc những BN đáp ứng tốt với thuốc viên
là những đối tượng gợi ý chẩn đoán ĐTĐ type 2, nếu như XN C peptide thì KQ chắc
chắn là bình thường hoặc tăng cao phù hợp với chẩn đoán ĐTĐ type 2.
Tương tự trong những trường hợp BN đáp ứng kém với thuốc viên hoặc những BN
nhập viện trong bệnh cảnh nhiễm toan ceton, LS lúc này gợi ý type 1 thì nếu chúng ta
cho XN C peptide thì dù KQ trở về có cao hay thấp chúng ta vẫn giữ chẩn đoán là
ĐTĐ type 1.
Nhìn chung việc XN C peptide không làm thay đổi chẩn đoán, trong Guideline của
Viện nghiên cứu quốc gia về chăm sóc sức khỏe của Vương Quốc Anh có khuyến cáo:
Không XN thường quy C peptide để chẩn đoán xác định ĐTĐ type 1 ở người
trưởng thành vì vẫn có những trường hợp C peptide cao nhưng là ĐTĐ type 1 hoặc C
peptide thấp nhưng là ĐTĐ type 2.
Ngoài ra, khuyến cáo cũng ghi rõ là càng về sau, cách xa thời điểm chẩn đoán
thì giá trị phân biệt của C peptide nó càng cao, tại vì theo thời gian thì C peptide sẽ
ngày càng giảm nếu là ĐTĐ type 1 và tăng trở lại bình thường nếu là ĐTĐ type 2.
Như vậy khi nào chúng ta XN C peptide?
Chúng ta sẽ không thực hiện XN C peptide tại thời điểm chẩn đoán.
Chúng ta XN sau đó ở những BN được chẩn đoán là ĐTĐ type 1 đang điều trị
với Insulin nhưng chúng ta nghi ngờ BN bị ĐTĐ type 2 nếu KQ C peptide bình
thường và tăng cao thì chúng ta có thể cân nhắc khả năng ngưng Insulin và dùng thuốc
viên cho BN. Đó là vai trò của C peptide.
Tiếp theo chúng ta sẽ tìm hiểu về tự kháng thể trong ĐTĐ. Trong ĐTĐ type 1 có sự
hiện diện của các tự kháng thể kháng tiểu đảo tụy làm phá hủy tế bào beta tụy gây
thiếu hụt insulin tuyệt đối nên tự kháng thể dương tính sẽ giúp phân biệt ĐTĐ type 1
và ĐTĐ type 2.
Các tự kháng thể phổ biến nhất đó là anti-GAD, IA-2, IAA, ZnT8, ICA.
Tại Cần Thơ thì có thể XN được anti-GAD và ICA.
Các tự kháng thể đều xuất hiện nhiều năm trước khi khởi phát ĐTĐ nên được dùng để
tầm soát những đối tượng có nguy cơ mắc ĐTĐ type 1 nhất là những đối tượng có
người thân mắc ĐTĐ type 1. Sau khởi bệnh vài năm thì nhiều tự kháng thể sẽ giảm
dưới ngưỡng phát hiện, ngoại trừ từ kháng thể anti-GAD.
Ở người da trắng, đa số BN ĐTĐ type 1 có ít nhất 1 tự kháng thể dương tính.
ĐTĐ type 1 có tự kháng thể dương tính ta gọi là ĐTĐ tuýp 1A.
Ở người da vàng, người á châu, đa số BN ĐTĐ type 1 là vô căn, tự kháng thể
âm tính ta gọi là ĐTĐ type 1B.

35
Do đó nếu XN tự kháng thể dương tính thì BN có nguy cơ mắc ĐTĐ type 1, nhưng
nếu XN tự kháng thể âm tính thì cũng không được loại trừ ĐTĐ type 1, nhất là ở
người da vàng.
Giả sử chúng ta thực hiện XN tự kháng thể cho những BN mới phát hiện ĐTĐ với
những đối tượng LS nghi ngờ là type 2:
Nếu tự kháng thể âm tính thì chẩn đoán type 2 là phù hợp,
Nếu tự kháng thể dương tính thì chẩn đoán và điều trị hiện tại vẫn là theo type
2 nhưng cũng cần lưu ý khả năng diễn tiến thành type 1 trong tương lai gần, ta gọi là
ĐTĐ thể LADA.
Tương tự với những đối tượng LS nghi ngờ type 1:
Nếu tự kháng thể dương tính thì quá phù hợp rồi,
Nhưng nếu tự kháng thể âm tính thì chúng ta cũng không thể loại trừ type 1 mà
vẫn phải giữ nguyên chẩn đoán vì LS là quan trọng nhất và đa số BN ĐTĐ type 1 ở
người da vàng là type 1B với tự kháng thể âm tính.
Tóm lại giống như C peptide, việc XN tự kháng thể cũng không làm thay đổi chẩn
đoán.
Bên Guideline của NIHCE 2015 khuyến cáo:
Không XN thường quy tự kháng thể đặc hiệu cho ĐTĐ để chẩn đoán xác định
ĐTĐ type 1.
Các XN tự kháng thể cho KQ âm giả thấp nhất tại thời điểm chẩn đoán và tỷ lệ
âm giả sẽ tăng dần theo thời gian do sao vài năm thì nhiều tự kháng thể sẽ giảm dưới
ngưỡng phát hiện ngoại trừ anti-GAD.
Đây cũng là vai trò của tự kháng thể trong chẩn đoán, phân loại ĐTĐ.
Tổng kết bài học hôm nay, các bạn nhớ giùm anh: Bảng tổng hợp các đặc điểm LS
quan trọng giúp phân biệt giữa ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2. Trong đó các bạn nhớ:
Bệnh cảnh LS là đặc điểm quan trọng nhất.
Nếu ĐTĐ phát hiện tình cờ, triệu chứng không rõ ràng thì là ĐTĐ type 2,
Còn nếu triệu chứng rầm rộ, nhiễm toan ceton thì là ĐTĐ type 1.
Trường hợp nửa nạc nửa mỡ thì ưu tiên type 2 và có thể cho BN điều trị thử với
thuốc viên, nếu BN đáp ứng với thuốc viên thì là type 2, còn nếu BN không đáp ứng
với thuốc viên trong đó đã bao gồm SU thì đó là ĐTĐ type 1.
C peptide và tự ``kháng thể không có vai trò rõ ràng.
Bài giảng ngày hôm nay là hết, xin chào và hẹn gặp lại các bạn.
Nguyễn Dương Phương Nam

Nội bệnh lý #3: Biến chứng mạn của ĐTĐ

https://www.youtube.com/watch?v=2mwH1Ua_IGs&list=PLL52AreI0pTKRBxTR5
V_eTcIjyVYuVtOH&index=3

36
37
A/C niệu

được thực hiện khi BN ổn định ko nhiễm trùng, đường huyết, HA ổn định, không
gắng sức trong 24h, nữ thì không hành kinh vì đều làm tăng đạm tạm thời

→ làm ngoại trú

Kết quả:

nếu <30mg/g thì thôi tầm soát lại mỗi năm

38
nếu >30mg/g thì chưa vội kết luận mà phải làm thêm 2 lần trong 3-6 tháng

B/c TK ngoại biên: cái khám thực thể trên lâm sàng không làm

1 trong những biến chứng quan trọng là mất phản ứng của tk tự chủ khi hạ đường
huyết. Thông thường, khi hạ đường huyết thì tc xuất hiện đầu tiên là của hệ tk tự chủ,
bao gồm đói bụng, vã mồ hôi, nhịp nhanh,.. báo động cho cơ thể biết cần ăn ngay,
uống ngay. Tuy nhiên BN có B/c TK tự chủ không có biểu hiện này sẽ hôn mê, co giật
luôn mà không có dấu hiệu báo động.

Mình sẽ đi tìm những BC TK tự chủ khi có BC mạch máu nhỏ

Trên điện tim mình chủ yếu sẽ tìm dấu hiệu thiếu máu cơ tim

39
số 4 hướng xuống -> ko đặc hiệu

Đối với não mình ko có CLS để tầm soát, chủ yếu là hỏi tiền căn tai biến, thiếu máu
não thoáng qua không

40
Đau cách hồi là đau xuất hiện ở chi dưới khi BN đi bộ quãng đường nhất định, quãng
đường dài ngắn tùy thuộc vào mức độ hẹp của ĐMNB, nặng hơn là đau cả khi nghỉ.

Hẹp ở đm khoeo → đau cẳng chân

Hẹp ở đm chày trước, sau → đau bàn chân

Sờ nhiệt độ da 2 bên so sánh coi có đều không, hay 1 bên ấm hơn bên còn lại gặp
trong NT chân, chân NT ấm hơn chân lành. Hoặc 1 bên lạnh hơn bên còn lại → bệnh
ĐMNB.

Bắt mạch bẹn. khoeo, chày trước và sau 2 bên.

Ai là người cần đo ABI?

41
-LS có nghi ngờ bệnh ĐMNB chi dưới

-Mắc bệnh lý liên quan như bệnh mạch vành, phình ĐMC bụng

-Không có biểu hiện ls nhưng có nguy cơ:

● >65 tuổi;
● <65t mà có nguy cơ tim mạch cao theo ESC;
● >50 tuổi mà có người bệnh ĐMNB chi dưới

Cách thực hiện:

nằm ngửa, nằm nghỉ 10 phút trước khi đo.

Đo HA bằng đầu dò Doppler chứ không đo bằng ống nghe.

Đo HA cánh tay 2 bên, chày trước và sau 2 bên. Lấy số cao nhất của mỗi bên chân
chia cho tay

Kết quả:

<=0,9 gợi ý tắc hẹp

>=1,4 gợi ý vôi hóa lớp áo giữa thành ĐM

Nội bệnh lý #4: Nhiễm trùng chân

https://www.youtube.com/watch?v=vvgyRJPN7rc&list=PLL52AreI0pTJbgctLG_0t_EldTEo2y
aCu&index=7

42
Lưu ý là chảy mủ mới là biểu hiện NT nha, vết thương nào mà không có dịch.

Phân biệt 1 số TH cũng sưng nóng đỏ đau mà không NT VD: chấn thương, viêm khớp
gút cấp, gãy xương,

43
Sử dụng que đưa vào vết thương cảm nhận chạm xương → vết loét ăn sâu tới xương,
có đường dò tới xương. Đặc điểm quan trọng nhất giúp chẩn đoán viêm xương là X-
quang có hình ảnh tiêu xương.

BN tháo ngón 4 chân T vì NT, có BC biến dạng bàn chân hình tam giác với ngón 3
lệch ngoài, ngón 5 lệch trong và lồi xương khớp bàn ngón 1. X quang cho thấy hình
ảnh hủy xương đốt gần và giữa của ngón 3 → viêm xương.

44
Hình trên BN vết loét nông, lan rộng, có bóng nước → gram (+)

Đây cũng là 1 trường hợp nhiễm gram (+), chủ yếu ảnh hưởng da là chính, phần da
trắng tổn thương bị bóc tách khỏi lớp da bên dưới là đặc trưng cho nhiễm tụ cầu.

45
Đây là 1 trường hợp NT chân nặng với đầy đủ ls sưng nóng đỏ đau, chảy mủ, >2cm,
sâu lộ gân cơ. Tình trạng thiếu máu chi kèm theo là đen ngón 2 → tác nhân.

Có 2 đặc điểm gợi ý tác nhân Pseudomonas: vết loét ẩm ướt → vùng da xung quanh có
màu trắng và mủ màu xanh.

Tác nhân quan trọng nhất mà ta cần đặc biệt quan tâm là MRSA vì cần phải sử dụng
kháng sinh có thể diệt được nó.

46
CA: mắc cộng đồng

47
HA: mắc bệnh viện

Lưu ý kháng sinh đồ chỉ mang tính gợi ý. Nếu kháng sinh đang dùng có đáp ứng lâm
sàng thì dù kết quả KSĐ kháng thì mình vẫn tiếp tục sử dụng. Như ví dụ trên nếu ls BN
cải thiện mình vẫn tiếp tục sử dụng vancomycin.

48
Lưu ý mình chỉ chỉnh liều theo chức năng thận từ ngày thứ 2, nên cách bên (P) mới đúng.

49
Ceftazidim và ciprofloxacin cũng có khả năng diệt được Pseudomonas tuy nhiên phổ
chủ yếu là gram (-) nên mình phải phối hợp thêm KS phổ gram (+) nữa -> mắc công và
không cần thiết nên ít dùng.

Đa số trường hợp mình chỉ cần dùng 1 loại kháng sinh là đủ, thường là nhóm
betalactam/betalactamase inh. (mức độ TB), carbapenem (mức độ nặng) vì phổ rộng,
diệt cả + ,-, kỵ khí và cả pseudomonas.

Mình phối hợp thêm 1 KS nữa trong TH nghi ngờ có nhiễm MRSA.

50
51
Amox đi riêng là phổ hẹp. thêm clavu thì thành phổ rộng -> diệt được + - lẫn kỵ khí
→ có thể dùng cho mức độ TB hoặc nghi ngờ kỵ khí.

Điểm khác biệt giữa imipenem, meropenem với ertapenem là erta ko phủ đc
pseudomonas.

Nhẹ thì đánh giá trong 72h, TB đánh giá trong 48h, nặng thì 24h phải đánh giá được
có đáp ứng kháng sinh không để đổi chứ không chờ tới KSĐ mới đổi kháng sinh.

Ví dụ như ca trên chọn kháng sinh khởi động là phù hợp rồi đó, tuy nhiên sau 7 ngày
không đáp ứng vẫn sử dụng là sai, đáng lý ra là 24h phải đổi KS ròi chứ không đợi tới
ngày 7. Vậy thì đổi như thế nào. Nên nhớ NT chân thì tác nhân chủ yếu là gram + tụ
cầu vàng thì trường hợp này KS chủ yếu đánh gram + là Linezolid phải đổi sang 1 KS
khác đánh được MRSA có thể là vancomycin hay teicoplanin.

52
(Phước Lộc bổ sung thêm): Đây là 1 trường hợp nhiễm trùng chân nặng với đặc điểm
nổi bật của nhiễm trùng G(+) (sưng, nóng, đỏ, đau lan rộng và tạo bóng nước) BN đã
được điều trị bằng Linezolide + Imipenem 7 ngày, kết quả như hình.

Hỏi: việc lựa chọn KS như trên có phù hợp hay không?

Trả lời: rất phù hợp. Vì đây là nhiễm trùng nặng nên tác nhân chính là G(-), G(+).
Chúng ta phải lựa chọn KS phổ rộng đó là Imipenem, ngoài ra tổn thương nổi bật là
tổn thương của G(+) nên không loại trừ BN này nhiễm MRSA nên phối hợp thêm
Linezolide để trị.

Tuy nhiên, vấn đề sau 7 ngày điều trị thì BN vẫn không đáp ứng với KS. Chân vẫn sưng,
nóng, đỏ, đau, da vẫn bong tróc, ls vẫn sốt cao. Vậy đúng ra phải đổi KS ngay từ những
ngày đầu chứ không đợi đến ngày 7 vì đây là nhiễm trùng mức độ nặng.

Cách đổi: nhiễm trùng chân là nhiễm trùng ngoài da thì tác nhân phổ biến nhất là tụ
cầu vàng mà tụ cầu vàng thì có cả MRSA. Đa số nhiễm trùng chân kém đáp ứng là do
thất bại trong điều trị G(+), bởi vì:

- Do chọn KS không diệt được G(+)

- Đã chọn được KS diệt được G(+) nhưng không diệt được MRSA
- Đã chọn được KS diệt được MRSA nhưng BN bị kháng với KS đó. Trường hợp
trên do BN bị kháng với Linezolide nên ta có thể đổi sang: Vancomycin hay
Teicoplamin

Thực tế là ca này anh đã đổi sang teicoplanin → đáp ứng.

53
Nội bệnh lý #5: Cushing do thuốc - ThS. BS. Ngô Đức Lộc

https://www.youtube.com/watch?v=sqZB7oSVtPM&list=PLL52AreI0pTJbgctLG_0t
_EldTEo2yaCu&index=8

- Tuyến thượng thận hình tam giác, nằm cực trên của thận, có 2 phần vỏ và tủy:
● Vỏ gồm 3 lớp: cầu (tiết aldosteron), bó và lưới (tiết cortisol và
androgen)
● Tủy tiết catecholamine

- Các thuật ngữ cần phân biệt:

● Hội chứng Cushing
● Cushing nội sinh
● Cushing ngoại sinh
● Bệnh Cushing (u tuyến yên), U tiết ACTH lạc chỗ (thường ở phổi)
● Cushing do thuốc
● Suy thượng thận do thuốc

54
- Suy thượng thận: Cushing do thuốc + triệu chứng lâm sàng: mệt mỏi, chán ăn,
buồn nôn, nôn ói (không có những triệu chứng này thì chẩn đoán là Cushing do
thuốc → không cần điều trị), chẩn đoán suy thượng thận mới điều trị cho BN
- Tiếp cận bệnh án:
● LDVV: nôn ói/chán ăn

55
● Bệnh sử: có stress (viêm phổi, nhiễm trùng chân, nhiễm trùng
tiêu hóa) → khai thác rõ triệu chứng, trong thời gian bị bệnh có

các triệu chứng suy thượng thận hay không?

● Tiền sử: dùng corticoid (bệnh cơ xương khớp, da liễu, tự miễn, thuốc
tàu). BN sẽ nói thuốc tàu là những thuốc uống vô làm họ ăn được ngủ
được.
● Thăm khám: kiểu hình Cushing + triệu chứng suy thượng thận + hội
chứng mất nước. Da mỏng dễ bầm máu ở cẳng tay/chân.

56
● Tóm tắt BA: kiểu hình Cushing + triệu chứng suy thượng thận + Hội
chứng mất nước + tiền sử dùng corticoid.
● CLS: [1] là viêm phổi nặng, nhiễm trùng chân nặng, rối loạn tri giác

57
 ● Chẩn đoán: 1 trong 3 chẩn đoán sau:
+ Cushing do thuốc
+ STT mạn do thuốc
+ STT cấp do thuốc

Nhớ thêm yếu tố thúc đẩy trong chẩn đoán STT cấp do thuốc
● Điều trị: bổ sung corticoid + truyền dịch do mất nước vì nôn ói + điều trị yếu tố
thúc đẩy
+ Corticoid

58
59
60
● Bổ sung GC theo từng bệnh cụ thể
+ Liều sinh lý: hydrocortison 15-20mg khi thức dậy hoặc 5-10mg vào buổi
trưa
+ Stress/sốt nhẹ: tăng liều corticoid lên gấp 2, gấp 3 liều sinh lý đang uống
trong vài ngày và hẹn BN khám nếu không giảm sau 3 ngày hoặc nôn ói
+ Chấn thương/stress nặng: tiêm Dexamethasone 4mg sau đó đến BV
+ Bệnh mức độ TB: hydrocortison 50mg uống hoặc tiêm, giảm liều nhanh
chóng về liều duy trì khi BN hồi phục
+ Bệnh nặng: hydrocortison 100mg tiêm mỗi 8h, giảm phân nửa liều mỗi
ngày tùy theo diễn tiến bệnh
+ THủ thuật nhỏ (gây tê tại chỗ): không cần tăng liều
+ Thủ thuật trung bình (chụp mạch vành, nội soi, chụp cản quang):
hydrocortison 100mg tiêm trước khi làm thủ thuật

61
 + Phẫu thuật lớn: hydrocortison 100mg tiêm trước khi phẫu thuật, mỗi 8h
trong 24h đầu, sau đó giảm ½ liều mỗi ngày

Nội bệnh lý #6: Điều trị rối loạn lipid máu (ESC 2019) - ThS. BS. Ngô Đức Lộc

https://www.youtube.com/watch?v=RAdYIpAmJ_I&list=PLL52AreI0pTJbgctLG_0t
_EldTEo2yaCu&index=4

Tiếp cận điều trị RL Lipid máu: 6 bước

62
+ B1: Phân tầng nguy cơ tim mạch

● Thang điểm SCORE (nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch trong 10 năm), đc
đánh giá dựa trên 5 biến số (tuổi, giới, HA tâm thu, hút thuốc lá, cholesterol
toàn phần). Có 2 loại biểu đồ SCORE (bên T áp dụng cho quốc gia có nguy
cơ thấp, bên P áp dụng cho quốc gia nguy cơ cao). 1 quốc gia đc xem có nguy
cơ thấp khi tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch < 150/100.000 dân và ngược lại.
● Theo thống kê của WHO 2019, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch ở Việt Nam là
260/1 pm00.000 dân → Việt Nam là quốc gia có nguy cơ cao, áp dụng biểu
đồ bên P.
● Tính SCORE theo biểu đồ “nguy cơ thấp”:
https://heartscore.escardio.org/Calculate/quickcalculator.aspx?model=low
&_ga=2.76134162.661318536.1667919686-511821459.1667919686
● Tính SCORE theo biểu đồ “nguy cơ cao”:
https://heartscore.escardio.org/Calculate/quickcalculator.aspx?model=high
&_ga=2.155309756.661318536.1667919686-511821459.1667919686

63
+ B2: Xác định mục tiêu của LDL-C:

Mỗi phân tầng nguy cơ tim mạch có mục tiêu LDL-C khác nhau

● Nhóm nguy cơ rất cao mục tiêu LDL-C < 55 mg/dL và giảm >50% LDL-C
nền.

64
 ● Nhóm nguy cơ cao mục tiêu LDL-C < 70 mg/dL và giảm >50% LDL-C nền.
● Nhóm nguy cơ trung bình mục tiêu LDL-C < 100 mg/dL.
● Nhóm nguy cơ thấp mục tiêu LDL-C < 116 mg/dL.
● Lưu ý: ở nhóm rất cao và cao có đến 2 mục tiêu nên chúng ta sẽ chọn mốc có
LDL-C thấp hơn trong 2 mục tiêu để làm mục tiêu điều trị cuối cùng. VD: BN
có phân tầng nguy cơ rất cao, LDL-C nền = 70mg/dL thì mục tiêu 1: LDL <
55mg/dL, mục tiêu 2: giảm >50% LDL-C nền < 35mg/dL → mục tiêu
chung < 35mg/dL.

+ B3: Chỉ định điều trị thuốc:

● Nếu LDL-C của BN > LDL-C cần thuốc (LDL-c cần thuốc xem bảng bên
dưới) → chỉ định dùng thuốc.
● Nếu LDL-C của BN < LDL-C cần thuốc → chỉ cần thay đổi lối sống, nếu vẫn
ko đạt mục thì mới có chỉ định dùng thuốc.
● Tóm lại có 2 chỉ định dùng thuốc: LDL-C quá cao hoặc ko đạt mục tiêu với
điều trị thay đổi lối sống.

65
+ B4: Điều trị không dùng thuốc

● Chất béo chuyển hóa (trans fats): các loại thức ăn nhanh (hamburger, khoai
tây chiên, pizza), thức ăn chiên xào nhiều dầu mỡ, các loại bánh quy…
● Chất béo bão hòa (saturated fats): thực phẩm giàu đạm (thịt bò, heo, gia cầm,
lòng đỏ trứng gà…), sữa và các chế phẩm từ sữa (phô mai, kem, sữa bò
tươi…), các loại dầu mỡ (mỡ ĐV, dầu TV, da gà, da vịt…), các loại thực phẩm
khác (khoai tây chiên, bánh quy, thức ăn nhanh, chế biến sẵn…)
+ B5: Điều trị dùng thuốc (đầu tay là statin)
● Chống chỉ định Statin: tăng men gan (ALT > 3 lần giá trị trên bình thường),
tăng men cơ (CK > 4 lần giá trị trên bình thường), eGFR <30 (đối với
Rosuvastatin, còn Atorvastatin thì không cần vì nó chuyển hóa hoàn toàn qua
gan) → Nên xét nghiệm ALT (đặc hiệu trong viêm gan do thuốc), Creatinin,
CK trước khi khởi trị statin.
● Lựa chọn loại statin: 2 loại thường dùng nhất là Atorvastatin (đc thải gần như
hoàn toàn qua gan → ko cần giảm liều ở BN suy thận) và Rosuvastatin (đc
thải 1 phần qua gan, 1 phần qua thận)

66
● Lựa chọn liều statin: có 3 cường độ (cao, trung bình, thấp)
○ Liều cao: Atorvastatin 40-80mg, Rosuvastatin 20-40mg → giúp
giảm # 50% LDL-C
○ Liều trung bình: Atorvastatin 10-20mg, Rosuvastatin 5-10mg →
giúp giảm # 30% LDL-C
○ Liều thấp: ít đc sử dụng (ko cần quan tâm)

● Lựa chọn cường độ dựa trên nguy cơ:

+ Nguy cơ cao và rất cao có mục tiêu giảm > 50% LDL-c nền → cường độ
cao
+ Nguy thấp và trung bình nếu cần giảm 50% thì dùng cường độ cao, nếu
cần giảm không tới 50% thì dùng cường độ thấp

67
 ● Cơ chế của Statin: ngăn cản quá trình tổng hợp cholesterol tại gan, mà quá
trình này chủ yếu diễn ra vào ban đêm, nên thời gian bán hủy của statin sẽ
quyết định thời điểm dùng thuốc. Để tối ưu hiệu quả của các statin có thời
gian bán hủy ngắn (fluvastatin, lovastatin, simvastatin) → nên được uống buổi
tối trước khi đi ngủ. Đối với các statin có thời gian bán hủy kéo dài
(atorvastatin, rosuvastatin, pravastatin, pitavastatin) → thời điểm uống thuốc
có thể linh động hơn, có thể uống sau ăn buổi chiều chung với các loại thuốc
khác. Y lệnh: Atorvastatin 10mg sau ăn chiều.
+ B6: Theo dõi, đánh giá hiệu quả và xử trí

Theo dõi bộ mỡ và men gan (ALT)

68
 Theo dõi men cơ CK (tham khảo thêm)

● Nếu như điều trị mà LDL-C vẫn chưa đạt mục tiêu thì sao?

Nội bệnh lý #7: Suy cận giáp - ThS. BS. Ngô Đức Lộc

69
https://www.youtube.com/watch?v=NS04p-
REn20&list=PLL52AreI0pTJbgctLG_0t_EldTEo2yaCu&index=6

1. Nguyên nhân
- Nhắc lại giải phẫu:
● Có 4 tuyến cận giáp nằm phía sau tuyến giáp, kích thước mỗi
tuyến là: 6x3x2 cm
● Rất dễ bị cắt nhầm trong phẫu thuật tuyến giáp
● Tuyến cận giáp bù trừ rất tốt. Nếu cắt 2/4 tuyến cũng không gây
ảnh hưởng gì. Nếu cắt ¾ thì gây suy cận giáp tạm thời vì phần
mô cận giáp còn sót lại sẽ phì đại và tăng tiết PTH trở lại →
không cần điều trị kéo dài. Nếu cắt 4/4 tuyến cận giáp gây suy
cận giáp vĩnh viễn
- Phẫu thuật là nguyên nhân thường gặp nhất
- Vô căn
- Suy cận giáp có tính gia đình
- Hội chứng đa tuyến tự miễn típ 1 (APS-1). Bao gồm: suy cận giáp, suy
thượng thận nguyên phát, nhiễm nấm candida niêm mạc.
2. Lâm sàng
- Nhắc lại sinh lý:

- Cơn tetany:
● Tăng trương lực cơ tự phát, gây đau
● Tiền triệu: tê ngón tay, tê quanh miệng
● Kinh điển nhất là bàn tay đỡ đẻ
● Co thắt thanh quản → ngạt thở → tửvong
● Không đặc hiệu cho hạ canxi máu: có thể gặp trong hạ Mg máu
hoặc kiềm chuyển hóa. Nguyên nhân phổ biến nhất của tetany là
kiềm hô hấp do tăng thông khí.

70
 - Triệu chứng thần kinh cơ khác:

3. Cận lâm sàng

4. Điều trị

Nội bệnh lý #8: Cường cận giáp nguyên phát - ThS. BS. Ngô Đức Lộc

https://www.youtube.com/watch?v=H2x--
_K3KTE&list=PLL52AreI0pTJbgctLG_0t_EldTEo2yaCu&index=6

1. Đại cương

Trong bài giảng này chủ yếu tập trung vào cường cận giáp nguyên phát

71
2. Lâm sàng
- Bệnh cảnh LS thay đổi đáng kể trong vài thập kỷ gần đây.
- Trước đây phát hiện trễ: tr/ch XƯƠNG, THẬN rõ. Do sự hạn chế của XN.
- Sau này tầm soát phát hiện sớm trong những trường hợp bị tăng Canxi máu:
thường KHÔNG tr/ch.

72
 XƯƠNG

Cấu trúc xương người

THẬN

- Sỏi thận:
● Trước đây thường gặp, hiện tại 10-20% có sỏi thận (do bệnh đc phát
hiện sớm hơn)
● Thường là sỏi calci oxalat
● Kém đáp ứng với điều trị nội → sỏi thận là 1 trong các chỉ định phẫu
thuật để điều trị cường cận giáp nguyên phát
- Vôi hóa thận (hiếm gặp)

73
- Suy thận
● Diễn ra từ từ, ổn định sau khi cắt tuyến cận giáp
● eGFR < 60 không rõ NN là chỉ định phẫu thuật
- Tiểu nhiều, khát nhiều: do tăng Ca máu mạn gây giảm cô đặc nước tiểu
- Tr/ch không đặc hiệu khác: TK (RLTG, ngủ gà, trầm cảm, giảm tập trung), tiêu
hóa (khó tiêu, buồn nôn, táo bón), khớp (vôi hóa sụn khớp)
3. Cận lâm sàng

XƯƠNG

Hình ảnh tiêu xương đc thấy rõ nhất trên phim X-quang bàn ngón tay. Hình bên
(P), nhìn vào đầu mũi tên màu trắng → hình ảnh tiêu xương đặc. Phần xg xốp ở
2 đầu xg đốt cũng bị tiêu xương.

74
Hình ảnh này là sinh thiết khung chậu, xg đặc (phần màu đỏ), xg xốp (phần ở
giữa). Phần xg đặc và xương xốp ở BN sẽ mỏng hơn nhiều so vs người bình
thường là do hoạt động của PTH làm tăng hoạt động của hủy cốt bào → tăng
quá trình hủy xương → Canxi vào máu.

Hình ảnh tiêu xương dữ dội khác (đặc biệt hình bên (P)), sẽ có thắc mắc là sao
nhìn giống ung thư quá vì ung thư cũng gây tiêu xương và làm tăng Canxi máu.

75
- Phân biệt tiêu xương này do cường cận giáp nguyên phát hay do bệnh lý ác tính

Hình ảnh u nâu (brown tumor): đầu trên xương chày, thân xương đùi

76
 Hình ảnh muối tiêu (tiêu xương sọ) trên X-quang xương sọ

THẬN

- CLS thận có 2 bước:

● B1: chứng minh bất thường sinh hóa (tăng PTH)
○ Tăng Ca máu: cả Ca toàn phần và ion hóa
○ PTH máu: tăng hoặc bình thường cao
● B2: hình ảnh học xác định nguyên nhân
○ Siêu âm
○ CT
○ MRI
○ 99m Tc-sestamibi scanning (xạ hình tuyến cận giáp)
- Sau khi đã chẩn đoán xđ cường cận giáp nguyên phát thì cần làm thêm XN
khác:
● Creatinine: eGRF <60 ?
● X-quang bụng: sỏi thận?
● BMD: loãng xương?
→ Vì nếu BN có những yếu tố trên thì có chỉ định phẫu thuật.

77
4. Điều trị

- Hiện nay do được phát hiện sớm bệnh nên đặt ra câu hỏi là đối tượng nào nên
cần phẫu thuật. Để trả lời câu hỏi này nên biết tiến triển của bệnh nếu KHÔNG
điều trị sẽ diễn tiến như thế nào? → 1 nghiên cứu cho thấy:

- Trong khi phẫu thuật giúp chữa lành bệnh, biến chứng cũng thấp nên khuyến
cáo là nên phẫu thuật khi BN có 1 trong các tiêu chí sau:

- Những trường hợp khác thì có thể điều trị nội:

78