Презентація Пучко Евеліни

Віталіївни 8109

БЛОКАДИ НІЖОК
ПУЧКА ГІСА
 Існують:

Блокада правої ніжки пучка Гіса (БПНПГ)

Блокада лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ)

 Блокада правої ніжки пучка Гіса (БПНПГ)

При цьому порушенні провідності імпульс не проводиться на волокна правої ніжки пучка
Гіса, але проводиться по волокнах лівої ніжки. Відповідно, спочатку нормально
скорочуються ліві відділи серця, а потім хвиля деполяризації обхідними шляхами по
волокнах Пуркіньє досягає міокарда правих відділів серця.

Через те, що деполяризація міокарда

відбувається зліва направо, у правих
грудних відведеннях з'являється
більш високий, ніж у нормі, зубець R,
а в лівих - глибший S. Через
збільшення часу деполяризації
комплекс QRS розширюється більше
90 мсек. і стає роздвоєним в V1-V2 (ті
самі "заячі вуха")
ЕКГ-ознаки блокади правої ніжки пучка Гіса

Критерії:
Розширення QRS – до 120 мсек. і більше
Форма комплексу QRS в V1-V2 набуває форми RsR ("заячі вуха") при
цьому ліве "вухо" - нижче правого.
Розширення та поглиблення хвилі S у "лівих" відведеннях I, aVL, V5-
V6.
ЕКГ-ознаки блокади правої ніжки пучка Гіса

Додаткові зміни:
Іноді у V1 першого зубця R окремо не видно, - тоді комплекс QRS складається з
одного широкого зубця R.
Поява косонизхідної депресії ST і негативного Т в V1-V2 в результаті зміни
напрямку реполяризації. Ці зміни можуть нагадувати ознаки навантаження ПШ.
Неповна блокада ПНПГ - це коли спостерігаються розщеплення QRS в V1-V2, але
ширина QRS не перевищує 120 мсек.
 Клінічне значення блокади ПНПГ
У 3% людей зустрічається вроджена ідіопатична повна блокада ПНПГ, у 5% людей -
неповна блокада ПНПГ.
Права ніжка пучка Гіса кровопостачається переважно септальними гілками ПМШГ ЛКА
(передня міжшлуночкова гілка лівої коронарної артерії). При інфарктах у цій зоні може
розвиватися гостра повна чи неповна блокада ПНПГ.
Одна з найчастіших причин блокади ПНПГ - операції на серці, що зачіпають
міжшлуночкову перегородку.
Блокада ПНПГ також може розвиватися внаслідок запалення (міокардит) або фіброзу
(вікова дегенерація провідної системи).
Раптове уповільнення проведення по ПНПГ може відбуватися при розтягуванні правого
шлуночка, наприклад при ТЕЛА або інфаркті ПШ.
Гіпертрофія правого шлуночка призводить до уповільнення проведення імпульсу по
ПНПГ, що імітує її блокаду.
У планових пацієнтів блокада ПНПГ безсимптомна і зазвичай є "знахідкою". У
невідкладних ситуаціях вперше виникла блокада ПНПГ може бути ознакою
перерахованих вище гострих станів, тому завжди шукайте архівні ЕКГ для порівняння.
Приклади:
Класична повна блокада ПНПГ у безсимптомного пацієнта:

Комплекс QRS розширений до 120 мсек.

RsR' у відведенні V1
Розширений глибокий S I, aVL, V5-V6
Електрична вісь серця - нормальна (приблизно +80°)
Повна блокада ПНПГ у безсимптомного пацієнта

Розширення комплексу QRS – понад 0,12 сек.

RsR' у відведеннях V1 та V2
Розширений глибокий S у I, aVL, V5-V6
Косонизхідна депресія ST в V1-V4
 Картина повної блокади ПНПГ при ТЕЛА
ЕКГ зареєстрована у пацієнта з підтвердженою ТЕЛА. На архівних ЕКГ порушень провідності не було.

Значне розширення QRS

до 160 мсек.
RsR' у відведеннях V1 та V2
Розширений глибокий S у
I, II, aVL, V4-V6
Косонизхідна депресія ST і
негативний Т в V1-V5
Відхилення ЕОС вправо
Неповна блокада ПНПГ у молодої пацієнтки

Мінімальне розширення QRS до 100 мс.

Розщеплення QRS (rSr у V1-V2)
Нормальна ЕВС
 Блокада лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ)

Ліва ніжка пучка Гіса складається з двох гілок: передньої та задньої. Ми розглянемо
одночасну блокаду обох гілок: тобто ситуацію, коли імпульс ЛНПГ взагалі не проводиться.
Так звані "геміблоки" (ізольовані блокади задньої або передньої гілок).

Анатомічно існує ще й т.зв. "середня" гілка пучка Гіса (медіальна, септальна, англ.: septal
fascicle), але зазвичай вона виходить із задньої гілки ЛНПГ і дуже рідко грає самостійну
роль у розвитку блокад.

При блокаді ЛНПГ хвиля деполяризації швидко захоплює правий шлуночок, а потім
повільно, по волокнах Пуркіньє, поширюється в лівий шлуночок через міжшлуночкову
перегородку та його стінки. Оскільки загальний напрямок імпульсу – справа наліво, –
найбільш негативний комплекс буде видно у правих відведеннях V1-V2, а найбільш
позитивний – у лівих V5-V6.
При блокаді ЛНПГ хвиля
деполяризації швидко
захоплює правий
шлуночок, а потім
повільно, по волокнах
Пуркіньє, поширюється
в лівий шлуночок через
міжшлуночкову
перегородку та його
стінки. Оскільки
загальний напрямок
імпульсу – справа
наліво, – найбільш
негативний комплекс
буде видно у правих
відведеннях V1-V2, а
найбільш позитивний –
у лівих V5-V6.
 ЕКГ-ознаки блокади лівої ніжки пучка Гіса
Критерії:
Розширення QRS до 120 мсек. і
більше
У V1-V2 комплекс QRS набуває
форми rS або QS - хвиля S домінує.
У V5-V6, I, aVL комплекс QRS
представлений широкою (іноді -
зазубреною) хвилею R.
Зубець Q у бічних відведеннях не
виявляється (у 5% випадків може
виявлятися маленький вузький Q I,
aVL, але все ж таки ставитеся до
зубця Q при БЛНПГ з великою
підозрою!).
Додаткові зміни:
Дискордантність сегмента ST і зубця Т
(вони спрямовані у зворотний від
комплексу QRS бік: у V1-V2
відзначається косовисхідна елевація
сегмента ST і позитивний Т, у V5-V6 -
косонизна депресія ST і негативний T).
Елевація ST не перевищує 25% від
глибини S.
Малий приріст зубця R у грудних
відведеннях
Горизонтальна ЕВС.
Неповна блокада ЛНПГ - це коли
спостерігається морфологія БЛНПГ, але
ширина шлуночкового комплексу не
перевищує 0,12 сек.
Приклади:
Класична повна блокада ЛНПГ
Класична повна блокада ЛНПГ

Комплекс QRS розширений до

160 мсек.
rS у відведенні V1
Широкий, розщеплений R у V6
Малий приріст зубця R від V1
до V5
ЕОС нормальна, але лівіше ніж
горизонтальна (~ -15°)
Дискордантність сегмента ST і
зубця Т (V1-V2 - косовисхідна
елевація сегмента ST і
позитивний Т, V6 -
косонизхідна депресія ST і
негативний T).
БЛНПГ на фоні AV-блокади ІІ ступеня
БЛНПГ на фоні AV-блокади ІІ ступеня

AV-блокада II ступеня,
Mobitz 2 з проведенням 2:1
Розширення комплексу
QRS – до 140 мсек.
rS у відведенні V1
Широкий, монофазний R у
V6 (на вершині трохи
помітне його
розщеплення)
Малий приріст зубця R від
V1 до V4
Горизонтальна ЕВС
Дискордантність сегмента
ST і зубця Т в V1-V2 і V5-V6.
Блокада ЛНПГ, ступінь якої змінюється
Блокада ЛНПГ, ступінь якої змінюється

Це складна ЕКГ, що імітує шлуночкову тахікардію,

але такою не є.
Комплекси QRS мають схожу форму, але різну
ширину. Форма комплексів типова для БЛНПГ, але
ширина іноді менше 0,12 с, іноді - більше.
Найширші комплекси – у моменти максимальної
частоти серцевих скорочень, – ступінь блокади
постійно змінюється і пов'язана з рефрактерністю
клітин лівої ніжки пучка Гіса.
У відведеннях V1 – V5 фіксується комплекс QS –
хворий раніше переніс Q-передньо-поширений
інфаркт міокарда.
Можна припустити виражену кардіомегалію у
даного хворого: у відведенні V6 ми бачимо
невеликий R і невеликий S - цей електрод
показав нам верхівку серця! Отже, справжня
бічна стінка знаходиться у відведеннях V7-V8.
Дякую за увагу!