Focus Clinical Notes

Endocrine Examination

© Focus Team 2016

 ‫بسم هللا الرمحن الرحمي‬
‫ن ن‬ ‫يقول الهل تعاىل ف� كتابه ي‬
‫الكر� “ نإ� �ن � ي ي� نو�يت‬
‫� أحصيناه ف� إمام ي ن‬
‫مب�”‬ ‫ونكتب ما قدموا ث‬
‫وأ�رمه ولك ش ئ‬

‫حما�ات ال ‪ endocrine‬لـ د‪ .‬شأ�ف زىك ‪2016‬‬

‫تفريغ ض‬

‫فريق العمل‬

‫‪© Focus Team 2016‬‬

 Intro

Adrenal gland Thyroid gland Pituitary Parathyroid Pancreas

Hyper 1-Primary Called Hyperthyroidism . GH increase
function adrenal cortex ‫المشكله فى ال‬ clinicaly manifested ‫اول مايبقي‬ a- Before closure of ‫ هيجيب ال‬Increase Ca as insulinoma
‫نفسها غالبا بيبقى السبب‬ Called thyrotoxicosis epiphyseal cartilage ‫ الزياده من العضم يعمل‬Ca ‫تعمل‬
Tumor or hyperplasia cause Gigantism ‫وينزله فى‬Osteoporosis hypoglycemia
Or iatrogenic ... ‫بتطلع كورتيزون زياده‬ A- Primary ‫نشاط زايد في الغده‬ b- After closure of stone ‫ يعمل‬kidney ‫ال‬
‫العيان هنا بياخد كورتيزون من بره لمرض تانى زي‬ epiphyseal cartilage recuurent renal
Focus Clinical Notes

Causes: •Malegnant goiter ‫جراحه‬

,Bronchial asthma, SLE •Multinodular goiter ‫جراحه‬ cause Acromegaly ‫يسمي‬
.. ‫فيبان عليه اعراض الكورتيزون وبيبقى الحاله دى الشيت مزدوج‬ Receptor of ‫ بيضرب ال‬Autoimmune• ‫سواء ده او ده االتنين سببهم‬ hyperparathyroidism
‫شيت المرض اللى بتاخدله الكورتيزون واضرار الكورتيزون‬ ‫ فينشطها وتطلع‬thyroid act as agoinst pituitary adenoma ‫وسببه غالبا بيكون‬
Called Graves disease ..‫ كتير‬Thyroxine Increase ‫بنعرفها بال‬ tumor
)Autoimmune thyrotoxicosis( ICT
2- Secondry
& Bitemporal
due to pituitary tumor
B- Secondary is rare hemianopia

Hypo 1-Primary Clinicaly manifested ‫اول مايبقي‬ Causes Called tetany As diabetis
function caused by: A- TB Called (myxedema( A- Pitutary ‫من اشهر اسبابه‬ mellitus
history and examination of TB ‫عشان كده ال‬ dwarfism Iatrogenic (primary DM)

—3—
Addison ‫مهمين جدا فى حاله ال‬ DD ‫وهنا هيسالك على ال‬ Surgical removal ‫ بيتشخص‬DM
B- Autimmune 1- Primary: failure in the gland of short stature during Laboratory
Causes: thyroidectomy but presented
2- Secondry a) Primary atrophy of gland (no goiter) clinicaly by
B- Sheehans
pan hypopitutarism ‫بتيجى فى سياق ال‬ b) Autoimmune called peripheral
Hashimoto thyroiditis syndrome
Failure of pituitary lead to decrease ACTH. neuropathy
blocker ‫ بتشتغل عليها كا‬receptor ‫بتضرب ال‬ -Posterior pituitary
decrease cortison.
feed back ‫ يقل ال‬thyroxin ‫فلما ال‬ release ADH
A. Ptuitary Dwarfism B. Sheehans syndrome
Goiter ‫ فتعمل‬pituitary ‫يتشال من على ال‬ In hypofunction
‫ست ولدت وبعدين حصل‬
c) ‫ وواخد‬thyrotoxicosis ‫ان العيان يكون عنده‬ polyuria ‫تعطش ويجيلك‬
Post partum Hge cause pituitary failure .. failure to
Overdose of treatment ..‫بالظبط‬ DM ‫زى ال‬
produce ACTH .. Decrese cortison
‫بس مفيش سكر فى البول‬
‫ عباره عن‬Medulla ‫ الن ال‬Adrenal cortex ‫كالمى ده كله على ال‬
2- Secondary ‫يسمى‬
‫ كبيره بتطلع‬Sympathetic ganglion
Pan hypopituitarism .. failure of pitu- Diabetis insipidus
‫ بتاعها اسمه‬Hyperfunction ‫ فال‬Catacholamine
‫ مبتنزلش فى االمتحان بس اعراضها ان‬Pheochromocytoma itary ... TSH decrease, cause Myxedema
‫العيان بالذات لما يتعصب بيجيله‬ as Sheehans syndrome & Dwarfism
Attake of tackycardia , Hypertension
Endocrine
 Focus Clinical Notes Endocrine

‫فعليا بقى ايه الحاالت اللى هتنزل فى االمتحان‬

1- Cushing
‫ اكتر حاجه‬Iatrogenic ‫ وممكن ينزل‬Secondary
Intro

2- Addison
Dwarfism – Sheehans ‫ وبييجى مع سياق ال‬Secondary ‫ وممكن‬Primary ‫كله‬
3- Thyroid
‫ بكل اسبابها‬Myxedema ‫ وال‬Graves ‫علينا ال‬
4- Pitutary
Gigantism – Acromrgaly ‫ينزل‬
Sheehan – Dwarfism ‫وينزل‬
5- Parathyroid
Tetany is rare
6- Pancrease
Diabetic neuropathy

GENERAL ISCHEME
1- Overview
a- Built b- Decubitus c- Mental changes

2- Vital sign
a- Pulse b- Arterial BP c- Temperature d- R.R

3- REGOINAL Examination

1- Head
a. Facies b. Complexion c. Individual organs (nose, eye, mouth)

2- Neck:
a.Thyroid. b. Lymph nodes. c. Neck veins.
d. Carotid. e. Trachea. f. Muscles.
g. Skin: ‫ او حاجه‬Thyroidectomy ‫ لل‬Scar ‫علشان لو في‬
h. Shape.

3- Upper limb:
a. Shape. b. Temperature. c. Sweating.
d.Skin.
Spider nevi ‫ و‬Palmer erythema ‫ بتبص علي ال‬skin ‫ومعروف ال‬
e. Tremors. f.Nails.
Curvature ‫ وال‬Colour ‫وهنا نبص علي حاجتين ال‬
g. Lymph nodes.

4- Lower limb:
a. Edema. b. Others.

5- Local examination of all other systems:

a. Chest. b. Abdomen. c. Heart.
d. Neuro. e. Joint.

—4—
 Focus Clinical Notes Endocrine

‫ بتاع كل شئ‬Local ‫ وال‬General ‫يعني اسكيما عامة تعمل ال‬

Signs‫ و‬Symptoms ‫وبعدين وانت بتذاكر االمراض اللي هناخدها دي ليها‬
Local ‫ هتعرضها بناءا علي االسكيما دي بما فيها ال‬Examination ‫ اللي هي ال‬Signs ‫ال‬
Intro

‫ حاجات خاصه بالمرض ده مش موجوده في االسكيمات دي‬Other signs ‫وبعدين في حاجه اسمها ال‬
‫ علي نفس االسكيما كل حاجه تسال‬Symptoms ‫ هتمشيه بنفس الطريقه هي ال‬History ‫ال‬
‫ خاصه بالمرض ده‬Others ‫علي الشيت بتاعها هتالقي احيانا‬

: ‫مثال‬
THYROTOXICOSIS

Examination
•General: •Regional:

1-Built: underweight. 1- Head:

2-Decubitus. a-Facies: thyrotoxic facies ‫هنوصفه‬.
orthopneic ‫ تقول‬heart failure ‫لو كان عنده‬ b-Complexion: --
‫ مش عارف يثبت علي بعضه‬fail to sit still ‫و‬ c-Individual organ:
3-Mental function: anxiety. d-Eye:
4-Pulse: . ‫ كلها‬graves disease ‫ و‬thyroxicosis ‫بتاعت ال‬
-Rate: tachycardia. e-Nose: --
-Rhythm: regular or irregular. f-Mouth: --
-Volume: big pulse volume.
-Character: water hummer pulse.
5-BP: hypertension.
6-Temperature: fever.
7-Respiratory rate: tachypnea , ‫ وممكن أل‬.

2- Neck 3-Upper limb:

a.Shape: --
1-Thyroid: b.Temperature: hot.
.‫توصفها بالتفصيل‬ c.Sweating: heavy.
2-Lymph node: d.Skin: palmer erythema.
.malignant goiter ‫تكبر لو‬ e.Tremors: fine tremors.
3-Neck veins: f.Nails: pseudoclubbing.
. high JVP ‫لو في‬ g.Lymph nodes: --
4-Carotid: corrigans sign. 4-Lower limb:
5-Trachea: -- a.Edema: pretibial myxdema.
6-.Muscles: -- b.Others.
7-Skin: thyroidectomy scar. 5-Local examination of all other systems:
8-Shape: -- a.Chest: --
b.Abdomen: --
c.Heart: S3 , functional murmur.
d.Neuro: tremors, hyper-reflexia.
e.Joint: --
.‫ هتمشي بنفس النظام‬history ‫لما تيجي في ال‬
History:
1-Built: Polyphagia & Weight loss.
2-Mental function: Anxiety & Insomnia.
3-Pulse: Palpitation, Rapid, Irregular or regular.
4-Temperature: Intolerance to hot.

—5—
 Focus Clinical Notes Endocrine

5-Facies:

-Complexion.
Intro

-Individual organs:
*Proptosis & eye signs.

6-Neck: Mass.

.‫ وهكذا‬Onset, Course, Duration, ttt, Investigation ‫ من دول طبعا‬Symptoms ‫تاخد كل‬

.Examination ‫ تكتبه هنا‬Sign ‫اللي ما ينفعش غير‬. History ‫يعني اللي ينفع يقوله العيان بتكتبه هنا‬
..‫ زي ماقلنا‬Atelogical diagnosis ‫في االخر هتشخص تقول ال‬

‫االسكيم بقي اللي هنمشي عليها في االمراض‬

A- Physiology:
B- Etiology:
C- Pathogenesis:
D- Clinical picture:
E- Investigation:
F- TTT:

—6—
 Focus Clinical Notes Endocrine

ADRENAL HYPERFUNCTION “CUSHING SYNDROME”

A) PHYSOLOGY:

.. Supra renal ‫عندي غده فوق الكلي‬

Catecholamines ‫ بتطلع‬Medulla ‫فيها‬
‫ تيجي في‬Pheochromocytoma ‫لما تتضخم تعمل‬
.. Hypertension, Sweating, Tachycardia ‫ من‬Attacks
Cushing $

‫ ودي عباره‬Adrenal cortex ‫اما اللي بره دي اسمها ال‬

:Zones ‫عن تالته‬
-Zona Granulosa.
-Zona Retcularis.
-Zona Fasiculata.
.. ‫ هرمونات‬3 ‫بيطلعوا‬

1- Cortisol:
‫ وشغال علي الجلوكوز‬Cortex ‫ علشان طالع من ال‬Glucocorticoid ‫وظيفته الرئيسية انه‬
Anti-insulin effect ‫ليه‬
2- Aldosteron:
.K loss ‫ و‬hypertension ‫ بيعمل‬minralocoticoid ‫وظيفته الرئيسية انه‬
3- Androgen:
.. Sec. Sex characters ‫ وظيفته انه مسئول عن ال‬Sex hormone ‫ده‬

.. ‫ هرمونات‬3‫ مابين الوظائف بتاعت ال‬Overlap ‫لكن في‬

Weak mineralocoticoid ‫ لكن له‬, Strong glucocorticoid ‫يعني الكورتيزون هو‬
.Androgenic effect‫و‬
.Post. Lobe ‫ و‬Ant. Lobe ‫ ليها‬Pituitary ‫ اسمها‬Brain ‫في غدة تانيه في قاع ال‬
. Cortex ‫ ؟؟‬Medulla ‫ وال‬Cortex ‫ لل‬.. Adrenal gland ‫ بيفرز هرمون منشط لل‬Ant. Lobe ‫ال‬
.. AdrenoCorticoTrophic Hormone (ACTH (‫فيتسمي‬
.. ‫ ويطلع كورتيزون‬Adrenal cortex ‫ده يروح لل‬
‫ يقوم الكورتيزون يعلي ويعلي‬, Adrenal cortex ‫ و يروح لل‬ACTH ‫ تطلع‬Pituitary ‫ال‬
.. ‫ معين‬level ‫ عمال يطلع يعليه اكتر واكتر لحد ما يوصل ل‬ACTH ‫وال‬
Ant. Pituitary ‫ لل‬Inhibition ‫ يقوم عامل‬.. Harmful ‫عنده يبقي‬
-ve feedback inhibition ‫نسميه‬
-ve feedback ‫ معين يتشال ال‬Level ‫ يطاطي والكورتيزون يطاطي لحد‬ACTH ‫فال‬
.. ‫وهكذا نحافظ علي نسبة الكورتيزون في الدم ثابته‬
”‫كل شئ خلقناه بقدر‬
ً ‫“إنا‬
َ

B) ETIOLOGY
‫ ؟؟‬Cushing syndrome ‫ايه هو ال‬
‫زيادة الكورتيزون‬
‫ يإما براها‬adrenal ‫يإما مشكله في ال‬

-Primary:
:‫ سببين‬adrenal ‫في ال‬
1- Adrenal cortex tumer or hyperplasia.
2- Iatrogenic
bronchial asthma, SLE, rheumatic fever ‫العيان بياخد كورتيزون كعالج مثال لل‬
-ve feedback inhibition ‫ فيزيد ال‬.. ‫الحاجات دي هتعلي الكورتيزون في الدم‬
.. ‫ في الدنيا اللي فوق عكس اللي تحت‬Primary ‫وزي اي‬.. ‫ يقل‬ACTH ‫ فال‬pituitary ‫علي ال‬

—7—
 ‫‪Focus Clinical Notes‬‬ ‫‪Endocrine‬‬

‫يعني ال‪ ACTH‬عالي يبقي الكورتيزون قليل وهكذا‬

‫‪-Secondary:‬‬
‫بره ال ‪adrenal‬‬
‫‪1- Pituitary tumer.‬‬
‫بيطلع ‪ ACTH‬كتير فالكورتيزون يعلي‬
‫‪2- Small cell bronchogenic carcinoma.‬‬
‫‪3- Iatrogenic‬‬
‫دي يا جماعه حقن اسمها ‪..Synactin‬‬
‫‪Cushing $‬‬

‫‪ syn‬يعني ‪..synthetic‬‬
‫‪ act‬يعني ‪..ACTH‬‬
‫‪ in‬يعني هرمون‪.‬‬
‫حقن ال ‪ Synactin‬دي‪,‬تؤدي الي زيادة نسبة ال ‪ ACTH‬ف الدم‪Secondarily..‬‬
‫يؤدي الي زيادة ال ‪... Cortisol‬‬
‫معني هذا ان ف ال‪ Secondary‬اللي تحت يتبع اللي فوق‪..‬اللي فوق عالي ف اللي تحت عالي‬
‫زي اي‪ Secondary‬ف االندوكراين ‪..‬اللي فوق يتبع اللي تحت ‪,‬اللي فوق واطي اللي تحت واطي‬
‫اما بقي ف ال‪ Primary‬العكس‪..‬اللي فوق عالي اللي تحت واطي‬
‫*اما ف مرض ال ‪ Cushing‬ده ال ‪ Cortisol‬بيعلي تحت ألن ال ‪ ACTH‬بيعلي فوق‪..‬فبيسموه بدل ‪.. Secondary‬‬
‫‪ACTH dependent Cushing syndrome‬‬
‫*ال‪ .. primary‬بيسموه ‪non ACTH dependent Cushing syndrome‬‬

‫‪C) PATHOGENESIS‬‬
‫دا هشرحه باللون االسود‬
‫زيادة ال ‪ Cortisol‬بتاثر علي سببع حاجات‪:‬‬
‫تأثيره علي كل واحده ‪..‬كلمه واحده‬
‫‪1. FAT‬‬
‫بيعمل ‪fat redistribution‬‬
‫‪2. CHO‬‬
‫(‪Glucocorticoid action (anti-insulin‬‬
‫‪3. PROTEIN‬‬
‫)‪Increase catabolism (catabolic‬‬
‫‪4. BLOOD‬‬

‫—‪—8‬‬
 Focus Clinical Notes Endocrine

Element ‫علي حسب ال‬

5. ELECTROLYTE
Mineralocorticoid action
6. PSYCOLOGY
Severity ‫علي حسب ال‬
7. ANDROGENIC EFFECT
Androgen‫بيزود‬
”clinical picture ‫ ده الي‬pathogenesis ‫“عايزين بقي نحول ال‬
Cushing $

D) CLINICAL PICTURE

FAT REDISTRIBUTION
‫ من مكانين واعادة توزيعها ف اماكن تانيه‬Mobilization of fat ‫معناه‬
Extremities& Buttock ‫ من ال‬..‫ منين؟؟‬mobilization ‫يعملها‬
Face, Neck, Trunk ‫ف ال‬.. ‫ويحطها فين؟؟‬
: ‫يعمل ايه‬
Moon face ‫ يعمل‬:deposition on Face ‫يحصل‬.*
Buffalo hump ‫ يعمل‬:deposition on back of Neck.‫*يحصل‬
Truncal obesity ‫ يعمل‬:deposition on Trunk ‫*يحصل‬
Thin extremities ‫ يعمل‬loss from Extremities ‫*يحصل‬
Hollow buttock ‫ يعمل‬loss from Buttock ‫*يحصل‬

Moon face: ‫أوال‬

:‫مواصفاته‬
1.Rounded
‫ متشفش‬Severe case ‫ ف ال‬..‫ مدور‬.. ‫ يعني شبه القمر‬Moon ‫اسمه‬
‫ودانه‬
2.Plethoric
Cortisol level ‫ اللي بتحصل نتيجة زيادة ال‬Secondary polycythemia ‫وده سببه ال‬.. ‫يعني هتالقي وشه أحمر‬
3.Acne valgaris
Cortisol ‫ بتاع ال‬Androgenic effect ‫وده سببه زيادة ال‬
4.Hirsutism
‫ وده برده بسبب زيادة ال‬Female.. ‫لو‬
Cortisol ‫ بتاع ال‬Androgenic effect

‫ يشتكي منها انها بتدايقه اثناء النوم‬Buffalo hump ‫*ال‬

*Truncal obesity
*Thin extremists
* Hollow buttocks

..… Central fat distribution ‫الجسم ده يتسمي‬

‫ الجاموسه‬.. ‫ ألنه بيكون شبه الجاموسه‬Buffalo built ‫او‬
buttocks ‫ايديها ورجليها رفيعين ومعندهاش‬
center ‫ متركزه ف ال‬fat ‫وال‬
‫ ؟؟‬fat distribution‫ايه السر ف ال‬
fat cells ‫انواع من ال‬3 ‫احنا عندنا‬
-Androgenic fat cells
‫ جواها‬fat ‫فتدخل ال‬.. androgen ‫تستجيب لل‬
Extremities ‫ وال‬Abdomen ‫ودي متوزعه ف منطقة ال‬
female‫ و‬Male ‫وده‬
-Corticogenic fat cells

—9—
 ‫‪Focus Clinical Notes‬‬ ‫‪Endocrine‬‬

‫ودي متوزعه ف منطقة ال ‪ Trunk‬وال ‪ Face‬وال ‪Interscapular region‬‬

‫‪-Estrogenic fat cells‬‬
‫ودي متوزعه ف ال ‪ Breast‬وال ‪Buttocks‬‬
‫*عشان كده احتمال ان الراجل يجيله كرش كبير‪ ...‬عشان ال ‪Androgen‬‬
‫اما الست احتمال ان يجيلها كرش ضعيف ‪.”.‬الست اللي يجيلها كرش ده معناه انها بتاكل كتير”‬
‫*الست ال ‪ Fat‬عندها متركز ف ال ‪ Breast‬وال ‪, Buttocks‬وال ‪Extremities‬‬
‫*عيان ال ‪ Cushing‬تالقي ال ‪ Fat‬عنده متركز ف ال ‪Trunk‬‬
‫وال ‪ face‬وال ‪Interscapular region‬‬
‫العيان ده ال ‪ Fat‬عنده مش بيزيد أوي‪..‬هو بيحصل عنده ‪.. Redistribution‬‬
‫‪Cushing $‬‬

‫ال ‪ Fat‬هنا بيتوزع من األطراف ويتركز ف ال ‪Center‬‬

‫‪CHO METABOLISM‬‬
‫بيزيد ال ‪... Anti-insulin effect‬‬
‫يعني ال ‪ Insulin‬بيقل ‪..‬ف العيان ده يجيله ‪Hyperglycemia‬‬
‫بيسموها ‪ ... Steroid diabetes‬او ‪Secondary diabetes‬‬
‫العيان ده هيعاني من‪:‬‬
‫‪-Polyuria:‬‬
‫عشان عنده ‪Hyperosmolarity‬‬
‫‪-Polyphagia:‬‬
‫يجوع كتير ألن ال ‪ Insulin‬هو اللي بيدخل الجلوكوز لل ‪Satiety center‬‬
‫فمفيش جلكوز ف ال ‪ Satiety center‬مش دريان ‪ ..‬فيحس بالجوع ياكل كتير‬
‫‪-Polydipsia:‬‬
‫يشرب ميه كتير‬

‫‪PROTIEN METABOLISM‬‬

‫‪-‬ال ‪ Cortisol‬ف ال ‪Physiological level is anabolic to protein‬‬

‫ولكن ف ال ‪ .. Very high level is catabolic to protein‬فيزيد ال ‪ Catabolism‬يكسر ال ‪.. Protein‬‬
‫يكسر اي نوع من ال ‪.. Protein‬‬
‫‪- Muscle‬‬
‫يعمل ‪Metabolic proximal myopathy‬‬
‫عارفين ال ‪ :myopathy‬اللي بيجي ‪Proximal more than distal‬‬
‫‪Bilateral symmetrical‬‬
‫ميقدرش يقوم من ع األرض ‪,‬ميقدرش يقوم من ع الكرسي ‪,‬ميقدرش يطلع السلم‪..‬لكن يقدر ينزل ‪,‬ميقدرش يعصر ليمونه لكن يقدر يسرح شعره‬
‫عارفين ده‪ ... Hereditary..‬لكن هنا ‪ Metabolic‬ناتج عن زيادة ال ‪Cortisol ... Catabolic effect‬‬
‫هتقول ال ‪ Symptoms‬وال ‪ Signs‬من ال‪Neuro‬‬
‫‪-bone‬‬
‫بيحصل ‪ Osteoporosis‬هشاشة العظام‪..‬العيان ده يجي ب ‪ Bony pain‬و‪Pathological fracture‬‬
‫و‪ Pathological fracture‬معناها‪ Fracture‬من غير ‪Trauma‬‬
‫ال ‪ Vertebra‬دي عامله زي البقسماطه ‪,‬مع ال ‪ Body weight‬يحصلها ‪Depressed fracture‬‬

‫‪-Blood vessels‬‬
‫تبتدي تبقي ‪ Fragile‬و‪ Rupture‬لوحدها ‪..‬والعيان ده يحصله ‪ Ecchymosis‬ودي يعني زرقان‬
‫‪-collagen‬‬
‫العيان يجيله ‪ Delayed wound healing‬لما ال ‪ Collagen‬يتكسر‬
‫‪-elastin‬‬
‫ال ‪ Elastin‬لما يتكسر يعمل ‪ Stria rubra‬أو ‪..Violecia‬تتحول بعد كده يا جماعه ل ‪Stria alba‬‬
‫موجوده خصيصا في منطقة ال ‪Trunk‬‬
‫قلنا ان الجلد فيه ‪ Elastin‬وده اللي بيخليه مشدود ‪..‬في اماكن فيها ‪ Elastin‬وفي أماكن مش فيها ‪Elastin‬‬
‫فيقوم األماكن اللي فيها ‪ Elastin‬يشد ع األماكن اللي مش فيها ‪ Elastin‬فيقوم يحصلها ‪Thinning‬‬
‫فتشوف لون ال ‪ Capillaries‬اللي تحتها بس هنا لونها مش بيكون ‪.. Red‬أل‪..‬دا بيكون ‪Pink‬‬

‫— ‪— 10‬‬
 Focus Clinical Notes Endocrine

‫ليه؟؟‬
Central Cyanosis ‫ و‬Peripheral ‫ بتعمل‬Polycythemia ‫ وقلنا قبل كده ان ال‬polycythemia ‫ألن العيان عنده‬
heal, heal by fibrous tissue ‫ دي لما بتيجي‬..violet ‫عشان كده تالقي لونها‬
Stria alba ‫عشان كده تتحول الي‬
ELECTROLYTES
Mineralocorticoid action
-Na retention
-Water retention
-K loss
Cushing $

‫ تبقي عامله ازاي؟؟‬urine‫عشان كده هذه األشياء ف ال‬

‫ تبقي عامله ازاي؟؟‬blood ‫وف ال‬
Urine ‫ يقل ف ال‬Na ‫ فيقوم ال‬Na retention -
Urine ‫ يقل ف ال‬Water ‫ فيقوم ال‬Water retention-
Urine‫ يزيد ف ال‬K ‫ فيقوم ال‬K loss-
Blood ‫ ف ال‬:‫علي النقيض‬
-Na retention
Response of the blood vessels to ‫ ودي بتزود ال‬.. Hypernatremia ‫نسميها‬..‫ف الصوديوم يعلي ف الدم‬
‫ ويعمل‬Vasoconstriction of the blood vessels ‫فده هيزود ال‬.. catecholamine’s
Secondary hypertension
-Water retention
Hypertension ‫ودي كمان تساهم ف ال‬.. Hypervolemia ‫نسميها‬..‫ف الميه تعلي ف الدم‬
Secondary hypertension ‫ تاني الكورتيزون يعمل بيها‬Mechanism ‫*في‬
Hypertension ‫ فده بيساهم برده في صناعة ال‬RAAS ‫ لل‬Stimulation ‫ال كورتيزون يعمل‬:‫قالك‬
- k loss
Hypokalemia ‫نسميها‬..‫ف البوتاسيوم يقل ف الدم‬
:‫ تعمل‬Hypokalemia ‫اما ال‬
-Arrhythmia -Muscle weakness -Constipation
Intestinal motility ‫ألنها بتقلل ال‬

BLOOD

1. RBCS
2. Eosinophils
3. WBCs (Neutrophils)
4. Lymphocytes
Neutrophils ‫ أكتر حاجه فيها ال‬WBCs ‫ ف الدم كتير وال‬RBCs ‫ال‬
‫ ف الدم قليلين‬Eosinophils ‫ وال‬Lymphocytes ‫وال‬
..‫يعلي العالي ويوطي الواطي‬cortisol ‫ف ال‬
‫ واطيين‬Eosinophils ‫ وال‬Lymphocytes ‫وتالقي ال‬.. ‫ عاليه‬Neutrophils ‫ وال‬RBCs ‫تالقي ال‬
..Polycythemia ‫ فالعيان يجيله‬RBCs ‫يعلي ال‬-
.. Cyanosis ‫ وهو المسؤول كمان عن ال‬Stria rubra ‫ وهو المسؤول عن ال‬face ‫ بتاع ال‬Plethora ‫هو ده يا جماعه سببب ال‬
Central & Peripheral cyanosis ‫زي ما انتو عارفين انها تعمل‬

PSYCOLOGY ANDROGENIC EFFECT

Stress ‫حضرتك طول ما انت نايم بالليل معندكش‬ ‫زي ما قلنا بتعمل‬
Stress ‫تصحي تشتغل يجيلك‬ -acne valgaris
‫ بيزيد لما‬Stress ‫ ده الهرمون بتاع ال‬Cortisol ‫عندنا ال‬ -hirsutism
‫ بيزيد بالليل‬Circadian rhythm ‫عشان هو ليه‬Stress ‫تتعرض لل‬
‫ يبقي فرحان بدون‬Euphoria ‫ويقل بالنهار العيان ده ف البدايه يجيله‬
‫ ف العيان يجيله احباط‬Paradoxical effect ‫سبب مقنع ولما يزيد اوي يحصل‬

— 11 —
 ‫‪Focus Clinical Notes‬‬ ‫‪Endocrine‬‬

‫‪E) INVESTIGATIONS‬‬
‫*دي ‪ investigation‬طالعه من ال ‪Result‬‬

‫‪1. Blood sugar‬‬ ‫‪4. Bone density‬‬

‫‪-Fasting‬‬ ‫برده لل ‪Osteoporosis‬‬
‫‪-2 hours post prandial‬‬ ‫‪5. Na & K level in the blood& urine‬‬
‫ده ألن عنده ‪Hyperglycemia‬‬ ‫هالقي ف الدم الصوديوم عالي والبوتاسيوم واطي ‪..‬ف البول‬
‫‪2. Electromyogram‬‬ ‫هالقي الصوديوم واطي والبوتاسيوم عالي ‪ ..‬حاجه منطقيه‬
‫ألن العيان عنده ‪Myopathy‬‬ ‫‪6. ECG‬‬
‫‪Cushing $‬‬

‫‪3. X-ray‬‬ ‫العيان عنده ‪Arrhythmia‬‬

‫عنده ‪Osteoporosis‬‬ ‫‪7. CBC‬‬

‫*ال ‪ Investigation‬اللي بتعرفني ال ‪:Cause‬‬

‫‪1. Hormonal assay:‬‬

‫دي بتعمل ايه؟؟‬
‫‪-‬هتقيس نسبة ال ‪ Cortisol‬هتالقيه عالي‬
‫‪-‬هتقيس نسبة ال ‪.. ACTH‬هتالقيه عالي لو ‪ Primary‬وهتالقيه واطي لو ‪Secondary‬‬
‫‪-‬قياس الهرمون بيتأثر بال ‪Circadian rhythm‬‬
‫فقالك نعمل ايه عشان نتفادي الحكايه دي ؟؟‬
‫نقيس الهرمون ‪ Level‬ف اليوم بالكامل‬
‫ازاي؟؟‬
‫نجمع بول يوم كامل ‪..‬لمدة ‪ 24‬ساعه ‪..‬مثال من تسعه الصبح لتسعه الصبح تاني يوم‬
‫هنا هجمع ال ‪ Metabolites‬بتاع الكورتيزون فيوم كامل ‪..‬فكده ال يتأثر بال‬
‫‪Circadian rhythm‬‬
‫ف انت بتجمع ال ‪ total‬اسمه ‪hours urine cortisol level 24‬‬
‫‪-‬حضرتك لما بيجيلك ‪ Atress‬اللي بيستجيب للكورتيزون هو ال‬
‫)‪Normal tissue (pituitary, adrenal cortex‬‬
‫اما ال ‪ Abnormal tissue‬زي ال ‪,Pituitary tumor‬‬
‫‪& Adrenal tumor, Bronchogenic carcinoma‬‬
‫)جرعات ثابته من االدويه( ‪Iatrogenic‬‬
‫دول مش هيستجيبوا للزياده ف الكورتيزون‬
‫ولذلك اي سبب من اسباب ال ‪ Cushing syndrome‬هتالقي عندك ‪Loss of circadian rhythm‬‬
‫مما يعني ان ال ‪ Tissue‬اللي قدامك ال يتأثر بالكورتيزون ‪..‬مما يعني ان ده ‪Abnormal tissue‬‬
‫ممكن يكون اي حاجه من اللي قلناها‬
‫‪-‬في حاجه اسمها ‪Dexamethasone suppression test‬‬
‫“واتعود معايا ‪,‬اي ‪ Hyper function‬اعمله ‪”Suppression test‬‬
‫اذا استجاب لل ‪ Suppression‬يبقي ‪ Normal‬واذا لم يستجيب يبقي ‪Abnormal‬‬
‫واي ‪ Hypofunction‬بنحاول نقومه ب ‪ Stimulation test‬قام يبقي ‪Hypofunction‬‬
‫‪Dexamethasone suppression test‬‬
‫ايه فكرة ال‪ test‬ده؟؟‬
‫وال ‪ Test‬ده بيتعمل علي مرحلتين ‪Large dose, Small dose..‬‬
‫ال ‪ Dexamethasone‬ده ‪ Synthetic cortisol‬زي الكورتيزون بالظبط ولكنه ‪ Exogenous cortisone‬وليس ‪Endogenous‬‬
‫ولما اجي اديه تعمله ‪ Labling‬عشان تعرف تميز هو دا الكورتيزون اللي انت مديه من بره وال الكورتيزون الللي موجود جوه‪..‬‬
‫ما هو ال ‪ Principle‬بتاع ال ‪ Test‬؟؟‬
‫ان ال ‪ Cortisol‬بي ‪ Inhibit‬ال ‪ Pituitary tissue‬فقط‪..‬‬
‫يعني مش بيعمل ‪ Inhibition‬لل ‪ Adrenal cortex‬وال ال ‪ Bronchogenic carcinoma‬وال ال كورتيزون اللي جاي من بره‬
‫‪-‬ال ‪: Small dose‬‬
‫‪ Inhibit‬ال ‪ Pituitary tissue‬فقط‬
‫‪-‬ال ‪:Large dose‬‬
‫‪Inhibit adrenal, Bronchogenic carcinoma, Iatrogenic‬‬

‫— ‪— 12‬‬
 Focus Clinical Notes Endocrine

: ‫ األول‬Small dose ‫انت بتدي‬

Pituitary ‫ لل‬Inhibition ‫ هيحصل‬Normal ‫لو الشخص ده‬
Adrenal ‫ فيقل تأثيره علي ال‬ACTH ‫فيقل ال‬
Endogenous cortisol ‫وبالتالي هيقل ال‬
‫؟؟‬Cushing syndrome ‫طب اعرف منين ان العيان ده معندوش‬
Endogenous cortisol ‫ لل‬Suppression ‫انه يحصل‬
Small dose ‫ده بعمله بال‬
Pituitary tumor ‫ أو‬Adrenal ‫ لل‬Inhibition ‫ ده ميقدرش يعمل‬Small dose ‫وال‬
‫ وال االدويه اللي جايه من بره‬Bronchogenic carcinoma ‫وال ال‬
‫ من الكورتيزون‬Small dose ‫ واديت‬Cushing syndrome ‫يبقي ايا كان سبب ال‬
Cushing $

Suppression ‫ عالي زي ما هو ألنه مش يقدر يعمله‬Cortisol level ‫هتالقي ال‬

‫ ده ايه؟؟‬Cushing ‫ عايز تعرف سبب ال‬.. Large dose ‫تيجي تدي‬
Pituitary tumor ‫ يبقي ده كان‬Suppression ‫ حصله‬Cortisol ‫لو لقيت ال‬
Iatrogenic ‫ يا اما‬Ectopic ‫ يا اما‬Adrenal ‫لو محصلش يبقي ده يا اما‬
History ‫ ألن انا اصال بكون عارف ده من ال‬,‫ خارج حساباتي‬Iatrogenic ‫وال‬
‫ وده افرقه ازاي ؟؟‬Adrenal tumor ‫ وال‬Ectopic ‫يبقي اللي فاضلي ال‬
CT ‫بال‬
2.Radiological investigation
-CT, MRI
-Lung
-Abdomen
-Brain
Pituitary tumor ‫ده بيشخصوا بيه ال‬.. Tesla 3 ‫ جديد اسمه‬Investigation ‫في‬
.. ‫بالذات الصغيره اوي اللي بتتقاس بالمللي‬
Positron Emission tomography ‫وفي حاجه اسمها‬
Tumors ‫دي برده بيشخصوا بيها ال‬

F) TREATMENT
‫تعالجه ازاي؟؟‬
Ketoconazole ‫أول حاجه تجرب تديله‬
Mild ‫ استخدمه ف الحاالت ال‬.. Antifungal ‫وده‬
Tumor ‫ لل‬Surgical excision ‫ اعمل‬.. Severe ‫لكن لو الحاله‬
replacement therapy ‫ واعمل‬tumor ‫شيلها او شيل ال‬.. Adrenal ‫لو فال‬
cortisol ‫ادي‬
ACTH ‫ وادي بداله‬.. Surgical removal ‫ اعمل‬.. Pituitary ‫لو ف ال‬
Replacement therapy ‫طبعا هنا مفيش‬.. Bronchogenic carcinoma ‫ شيل ال‬.. lung ‫لو ف ال‬
.. ‫الحل مش دايما بيكون جراحي‬
Radiotherapy ‫ممكن نعمل‬
Gamma knife ‫ مثال حاجه اسمها ال‬Radiotherapy ‫من ضمن ال‬
‫ ويموتها‬Tumor cell ‫باالشعاع يخش ينشن ع ال‬

”‫“تنبيه‬
‫ ده هو ال‬MSH ‫ بيبقي عالي وال‬MSH ‫ بيبقي عالي وال‬ACTH ‫ ال‬secondary ‫لو دي‬
‫ العيان ده هالقي عنده‬secondary ‫ فلو‬.. ‫ بتاع االنسان‬melanocyte stimulating hormone
‫ لو عملت‬.. ‫ بتحصل ف حالة تانيه‬hyperpigmentation ‫ ال‬.. hyperpigmentation
‫ فاديت جرعه مش عاليه فمحصلش‬... cortisol ‫ مش هيبقي عندك‬.. bilateral adrenalectomy
hyperpigmentation ‫ عملي‬ACTH ‫ زاد ال‬.. ACTH‫ لل‬inhibition
Nelson syndrome ‫*المرض ده بنسميه‬
‫ ومخدش جرعه الكورتيزون بنسبه كافيه‬bilateral adrenalectomy ‫ عملناله‬primary Cushing ‫(واحد عنده‬
‫ جاله‬ACTH ‫ بنسبه كافيه فحصله زيادة ف ال‬pituitary ‫ لل‬inhibition ‫فمحصلش‬
) hyperpigmentation

— 13 —
 ‫‪Focus Clinical Notes‬‬ ‫‪Endocrine‬‬

‫حاله العيان انور (‪)CUSHING SYNDROME‬‬

‫ملحوظه‪:‬‬
‫الهستوري مهم جدا ف االندوكراين ‪..‬كل حاجه بيقولها ليها ‪CLINICAL PICTURE‬‬
‫كمان الهستوري بتاع العالج مهم جدا ‪ ..‬ليه؟؟ ‪ ..‬ألنه هيقول اي ‪ Symptom‬اختفي‬
‫فالزم نهتم جدا بالهستوري ‪..‬‬

‫‪ -‬اسمك ايه؟؟ انور خلف مصطفي‬

‫‪Cushing $‬‬

‫‪ -‬سنك كام سنه؟؟ ‪33‬سنه‬

‫‪ -‬ساكن فين؟؟ ساكن ف مصر الجديده ومولود ف المنيا‬
‫‪ -‬بتشتغل ايه ؟؟ شغال ف سوبر ماركت‬
‫‪ -‬متجوز؟؟ أل‪..‬لسه‬
‫‪ -‬بتدخن؟؟ أل ‪,‬وال كنت؟؟ أل‪ ,‬بتشيش؟؟ أل ‪,‬وال كنت؟؟ أل‬
‫‪ -‬بتكتب بايدك اليمين وال الشمال؟؟ اليمين‬
‫‪ -‬بتشتكي من ايه؟؟‬
‫‪ -‬ضعف ف عضالت رجاليه وزياده ف الوزن‬
‫‪ -‬ضعف عضالت ايديك ورجليك ده تالحظه اكتر حاجه امته؟؟ وانا طالع السلم‪..‬مقدرش أطلع‬
‫‪ -‬يعني كنت تقدر تطلع األول ؟؟ ااه كنت اقدر‬
‫‪ -‬تعرف تسرح شعرك ؟؟ ااه اقدر‬
‫‪ -‬هيا ف الرجلين بس؟؟ ايوه ف الرجلين‬
‫“‪ Proximal myopathy‬وموجود ف ال ‪ Lower limb‬أكتر ‪..‬وزياده ف الوزن”‬
‫‪ -‬أخر مره كنت سليم فيها كان امته؟؟‬
‫من ‪8‬سنين‬
‫‪ -‬احكيلي من ‪ 8‬سنين ايه اللي حصل بالترتيب وبالتفصيل قدر المستطاع؟؟‬
‫‪ -‬اول حاجه ظهرلي خطوط حم ار ف جنبي الشمال واليمين ف البطن‪..‬‬
‫“خطوط حم ار ف البطن ‪”Stria rubra‬‬
‫‪ -‬تاني حاجه كنت اصحي من النوم االقي وشي منفخ واحمر‬
‫“ده ‪”Plethoric face‬‬
‫‪ -‬الموضوع ده فضل معايا شهرين تالته وال كشفت وال عملت حاجه خالص‪..‬وف مره كنت قاعد كده بالليل حسيت ان عندي دوخه وزغلله وصداع‬
‫‪..‬رحت قيست الضغط مره ف الصيدليه لقيته عالي تقريبا ‪ .…170/100‬الدكتور الصيدلي مكتبش علي ادويه ‪..‬رحت تاني يوم لدكتور باطنه‬
‫كتبلي علي حبوب كابتوبريل‬
‫“كابتوبريل ألنه هو ده اللي ينفع مع ال ‪”RAAS‬‬
‫والدكتور قالي امشي ع الدوا ده لمدة تلت ايام ‪..‬مشيت عليه وبعدين رحت تاني كانت االعراض ابتدت تروح (الزغلله والصداع )‬
‫بس بدأت أحس بدوخه وهبوط جامد ‪..‬فقلتله يا دكتور انا بيظهرلي خطوط حم ار ف بطني واصحي االقي وشي منفوخ ومحمر‬
‫قالي انت خدت عالج قبل كده ‪ ..‬قلتله أل‪ ..‬انا كان عندي ‪ Osteosarcoma‬من عشر سنين ف دراعي الشمال وشيلتها وخلصت من عندهم‬
‫وخالص ‪..‬بعتني لبتوع االورام قال يمكن ادوك دوا اثر علي حاجه عندك ‪..‬رحت لبتوع االورام قالو أل مفيش حاجه اديناها تعمل اللي عندك‬
‫عشان نطمنك يعني ال ‪ Osteosarcoma‬ميعملش ‪ .. Cushing‬وعشان نطمن روح اعمل تحليل كورتيزون تسعه الصبح وتسعه بالليل‬
‫‪..‬عملت التحليل طلعو االتنين عندي عاليين ‪..‬‬
‫“طلعوا االتنين عاليين يعني ‪”loss of circadian rhythm‬‬
‫طلبو منه ‪ houres cortisol 24..‬طلع عالي برده‬
‫طلبوا ال ‪ ACTH‬طلع عالي ‪..‬‬
‫“يبقي ده ‪.. secondary‬ال‪ ACTH‬عالي يعمل ‪“ secondary hyperpigmentation‬‬
‫‪ -‬بعد كده عملوا اشعة رنين علي الدماغ ‪..‬مطلعش فيها حاجه‬
‫‪ -‬عملوا رنين ع البطن برده مفيش حاجه‬
‫‪ -‬عملوا ‪CT‬ع الصدر برده مطلعش حاجه‬
‫‪ -‬مشوني علي عالج اسمه ‪ketoconazole‬‬
‫‪ -‬فضلت ماشي عليه‪...‬ومفيش حاجه‪...‬بعدها بفتره قايم من النوم بفتح الحنفيه‪..‬حسيت بوجع ف ضهري من غير ما اعمل مجهود وال أي حاجه‬
‫عملت اشعه ع الضهر ‪..‬طلع في شرخ ف الفقره القطنيه الخامسه‬
‫“عنده ‪ Depressed fracture‬بسبب ال ‪”Osteoporosis‬‬
‫عملت حاجه اسمها هشاشه عظام ‪..‬طلع عندي هشاشة عظام‬
‫“عمل ‪ Bone density‬طلع عنده واطي”‬

‫— ‪— 14‬‬
 ‫‪Focus Clinical Notes‬‬ ‫‪Endocrine‬‬

‫‪ -‬لبست حزام وأخدت فيتامين دال وكالسيوم‬

‫“ادوله حزام عشان يشيل ال ‪ Compression‬من ع ال ‪ Nerves‬وادوله فيتامين د وكالسيوم”‬
‫‪ -‬ارتحت وبدأت أتحسن ‪..‬بعدها بشويه حسيت بضعف ف ايديا ورجليا وزياده ف الوزن ف اماكن معينه‬
‫زي وشي وضهري وبطني أكتر حاجه ومن غير ما أزود ف األكل‬
‫‪ -‬طلعلي حب ف وشي ‪,‬لو اتخبطت الجرح ميلمش بسهوله‬
‫“‪”Delayed wound healing‬‬
‫‪ -‬كان بيطلعلك بطش زرقا؟؟ ايوه‬
‫‪ -‬كنت بعمل التحاليل دي كل ست شهور وبتطلع عاليه‬
‫‪ -‬عملت ‪dexamethasone suppression test‬؟؟ ااه عملت‬
‫‪Cushing $‬‬

‫‪ -‬عملت الجرعه الصغيره والجرعه الكبيره؟؟ااه عملت‬

‫‪ -‬وطلعوا االتنين عاليين محصلش ‪suppression‬؟؟ ايوه‬
‫‪ -‬امال ايه الموضوع؟؟”هيا كده باين انها ‪ ”secondary‬بس عايزين نعرف من ايه؟؟‬
‫‪ -‬عملت التحاليل دي كل ست شهور وكل مره تطلع عاليه‬
‫عملت اشعه علي جسمي كله ‪..‬مطلعش فيها حاجه‬
‫‪ -‬عملت حاجه اسمها ‪ Positron emission tomography‬طلعت نيجاتيف‬
‫قالولي احنا كده عملنا كل التحاليل ومش عارفين السبب ‪..‬مفيش غير حل واحد احنا هنبعتك لبتوع الجراحه وهنشيل الغده اللي ف البطن‬
‫“عملوله ‪..bilateral adrenalectomy‬هذا الكالم ‪ not indicated‬بالمره ومش مكتوب ف ال ‪guide lines‬‬
‫فهما قالوا نخلص يعني ‪..‬المهم انها ‪ .. secondary‬وسواء ‪ secondary‬او ‪ primary‬هندي كورتيزون من بره ونظبط الجرعه وخالص”‬
‫‪ -‬رحت لبتوع الجراحه قالوا أل‪..‬األشعه مش بينه ورم وال حاجه منقدرش نشيل الغده‪..‬والعمليه دي هيبقي تأثيرها خطير عليك بعد كده‬
‫في أشعه حديثه اسمها ‪tesla , 4 tesla 3‬هنعمل االشعه دي ع الغده النخاميه فوق‬
‫‪..‬عملت االشعه دي ‪..‬لقوا ورم حجمه تالته مللي ف الغده النخاميه‬
‫هو انت كنت فاتح واغمقيت ؟؟ ااه اغمقيت‬
‫‪-‬بعدين عملت حاجه اسمها ‪ gamma knife‬واتحسنت‬
‫‪ -‬عملت اي فحوصات تانيه؟؟‬
‫‪ -‬زي ايه؟؟‬
‫‪ -‬يعني مثال صوديوم وبوتاسيوم ف الدم والبول ‪,‬صورة دم كامله ‪,‬رسم قلب؟؟‬
‫‪ -‬ااه عملت كل ده وبعمله كل تلت شهور‬
‫‪ -‬عملت اختبار هشاشة عظام؟؟ ااه عملت وعندي هشاشه‬
‫‪ -‬عملت اختبار سكر ف الدم؟؟ ااه عملت ومفيش سكر الحمد هلل‬
‫‪ -‬هيا الخطوط الحم ار اللي علي بطنك ابيضت وال لسه حمرا؟؟ ال ابيضت‬
‫“ابيضت معناها ‪”Healed‬‬
‫‪ -‬انت حالتك النفسيه اتأثرت بالموضوع ده بالسلب او باأليجاب؟؟ ايوه اتأثرت ‪..‬جالي اكتئاب‬
‫‪ -‬يعني ما حصلكش اللي هو تبقي مبسوط من غير سبب؟ أل محصلش‬
‫“ياعم انت قاعد ف مصر هيجيلك ‪ Euphoria‬منين”‬

‫لما تيجي بقي تعمل ‪ .. Examination‬امشي ع االسكيمه‬

‫‪Overview‬‬
‫‪Built‬‬
‫‪-‬في ‪truncal obesity ,buffalo hump‬‬
‫‪Thin extremities‬‬
‫ايديه ورجليه ال تتناسب مع بطنه ‪..‬ده يسموه ‪Central fat redistribution‬‬
‫‪Decubitus‬‬
‫‪ -‬انت بتنام علي مخدات عاليه وال واطيه؟؟ بنام علي مخدات عاليه‬
‫‪ -‬ليه؟؟ عشان لما بنام علي مخدات واطيه بدوخ‬
‫‪ -‬بتدوخ ‪..‬يعني مبيجلكش كرشة نفس ؟؟ أل‬
‫“مش ‪ Orthopnea‬يعني “‬
‫‪Mental function‬‬
‫زي ما شايفين العيان ‪Average‬‬
‫‪Pulse‬‬
‫تشوف كل الحاجات‬
‫‪Blood pressure‬‬

‫— ‪— 15‬‬
 Focus Clinical Notes Endocrine

‫ممكن تالقي الضغط عالي‬

Respiratory rate
Normal ‫هتالقيه‬
Temperature
Normal ‫هتالقيها‬
Regional examination
- Face
Acne valgaris ‫ بسيطه وال‬Plethora ‫في شوية‬, Rounded ‫هتالقيه‬
‫ظاهر أكتر علي صدره‬
Cushing $

Polycythemia ‫ ودي سببها ال‬Tongue‫ باينه ف ال‬Central cyanosis ‫وعنده‬

- Neck
Buffalo hump

- Trunk
stria alba ‫وهتالقي‬.. obesity ‫هتالقي‬
alba ‫ وبقت‬rubra ‫اللي كانت‬

- Upper limb
thin upper limbs ‫ وهتالقي‬stria ‫هتالقي‬

- Lower limb
hollow buttocks ‫ وهتالقي‬thin lower limb ‫هتالقي‬

- Skin
ecchymosis ‫هتشوف لو في‬
‫هتمشي ع االسكيمه وانت بتاخد الهستوري وانت بتفحص‬

Diagnosis
:‫لما اجي اشخص الحاله دي هقول ايه‬
A case of Cushing syndrome most probably due to a pituitary tumor

— 16 —
 Focus Clinical Notes Endocrine

ADDISON’S DISEASE

A) PHYSIOLOGY
.. ‫ يعني كلي‬Renal ‫ يعني جنب‬.. Adrenal gland ‫ اسمها‬.. ‫في غده فوق الكلي اسمها الجاركلويه‬
‫ يعني الغده الجاركلويه‬Adrenal gland ‫يبقي‬
Medulla ‫ و‬Cortex ‫ودي ليها‬
.. ‫ متضخمه‬Sympathetic ganglion ‫ دي عباره عن‬Medulla ‫*ال‬
Pheochromocyoma ‫ يعمل‬Tumor ‫ ودي لما يحصل فيها‬.. Catecholamines ‫ودي بتطع‬
.. ‫ خصوصا مع نوبات االنفعال عشان زيادة افراز االدرينالين‬Pulse ‫ودي تعلي الضغط وتجري ال‬
Café oliet patches ‫ويبقي معاها‬
‫ودي متنزلش ف االمتحان عليك‬
3zones ‫ عباره عن‬Cortex ‫*وفي‬
Zona Glomerulosa, zona Fasiculata, zona Reticularis
‫ من دول تفرز هرمون‬Zone ‫وكل‬
‫يبقي المحصله عندي تلت هرمونات‬
‫•كورتيزول‬
Addison`s

)‫ واضحه‬.. Cortex ‫(سموه كورتيزول عشان بيطلع من ال‬

Aldosterone•
Androgen•
-Cortisol: the main glucocorticoid
-Aldosterone: mineralocorticoid action
-Androgen: sexual function
Function ‫ ما بين الهرمونات دي وبعضها ف ال‬Overlap ‫في‬
.. main glucocorticoid ‫ ده‬.. ‫يعني مثال الكورتيزول‬
Weak mineralocorticoid,Weak androgenic effect ‫بس برده هو‬
.Post. Lobe ‫ و‬Ant. Lobe ‫ ليها‬Pituitary ‫ اسمها‬Brain ‫في غدة تانيه في قاع ال‬
. Cortex ‫ ؟؟‬Medulla ‫ وال‬Cortex ‫ لل‬...Adrenal gland ‫ بيفرز هرمون منشط لل‬Ant. Lobe ‫ال‬
.. ‫ ويطلع كورتيزون‬Adrenal cortex ‫ ده يروح لل‬.. Adrenocorticotrophic hormone (ACTH(‫فيتسمي‬
‫ عمال يطلع يعليه اكتر واكتر‬ACTH ‫ >> يقوم الكورتيزون يعلي ويعلي وال‬Adrenal cortex ‫>> يروح لل‬ACTH ‫ تطلع‬Pituitary ‫ال‬
Ant. Pituitary ‫ لل‬Inhibition ‫ يقوم عامل‬.. Harmful ‫ عنده يبقي‬.. ‫ معين‬Level ‫لحد ما يوصل ل‬
-ve feedback inhibition ‫نسميه‬
.. ‫ وهكذا نحافظ علي نسبة الكرتيزون في الدم ثابته‬-ve feedback ‫ معين يتشال ال‬level ‫ يطاطي والكورتيزون يطاطي لحد‬ACTH ‫فال‬
“ ‫“انا كل شئ خلقناه بقدر‬

B) ETIOLOGY
..‫ في الدم تقل‬cortisone ‫ معناه ان نسبه ال‬Addison
‫ايه اللي قلله؟؟‬
Pituitary failure
Secondary aderenal failure
Panhypopituitarism ‫ ويتقال مع سياق‬,Secondary Addison disease ‫ويتسمي‬
Sheehan syndrome ‫اللي سمناها‬
‫ في الدنيا اللي فوق زي اللي تحت االلي‬Secondary ‫ يوطي والكورتيزون يوطي زي اي‬ACTH ‫ويكون فيه ال‬
‫ اللي فوق عكس اللي تحت‬Primary ‫فوق واطي يبقي اللي تحت واطي عكس ال‬

‫؟؟‬Primary addisson disease ‫ ويعمل‬Adrenal cortex ‫ايه اللي يضرب ال‬

1. Auto immune disease.
2. TB.
3. Other (oral); genetic defect, mennigeal cocal infection, hemochromatosis,
amyliodosis, bilateral adernalectomy& Pheochromocytoma.

— 17 —
 Focus Clinical Notes Endocrine

C) PATHOGENESIS
High ACTH lead to hyper pigmentation.
‫ تبقي لونها ابيض‬Nipple ‫ وتعرفها من ال‬Hypopigmentation ‫ اللي بيعمل‬Secondary ‫وده عكس ال‬

Effect of cortisone:
-On CHO:
decrease glococortcoid
-on Electrolide:
mineralcorticoiod
-decrease Androgenic effect
-No effect on fat, protein, psycology
-‫اما تاثيره علي الدم بيكون علي حسب‬

D) CLINICAL PICTURE:
Addison`s

-HYPERPIGMENTATION
(skin& mucous membrane)
Skin
on exposed area, nipple,
aerola, sites of stress
e.g. elbow, knees, back of neck, Axilla,
groin& Sites of scars

Mucus membrane
(tongue, Buccal mucosa, gum, palate&
cheeks)

-HYPOGLYCEMIA
(decreased glococortocoiod)
- Stimulate catecholamines and lead to :
Sweating, Pallor, Palpitation, Tremor,
Dizziness, Coma and Fatigue.
(ASTHENIA) ‫تالقي العيان يشتكي من ضعف عام وهبوط‬
‫بيتعب من اقل حاجة‬
Hyponateremia, Hypovolemia, Hyperkalemia
(decreased mineralcortocoid)
Hyponateremia (VD) lead to postural
hypotention and weakness,
Morning GIT symptoms
(Diarrhea, Anorexia, Nuasea,
Vomiting, Abdominal colic)
‫ هو ال‬Addison ‫“اكتر الحاجات اللي تلخبط مع تشخيص ال‬
“ ‫ بيفتكروه نزله معويه‬Gastroenteritis
-HYPERKALEMIA lead to arrythymia and
weakness
Weakness: asthenia ‫يساهم في الشعور ب‬

— 18 —
 Focus Clinical Notes Endocrine

-EFFECT ON BLOOD:
Decrease RBCs lead to Anemia which mean Pallor, Easy fatigue
Decrease Neutrophil, increase Lymphocyte, increase Eosinophil
Decrease Androgen lead to Impotence and decrease lipido lead to decrease sexual desire
‫لذلك العيان ده لما يجي يشتكي بيشتكي من تالت حاجات‬
•GIT manifestation ‫ تشبه‬gastroenteritis
•Athenia (postural hypotension)
•Hyperpigmentation
‫ عشان بيتلخبط مع النزله المعوية‬GIT manifestation ‫اهم حاجه خد بالك من‬
‫فلو حد جالك باسهال وكده وبتعالجه ومش راضي يستجيب‬
‫قوله كنت ابيض قبل كده واسوديت هيقلك اه بقه تعالي نحللك كورتيزون‬
E) INVESTIGATION
‫نعمل‬
-Blood sugar -Na & k -ECG -CBC
-Investigation for causes: TB (acid fast bacilli, CXR, Tuberclin test)
-Autoantibodies (agulitination test)
to differniate between primary and secondary
Addison`s

Do HORMONAL ASSAY if HIGH ACTH and low cortisone is primary ….if both low it is secondary

ACTH STIMULATION TEST (short & long)

Normal adrenal cortex: ‫ سرحان‬.. Secondary adrenal cortex: ‫ نايم‬.. Primary adrenal cortex: ‫ميت‬
Cortisone ‫ هيتستجيب ويطلع‬Normal ‫ لو‬ACTH small dose short duration ‫لو اديت ال‬
Addison ‫ وال‬Normal ‫ كده عرفت هو‬... ‫ مايشتغلش ميت‬Primary ‫ نايم مايشتغلش ولو‬Secondary ‫لو‬
)Primary &secondary( ‫ادي بقي علشان تعرف هو‬
ACTH long dose long duration ‫الجرعه الكبيره تصحي النايم بس‬
Cortisone ‫ هيستجيب ويطلع‬Secondary ‫ال‬
‫ ميت طبعا مش هيستجيب‬Primary ‫اما ال‬

F)TTT

-GLUCOSE 5% for hypoglycemia

-SALINE for hypo volemia &hyponatremia
-CORTISONE and ttt cause

“ Chronic adrenocortical insufficiency ‫“كل اللي فات ده‬

ADDISON CRISIS (ACUTE ADRENOCORTICAL INSUFFICIENCY(

‫ فترة طويله فعمل‬Cortisone ‫ده واحد بيتعالج ب‬

Inhibition to pituitary which lead to decrease endogenous cortisone
) ‫*وقف العالج فجأه (معندوش ال بره وال جوه‬
Postural hypotention, Severe diarrhea, Severe anorexia, Severe vomiting & Diarrhea ‫يعني يجيله‬
Acute ‫ النه‬Severe hyperpigmentation ‫مش هيلحق يجيله‬
‫ االنسان الطبيعي الغدة بتطلعله كمية‬Emotional stress ‫ عمل حادثة مثالاا او‬stress* ‫ واتعرض ل‬Cortisone ‫واحد ماشي ع‬
‫ ودي بقي هتبقي حاجة‬Relative cortisone deficiency ‫ اما الكمية اللي جاية من برة دي ثابتة فهيتعرض ل‬cortisone
Addisonian crises ‫ فممكن يجيله‬acute
‫ فدي كلها‬Suprarenal Hge* ‫ فيعمله‬Meningecoccal infection ‫ او ممكن يجيله‬Bilateral adrenodectomy* ‫او يكون عمل‬
‫ هقوله‬Stress‫ نقوله الزم تبعد عن العصبية ولو عندك اي امتحاان او‬Cortisone ‫ فلو حد ماشي علي‬Addisonian crises ‫حاجااات تعمل‬
‫ بالتدريج فالغدة تبدا‬Inhibition ‫ اشيل‬Gradual withdrwal ‫تعالي وانا اظبطلك الجرعة والزم كمان ابطله بالتدريج اعمل‬

— 19 —
 ‫‪Focus Clinical Notes‬‬ ‫‪Endocrine‬‬

‫تطلع ‪ Cortisone‬من تاني يعوض ال‪ Corisone‬اللي كنت باخده وال ممكن يحصله ‪Addisonian crises‬‬
‫ولو حصل كدة نديله ‪ Glucose& saline‬وكمان ‪ Hydrocortisone‬لحد مايفوق‬
‫“ ممكن بقي يحصل حاجة العيان اول مااياخد الكورتيزون يحس انه مقويااات فيسرف بقي فيه‬
‫وممكن يحصل بقي ‪ Cushing‬فبعدين يبطله فجاة ويجيله ‪ Addisonian crises‬ويفضل كدة لحد مايموت او يتظبط”‬

‫حالة حسين‬
‫اسمك اية؟ حسين محمد رمضان‬
‫سنك كام سنة؟ ‪ 28‬سنة‬
‫سااكن فين؟ المرج ومولوود هنااك‬
‫بشتغل اية؟ كهربائي‬
‫متجووز؟ اه في اوالد؟ اه اتنين الصغير عنده قد اية؟ سنتين‬
‫بتدخن؟ اه شيشة‬
‫بتكتب باي ايد؟ اليمين‬
‫بتشتكي من اية؟ ( ضعف عام مش بيقدر يقوم من علي السرير بيدووخ )‬
‫(‪)Postural hypotension‬‬
‫من امتي ؟ من وهو عنده ‪ 13‬سنة‬
‫‪Addison`s‬‬

‫احكيلنا بقي الموضووع بدأ ازااي بالترتيب والتفصيل قدر المستطااااع ؟؟‬
‫بدأ بقي بهبوووط ومفيش نفس لالكل (‪) Asthenia ,, Fatigue ,, Postural hypotension‬‬
‫وكماان ترجيع وعنده اسهااال (‪) Anorexia ,,, Diarrhea due to hyponatremia‬‬
‫اول ماالحالة دي تيجي نقول علطول ‪ Gastroenteritis‬مين هيجي في دماغه بقي ‪Addison‬‬
‫كل مااروح لدكتور يشخصني نزلة معوية وبرد (الدكتور يديه بقي حاجة ل ‪, Diarrhea‬وكمان ‪) Antiemitic‬‬
‫قعد فترة طويلة يروح للدكاترة يشخصوه نزلة معوية ‪ 4‬شهور ولف ع المستشفيات وراح الدمردااش وابوالريش‬
‫وقعد في المستشفي تالت شهور وعمل اشعة علي بطنه وعلي صدره ومامته قالت للدكتورة ان جسمه بيغمق‬
‫ومحدش في الدكاترة قاس الضغط مرة وهو قايم ومرة وهو قاعد وكانو بيسندوه علشان يروح الحمام‬
‫ولما اتشخص كان بياخد ‪ Saline‬و ‪ Glucose‬وكمان ‪Hostacortin‬‬
‫واتحسن والدكتورة قالتله اوعي تبطل العالج فهو اول مااخرج وقف العالج ولما كان يجيله اي دور برد يجيله‬
‫نفس االعراض الن البرد ‪ Stress‬وكان لما بيجي يخلع سنانه الزم يااخد كورتيزون‬
‫الدكتوور بقي سأله بيجيلك ‪ Palpitation‬رد وقاله بيجي لما يطلع الدور الخامس‬

‫نيجي بقي نعمل ‪Examination‬‬

‫نمشي ع االسكيم ‪ Systems‬وبعدين كل ‪Overview‬‬
‫‪.. Vital sign‬نبص بقي ع ‪ Nuckels‬غامقة ونبص ع الكوع غامق اماكن ال ‪ Stress‬ونبص كمان علي‬
‫اماكن ‪ Flexion‬زي ‪, Axilla‬وكمان ‪ Groin‬كل االماكن دي غامقة ونشووف اي ‪ Scar‬هنالقيه كمان غامق‬

‫في الحالة دي الزم نقيس الضغط مرة وهو نايم ونستني دقيقتين ونقيسه وهو واقف الحركة دي تخلصلك اللجنة‬

‫كمان دة ‪ Primary‬النه غااامق اما ‪ Secondary‬بيعمل ‪Hypopigmentation‬‬

‫انما المميز في الحالة دي انه عنده ‪Hyperpigmentation of buccal mucosa‬‬

‫— ‪— 20‬‬
 Focus Clinical Notes Endocrine

THYROID GLANDH

Site: In the lower half of the front of the neck.

Anatomy: Butterfly shape (2 pyramidal lobes + Isthmus in between)
Physiology: the Gland contains “Tyrosine protein” & Receptors for “Iodine”.
-Uptake of Iodine occurs, then...
Thyrotoxicosis

-Iodination of tyrosine by 1 iodine molecule

= mono-iodo tyrosine.
-Iodination of tyrosine by 2 iodine molecules
= Di-iodo tyrosine.
-Coupling of mono-iodo tyrosine + Di-iodo tyrosine
= Tri-iodo tyrosine (T3)
-Coupling of Di-iodo tyrosine + Di-iodo tyrosine
= tetra-iodo tyrosine (T4)
REGULATION:
STIMULATION: - Thyroid Stimulating Hormone
“TSH” of anterior pituitary , acts on thyroid gland
leading to increase secretion of T3 & T4 .
-TSH is stimulated by decreased level of T3 & T4.
INHIBITION: -ve feedback (harmful increase
of T3 & T4 level, leads to inhibition of TSH)

THYROTOXICOSIS
Increased blood thyroxin level .
Types:
1. Pituitary tumor (2ry thyrotoxicosis):
Increased TSH +Increased T3 & T4
”‫ ف الدنيا اللي فوق واللي تحت عاليين‬2ry ‫“زي أي‬
‫ انساه‬، ‫وهذا النوع نادر جدا‬
2. 1ry Thyrotoxicosis : Increased T3 & T4, increased inhibition of TSH
)Increased T3& T4 + decreased TSH(
”‫ اللي فوق واطي واللي تحت عالي‬، ‫ في الدنيا‬1ry ‫“زي أي‬

— 21 —
 Focus Clinical Notes Endocrine

CAUSES OF 1RY THYROTOXICOSIS:

1.Malignant goiter: (Hard, Irregular, Enlarged regional lymph nodes & Cachectic patient)
2.Multi-nodular goiter: (Multinodular, Retro-sternal extension & Dominant neurological manifestations)
‫ يهموني في الجراحة السنة الجاية ان شاء هللا‬، ‫أول سببين دول ميهمونيش أوي في الباطنة‬
3.Auto immune thyrotoxicosis (Grave’s Disease): antibodies against TSH receptors on thyroid gland
(Thyroid stimulating anti-bodies), these antibodies act as agonists that stimulate thyroid receptors to
Secrete T3 & T4 , they’re not affected by –ve feedback inhibition .
NB: ‫خد بالك‬
Grave’s disease≠ Thyrotoxicosis
C/P: ‫أعرفه ازاي ؟‬
Manifestations due to precipitation of immune complex at the following:
-Pretibial myxedema: Irregular patch at the skin of the shin of the tibia, it’s raised, Red, Itchy & Hairy
Due to precipitation of immune complex at the skin of shin of the tibia.
Grave’s disease ‫ تبع ال‬Sign ‫ دي‬Myxedema ‫دي ملهاش دعوة بال‬
- Pseudo-clubbing
- Swelling of angle of the mandible
- SPLENOMEGALLY
- EYE:
*Retro-bulbar: True proptosis
(Diagnosed by:
1. Exophthalmos-meter
2. Naffziger sign: when you standing
behind the patient , you can see his cornea.
Thyrotoxicosis

3. The patient can see the ceiling when looking in front.

*Optic nerve: Diminution of vision.
*Extra-ocular muscles: Ophthalmoplegia & Diplopia
*Conjunctiva: Chemosis = Conjunctival oedema

‫ دليل ان المرض‬Eye manifestations ‫ كل األعراض دي وخصوصا ال‬: ‫ملحوظة‬

functional ‫ وليست‬Etiological manifestations ‫ هذا يعني انها‬، ‫ تحديدا‬Grave’s ‫ يعني‬Auto-immune
(Mentioned later)
Manifestations of goiter in Grave’s disease: Mass
) ‫ خالص ملناش دعوة بالنوعين التانيين‬Grave’s disease ‫(بنتكلم عن‬

INSPECTION:
Site: mass present in the lower half of the front of the neck.
Shape: Butterfly
Size: ≈ 8 cm
Effect of deglutition: moves up & down with deglutition
Why?
Normally during deglutition: thyroid gland moves up & down due to
-larynx moves up to be closed by epiglottis
-Larynx & thyroid gland present in the peri-tracheal facia
So, due to enlargement of thyroid … it’s exaggeration of normal
DD: Thyroglossal cyst connects thyroid gland with the tongue:
it moves up& down also by protrusion of the tongue.

PALPATION:
Surface: Smooth
Consistency: Firm
Effect of deglutition: Moves Up & Down with deglutition

— 22 —
 Focus Clinical Notes Endocrine

Thrill: ±
Present if: highly vascular
Relation to surroundings: free from surroundings
‫ بيبقى ماسك‬malignancy ‫ بعكس ال‬، ‫ فوقيها تالقيها سايبة‬sterno-mastoid ‫تيجي تحرك ال‬
Tenderness: No tenderness
Present only after radiotherapy session
Regional lymph nodes: Not enlarged
Present in malignant

PERCUSSION:
On manubrium sterni: Resonant
No retro-sternal extension (present only with multi-nodular goiter)

AUSCULTATION:
Bruit: may be present if highly vascular
Manifestations of Thyrotoxicosis: (Functional)
1ry thyrotoxicosis ‫ ده يحصل في جميع أنواع الـ‬، ‫عمووما‬

‫ ؟؟‬THYROTOXICOSIS ‫تعرف ازاي أصال ان ده‬

Pathogenesis:
-Increased thyroxin, leads to increased catechol amines receptors in number and sensitivity.
-Thyroxin increases rate of metabolism
Thyrotoxicosis

C/P:
1.Due to increased Catecholamines :
-Cardiovascular:
•Sinus tachycardia: Rapid > 100 bpm even during
sleep, regular, precipitated by exercise, decreased by
rest Onset& offset: gradual.
•Atrial fibrillation:
Irregular precipitated by exercise.
Both signs= palpitations as a symptom
-Neurological:
•Tremors: Fine, postural
•Hyper-reflexia
•Irritability
•Anxiety
•Failure to sit still (‫)قاعد يفرك‬
•Insomnia
-Eye:
•Spasm of muller’s muscle, leading to (lid retraction,
Infrequent blinking “stillwag’s sign”, apparent proptosis )

NB:
If any type of Thyrotoxicosis= apparent proptosis due to muller’s muscle spasm.
If Grave’s disease = true proptosis (precipitation of anti-bodies)
•Staring lock
•Lid lag sign=lagophthalmia: upper eye lid is limited by spastic muller’s muscle

— 23 —
 Focus Clinical Notes Endocrine

2.Due to Increased metabolism:

-Skin:
•Hot & sweaty
•Intolerance to hot: recent & severe.
‫يقولك ف عز الشتا بلبس نص كم‬
‫ويبان كل ده لما تيجي تسلم عليه‬
-Cardiovascular:
•Increased COP to meat body needs
•Heart failure (increased COP isn’t enough) “High COP HF”
•Hyperdynamic circulation: Big pulse volume, water hammer pulse, S3
•Congestive manifestations of HF:
)Pulmonary congestion: orthopnea, bibasal crepitation(
(Systemic congestion: oedema LLs, congested neck veins)

-Neurological:
See above
Same as increased catecholamines manifestations
-GIT:
•Polyphagia with weight loss (due to increased metabolism)
•Diarrhea (due to increased motility)
•Gonadal:
•Oligo-menorrhea or amenorrhea
Thyrotoxicosis

‫ أو في حاالت متأخرة متجيش خالص‬، ‫تيجي مرة كل شهرين مثال وقليلة‬

Normally in females: endometrium needs thyroxin to be built
Increased thyroxin leads to decreased menstruation due to decreased falling
thyroxin ‫ ماسك جامد بسبب ال‬endometrium ‫ألن ال‬

‫ ؟؟؟‬Metabolism ‫نيجي بقا لسبب زيادة ال‬

Gonadal ‫ و ال‬GIT ‫ و ال‬CNS ‫ و ال‬CVS ‫ و ال‬Skin ‫هتأثر ع ال‬

Skin ‫لما نبص ع ال‬

Hot & Sweaty ‫هنالقيه‬
‫ يعني مبيستحملش الحر‬Intolerance to hot ‫وهنالقي العيان ده‬
‫“هتقوللي ما احنا كلنا يا دكتور مبنستحملش الحر !!! هقولك بس مش كلنا بنروح للدكتور‬
”‫ كونه راح اشتكى يبقا هذا التغير جديد وزيادة عن الألول‬,‫ونشتكي من الحر‬
‫هتالقيه بيقول للدكتور انا ف عز الشتاء بلبس بنص كم‬
‫ يعني تيجي تسلم عليه تالقي ايديه سخنة وعرقانة‬Check hand ‫وهتالقي الحكاية دي بتظهر ف ال‬

CVS ‫لما نبص ع ال‬

COP ‫ يزود ال‬Heart ‫ فيبتدي ال‬Oxygen demand ‫ بتخلي عندك زيادة ف ال‬Metabolism ‫زيادة ال‬
‫ دي‬Needs ‫ هذه الزيادة ويوصل ألقصى حاجه عنده ومع ذلك مش هيقدر يكفي ال‬Supply ‫علشان ي‬
High COP failure ‫ اسمه‬H.F ‫فيحصل‬
: ‫ اللي هي‬Hyperdynamic circulation‫ بتاعت ال‬Manifestation ‫فهالقي عند العيان ده ال‬
of big volume & water hammer pulse & S3 : Pulse‫ال‬
: ‫ اللي هي‬Congested manifestation ‫بس هتالقي عنده ال‬
. ‫ ارجعوا بصوا عليهم بصة بسرعة‬, ‫ وده سبق ذكره‬Pulmonary congested & Systemic congested ‫ال‬

CNS ‫لما نبص ع ال‬

Catecholamine ‫ تعمل نفس اللي بيعمله زيادة ال‬Metabolism ‫زيادة ال‬

— 24 —
 Focus Clinical Notes Endocrine

GIT ‫لما نبص ع ال‬

: ‫ معناها ان العيان ده بيحرق فيخس وكونه بيحرق فياكل كتير فيجيله‬Metabolism ‫زيادة ال‬
Polyphegia & Weight loss & Diarrhea

Gonadal ‫لما نبص ع ال‬

Thyroxin ‫ ده علشان يتبني محتاج‬Endometrium ‫طبعا زي مانتوا عارفين ان ال‬
‫ شديد‬Endometrium ‫ كتير فجدار ال‬Thyroxin ‫ ف هنالقي‬Metabolism ‫وهنا ف زيادة ف ال‬
‫ بتحصل نتيجة ان الجدار ده بيقع‬Menstruation ‫وزي مانتوا عارفين برده ان ال‬
‫ هتتأخر وتنزل كمية قليلة‬Menstruation ‫فلما يكون شديد مش هيقع غير كل فين وفين ف هنالقي ان ال‬
Aminorrhea ‫ وممكن توصل لألخر ل‬Olygomenorrhea ‫والحالة دي بنسميها‬

Investigation
AF ‫ وال‬Sinus tachycardia ‫ علشان نشخص ال‬: ECG ‫هنعمل‬
HF ‫ علشان نشخص ال‬: X-ray ‫ و‬ECHO ‫هنعمل‬
: Hormonal assay ‫هنعما‬
‫ هنالقيهم عاليين‬Free T3 & T4 ‫ هنالقيه عالي و ال‬Thyroxin ‫هنقيس ال‬
Primary ‫ ولو لقيته واطي يبقا ده‬Secondary ‫ لو لقيته عالي يبقا ده‬TSH ‫وال‬
Uptake ‫ هتعمله‬Thyroid ‫ ف ال‬Radioactive Iodine ‫ عن طريق ان انا ادي‬: Thyroid scan ‫هنعمل‬
‫ فين‬Hot spots ‫ وأعرف ال‬Gama camera ‫وابص ب ال‬
Abs ‫علشان أقيس نسبة ال‬: Agglutination test ‫هنعمل‬
Malignant goiter ‫ ف حالة ال‬: Biopsy ‫وممكن أخد‬
Thyrotoxicosis

‫نيجي بقا للعالج ونشوف هنعالج العيان ده ازاي ؟؟؟‬

1.Medical treatment
Catecholamine receptor ‫العيان ده المشكلة األساسية اللي عند زيادة ال‬
Beta1 & 2 ‫ بيقفل‬non selective ‫ علشان ده‬: Indral ‫فنديله‬
Catecholamine receptor ‫ يقفل ال‬: Beta blocker ‫ونديله‬
‫ يعمل‬Carbemazole :‫وأديله‬
Inhibition of Iodinization of tyrosine

2.Radioactive iodine
3.Thyroidectomy
‫ بتاعتها‬INDICATIONS ‫ودي بقا الزم نعرف ال‬
1- Malignant goiter
2- Multi nodular goiter
3- Huge symptomatic goiter
4- Failure of medical treatment
5- Failure of radioactive iodine
‫ بتاعتها‬COMPLICATION ‫طب إيه بقا ال‬
1- Myxoedema
2- Horsiness of voice
3- Tetany
4- Bleeding
5- Infection
6- All complication of the scar

4.Symptomatic treatment

— 25 —
 ‫‪Focus Clinical Notes‬‬ ‫‪Endocrine‬‬

‫حاله اسامه‬
‫اسمك ايه؟ اسامة ايمن متولى‬
‫سنك كام؟ ‪ 27‬سنة‬
‫ساكن فين؟ فى الزقازيق‬
‫بتشتغل ايه؟ فنى(ماسمعتهاش كويس)‬
‫اشتغلت شغلة غيرها؟ أل‬
‫مولود وعايش فى الزقازيق؟ آه‬
‫متجوز؟ متجوز من ‪ 5‬سنين‬
‫فى اوالد؟ بنت واحدة عندها ‪ 4‬سنين‬
‫بتدخن؟ بدخن من ‪ 8‬سنين‬
‫كام سيجارة فى اليوم؟ ‪ 20‬سيجارة لمدة ‪ 8‬سنين‬
‫بتكتب بايدك اليمين وال الشمال؟ اليمين‬
‫بتشتكى من ايه؟ ورم فى الرقبة‬
‫اخر مرة كنت سليم تمام كان من امتى؟ من ‪ 4‬سنين‬
‫احكيلى من ‪ 4‬سنين ايه الى حصل بالتفصيل والترتيب قدر المستطاع؟‬
‫من‪ 4‬سنين ظهر ورم فى الرقبة اول ماكتشفت اكتشفته وانا بحلق ذقنى كان عندى زي اللمونة بالتدريج كدا لمدة سنتين‬
‫( وكبرت كانت لمونة بقت برتقالة مثال بالتدريج)‬
‫بعد ظهور الورم دا بشهر ابتدت تحصل جنب منه اعراض زى‬
‫باكل كتير وبخس‪(Polyphagia with Weight loss) -‬‬
‫بقيت عصبى جدا )‪(anxiety‬‬
‫شكل عينيا اختلف وبقيت بشوف الحاجة اتنين‬
‫‪True proptosis or Apparent proptosis‬‬
‫شكل عينك اختلف ازاى؟ طلعت لبرة‬
‫بخش الحمام كتير عشان البول (يشرب كتير بسبب الحر فيتبول كتير)‬
‫‪Thyrotoxicosis‬‬

‫بيجيلك اسهال؟ ال‬

‫بقيت بحس بضربات قلبى سريعة‬
‫منتظمة وال ملغبطة؟ منتظمة‬
‫ايه الى بيزودها؟ المجهود‬
‫ايه الى بيحسنها؟ الراحة‬
‫بتيجى بالتدريج وتروح بالتريج وال فجأة فجأة؟ بتيجى بالتدريج وتروح بالتدريج‬
‫بعد ماحصل الكالم دا بشهر الرعشة الى حصلت فى جسمى( حصلت رعشة ‪(Tremors‬‬
‫بعد ماحصل الكالم دا بشهر رحت للدكتور كتبلى على تحاليل )‪(T3-T4-TSH‬‬
‫انت الحظت ان فيه مشكلة مع الحر؟ مابقتش بستحمل الحر خالص‬
‫اكتر من االول؟ اكتر من االول‬
‫بتلبس فى الشتا بلوفر؟ أل نص كم فى الشتا‬
‫طلع ‪T3-T4‬عاليين و‪ TSH‬قليل يبقى‪PRIMARY‬‬
‫ادانى عالج ‪ INDERAL 40 ML‬قرص الصبح وقرص باليل و‪ CARPIMAZOL 5ML‬اقراص اربع مرات فى اليوم‬
‫انا منتظمتش عالعالج لما بنتظم بتحسن‬
‫انت حاليا مش منتظم عالعالج وال منتظم؟ أل مش منتظم‬
‫انت بتنام على مخدات عالية وال حاجة؟ أل‬
‫رجليك ورمت؟ أل‬
‫عملت تحاليل تانية غير الى قولت عليها؟ أل‬
‫عملت‪THYROID SCAN‬؟ أل‬
‫خدت عالج باالشعاع؟ أل‬
‫اتطلب منك تعمل جراحة؟ انطلب‬
‫(بس لما تتظبط باالدويه وهو مش منتظم عليها )‬

‫لما نيجى نفحص نقول ايه‬

‫‪OVER VIEW‬‬
‫)‪(BUILT UNDER WEIGHT AVERAGE HEIGHT BUT UNDER WEIGHT‬‬
‫وتساله طولك كام ووزنك كام‬

‫— ‪— 26‬‬
 Focus Clinical Notes Endocrine

‫ سم‬186 ‫طولك كام؟‬

‫ كيلو وال حاجة‬16‫ كيلو يعنى قليل جدا ب‬69 ‫وزنك كام؟ من شهر‬
Decubitus:
‫بتنام على مخدات عالية؟ أل‬
Mental function:
‫ عمال يفرك‬fail to Sit still‫ و‬irritable
PULSE
‫ على حسب‬Irregular ‫ يا‬Regular ‫تالقيه يا‬
‫ ايضا‬Water hammer ‫ ممكن تالقى‬Irregular ‫ لو‬Variable volume ‫ ممكن تالقى‬Rapid ‫وبيبقى‬
Big pulse volume ‫تالقى‬
BLOOD PRESSURE
Fever ‫ ممكن تالقى‬Tachypnea ‫ ممكن تالقى‬Systolic hypertention ‫تالقى‬

REGIONAL EXAMINATION
True proptosis ‫ فيه‬Head --- Thyrotoxic face
Naffziger sign ‫ باينة اسمها‬Cornea ‫ولما يقعد تالقى ال‬
‫ مفتوح تبع النيورو عينه بارزة‬Field of vision ‫ تالقى عنده‬Confrontation test ‫وتعمله ال‬
‫ عنده بيوسع‬Field of vision ‫ال‬
‫ مللى‬18 ‫ هتالقيها اكتر من‬Exophthalmometer
Staring look‫ و‬Infrequent blinking‫ و‬Lid retraction true proptosis ‫الحاجة التانية ان فيه‬
Vongraefs sign‫ هو‬Lagophthalmia ‫ اسمها‬Upper eye lid ‫ تالقى العين نزلت و ار منها ال‬---‫بص لصباعى‬
Neurological examination ‫ ماهى االسكيما فى اخرها‬Neurological examination ‫افحص العين بقى كلها مع ال‬
‫ قبل مانبص عليه‬Goiter ‫هتالقى‬Neck‫انزل عال‬
Thyrotoxicosis

‫اكتم نفسك كدا؟‬

Thyrotoxicisis‫ احد اسبابها ال ال‬Corrigan sign ‫ اسمها ال‬Visible carotid pulsation ‫هتالقى‬
‫ اومفيش‬Heart failure ‫ سواء فى‬Congested neck vein ‫ممكن تالقى‬

Inspection
butterfly swellingabout 8 cm in diameter in lower half of the front of the neck ‫ تالقى‬swelling ‫تفحص ال‬
it moves up and down with diglutition ‫ابلع؟‬

palpation
Smooth- Firm- Not tender- No thrill- Not related to surroundings ‫اقف وراه هتالقيه‬
‫طلع لسانك كدا؟ مابيتحركش مع تطليع اللسان‬
Percussion ------- Resonant
Auscultation ------- No bruit
Chest local ‫*تفحص ال‬
‫ ممكن تالقى عليه‬Functional murmur ‫ ممكن تالقى عليه‬local ‫*تفحص القلب‬
Heart failure ‫ لو فيه‬cardiomegally ‫ ممكن تالقى‬S3
Abdomen ‫*مافيش حاجة‬
‫ بس العيان دا معندش‬Peritibial myxedema ‫ ممكن تالقى‬Lower limb *
‫ وعلى‬Spider nevi ‫ و‬Palmer erythema ‫ دور على‬Tremors ‫ فيه شوية‬Upper limb *
Clubbing ‫ بس العيان هنا ماعندوش‬Pseudo clubbing
Warm and Sweaty ‫تجس االيد تالقيها‬
General examination ‫كل دا فى ال‬
Hyperreflexia ‫ تالقيه‬Reflex ‫تعمل‬irritable ‫ لحظنا انه‬Neurological examination ‫*وتعمل‬
Graves disease ‫مهمين عشان‬- 3-4-6 ‫ وال‬Optic ‫ تالقى ال‬Cranial nerves examination ‫*نعمله ال‬
‫ دى‬Findings ‫بتاخد العيان من فوق لتحت وتمشى عاالسكيم تطلع كل ال‬
‫ مع بعض‬Graves functional and etiological ‫ الن ال‬Graves disease ‫والتشخيص فى كلمة واحدة‬

— 27 —
 Focus Clinical Notes Endocrine

MYXEDEMA

‫ايه الموضوع؟‬
‫ ودا عشان يحصل حاجة من اتنين‬Thyroid gland ‫ من ال‬Thyroxin ‫عبارة عن نقص فى افراز ال‬:Myxedema ‫ال‬
Thyroxin‫ ليه؟؟ يقل‬Secondary ‫ ف‬TSH ‫ فيقل ال‬Pituitary failure ‫ يايحصل‬.1
‫ الى فوق زى الى تحت الى فوق واطى يبقى الى تحت واطى ودى ياجماعة تتقال‬Secondary ‫وزى اى‬
Dwarfism ‫ واحيانا ال‬Sheehans syndrome ‫ الى هو زى ال‬Panhypopituitarism ‫فى سياق ال‬
‫ يزيد ال‬Thyroxin ‫ فلما يقل ال‬Primary ‫ نفسها تتسمى‬Throid gland ‫ فى ال‬Failure ‫ انه يحصل‬.2
‫ الى فوق عكس الى تحت‬Endocrine ‫ فى ال‬Primary ‫ يقل وزى اى‬TSH ‫ فال‬Negative feed back inhibition
‫ دا؟‬Primary ‫السؤال بقى ايه الى يعمل ال‬
‫ حاجات‬3 ‫قلنا‬
1- Primary atrophy of gland (no goiter)
2- Autoimmune ‫ اسمها‬hashimoto thyroiditis (‫ فيه‬goiter)antibodies
‫ بتروح لل‬receptors ‫ بتاعت ال‬TSH ‫ بتشتغل عيها كأنها‬blocker ‫ فال‬TSH ‫ ماينشطش‬thyroid ‫ فيحصل‬Myxedema ‫ويحصل ال‬
Hypothyrodism ‫ ودى فيها‬Goiter ‫ انت شلت ال‬..‫ طبعا ال‬negative feedback ‫ فال‬TSH ‫ يعلى فيكبر ال‬gland
3. Excessive aplative therapy for thyrotoxicosis
Replacement thyroxin ‫ ومادتش‬Thyroidectomy ‫ بجرعة كبيرة او عملت‬Radioactive iodine ‫اخدت‬
4. Cretinism
Atrophy ‫ وال‬Hashimoto ‫ يتبقى ال‬History ‫ سهلة بال‬Aplated therapy ‫ ال‬.... Etiology ‫“دا ال‬
”‫ هنا سهل تعرفوه‬etiology ‫ فال‬... goiter ‫ معهوش‬atrophy ‫ وال‬goiter ‫ معاها‬Hashimoto ‫ال‬

‫؟‬Pathogenesis of clinical picture ‫ ايه بقى ال‬thyroxin ‫لما يقل بقى ال‬
Catecholamine receptors in number and sensitivity ‫ بتقل ال‬.1
:‫ولما تقل يؤثر على‬
1-CVS (bradycardia)
heart failure ‫ كويس فيحصل‬Contract ‫ مش قادر‬CVS ‫على ال‬
Symptoms and signs of heart failure ‫فتالقى‬

2-CNS (hyporeflexia)
‫ فى‬CNS‫ فى ال‬metabolism ‫مافيش‬
‫ تالقى العيان يجيله‬CEREBELLUM ‫ال‬
a.Ataxia
b.Muscle weakness
Myxedema

c.Fatigue(no metabolism)
:‫ بتاعته وحشة ازاى بقى‬MENTAL FUNCTION ‫مش بس كدا تالقى كمان ال‬

a) Excessive sleeping
b) Lack of concentration
c) Poor memory
d) Apathic look
e) Delayed response to question

3- Metabolism (decrease)
4. skin cold (no metabolism)
a) Dry (no metabolism of sweat glands)
“ cold‫ و‬dry ‫ تسلم عليه تالقى ايده‬shaking hand ‫“وطبعا دى تعرفها ب‬
b) Skin yellow
Metabolism ‫ اللى فى الجزر والطماطم مابيحصلوش‬Metabolism of caroten ‫عشان مافيش‬
c) Intolerance to cold
‫العيان فى عز الحر متغطى ببطاطين‬
‫فيه ناس كتير مابتتحملش البرد؟‬

— 28 —
 Focus Clinical Notes Endocrine

myxedema ‫ دا فى ال‬severe‫ و‬recent ‫اه بس دا تغير‬

5. Metabolism of lipids:
: ‫ فيحصل‬Metabolism ‫مفيش‬
Ischemic heart disease ‫ مما يؤدى الى‬Hyperlipidemia
)Angina- Infarction- Cerebrovascular stroke(
6. GIT: ‫مبيحرقش‬
‫ وزنه يزيد‬weight gain ‫ ومع ذلك عنده‬ANOREXIA ‫فالعيان تالقى عنده‬
‫ رهيب‬constipation ‫ فالعيان يجيله‬intestinal motility ‫بتقل ال‬
.. polymenorrhea ‫ وكل شوية يقع فالعيانة دى يجيلها‬,thyroxin ‫ مافيش‬endometrium ‫هنا بقى ال‬
.. menorrhagia ‫ وكمان تنزف بكمية كبيرة‬menstruation ‫كل يومين‬
.. amenorrhea ‫ يحصل‬thyroxin ‫ فلو مافيش‬ovulation ‫ مهم كمان لل‬thyroxin ‫لكن خد بالك ان ال‬
..‫ كذكر‬infertility ‫وممكن‬
7.Muscle:
:‫يحصل‬
Proximal myopathy‫ زى ال‬cushing ‫ بيجيلهم هما االتنين‬pseudo-hypertrophy
8.Bone marrow
Anemia ‫ممكن كمان يعمل‬
9. Mucopolysaccharide
‫ ويتحرق أول بأول‬mucopolysaccharide ‫ بتاعها بيطلع‬interstitum ‫ ال‬tissue ‫الخاليا بتاعت ال‬
mucopolysaccharide ‫ لل‬metabolism ‫لما بيكون مافيش‬
tissues ‫يترسب فى جميع ال‬
myxedematous face ‫ويعمل حاجة اسمها‬
‫ تغرز عليها‬, non pitting edema ‫فيعمل حاجة اسمها‬skin‫فى ال‬
.‫ماتغرزش‬
puffiness of eye lids ‫ فيعمل‬skin of face ‫فى ال‬
puffiness of eye ‫ تعمل‬eye ‫ فى ال‬mucopolysaccharide ‫تترسب ال‬
lid
large nose ‫ تبقى‬nose ‫فى ال‬
large lips ‫ تبقى‬lips ‫فى ال‬
large tongue ‫ تبقى‬tongue ‫فى ال‬
....‫ له شكل‬myxedema ‫ولذلك عيان ال‬
Spare-coarse-loss of outer1/3 of eye brow-puffiness
of eye lid ‫عينه وارمة‬-
Myxedema

large nose-large tongue-large lips-apathic look

Deafness ‫ فيعمل‬ear ‫يترسب فى ال‬
Hoarsness of voice ‫ فيعمل‬vocal cords ‫يترسب فى ال‬
Carpal tunnel syndrome ‫ فيعمل‬nerves ‫يترسب فى ال‬
Pericardial effusion ‫ فيعمل‬Serous membranes ‫يترسب فى ال‬
‫باعراضه‬
‫ باعراضها‬Ascites ‫ باعراضها و‬Pleural effusion
‫ بتاع كل الكالم دا‬symptoms and signs ‫ال‬

10. Alopecia
‫ازاى؟‬
‫ الشعر خشن‬spare-dry-coarse ‫ بيبقى‬hair ‫اوال ال‬
‫ليه؟‬
‫ اللى بتطلع الكريم الى بيطرى الشعر‬Metabolism to sebeceous gland ‫الن مافيش‬
‫ ايضا‬metabolism ‫ مافيهاش‬hair follicle ‫وبعدين ال‬
versalis (irreversible(‫ وبعدين‬totalis ‫ وبعدين‬Ariata ‫ االول تبقى‬Alopecia ‫وبعدين ال‬
‫ كلها‬loss of eye brow ‫ وبعد كدا‬loss of outer1/3 of eye brows ‫يعنى فى الجسم كله وتعمل‬

— 29 —
 ‫‪Focus Clinical Notes‬‬ ‫‪Endocrine‬‬

‫‪Carpal tunnel syndrome‬‬

‫ان ال ‪ median nerve‬يتحشر هنا فى ال ‪ flexor retineculum‬عشان ال ‪ mucopolysaccharide‬زانقة‬
‫وال ‪ median nerve‬دا الى بيدى ال‪ 3‬صوابع ونص اما الصباع والنص الباقيين (‪ )inner‬بياخده من ال ‪ulnar nerve‬‬
‫فلو جينا على ال ‪ ring finger‬وشوفنا ال ‪ sensory manifestation‬فلقيناه مبيحس الناحية المتغذية بال ‪median‬‬
‫فيبقى ال ‪ median‬مضروب لكن بيحس بالناحية التانية من الصباع الن ‪ulnar‬سليم‬
‫وسميناه ‪ ring test‬النه بيتعمل على ال‪ring finger‬‬
‫الحاجة التانية ال‪ 3‬صوابع ونص دول فيهم شكشكة وتنميل‬
‫‪ tingling‬و‪ numbness‬بالذات اما تخبط على ال ‪median nerve‬‬
‫(‪)Tinels test- Falens test- Modified falens test‬‬
‫وتالقى ‪ weakness‬فى عضالت ال ‪ thumb‬النها بتاخد من ال ‪ median nerve‬و‬
‫‪flattening to thenar eminences‬‬
‫دى كلها ‪ tests‬بتتعمل فى عيان ال‪Myxedema‬عشان تشوف ال ‪Carpal tunnel syndrome‬‬

‫‪INVESTIGATION:‬‬
‫عنده ‪ bradycardia‬تعمل ‪ECG‬‬
‫عنده ‪ heart failure‬تعمله ‪ECHO & CX-R‬‬
‫عنده ‪ hyperlipidemia‬تعمله ‪lipid profile‬‬
‫عنده ‪ anemia‬تعمله ‪CBC‬‬
‫‪ Free T3-T4‬قليلين‬
‫‪ TSH‬لو عالى عكسهم يبقى‪PRIMARY‬‬
‫‪ TSH‬لو قليل زيهم يبقى ‪SECONDARY‬‬

‫‪TTT‬‬
‫عالج واحد ‪ LEVOTROXIN‬يعنى ‪ thyroxin‬تدى ‪ 50micro gram‬وتزود الجرعة بالتدريج لحد ماتوصلها ل ‪200‬‬
‫لو عنده ‪ heart failure‬ابتدى بنص الجرعة‪ micro gram 25‬وتعلى لحد مايوصل ‪ 200‬او لحد ما التحليل يتضبط‬

‫حاله ام حسن‬
‫االسم‪ :‬اعتماد عبد الحميد رمضان‬
‫السن‪61:‬‬
‫ساكنه فين‪ :‬شب ار الخيمه قليوبيه مولوده في المنوفيه‬
‫‪Myxedema‬‬

‫ارمله من ‪ 9‬سنين‬
‫ومعايا ‪ 5‬اوالد اضغرهم ‪ 30‬سنه‬
‫الشكوي‪ :‬زياده الوزن‬
‫اخر مره كنتي سليمه امتي؟؟‬
‫الحاله بدأت من سنة ‪ 90‬من ‪ 25‬سنه كنت بصحي من النوم االقي وشي وعنيا منفوخين‪ ..‬وبعد كدا فقدت شهيتي لالكل ‪..‬ووزني زاد‪ ..‬وبقي‬
‫عندي ضعف عام‪ ..‬وبقيت بنام كتير‪ ..‬وفقدت التركيز‪ ..‬كان ضايع خالص والذاكره كانت قليله‬
‫ومكنتش بتحمل البرد ‪..‬الناس قالولي اني مشكلتي كلي‪ ,‬ودوني الستشاري كلي‪ ..‬بس طلع غلط قالي هاتي عينه بول ‪..‬وسخنها علي النار علي‬
‫االساس دا قالي انه فيه نسبه زالل وصديد وامالح ‪..‬اداها عالج كتير منهم استيرويد اخدت العالج مده ‪ 6‬ايام‪ ..‬حالتي سائت بعد ماوقفت العالج‬
‫لقيت فيه امساك‪ ..‬كل انواع الملينات منفعتش وال حتي اقراص نصار‪..‬‬
‫” دي ماده سامه بتعمل اسهال اكتشافها واحد اسمه نصار قال لو ظبطنا الجرعه تعمل اسهال ممنوعه في الحمل تعمل اجهاض”‬
‫منفعتش معاها ادولها حقنه شرجيه وبعد كدا ادوها الكتولوز وبعد كدا جلدها بقي ‪dry, thick. scale‬‬
‫وبعد كدا حصل‬
‫‪ loss of the outer 1/3 of eye brows‬دا االول وبعد كدا كل الحاجب‪ ..‬وبعد كدا ابتدا شعر راسي كله يقع‪ ..‬وبعد كدا لما لقو شعر راسي‬
‫بيقع بقوا بيجروا علي الدكاتره‪ ..‬وبعد كدا ودوني مستشفي جلديه‪ ..‬روحتها‪ ..‬كان فاضل شويه شعر في راسي دخلوني اشعه بعدها بكام يوم كل‬
‫الشعر وقع‪ ..‬معدش في وال شعرايه في الجسم كله ‪..‬‬
‫( مفيش بنت مبتقولش انا شعري ما بيقعش بصي من االخر انتي ليكي تسعين شعرايه في اليوم يقعوا ويطلع كل يوم مكانهم بعون هللا )‬
‫صوتي اتغير تخن واخشن اخر حاجه حصلتلي قبل ماتشخص صح‬
‫الدوره الشهريه اتلخبطت وجت في غير معادها ودوني لدكتور نسا قال مشكله في اللولب فشلوه ولكن النزيف فضل موجود بعد كدا روحت‬

‫— ‪— 30‬‬
 ‫‪Focus Clinical Notes‬‬ ‫‪Endocrine‬‬

‫مستشفي القصر العيني في اخر السنه دخلت عياده الباطنه لقيت تالت نواب قاعدين واحد شاور لواحد وقاله دي حاله ‪Myxoedema‬‬
‫ودا كان دكتور محمد مشالوي‬
‫فهما قالوا ال دي تختوخه قالهم ال وفعال عمل تحليل بعد ‪ 15‬يوم طلعت فعال ‪ Myxoedema‬وبعد كدا الدكتور وزني كان الوزن ‪120‬‬
‫كان الوزن االساسي ‪ 80‬يعني زدت ‪ 40‬ك في خالل سنه‬
‫بعد كدا قاس ضغطي‪Essintial hypertension 150/240‬‬
‫بص علي رقبتي بس الحاله هي ‪ Atrophy (autoimmue) primary‬مش‬
‫‪ Hashimotos thyroiditis‬اللي فيها ‪Goiter‬‬
‫االتنين ال ‪ TSH‬عالي‬
‫وبعد كدا الدكتور حجزني وعملي ‪investigation‬عملها ‪ free T3,T4,TSH‬اخدت ‪ THYROXIN‬بدأت‬
‫‪ Microgm 50‬بيتاخد علي معده فاضيه وبعدكدا عمل ‪ follow up‬لل ‪ TSH‬وبعد كدا زودو الجرعه‬
‫بالتدريج ل ‪ 200‬بس اول ماخدت العالج جالي وجع في صدري فاخدت الحبايه تحت اللسان واتحسنت (‪)Angina‬‬
‫اتحسن عندي الجلد والصوت والبرد والنوم الكتيرقل واتحسن التركيز وماتحسنش عندي الوزن‬
‫يبيزيد مبخسش واالمساك والصلع والدوره الشهريه لحد سن اليأس وبعد كدا انقطعت وقفت عند ‪ 50‬سنه‪.‬‬
‫‪Myxedema‬‬

‫— ‪— 31‬‬
 ‫‪Focus Clinical Notes‬‬ ‫‪Endocrine‬‬

‫‪SHEEHAN SYNDROME‬‬

‫دي واحدة ست بتشتكي من ‪ 3‬حاجات‬

‫تقولك يا دكتور انا ولدت ونزفت ومرضعتش‬
‫تعالوا نشوف بقا ايه الحكاية دي??‬
‫المشكلة اللي عندنا دلوقتي ان بعد الوالدة ال ‪ Posterior pituitary‬بيحصلها ‪.. Hyperemia‬‬
‫علشان تطلع ‪ Oxytocine‬يرجع ال ‪ Uterus‬مكانه‪....‬‬
‫وده بيكون على حساب ال ‪ Anterior pituitary‬فتسرق الدم منه ‪ ,‬ف كمية الدم ال ف ‪ Ant. Pituitary‬هتكون قليلة‬
‫فلما يحصل نزيف بيحصل ‪ Hypotension‬فيبتدي الجسم يعمل ‪ Redistribution‬للدم اللي ف الجسم‬
‫فيعمل ‪ V.D‬لل ‪ Brain & Heart‬ويعمل ‪ V.C‬لبقية ال ‪ Areas‬اللي ف الجسم بما فيها ‪Ant. Pituitary‬‬
‫وبما ان ال ‪ Ant. Pituitary‬فيها دم قليل ف هيحصلها ‪ Infarction‬فيحصل ‪Pan hypopitutarism‬‬
‫فيحصل ‪ Pituitary failure‬لكل الهورمونات اللي طالعه فتقل‪.‬‬
‫ف أول حاجه هنالحظها‪:‬‬
‫نقص ال ‪ >> Prolactine‬ف الست دي مش هترضع‬
‫نقص ال ‪ >> Growth hormone‬هيحصل للست دي ‪ Thin rankled skin‬فهتالقي جلدها رفيع ومكشكش‬
‫والحاجة التانية ان ال ‪ Growth hormone‬ده ‪ , Anti insulin‬فلما يقل ال ‪GH‬ال ‪ Insulin‬يزيد‪..‬‬
‫فهتالقي العيانة عندها ‪Hypoglycemia‬‬
‫نقص ال ‪ >> TSH‬فهنالقي ال ‪ Thyroxin‬يقل‪ ,‬فيحصل ‪Myxoedema‬‬
‫نقص ال ‪>> ACTH‬يعمل ‪ , Hypopigmentation‬تبان ف صورة ‪Pale nipple‬‬
‫نقص ال ‪>> Cortisole‬يحصل ‪Addison‬‬
‫نقص ال ‪ >> ADH‬فيبتدي يحصل ‪Polyurea‬‬
‫نقص ال ‪ >> Sex hormone‬هيحصلها ‪.. Hypogonadisim & Loss of secondary sexual character‬‬
‫فهنالقي عندها ‪ Loss of hair‬بتاع ال ‪ Axilliary & pubic‬وهنالقي عندها كمان ‪.. Breast atrophy‬‬
‫ونالقي عندها ‪ Amenorrhea‬وكمان ‪ loss of lipido‬وجوزها كل اما ييجي يقربلها تقوله ابعد عني‬
‫ويحصلها حاجه كمان أسمها ‪ Superficial desparonia‬اللي هي ‪( Painful coitus‬يعني بتتألم أثناء ال ‪) Sexual intercourse‬‬
‫بسبب ان مفيش استروجين ف ال ‪ Vagina‬مفيهاش ‪ Mucous‬فهتكون ‪ Dry‬ف أي ‪ Fraction‬هيكون مؤلم‬

‫ايه بقا ال ‪ Investigation‬اللي هعملها للولية دي؟؟‬

‫هتعملها ‪ Hormonal assay‬هتالقي كل الهورمونات واطية‬
‫‪Myxedema‬‬

‫هتعالج بقا الست دي ازاي ؟؟‬

‫الزم تديها ‪Cortisone‬‬
‫األول ثم ال ‪ Thyroxin‬علشان متدخلش في ‪Addison‬‬
‫لو عاوزه تخلف اديها ‪Gonadotrophine‬‬

‫— ‪— 32‬‬
 ‫‪Focus Clinical Notes‬‬ ‫‪Endocrine‬‬

‫في بقا ‪ Pan hypopitutarism‬ف طفل لم يبلغ بعد لسه محصلوش‬

‫‪Closure of epiphyseal cartilage‬‬
‫فيكون النتيجة ان العيان ده يجيله ‪Pituitary dwarfism‬‬
‫فنعرفه ازاي ده بقا يا سيدي ؟؟؟‬
‫هالقي عنده نقص ف ال ‪ Rate of growth‬وهالقي عنده ‪Delayed Closure of epyphesial cartilage‬‬
‫العيان ده ممكن يجيله ‪Addison & Hypothyroidism‬‬
‫وأالقي عنده ‪Loss of secondary sexual character‬‬
‫ولما أجي اعالجه‬
‫أشوف اللي ناقص ف الهورمونات وأديهاله وأديله‪Growth hormone & Sex hormone‬‬
‫)‪Pituitary dwarfism (hypopituitarism‬‬
‫)‪•propironiate (span = height) ( LS = US‬‬
‫‪•hypotyrodism‬‬
‫‪•Addison‬‬
‫‪•Loss of secondary sexual charcter‬‬
‫‪•Delayed growth‬‬
‫‪•Impotence‬‬
‫‪•Loss of lipido‬‬
‫‪•Infertility‬‬
‫‪ ADH‬نقص>>> ‪Posterior pituitary failure‬‬
‫)‪ diuresis (polyuria‬يحصل‬
‫‪Endocrinal diabetes insipidus‬‬
‫احيانا ال ‪ ADH‬بيكون ‪ NORMAL‬لكن ال ‪ receptor‬في الكليه هيا اللي بايظه بيسموها (‪)nephrogenic DI‬‬
‫اللي يشبها االنسان اللي بيشرب ميه كتير يتبول كتير تفرقها بانك توقف الشرب تالقيه يتحسن لو ما اتحسنش يبقي‬
‫‪ DI‬وعالجها ‪ vasopressin‬بخاخه في المناخير‬

‫حاله ‪SHEEHAN $‬‬

‫االسم؟؟ حنان عبدالحميد ملحوظه احنا بنكتب االسم ثاليث بس العيانه مش قالت ‪..‬كان مفروض نسألها‬
‫السن ؟؟ ‪48‬‬
‫ساكنه فين؟؟ القاهره‬
‫بتشتغلي ؟؟ ربه منزل‬
‫بتشتكي من ايه ؟؟ ولدت ونزفت‬
‫احكي بالترتيب؟؟‬
‫ولدت ونزفت ومرضعتش والدوره وقفت وروحت المستشفي قالي مش هتخلفي تاني وحولوني علي الباطنه‬
‫وحجزوها ‪ 15‬يوم وعملو تحاليل هرمونات وبقت صحتها في النازل وضعف (‪..)ATHENIA‬‬
‫ولما اقوم اقف بدوخ (‪ , )POSTURAL HYPOTENSION‬ومبستحملش الشتا والبرد (‪..)MYXEDEMA‬‬
‫وجالي امساك بالدم وبرجع علي طول وبيغمي عليا كتير (‪..) ADDISON‬‬
‫‪Sheehan $‬‬

‫رحت القصر العيني في عياده الغدد والدكتوره كتبتلي ‪.. costacortin‬‬

‫ومشيت عليه وادتني ‪“... introxin‬الكورتيزون”‬
‫“وبعدين ال ‪ thyroxin‬واال تخش ف ‪“ addisonian crisis‬‬
‫وبعدين اتحسنتي؟؟ آه الحمدهلل‬
‫انتي كان صوتك اتغير؟؟ آه ده حتي كالمي محدش كان بيفهمه او بيعرف اللي بقوله‪ ,‬واتحسن بالعالج‬
‫انتي كان تركيزك بيقل؟؟ آه وبنسي ومش بركز‬
‫كنتي بتنامي كتير؟؟ آه بنام كتير‬
‫شعرك كان بيقع؟؟ آه شعري جسمي كله وقع‬
‫جلدك نشف؟؟ اه كان بينشف ويقشر وحتي لوني إفتح‬
‫لونك افتح؟؟ آه‬
‫طيب لون الحلمة بتاعتك افتح؟؟ آه “‪“ HYPO PIGMENTATION‬‬
‫بيطلعلك شعر ف الباط وتحت؟؟ أل وقع ده كله ومطلعش تاني من ساعة ما نزفت‪.‬‬

‫— ‪— 33‬‬
 ‫‪Focus Clinical Notes‬‬ ‫‪Endocrine‬‬

‫“طيب انتو يا شباب عندكو كذا حاجه تقول ‪ Addison‬وكذا حاجه تقول مفيش ‪ sex hormone‬وكذا حاجه تقول ‪myxedema‬‬
‫وال ‪ hypo pigmentation‬كذا حاجه تقول مفيش ‪ growth hormone‬يبقي ف النهايه دي ‪typical shihans syndrome‬هي بس‬
‫الحاله تقول نزفت ومرضعتش وانت تنطلق علطول ‪...‬خلوا بالكو ال ‪ facies‬بتاعت ال ‪ shihan‬تقريبا نفسها بتاعت ال ‪ myxedema‬من‬
‫‪ puffin’s in eye lid‬و ‪ loss of eye brow‬و‪ pallor‬لكن بتبقي ‪ 2ry myxedemtus faces‬مش ‪ primary‬التانيه بتبقي ليها سنين‬
‫طويله”‬
‫وزنك زاد؟ زاد من العالج اللي كنت باخده‬
‫طيب اخبار شهيتك قبل العالج؟ قبل العالج شهيتي كانت مقفوله خالص‬
‫“طبعاً‪ anorexia ,‬مع ‪“ weight gain‬‬
‫اه‪ ..‬ال ليا نفس اكل وال اشرب‪ ,‬وعاوزه انام‬
‫“اه ده من ال ‪”myxedema‬‬
‫ولما اخدت العالج مبقتش عاوز احوش نفسي من االكل‪.‬‬
‫“آه ال ‪ thyroxin‬فتح نفسك‪ ,‬شوفوا الحاله ماشيه ازاي “‬
‫وال‪ 3‬حاجات المهمه اللي تفحصوها فيها ‪ :‬لون ال ‪ nipple‬هتالقوها ‪ pale‬النها‬
‫‪ 2ry‬مش ‪ primary‬وال ‪ pubic hair‬وال ‪ axillaries‬االتنين دول ‪loss‬‬
‫ال ـ ـ ـ ـ ‪ 3‬حاجات دوووول‪ ,,,‬بس ‪ ,‬شك اًر يا ام سعيد‬

‫هاتولنا الواد الصغير مراد‪.‬‬

‫اسمك ايه؟ مراد غازي‪.‬‬

‫سنك كام؟ ‪ 28‬سنه‬
‫ساكن فين؟ حدايق القبه‪,‬منشية الصدر‪.‬‬
‫مولود هناك؟ أل‪ ,‬ف االردن‪.‬‬
‫بتشتغل ايه؟ في البقاله‪.‬‬
‫متجوز؟ ال‬
‫بتشتكي من ايه؟ الطول‪ ,‬مبطولش‪.‬‬
‫آخر مره كنت سليم تماماً‪ ,‬او بدأت تظهر عندك االعراض امتي؟‬
‫لما كان عندي ‪ 6‬سنين والدي الحظ اني مش زي زمايلي‪.‬‬
‫وبعدين؟ والدي آخرني سنه ف المدرسه ؟!!!!‬
‫وبعدين ‪ ..‬فضلت لغاية‪ 3‬اعدادي وانا مش بطول زي زمايلي‪.‬‬
‫وبعدين‪ ..‬روحت مستشفي ف االردن وعملت تحاليل هرمونات‪ ,‬حولوني لمستشفي تانيه وبرده متشخصتش‪..‬‬
‫ولما جيت مصر عملولي اشعه علي العضم وكان عمري وقتها ‪ 20‬سنه‪.‬‬
‫“‪ 20‬سنه يعني ال ‪ epiphysial cartilage‬قفل”‬
‫وبعدين‪ ..‬قالولي ال‪ ,‬لسه العضم مفتوح‪.‬‬
‫“كمان في ‪ hypo gonadisim‬في نقص ف ال ‪ sex hormone‬العضم مقفلش”‬
‫وبعدين‪ ..‬اتحجزت شهر يعمولولي تحاليل واشاعات‪ ,‬وادوني ‪ l-thyroxin‬وهوستاكورتين “ كورتيزون”‬
‫“يبقي كان عنده نقص ف الثيروكسين والكورتيزون”‬
‫وبعدين ‪ ..‬ادوني ‪ G- hormone‬فضلت عليه ‪ 3‬اشهر واتحسنت عليه وطولت وبعدين ادوني ‪ Testosterone‬عشان يقفلولي العضم‪.‬‬
‫لما اخدت التستوستيرون بدأ يطلعلك شعر في دقنك وشنبك وال حاجه؟خفيف‬
‫مفيش شعر تحت الباط في شعر تحت بس‪ ,‬ده بعد التستوستيرون‪.‬‬
‫‪Sheehan $‬‬

‫“يعني ادوله كل الهرمونات”‬

‫طيب انت حالياً ماشي ع ايه؟؟ كورتيزون وثيروكسين والتستوستيرون ‪.‬‬
‫“ال ‪ GH‬خالص النه مش هيطول تاني ‪ ,‬النه قفل العضم‪ ,‬زي الشيهان سيندروم‪ ,‬اهم حاجه الهوستاكورتين‬
‫والثيروكسين‪ ,‬والتستيستيرون عشان لو في أمل في الـ ‪”fertility‬‬
‫“اهم حاجه بس تعرفوا انه ‪”proportionate dwarfism‬‬
‫انت طولك كام؟ ‪ 152‬سم‪ ,‬والدكتور بدأ ياخد اطواله‪ ,,‬والـ ‪ span‬بتاعه‪,,‬‬
‫كانت النتيجه ان الـ ‪ Height‬بتاعه نفس الـ ‪span = 152‬سم‪.‬‬
‫“يعني ‪ proportionate dwarfism, short stature‬يعني ‪pituitary dwarfism‬‬
‫وهيمشي علي نفس الهرمونات دي طول العمر‬
‫شك ارً يا أستاذ”‬

‫— ‪— 34‬‬
 ‫‪Focus Clinical Notes‬‬ ‫‪Endocrine‬‬

‫‪HYPERPITUTARISM‬‬
‫عندك ‪ pituitary tumor‬ده يعمل حاجتين‪:‬‬
‫‪1. Increased ICT‬‬ ‫‪- 2. Bitemporal hemianopia‬‬
‫النه ‪ Chiasmal lesion‬النه بيعمل ‪ , Intersellular compression‬طبعا‪..‬‬
‫ً ‪Upper quadranter bitemporal hemi anopia‬‬
‫دي االعراض بتاعت ال ‪Causes‬‬

‫ايه االعراض شخصيا بقي؟‬

‫هيزود ال ‪ G- hormone‬وهيزود ال ‪ Prolactin‬وهما دول الحاجتين اللي ليهم تأثير‪..‬‬
‫يعني حكاية الـ ‪ Thyrotoxicosis‬وال ‪ 2ry chushing‬مبتبقاش موجوده اووي‪..‬‬
‫زيادة ال‪ Prolactin‬يعمل ‪ Galactorrhea‬من ‪ 30-80%‬في الـ ‪ Female‬ينزلوا لبن من غير رضاعه‪.‬‬
‫ومن ‪ 20-30%‬في ال ‪ Male‬عشان معندهمش ‪Breast‬‬
‫والحاجتين دول بيحصلوا ف البدايه اكتر‪..‬‬
‫انما الـ ‪ G- hormone‬لما يكتر يروح في كل حته بقي‪..‬‬
‫ده بيتوقف علي انه طالع قبل ‪ Closure‬وال بعده‪..‬‬
‫* لو قبل ده معناه‪ ,‬انه بيحصل ‪.. Proliferation of epiphyseal cartilage‬‬
‫يعني يتسارع‪ ,‬فتالقي الولد ف المدرسه العيال بيكبروا وده بيقفز وكل مالبسه وجزمه تضيق عليه حتي ا لخواتم‪..‬‬
‫رغم انه بيجي ف وقت الـ ‪ Closure‬ويقفل مع زمايله‬
‫النه ايه مش يخليه ميقفلش مع زمايله لو معاه ‪ Hypogonadism‬تمام مش ‪.. Hyper‬‬
‫لو عنده نقص ف ال ‪ Sex hormone‬بس‪ ,‬هيطول بمعدل طبيعي‪..‬‬
‫لكنه يجي وقت ال ‪ closure‬هو يكمل يسموه ‪Eugonadism‬‬
‫انما ده عنده “‪ “ gigantism‬المهم ده‬
‫وهذا الـنوع ‪ Disproportionate‬يعني ال ‪ Span‬مش زي الـ ‪ Height‬ليه يا دكتره؟؟‬
‫الن االيدين بتطول‪ ,‬طيب ما الرجلين بتطول يا دكتور‪ ,,‬بس الرجلين مبيتجمعوش علي بعضهم زي االيدين ‪..‬‬
‫عشان كده ال ‪ Span‬اطول من ال‪ Height‬وكمان ال ‪ Lower segment‬اطول من ال ‪Upper segment‬‬
‫فيسموه ‪Disproportionate‬‬
‫ممكن تالقي واحد ‪ Normal‬وطويل اطول من ال ‪ ,Gigantism‬لكن عيانه ده مشكلته ف ال ‪Proportional‬‬
‫*لو بقي اتقفلت الـ ‪ Epiphsyal‬مش هيطول انما عضامه هتعرض بذات ايديه ورجليه‬
‫فيسموووه ‪ Acromegaly‬فااليدين تعرض تبقي زي ايد الجروف ايدك بالنسبه اليده زي العصفوره‪.‬‬

‫امسك بقي من فوق لتحت العظام اللي كبرت‪:‬‬

‫*عظام الـ ‪skull‬‬

‫‪- Prominent supra orbital ridge‬‬
‫‪-Prominent occipital pre tuberance‬‬
‫‪- Large nose & thick nasolabial fold & large lips & tongue‬‬
‫‪- Prognasthism‬‬
‫الفك السفلي بيبقي بارز‪ ,‬الن ال ‪ epiphyseal cartilage‬بتاع الفك بيقفل عند ‪40‬‬
‫سنه‪.‬‬
‫‪- Wide separation of teeth‬‬
‫ويمكن السنان تقع كمان وكل الحاجات اللي قولناها دي تبان في ال ‪x-ray‬‬
‫‪- Ballooning in sellatercica‬‬
‫‪- Monetization in frontal & air sinuses‬‬
‫‪- Shadow of soft tissues‬‬
‫*وتالقي ‪Broadening in hand‬‬
‫‪Hyperpituitrism‬‬

‫عامل زي المشروم سموه ‪Mushroom of distal phalanges‬‬

‫*وهتالقي زوايد عظميه في ال ‪ vertebra‬تعمله ‪Spondyliosis‬‬
‫وتعمله نفس اعراض الشكشكه والتنميل اللي قولناهم في النيورو ‪ ,,‬وتالقي زوايد عظميه ف المفاصل تالقيها تطقطق وتوجعه‬
‫يسموها ‪Osteoarthrosis‬‬
‫*الجلد بتاعه كمان ‪ thick‬وفيه ‪Papilloma‬‬
‫*وعرقه ‪ diffuse & grassy‬النه حصل ‪Hyper atrophy in sebaceous& sweat glands‬‬

‫— ‪— 35‬‬
 ‫‪Focus Clinical Notes‬‬ ‫‪Endocrine‬‬

‫*حتي اعصابه فيها تضخم وتعمله ‪Carpal tunnel syndrome‬‬

‫* وكمان ال ‪ vocal cords‬فيها ‪ thickness‬تعمله ‪Deep voice‬‬
‫*وعضالته فاالول فيها ‪ True hyperatrophy‬وبعدين ‪Pseudo hyperatrophy‬‬
‫تبقي كبيره ع الفاضي يحصلها ضعف‪.‬‬

‫غير كده يحصله ‪ Organomegaly‬في كل حته‪:‬‬

‫‪*CARDIOMEGALY‬‬
‫واللي هيعمله ‪Trophic cardiomyopathy‬‬

‫‪*HEPATOMEGALY‬‬
‫‪*BLOOD VESSELS‬‬
‫فيها ‪ hyperatrophy‬تعمله ‪ HTN‬باالضافه لل ‪ D.M‬الن ‪ G-hormone‬يعتبر ‪Anti insulin hormone‬‬
‫طيب تحلله ازاي؟؟‬
‫‪-‬تعمله تحليل هرمونات تالقيه كله عالي ف السمااا‬
‫‪-‬تعمله ‪x-ray‬‬
‫طيب تعالجه بايه؟؟‬
‫تديله ‪ Somatostatine‬النه بي ‪ Compete‬مع ‪Somatomedine on receptors‬‬
‫وده بيتاخد حقن تحت الجلد يوم من بعد يوم‪.‬‬
‫او اديله ‪ Bromocreptine‬اقراص‪ ,,‬لو هو مش قادر يتحمل الحقن بس تاثيرها اقل‬
‫لو منفعش معاه ال ‪ Medical ttt‬اعمله ‪ Hypovassiclar surgical‬بيفتحوا ال ‪ Skull‬ويشيلوا الورم‬
‫دلوقتي بتتعمل ‪Trans-sphinoidal or from cheeck‬‬
‫حديثا بقي بيتعمل ‪ Gamma knife‬ب ال ‪ deep x-ray‬ينشنوا ع الورم ويكووه‬
‫“أدي بقي ال ‪ gigantism‬وال ‪ acromegaly‬هيثبت اكتر لما تشوفوا العيانين”‬

‫يال يا أم دعااااااااااااااااااااااااء تعالي‪,,‬‬

‫ازيك اسمك ايه؟ الحمدهلل‪ ,‬عايده محمود محمد‬

‫سنك كام؟ ‪ 62‬سنه‬
‫ساكنه فين؟ في القاهره ف الدرب االحمر ومولوده فيها‪.‬‬
‫متجوزة؟ أرمله‪.‬‬
‫عندك اوالد؟ اها عندي دعاء‪ ,‬سنها ‪ 27‬سنه بنتها‬
‫احكيلي بقي ايه اللي تاعبك؟ عضمي بيوجعني‬
‫اخر مره كنتي سليمه امتي؟ من ‪ 20‬سنه‬
‫احكيلي بقي من سن ‪ 20‬سنه لغاية دلوقتي بالتفصيل قدر المستطاع؟؟‬
‫وانا ماشيه ف ‪ 21‬سنه جاني صداع ودوخه وزغلله ومعاه ترجيع من غير غممان نفس‪ ,‬وبيزيد الصبح‬
‫يعني اعراض زياده ف ضغط المخ‪ ,‬وبعدين ؟؟‬
‫باخد مسكنات من دماغي‪ ,‬واللبن نزل من صدري من غير رضاعه روحت القصر العيني ع اساس اقولهم اللبن‪ ,‬قالولي هنحجزك ونعملك عمليه‬
‫واتحجزت وقبلها بيوم عدي عليا دكتور‪ ,‬وقالي هيفتحولك دماغك‪ ,‬خفت وهربت وسيبت المستشفي ‪..‬ومن بعدها وكل شيئ فيا اتغير‬
‫وشي تخن وصوتي اتغير ولساني كبر‪ ,‬لو نمت احس اني هتخنق‪ ,‬كسرت خواتمي من ايدي وكل شيئ اتغير حتي الجزم‬
‫وانا ماشيه ده كله ع الريفو والنوفالجين قولت اما اروح لدكتور خفت النوفالجين يعملي قرحه ف المعده ‪ ,,‬قالي يا ماما جياني بعد ما شكلك اتغير‪,,‬‬
‫ان شاء تجيني عميه وبعصايا‪ ,,‬ودكتور تاني قالي هو كالمه مظبوط بس معرفش يوصلك المعلومه‪.‬‬
‫روحت القصر تاني وعملولي تحليل طلع ال‪ growth- hormone‬زايد وعملولي عمليه‬
‫وبعد ما عملتها في حاجات اتحسنت وحاجات ال ‪..‬‬
‫اللي اتحسنوا “ ‪ “ grassy sweat &headache& galactorrhea‬وبعدها جاني السكر والضغط ‪..‬‬
‫“والدكتور فحص ال ‪ mediannerve‬وطلع عندها ‪ Carpal tunnel‬وكمان عمل ال ‪Ring test‬‬
‫‪Hyperpituitrism‬‬

‫ال ‪ feature‬عندها واضحه “‬

‫بتمشي تخبطي ف الشارع ف الناس والعواميد؟ أل‪.‬‬
‫بصي في عيني لما تشوفي صوباعي بيتحرك قولي تمام شيفاه كده استبعدنا‬
‫‪Bitemboral hemanopia‬‬

‫— ‪— 36‬‬
 ‫‪Focus Clinical Notes‬‬ ‫‪Endocrine‬‬

‫حاله جديده‬
‫اسمك ايه ؟؟ مسعد حسن حامد‬
‫سنك كام؟؟ ‪ 57‬سنه ونص‬
‫ساكن فين؟؟ المعادي‬
‫بتشتغل ايه؟؟ كنت بشتغل نقاش‬
‫متجوز؟؟ اه بقالي ‪ 18‬سنه ومفيش اوالد‬
‫بتدخن ؟؟ كنت وبطلتها‬
‫بتشتكي بايه ؟؟ ضعف عضالت والم في المفاصل‬
‫اخرمره كنت سليم تماما كانت امتي؟؟ وانا عندي ‪ 12‬سنه‬
‫احكيلي باه ايه الحصل بالظبط؟؟‬
‫وانا صغير عندي ‪ 12‬سنه الحظت ان كل الجزم بتصغر عليا والهدوم بتقصر علياعند ‪ 12‬سنه‬
‫الطول بتاعي بقي ‪150‬سم عند‪ 14‬بقي ‪185‬سم والجزمه كنت عن‪ 12‬سنه بلبس مقاس ‪ 38‬عند‪ 14‬سنه بقيت بلبس مقاس‪50‬‬
‫لما لقيت نفسي كدا روحت لدكتور في القصر العيني لما شافني وحكتله عرفني كان عندي صداع جانبي‬
‫قالي اعملي تحليل هرمون واشعه عاديه علي الدماغ‬
‫‪GH‬كان عالي حجزني لمده شهرين اداني كل يوم ‪ 12‬قرص يوميا لمده شهرين برموكربتن والحقن سوماتوستاتين‬
‫كان كل يوم بعد يوم يقيسوا الطول وال‪Span‬‬
‫بعد كدا خرجت بعدها بشهرين اداني ‪25‬جلسه‪radiotherapy‬‬
‫“تخش تنشن علي‪ pituitry‬تكششها”‬
‫خلصت ‪ 25‬جلسه وقالي هتيجي تتابع كل ‪ 10‬شهور وبعد ‪10‬اشهر من المتابعه زدت ‪2‬سم في الطول‪..‬‬
‫لما زيدت ‪2‬سم تاني اداني ‪10‬جلسات تاني‬
‫“ لما لقاه لسه بيطول”‬
‫وبعدين روحت بعدها بشهر لقاني زيدت ‪1‬سم تاني وعند سن ‪ 15‬سنه ونص لقاني‪188‬‬
‫حولني جراحه مخ واعصاب روحت سنه ‪75‬روحت القسم لقيتهم بيجددوا فيه‪..‬‬
‫‪ 6‬اشهر رايح جاي وواحد جارنا قالي هصورك في جريده االهرام صورني ونزل اول يوم رمضان سنه ‪.. 75‬‬
‫وال حد عبرني عند سن ‪ 19‬سنه فضل طولي ثابت زي مانا‪..‬‬
‫بعد كدا روحت التجنيد حكتلهم القصه كلها عملو اشعه علي ايديا ورجليا ووشي‬
‫جيت بقي عند سن ‪ 20‬سنه لقيت ايدي اعرضت ورجليا اعرضت ووشي بدأت مالمحه تكبر وصوتي بقي اجش‬
‫“معني كدا انه دخل في مرحله ‪”Acromegally‬‬
‫بعد كدا حصلي ضعف نظر والعرق زاد مع الحر يبقي زياده جدا والعرق مدهنن‬
‫بيجيلك شكشكه وتنميل؟؟ اه يعني‬
‫واتخبط هنا يجيلك شكشكه وتنميل؟؟ اه اول ‪ 3.5‬صوابع بيحصل فيهم كدا الم زي النبض بحس بالم في المفصل مفاصلي بتطأطأ‬
‫“‪”Crepitation and Pain‬‬
‫بتمشي تخبط في الناس والعماويد؟؟ اه‬
‫“ يبقي كدا في ‪”bitemporal hemianopian‬‬
‫وريني اسنانك‪prognasith :‬‬
‫طلع لسانك‪large tounge :‬‬
‫وريني ايدك‪ :‬اوال في ‪ wastig‬في ال ‪ Eminance‬بسبب ال ‪ Carpal tunnal‬زوق علي صوباعي ال ‪ Power‬كويسه‬
‫ايده اطول بسبب ‪ Gigantism‬واعرض بسبب ‪Acromegaly‬‬
‫طولك كام‪193 :‬سم‬
‫بالقياس يبقي كدا ال ‪ lower segment 102‬اطول من ال ‪upper segment 91‬‬
‫وال ‪ span‬مترين ونص بكدا تكون الحاله ‪Disproportionate gigantism‬‬

‫مت حبمد هللا‬

‫‪Hyperpituitrism‬‬

‫— ‪— 37‬‬