Ka

ntorPus
at&Pus
atPr
oduk
si:
DesaJikodolongRT .
41
Kec
. Obi Kab.Halma heraSel
ata
n
Pr
ovinsiMa lukuUta ra-97721
Email:ha l
i
mpr atama @ma il
.
com
Tl
p: +62812- 9532-4210
Na
maDo kumen : Lampir
anDokumenKua
li
fi
kas
i
PE
MBANGUNANGUDANGOPE
RAS
IONALT
AHUN2024 No
mo rPe
kerj
aan : 027/
KLF-PT.
HP/I
/20
24
Ha
laman : 1of1

BABI
PE
RSYARAT
ANPE
SERT
APENUNJ
UKANL
ANGS
UNG

1.
1 PersyaratanPe se rt
aPenunj uk anL angsunga da lahs e ba g a
i ber i
k ut:
1. Pe rusahaa ny angbe rba da nhuk um,me mi likiijinus ahay a ngs es ua ide ng anpe ker j
a any angdipenunj uk anL angsung kanda ri
instansiy angbe rwena ngda nme me nuhik e tent ua npe ra tur anpe r unda ng -unda ng any angbe rl
a kuunt ukme nja
lank a
nk egiatan
usa hanya;
2. Me mili
kike ma mpua npa dabi da ngpe k erjaa ny a ngs e suai de ng anpe kerj
a any angdi penunj ukanL ang sung k an;
3. Me mili
kik ema mpua nunt ukme ny e diak ant e na gaa hlima upunt enag ape nduk ungunt ukmel a ksana ka npek erjaany angdi
Pe nunjuk anL angs ung kan;
4. Me mili
kik ema mpua nunt ukme nye dia ka nF asil
ita s/
Pe ra l
a tan/ Pe rl
e ng kapa nunt ukme laks anakanpe ke r
ja any angdipe nunj ukan
Lang sung kan;
5. Me mili
kiKe ahli
a n,Pe ng a l
a ma n,Kema mpua nT eknisda nMa na jerialunt ukme nye dia kan/mel a ksana kanpe kerjaany angdi
pe nunjuk anL angs ung ka n;
6. Me mili
kimoda lda ns umbe rpe ndana anl a i
nny ay a ngdi pe rluk anda lam pe laksana anpe k erjaany angdi pe nunjuka nLang sung kan
7. Me mpe rolehpa li
ngk ura ng1( satu)pe k erjaa ns eba gaipe ny edi aj a sada lamk urunwa k t
u4( empa t
)t ahunt erakhirba ikdi
li
ng kunga nPT .Ha l
im Pr ata mama upuni ns tans ilainny a,t erma s ukpe ng a l
a mans ubk ont rak,ke cua l
iPe nyediaJ asay angba r
u
be rdir
ikur angda ri3( tiga)t ahun;
8. Me mili
kiNPWP, S ura tPeng uk uhanPe ng us ahaKe naPa j
a kda nt elahme me nuhi ke wa j
iba npe rpajak anta hunt e r
akhir(ba giba dan
usa hawa j
ibpa jak);
9. Me mili
kikiner j
aba ikda n/ a taut i
daks eda ngdi -s uspe ndda n/ ata ut ida kseda ngma sukda l
a mDa f
tarHi tamdi li
ngkung an
PT .Ha l
imPr atama ;
10.T ida kda l
am pe ng awa sanpeng adilan,t ida kpa ili
t,k eg i
ata nus aha ny atida ks eda ngdi he ntikanda n/atauDi reksiyangbe rtinda k
unt ukda na tasna maPer usa ha antida ks e da ngda l
a mme nja l
a nipr os eshuk umpi da nas e ba gaitersang ka;
11.Me ma t
uhi et i
kapeng ada anda nme na nda ta ng ani pa ktaint e gritas.
12.Vendorha r usme mba wanot a ri
ssaa ta g endape la ksana anpe nunj uk anl ang sunga t aus a atk ontrakdi lakuk an
Da nmena ng gungbi ay atr ans portasi piha knot a risy angdi tunj ukol e hpe mi li
kpek erja a
ny a ngna ntiny ase muabi ayatranspor tas i
piha knot ariskit
ac l
a i
ms et elahdi l
ok a si
13.Da lam ha lpeng kondi si
a nl a panga ns e ba ga ipeng gantij a mi nanpe l
a k
sa na anma kapi ha kv endorwa j
ibunt ukme laksana kan
prog ramCS Ry angs eda ngbe r j
alandi pe rus a haa nPT .Ha li
mPr ata ma .
1.
2 Dalam ha lsif
a tda nl i
ng k uppe kerjaant e rlalul ua s,a tauj enisk ea hli
a ny angdi pe rl
uka nunt ukme nye l
e sai
k anpek erj
a antida kda pa t
dil
akuka noleh1( satu)Pe ny ediaJ a sa,ma k a:
1. Di be ri
kank e s
empa ta nba g iPe nyedi aJ a sas ali
ngbe rg abungda l
a ms uatuKons or sium y angdi ny ataka nda l
a ms uatuPe rj
a nji
an
Ke rjaSamaOpe ra siat auKe mi tr
a ana ta ube nt ukk erjas amal a i
ns e ca rate rtulis;
2. Di be ri
kank esempa tanba g iPe nyediaJ as aa ta uKons or si
umPe ny edi aJ asaunt ukme ng guna kant ena gaa singy angl egalsepa njang
dipe rl
uka nunt ukmenc uk upik ebut uha nj e nisk eahliany angbe lum di mi l
ikida nunt ukme ningka tkank ema mpua ntek nisg una
me nangani k egi
ata na t
aupe kerjaandi ma ksud;
3. Da lam ha lPeny edi aJ asaa kanmel ak uk anKe mi traan,Pe ny ediaJ a saha rusme mpuny aiPe rj
a njianKe rjaS amaOpe rasia tau
Ke mi t
raany angmemua tper sentaseKemi traanda npe rus aha any a ngme wa kil
iKe mitr aant ersebutdi kec uali
kanba giPeny edi
a
Jasape rseor anga n;
4. Pe sertaPe nunjuk anL ang sungKe mi tra an/ Ker jaS amaOpe rasidi larangunt ukme ng uba hPe rj
a nji
anKemi t
raan/Ker jaS ama
Ope ras
i;
1.
3 ParaPiha kda lam me l
a ksa nak ant uga s
,fung sida npe ranny ame ng hinda rida nme nceg ahpe rte ntanga nk epe nt i
ng anPa raPiha ky ang
ter
kaitba ikseca ralang sungma upunt i
da kl ang sung .
BABI
I
KE
TENT
UANDOKUMENKUAL
IFI
KAS
I
2.
1 Ket
ent
uan“Dok umenKua l
if
ikasi
”a dal
ahse
ba gaiberi
kut:
1. Sur
atPe rnyata
a ns
e s
uai f
ormatpadaLampi r
an3y a
nga ntar
alai
nme nyatak
anbahwa:
a. Pe rusahaanti
dakte r
li
batdalamproseshukumdi wil
ayahRepubli
kIndones
ia;
b. Pe rusahaantidakdalam pengawasa
npe ngadi
lan,ti
dakpail
it
,ke g
iat
anusahany ati
dakseda
ngdi
hent
ika
nda n/
ataudir
eks
i
y
angbe rt
inda
kunt ukdana t
asnamape rusahaantidakseda
ngda lamme nj
al
ani pros
eshuk
umpida
nasebaga
iters
angka;
c. Pe rusahaanti
dakma s
ukda l
amDa f
tarHitamPT .Ha l
i
mPr at
amaa tauperus
ahaa nlai
n;
d. Ke be nar
andank eabsahandokumen, datadan/atauinf
ormasiyangdis
ampaik
a n.
 Ka
ntorPus
at&Pus
atPr
oduk
si:
DesaJikodolongRT .
41
Kec
. Obi Kab.Halma heraSel
ata
n
Pr
ovinsiMa lukuUta ra-97721
Email:ha l
i
mpr atama @ma il
.
com
Tl
p: +62812- 9532-4210
Na
maDo kumen : Lampir
anDokumenKua
li
fi
kas
i
PE
MBANGUNANGUDANGOPE
RAS
IONALT
AHUN2024 No
mo rPe
kerj
aan : 027/
KLF-PT.
HP/I
/20
24
Ha
laman : 1of1
e. Compa nyPr ofi
l
e
2. Sura
tKua s
as esuaifor
matpa daLampir
an4,dibuatdar
iDire
kturUtama/Pimpi
nanPe r
usaha
ank epadaPene
r i
maKua sayang
namanyadise
but kanat
autidakdi
sebut
kandal
amAng gar
anDasarseba
gai
ma nadimaksud(a
pabil
adikuas
aka
n)
3. Sur
atKesepakata nPembentukanKemit
raan/
Kerj
aS amaOpe r
asidanSuratPerj
anji
anKe mi
traa
n/Kerj
aSamaOpe r
asises
uai
for
ma tpa
daL ampi r
an6danL ampi
ran7har
usdibuatapa
bil
aPesert
aPenunjuka
nL a
ngsungber
bentukKemit
raan/KS
O
2.
2 Peser
taPenunj
uka
nL angs
ungber k
e waj
i
banme me
rik
sakesel
uruha
nisiDok
umenKuali
fi
kasi
.Ke
lal
ai
anme nyampa i
kanket
erang
an
ata
uDok umenKuali
fi
kas
iyangtidakmemenuhipers
yar
ata
ny angdit
eta
pkanda
lam DokumenKual
if
ik
asise
pe nuhnyamerupak
an
ri
si
komas i
ng-
masi
ngPeser
taPenunjuka
nL a
ngs
ung.

BABI
II
KE
TENT
UANPE
MAS
UKANDOKUME
NKUAL
IFI
KAS
I

3.
1 Ketentua nPema suk anDok umenKua l
if
ikasiadalahs ebagaiberi
k ut:
1. S et i
a pPe sertaPenunj ukanL angs
ung ,ba i
ka tasna mas e ndir
ima upuns ebag aianggotaKemi t
raan/
Ke r
jaS amaOper asihanya
bol ehmema suk k
a ns at
uDok ume nKua l
ifi
kasi unt uksatupa ketpeker ja
a n;
2. Unt ukPe sertaPe nunjukanL angsungy angbe rbentukKemi t
raan/ KSO,ma sing-masi
nga ng g
otaKemi tr
aa n/KSOwa ji
bmeng is
i
F or mul i
rIsi
anKua l
ifi
kasiuntukma si
ng-ma si
ngk ual
if
ikasi
Ba danUs a hany a;
3. Pe sertaPe nunj ukanL angsungme nang gungs emuabi ayada la
mpe ny i
apa nda npe nyampa i
a nDok umenKua lif
ikasi;
4. PT . Ha l
imPr a tamat i
dakbe rtanggungj a
wa ba task er
ugiana papuny a ngdi t
ang gungolehPe se r
taPenunjukanL angsung;
5. Pe sertaPe nunj uka nLa ngs
ungda patme narik,me ngganti
,meng uba ha t
aume namba hDok ume nKualif
ik
a si
ny a,sebel
um ba t
as
a khi rwa ktupe mas ukandok ume n;
6. Pe na ri
kan,pe nggantian,pe nguba han,a ta
ume namba hDok ume nKua l
ifi
kasiha r
usdi s
ampa i
k a
ns ec
arat ertuli
sdisampuls er
ta
di ber ik
a ntandadeng anpena mbaha npe ncant uma nk at
a“ PENARI KAN” ,“PENGGANT I
AN” ,“ PERUBAHAN”a tau”PENAMBAHAN” ,
s es uaide ngani sisampul tanpame ngambi lDok ume nKua l
ifi
kasiy
a ngs uda hdis ampaik
a nse belumnya.
3.
2 Sebelum ba tasak hirwa kt
upe ny ampa ianDok umenKua l
if
ikasi,Pani
tiada patme ngubahDok umenKua l
if
ikaside nganmenet apkan
Adde ndum, berdas arkaninforma sibaruy angme mpe ngaruhisubstansiDok ume nKua li
fi
kasi
.
3.
3 Seti
apAdde ndum y angdi tetapka nmer upa kanba g ianyangt idakterpi sahkanda riDokume nKua li
fi
kas
ida ndi sampa ik
ank epada
semuaPes e
rtaPenunj uk a
nL angsung .
3.
4 Panit
iada patme ng undur kanba tasa k
hirwa ktupe ny a mpaianDok ume nKua lif
ika
sia pabi
laadaa de ndumDok ume nKua l
i
fi
k as
i.

BABIV
PE
MAS
UKANDOKUMENKUAL
IFI
KAS
I

5.
1 Sof
tcopyDok
umenKual
if
ik
asi
sec
arapa
ral
eldi
ki
ri
mkea
lama
tEma
ils
eba
gai
ber
ikut:
hal
imprat
ama@mail
.c
om
5.
2 Dal
am ha lter
jadiKe a
daan Kahara t
au dengan pert
imba ng
a nkepenti
ngan Per
usahaan,maka PT
.Ha l
im Prat
ama dapa
t
memperpanj
angba t
aswaktupemasuka
nDok umenKuali
fi
kasi
.
5.
3 Dokume
nKua li
fik
asiyangdisa
mpa i
kansecarala
ngsungk e
pa daPani
ti
as etel
ahbatasakhi
rwa k
tupema s
ukana ka
ndi t
ola
kdan
di
kembali
kankepadaPeser
taPenunj
ukanLa
ng s
ungyangbersangkut
andal
a mkeadaanter
tut
up(sa
mpulti
dakdibuka
).

BABV
PE
MBUKAANDOKUMENKUAL
IFI
KAS
I
6.
1 Dokume nKua l
if
ikasidariPe ser
taPe nunjukanL angsungy angdi sampa i
kank epadaPa nit
ias e
be l
um bataswa ktupemasuk an
dokume n,akandibuk adandi eva
luasi
olehPa ni
ti
apa dat a
ngga ldokume nters
ebutditer
ima .Berk
aitandenganhali
ni,makaPeserta
PenunjukanL angsungdibe r
ikankesempa t
a nuntukme ngga
nti,me rubahda nmena mbahDok ume nKuali
fi
kas
idima k
sudsebelum
bataswa k
tupema sukanDok umenKua l
ifi
kasi
.
6.
2 Berdas
a rk
a nsit
uasida nkondisimakaPa ni
tiasewa kt
u-waktuda patme rubahjadwalPembuk aanDok umenKua l
if
ik
asiseba
gaima na
di
sebutkanpa daDok ume nKua l
if
ika
si.
6.
3 Pembuk aanDok umenKua lif
ikasi
dil
akukanolehPa nit
iadenganUni tKerj
at er
kai
t.
Dokume nKua l
ifi
kasiyangtel
a hma s
uktidakdibuka,apabil
adok ume ndima k
sudtelahdi
susulidokume ndengansampul
ber
tanda“ PENARIKAN” .
 Ka
ntorPus
at&Pus
atPr
oduk
si:
DesaJikodolongRT .
41
Kec
. Obi Kab.Halma heraSel
ata
n
Pr
ovinsiMa lukuUta ra-97721
Email:ha l
i
mpr atama @ma il
.
com
Tl
p: +62812- 9532-4210
Na
maDo kumen : Lampir
anDokumenKua
li
fi
kas
i
PE
MBANGUNANGUDANGOPE
RAS
IONALT
AHUN2024 No
mo rPe
kerj
aan : 027/
KLF-PT.
HP/I
/20
24
Ha
laman : 1of1

BABVI
PE
MBUKT
IANKUALI
FI
KAS
I

8.
1 Sebel
umpene t
a panPesert
aPenunjukanLang
sungLul
usKual
i
fi
kasi
,Paniti
aakanmelak
ukanPembukti
anKual
if
ika
si[j
i
k adipe
rlukan].
8.
2 Apabi
la ha
s i
lpe mbukti
ank ual
if
ika
siditemukan pemal
suan dat
a ,Pese
rtaPenunj
ukanLangs
ung dig
ugurkan,Ba dan Usa ha
dan/a
tauPe ngurusny
adi mas
uk ka
nda l
amDa f
tarHi
tamser
tadil
apor
ka nsec
arapi
danaataspe
rbuat
anpema l
suanterse
but.
8.
3 Apabi
laPesert
aPenunj ukanL a
ngsungy a
ngl ul
usPembukt
ianKual
ifika
siti
dakme menuhikuor
um ma kaPenunjukanL ang
sung
di
nyatak
anGa gal.
BABVI
I
PE
NET
APANHASI
LKUAL
IFI
KAS
I
Pes
ertaPenunj
ukanLangs
ungyanglul
usPembuk
tia
nKuali
fi
kasiak
andima s
ukk
anda
lam Da
fta
rPe
ser
taPe
nunj
uka
nLa
ngs
ungL
ulus
Kual
i
fi
kasi
danberhakunt
ukmeng
ikut
ita
hapa
nPenunjuk
anL
angsungsel
anj
utny
a.
BABVI
II
PE
NGUMUMANHASI
LKUAL
IFI
KAS
I
Se
t e
lahHasi
lKuali
fi
kas
idi
tet
apk
an,PT
.Ha
li
m Pr
ata
maa
kanme
ner
bit
kanS
ura
tPe
ngumuma
nHa
silKua
li
fi
kas
ikepa
das
elur
uhPes
ert
a
Penunj
uka
nL ang
sung

BABI
X
UNDANGANPE
NGAMBI
LANDOKUMENPE
NUNJ
UKANL
ANGS
UNG

Ji
kati
dakadasang
gahandar
iPeser
taPenunj
ukanL
ang
sungla
innya
,sangg
a ha
nter
bukti
tidakbena
ra t
aumasas
anggahtel
ahberak
hirmaka
Pani
ti
aPT.Hali
mPr a
tamaakanme ne
rbit
kanUnda
nganPengambi
lanDokumenPenunj
uk a
nL a
ngsungke
padasel
uruhPeser
taPenunj
uka
n
Lang
sungyangLul
usKual
i
fi
kasi
.

BABX
KE
TENT
UANPE
NUNJUKANL
ANGS
UNGGAGAL

13.
1 Penunj
uka
nLa
ngs
ungdi
nya
tak
anGa
gal
apa
bil
ami
ni
mal
memenuhi
sal
ahs
atuk
rit
eri
abe
rik
uti
ni:
1. JumlahPe s
ertaPenunj
ukanLangsungyangluluskuali
fi
kasit
idakme me nuhikuorum;
2. Dalame v
aluasik
uali
fi
kasi
dite
muk anbukti
/i
ndi k
asitel
ahterj
a diper
saingantidakseha
t;
3. Pela
ksanaanPenunjukanLangs
ungtida
ks e
sua iataume nyi
mpa ngdariketentuanyangsuda
hada
.
4. Sanggahanyangdisampai
kanolehPeser
taPe nunjukanLangsungterbuktibenar;at
au
13.
2 Dal
amha
lPenunj
uka
nLa
ngs
ungdi
nya
tak
anGa
gal
mak
aPa
raPi
haks
epa
katba
hwaPT
.Ha
li
mPr
ata
mat
ida
kak
anmembe
rik
ang
ant
i
r
ugi
dal
ambe
ntuka
papunk
epa
daPe
ser
taPenunj
uka
nLa
ngs
ung
.
13.
3 Dal
amr
ang
kamenc
apa
ita
rgetper
usa
haa
nda
n/a
tauk
ondi
sil
ai
nya
ngdi
per
luk
anpe
rus
aha
an,PT
.Ha
li
m Pr
ata
mada
patme
nunda
at
aumemba tal
kanprosesPenunj
ukanL a
ngsungt
anpaper
lumemberi
kanpenje
las
ank epa
daPes
ert
aPe nunj
ukanLangs
ung.
Ber
kai
tandenga
nha li
nimakaPT.Hal
im Prat
amati
daka
kanmember
ika
ng a
ntir
ugimate
rii
ldani
mmater
ii
ldal
am be
ntukapapun
ke
padaPese
rtaPenunj
uka
nLangsung.
BABXI
KE
TENT
UANT AMBAHAN

15.
1 Pel
aksanaanpe k
er j
aanhar
ussesuaidanmeme nuhipera
turandanperundang
-undanga
nyangber
lak
u.
15.
2 Pi
mpina nPerusahaanwaji
bmenj a
mi nbahwada l
ampe lak
sanaanpekerj
aanharusmemenuhias
pekK3,Kons
epRa
mahL
ing
kung
an
danSafetyMa nagementsesua
idenganprosedurya
ngbe rl
akudiPT.
Ha l
imPratama
15.
3 Sel
uruhrujuk
a nda l
amprosespengadaani
ni menga
c upadaPros
edurPengadaanJas
aPT .
Hali
mPrat
ama
 Ka
ntorPus
at&Pus
atPr
oduk
si:
DesaJikodolongRT .
41
Kec
. Obi Kab.Halma heraSel
ata
n
Pr
ovinsiMa lukuUta ra-97721
Email:ha l
i
mpr atama @ma il
.
com
Tl
p: +62812- 9532-4210
Na
maDo kumen : Lampir
anDokumenKua
li
fi
kas
i
PE
MBANGUNANGUDANGOPE
RAS
IONALT
AHUN2024 No
mo rPe
kerj
aan : 027/
KLF-PT.
HP/I
/20
24
Ha
laman : 1of1
-
--
Lampi
ran1–Sur
atPer
nyat
aanMi
natunt
ukMengi
kut
iPr
akual
i
fikasi
--
-

[
KOPPERUSAHAAN]

S
URATPE RNYATAAN MINAT
UNTUKME NGIKUTIPENUNJUKANL ANGSUNG
“
___
___
___
____
____
______
__ _
______
_____
____
______
_____
___
___
___
___
”

Y
angbe
rta
ndat
ang
andi
bawa
hini
:

Nama : ..
....
.....
.....
.....
.....
.....
Ja
batan : ..
....
.....
.....
.....
.....
.....
Bert
inda
kunt
uk : PT/
CV...
.....
.....
.....
.....
.
da
nat
asna
ma
Al
amat : .
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
No.
Tel
epon/
Fax : .
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Emai
l : .
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...

Menyata
kandeng
a nsebenar
nyabahwasete
lahmengeta
huipeng
adaanj
asayanga k
andi
lak
sana
kanol e
hPT .Hal
im
Pra
tama,mak
ade nga
ni nis
ayamenyat
akanbermi
natuntukmeng
ikut
ipr
osespeng
adaanj
asapeker
jaa
n..
..
..
..
.sampai
sel
esa
i.

De
mik
ianper
nya
taa
nini
kami
bua
tde
nga
npenuhk
esa
dar
anda
nra
sat
ang
gungj
awa
b.

.
..
..
..
..
..
..
..
,..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
PT
/CV_
_____
___
____
___
____
___

t
andatanga
n+c appe
rus
aha
an
mater
aiRp10000

[
NamaJel
as]
J
aba
tan
 Ka
ntorPus
at&Pus
atPr
oduk
si:
DesaJikodolongRT .
41
Kec
. Obi Kab.Halma heraSel
ata
n
Pr
ovinsiMa lukuUta ra-97721
Email:ha l
i
mpr atama @ma il
.
com
Tl
p: +62812- 9532-4210
Na
maDo kumen : Lampir
anDokumenKua
li
fi
kas
i
PE
MBANGUNANGUDANGOPE
RAS
IONALT
AHUN2024 No
mo rPe
kerj
aan : 027/
KLF-PT.
HP/I
/20
24
Ha
laman : 1of1

-
-Lampi
ran2–Sur
atPer
mohonanMe
ngi
kut
iPr
ose
sPe
nunj
ukanL ung-
angs --

. [
KopSur
atPer
usahaan/
BadanUsaha]

..
..
..
..
..
.(kota)
,..
..
..
..(t
anggal–bul an–tahun)
Nomor :. ..
..
..
..(nomors urat)
KepadaY t
h. : Pa nitia
PT .
Ha li
mPr ata
ma
Des aJikodolongRT .
41RW. 00
Ke c
. Obi Kab.HalmaheraS el
ata
nMa lukuUtara
Lampir
an : 1( s
a t
u)Be rkas
Peri
hal : Pe r
mohona nMe ngi
kut
iPr ak
uali
fi
kasi
Pekerj
aan : _____ __ _____________________________
_

De
nga
nHor
mat
,
1. Dengankuasar esmiunt ukme wa kil
idanbe rt
indakunt ukdana t
asna ma_ ____ _____
__ ___ ____
___( cant
umkan
namaPe s
ertaPe nunjukanLangsungPr ak
uali
fi
kasiataunamaKons orsi
um)(sel
anjutnyadisebut” Peser
taPenunjuk
an
Langs
ungPrakua l
ifi
kasi
”)dans e
telahmeme r
iks
as er
tame mahamisepenuhnyaseluruhisiDok umenKua l
if
ikasi
,ya
ng
bert
andat
ang a
ndiba wahi nime mohonunt ukda patme ngi
kut
iprosesprakualif
ika
siya ngdi sel
enggaraka
noleh
Pani
ti
iaPT.Hali
mPr ata
ma( sel
anjutnyadis
ebut”Paniti
a”)untukpeke
r j
aan"(s
elanj
utnyadise but”Pekerj
aan”).
2. Ter
lampi
rbersa
mas ura
tinidi
ser
tak
andokume
n¬-
dokumenyangdis
yarat
kanda
lamDok
umenKua
li
fi
kas
i.As
lida
ri
dokumenfot
okopi
ak a
nk amit
unjuk
kanj
ik
ame ma
ngdimi
ntaolehPani
ti
a.
3. Panit
iadenganinidiberikua s
auntukmela k
uka npemeri
ksaandan/ataupenyeli
dikan,ver
ifi
ka s
i perny
ataan¬-
pernyata
an,dokume nda ni nfor
ma s
iyangturutdil
ampirk
anpa dapermohona nini
,sertauntukme ndapat
k a
n
kl
arif
ikas
ibaikdariBankma upundarikl
ienkami ber
kait
andeng a
na spekfi
nansial
da nteknis
. SuratPermohonanini
j
ugas ebaga
ibuk t
ipe ngesahana t
asindi
viduatauperwakil
anresmida r
iPer
usaha a
nk ami untukme ny
ediakan
i
nforma s
iyangdiangg apper l
uolehPanit
iadanme lak
ukanv e
rif
ikas
ipe r
nyata
a ndaninforma siyangterdapatda
lam
DokumenKua l
i
fi
kasi,sepertipers
onil
,pengalamandank emampua nPe r
usahaankami .
4. Pa
nit
iada
patmeng
hubung
ina
ma¬-
namaber
ikutunt
ukmempe
rol
ehi
nfor
mas
ile
bihl
anj
ut:
I
nfor
mas
iUmum :
[nama,
tel
pon,
fax
,emai
l
]
I
nfor
mas
iTekni
s :
[nama,
tel
pon,
fax
,emai
l
]
I
nfor
mas
iKeuanga
n :
[nama,
tel
pon,
fax
,emai
l
]

5. Permohona ni
nidibuatdenganpenge
rti
anba hwa:
Dalamr a
ngkame ncapaita
rgetper
usahaanda n/
ataukondis
ila
iny
angdiper
luk
anperusaha
an,PT.Hali
mPrata
ma
dapatmenundaa taumemba tal
kanprose
sPe nunjukanLa
ngsungt
anpaperl
ume mberi
kanpenjel
asankepa
daPesert
a
PenunjukanLang
sung .Ber
kai
tandenganhalinima k
aPT.Hali
mPrata
mat i
dakakanmembe r
ika
ng anti
rugi
ma t
eri
i
ldan
i
mma t
erii
ldal
ambe ntukapapunkepadaPesertaPenunj
ukanLang
sung.
6. Kamimenyat
akanbahwapadasa
atinik
amiti
daks
e da
ngda
lamse
ngk
etaba
ikdi
peng
adi
l
an(
li
ti
gas
i)ma
upunnon
l
it
iga
si(
Alt
ernat
iveDi
sput
eResol
uti
on)deng
anPT.Hal
imPr
ata
ma.
a. Ditanda ta
ng aniaga rsecarahuk ummeng ika
ts emuami tr
akonsorsi
um, secarabe r
sama ¬-
samada nsendiri
¬-
sendiri;dan
b. Dila
mpi riPer j
anj
ia nKons orsiumy angmeny atakantang gungjawabs e
c ar
abe rs
ama ¬ s
amada nsendir
i¬-
s endi
ri
dariseluruhmi trak onsorsiumj i
k aPek erj
aan/k ontrakdiberi
kank epadak a
mi .
7. Ya
ngber tanda t
a ngandi ba wahi nimeny ata k
anba hwas eti
a ppernyataanyangdibua tdan/ata
uinformasiyang
di
berik
anda l
amDok ume nPr akua l
i
fi
k as
ia dalahlengkap,be nardantepatda l
ams eti
apr i
ncia
nnya.Seti
appe rnyat
aan
dan/at
auinf orma si
ya ngte rbuktiti
da kleng k
ap,ti
da kbena rdan/atauti
dakt epat,a
ka nme ngaki
batk
a nDokume n
Pr
a k
uali
fikasidinyatakanba ta
lde mi hukum.
8.Demi k
ianper mohona nk ami, at
a sperhati
a nda nke r
jas
a many akami uc
apk anteri
mak as
ih.
 Ka
ntorPus
at&Pus
atPr
oduk
si:
DesaJikodolongRT .
41
Kec
. Obi Kab.Halma heraSel
ata
n
Pr
ovinsiMa lukuUta ra-97721
Email:ha l
i
mpr atama @ma il
.
com
Tl
p: +62812- 9532-4210
Na
maDo kumen : Lampir
anDokumenKua
li
fi
kas
i
PE
MBANGUNANGUDANGOPE
RAS
IONALT
AHUN2024 No
mo rPe
kerj
aan : 027/
KLF-PT.
HP/I
/20
24
Ha
laman : 1of1

.
..
..
..
..
..
..
..
,..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
PT
/CV_
_____
___
____
___
____
___

t
andat
ang
an+c a
ppe r
usaha
an
mater
aiRp10000

[
NamaJel
as]
J
aba
tan
 Ka
ntorPus
at&Pus
atPr
oduk
si:
DesaJikodolongRT .
41
Kec
. Obi Kab.Halma heraSel
ata
n
Pr
ovinsiMa lukuUta ra-97721
Email:ha l
i
mpr atama @ma il
.
com
Tl
p: +62812- 9532-4210
Na
maDo kumen : Lampir
anDokumenKua
li
fi
kas
i
PE
MBANGUNANGUDANGOPE
RAS
IONALT
AHUN2024 No
mo rPe
kerj
aan : 027/
KLF-PT.
HP/I
/20
24
Ha
laman : 1of1
-
--
Lampi
ran3–Sur
atPer
nyat
aan-
--

[
KopSur
atPer
usahaan/
BadanUsaha]

SURATPERNYATAAN
Nomor:
____
___
____

Se
hubungandeng
ankeik
uts
ert
aanka
mi,PT/CV……………………….(“
Perusaha
an”
)y a
ngber
ala
matdi…………………………………,dala
m
pr
osespenga
daanunt
ukPeker
jaa
n______
________
___
___
___
_____
_ __
______
_____
,makayangber
tandat
ang
andi
bawa
hi ni
:

Nama : ………………………………
J
abat
an : Di
rek
turUt
ama
/Pi
mpi
nanPe
rus
aha
an

S
ela
njut
nyaber
ti
nda
kunt
ukda
nat
asna
maPer
usa
haa
nse
bag
aima
nadi
sebut
kandi
ata
s,me
nya
tak
andeng
ans
esung
guhny
aba
hwa
:

1.Sayada n/atauPe r
usaha ansa yatida kpe rna
hdi hukum be rdasa rkanputusanpe ng adil
a natast i
nda k
any angberka i
tandengan
kondit
epr ofesional s
ay a;
2.Sayadan/a tauPe rusaha ansayat i
da ks edangdinya t
akanpa il
it
,k e g
iata
nus ahat i
da kse dangdi hentikan,tidakseda ngmenj a
lani
proseshuk umpi da naseba g
ai t
e r
sa ngkada nti
da ksedangda lampe ngawasanpe ngadilan;
3.Sayadan/a tauPe rusaha a
ns ayatida kma sukdalamDa f
tarHitamPT .Hali
mPr atamaa taupe rusahaa nlain;
4.Sayadan/a tauPe rusaha a
ns ayatida kter
da patconfli
ctofinterestda l
amme ngi
kutipros espe ngadaa nini ;
5.Sayada n/a t
auPe rusahaans ayame nj
ami nba hwas eti
a pper ny at
aany angdi buat,dok ume n,da ta,da n/atauinforma s
iyang
disa
mpa ikans ehubung ande nganpe la
ks ana
a npe ngadaani nia dalahlengkap,be narda nt epatda l
ams e ti
apri
nc iannyaserta
dapatdiper t
ang gungja wabkan.
6.Sayadan/a tauPe rusaha a
ns ayasa nggupme l
aksana k
anpe kerjaaa napabil
aditunjuks eba gai
Peme na ng.
7.Sayada n/atauPe r
usaha ansa y
at ida kakanme nuntutda n/ataume l
akukang ugatanhuk um a papunk epa daPT.Ha l
i
m Pratama
apabil
at idakdi ny atakans eba gaiPeme nangda n/ata
u pr ose spe ngadaanny adi batalkank arenape rubahans asar
an dan
pencapaiant arge tda n/ata
uk ondi s
ilainy angdi perl
uka nPT .Ha l
im Prata
mat anpadi pe r
lukanpembe r
ianpe njel
asana t
au
pember i
tahua na l
a sa
npe mbatalanny a.

Demiki
anS uratPe
rnyataaninika
mi buatdeng
ansebena
rnyadanpenuhrasatanggungja
wa b.Apabil
apernya
taanyangkamibuatdi
ata
sterbuktiti
daklengkap,ti
dakbenardan/at
auti
daktepatmakakamibe r
sedi
amener imas a
nk s
iadmini
str
ati
fyait
udimasuk
k a
n
dal
am Da f
tarHitam Perusaha
anda la
mj angk
awa kt
uselama2(dua)tahunda n/ata
udilaporkansecar
apidanasesuaike
tent
uan
perat
uranpe r
undang-undanganyangberl
akudan/
ataut
indaka
nlai
nnyasesuaiket
entuanyangbe r
lakudiPT
.Hali
mPr at
ama

.
..
..
..
..
..
..
..
,..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
PT
/CV_
_____
___
____
___
____
___

t
andat
ang
an+c a
pperus
aha
an
mat
era
i10000

[
NamaJel
as]
J
aba
tan
 Ka
ntorPus
at&Pus
atPr
oduk
si:
DesaJikodolongRT .
41
Kec
. Obi Kab.Halma heraSel
ata
n
Pr
ovinsiMa lukuUta ra-97721
Email:ha l
i
mpr atama @ma il
.
com
Tl
p: +62812- 9532-4210
Na
maDo kumen : Lampir
anDokumenKua
li
fi
kas
i
PE
MBANGUNANGUDANGOPE
RAS
IONALT
AHUN2024 No
mo rPe
kerj
aan : 027/
KLF-PT.
HP/I
/20
24
Ha
laman : 1of1

-
--Lampi
ran4-Pi
agam Fakt
aInt
egr
it
as

PI
AGAMPAKT
AINT
EGRI
TAS
PE
NGADAANJ
ASA
“
____
___
_____
___
___
____
___
_____
___
____
___
___
____
___
__”

Da
lamr
ang
kapel
aks
ana
anPa
ktaI
nteg
rit
as,
mak
a(na
maper
uaa
haa
n)da
nPT
/CV.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
,deng
ani
nimeny
ata
kan:

1. Keduabel
ahpi
hakbe
rtek
adunt
ukmeny
ele
ngg
ara
kanhubung
anbi
sni
sse
car
aBer
si
h,T
rans
par
anda
nPr
ofe
siona
lda
lam
r
angk
amewuj udk
anpula
u-pul
auint
egr
it
asyangefe
kti
fdik
ala
nga
nduni
aus
ahada
nunt
ukmember
ika
nha
silk
erj
ater
bai
k
s
esuaik
etent
uanper
aturanper
undang
-unda
ng a
n.

2. Keduabel
ahpi
hakt
ida
kak
anmel
akuk
anpr
akt
ekKor
ups
i,Kol
usida
nNepot
isme(
KKN)
,sua
pmeny
uap,ma
rk-
up,g
rat
if
ik
asi
,
fa
vorit
is
me,pemer
asan,pemal
suan,pe
nggela
pans
ert
ape
rse
kong
kol
any
angk
ese
mua
nyai
tube
rtent
ang
ande
nga
net
ika
usahadanhuk
umyangberl
akudiI
ndones
ia.

3. Keduabel
ahpi
haks
epa
katunt
ukme
ndor
ongpe
mbe
ntuk
an“
Whi
st
lebl
owi
ngS
yst
em”dil
i
ngk
ung
anPT
.Ha
li
m Pr
ata
ma
s
eba
gai
ins
trume
nya
nge
fek
tifunt
ukme
mba
ntut
erl
aks
ana
nyaPa
ktaI
nte
gri
tasde
nga
nba
ikdi
li
ngk
ung
anPT
.Ha
li
mPr
ata
ma

4. Kes
epa
kat
an-
kes
epa
kat
any
angbe
rsi
fatk
ont
rak
tua
l/ope
ras
iona
lak
andi
bua
tbe
rsa
maPT
.Ha
li
m Pr
ata
madeng
anPT
/CV
.
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.ya
ngme
mil
i
kik
ekua
tanhuk
um da
nme
ngi
katk
eduabe
lahpi
hakda
ndi
j
iwa
iol
ehPa
kta
I
ntegr
it
asini
.

5. Keduabel
ahpi
haks
epa
katunt
ukt
ida
kmel
akuk
anha
l-ha
lya
ngber
tent
ang
andeng
anPa
ktaI
nte
gri
tasi
ni
.

.
..
..
..
..
..
..
..
.,………………….
20.
..

PT
.Hali
mPr
ata
ma PT
/CV…………….
..
..
..
..
..
..
Pa
nit
ia,

__
______
____
___
___ [
NamaJel
as]
Ket
ua Ja
bat
an
 Ka
ntorPus
at&Pus
atPr
oduk
si:
DesaJikodolongRT .
41
Kec
. Obi Kab.Halma heraSel
ata
n
Pr
ovinsiMa lukuUta ra-97721
Email:ha l
i
mpr atama @ma il
.
com
Tl
p: +62812- 9532-4210
Na
maDo kumen : Lampir
anDokumenKua
li
fi
kas
i
PE
MBANGUNANGUDANGOPE
RAS
IONALT
AHUN2024 No
mo rPe
kerj
aan : 027/
KLF-PT.
HP/I
/20
24
Ha
laman : 1of1

-
--
Lampi
ran5–For
mul
i
rIsi
anKual
i
fikasi
--
-

F
ORMUL
IRI
SIANKUAL
IFI
KAS
I

S
ayay
angbe
rta
ndat
ang
andi
bawa
hini
:
Na
ma : _________________[
namawak
ils
ah]

No.I
dent
it
as : ___________________[
dii
side
ngannomorKTP/
SIM/
Pas
por
]

J
aba
tan : _____________[
dii
sis
esuai
jabat
an]

Ber
ti
ndakunt
uk : __
___
___
_____
___
___
_[di
i
sinamape
rus
ahaan]
da
na t
asnama

Al
amat : ___________________________________

Tel
epon/
Fax : ___________________________________

Ema
il : ___________________________________
meny
ata
kandeng
ans
esung
guhny
aba
hwa:
1. Sa
y asec
arahuk um ber
tindakuntukdanat
asnamaPT/
CV……………………….ber dasar
kan_______________ [ak
ta
pendi
ri
an/anggarandasar/s
uratk
uasa,
dis
ebut
kanse
car
aje
lasnomordant
anggal
aktapendi
ri
an/anggarandas
ar/
sur
atk
uas
a];
2. Da
ta-
dat
aper
usa
haa
nya
ngs
ayawa
kil
iadal
ahs
eba
gai
ber
ikut:
A. Da
taAdmi
nis
tra
si
1. NamaPer
usa
haa
n : _____________________
2.
St
atus : Pus
at Ca
bang

3. Al
amatKa
ntorPus
at : _____________________
_____________________
No.Tel
epon : _____________________
No.F
ax : _____________________
E-
Mai
l : _____________________
4. Al
amatKant
orCa
bang : _____________________
_____________________
No.Tel
epon : _____________________
No.F
ax : _____________________
E-
Mai
l : _____________________

B. L
anda
sanHuk
umPendi
ri
anPer
usa
haa
n
1. Akt
aPendi r
ianPerusahaan/Anggar
anDasarKoper
asi
a. Nomor : _______________
b.Ta nggal : _______________
c. NamaNot ar
is : _______________
d.NomorPeng esahanKement eri
an : _______________
Hukumda nHAM (untuky a
ng
berbentukPT)
2. Akt
a/Ang ga
r a
nDa sarPer
uba hanTera
khi
r
a. Nomor : _______________
b.Ta nggal : _______________
 Ka
ntorPus
at&Pus
atPr
oduk
si:
DesaJikodolongRT .
41
Kec
. Obi Kab.Halma heraSel
ata
n
Pr
ovinsiMa lukuUta ra-97721
Email:ha l
i
mpr atama @ma il
.
com
Tl
p: +62812- 9532-4210
Na
maDo kumen : Lampir
anDokumenKua
li
fi
kas
i
PE
MBANGUNANGUDANGOPE
RAS
IONALT
AHUN2024 No
mo rPe
kerj
aan : 027/
KLF-PT.
HP/I
/20
24
Ha
laman : 1of1
c
. NamaNot
ari
s : _______________

C. Peng
urusPer
usa
haa
n
No. Na
ma No.I
dent
it
as J
aba
tanda
lamPer
usa
haa
n

D. S
ura
tIz
inUs
ahadi
Bida
ngUs
ahaJ
asa__
____
___
___
___
____
___
__
1. No.
S ur
atIz
inUsaha____________ : _____________Tang
gal
________
2. Masaberl
akui
zi
nus aha : _______________
3. I
nst
ansipember
i i
zi
nusaha : _______________

E
.Sur
atI
zi
nTempa
tUs
aha
/Sur
atKet
era
nga
nDomi
si
li
/I
ji
nGa
ngg
uan[
cuk
ups
ala
hsa
tus
aja
]

1. No.
S ur
atIz
in_________ : _____________Tang
gal
________
2. Masaberl
akuiz
in : _______________
3. I
nst
ansipemberii
zi
n : _______________

F
. Da
taKe
uang
an
1. S
usunanKepemi
li
kanS
aham

No. Na
ma No.I
dent
it
as Al
ama
t Per
sent
ase

2. Paj
ak
_______________
a
.NomorPok
okWa
ji
bPa
jak :
b.NomorS uratPengukuhanPengus a
haKena
: _______________
Paj
a k
c.Buk tiLaporanPaj
akTahuntera
k hir : No._______Ta
ngg
al_______
d.Buk ti L aporan Bulanan (tiga bul an
ter
a khi
r):
1)PPhPa sal21 : No._______Ta
ngg
al_______
2)PPhPa sal23 : No._______Ta
ngg
al_______
3)PPhPa sal25/
Pasal
29 : No._______Ta
ngg
al_______
4)PPN : No._______Ta
ngg
al_______
e.S uratKeterang
anF i
skal
(se
bagai penggant
i : No._______Ta
ngg
al_______
hurufcdand)

3. Ner
acaPer
usa
haa
n(a
udi
ted)unt
ukPer
iodeT
ahun_
___
___

AKT
IVA(
dal
amr
ibua
nrupi
ah) PAS
IVA(
dal
amr
ibua
nrupi
ah)

I Akti
vaLa
ncar : Rp. I
V Ut
angj
angkape
ndek
Ka
s : Rp. Ut
angdag
ang : Rp.
Bank : Rp. Ut
angpaj
ak : Rp.
Pi
utang*) : Rp. Ut
angl
ai
nnya : Rp.
 Ka
ntorPus
at&Pus
atPr
oduk
si:
DesaJikodolongRT .
41
Kec
. Obi Kab.Halma heraSel
ata
n
Pr
ovinsiMa lukuUta ra-97721
Email:ha l
i
mpr atama @ma il
.
com
Tl
p: +62812- 9532-4210
Na
maDo kumen : Lampir
anDokumenKua
li
fi
kas
i
PE
MBANGUNANGUDANGOPE
RAS
IONALT
AHUN2024 No
mo rPe
kerj
aan : 027/
KLF-PT.
HP/I
/20
24
Ha
laman : 1of1
Per
s ediaa nBarang : Rp. Jumlah(d) Rp.
Pekerjaanda l
ampr os
es : Rp.
Juml ah(a) Rp. V Utangjangk
apa nj
ang(e) Rp.
I
I Ak t
ivat eta p : Rp.
Per
a l
a ta
nda nmes i
n : Rp. VI Kekayaanbers
ih(a+b+
c)-(d+
e) Rp.
I
nvent ari
s : Rp.
Gedung -ge dung : Rp.
Juml ah(b) Rp.
I
II Ak t
ival ainnya( c) Rp.
Juml a
h Rp. J
umlah Rp.
*) Piut
a ngj ang kapendek(sa
mpa i
denganena
mbul an) :Rp.
Piut
a ngj ang kapanj
ang(lebi
hdari
enambulan) :Rp.
Jumla h :Rp.

.
..
..
..
..
..
..
..
,..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

PT
/CV_
_____
___
____
___
____
___

t
andat
ang
an+c a
pperus
aha
an
mat
era
i10000

[
NamaJel
as]
J
aba
tan

G. Da
taPer
sonal
ia(
Tena
gaAhl
i
/Tek
nis
/Ter
ampi
lPe
rus
aha
an) s
esua
ideng
anBi
dangPe
ker
jaa
nya
ngdi
-Penunj
uka
nLa
ngs
ung

No Na
ma Tg
l/bl
n/t
hn Ting
kat J
abat
andalam Peng
alamanKer
ja Profesi
/ Tahun
lahi
r Pendi
dik
an peker
jaa
n (
tahun) keahli
an S
erti
fi
kat/
Ij
azah
1 2 3 4 5 6 7 8

H. Da
taF
asi
l
ita
s/Per
ala
tan/
Per
leng
kapa
n s
esua
ideng
anBi
dangPek
erj
aany
angdi
-Penunj
uka
nLa
ngs
ung
No. J
enisFas
il
ita
s/ J
uml
ah Kapasi
tas Merk T
ahun Kondi
si L
okas
i St
atus
Peral
atan/ atauoutput dan p
embuatan (
%) S
ekar
ang Kepemil
ik
an/
Per
lengkapan padasaatini ti
pe DukunganSewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I
. Da
taPeng
ala
manPer
usa
haa
n
[Ni
laiPak
etTer
ti
ng g
idal
amk
urunwa
ktu10T
ahunt
era
khi
rdiDa
lam Bi
dangPek
erj
aany
angs
esua
ideng
anBi
dangPek
erj
aany
angdi
-
Penunj
ukanL
angsung]

No Nama S
ubBidang S
tat usDa l
am L
okas
i Pember
iTug
as Kont
rak TanggalSel
esa
i Peker
jaan
Pak
et Pek
erjaa
n Proyek Ber
dasar
k an
Peker
jaan [Lea dF i
rm/ Nama Ala
ma t
/ No/ Ni
la
i Kont
rak BAS er
ah
Ang gota Tel
epon Ta
ngg
al Teri
ma
KS O/Sub
Kont r
aktor
]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Ka
ntorPus
at&Pus
atPr
oduk
si:
DesaJikodolongRT .
41
Kec
. Obi Kab.Halma heraSel
ata
n
Pr
ovinsiMa lukuUta ra-97721
Email:ha l
i
mpr atama @ma il
.
com
Tl
p: +62812- 9532-4210
Na
maDo kumen : Lampir
anDokumenKua
li
fi
kas
i
PE
MBANGUNANGUDANGOPE
RAS
IONALT
AHUN2024 No
mo rPe
kerj
aan : 027/
KLF-PT.
HP/I
/20
24
Ha
laman : 1of1

J
. Da
taPeng
ala
manPer
usa
haa
nDa
lamKur
unWa
ktu5T
ahunT
era
khi
r
No. Nama S
tat usDa l
am L
okas
i Pember
iTug
as Kont
rak Tangga
lSel
esa
iPeker
jaan
Pak
et Proyek Ber
dasar
kan
Peker
jaan [Lea dF i
rm/
Na
ma Ala
mat/ No/ Ni
l
ai Kont
rak BASerah
Ang gota
KS O/Sub Tel
epon Tang
gal Ter
ima
Kont r
aktor
]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Da
taPek
erj
aany
angS
eda
ngDi
l
aks
ana
kan
L
okas
i Pember
iTug
as Kont
rak Pr
ogr
esTer
akhi
r
No Nama Bidang/Sub S
ta tusDa l
am
Pak
et Bi
dang Proyek
Peker
jaa
n Pekerj
aan [LeadF i
rm/
Ang gota Nama Ala
ma t
/ No/ Ni
la
i Kontrak Prest
asi
KS O/Sub Tel
epon Tang
gal (
rencana) Kerj
a
Kont r
aktor
] % %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

L
. Moda
lKer
ja

S
ura
tduk
ung
ank
eua
nga
nda
riBa
nk:

Nomor :__________
Tang
gal :__________
NamaBank :__________
Ni
lai :Rp__________________________

M. CopyRek
eni
ngPe
rus
aha
anperT
ang
gal
_____
___
___
_____
___

NamaBa nk :……………………………
Sal
do :………………………………
Demikia
nF ormuli
rIsi
anKual
if
ikasii
nisayabuatdengans ebenar
nya,penuhrasatanggungj
a wabdankamimenyangg
upiuntukmenunj ukan
data
/dokumena sl
ijik
adimint
apa das a
atpe mbukti
ankua li
fi
kasi
.Ji
kadike
mudianha ridi
temuibahwadata/
dokumenyangs a
y asampa i
kan
ti
dakbena rdanadapema l
suan,ma kasayadanpe r
usaha anyangsayawa k
il
ibers
e di
adikenakansank
siber
upasanks
iadministra
tif
,sanks
i
pencant
uma nda l
am Daft
arHitam,g ugata
ns eca
rape rdata,dan/at
aupelapora
ns ec
arapidanakepadapi
hakberwenangs esuaidengan
ket
entuanpe r
aturanper
undang-undangan.

.
..
..
..
..
..
..
..
,..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
PT/CV_ _
_____________________

t
andat
ang
an+capperus
aha
an
mat
era
iRp10000

[
NamaJ el
as]
J
aba
ta n