Ajakcyanosis - Oxigén Szaturáció Vizsgálata. A Fejezet Célja. Történet. Alapfogalmak - Fogalomtár. Szükséges Eszközök

1.
Ajakcyanosis - oxigén szaturáció vizsgálata
A fejezet célja
A cyanosis patofiziológiai hátterének megismertetése, a klinikai tünetek alapján a
centrális és perifériás cyanosis elkülönítése, az oxigenizáció és vérgáz paraméterek vizsgálati
módszereinek elsajátítása.
Történet
A cyanosis latin szó jelentése a „kék betegség” vagy „kék állapot”. A görög kyanos szóból
származik, melynek jelentése kék.
Alapfogalmak/fogalomtár
Ajakcyanosis
Az ajak kékes elszíneződése, melynek oka a szöveti oxigenizáció romlása, a redukált
hemoglobin koncentráció növekedése
Hypoxia
A szöveti oxigenizáció romlása, melynek oka lehet az oxigénellátás zavara és/vagy az
oxigénigény növekedése.
Vérgáz analízis
Artériás vagy kapilláris vérminta felhasználásával a vér oxigén, szén-dioxid
koncentrációjának, parciális nyomásértékeinek meghatározása az erre a célra speciálisan
kifejlesztett vérgáz automata segítségével.
Oxigén szaturáció
A szervezet oxigén telítettségét jellemző százalékos formában kifejezett érték.
Pulzoximetria
Az ujjbegyre erősített fénykibocsátó eszközzel végzett vizsgálat, melynek célja a szervezet
oxigénnel való telítettségének (szaturáció) meghatározása.
Szükséges eszközök
 1 db artériás kanül
 1 db infúziós szerelék
1
 1x500 ml Ringer/Isolyte oldat
 1 db pulzoxyméter
 1 db vérnyomásmérő
 1 db fonendoszkóp
 1 db monitor
 bőrfertőtlenítő
 steril bucik
 vérgáz analizátor
Személyi feltételek
Minimum két hallgató ( egy vizsgáló orvos és egy segítő) és egy insruktor szükséges a
gyakorlat elvégzéséhez.
A tevékenység módszertana, leírása

A hallgatókat max. 5 fős csoportokba osztjuk. Csoportonként kapnak egy esetet. A helyszín A
belgyógyászati Intenzív Osztály kórtermét szimulálja, ahová súlyos légzési elégtelenségben
szenvedő beteg érkezik.. Az elméleti tudásuk alapján a beteg vizsgálatát elkezdik. Az
instruktor válaszai alapján felismerik a kivizsgálás és betegellátás lépéseit és elvégzik azokat.
Cyanosis fogalma, patofiziológiája

A cardiorespiratoricus rendszer alapvető feladata, hogy az oxigént a sejtekhez
eljuttassa és a széndioxidot onnan eltávolítsa. Ezt a funkciót csak úgy tudja ellátni, ha
működése intakt, és megfelelő a rendszer oxigén ellátása. A cyanosis a bőr és a nyálkahártyák
kékes elszíneződését jelenti, melynek hátterében a hypoxia és a következményesen
megemelkedő redukált hemoglobin koncentráció áll. A cyanosis fokát a bőr pigmentációja, a
bőr vastagsága és a bőr színe is nagyban befolyásolja. Ebből következik, hogy a cyanosis
fizikális vizsgálat során történő pontos megállapítása olykor nehézségbe ütközik.
A cyanosisnak két fajtáját különböztetjük meg, az ún. centrális és a perifériás
típusokat.
Centrális cyanosis esetén a vér oxigén szaturációja csökken (az artériás oxigén
szaturáció 85 % alá csökken), vagy a normálistól eltérő hemoglobin van jelen, melynek
oxigénkötő- és szállító kapacitása a fiziológiástól eltér. Ilyenkor a nyálkahártyák, az ajak és a
bőr is kékesen elszíneződnek.
2
Az ajak vizsgálata során kékes elszíneződés (cyanosis) észlelhető, mely a szervezet
oxigénhiányos állapotára hívhatja fel a figyelmet.
A jelenség akkor válik nyilvánvalóvá, amikor a redukált hemoglobin koncentrációja

40 g/l, vagy 4 g/dl felé emelkedik. Ebből az is következik, hogy egyes esetekben (pl.
polycythaemia) az oxigenizáció zavara nélkül is cyanosis jelenhet meg. A centrális cyanosis
kiváltásában alapvető hypoxiának számos oka lehetséges. A leggyakoribb betegségek (pl.
anaemia, tüdőbetegségek, carboxihaemoglobin képződését eredményező szénmonoxid
mérgezés) mellett gyakran congenitalis szívbetegségek húzódnak meg a háttérben. Ilyen pl. a
Fallot-tetralógia, vagy a nagyerek transzpozíciója. Pitvari vagy kamrai septumdefektusok
esetén a shunt a bal szívfélben uralkodó magasabb nyomás miatt kezdetben bal-jobb irányú,
később azonban - pulmonalis hypertensio kialakulásakor - megfordulhat így cyanosishoz
vezet.
A cyanosis hátterében gyakori a velelszületett pitvari vagy kamrai sövény defektus, melyen
keresztül shunt alakul ki, rontva a beteg oxigenizációját. (RAJZ)
3
Ugyancsak cardialis eredetű hypoxiát eredményez a súlyos szívelégtelenség, mivel a
perfúziós nyomás csökkenése talaján szöveti hypoxia alakul ki. Máskor tüdőgyógyászati
kórképek állnak a háttérben, amelyek a légzésfunkció romlását, az oxigenizáció, illetve a
gázcsere zavarát okozzák. Heveny tüdőbetegségek, mint pl. a tüdőgyulladás, tüdőoedema
mellett idült, lassú lefolyású kórképek mint pl. az emphysema, chronicus bronchitis, asthma
bronchiale esetén is cyanosis jelenhet meg. Ez utóbbi esetekben másodlagos polycythaemia
általában jelen van, illetve dobverő ujjak is kialakulhatnak.
Chronicus obstructiv tűbetegségben szenvedő páciens dobverőujjai (RAJZ)
A pulmonális arteriovenosus fisztulák is fontos szerepet játszhatnak a cyanosis

kialakulásában, ilyenkor a tünetek súlyossága a fisztula nagyságától és a fisztulák számától is
függ.
4
Az intrapulmonális arteriovenosus fisztula képződésekor a shunt keringés miatt romlik az
oxigenizáció hatásfoka, mely cyanosis kialakulásához vezethet. (RAJZ)
Perifériás cyanosis hátterében a véráramlás meglassulása, perifériás keringési zavar

áll, amelynek eredményeként a kérdéses végtagok (ujjak, körömágyak) kékes elszíneződését
észleljük. A háttérben vasoconstrictio áll, melyet többnyire hideghatás, shock állapotok,
szívelégtelenség, vagy perifériás verőér betegség eredményez.
Cyanosis típusai és okai

Centrális cyanosis Perifériás cyanosis
 Congenitalis szívhibák csökkent cardiac-output (CO)

 Szívelégtelenség
 Károsodott tüdő, vagy légzésfunkció hőmérsékleti hatás (hideg)
- alveolaris hypoventilláció
- ventillációs és perfúziós aránytalanság artériás elzáródás
- csökkent oxigén diffúzió
- intrapulmonális shuntök vénás elzáródás
- kóros hemoglobinok
o methemoglobinaemia
o szulfhemoglobinaemia
o karboxihemoglobinaemia
 Csökkent artériás oxigén szaturáció
 Csökkent légnyomás
5
Az oxigénhiányos állapot súlyos formáját megjelenítő ún. gallércyanosis esetén az
arcra, nyakra lokalizálódó kékes bőrszín jelenik meg. Keringés összeomlás, újraélesztés,
pulmonalis embolia esetén gyakori jelenség.
Amennyiben cyanosisra gyanakszunk, fontos, hogy tisztázzuk a beteg anamnézisét,
különösképpen azt, hogy mikor kezdődtek a tünetek, esetleg már közvetlenül a születést
követően észlelték-e? Vizsgálatainkkal el kell különíteni a centrális és perifériás cyanosist, és
keressük a háttérben álló okokat, mind a légzési rendszer betegségeit, mind a
szívbetegségeket, illetve a ritkább kóroki tényezőket is. Amennyiben a végtagok keringésének
javítását követően (pl. a végtagok melegítése) a klinikai tünetek megszűnnek, úgy a perifériás
cyanosis diagnózisa megerősíthető. Az artériás vérgáz vizsgálata igen fontos a háttérben álló
kórok, illetve a betegség súlyosságának megítélésében, így mind az artériás vér parciális
oxigén nyomásának, illetve az oxigén szaturáció meghatározásának fontos szerepe van a
diagnózis felállításában.
Az artériás vérgáz vizsgálat során leggyakrabban az arteria radialis punkcióját végezzük.

Sorozatos mintavételek igénye esetén artériás branült helyezünk az érbe, mely segítségével
naponta több alkalommal vérmintát nyerhetünk. Amennyiben az arteria radialis szúrása vagy
kanülálása nem lehetséges, az arteria brachialis ill. arteria femoralis is pungálható. Az
artériás kanülök esetén folyamatos heparinos öblítést kell biztosítani az elzáródás megelőzése
érdekében, melynek alapfeltétele egy egszer használatos túlnyomást biztosító transzducer
alkalmazása.
6
A vérgáz analízis eredményének elemzésekor az artériás oxigén és szén-dioxid parciális
nyomása mellett a vér PH értéke, laktát koncentrációja, bikarbonát szintje, az ún. bázishiány
(angolul base excess-BE) és az oxigén szaturáció is leolvasható.
Amennyiben a hemoglobin funkciójának, vagy szerkezeti felépítésének gyanúja

felvetődik, hematológiai kivizsgálás indokolt.
Az oxigén szaturáció vizsgálata

Az oxigén szaturáció vizsgálata pulzoximetria segítségével lehetséges. Ez folyamatos
non-invazív monitorozásra ad lehetőséget és jelzi a hemoglobin oxigén telítettségét. Két
alapvető módszer áll rendelkezésünkre, az egyik a spektrofotometria, melynek során vörös,
vagy infravörös fény kibocsátó diódát alkalmazunk, és az elnyelt fény mennyiségéből
következtetünk az oxigén szaturációra, míg a másik módszer, a pletizmográfia mely során az
oxigenizált és redukált hemoglobin eltérő fényelnyelődési sajátságát detektáljuk a pulzáló
áramlás során. A módszer az abszorpció ciklikus változása alapján a pulzushullámok és a
pulzusszám vizsgálatára is alkalmas.
Pulzoximetriát leggyakrabban anesztézia alatt, a posztoperatív időszakban, intenzív- és
sürgősségi osztályokon alkalmaznak, de bármely más esetben is hasznos lehet a súlyos
állapotú betegek oxigenizációjának ellenőrzésére. A 90 % feletti oxigén szaturáció érték
elérése, illetve e fölött tartása a cél, mely kb. 60 Hgmm-es artériás oxigénnyomásnak felel
meg. Amennyiben az oxigén szaturáció kisebb, mint 90 %, akkor oxigenizációt javító
7
intézkedések szükségesek, így pl. a hypoxia okának keresése, ennek elhárítása (akár
légzésterápia indítása is szükségessé válhat). Az oxigén szupplementációban részesülő
betegeknél a mért oxigénnyomást (PaO2) elosztjuk a belélegzett gázkeverék
oxigéntartalmával (FiO2- angolul: Fraction of Inspired O2). Az így nyert hányados
(PaO2/FiO2) értéke 300-400 közötti, melynek csökkenése oxigén adása mellett jól jellemzi a
kórállapotot. Chronicus obstructiv tüdőbetegségben szenvedőkben a 90% alatti oxigén
szaturáció gyakran tünetmentességgel társul, mivel ezek a betegek adaptálódnak az
alacsonyabb értékhez. Ilyen esetkeben a vérgáz vizsgálata során a parciális CO2 nyomás, a
bikarbonát, illetve a PH paraméterek megítélése az elsődleges.
Az ujjbegyre erősített fénykibocsátó eszközzel végzett pulzoximetria során azonban
olykor álpozitív, téves értékeket is kaphatunk. Ennek kialakulásában mozgás okozta
műtermék, alacsony perifériás perfúzió, erős külső fény, esetleg jelentős vénás pulzáció, vagy
műköröm, festett köröm is szerepet játszhat. Ugyancsak ronthatja a megítélést a
vérszegénység, illetve abnormis hemoglobin származékok, mint pl. methemoglobin, vagy
szulfhemoglobin jelenléte.
A pulzoximéter ujjra való felhelyezésekor a vizsgálati eredményt befolyásoló hibák

fordulhatnak elő.
A pulzoximéter a betegőrző monitorhoz csatlakozik, melyről leolvasható az oxigén szaturáció

értéke (kékkel jelölve).
8
Methemoglobin esetén a hem molekula központi részében ferrivas (Fe3+) foglal helyet, mely
az oxigénkötő képességet megszűntetve vezethet cyanosis kialakulásához (RAJZ)
9
Önellenőrző kérdések
1. Mi a cyanosis definíciója?
 A cyanosis a bőr és a nyálkahártyák kékes elszíneződését jelenti, melynek hátterében a
hypoxia és a következményesen megemelkedő redukált hemoglobin koncentráció áll.
2. Mi a centrális cyanosis leggyakoribb háttere?

 Congenitalis szívhibák
 Szívelégtelenség
 Károsodott tüdő, vagy légzésfunkció
 Csökkent artériás oxigén szaturáció
 Csökkent légnyomás
3. Mi okoz perifériás cyanosist?

 csökkent cardiac-output (CO)
 hőmérsékleti hatás (hideg)
 artériás elzáródás
 vénás elzáródás
4. Milyen célértékeket várunk artériás vérgáz vizsgálat esetén?

 90 % feletti oxigén szaturáció
 60 Hgmm feletti parciális oxigén nyomás
5. Hogyan határozhatjuk meg az oxigén szaturációt?

 Az oxigén szaturáció vizsgálata pulzoximetria segítségével lehetséges. Ez folyamatos
non-invazív monitorozásra ad lehetőséget és jelzi a hemoglobin oxigén telítettségét.
6. Mely tényezők zavarhatják a pulzoximetria kivitelezését?

 mozgás okozta műtermék,
 alacsony perifériás perfúzió,
 erős külső fény,
 jelentős vénás pulzáció,
 műköröm,
 festett köröm,
10
 vérszegénység,
 abnormis hemoglobin származékok
Kapcsolódó esetleírások
1. eset
Középkorú férfibeteget nyugalmi dyspnoe, megnyúlt exspirium, ajakcyanosis, verejtékes,
sápadt bőr miatt szállít a rohamkocsi a Sürgősségi Osztályra. Egy nappal felvételét
megelőzően láz jelentkezett, mely azóta is fennáll. A mentőszolgálat a feltalálási helyen (a
beteg otthonában) sinus tachycardiát, 100/70 Hgmm-es vérnyomást észlelt, pulzoximetria
során 88 %-os oxigén szaturációt találtak, mely maszkos oxigén terápia mellett 95 %-ra
növekedett. Testhőmérséklete 38,7 Celsius volt. Fizikális vizsgálat során a tüdők felett
mindkét oldalon basalisan crepitatiot észleltek, az exspirium megnyúlt volt, kilégzésben
sípolás is hallható volt.
Kérdés: Milyen diagnózis feltételezhető a fentiek alapján?

Válasz: Kétoldali pneumonia, szövődményes légzési elégtelenséggel.
Kérdés: Milyen vizsgálatokat végezne a beteg állapotának pontosabb jellemzésére?
Válasz: Részletes fizikális vizsgálat, artériás vérgáz vizsgálat, elektrokardiográfia, mellkas
röntgen, laborvizsgálatok (vérkép, gyulladásos markerek), folyamatos pulzoximetria.
Kérdés: Mi a szerepe a folyamatos pulzoximetriának és vérgáz analízisnek a beteg
állapotának felmérésében?
Válasz: A folyamatos pulzoximetria során állandó információt kapunk a beteg
oxigenizációjától és annak romlása esetén időben dönthetünk a terápia módosításáról, esetleg
lélegeztetés megkezdéséről. Az artériás vérgáz vizsgálat képet ad az oxigén és szén-dioxid
parciális nyomás alapján a légzési elégtelenség típusáról, súlyosságáról. Mindkét vizsgálat
eredménye segíthet a beteg további elhelyezésének (pl. Intenzív Osztályon történő
megfigyelés) kérdésben.
2. eset
20 éve rendszeresen dohányzó, 10 éve 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő 65 éves
férfibeteget szállít a mentőszolgálat a Sürgősségi Centrumba. A beteg érkezését megelőzően 2
órával hirtelen jobb alsó végtagi görcsös fájdalom, a lábujjak livid elszíneződése, a végtag
11
lehűlése jelentkezett. A Sürgősségi Osztályon továbbra is intenzív fájdalmat panaszol,
lábujjait zsibbadtnak érzi, a láb izomereje csökkent.
Kérdés: Mi a tünetek hátterében álló legvalószínűbb diagnózis?

Válasz: Acut jobb alsó végtagi artériás elzáródás.
Kérdés: Hogyan pontosítaná a diagnózist?
Válasz: Az alsó végtagi artériás rendszer részletes fizikális vizsgálata, alsó végtagi artériás
Doppler vizsgálat, szükség szerint CT angio, vagy szelektív angiographia segítségével.
Kérdés: Hogyan értékelhető a jobb alsó végtag lábujjainak kékes elszíneződése?
Válasz: Perifériás cyanosis, melynek hátterében a kérdéses végtag artériás keringészavara és
másodlagos szöveti hypoxia áll.
3. eset
25 éves fiatalember kardiológiai vizsgálatát kéri háziorvosa. Az utóbbi időben a fizikai
terhelést rosszul tolerálja, ajkai gyakran kékesen elszíneződnek. Fizikális vizsgálata során
baloldalon parasternalisan 2/6-os diastolés zörej hallható, EKG-n jobb szívfél terhelés jelei
észlelhetők.
Kérdés: Mi a tünetek és fizikális vizsgálati eltérések legvalószínűbb oka?

Válasz: Jobb szívfél terhelést okozó pitvari vagy kamrai sövényhiány talaján kialakó shuntök,
secundaer centralis cyanosis.
Kérdés: Hogyan lehet pontosítani a diagnózist?
Válasz: Echocardiogrpahia elvégzése szükséges, mely a pitvari és kamrai septum strukturáját
és az esetleges shuntáramlást is kimutatja.
Kérdés: Shuntkeringéssel járó sövényhiány esetén mit ajánl a betegnek?
Válasz: A defektus katéteres vagy műtéti zárását.
4. eset
70 éves nőbeteget lábdagadás, nyugalmi dyspnoe, nyugalmi tachycardia miatt szállítanak a
Belgyógyászati Ambulanciára. Kórelőzményében hypertonia és ischaemiás szívbetegség
szerepel. Fizikális vizsgálat során ajakcyanosis, mko bokatáji oedema ill a tüdő kopogtatása
során jobb oldalon basalisan tenyérnyi tompulat igazolódik.
12
Kérdés: Mi állhat a klinikai tünetek és fizikális eltérések hátterében?
Válasz: Szívelégtelenség, melynek részeként jobb oldali mellkasi folyadékgyülem, bokatáji
oedema és a szöveti oxigenizáció zavara miatt centrális cyanosis alakult ki.
Válasz: Echocardiographia során felmérném a szív strukturális és funkcionális statusát, vérgáz
vizsgálattal tisztáznán a hypoxia fokát, EKG és laborvizsgálatokkal kizárnám az acut
szívinfarctust, mellkas röntgennel pontosítanám a jobb oldali folyadékgyülem mennyiségét,
lokalizációját.
5. eset
2012. januárban 70 éves hajléktalan férfit szállítanak a Belgyógyászati Ambaulanciára.
Közterületen találták, ahol éppen tömény alkoholt fogyasztott, öltözéke a -5 Celsius fokos
hőmérsékletnek nem volt megfelelő. Orvosi vizsgálata során mindkét kéz ujjai kékesen
elszíneződtek. EKG-n eltérés nincs, a betegnek szubjektív panasza nincs. Centrális
hőmérséklete 36,7 Celsius. Mindkét felső és alsó végtag keringése, artériás pulzációk
megtartottak.
Kérdés: Mi állhat a fizikális vizsgálat során talált végtagi elszíneződés hátterében?

Válasz: A hideghatás miatti mikrocirkulációs zavar, perifériás cyanosis.
Kérdés Mit tenne a tünet megszüntetése érdekében.
A végtagok óvatos melegítésével javítanám az ujjak keringését és így megszűntetném a
cyanosist.
Kérdés: Hogyan győződik meg arról, hogy tényleg perifériás cyanosis okozta a tüneteket?
Válasz: Óvatos felmelegítést követően a keringési zavar tünetei megszűnnek, a kékes
elszíneződést a bőr fiziológiás rózsaszín/barna színe váltja fel.
13
Tesztkérdések
Igaz-hamis kérdések
Karikázza be az I betűt, ha az állítás igaz, vagy a H betűt, ha hamis. 1 pont minden helyes
válaszért, -0,5 pont minden helytelen válaszért. Ha egy kérdésre adott válaszban az I és H is
be van karikázva, a kérdést nem értékeljük.
1. IH Cyanosis az oxigenizáció javulásakor jelentkezik
2. IH Centrális cyanosis mindig perifériás mikrocirkulációs zavar eredménye
3. IH Cyanosis esetén a redukált hemoglobin 40 g/L felé emelkedik
4. IH Congenitalis szívhibák centralis cyanosist okozhatnak
1. IH Az artériás vérgáz vizsgálatához az arteria radialis punctio alkalmazható
2. IH Az arteria femoralis punctioja vérgáz vizsgálathoz tilos
3. IH A vérgáz analízis eredménye PH tekintetében nem informatív
4. I H Pulzoximetria során a vér hemoglobin tartalma kimutatható
1. IH Congenitalis cyanosis hátterében septum defektusok állhatnak
2. IH A kamrai sövény defektusa ritkán okoz congenitalis cyanosist
3. IH A dobverőujj elsősorban szívelégtelenség kísérője

4. IH A methemoglobin oxigénkötő kapacitása megegyezik a hemoglobinéval
1. IH Perifériás cyanosist kizárólag szívelégtelenség okoz
2. IH A hőmérséklet emelkedése perifériás cyanosist indukál

3. IH Perifériás artériás elzáródás esetén az ujjak piros színűvé válnak/hyperaemiásak
4. I H Hideg hatására perifériás cyanosis jelenhet meg
1. IH Centrális cyanosist szívelégtelenségben sohasem észlelünk
2. IH Congenitalis szívhibákban cyanosis nem jeletkezik

3. IH Intrapulmonalis shunt esetén centrális cyanosis alakulhat ki
4. IH Kóros hemoglobin elsősorban perifériás cyanosist okoz
14
Többszörös választás
Bekarikázással válassza ki a felsorolásból a helyes válaszokat! Minden kérdésre két helyes
válasz van, minden helyes válaszért 1 pont jár. Ha több mint két választ karikáz be, a
kérdést nem értékeljük!
Jelölje be, mely betegségek okozhatnak centrális cyanosist!

 Congenitalis szívhibák
 Károsodott tüdő, vagy légzésfunkció
 Fiziológiás artériás oxigén szaturáció
 Hideg időjárás
Jelölje be a pulzoximetriával kapcsolatos helyes állításokat!

 Pulzoximetriát leggyakrabban anesztézia alatt, a posztoperatív időszakban, intenzív-
és sürgősségi osztályokon alkalmaznak
 Amennyiben az oxigén szaturáció kisebb, mint 90 %, nincs teendő
 A 90 % feletti oxigén szaturáció érték elérése a cél
 A mozgás okozta műtermék a pulzoximetria pontosságát nem befolyásolja
Jelölje be a cyanosissal kapcsolatos helyes állításokat!

 Cyanosist csak congenitalis szívhiba okozhat
 Perifériás és centrális cyanosist különböztetünk meg
 Methemoglobinaemia esetén nem jellmező a cyanosis
 A hőmérséklet csökkenése perifériás keringészavart és cyanosist okozhat
Jelölje be a helyes állításokat!

 Heveny tüdőbetegségek, mint pl. a tüdőgyulladás, tüdőoedema esetén cyanosis
megjelenhet
 Idült, lassú lefolyású kórképek mint pl. chronicus bronchitis esetén cyanosis nem
jellemző
 Chronicus tüdőbetegségekben polycythaemia sosincs jelen
 Dobverő ujjak chr. bronchitisben, emphysemában jelentkezhetnek
15
Válassza ki, melyik nem okozhat cyanosist!
 Obstructiv tüdőbetegség
 Achilles ín tendinitis
 Atopiás dermatitis
 Fallot tetralogia
Egyszeres választás
Bekarikázással válassza ki a felsorolásból az egyetlen helyes választ. Ha egy kérdésre több
választ is ad a kérdést nem értékeljük!
1. Az anemia nem befolyásolja a pulzoximetria eredményét

2. Festett köröm lehetetlenné teheti a pulzoximetria kivitelezését
3. Emelkedett laktát szint metabolikus alkalózist okoz
4. A csökkent légnyomás javítja az oxigenizációt
1. A kóros hemoglobin képződése nem befolyásolja a szöveti oxigenizációt

2. Intrapulmonalis shunt sohasem okoz oxigenizációs zavart
3. A hőmérséklet csökkenése befolyással lehet a perifériás keringésre
4. Centrális cyanosis csak tüdőbetegségben jelenik meg
1. A pulzoximetria eredményét nem befolyásolja a perifériás keringési zavar jelenléte

2. Pulzoximetria során a 80%-os szaturáció elérése a cél
3. A 60 Hgmm alatti parciális oxigén nyomás oxigenizációs zavart jelent
4. 80 %-os oxigén szaturáció esetén légzéstámogatás minden esetben szükséges
1. A bőr színe nem befolyásolja az anemia fokának megítélését

2. A műköröm lehetetlenné teheti a pulzoximetria kivitelezését
3. 90% feletti oxigén szaturáció azonnali légzésterápiát indokol
4. Szén-monoxid mérgezésben cyanosis nem észlelhető
1. Nagyér transzpozício centralis cyanosist okozhat

2. Fallot tetralogiában nem jelentkezhet cyanosis
3. Perifériás érbetegségben centrális cyanosis gyakran megjelenik
4. Hideg hatására javul a perifériás keringés
16
Ajánlott irodalom:
 Szarvas Ferenc - Csanády Miklós: Belgyógyászati fizikális diagnosztika.
Semmelweis Kiadó, Budapest, 1993, 131-133 oldal
 Lynn S. Bickley: Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking.
Lippincott Williams& Wilkins, 9th Edition, 2007, 122 és 126 oldalak
 Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw - Hill Medical Publishing
Division, 16th Edition, 2005, 210-211 oldal
 Mosby’s Medical, Nursing and Alied Health Dictionary. Mosby- Year Book,
4th Edition, 1994, 425. oldal
Az oktató feladatai
A cyanosis fogalmának, fajtáinak pontos definiálása, a fizikális vizsgálat során a jellegzetes
klinikai tünetek magyarázása, a fizikális vizsgálat menetének megbeszélése, gyakorlati
kivitelezése. A vérgáz vizsgálat módszertanának ismertetése, az ehhez szükséges eszközök
bemutatása. Az oktató elvárja, hogy a hallgató a gyakorlatra érkezéskor már tisztában legyen
az elméleti alapokkal, mivel így a gyakorlat során több lehetőség nyílik a manuális teendők
elvégzésére.
A hallgató feladatai
A hallgató köteles a gyakorlatra pontosan megjelenni, az elméleti alapokat már előtte
elsajátítani, továbbá a gyakorlat során aktív szerepet vállalni, a feladatokat legjobb tudása
szerint végrehajtani. A cyanosis fizikális vizsgálat során történő felismerése, egyes típusainak
elkülönítése. A vérgáz analizátor működésének megismerése, a vizsgálati eredmények
értékelése. Az artrériás kanülálás módszertanának elsajátítása.
17
2. A mellkas kopogtatása normális és kóros kopogtatási eredmények
A fejezet célja
A tüdő fizikális vizsgálati módszereinek, technikájának megismertetése, a vizsgálatok
eredményének interpretálása.
Kopogtatás
Fizikális vizsgálómódszer, melynek során az adott szerv határait, méretét, fiziológiás és kóros
hangtani jelenségeit határozzuk meg.
Tompulat
A levegőt nem tartalmazó szervek jellegzetes kopogtatási hangja
Dobos kopogtatási hang
A fokozott légtartalommal bíró szervek (pl. gyomor) kopogtatási hangja
Éles, nem dobos kopogtatási hang
A tüdő jellegzetes kopogtatási hangja
Exsudatum
Gyulladás következtében megjelenő folyadékgyülem
Transudatum
A nyomásviszonyok megváltozása miatt megjelenő folyadékgyülem
 1 db monitor
18
A hallgatókat max. 5 fős csoportokba osztjuk. Csoportonként kapnak egy esetet. A helyszín a
Sürgősségi Betegfelvételi Osztályt szimulálja, ahová légzési elégtelenségben, légúti
betegségben (pneumonia, bronchitis, pneumothorax, mellkasi folyadékgyülem, emphysema,
atelectasia stb.) szenvedő beteg érkezik.. Az elméleti tudásuk alapján a beteg vizsgálatát
elkezdik. Az instruktor válaszai alapján felismerik a kivizsgálás és betegellátás lépéseit és
elvégzik azokat.
A mellkas kopogtatásának célja, kivitelezése

A mellkas kopogtatása során a mellüregben elhelyezkedő szervek, így a szív és tüdő
határainak meghatározására törekszünk. Két alapvető kopogtatási típust ismerünk, a
topografikus és összehasonlító kopogtatást.
A topografikus kopogtatásnak a szív és a tüdő határainak meghatározása a célja,
melynek során elől a parasternalis, medioclavicularis és elülső hónaljvonalban, hátul pedig a
paravertebrális, scapularis és hátsó hónaljvonalban, továbbá oldalt a középső hónaljvonalban
kopogtatunk.
Topografikus kopogtatás során hátul (dorsalisan) a paravertabralis (A), scapularis (B) és

hátsó hónaljvonalban (C) vizsgálunk (RAJZ)
Ezzel a módszerrel a tüdő alsó határát könnyen megtalálhatjuk, a tüdők felett

fiziológiás esetben teljes éles, nem dobos kopogtatási hangot hallunk. Amennyiben a tüdő
alsó határát, azaz a rekesz vonalát megtaláltuk, úgy tompa kopogtatási hangot észlelünk. A
19
tüdő alsó határát hátul fiziológiás esetben a paravertebralis és scapularis vonalban a IX.
csigolya szintjében, a középső hónaljvonalban a VIII-as borda magasságában, míg jobb
oldalon a medioclavicularis vonalban a VI. bordán találjuk. Baloldalon parasternalisan a IV.
bordán kezdődik a szív tompulata.
A kopogtatás iránya és a vizsgáló kezének helyzete a tüdő topografikus vizsgálata során.
Az egyes tüdőlebenyeket fissurák választják el egymástól, ezek elkülönítése

kopogtatással nem lehetséges.
A fissurák a jobb tüdőt három, a bal tüdő két lebenyre tagolják. Jelentősége abban áll,
hogy a pleuralis felszín jobb oldalon nagyobb az ellenoldalihoz viszonyítva, így pl.
nagyvérköri decompensatioban a pleuralis folyadékgyülem a kiterjedtebb jobb oldali vénás
hálózat miatt hamarabb jelentkezik. (RAJZ)
20
Amennyiben a tüdő alsó határát megtaláltuk, tompulatot észlelünk, úgy megkérjük a
beteget, hogy szájon át mélyen sóhajtson, ugyanis ilyenkor a rekesz összehúzódása révén a
tüdő expandál és a korábbi tompulat helyett teljes éles, nem dobos kopogtatási hangot
találunk. A jobb tüdő alsó határa megegyezik a máj abszolút tompulatának felső szélével,
ezért az abszolút tompulat kopogtatása érdekében halk kopogtatási módszerrel végezzük a
vizsgálatot. A tüdőhatárok mindkét oldalt mélyebben állhatnak krónikus obstruktív
tüdőbetegségben, mint pl. emphysema pulmonum, vagy asthma bronchiale okán, illetve
magasabban találhatók hasűri nyomás fokozódásával járó kórképekben, mint pl. ascites
képződés, vagy valamilyen hasűri tumor esetén.
Emphysema pulmonum esetén a tüdő alsó határa mindkét oldalon mélyebben található,
melyet topografikus kopogtatás során észlelhetünk (RAJZ)
21
Ha a tüdő alsó határát csak az egyik oldalon találjuk magasabban, gondolni kell a
nervus phrenicus bénulására, továbbá valamilyen retrakciót okozó kórfolyamatra, (pl.
tumorok, vagy gyulladásos folyamatok) vagy esetleg suphrenicus tályog, megnagyobbodott
lép kóroki szerepére. A jobb tüdő alsó határa fiziológiás esetben is kissé magasabban áll.
A bal rekesz az ellenoldalihoz képest jelentősen magasabban áll, melyet a bal oldali rekesz
bénulása okoz. Bal oldalon a rekesz határát megjelenítő tompulat ezért magasabban
észlelhető, mint a másik oldalon. (RAJZ)
22
Az összehasonlító kopogtatás célja a mellkas identikus pontjainak összevetése és az
esetlegesen eltérő kopogtatási hangok okának további tisztázása.
A tüdő összahasonlító kopogtatása során a vizsgáló a mellkas szimmetrikus pontjait (a képen

fekete pontok szakasszal összekötve) hasonlítja össze. A vizsgálat célja eltérő kopogtatási
hangot adó területek felismerése és a háttérben álló betegségek tisztázása.
Amennyiben a mellkas összehasonlító kopogtatása során tompulatot észlelünk, a

légtartó terület csökkenésére gondolhatunk, melynek hátterében pl. tüdőgyulladás vagy
alveolaris transsudatum képződését eredményező balkamra elégtelenség állhat. Olykor a
tompulat kialakításában mellüregi daganatok, vagy esetleg callus képződése, továbbá
nagyvérköri cardialis decompensatio (jobbkamra elégtelenség) szövődményeként megjelenő
intrapleuralis folyadékgyülem játszhatnak szerepet. A mellkasi folyadékgyülem
diagnosztikájában a kopogtatás mellett a röntgenvizsgálat és az ultrahang megítélés is fontos
szerepet játszik. Utóbbi a folyadékgyülem mennyiségének becslése mellett a punctio
kivitelezésében is hasznos segítséget nyújt.
Jobb oldali pleuralis folyadékgyülem esetén összehasonlító kopogtatás során az érintett

területen tompulatot észlelünk, míg a másik oldalon a fiziológiás, teljes éles nem dobos
kopogtatási hang található. A diagnosztikában segítséget nyújt a mellkas röntgen elvégzése.
23
Az összehasonlító és topografikus vizsgálatot követően a tüdőcsúcs kopogtatása
következik. E háromszög alakú, éles, nem dobos terület, az ún. Krönig tér, mely ülő betegen
vizsgálandó. A kopogtatás során a trapesius izom felső szélétől az acromion felé haladunk.
Amennyiben a már jelzett teljes éles, nem dobos kopogtatási hang helyett tompulatot találunk
a várt régióban, úgy gondolhatunk tüdőcsúcsi tumor, vagy esetleg tuberkulózis kóroki
szerepére.
A tüdőcsúcs kopogtatása során a vizsgáló ujjai merőlegesek a kopogtatás irányára. A Krönig

tér eltűnése kóros kopogtatási lelet.
24
A mellkas kopogtatásánál fontos az ún. Traube-tér vizsgálata is, amelynek a hangját
(dobos) a gyomor léghólyag okozza. A Traube-tér határai jobbról a szív és a máj, felül a tüdő,
alul a bordaív, balról pedig a lép. Jelentősége abban áll, hogy a bal oldali mellkasi
folyadékgyülem képződése a Traube-tér eredetileg félhold alakú területét egyre inkább
beszűkíti.
A Traube tér félhold alakú dobos kopogtatási hangját a gyomor léghólyag okozza
(RAJZ)
Traube tér
25
Amennyiben a mellkas kopogtatása során dobos jellegű kopogtatási hangot észlelünk,
úgy a háttérben pneumothorax állhat.
A jobb oldali tüdő összesése következtében pneumothorax alakult ki. A háttérben áthatoló
mellkasi sérülés áll. A kopogtatási hang jobb oldalon dobossá válik. (RAJZ)
Dobos kopogtatási hang hallható továbbá nagyobb kavernák felett, melyek manapság
már ritkábban észlelhetők a tuberkulózis elleni hatékony küzdelem eredményeként, illetve
dobos kopogtatási hangát észlelhetünk relaxált tüdőszövet felett, amely elsősorban lezajlott
pneumonia után jöhet létre.
1. A tüdő kopogtatásának milyen módszereit ismeri?
 Topografikus
 Összehasonlító
 Tüdőcsúcs kopogtatása (Krönig tér)
2. A Krönig tér eltűnése milyen betegségekre jellemző?

 TBC
 Tüdőcsúcsi tumor
26
3. Mikor hallható dobos kopogtatási hang a tüdő felett?
 Pneumothorax
 Caverna
 Relaxált tüdőszövet (pneumonia után)
4. Melyek a Traube tér határai?

 jobbról a szív és a máj,
 felül a tüdő,
 alul a bordaív,
 balról pedig a lép
5. Miért fontos a Traube tér ismerete?

 Bal oldali mellkasi folyadékgyülem képződése a Traube-tér eredetileg félhold alakú
területét beszűkítheti.
6. Topografikus kopogtatás során a tüdőhatárok milyen betegségekben állhatnak

mindkét oldalon a fiziológiásnál lejjebb?
 emphysema pulmonum,
 asthma bronchiale
1. eset
55 éves nőbeteget láz nyugalmi dyspnoe, nyugalmi sinus tachycardia, köhögés, zöld színű
köpet ürítése miatt szállítják a belgyógyászati ambulanciára. A tüdő kopogtatása során jobb
oldalon basalisan tenyérnyi területen rövidült kopogtatási hang észlelhető, felette auscultatio
során crepitatio hallható.
Kérdés: Mi állhat a fizikális vizsgálat során talált eltérések hátterében?

Válasz: Figyelembe véve az anamnesztikus adatokat és fizikális eltéréseket jobb oldali
pneumonia lehetősége vetődik fel.
Kérdés: Hogyan lehetne pontosítani a diagnózist?
27
Válasz: Mellkas röntgen vizsgálat során a gyulladásos infiltrátum ábrázolásával, továbbá
laboratóriumi vizsgálatok segítségével a gyulladásos folyamat igazolása (We, CRP, vérkép) is
segítené a kórismézést.
2. eset
60 éves férfibeteget alkoholos befolyásoltság állapotában szállítják a Sürgősségi Osztályra.
Érkezését megelőzően fél órával kocsmában barátaival italozott, majd egyikükkel szóváltásba
keveredett, ami verekedésbe torkollott. A beteg jobb mellkasfelét erős ütés érte, azóta a
légvétel nehezített, jobb oldalon légvételkor erős fájdalmat észlel, egyre fokozódó légszomja
van. A kiérkező mentőszolgálat 87 %-os oxigén szaturációt, sinus tachycardiát, 5,8 mmol/L
vércukor szintet észlelt, a beteg jobb oldalán friss haematoma volt látható, a kérdéses terület
erősen nyomásérzékeny volt. Perifériás véna biztosítását követően oxigén orrszondás
adagolása mellett szállítják a Sürgősségi Osztályra. Fizikális vizsgálat során jobb oldalon
légzési hang nem hallható, kopogtatás során a jobb mellkasfél dobosnak bizonyul.
Ajakcyanosis észlelhető, oxigén adagolás ellenére a beteg szaturációja nem haladja meg a 90
%-ot.
Kérdés: Mi állhat a tünetek hátterében?

Válasz: Jobb oldali pneumothorax, melynek kiváltásában a mellkasi trauma, esetleg
bordatörés lehetősége felvetődik.
Kérdés: Hogyan lehetne pontosítani a diagnózist?
Válasz: Sürgős mellkas röntgen vizsgálat a pneumothorax tényét megerősítheti, továbbá borda
röntgen felvétel a feltételezett fracturát is kimutathatja.
Kérdés: Milyen kezelésre lehet szüksége a betegnek?
Pneumothorax kórisme esetén az érintett mellkasfél drainálása, szívókezelés indokolt.
Bordatörés igazolódásakor non sterid gyulladáscsökkentő/fájdalomcsillapító terápia indokolt.
Fontos a tompa hasűri sérülés kizárása (lép-, májruptúra) ultrahang vizsgálattal.
3. eset
Rossz szociális körülmények között élő középkorú férfibeteget utalnak a Tüdőgyógyászati
Ambulanciára. Az utóbbi időben fogyott, hőemelkedése van, köhög kevés szürke köpetet is
ürít. Fáradékony, nyugalmi nehézlégzést panaszol, mely kis fizikai terhelésre is fokozódik.
28
Nem dohányzik, családtagjaival nyolcan élnek egy szobában. A tüdő fizikális vizsgálata
(percussio) során a Krönig tér jobb oldalon nem található.
Kérdés: Fenti anamnesztikus adatok és fizikális vizsgálati eltérések alapján milyen betegség
lehetősége vetődik fel?
Válasz: A jobb tüdőcsúcs érintettsége alapján tuberculosis, vagy tüdőcsúcsi tumor lehetősége
vetődik fel. Az anamnézis az infektív eredetet jobban valószínűsíti.
Kérdés: Milyen vizsgálatokat végezne a diagnózis pontosítása érdekében?
Válasz: Radiológiai vizsgálatok (mellkas röntgen és mellkas CT) mellett laborvizsgálatokat
végeznék a gyulladásos eltérések kimutatása érdekében, a köpet általános bakteriológiai és
Koch tenyésztése, továbbá Mantoux próba is segítené a diagnózist. Mycobacterium infectio
gyanúja esetén PCR vizsgálat definitív diagnózist nyújthatna. Tumoros alapbetegség gyanúja
esetén bronchoscopia mellett laboratóriumi markerek vizsgálata (vérkép, tumormarkerek) is
segítené a kórismézést.
4. eset
Chronicus alkoholista 60 éves féfibeteget szállítanak a Sürgősségi Osztályra nyugalmi
nehézlégzés, ajakcyanosis, mindkét bokatáji oedema miatt. Fizikális vizsgálata során
megnyúlt exspirium, a tüdők felett mindkét oldalon basalisan kb tenyérnyi tompulat, a szív
kopogtatása során balra 3 harántujjal, jobbra 1 harántujjal megnagyobbodott relatív
szívtompulat észlelhető. Elektrokardiogramon bal Tawara-szár blokk látható. A betegnek
mellkasi fájdalma nincs.
Kérdés: Milyen betegség valószínűsíthető a tünetek és fizikális vizsgálati eltérések

hátterében?
Válasz: Figyelembe véve, hogy a beteg évek óta rendszeresen fogyaszt alkoholt a tünetek
hátterében alkohol okozta toxicus dilatativ cardiomyopathia, secundaer szívelégtelenség
állhat. Ez magyarázhatja a mellkas kopogtatásakor észlelt kétoldali tompulatot is, mely
hátterében mellkasi folyadékgyülem valószínűsíthető. A relatív szívtompulat
megnagyobbodása is dilatativ cardiomyopathia lehetőségét erősíti.
29
Válasz: Echocardiographia során tisztáznám a szív strukturális és funkcionális statusát,
mellkas röntgen pedig kimutatná a tompulat hátterét. Laborvizsgálatokkal kizárnám az acut
szívinfarctust, mivel bal Tawara-szár blokk mellett a repolarizációs abnormalitások
megítélése nehezített.
5. eset
30 éve dohányzó, 40 kg-os 60 éves nőbeteget szállítanak a Belgyógyászati Ambulanciára.
Hónapok óta nyugalmi légszomja van, kis fizikai terhelésre panasza fokozódik. Láza nincs,
köhög, kevés szürke köpetet ürít. A fizikális vizsgálat során hordó alakú mellkast, gyengült
sejtes légzést, mindkét oldalon csökkent pectoral fremitust, mindkét oldalon kopogtatás során
jellebb álló rekszt találunk. Vérgáz vizsgálat csökkent parcialis oxigén és kissé emelkedett
parciális CO2 nyomást mutat. PH eltérés nincs.
Kérdés: Mi állhat a klinikai tünetek és fizikális vizsgálati eredmények hátterében?

Válasz: Figyelembe véve a chronicus dohányzást, a mellkasi alakját, a mindkétoldalon
mélyen álló rekeszt, a gyengült légzési hangokat és a csökkent pectoral fremitust,
emphysema pulmonum lehetősége vetődik fel.
Válasz: Mellkas röntgen kimutatja az emphysemás tüdőket, egyben kizárja a gyulladás illetve
tüdőtumor lehetőségét.
Tesztkérdések
1. IH a tüdő összehasonlító kopogtatásakor a mellkas szimmetrikus pontjait vizsgáljuk
2. IH a tüdő kopogtatási hangja tompa
3. IH A Krönig tér kopogtatásnának nincs klinikai jelentősége
30
4. IH A Traube tér dobos kopogtatási hangját a gyomor léghólyag okozza
1. IH Pneumoniában a kopogtatási hang tompa lehet
2. IH Pneumothorax esetén a kopogtatási hang dobos
3. IH A masszív alveolaris transsudatio dobos kopogtatási hangot eredményez
4. IH Emphysemában a tüdő alsó határa mindkét oldalon feljebb helyezkedik el
1. IH Emphysemában a tüdő alsó határa mélyebben található
2. IH Rekeszizom bénulás esetén a kérdéses oldalon a rekesz tompulata magasabban

található
3. IH Emphysemában mindkét tüdőfél felett tompulat észlelhető
4. IH Pneumothorax esetén a beteg oldalon masszív tompulat észlelhető
1. IH Pneumothorax csak mellkasi sérülés miatt alakulhat ki
2. IH Pneumoniában az érintett terület felett dobos kopogtatási hang észlelhető
3. IH Tüdőcsúcsi tumor esetén a Krönig tér eltűnhet
4. IH Összehasonlító kopogtatás során a mellkas identikus pontjait vizsgáljuk
1. IH A tüdő kopogtatása során elegendő az összehasonlító vizsgálatot elvégezni
2. IH Topografikus kopogtatás során hátul a paravertebralis vonalban elegendő vizsgálni
3. IH A plessimeter ujj merőleges a kopogtatás irányára
4. IH A tüdő határának becslésére alkalmazható a topografikus kopogtatás
Bekarikázással válassza ki a felsorolásból az egyetlen helyes választ! Ha egy kérdésre több
1. A tüdő kopogtatásakor a fissurák jól elkülöníthetők

2. Pneumothorax esetén tompulat kopogtatható
31
3. Súlyos jobbkamra elégtelenség intrapleuralis folyadékképződés miatt okoz
tompulatot
4. A Traube tér kopogtatásának mellkasi folyadékgyülem gyanújakor nincs jelentősége
5. A jobb tüdő három lebenyre tagolható

6. A tüdőlebenyek száma klinikai konzekvenciával nem jár
7. A tüdő lebenyei kopogtatás során jól elkülöníthetők
8. A két tüdőfél lebenyeinek száma azonos
1. Mellkasi folyadékgyülem dobos kopogtatási hangot eredményez

2. Pneumoniában rövidült lehet a kopogtatási hang
3. Mellkasi folyadékgyülem esetén a kopogtatásnak nincs klinikai értéke
4. Emphysemában mindkét rekesz magasabban áll
1. A Traube-tér határai jobbról a szív és a máj

2. A Traube tér határa felül a lép
3. A Traube tér határa alul a colon descendens
4. A Traube tér határa balról a vese
1. A Traube tér kopogtatásának nincs diagnosztikus értéke

2. A Traube tér eredetileg kör alakú terület
3. A Traube tér a bal oldali mellkasi folyadékgyülem esetén beszűkül
4. A Traube tér a lép tompulatát reprezentálja
válasz van, minden helyes válaszért 1 pont jár. Ha több mint két
választ karikáz be, a kérdést nem értékeljük!
Jelölje be, mely betegségek okozhatnak tomulatot a tüdő kopogtatása során!

 Pneumonia
 Mellkasi folyadékgyülem
 Emphysema
32
 TBC-s caverna
Jelölje be, mely betegségek okozhatnak eltérő rekeszállást!

 Rekeszbénulás
 Emphysema pulmonum
 Subphrenicus tályog
 Tonsillitis
Jelölje be a tüdő kopogtatása során alkalmazott módszereket!

 Topografikus kopogtatás
 Ascites kopogtatása
 Krönig tér kopogtatása
 Szívtompulat kopogtatása

 A plessimeter ujj merőleges a várható határral
 A tüdő kopogtatása során elegendő az összehasonlító vizsgálat elvégzése
 A plessimeter ujj merőleges a kopogtatás irányára
 A Krönig tér kopogtatásakor a trapesius izom felső szélétől az acromion felé haladunk

 Transudatum mindig gyulladás eredménye
 Jobb szívfél elégtelenségben megjelenő pleuralis folyadékgyülem főleg exsudatum
 Az exsudatum gyulladásos eredetű folyadék
 Bal szívfél elégtelenségben alveolaris folyadék jelenhet meg
Ajánlott irodalom:
33
Lippincott Williams& Wilkins, 9th Edition, 2007, 256-257 oldal
Division, 16th Edition, 2005, 1496-1497 oldal
 Tirado et al. Ultrasound-Guided Procedures in the Emergency Department-
Diagnostic and Therapeutic Asset. Emergency Med Clin N Am 31 (2013) 117-
149.
A mellkas kopogtatásának bemutatása, a fizikális vizsgálat során a jellegzetes klinikai
tünetek, kopogtatási hangok élettani és/vagy kórélettani alapjának magyarázása, a fizikális
vizsgálat menetének megbeszélése, gyakorlati kivitelezése. Egyes betegségek (pl. pneumonia,
emphysema, pneumothorax stb.) okozta fizikális vizsgálati eltérések megbeszélése. Az oktató
elvárja, hogy a hallgató a gyakorlatra érkezéskor már tisztában legyen az elméleti alapokkal,
mivel így a gyakorlat során több lehetőség nyílik a fizikális vizsgálat elvégzésére.
szerint végrehajtani. A mellkas kopogtatásának gyakorlása, a különböző vizsgálati típusok
elméleti és gyakorlati elsajátítása. A rendelkezésre álló idő során –azt maximálisan
kihasználva- gyakorolni a rá bízott feladatokat.
34
3. Dyspnoe, légzési hangok, alaplégzés, normális és kóros vizsgálati
eredmények, pneumonia, mellkasi folyadékgyülem syndroma,
pneumothorax
A fejezet célja
A légzési zavarok típusainak megismertetése, a fiziológiás alaplégzés és kóros légzés
differenciáldiagnózisa, a tüdő auscultatio kivitelezése, egyes tüdőbetegségek fizikális
vizsgálati leletének elsajátítása.
Dyspnoe
A levegő hiányának érzése, mely erőltetett légzési aktivitást, fokozott légzésszámot, a
fiziológiástól eltérő légzési ritmust és megváltozott mélységgel jellemezhető légzési aktivitást
eredményez.
Atelectasia az alveolusok összeesése, mely miatt a tüdő légtartalma csökken
Bronchitis: hörgőgyulladás
Pneumonia: tüdőgyulladás
Pneumothorax: légmell
Asthma bronchiale: elsősorban a kis légutakat érintő gyulladásos kórkép, melynek
kiváltásában genetikai faktorok mellett allergének is szerepet játszhatnak
Tüdővizenyő: az alveolusokban folyadék jelenik meg, mely miatt a gázcsere zavart szenved
Tachypnoe: 20/percet meghaladó légzésszám
Hyperventillatio: a perclégzés a gázcsere szükségleteit meghaladóan nő, melynek során a
kilélegzett CO2 koncentrációja csökken
 1 db monitor
35

belgyógyászati Intenzív Osztály kórtermét szimulálja, ahová légzési elégtelenségben
szenvedő beteg érkezik.. Az elméleti tudásuk alapján a beteg vizsgálatát elkezdik. Az
instruktor válaszai alapján felismerik a kivizsgálás és betegellátás lépéseit és elvégzik azokat.
Dyspnoe
A nehézlégzés, vagy latinul dyspnoe a levegő hiányának érzése, amely erőltetett
légvétellel, légzéssel jár. Általában a légzésszám megnövekszik, a légvételek mélysége és a
légzés ritmusa is megváltozik, a beteg a légzési segédizmokat is igénybe veszi. A valódi
nehézlégzés során a beteg folyamatos beszédre alkalmatlan, mert gyakran kapkodó, vagy
szapora légzésre kényszerül. Amennyiben a dyspnoe hátterében congestiv szívelégtelenség
áll, a beteg az ágyban félig ülő helyzetben foglal helyet, mert ez által a légzés dinamikája
javul, a rekesz lejjebb száll, így a vitálkapacitás növekszik. Inspiratórikus dyspnoénak
nevezzük, amikor a belégzés nehezített, melyet elsősorban nagy légút szűkülete kapcsán
észlelünk. Exspiratorikus nehézlégzésről akkor beszélünk, amikor megnyúlt, vagy nehezített a
kilégzés. Ilyen fordul elő pl. asthma bronchialeban, vagy súlyos bronchitisben.
A kilégzési nehezítettség hátterében leggyakrabban a kis légútak szűkülete áll, melynek

hátterében gyulladásos exsudatum, illetve olykor transsdatum is állhat (pl pulmonalis oedema
esetén). Az ábra jobb oldalán kis légúti szűkületet okoz gyulladásos folyamat látható asthma
bronchiale kapcsán. (RAJZ)
36
A légzés gaspoló pl. súlyos mérgezésekben, vagy agóniákban fordul elő, amikor a beteg
nyitott szájon át gyorsan, kapkodóan lélegzik, akár horkoló hangot is adhat. A laikusok ezt a
légzési mintát gyakran nem ismerik fel, úgy gondolják, hogy a beteg lélegzik. Ilyen
szituációban rákérdezéssel lehet pontosítani a helyzetet. A légzés periódikus is lehet (pl.
Cheyne Stokes légzés ill. Biot légzés, melyek hátterében neurológiai betegségek, ill
szívelégtelenség állhat). A Cheyne Stokes légzés szívelégtelenségben látens formában
úgyszólván mindig jelen van, de fizikális vizsgálattal csak a legsúlyosabb formát ismerjük fel.
Regularis, szapora mély légvételekkel jár az ún. Kussmaul légzés.
Cheyne Stokes légzés esetén változó amplitúdójú légzés mellett apnoes periódusok is
megjelennek (RAJZ)
Biot légzés esetén a regularis, közel azonos amplitúdójú légzést apnoes periódusok szakítják
meg RAJZ
37
Kussmaul légzés esetén a légvételek ritmusosak, mélyek. Metabolikus acidosis (pl. diabetes
ketoacisosis) esetén gyakori légzési forma, ahol a beteg légzésével igyekszik kompenzálni a
metabolikus egyensúly kisiklása miatti PH csökkenést. (RAJZ)
A tüdők hallgatózása, fiziológiás és kóros légzési hangok

A tüdők feletti hallgatózás során azok állapotáról, légtartalmáról, a nagy légutakban
lévő váladék mennyiségéről kapunk képet. A hallgatózást fonendoszkóppal végezzük, a beteg
nyitott szájon át lélegzik, a normálisnál mélyebb légvételeket vesz.
A tüdő hallgatózása során fonendoszkóp segítségével elemezzük a légzés alkalmával keletkező

hangokat.
Felnőttek vizsgálatakor a fonendoszkóp nagyobb, képen látható membrános oldalával

hallgatózunk, gyermekek vizsgálatakor a kisebb, tölcséres részt használjuk.
38
A levegő áramlása a tüdőben alapvetően kétféle légzési hangot produkál.
Az első az ún. tracheo-bronchialis légzési hang, melynek oka, hogy a légcsőben és a
nagy bornchusokban a levegő be- és kiáramlása során a légutak megrezdülnek és hangot
adnak. Ez az ún. hörgi légzés, egy magas zenei színezetű hang. A hörgi légzés egészséges
embernél a trachea felett hallható leginkább, azonban az egészséges tüdő felett nem, mivel a
hörgi légzést fiziológiás esetben a tüdőszövet nem vezeti.
A másik légzési hang az ún. alveolaris, vagy más néven vesicularis, sejtes légzés,
amely az ép tüdő felett hallható. Kiváltásában a levegő bronchiulosokból az alveolusokba
történő beáramlása áll, amikor a kis légutak fala megrezdül és ilyenkor ún. puhasejtes légzési
hang jön létre (fiziológiás). Zenei színezete mélyebb, mint a már fentiekben részletezett hörgi
légzésé, és csak belégzés alatt hallható.
A puhasejtes légzés gyengülhet pl. emphysemában, amikor a tüdő állandóan
„belégzési állapotban” van, így a légcsere csökken, továbbá halkul a pleuraűrben megjelenő
callus, folyadék vagy levegő esetén és akkor is, ha egy nagyobb bronchus elzáródik, mivel
ilyenkor a tüdő egy adott részébe nem jut levegő. A puhasejtes légzés eltűnhet és a hörgi
légzés felerősödik, amennyiben az alveolusokban folyadék (legyen az transudatum, vagy
exsudatum) kerül, illetve amikor a levegő az alveolusokból felszívódik, azaz atelectasia lép
fel.
39
Atelectasia során a tüdő légtartalma csökken az alveolusok összeesnek. A háttérben
intraalveolaris folyadékképződés (transuddatum vagy exsudatum) illetve extraalveolaris
compressiot okozó kórfolyamat is állhat (pl. tumor). RAJZ
A normálisnál erősebb, hangosabb puhasejtes légzés hallható gyermekek esetén, ezt

puerilis légzésnek hívjuk.
Amennyiben a tüdő légtartalma csökken, a hörgi légzés felerősödik, ilyenkor
belégzésben és kilégzésben is hallható. A hörgi légzés felerősödése esetén a tüdő légtartalom
csökkenése együtt jár a kopogtatási hang tompultságával.
Ha a légutakban váladék szaporodik fel, úgy légzési mellékzörejek lépnek fel, ezek
tehát nem a légutak falának rezgéséből, hanem a légutakban helyet foglaló váladék légzés
során történő mozgásából adódnak. Kétfajta mellékzörej típust ismerünk, az egyik a
bronchialis, a másik a pleurális mellékzörej. A bronchialis mellékzörejeknek két altípusa az
ún. száraz és nedves bronchialis mellékzörejek különböztethetők meg. Száraz bronchitises
bronchiális szörtyzörej esetén (pl. asthma bronchiale, chronicus bornchitis) tapadós, nyúlós
váladék rezeg a légutakban.
Chronicus bronchitis esetén a hörgőkben tapadós váladék termelődik, mely a légúti

levegőáramlást turbulenssé alakítja, illetve a légáramlás során a váladék rezeg, így száraz
bronchiális zörejek lépnek fel. (RAJZ)
40
Amennyiben a hörgőkben folyékony váladék van, úgy szörtyzörejek jönnek létre,
melyek intenzitásuk alapján kis, közepes és nagy hólyagú változatokra oszthatók. A kis
hólyagú szörtyzörejek a kisebb légutakban, a nagy hólyagú szörtyzörejek a nagyobb átmérőjű
légutakban, pl. tracheában, vagy nagy bronchusokban jönnek létre. Nedves szörcsölés a
nedves zörejek egyik legfontosabb formája, amelyet pl. tüdővizenyőben észlelünk.
Tüdővizenyő esetén az alveolusokban folyadék jelenik meg, melyet fizikális vizsgálat során
nedves szörcsölés formájában észlelünk. A háttérben leggyakrabban heveny balkamra
elégtelenség és másodlagos kisvérköri nyomásfokozódás áll. RAJZ
Pneumonia
41
A tüdőgyulladásban hallható crepitatio egy apró hólyagú zörej, melynek
kialakulásában az alveolusokban helyet foglaló váladék miatti alveolusfal összetapadás, majd
belégzésben ezek falának szétválása játszik szerepet.
Pneumoniában az alevolusokban gyulladásos exsudatum jelenik meg, amely azok

falának összetapadását eredményezheti. Az alveolusok légvételkor történő megnyílása
crepitatio formájában hallható. (RAJZ)
Crepitatio olyan tüdőrészlet felett hallható, ahol még nincs masszív infiltrátum, ezért a
tüdőgyulladás kezdetekor és a gyógyulás előrehaladtával észlelhető (crepitatio indux és
redux).
Pneumonia gyanúja esetén a diagnózis pontosítása mellkas röntgen vizsgálattal lehetséges. A

képen bal oldali pneumonia, paracardialis infiltratum mutatkozik (piros nyillal jelölve)
42
A crepitatio összetéveszthető a pleurális dörzszörejekkel, illetve a szőrzet okozta,
sztetoszkóp nyomására kialakuló finom pattogással. Amennyiben pneumoniára gyanakszunk,
úgy a hallgatózást kopogtatással is fontos kiegészíteni, hiszen az infiltrátum felett a
kopogtatási hang tompult, vagy tompa. A kérdéses terület felett hallgatózva hörgi légzés is
megjelenhet, mivel az infiltrált tüdőszövet jól vezeti a nagy légutakban (tracheában és nagy
bronchusokban) keletkező bronchiális hangokat. Az ún. centrális pneumonia estén –mely
gyakran vírusok és atípusos kórokozók miatt alakul ki- a beszűrődés a hilus környékén foglal
helyet, nem közelíti meg a mellkasfalat. Kopogtatás és hallgatózás során olykor nincs kóros
eltérés, máskor esetleg kisfokú rövidültség, vagy hörgi légzés hallható.
Mellkasi folyadékgyülem szindróma

A mellkasi folyadékgyülem szindróma egy olyan kórkép, melynek felismerése
fizikális vizsgálómódszerekkel lehetséges. A mellhártya lemezei között, azaz a visceralis és
parietalis pleura között folyadék képződik, mely egyaránt lehet transudatum és exsudatum is.
A beteg mellkasfél kissé elődomborodik, légzésben elmaradhat az ellenoldalival szemben.
Kopogtatás során tompulatot észlelünk, mely olykor masszív. A folyadékoszlop felső határa
általában nem vízszintes, hanem a gerinctől a hátsó hónaljvonal felé emelkedik, majd a hátsó
hónaljvonaltól lefelé fordul. Ezt a jellegzetes görbe alakú határt nevezzük Ellis-Damoiseau-
féle vonalnak.
43
Mellkasi folyadékgyülem esetén a kérdéses területen tompulat kopogtatható. A
folyadékgyülem felső határa jellegzetes görbe alakú terület, melyet Ellis-Damoiseau vonalnak
nevezünk (RAJZ)
A tompulat alsó része felett, ahol a folyadékréteg vastag, a pectoral fremitus és

bronchophonia gyengült, illetőleg nem észlelhető. Amennyiben a mellkasi folyadékgyülem
nagy mennyiségű a mediastinumot az ellenkező oldal irányába elnyomhatja. Ennek a
diszlokációnak eredményeként egy háromszög alakú tompulat jön létre az ép mellkasfél alsó
részén, a gerinc mellett, amelyet Korányi-Grocco-Rauchfuss-féle háromszögnek nevezünk.
Amikor a mellüregi folyadékgyülem a tüdőszövetet összenyomja és a mögöttes tüdőrészt
elzárja, a tüdő atelektáziájáról beszélünk. Ennek hátterében a folyadékképződés mellett más
betegségek (pl. légúti szűkületet okozó idegentest, tumor stb.) is állhatnak. Ilyenkor a beteg
tüdőrészlet légtartalma jelentős mértékben csökken, vagy a légtartalom teljesen eltűnik, ezért
a kopogtatási hang többnyire tompult, olykor azonban dobos (hiperszonor) is lehet, mely a
légtelen tüdő egyidejű relaxált voltából adódik.
Pneumothorax
Ha a pleura lemezei közé levegő kerül, úgy pneumothoraxról, azaz légmellről
beszélünk. A háttérben leggyakrabban a visceralis pleura sérülése áll (pl. emphysema, tbc,
tüdőtályog, vagy valamilyen traumás sérülés kapcsán). A pneumothorax tünetei általában az
igen heves fájdalom, dyspnoe, cyanosis és tachycardia. A panaszok nagyban függnek a
kialakulás idejétől, illetve a levegő mennyiségétől. A légmell egy különleges formája az ún.
ventill pneumothorax. Lényege, hogy a visceralis mellhártyán lévő kis nyílás kilégzéskor
44
szelepszerűen bezáródik, így a levegő befelé szabadon áramolhat, de kijutni már nem tud, így
a légzés során az intrapleurális nyomás egyre növekszik. A fokozódó mennyiségű
intrapleuralis levegő egyre nagyobb mértékű feszülést okoz, amely a mediastinum
diszlokációjához, életveszélyes szövődményekhez vezethet. A nyílt pneumothorax azért
veszélyes, mert a szív és a mediastinum is a légzéssel ingamozgást végez, és így funkciója
nagymértékben romolhat.
A légmell 3 megjelenési formája: nyílt, zárt és ventill pneumothorax. Utóbbi esetben az egyre
fokozódó mellűri nyomás miatt mediastinalis diszlokáció léphet fel. (RAJZ)
A légmell felett a pectoral fremitus és a bronchophonia eltűnik, vagy gyengül. A

légzési hangok jelentősen gyengülnek, vagy eltűnnek, illetve dobos kopogtatási hangot
észlelünk.
45
1. Pneumonia esetén milyen hangtani eltérések észlelhetők?
 Crepitatio indux
 Crepitatio redux
 A betegség súlyosbodásakor a crepitatio eltűnik
 Rövidült kopogtatási hang
 Hörgi légzés
2. A levegő áramlása a tüdőben milyen légzési hangot produkálhat?

 Hörgi légzés
 Vesicularis légzés
3. Mellkasi folyadékgyülem szindróma esetén a folyadék milyen két alaptípusa jelenik

meg?
 Transudatum
 Exsudatum
4. Melyek a pneumothorax leggyakoribb klinikai tünetei?

 fájdalom,
 dyspnoe,
 cyanosis
 tachycardia
5. Milyen a Cheyne-Stoke légzés jellemző hullámformája?

 változó amplitúdójú légzés
 apnoes periódusok is megjelennek
Kapcsolódó esetismertetések
1. eset
73 éves többszöri szívinfarctuson átesett nőbeteget szállítanak a Belgyógyászati
Ambulanciára egyre fokozódó nyugalmi nehézlégzés miatt. Kórelőzményéből kiemelhető,
hogy 10 éve ismert hypertonia betegsége, mely miatt kombinált antihypertensiv kezelésben
46
részesül, továbbá fél évvel ezelőtt elvégzett echocardiographia során csökkent systolés
balkamra funkció (EF 35%), csúcsi és lateralis bal kamrai segmentalis falmozgászavar volt
észlelhető. Jelen rosszullétet megelőzően psychés megterhelés érte, emiatt erős fejfájás
jelentkezett. Vérnyomását megmérte, mely 200/110 Hgmm volt. Mivel nehézlégzése egyre
fokozódott mentőt hívott. A mentőorvos a helyszínre érkezéskor 190/110 Hgmm-es
vérnyomást mért, a tüdő fizikális vizsgálata során megnyúlt exspirium, mindkét oldalon
basalisan nedves szörcsölés volt észlelhető, a beteg oxigén szaturációja 87 % volt, mely
nasalis oxigén adását követően 93 %-ra növekedett. EKG-n acut myocardialis infarctusra
utaló eltérés nem jelentkezett, a beteg mellkasi fájdalomról nem számolt be.

Válasz: Hypertensióhoz társuló balkamra elégtelenség, másodlagos kisvérköri
nyomásfokozódással, kezdődő tüdővizenyővel.
Kérdés: Miért hallható megnyúlt exsprium?
Válasz: Mert a kis légutakban megjelenő transudatum légúti szűkületet és reaktív
hörgőgörcsöt vált ki, így exspiratoricus stridor jelenhet meg.
Kérdés: Mi hajlamosítja a beteget a súlyos szívelégtelenség kialakulására?
Válasz: A már eleve csökkent systolés balkamra funkció, az ischaemiás cardiomyopathia,
továbbá a hirtelen emelkedő vérnyomás okozta balkamra utóterhelés (afterload) fokozódás.
Kérdés: Kizárható-e myocadialis reinfarctus a rendelkezésre álló adatok alapján?
Válasz: Az infarctus diagnózisához szükséges laborvizsgálati eredmények (cardialis
necroenzimek), ill. kontroll elektrokardiogram birtokában lehet választ adni a kérdésre. A
mellkasi fájdalom hiánya önmagában nem elegendő a myocardialis infarctus kizárásához.
Kérdés: A chronicus szívelégtelenséghez társuló lassan kialakuló pulmonalis pangás miben
tér el a heveny kórállapot fizikális leletétől?
Válasz: Idült pangás esetén a fizikális vizsgálat során észleltek az acut kisvérköri
decompensatioban található eltérésekhez viszonyítva jóval enyhébbek.
2. eset
80 éves ischaemiás szívbetegségben szenvedő, pangásos szívelégtelenség miatt több
alkalommal hospitalizált idős nőbeteget szállítanak az ambulanciára. Kb. egy napja nyugalmi
nehézlégzést észlel, mindkét bokája hetek óta dagad, a bokatáji oedema estére fokozódik,
reggelre csöken. Nycturia 4-5 x.
47
A tüdő fizikális vizsgálata során jobb oldalon tenyérnyi tompulat kopogtatható, a pectoral
fremitus itt gyengült. A tompulat felső határa jellegzetes görbe alakú.
Kérdés: Mi állhat a fizikális vizsgálati eltérések hátterében?

Válasz: Jobb oldali pleuralis folyadékgyülem.
Kérdés: Van-e jelentősége a tompulat felső határát képező görbe alakú terület leírásának?
Válasz: Igen, mivel ez az ún. Ellis-Damoiseau vonal pleuralis folyadégyülem esetén
jellegzetes.
Kérdés: Mi a folyadék képződésének mechanizmusa?
Válasz: Nagyvérköri nyomásfokozódás, melynek hátterében szívelégtelenség áll. A
nyomásviszonyok megváltozása miatt transudatum képződik.
3. eset
31 éves fiatal nőbeteg érkezik a Belgyógyászati Ambulanciára. Egy hete lázas, köhög, zöld
köpete van, egyre gyengébb, nyugalmi nehézlégzése van. Fizikális vizsgálata során kissé
megnyúlt exspirium mellett halk sípolás, továbbá jobb oldalon crepitatio hallható. A mellksas
kopogtatása során jobb oldalon basalisan rövidültség észlelhető. Laboreredményekben
emlekedett CRP, leukocytosis, neutrophilia mutatkozik.
Kérdés: Mi a legvalószínűbb háttérben álló betegség?

Válasz: Jobb oldali bronchopneumonia.
Kérdés: Milyen diagnosztikus módszereket javasolna a kórisme ponzosítása érdekében?
Válasz: Mellkas röntgen, mely a jobb oldali infiltraum igazolásával egyértelművé teszi a
diagnózist.
4. eset
Fiatal férfi érkezik az orvosi ügyeletre. Két napja lázas, köhög, sárga köpetet ürít. Köhögéskor
a szegycsont mögött fájdalmat észlel. Testhőmérséklete a rendelőben 38 Celsius. A tüdő
kopogtatása során kóros eltérés nem mutatkozik, hallgatózás során érdes légzés észlelhető.
Kérdés: Mi állhat a klinikai tünetek és fizikális eltérés hátterében?

Válasz: Nagy valószínűséggel acut tracheo-bronchitis (a köpet sárga színe bakteriális infectiot
sejtet).
48
Kérdés: Hogyan zárná ki a pneumonia fennállását?
Válasz: Crepitatio nem hallható, bár ez nem kizáró kritérium pneumonia tekintetében (pl
crepitatio indux és redux közti tünetmentes periódus). Mellkas röntgen során ábrázolódik-e
infiltratum? Centrális pneumoniában ugyanis szegényes a fizikális vizsgálati lelet, azonban
perihilaris infiltratio lehetséges.
5. eset
Emphysema pulmonumban szenvedő idős asszonyt szállítanak a Sürgősségi Osztályra.
Hirtelen bal mellkasfélre lokalizálódó fájdalom, majd nehézlégzés, ajakcyanosis lépett fel. A
kiérkező mentőszolgálat baloldalon légzési hangot nem talál, a bal mellkasfél kopogtatás
során dobosnak bizonyul.
Kérdés: Mi a legvalószínűbb diagnózis?

Válasz Spontán baoldali pneumothorax, melynek kiváltásában emphysemás bulla rupturája
szerepet játszhat.
Válasz: Mellkas röntgen kimutatja a légmellet.
Kérdés: Pneumothorax diagnózisa esetén mit javasol a betegnek?
Válasz: Mellkasi szívódrain behelyezést.
Tesztkérdések
be van karikázva, a kérdést nem értékeljük!
1. IH Crepitatio redux esetén a pneumonia gyógyulása várható
2. IH száraz bronchitises zörej gyakori asthma bronchiale-ban
3. IH A crepitatio jól elkülöníthető a pleuralis dörzszörejtől
4. IH Gyermekek vizsgálatakor a fonendoszkóp membrános (nagyobb) részét használjuk
1. IH A hörgi légzés magas zenei színezetű hang
2. IH Pneumothorax esetén a légzési hangok gyengülnek vagy eltűnnek
49
3. IH Pneumonia esetén crepitatio nem hallható
4. IH Mellkasi folyadékgyülem esetén a felső határ egyenes vonalban helyezkedik el
1. IH Pneumothorax esetén a pectoral fremitus gyengül
2. IH Ventill pneumothorax esetén a mellűri nyomás egyre fokozódik
3. IH Ventill pneumothorax esetén kezelés nem szükséges
4. IH A Korányi Grocco háromszöget a gyomor léghólyag okozza
1. IH Mellüregi folyadékgyülem a tüdő atelectasiáját okozhatja
2. IH Atelectasia esetén a tüdő légtartalma növekszik
3. IH Atelectasiát idegentest is okozhat
4. IH Atelectasiás tüdő felett a kopogtatási hang dobos
1. IH Centralis pneumoniában az infiltraum a hilus területében helyezkedik el
2. IH Centralis pneumoniát gyakran vírusok okoznak
3. IH Az Ellis-Damoiseau vonal atelectasiában jelenik meg
4. IH Mellkasi folyadékgyülem esetén a bronchophonia erősödik
Bekarikázással válassza ki a felsorolásból az egyetlen helyes választ!
Ha egy kérdésre több választ is ad a kérdést nem értékeljük!
1. Puerilis légzést idős betegek esetén észlelünk

2. Pneumothorax esetén erősödik a pectoral fremitus
3. Ventill pneumothorax esetén életveszélyes mellűri diszlokáció jelenhet meg
4. Asthma bronchiale-ban inspiratoricus stridor jellemző
1. Az Ellis Damoiseau vonal a mellkasi folyadékgyülem felső határát reprezentálja

2. Kussmaul légzés esetén hosszú apnoes periódusok jellemzőek
3. Pneumoniában alveolaris transudatum jelenik meg
4. Az exsudatum és transudatum eltérő kopogtatási hangot eredményez
50
1. Cheyne Stoke légzés esetén folyamatos nagy frekvenciájú légvételeket észlelünk
2. A Biot légzésre periodicitás jellemző
3. Asthma bronchialeban a nagy légutak szűkülete dominál
4. Crepitatio redux a pneumonia kialakulásakor észlelhető
1. Chronicus bronchitisben elsősorban nedves szörcsölés észlelhető

2. Asthma bronchialeban alveolaris transudatio dominál
3. A tüdő hallgatózásakor bronchialis és pleurális mellékzörej típusokat különböztetünk
meg
4. A bronchialis mellékzörejeknek 5 fajtáját különítjük el
1. A dyspnoe a levegő hiányának érzése, amely erőltetett légvétellel, légzéssel jár

2. Dyspnoe esetén a légvételek mélysége és a légzés ritmusa nem változik
3. Szívelégtelenségben az ülő helyzet rontja a légzés dinamikáját
4. Asthma bronchialeban a belégzés nehezített
Bekarikázással válassza ki a felsorolásból a helyes válaszokat. Minden kérdésre két helyes

 Gaspoló légzést agoniában észlelünk
 A Kussmaul légzés hyperventillatios légzésforma
 Kussmaul légzés metabolikus alkalosisban gyakori
 Pneumoniában nedves szörcsölés hallható

 Pneumothorax esetén a mellkasi szívódrain kezelés szükségessé válhat
 Atelectasia esetén a légtartalom megnő
 Nagy légúti szűkület exspiratoricus dyspnoet eredményez
 A jobb szívfél elégtelen működése intrapleuralis transsudatiot okozhat
51
Jelölje be a pneumoniára jellemző állításokat!
 Tüdőgyulladásban crepitatio jelentkezik
 Pneumoniában dobos kopogtatási hang jelenik meg
 Mellkas röntgen vizsgálat segíthet a pneumonia diagnózisában
 Centrális pneumoniában a mellkasfalhoz közeli infiltratum jelentkezik
Jelölje be a mellkasi folyadékgyülemre jellemző állításokat!

 Mellkasi folyadékgyülem szívelégtelenségben nem jelentkezik
 Az Ellis Damoiseau vonal a folyadékgyülem oldalsó határát jelzi
 Mellkasi folyadékgyülemben a pectoral fremitus csökken
 Mellkasi folyadékgyülem esetén a kopogtatási hang tompa
Jelölje be a légzéstípusokra jellemző igaz állításokat!

 Gaspoló légzés elalváskor jelentkezik
 Biot légzés esetén nagy frekvenciájóú folyamatos légzést észlelünk
 Kussmaul légzésre a nagy frekvenciájú mély légvételek jellemzők
 A Cheyne Stoke légzés ritkán periódikus jellegű
Ajánlott irodalom:
Division, 16th Edition, 2005, 1496. oldal
A tüdő hallgatózásának bemutatása, a fizikális vizsgálat során a jellegzetes klinikai tünetek,
hallgatózáskor észlelhető hangok élettani és/vagy kórélettani alapjának magyarázása, a
fizikális vizsgálat menetének megbeszélése, gyakorlati kivitelezése. Egyes betegségek (pl.
52
pneumonia, emphysema, pneumothorax stb.) okozta fizikális vizsgálati eltérések
megbeszélése. Az oktató elvárja, hogy a hallgató a gyakorlatra érkezéskor már tisztában
legyen az elméleti alapokkal, mivel így a gyakorlat során több lehetőség nyílik a fizikális
vizsgálat elvégzésére.
szerint végrehajtani. A tüdő hallgatózásának gyakorlása, a vizsgálat elméleti és gyakorlati
elsajátítása. A rendelkezésre álló idő során –azt maximálisan kihasználva- gyakorolni a rá
bízott feladatokat.
53
4. Manuális vérnyomásmérés a Korotkov hang meghallgatás alapján
A fejezet célja
A vérnyomásmérés technikájának elsajátítása, a vizsgálatra való előkészítés főbb
szempontjainak ismertetése, a hibalehetőségek kiküszöbölése, egyes speciális betegségekben
észlelt vizsgálati eredmények bemutatása.
Hypertonia: magasvérnyomás betegség
Systolés: a szív kamrai részének összehúzódásával jellemezhető szívciklus
Diastolés: a szív kamrai részének elernyedésével jellemezhető szívciklus
Mandzsetta: vérnyomásmérés során a végtag elszorítására alkalmazott eszköz
Korotkov hang: vérnyomásmérés alkalmával az artéria felett fonendoszkóppal hallható
jellegzetes hang

Sürgősségi Betegfelvételi Ambulanciát szimulálja, ahová hypertoniában (és
szövődményeiben) szenvedő beteg érkezik. Az elméleti tudásuk alapján a beteg vizsgálatát
elvégzik azokat.
Történet
54
A Riva-Rocci nevéhez köthető módszert 1896-ban alkalmazták először, majd 1905-ben
Nyikolaj Korotkov mutatta be a systoles és diastolés vérnyomás mérésére alkalmas
vizsgálatot.
Nyikolaj Korotkov (1874-1920)
A manuális vérnyomásmérés alapelvei

A magasvérnyomás betegség kórisméjének alapja a megfelelően elvégzett
vérnyomásmérés. A vérnyomásmérés elve, hogy egy megfelelő mandzsetta segítségével,
melyet a felkarra, vagy a lábszárra helyezünk, a vizsgált végtag artériájának keringését
elszorítjuk, majd fonendoszkóppal történő hallgatózás során a pulzushullám érzékelésének
segítségével meghatározzuk a vérnyomás systoles és a diastolés értékét. Ezek különbségből az
ún. pulzusnyomásra következtethetünk.
Vérnyomásmérés során az adott végtag artériáját mandzsettával elszorítjuk, majd a nyomását

óvatosan csökkentve az artéria felett fonendoszkóppal hallgatózunk (RAJZ)
55
Vérnyomásmérés során a mandzsettában a nyomást addig emeljük, míg az adott artériában az
áramlás megszűnik (RAJZ)
A vérnyomást a felső és alsó végtagokon egyaránt meghatározhatjuk. A vizsgált végtagon futó

artériát vérnyomsámérő mandzsettával elszorítjuk, majd óvatosan csökkentve a compressiot a
kérdéses artéria felett képződő hangokat sztetoszkóppal értékeljük. (RAJZ)
56
A vérnyomás systolés és diastolés értékének különbségéből származtatjuk a
pulzusnyomást (RAJZ)
A pulzushullám alakja az erek rugalmaságától függően alakul. Egészséges fiatal

emberben a visszavert hullám az aorta gyökben diastoléban okoz vérnyomásemelkedést, mely
a koszorúér perfúzió szempontjából hasznos. Idősebb emberek merevebb érrendszerében a
hullámterjedés gyorsabb, ezért a visszavert hullám a systole idején érhet az aortagyökbe. A
korai visszaverődés systolés vérnyomásmemelkedést okoz, melyet az ún. augmentációs index
jellemez. Ugyanakkor a korai visszaverődés miatt a diastole fázisában az artériás vérnyomás
57
alacsony értékre csökken, így magyarázható az isősekre jellemző magasabb systolés és
alacsonyabb diastolés vérnyomás.
A vérnyomás változása különböző életkorok szerint (RAJZ)
Amennyiben a pulzusnyomás és a systolés nyomás aránya <0,25, az kórosan csökkent

verőtérfogatra utal. Ennek hátterében pumpafunkció elégtelenség, ill volumenhiány állhat.
Sepsisben ezzel szemben jellemző a kórosan csökkent vascularis rezisztencia, s ez alacsony
diastolés értékekben és aránytalanul nagy pulzusnyomásban nyilvánul meg.
A beteg a vérnyomásmérés előtt 30 percig koffein tartalmú italt, esetleg alkoholt ne
fogyasszon, ne dohányozzon. A beteg kényelmes széken üljön, enyhén behajlított könyökkel,
a mandzsettát a felkar közepére úgy helyezzük fel, hogy széle kb. 3 cm-rel a könyökhajlat
felett legyen.
A mandzsetta helytelen felhelyezése befolyásolhatja a vérnyomásmérés pontosságát. A

mandzsetta szélének a könyökhajlattól legalább 3 cm-re kell lennie
58
A vérnyomást öt perces nyugalmi periódust követően mérjük meg. Vastag karú, elhízott
egyéneknél speciális mandzsetta használatát javasolják (ún. obes mandzsetta). A 12-14 cm
széles és 50-60 cm hosszú mandzsetta alkalmazása ajánlott, mely felfújható részének át kell
érnie a kar körfogatának 2/3-át.
A megfelelő méretű vérnyomásmérő mandzsetta előfeltétele a pontos mérésnek. Vastag karú,

kórosan megnövekedett testsúlyú betegek esetén ún. obes mandzsettát alkalmazunk
59
A vérnyomásmérő mandzsetta felhelyezését követően kitapintjuk az artéria
brachialist, majd amikor detektáltuk az artéria lefutását, pontos helyzetét, úgy ráhelyezzük a
sztetoszkópunkat, a mandzsettát felfújjuk, mely az ér keringését leszorítja.
Az arteria brachialis a könyökhajlat medialis részén található. Kitapintását követően a

sztetoszkópot ráhelyezve kezdhetjük a vérnyomásmérést (RAJZ)
A mandzsettával összekötött manométeren leolvashatjuk azt a nyomást, amit az érfalra

gyakorolunk ahhoz, hogy az artériában a vér áramlását meg tudjuk szüntetni.
Ezt követően lassan 2-3 Hgmm-es sebességgel csökkentjük a nyomást. Először a
systoles nyomásnak megfelelő koppanó hang jelenik meg (Korotkov I. hang), majd fokozatos
pulzációt hallunk, eközben tovább csökkentjük a nyomást a mandzsettában és amikor ez a
pulzáció megszűnik, az lesz a diastolés értéke a vérnyomásnak. A systolés értéket a distalis
artériás pulzáció (felső végtagon az arteria radialis, lábon az arteria dorsalis pedis)
tapintásával is meghatározhatjuk, azonban a diastolés értéket csak fonendoszkóppal történő
hallgatózással lehet definiálni.
Az alsó végtagi vérnyomást az arteria dorsalis pedis felett képződő hangok értékelésével
határozzuk meg. (RAJZ)
60
A vérnyomásmérés során a vérnyomást legalább két alkalommal mérjük és a két mérés
átlagát adjuk meg mint aktuális vérnyomást. Hypertonia gyanúja esetén a beteg első
jelentkezésekor mindkét karon meg kell mérni a vérnyomást. A két kar közötti kb. 10 Hgmm-
es különbség fiziológiás lehet, a 20 Hgmm-t meghaladó vérnyomáskülönbség azonban
további kivizsgálást indokol. Ez utóbbi esetben ugyanis az aorta szűkülete (coarctatio),
sclerosisa, aortitis, esetleg nyaki borda okozta áramlási zavar állhat a háttérben. Amennyiben
orthostaticus reakcióra van gyanúnk, úgy fekvő, ülő és álló helyzetben és 4 perces állást
követően is meg kell mérni a vérnyomást. Fiatal, 40 év alatti hypertoniában szenvedő
betegeknél a karok mellett a lábon is indokolt a vérnyomás mérése. Fiziológiás esetben a
vérnyomás a lábon 10-20 Hgmm-el magasabb, mint a karon. Amennyiben lényegesen
alacsonyabb értéket találunk az alsóvégtagon, úgy a leszálló aorta szűkülete, coarctatio aortae
gyanúja vetődik fel. A lábon történő vérnyomásmérés során a lábszárra helyezett mandzsetta
felfújását követően a mandzsettát fokozatosan leengedjük, miközben az artéria popliteán
hallgatjuk a Korotkov-hangokat. Egészséges ember vérnyomása a fokozott szimpatikus tónus
következtében megemelkedhet (gyakran ez az orvosi rendelőkben a fehér köpeny látványától
következik be - ún. fehér köpeny hypertonia), de a hideghatás, az étkezés, valamint fizikai
aktivitás miatt is módosulhat értéke.
A vérnyomásmérés során hibalehetőségek is adódhatnak. A vérnyomásmérő eszköz
elromolhat, vagy a súlyos elhízás miatti válhat nehezebbé a vérnyomás meghatározása. A
különböző szívritmuszavarok jelenléte (pl. pitvarfibrillatio) és nem utolsó sorban a vizsgálatot
végző személy tapasztalatlansága is hozzájárulhat a vérnyomás pontatlan méréséhez. Az
aneroid vérnyomásmérők idővel elkalibrálódhatnak, ezért rendszeres hitelesítést igényelnek.
A mérési hiba forrása lehet a vizsgáló gyenge látása, hallása, illetve az a tény, hogy
önkéntelenül hajlamosak vagyunk a kapott értéket fel- vagy lekerekíteni.
61
Korotkov hangok
A vérnyomás systoles és diastolés értékének meghatározására a Korotkov féle
hangokat használjuk. Korotkov I. fázisnak nevezzük az első koppanó hang megjelenését a
mandzsetta óvatos nyomáscsökkentése során. Korotkov II. fázis, amikor a hang szélesebbé
válik. Korotkov III. fázis, amikor a hang felerősödik, majd Korotkov IV. fázisban a hang
ismét elhalkul, fojtottá válik, majd Korotkov V. fázisban a hang végleg eltűnik. A systoles
vérnyomásértéket a Korotkov I. fázis hang, míg a diastolés vérnyomásértéket a Korotkov V.
fázis jelzi.
Vérnyomásmérés során 5 ún. Korotkov fázist különböztetünk meg
Fázis Korotkov hang Systolés nyomás (Hgmm)

I Dobbanás 120
II Fúvó zörej 110
III Halk dobbanás 100
IV Elhalkuló fúvó zörej 90
V Eltűnik 80
Az artériás vérnyomás egy folyamatosan változó, mozgó paraméter. Amikor

mandzsettás vérnyomásmérővel, standard deflációs sebességgel, a Korotkov hangok alapján
mérünk vérnyomást, a systolés és diastolés értékek különböző szívciklushoz tartoznak.
Amennyiben rövid időkülönbséggel végzünk vérnyomásméréseket, a mérési eredmények
jelentős különbségeket mutathatnak. Ez különösen igaz pl. volumenhiányban szenvedő beteg
esetén. Egyes szívritmuszavarok (pl. pitvarfibrilláció) esetén is változó vérnyomás értékeket
mérhetünk.
Volumenhiányban szenvedő beteg ismételt vérnyomásmérése alkalmával nagymértékű

ingadozás észlelhető. (Prof. Dr. Rudas László anyagából)
62
Pitvarfibrillációban az ismételt vérnyomsámérések alkalmával változó értékeket találunk
(Prof. Dr. Rudas László anyagából)
63
Az utóbbi időben egyre inkább elterjed az ún. automata vérnyomásmérők használata.
Ezen eszközök működésének alapjáúl az ún. oszcillometria szolgál. A szív balkamrai
kontrakcióját követően az artériákban nyomás-pulzushullám halad végig. Ez a nyomáshullám
az artéria űrtartalmának átmeneti növekedésével, majd csökkenésével jár. A térfogatváltozás
áttevődik a karra helyezett mandzsettára és azon belül nyomásoszcillációt hoz létre. A
mandzsettában generált nyomássorozat és a válaszként kapott oszcilláció összefüggéséből
kalkulálható a systolés és diastolés vérnyomásérték.
64
1. Vérnyomásmérés előtt a betegnek milyen szabályokat kell betartani?
 vérnyomásmérés előtt 30 perccel koffein tartalmú italt ne igyon
 alkoholt ne fogyasszon,
 ne dohányozzon,
 kényelmes széken üljön,
 enyhén behajlított könyökkel történjen a mérés
2. Milyen Korotkov hangokat ismer?

 Korotkov I. az első koppanó hang megjelenése,
 Korotkov II. fázis, amikor a hang szélesebbé válik,
 Korotkov III. fázis, amikor a hang felerősödik,
 Korotkov IV. fázisban a hang ismét elhalkul,
 Korotkov V. fázisban a hang végleg eltűnik.
3. A mandzsetta karra való felhelyezésekor milyen szabályokat kell betartani a pontos

vérnyomásmérés érdekében?
 A mandzsetta széle a könyökhajlattól legalább 3 cm-re legyen
 A mandzsetta méretét a beteg karvastagságához kell választani
4. Miből származtatjuk a pulzusnyomást?

 A systolés és diastolés vérnyomás különbségéből
5. Van-e különbség a felső és alsó végtagi vérnyomás között fiziológiás esetben?

 Az alsó végtagi vérnyomás élettani körülmények között 10-20 Hgmm-rel magasabb a
felső végtagon mért értéknél.
1. eset
7 éves gyermek belgyógyászati véleményezését az iskolaorvos kéri, mivel rutin iskolai
vérnyomásmérés alkalmával a jobb karon 50 Hgmm-rel magasabb systolés értéket észlelt,
mint a bal felső végtagon. Ezt a különbséget a belgyógyászati ambulancián is ugyanilyen
65
mértékűnek találják. Fizikális vizsgálat során dorsalisan az interscapularis térben systolo-
diastolés zörejt is találnak.
Kérdés: Milyen betegség állhat a vérnyomás végtagok közötti eltérése és a zörej hátterében?
Válasz: Coarctatio aortae, ahol a szűkület nagy valószínűséggel az aortaíven (a bal arteria
subclavia eredésétől proxymalisan) helyezkedik el.
Kérdés: Milyen további vizsgálatot javasolna a kórisme megerősítése céljából?
Válasz: Echocardiographiát, mivel suprasternalis metszetből esély lehet a szűkület, illetve az
általa okozott gradiens kimutatására. További diagnosztikus lehetőség a CT angiographia,
mely az aortaív ábrázolása során pontos képet adhat a szűkület elhelyezkedéséről és
mértékéről.
2. eset
54 éves férfibeteg kórelőzményében 5 éve hypertonia betegség szerepel. Kombinált
antihypertensiv kezelésben részesül, vérnyomását automata vérnyomásmérővel otthonában
rendszeresen ellenőrzi. Jelenleg azért keresi fel a Sürgősségi Ambulanciát, mert a felvétel
napján enyhe légszomj jelentkezett, illetve vérnyomását az automata nem tudja megmérni,
mivel irregularis pulzust észlel. A beteg palpitatioérzésről nem tesz említést.
Kérdés: Mi állhat a légszomj és az automata által észlelt irregularis pulzus hátterében?

Válasz: Mindenekelőtt szívritmuszavar lehetőségét kell vizsgálni, mely egyaránt lehet pitvari
és kamrai eredetű. Leggyakrabban extrasystolia, illetve paroxysmalis pitvarfibrillatio áll
hasonló tünetek hátterében.
Kérdés: Hogyan lehetne pontosítani a klinikai diagnózist?
Válasz: 12-elvezetéses elektrokardiográfia, illetve 24 órás Holter EKG kimutathatja a
háttérben álló ritmuszavart.
Kérdés: Mire gyanakszik, ha ritmuszavart nem sikerül bizonyítani?
Válasz: A vérnyomásmérő készülék meghibásodása, illetve nem megfelelően kivitelezett
vérnyomásmérés is állhat a sikertelen mérések hátterében.
Kérdés: A palpitatioérzés hiánya kizárja-e a szívritmuszavar lehetőségét?
Válasz: Nem zárja ki, mivel egyes betegek az aritmiát nem érzik meg, így olykor az sem
tisztázható, hogy a szívritmuszavar mióta áll fenn.
66
3. eset
Középkorú nőbeteg érkezik a Hypertonia Szakrendelésre. Korábban nagyobb betegsége nem
volt, jelenleg a jobb bokaízületi fájdalom miatt kérik vizsgálatát. Otthonában rendszeresen
méri vérnyomását, az eredmények alapján vérnyomása a céltartományban mozog. A rendelői
vérnyomsáméréskor azonban 170/100 Hgmm-es tensioértéket találunk.
Kérdés: Mi állhat az eseti vérnyomásemelkedés hátterében?

Válasz: Fehérköpeny hypertonia.
Kérdés: Hogyan tudná bizonyítani a diagnózist?
Válasz Megnyugtatnám a beteget és kis idő múlva ismét megmérném a vérnyomását.
Amennyiben értéke normalizálódna, úgy a diagnózis megerősíthető.
Kérdés: Mit tenne ha az ismételet mérés(ek) is emelkedett értéket bizonyítanának?
Válasz: 24 órás vérnyomásmérést (ABPM) javasolnék, illetve felülvizsgáltatnám az otthoni
vérnyomásmérő készüléket és ellenőrizném a beteg vérnyomásméréssel kapcsolatos
ismereteit.
4. eset
10 éves fiúgyermek vizsgálatára az iskolai orvosi vizsgálat során észlelt mindkét karon
egyaránt emelkedett (160/90 Hgmm) vérnyomás miatt kerül sor. A Hypertonia
Szakrendelésen mindkét lábon is megmérik a vérnyomást, s ott 120/80 Hgmm-es vérnyomást
találnak, miközben a felső végtagi értékeket ott is emelkedettnek találják.
Kérdés: Mi állhat a fizikális vizsgálati eltérések hátterében?

Válasz: Coarctatio aortae.
Kérdés: Hol lehet az aorta szűkület?
Válasz: Az aorta leszálló szárán a bal arteria subclavia eredésétől diastalian.
Válasz: CT angiographia kimutatja a szűkület helyét és kiterjedését.
5. eset
Középkorú férfibeteget hypertonia gyanúja miatt utalják a Belgyógyászati Ambulanciára.
Érkezéskor a beteg alkoholos állapotban van, a vizsgálat előtt 10 perccel dohányzott.
67
Kérdés: Elkezdi-e a vizsgálatot?
Válasz: Mind az alkohol, mind a dohányzás megemelheti a vérnyomás értékét, így ebben a
helyzetben hypertonia irányú belgyógyászati vizsgálatnak nincs értelme.
Kérdés: Mit javasol a betegnek?
Válasz: Egy másik időpontban alkoholmentesen jelentkezzen úgy, hogy a vizsgálat előtt ne
dohányozzon.
Tesztkérdések
1. IH A systolés és diastolés vérnyomásértékek különbsége a pulzusnyomás
2. IH Coarctatio aortae esetén a felső és alsó végtagi vérnyomás között soha nincs különbség
3. IH Irregularis kamraműködés nem befolyásolja a vérnyomásmérés pontosságát
4. IH A systolés nyomásnak megfelelő első koppanó hang a Korotkov I.
1. IH A vérnyomást 5 perces nyugalmi periódust követően érdemes mérni
2. IH A vérnyomásmérő mandzsetta széle a könyökhajlattól kb. 3 cm-re legyen
3. IH Vérnyomásmérés előtt koffein tartalmú italok fogyasztása javasolt
4. IH A két kar közötti 10 Hgmm-es vérnyomáskülönbség minden esetben kóros
1. IH Az arteria brachialis tapintása megelőzi a fonendoszkóp karra helyezését
2. IH A vérnyomást legalább kétszer mérjük és a méréseket átlagoljuk
3. IH Az orvosi rendelőben a betegek vérnyomása rendszerint csökken
4. IH A felső és alsó végtagok közötti 50 Hgmm-es vérnyomáskülönbség fiziológiás
1. IH A mandzsetta mérete nem befolyásolja a mérés pontosságát
2. IH Vérnyomásmérés során hat Korotkov fázis különíthető el
68
3. IH A vérnyomás étkezés hatására egészséges emberekben is módosulhat
4. IH A felső és alsó végtagok közötti 10-20 Hgmm-es vérnyomáskülönbség fiziológiás
1. IH Az artéria tapintásával a diastolés vérnyomásérték könnyen meghatározható
2. IH A Korotkov I hang a vérnyomás diastolés értékét reprezentálja
3. IH Az alsó végtagi vérnyomás mérése az arteria poplitea felett kivitelezhető
4. IH Jelentős felső végtagi vérnyomáskülönbséget coarctatio aortae esetén észlelhetünk
 A vérnyomásmérés során a kar vastagságához illő mandzsettát kell választani

 Az artéria tapintása vérnyomásmérés során nem szükséges
 A Korotkov hangok a diastolés vérnyomás jellemzésére szolgálnak
 Alsó végtagi vérnyomás mérésének nincs klinikai következménye
 A vérnyomás értékét egy mérés alapján kell meghatározni

 A felső végtagi vérnyomást az arteria tibialis felett mérjük
 Coarctatio aortae esetén a két felső végtag között 20 Hgmm-t meghaladó
vérnyomáskülönbség lehet
 Koffein tartalmú italok nem befolyásolják a vérnyomás értékét
 Korotkov I. az első dobbanó hang megjelenése,

 Korotkov II. fázis, amikor a hang eltűnik,
 Korotkov III. fázis, amikor a hang továbbra sem hallható,
 Korotkov IV. fázisban a hang surranóvá válik
 A diastolés vérnyomás fonendoszkóppal nem határozható meg
69
 Nyikolaj Korotkov írta le először a vérnyomás mérése során megjelenő hangtani
változásokat
 A systolés vérnyomás az arteria tapintásával nem észlelhető
 Az alkohol nincs befolyással a vérnyomás szabályozására
 Vastag karú túlsúlyos betegek vérnyomását ún obes mandzsettával kell mérni

 A fehérköpeny hypertonia igen ritkán észlelhető az orvosi rendelőben
 Első vizsgálat során a vérnyomás mindkét karon történő mérésének nincs klinikai
konzekvenciája
 A vérnyomás a felső végtagon fiziológiásan magasabb, mint az alsó végtagon
Bekarikázással válassza ki a felsorolásból a helyes válaszokat!
Minden kérdésre két helyes válasz van, minden helyes válaszért 1 pont jár. Ha több mint két
választ karikáz be, a kérdést nem értékeljük!

 A pulzus irregularitása befolyásolhatja a vérnyomásmérés pontosságát
 A Korotkov V fázisban a hang eltűnik
 Nyaki borda soha nem okoz felső végtagi vérnyomáskülönbséget
 Az aorta sclerosisa nincs befolyással a vérnyomás értékére

 A felső végtagi systolés vérnyomást az arteria radialis pulzáció tapintásával
meghatározhatjuk
 Az alsó végtagi vérnyomás az arteria femoralis tapintásával vizsgálható
 A systolés és diastolés vérnyomás egyaránt mérhető az arteria brachialis
fonendoszkóppal történő auscultatioja során
 Az alsó végtagi diastolés vérnyomást az a. tibilais posterior tapintásával adjuk meg
70
 Korotkov V fázis= a hang erősödése
 Korotkov I fázis = systolés vérnyomás
 Korotkov II fázis = Fúvó zörej
 Korotkov I fázis = diastolés vérnyomás
Jelölje be a vérnyomásméréssel kapcsolatos helyes állításokat!

 A beteg a vérnyomásmérés előtt 30 percig koffein tartalmú italt ne igyon
 A beteg alkoholt a vérnyomásmérés előtt ne fogyasszon
 Vérnyomásmérés előtt a beteg dohányozhat
 A mandzsettát a felkarra úgy helyezzük fel, hogy széle közvetlenül a könyökhajlatban
legyen
Válassza ki a helyes állításokat!

 A pulzusnyomás a systolés és diastolés nyomásértékek hányadosa
 A fehérköpeny hypertonia összefügg az alkoholfogyastással
 A 10 Hgmm-es felső végtagi vérnyomáskülönbség nem kóros
 Az aorta descendens szűkülete felső és alsó végtagok közötti vérnyomáskülönbséget
okoz
Ajánlott irodalom:
 Farsang Csaba: A Hypertonia Kézikönyve, Medintel, 2002, 168-170 oldal
 O'Brien E et al. Blood pressure measuring devices: recommendations of the
European Society of Hypertension. BMJ 2001, 322:531-536.
A vérnyomásmérés bemutatása, a jellegzetes hangok élettani és/vagy kórélettani alapjának
magyarázása, a vizsgálat menetének megbeszélése, gyakorlati kivitelezése. Az oktató elvárja,
71
hogy a hallgató a gyakorlatra érkezéskor már tisztában legyen az elméleti alapokkal, mivel
így több lehetőség nyílik a vérnyomás mérésének elsajátítására.
szerint végrehajtani. A rendelkezésre álló idő során –azt maximálisan kihasználva- gyakorolni
a rá bízott feladatokat.
72
5. Pulzus vizsgálata, pulzuskvalitások elemzése
A fejezet célja
A pulzus létrejöttének élettani alapja, a pulzus tapintásának elsajátítása, az ún.
pulzuskvalitások megismerése, értékelése.
Alapfogalmak/Fogalomtár
Pulzus A szív bal kamrai részének összehúzódása során keletkező periféria felé gyengülő
nyomáshullám, mely az erre alkalmas artériák tapintásával vizsgálható.
Kvalitás Minőségi jellemző
Celer szapora
Tardus lomha
Altus magas
Parvus alacsony
Frequens gyakori
Rarus ritka
Aequalis egyenlő
Inaequalis egyenetlen
 1 db monitor
Minimum két hallgató (egy vizsgáló orvos és egy segítő) és egy insruktor szükséges a

belgyógyászati Intenzív Osztály kórtermét szimulálja, ahová szívritmuszavarban, illetve
73
szívbillentyű betegségben, továbbá perifériás verőérbetegségben szenvedő beteg érkezik. Az
elméleti tudásuk alapján a beteg vizsgálatát elkezdik. Az instruktor válaszai alapján felismerik
a kivizsgálás és betegellátás lépéseit és elvégzik azokat.
A pulzus vizsgálatának általános elvei

A szív kamrai részének összehúzódása a systole. A bal kamrai kontrakció
következtében a periféria felé gyengülő nyomáshullám halad végig az artériás rendszeren. Az
ennek eredményeként tapintható pulzus vizsgálata során információt kapunk annak
erősségéről, frekvenciájáról, regularitásáról, egyenlőségéről és elnyomhatóságáról. A pulzust
általában a radiális artérián vizsgáljuk, a tapintó kéz II-III-IV. ujjának egyidejű
alkalmazásával, középerős nyomást alkalmazva.
Az arteria radialis tapintása
Amennyiben a radiális pulzus elnyomható, gyenge, úgy előfordulhat, hogy saját

pulzusunkat észleljük és tévesen a beteg pulzusának tartjuk. Amennyiben ez a gyanú
felvetődik, úgy saját pulzusunkat és szívfrekvenciánkat ellenőrizni kell. Előfordul, hogy a
radiális artérián vizsgált pulzus nem ad megfelelő információt, ilyenkor az artériás rendszer
kiterjesztett vizsgálatával kell folytatni a kérdések megválaszolását.
A pulzus vizsgálatára az arteria radialis mellett más verőereken is lehetőség nyílik. Az arteria
brachialis, arteria femoralis, arteria poplitea, arteria dorsalis pedis és tibialis posterior
tapintását is elvégezhetjük. Súlyos állapotú betegnél az arteria carotisok vizsgálata nyújt
gyors információt a beteg keringéséről. (RAJZ)
74
Súlyos, keringésleállás gyanúját felvető állapotrosszabbodás, kritikus állapotú
betegnél elsősorban az arteria carotisok tapintásával lehet ellenőrizni az artériás pulzációt,
melyet mindig röviden és sohasem szimultán végzünk. Más esetekben az arteria brachialis, az
arteria femoralis, az arteria poplitea, arteria dorsalis pedis és arteria tibialis posterior
vizsgálata javasolt.
Az arteria carotis pulzációját kezünk II-III-IV ujjával tapintjuk (RAJZ)
75
Az arteria femoralis tapintása (RAJZ)
Az arteria poplitea tapintása enyhén behajlított térd mellett történik (RAJZ)
76
Az arteria dorsalis pedist a lábháton tapintjuk (RAJZ)
Az arteria tibilais posterior tapintása a belboka alatti területen történik (RAJZ)
A pulzus kvalitásai
A pulzus vizsgálatakor az ún. pulzuskvalitások megítélése igen fontos. Hat
pulzuskvalitást ismerünk, az első a pulzus szaporasága, más néven frekvenciája. Eszerint van
szapora, azaz frekvens és van ritka, azaz rarus pulzus. A ritmust vizsgálva ritmusos és
aritmiás pulzációt találhatunk. A pulzus gyorsasága, vagy celeritása alapján lehet gyors, azaz
celer, és lehet lassú, azaz tardus. A pulzus egyenlőségét is vizsgáljuk, ezt aequalitásnak
nevezzük. Aequalis, azaz egyenlő és inaequalis, egyenlőtlen pulzust különítünk el. A
pulzushullám nagyságát is meghatározzuk, melyet altitudónak nevezünk. A nagy kitérésű
77
pulzushullámot altusnak míg a kicsiny kitérésű fajtát parvusnak nevezzük. A pulzus
elnyomhatóságát is vizsgáljuk, ez lehet kemény, feszes, azaz durus és lehet lágy, puha, azaz
mollis.
Az artériás nyomásgörbék regisztrálása során a különböző artériákból nyert

hullámformák eltérést mutatnak. A nyillal jelölt hasadtságot az aorta billentyű záródása
okozza. (RAJZ)
Abban az esetben, amikor a szív balkamrai részének működése irreguláris, és a

balkamrai diastolés idő ütésről-ütésre nagymértékben változik, előfordulhat, hogy a telődési
idő oly mértékben csökken, hogy a szívüreg nem telődik megfelelően. Ez esetben a következő
összehúzódás, azaz systole alkalmával nem kerül megfelelő mennyiségű vér az aortába.
Ilyenkor a szív felett hallgatózva systolés hangot hallunk, azonban a periférián
pulzushullámot tapintással nem találunk. Ez a jelenség a pulzusdeficit, melynek hátterében
leggyakrabban az irregularis kamraműködéshez vezető pitvarfibrillatio, illetve extrasystolia
áll.
Az is előfordulhat, hogy aritmiás betegben ritmusosnak találjuk a pulzust (pl. kamrai,
vagy pitvari bigeminiában, vagy esetleg reguláris kamraműködést eredményező
pitvarfibrillatioban), ilyen esetben pseudoritmusról (pseudo-eurhytmia) beszélünk. Ekkor a
beteg gondos kivizsgálása és EKG regisztrátum készítése tisztázhatja a háttérben álló
ritmuszavart. A pulzus vizsgálata során ún. alloritmiáról beszélünk akkor, amikor a
szívműködés aritmiás, de az aritmia megjelenése bizonyos matematikai szabályokat követ
(így pl. minden 2., 3. vagy 4. ütés aritmiás, azaz pl. bigemin, trigemin, vagy quadrigemin
elrendeződésű).
78
Monofocalis kamrai bigeminia, mely pseudoritmust okoz. (RAJZ)
Egyes esetekben ún. paradox pulzus jelenik meg. A szívüregek egy közös tokban, a
szívburokban helyezkednek el. Normálisan a légzés elsősorban a vénás visszaáramlást
befolyásolja, s hatására változik a jobb szívfél-, majd bizonyos késéssel a sorosan kapcsolt
balszívfél verőtérfogata. Ez egy fiziológiás jelenség. A normális légzésfüggő szisztolés
nyomásingadozás általában nem haladja meg a 10-12 Hgmm-t. Pericardialis tamponádban
más mechanizmus kerül előtérbe. A jobb kamra telődése változatlanul fokozódik belégzésben,
azonban ez már a bal szívfél összenyomatásához, az interventrikuláris szeptum
balratolódásához vezet. Ez a fokozott kamrai interdependencia jelensége. A szisztolés artériás
nyomás megnövekedett (12 Hgmm-t meghaladó) légzési hullámzását nevezzük paradox
pulzusnak.
Paradox pulsus. Belégzés során 40 Hgmm-es systolés nyomásesés következik be.

RAJZ!!!
79
A jelenség, hogy folyamatosan hallható szívhangok mellett a beteg radiális pulzusa
ciklikusan tapinthatatlanná válik vezetett a paradox elnevezéshez.
Mechanikus pulzus paradoxusról beszélünk pl. concretio pericardiiben, ilyenkor
ugyanis a tágulási zavar miatt a szív balkamrai részének diastolés telődése zavart szenved.
Dinamikus pulzus paradoxusról beszélünk alacsony vérnyomásban, szívelégtelenségben, vagy
esetleg felső légúti szűkületben, amely azáltal jön létre, hogy a mellkasi negatív nyomás
belégzéskor tárolja a vért a mellkasban és megnehezíti a balkamrai funkciót.
Amennyiben a pulzushullám a periférián visszaverődik és az eredetivel interferál,
kettős hullám jöhet létre, ezért ezt dicrot pulzusnak nevezzük. Utóbbit főleg a perifériás erek
tónuscsökkenésekor, pl. láz esetén észleljük.
A felső és alsóvégtagi erek összehasonlító vizsgálata során képet kaphatunk a kérdéses
végtagok keringéséről, az esetleges különbségekről. Ugyancsak választ kaphatunk arra, hogy
az alsó, vagy felső végtagi artériás rendszerben van-e valahol szűkületre, vagy elzáródásra
utaló jel, ugyanis a szűkülettől distalisan az adott erek pulzációja nem, vagy gyengén
tapintható, míg a szűkülettől proxymalisan az erek pulzációja jól érezhető.
Néhány betegségben típusos pulzus kvalitás eltérést észlelhetünk, ilyen pl. az aorta
billentyű elégtelenségben észlelhető celer et altus pulzus, másnéven Corrigan-féle pulzus.
Ezzel ellenkezőleg aorta stenosisban a pulzus lassú és kis amplitúdójú, azaz tardus et parvus.
Pulzus alternans jöhet létre súlyos balkamra elégtelenség esetén, amikor minden 2. vagy 3.
pulzushullám kisebb. A jelenséget általában extrasystole indítja el, majd folyamatosan
gyengül, s végül eltűnik. Ezt néha nehéz tapintással diagnosztizálni és összetéveszthető
bigeminiával, ha a kompenzációs pauza nem túl hosszú.
A pulzushullámok megjelenése különböző betegségekben eltérő lehet. A fiziológiás pulzus

mellett (A), aorta stenosisban tardus et parvus (B), aorta insufficientiában celer et altus (C),
pl. lázas állapotban dicrot pulzus (D), illetve pl. pericardialis betegségekben pulsus alternans
jelentkezhet (E).
80
Szívelégtelenségben szenvedő beteg alternálú pulzusát kamrai extrasystole indítja. (Prof. Dr.
Rudas László anyagából)
81
1. A pulzus tapintásakor milyen jellemzőkről kell nyilatkoznunk?
 erősségéről,
 frekvenciájáról,
 regularitásáról,
 egyenlőségéről
 elnyomhatóságáról
2. A pulzusdeficit hátterében mi a leggyakoribb ok?

 Pitvarfibrilláció irregularis kamraműködéssel
 Extrasystolia
3. Mi a paradox pulzus jellemzője?

 a pulzushullám belégzés alatt kisebb,
 kilégzés alatt pedig nagyobb.
4. Mely artériák vizsgálata alkalmas a pulzus kvalitásainak jellemzésére?

 Arteria radialis
 Arteria brachialis
 Arteria carotis
 Arteria femoralis
 Arteris poplitea
 Arteria tibialis posterior
 Arteria dorsalis pedis
5. A pulzus gyorsasága alapján milyen lehet?

 Celer, azaz gyors
 Tardus, azaz lassú
82
1. eset
Egy 49 éves férfibeteget jelentős mennyiségű alkoholfogyasztást követően jelkentkező
irregularis, magas frekvenciájú szívműködés miatt szállít a mentőszolgálat a Sürgősségi
Ambulanciára. Felvételi elektrokardiogramon 150/min irregularis kamrafrekvenciát
eredményező pitvarfibrillatio látható. Ellátásként 5 mg iv metoprolol-t és 0,25 mg iv digoxint,
illetve kis molekulasúlyú heparint alkalmaznak. Felvételkor a radialis pulzus irregularis,
elnyomható, frekvenciája 120/min, ugyanekkor a szív felett hallgatózva 150/min irregularis
ritmus észlelhető. Az ellátást követő első óra végén ismételt vizsgálat során mind a szív feletti
frekvencia, mind az arteria radialis pulzus frekvenciája 110/min.
Kérdés: Mivel magyarázható a centrális és perifériás pulzus között felvételkor észlelt

különbség?
Válasz: A szapora kamrafrekvenciát eredményező pitvarfibrillatio miatt a bal kamrai diastolés
idő irregularissá válik, s oylakor annyira lerövidül, hogy a bal kamra vérrel történő telődése
zavart szenved. Az ezt követő systole alkalmával az aortába pumpált vér volumene oly kevés,
hogy a periférián tapintható pulzushullámot nem hoz létre. Ilyenkor a szív felett hallható ún.
centrális pulzus gyakoribb, mint az arteria radialison tapintott ún. perifériás pulzus. A jelenség
neve pulzusdeficit.
Kérdés: Miért egyenlítődik ki a centrális és perifériás frekvencia az ellátást követően?
Válasz: Az alkalmazott intavénás béta-blokkoló és digitálisz az atrioventricularis csomó
ingerületvezetési képességét rontja, így a pitvarfibrilláció mellett érkezéskor észlelt szapora
kamrafrekvenciát csökkenti. A kamarai frekvencia lassulása miatt a diasztolés idők
megnyúlnak, jobban kiegyenlítődnek, így a korábban jellemző diastolés kamrai telődési zavar
megszűnik. Ennek következményeként minden kamrai systole tapintható perifériás
pulzushullámot hoz létre, így a pulzusdeficit megszűnik.
Kérdés: Van-e jelenősége a pulzusdeficit ellenőrzésének a mindennapi klinikai gyakorlatban?
Válasz: Igen, mivel a pulzusdeficitet okozó ritmuszavarok kapcsán fellépő szívelégtelenség
megelőzhető a diastolés telődési elégtelenség mihamarabbi megszűntetésével.
2. eset
Egy 35 éves nőbeteg érkezik a Kardiológia Szakrendelésre. Korábban nagyobb betegsége
nem volt, azonban 2 hete vírusos gastroenteritise zajlott, jelentős hasmenéssel. Mára enteralis
83
tünetei már nincsenek, azonban 3 napja fáradékony, nagyobb terhelést követően légszomja
van, és pulzusát 30-35/min körülinek érzi. A beteg fizikális vizsgálata során enyhe exsiccosis,
ritka elnyomható, regularis radialis pulzis (34/min) észlelhető.
Kérdés: Mi állhat a fizikális vizsgálat során észlelt eltérések hátterében?

Válasz: Az exsiccosist az elhúzódó hasmenés okozta folyadékvesztés magyarázhatja. Az
alacsony regularis ritmus hátterében sinus bradycardia mellett más szív ingerképzési és
ingerületvezetési zavar lehetősége is felvetődik.
Kérdés: Szív ingerképzési/ingerületvezetési zavart okozó adat szerepel-e az anamnézisben?
Válasz Az elhúzódó hasmenés nem csak folyadékvesztést, hanem elektrolit egyensúlyzavart is
okozhat. Így hypokalaemia, hypomagnesaemia is jelentkezhet, melyek a szív ingerképzését és
ingerületvezetését befolyásolhatják.
Kérdés: Milyen vizsgálatok pontosítanák a diagnózist?
Válasz: A szív ingerképzési és ingerületvezetési zavarát elektrokardiográfia során
ellenőrizhetjük. A háttérben álló elektrolitzavar tisztázása érdekében laborvizsgálat végzendő.
Kérdés: Mi ábrázolódott az EKG-n?
Válasz: Kompenzált monofocalis pitvari bigeminia.
Kérdés: Volt-e a háttérben ritmuszavart provokáló tényező?
Válasz: A serum kalium szint 3,2 mmol/L volt, mely hypokalaemiát jelent, ez állhatott a
ritmuszavar hátterében.
Kérdés: Miért okoz regularis, alacsony pulzusszámot a fenti ritmuszavar?
Válasz: Mivel minden második ütés extrasystole, a rövid kapcsolási idő miatt minden
második diastole ideje minimálisra rövidül, így a bal kamra telődési ideje kritikusan csökken.
Az ezt követő systole során az aortába pumpált vér volumene oly csekély, hogy perifériás
pulzushullám nem jön létre.
Kérdés: Mi a tanulsága az esetnek?
Válasz: Regularis pulzus hátterében is lehet ritmuszavar. Amennyiben a beteg novum
tünetekről számol be és alacsony pulzusszám korábban nem jelentkezett, az
elektrokardiográfia elvégzése nélkülözhetetlen.
3. eset
Fiatalember kardiológiai vizsgálatát irregularis perifériás pulzus miatt kérik. Az arteria
radialis tapintását követően minden 3. pulzushullám után hosszabb szünetet észlelünk.
84
Kérdés: Mi lehet a jelenség hátterében?
Válasz: Alloritmia, pitvari vagy kamrai quadrogeminia.
Válasz: 12 elvezetéses EKG, vagy 24 órás EKG monitorozás segítségével.
Kérdés: Elkülöníthet-e a pulzus vizsgálatával a ritmuszavar (extrasystolia) eredete?
Válasz Nem, mivel, mind a pitvari, mind a kamrai extraütések pulzuskimaradást
eredményezhetnek.
4. eset
Buszmegállóban az előttünk álló ember hirtelen megszédül, elesik, de eszméletét nem veszti
el. Továbbra is erősen szédül, az arteria radialis pulzációja annyire gyengén tapintható, hogy
érdemi pulzusvizsgálat nem végezhető.
Kérdés: Hogyan folytatná a keringés vizsgálatát?

Válasz: Az arteria carotis tapintásával ellenőrizném a pulzust.
Kérdés: Amennyiben regularis, 90/min carotis pulzust tapint a továbbra is szédülő betegnél,
mire gondolna először?
Válasz: A hosszas állás következtében orthostaticus hypotensio jelentkezett.
Kérdés: Amennyiben orthostaticus hypotensio áll a háttérben a vizszintes helyzetben töltött
percek után ismételt arteria radialis pulzus ellenőrzéskor mit vár?
Válasz: A fekvő helyzetben emelkedő vérnyomás miatt ismét tapinthatóvá válik a perifériás
pulzus.
5. eset
Kardiológiai Szakrendelésen várakozó ismert szívbeteg hirtelen eszméletét veszti. A beteg
felszólításra, fizikai ingerekre nem reagál, légzése kb 10 másodpercig gaspoló, majd leáll.
Arteria carotis tapintásakor pulzus nem észlelhető.
Kérdés: Mi állhat a rosszullét és a vizsgálati eredmény hátterében?

Válasz: Keringésleállás, melnyek legvalószínűbb oka valamilyen ritmuszavar (leginkább
kamrafibrillatio, kamrai tachycardia).
85
Kérdés: Mit tenne ilyen helyzetben?
Válasz: Segítségért kiáltanék és azonnali cardiopulmonalis resuscitatiot kezdenék.
Tesztkérdések
1. IH az artéria radialis pulzust a kezünk három ujjával tapintjuk
2. IH Az artéria carotis pulzációját minden esetben rutinszerűen tapintjuk
3. IH az arteria femoralis tapintása nem alkalmas a pulzus vizsgálatára
4. IH alloritmia esetén a ritmuszavar matematikai szabályt követ (pl. bigeminia)
1. IH a pulzus inequalis, ha a pulzushullámok erőssége eltér
2. IH pulzusdeficit esetén a centrális és perifériás pulzus frekvenciája különbözik
3. IH A paradox pulzus nem függ össze a légzéssel
4. IH Pseudoritmus pitvarfibrillációban sohasem jelentkezik
1. IH az arteria dorsalis pedis a lábháton tapintható
2. IH kamrai bigeminia okozhat regularis pulzust
3. IH az a. tibilais posterior a lábháton tapintható
4. IH pitvarfibrillatioban mindig pulzusdeficit észlelhető
1. IH pseudoritmusban irregularis pulzust észlelünk
2. IH aorta stenosisban a pulzus tardus et parvus
3. IH aorta insufficientiában a pulzus celer et altus
4. IH pitvarfibrillatioban a pulzus elnyomható
1. IH Corrigan pulzus mitralis prolapsusban észlelhető
2. IH paradox pulzus esetén a pulzushullám belégzés alatt csökken
86
3. IH paradox pulzus esetén a pulzushullám kilégzésben növekszik
4. IH paradox pulzus pericardialis betegségekben sohasem jelentkezik
 A dicrot pulzus egyfázisú hullámforma

 Az arteria radialis elsődlegesen vizsgált ér a pulzus jellemzésére
 Az a. radialist 1 ujjal vizsgáljuk
 Az arteria carotis pulzus vizsgálata nem alkalmas a keringés megítélésére
 Corrigan pulzus = celer et altus

 Aorta stenosis = celer et altus
 Mitralis prolapsus = regularis pulzus
 Aequalis pulzus = egyenlőtlen pulzus
 Pseusoritmus = irregularis pulzus

 Alloritmia =matematikai szabályokat követő aritmia áll a háttérben
 Aorta insufficientia = tardus et parvus
 Celeritas = a pulzus regularitását jellemző patraméter
 Regularitás = a pulzus frekvenciáját jellemző paraméter

 Rarus = ritka pulzus
 Celer = lassú pulzus
 Altitúdó = pulzushullám szélessége
 Pulsus alternans balkamra elégtelenségben jelentkezhet

 Pulsus paradoxus csak pericardialis betegségben jelenik meg
 Súlyos szívelégtelenségben a pulzus telt, jól tapintható
 A pulzus elsődlegesen az arteria femoralison vizsgálandó
87
Bekarikázással válassza ki a felsorolásból a helyes válaszokat!
Minden kérdésre két helyes válasz van, minden helyes válaszért 1 pont jár.
Ha több mint két választ karikáz be, a kérdést nem értékeljük!

 A pulzus irregularitása befolyásolhatja a vérnyomásmérés pontosságát
 Pulzusdeficit alatt a centrális és perifériás pulzus különbségét értjük
 Pitvarfibrillációban kötelezően pulzusdeficit jelentkezik
 Corrigan pulzus mitralis stenosisban gyakori

 Paradox pulzus esetén a pulzushullám nem függ a légzéstől
 Alacsony vérnyomásban sinamikus paradox pulzus jelentkezhet
 Felső légúti szűkület paradox pulzust eredményezhet
 Pericardialis betegségben mechanikus paradox pulzus alakulhat ki

 A periférián visszaverődő pulzushullám dicrot pulzust okoz
 Dicrot pulzus a perifériás erek tónusnövekedésekor jelentkezik
 A felső és alsó végtagi pulzusok összehasonlítása klinikai szempontból szükségtelen
 Corrigan pulzus aorta insufficientiában alakul ki

 A pulzuskvalitás vizsgálata kevés információt szolgáltat a keringésről
 Nyolc pulzuskvalitást ismerünk
 Az egyenlő pulzust aequalisnak nevezzük
 A pulzushullám nagysága az altitudo

 Pseudoritmus esetén irregularis pulzus észlelhető
 Alloritmia esetén a szívműködés irregularitása matematikai szabályokat követ
88
 Pseudoritmus esetén EKG készítése nem szükséges
 Pitvarfibrillatioban lehet pseudoritmus
Ajánlott irodalom:
Lippincott Williams& Wilkins, 9th Edition, 2007, 119. oldal
Az arteriás pulzus vizsgálatának bemutatása, a fizikális vizsgálat során a jellegzetes klinikai
tünetek, eltérések élettani és/vagy kórélettani alapjának magyarázása, a fizikális vizsgálat
menetének megbeszélése, gyakorlati kivitelezése. Az oktató elvárja, hogy a hallgató a
gyakorlatra érkezéskor már tisztában legyen az elméleti alapokkal, mivel így a gyakorlat
során több lehetőség nyílik a fizikális vizsgálat elvégzésére.
szerint végrehajtani. Az artériás pulzus vizsgálatának kivitelezése, gyakorlása. A
rendelkezésre álló idő során –azt maximálisan kihasználva- gyakorolni a rá bízott feladatokat.
89
6. Szívtompulat, a szív kopogtatása, auscultatioja
A fejezet célja
A szív kopogtatási technikájának elsajátítása, a relatív és abszolút szívtompulat
megkülönböztetése, a fiziológiás és kóros lelet elkülönítése, értékelése, a szív auscultatio
technikai kivitelezése, információtartalma, billentyűbetegségekben észlelhető zörejek
felismerése, differenciáldiagnosztikája.
Percussio Kopogtatás, a fizikális vizsgálómódszerek egyike
Szívtompulat a szív kopogtatása során tompa kopogtatási hangot adó terület
Abszolút szívtompulat A szív közvetlenül a mellkasfalhoz fekvő része által okozott tompult
terület kopogtatás során
Relatív szíyvtompulat az abszolút szívtompulat és a tüdővel fedett szívrészletek által okozott
tompulat, mely kopogtatás során észlelhető
Auscultatio Hallgatózás, a fizikális vizsgálati módszerek egyike
Szívzörej Az áramló vér turbulens örvénylése hozza létre, melynek során megmozgatja,
megrezdíti az érfalat, illetve a billentyűket. Auscultatio során észlelhető hangtani jelenség.
 1 db monitor
90
belgyógyászati Intenzív Osztály kórtermét szimulálja, ahová szívbillentyű betegségben,
ritmuszavarban szenvedő beteg érkezik. Az elméleti tudásuk alapján a beteg vizsgálatát
elvégzik azokat.
A szív kopogtatásának általános elvei

A szív kopogtatását (percussio) fekvő betegen végezzük. Ebben a testhelyzetben a
mellkasi izomzat ellazul, a szív elülső felszíne részben közvetlenül hozzáfekszik a mellkas
falához, a szív egy részét a tüdő borítja. Azt a részt, amely a mellkasfalhoz közvetlenül hozzá
fekszik, kopogtatás során a szív abszolút tompulatának nevezzük, amely pedig ezen
túlmenően tüdővel is fedett rész, az a relatív szívtompulat. Ebből következik, hogy a relatív
szívtompulat nagyobb kiterjedésű, mint az abszolút szívtompulat.
A szív mellkasfalhoz hozzáfekvő része okozza az abszolút szívtompulatot (pirossal jelölt

terület, míg a tüdő által is borított rész a relatív tompulat (RAJZ)
Az abszolút szívtompulat nagysága nem függ a szív nagyságától, kiterjedését

elsősorban a tüdő állapota és a rekesz állása határozza meg. Az abszolút szívtompulat
meghatározása nem ad biztos támpontot a szív nagyságára vonatkozólag, ezért a mindennapi
klinikai gyakorlatban a szív nagyságának becslésére a relatív szívtompulat kopogtatását
91
használjuk. A szív percussioját középerős ütésekkel végezzük, annak érdekében, hogy a
tüdőnek a szívre boruló rétegét át tudjuk kopogtatni.
A plessimeter ujjunk a kopogtatás irányára merőleges, a várható határral párhuzamos

helyzetű. Amennyiben a beteg obes, vagy emphysemás, úgy a kopogtatás nehézségbe ütközhet.
(RAJZ)
A relatív szívtompulat kopogtatása

A vizsgálat első része a szív alsó határának kikopogtatása, melyet jobb oldalon a
medioclavicularis vonalban végzünk azzal a céllal, hogy megtaláljuk a rekesz szintjét. Ennek
azért van jelentősége, mert baloldalon a szív a rekeszen fekszik, így a jobb oldalon
meghatározott rekeszállás képet ad a szív alsó határáról. A kopogtatás során középerős
ütésekkel haladunk a medioclavicularis vonalban lefelé és az éles, nem dobos kopogtatási
hangot követően (melyet a légtartó tüdő eredményez) megtaláljuk a rekesz szintjét, amely
tompulat formájában jelentkezik. Hogy megbizonyosodjunk arról, hogy biztosan a rekesz
szintjét értük el, a beteget megkérjük, hogy sóhajtson, ilyenkor ugyanis a rekesz lefelé
mozdul, a tüdő expandál és a korábbi tompulat helyett éles, nem dobos kopogtatási hangot
hallunk. Fiziológiás esetben a rekesz szintje jobb oldalon az V. bordaközben található.
Jobb oldalon a medioclavicularis vonalban a nyillal jelölt irányban kopogtatva, felkeressük a

rekesz vonalát (máj felső széle). Fiziológiás esetben ez az V. bordaközben található. (RAJZ)
92
Ezt követően plessimeter ujjunkat egy bordaközzel feljebb helyezzük, majd azt 90
fokkal elfordítva medialis irányba haladva kikopogtatjuk a szív jobb határát. A szív jobb
határa élettani körülmények esetén nem haladja meg a szegycsont jobb szélét.
A relatív szívtompulat jobb határának kopogtatása. A plesimeter kéz a rekeszhatártól 1

bordaközzel feljebb helyezkedik el. A nyíllal jelölt irányban medial felé kopogtatunk, míg az
éles nem dobos területet (tüdő) tompulat váltja fel. (RAJZ)
93
A relatív szívtompulat felső határának kikopogtatására baloldalon a parasternalis
vonalban kerül sor, mely fiziológiás esetben a III. bordaközben található.
A relatív szívtompulat felső határát baloldalon a parasternalis vonalban kopogtatjuk.

Fiziológiás esetben felső határa a III. bordaközben található. A kopogtatás a nyillal jelölt
irányban felülről lefelé történik. (RAJZ)
A kopogtatás negyedik pontjaként baloldalon a IV-V. bordaközben, a középső

hónaljvonaltól befelé haladva kopogtatunk abból a célból, hogy megtaláljuk a szív relatív
tompulatának bal határát. Élettani esetben ez a sternum középvonalától 9 cm-re balra, vagy a
baloldali medioclavicularis vonaltól 1 harántujjnyira medial felé helyezkedik el.
A relatív szívtompulat bal határát baloldalon az V. bordaközben a nyíllal jelölt irányban

lateraltól medial felé kopogtatjuk (RAJZ)
94
A szív relatív tompulatának kopogtatásának összefoglalása
1: alsó határ (medioclavicularis vonal), 2: jobb határ(a rekesz vonalától 1 bordaközzel
feljebb), 3: felső határ (parasternalis vonal), 4: bal határ (V. bordaköz)
95
1 3
2
4
A relatív szívtompulatot nagyobbnak találjuk, amennyiben a szív megnagyobbodott.

Bal kamrai dilatatio balra és lefelé növeli meg a szív tompulatát, jobb kamrai tágulat esetén
balra és felfelé, a jobb pitvar tágulatakor főleg jobbra növekszik. A szív tompulata -pl. cor
bovinum esetén- minden irányban jelentősen megnagyobbodhat. Kórosan felszaporodott
pericardialis folyadék esetén a tompulat háromszög alakú, melynek csúcsa a manubrium
sterni táján van. A tompulat ilyenkor masszív, felette lüktetés nem hallható és a
szívcsúcslökés sem tapintható.
Pericardialis folyadékgyülem esetén a relatív szívtompulat megnagyobbodik, háromszög

alakúvá válik, melynek csúcsa a sternum manubriuma területén található (RAJZ)
96
Az abszolút szívtompulat kopogtatása
Az abszolút szívtompulat vizsgálatakor halk kopogtatási technikát kell alkalmaznunk.
A percussiot a szegycsont bal szélénél, az V. bordaközben kezdjük, majd erről az abszolút
tompulatot adó területről bal felé haladva keressük meg a tüdő-szív határát. Az abszolút
szívtompulat külső határát fiziológiásan a középvonaltól 6-7 cm-re, 1-2 cm-rel a csúcslökésen
belül fogjuk megtalálni. Határát jobb oldalon a sternum bal széle, felül a IV. borda alsó széle
határozza meg. Az abszolút szívtompulat megnőhet pericardialis folyadékgyülem esetén,
illetve pleurális zsugorodáskor is. Kisebb az abszolút szívtompulat emphysema, légmell,
cseppszív esetén.
A szív auscultatioja
A szív hallgatózásának általános elvei, szívhangok
A szív hallgatózása során két szívhangot kell elkülönítenünk a systoles és a diastolés
hangot. Az egyes hangok úgy keletkeznek, hogy az áramló vér megrezdíti az ínhúrokat és a
billentyűk vitorláit. A systolés hang hosszabb, dobbanásszerű, míg a diastolés hang rövidebb
és koppanásszerű. A systolés hang kiváltásában a kamra izomzat megfeszüléséből, továbbá a
tricuspidalis és a mitralis billentyű záródásából származtatható. A második, diastolés hang az
aorta és a pulmonalis billentyűk záródásának eredménye. A szívhangok hallgatózását öt
ponton végezzük. A mitralis billentyű hallgatózási helye a szívcsúcson van, a tricuspidalis
area a jobb, vagy a bal IV és V. borda közben a sternum mellett, és a processus xyphoideus
felett. Az aorta billentyű hallgatózási areája a II. bordaközben, a sternum jobb oldalán
található, míg az arteria pulmonalis areája bal oldalon, parasternálisan a II. bordaközben. A
hallgatózást kiegészítjük egy ötödik hellyel is, melyet Erb pontnak nevezünk, ez a III.
97
bordaközben a sternum felett, vagy a IV. bordaközben baloldalon a sternum mellett található,
és leginkább az aorta billentyű hangját lehet itt hallani.
A szív auscultatioja során 5 ponton hallgatózunk
Aorta Pulmonalis
Erb
Tricuspidalis
Mitralis
Az egyes hallgatózási pontokat szám és betűjelekkel rövidítve is jelölhetjük, így az

első szám az adott bordaközt, a következő betű az oldaliságot, ennek megfelelően L, vagy R
(azaz angolul, left és right), illetve a harmadik szám a sternum szélétől cm-ben mért
távolságot jelöli. Így pl. az aorta hallgatózási helye 2R2, azaz a II. bordaközben, jobb oldalon
a sternum szélétől 2 cm-re, míg a pulmonalis 2L2, azaz baloldalon a második bordaközben a
sternum szélétől 2 cm-re található. A szív hallgatózása során a fonendoszkóppal történő
auscultatioval egyidejűleg a perifériás pulzus tapintása is fontos. Ennek célja, hogy ellenőrizni
tudjuk a centrális és perifériás pulzus összefüggéseit, észlelni tudjuk az esetleges
pulzusdeficitet, mely a centrális és perifériás pulzusszám különbsége. A perifériás pulzus
tapintásával lehetővé válik a systolés és diastolés fázis definitív elkülönítése is.
98
Járulékos hangok
Gyermekkorban és fiatal felnőttekben ún. járulékos hangok is megjelenhetnek. Ilyen
pl. a harmadik járulékos hang a kamrai telődési hang. Ez egy hirtelen kamrai telődésből
származó kamrafal rezgés talaján alakul ki. Hallgatózási helye a szívcsúcs és baloldalon a IV.
bordaközben található. Amennyiben idősebb korban fordul elő, és ülő helyzetben nem halkul,
úgy kamrai galopp hangról van szó, más néven protodiastolés galoppnak is nevezzük.
A negyedik ún. járulékos hang a pitvari systole hatására keletkező ún. pitvari hang.
Hallgatózási helye a szívcsúcson és baloldalon a IV. bordaközben található. Gyermekkorban
ez is fiziológiás, azonban felnőttkorban kóros, mert leginkább a szívüreg kóros kitágulásának
következtében lép fel.
A szív hallgatózása során észlelhető hangok: S1 systole, S2 diastole, S3 kamrai telődési hang,
S4 pitvari systole következtében kialakuló hang (RAJZ)
A szív hallgatózása során kóros hangjelenségeket is észlelhetünk, ilyen pl. a klikk,

vagy más néven csattanás, amely egy kifejezett, magas frekvenciájú hangjelenség. Ilyet
hallhatunk pl. aorta és pulmonalis billentyű szűkület esetén, amikor a stenoticus billentyű
kinyitásakor egy magas frekvenciájú pattanó hangjelenség alakul ki. A mezosystoles klikk
99
elsősorban mitralis prolapsus syndromában jelentkezik. A mitralis billentyű szűkületében a
billentyű nyitásakor jelentkező protodiastolés hangjelenség az ún. nyitási kattanás (angolul
opening snap). Hátterében az áll, hogy a billentyű vitorlái meszesek és a fokozott pitvari
nyomás miatt diastolében a nagy sebességgel áramló vér a billentyűket kifordítja.
Embriocardiának nevezzük azt a jelenséget, amikor a systoles és diastolés hangok
teljesen egyformák. Ilyenkor esetleg echocardiographia, vagy a carotis pulzáció tapintásával
lehet differenciálni a systoles és diastolés szívciklust.
Amennyiben az első hangot erősebbnek halljuk, úgy dobbanó első hangról beszélünk.
Jellemzően mitralis stenosisban alakul ki, amikor a bal kamra kevés vért tartalmaz, így
összehúzódása, tehát a kamrai systole viszonylag kevés vértartalommal történik meg.
Amennyiben a második hang, azaz a diastolés hang erősebb a fiziológiásnál ún.
ékeltségről beszélünk. Ilyet észlelünk pl. a pulmonalis artéria nyomásfokozódása esetén,
ilyenkor a pulmonalis második hang ékelt. Nagyvérköri dekompenzáció, illetve hypertensio
esetén az aorta felett hallgatózva a második hang is ékelt lehet.
Amikor a két kamra systoleja időben elválik egymástól, úgy az első hang hasadttá
válik. Ilyet észlelhetünk pl. Tawara-szár blokkban, mivel ilyenkor a két kamra deporalizációja
eltérő időben jön létre. Jobb Tawara szár blokkban és bal-jobb shunttel járó betegségben, mint
pl. pitvari, vagy kamrai septumdefektusban a második hang kettőzött, kórosan kiszélesedett
lehet. A negyedik, azaz pitvari hang kóros megerősödését pitvari galoppritmusnak nevezzük.
Elsősorban hipertrófiás cardiomyopathiában, congestiv szívelégtelenségben fordul elő. A
gyermekkori pitvari galopp fiziológiás hangjelenség lehet.
Szívzörejek kialakulásának mechanizmusa, típusai

A szív auscultatioja során ún. szívzörejeket is hallhatunk. A zörejeket az áramló vér
turbulens örvénylése hozza létre, melynek során megmozgatja, megrezdíti az érfalat, illetve a
billentyűket. Amennyiben zörejre van gyanúnk, mindig fontos tisztázni, hogy melyik area
felett a legerősebb (punctum maximum), továbbá, hogy melyik szívciklusban hallható. Ezen
tényezők figyelembevételével lehet kialakítani álláspontunkat a háttérben álló betegségről.
Systoles zörejnek nevezzük, ha a systoles hang kezdete és a diastolés hang kezdete
között halljuk a zörejt, míg diastolés zörejről beszélünk, ha a diastolés hang kezdetétől a
systoles hang kezdetéig észlelünk zörejt. A diastolét három részre oszthatjuk abból a
szempontból, hogy mikor halljuk a zörejt. Az első harmadban protodiasztole, a középső
részben mezodiasztole, míg az utolsó részben presystole stádiumáról beszélünk. A systoles
zörejeket is ún. proto-, mezo- és telesystoles zörejekre oszthatjuk. Amennyiben a systole
100
egész időtartama alatt halljuk a zörejt, úgy pansystoles zörejről beszélünk. Amennyiben
systoleban és diasztoléban is halljuk a zörejt, úgy vagy szisztolo-diastolés (continua) zörejről
beszélünk.
A szívciklusok során létrejövő nyomásváltozások, elektrokardiológiai és hallgatózási

jelenségek időbeli megjelenésének összehasonlítása
101
A systolés, diastolés és systolo-diastolés típusú zörejek időbeli megjelenése (RAJZ)
Amennyiben a zörej intenzitásában fokozatosan erősödik, úgy crescendo, amennyiben

halkul, úgy decrescendo típusúnak nevezzük. Az is előfordulhat, hogy egy adott hangtani
jelenség először erősödik, majd gyengül, ilyenkor crescendo-decrescendo típusú zörejről
beszélünk. Ilyen figyelhető meg pl. aorta billentyű felett stenosis esetén.
A zörejeket intenzitásuk alapján egy 1-től 6-ig terjedő skálán osztályozhatjuk. Az ún.
1/6-os zörej alig hallható, míg a 6/6-os zörej intenzív, könnyen felismerhető hangtani
jelenség.
102
A szív auscultatioja során észlelt zörej intenzitás alapján történő besorolása
Erősség Zörej jellege
1/6 Igen halk hosszas hallgatózással észlelhető zörej
2/6 Halk szívzörej
3/6 Közepesen hangos szívzörej, surranás nem tapintható a szív felett
4/6 Hangos zörej, a szív felett surranás is tapintható
5/6 Igen hangos zörej, mely a fonendoszkóp mellkasról történő elemelésekor nem
hallható
6/6 Annyira hangos zörej, hogy a fonendoszkóp 1 cm-re történő elemelésekor is
hallható
A zörejek vezetődhetnek is a véráram irányának megfelelően. Így pl. aorta stenosis

esetén az ott kialakuló zörej a nyaki nagyerek felé terjedhet. Mitralis regurgitatio esetén
többnyire a bal hónaljárok irányába irányuló vezetődő zörejt észlelhetünk.
A zörejek intenzitásukban változhatnak a testhelyzettel is. Így az egyes zörejeket háton
fekvő helyzetben, oldalt fekvő helyzetben (bal oldali fekvés), továbbá ülve és esetenként állva
is megfigyeljük. Így pl. mitralis insufficientia esetén fekvő helyzetben, míg aorta
regurgitatioban szenvedő betegnél álló helyzetben kifejezettebb a zörej. A mitralis stenosis
esetén bal oldali fekvésben erősödhet a zörej.
Valsalva manőver esetén egyes szívzörejek a szív előterhelés csökkenése révén
intenzitásukban változhatnak. Így pl. az aorta és pulmonalis stenosis, illetve a tricuspidalis
insufficientia által kiváltott systolés zörej gyengülhet, míg a mitralis prolapsus és
hypertrophiás cardiomyopathiához (dinamikus subvalvularis balkamrai kiáramlási pálya
szűkület) társuló zörej erősödhet.
Amennyiben a keringő vér mennyisége csökken, vagy valamiért felgyorsul a
véráramlás, ún. accidentalis zörejek jöhetnek létre. Fiatal emberekben, akik tachycardiára
hajlamosak, gyakran hallható ilyen zörej. Leginkább a pulmonalis areában, azaz baloldalon, a
II. bordaközben, a sternum szélétől 2 cm-el balra hallható ez a jelenség. Accidentalis zörejt
szinte mindig systoleban lehet hallani.
Egyes esetekben a pericardium betegségei miatt is kialakulhatnak zörejek, ezeket
extracardialis zörejeknek hívjuk. A pericardialis zörej általában a szívburok gyulladása miatt
jön létre, amikor a szívburok viszcerális és parietalis lemeze között fibrines, gyulladásos
felrakódás jön létre. Ez olykor kaparó, máskor hóropogás-szerű zörej, mely közvetlenül a
beteg területnek megfelelően a fonendoszkópunk alatt észlelhető. Ezt a típusú zörejt a
103
véráram nem vezeti, ezért amennyiben fonendoszkópunkat máshová helyezzük úgy a zörejt
nem fogjuk hallani. A zörej általában szisztolo-diastolés típusú és légzési fázissal is
megváltozhat. Pleuro-pericardialis zörej esetén nem csak a szívburok, hanem a mellhártya
gyulladása is hozzájárul a kóros hangtani eltéréshez, ilyenkor a légzéssel szinkron zörejeket is
észlelünk.
Amikor egy szájadék felett systoles és diastolés zörejt is hallunk, úgy az adott
billentyű szűkülete és regurgitatioja egyidejűleg áll fenn. Ilyenkor ún. kettős valvulopathiáról,
vagy vitiumról beszélünk, azaz ugyanazon a billentyűn szűkület és záródási elégtelenség is
fennáll. Kombinált vitiumról beszélünk akkor, amikor egyszerre két vagy több különböző
billentyű szájadéka felett hallható kóros hangjelenség és ennek hátterében az adott billentyűk
záródási zavara, vagy szűkülete igazolható. Amikor a billentyű struktúrája ép, de a billentyűt
tartó struktúrák valamilyen más oknál fogva tágultak (pl. dilatativ cardiomyopathia), relatív
billentyűelégtelenségről beszélünk. Relatív szűkület akkor jelentkezik, ha a szájadék nagysága
fiziológiás, azonban a rajta átáramló vér mennyisége kórosan megnövekszik. Ez a zörej, amit
itt hallunk, erősen hasonlít ahhoz a zörejhez, amit egyébként a billentyű organikus betegsége
kapcsán kialakuló stenosis okoz.
Mitralis insufficientia és prolapsus

Mitralis insufficientiáról akkor beszélünk, amikor a bicuspidalis billentyű vitorlái nem
megfelelően zárnak és ezért systoleban a vér egy része visszaáramlik a bal pitvarba. A
vérmennyiség egy része tehát a szívciklusok során a bal kamra és a bal pitvar között mozog.
Ebben az esetben a szívcsúcson holosystoles zörejt hallunk, amely főleg baloldali oldalt
fekvésben erősödik és a hónaljárok felé vezetődik. A regurgitatios típusú zörej szalagszerű,
olykor patológiás harmadik hang, ún. kamrai gallop jelenség is észlelhető, és a pulmonalis
második hang ékelt.
A mitralis insufficientia során holosystolés szalagszerű zörej képződik, mely a szívcsúcson

hallható, a hónaljárok felé vezetődik. Olykor a kamrai telődés által keltett ún. kamrai galopp
is megjelenik (nyillal jelölve) (RAJZ)
104
Amennyiben a mitralis vitorlák systole ideje alatt többnyire a mezo- és telesystole
periódusában a bal pitvarba boltosulnak, vagy kifordulnak, és ez által záródási zavar jön létre,
mitralis prolapsusról beszélünk. Ilyenkor mezosystoles klikk hallható, amit a pitvarba
beboltosuló vitorla okoz, illetve telesystoles zörej is észlelhető, amennyiben szignifikáns
regurgitatio jön létre.
A mitralis prolapsus által keltett mezo-, telesystolés zörej, melyet mezosystolés klikk előz meg.
(RAJZ)
A betegség súlyosságának tisztázására és a diagnózis igazolására echocardiographia

elvégzése indokolt.
Mitralis prolapsus echocardiographiás képe

A mitralis billentyű mindkét vitorlája systole során a bal pitvar felé boltosul. A vitorlák
prolapsusa a kék vonallal jelölt billentyű síkhoz viszonyítva értékelhető.
105
LV: bal kamra, Ao: aorta, LA bal pitvar, AL mitralis billentyű mellső vitorla, PL mitralis
billentyű hátsó vitorla
Aorta stenosis
Az aorta billentyű szűkülete kialakulhat magának a billentyű betegségének
következtében, ilyenkor valvularis típusú aorta stenosisról beszélünk. A háttérben olykor
bicuspidalis aorta billentyű, illetve szerzett reumás carditis, endocarditis, degeneratív
valvulopathia is állhat. Ritkábban a billentyű síkja feletti, ún. supravalvularis és a billentyű
síkja alatti szűkületről, ún. subvalvularis stenosisról beszélünk. Ilyenkor hallgatózás során,
jobb oldalon a II. bordaközben a sternum szélétől 2 cm-re (2R2) hallható systoles ejekciós,
crescendo- decrescendo típusú zörej, mely az aorta felett olykor surranásként tapinthatóvá is
válik. A zörej a nyaki nagyerek felé vezetődik. Valvularis típusú stenosisban protosystoles
klikk is kialakulhat.
Az aorta stenosisban 2R2-ben észlelhető crescendo-decrescendo típusú ejectios, systolés

zörej, mely a nyaki nagyerek felé vezetődik. (RAJZ)
106
Aorta insufficientia
Az aorta insufficientia az aorta billentyű záródási elégtelenségét jelenti, melynek
hátterében leggyakrabban endocarditis, reumás carditis talaján kialakult szűkülete,
zsugorodása áll, azonban ritkábban a billentyűt tartó struktúra kóros tágulása, az aorta gyök
dilatációja állhat a háttérben (aorta ectasia). Ez utóbbi esetben relatív aorta insuffitientiáról
beszélünk. Aorta insufficientia esetén a decrescendo jellegű diastoléban hallható zörej jön
létre, melynek hátterében az elégtelenül záródó billentyűn keresztül visszaáramló vér okozta
turbulencia áll.
Az aorta billentyű elégtelensége miatt kialakuló decrescendo típusú diastolés zörej, mely 2R2-
ben hallható (RAJZ)
Amennyiben a vér komprimálja a mitralis billentyű elülső vitorláját, úgy funkcionális

mitralis szűkület jöhet létre, ilyenkor mezodiastolés-presystoles zörej alakulhat ki, melyet
Austin-Flint zörejnek nevezünk.
A funkcionális mitralis szűkület által keltett Austin-Flint zörej időbeli megjelenése (nyillal
jelölve) (AF: Austin-Flint) (RAJZ)
107
Aorta regurgitatioban számos más fizikális jel is észlelhető, amelyek felismerése segíti
a diagnózis felállítását. Ilyen pl. a Corrigan pulzus (celer et altus), illetve a Musset-jel, amely
a szignifikáns regurgitatios vérvolumen miatt jelentkező ritmusos fejmozgást jelenti. A
Quincke féle capillaris áramlási zavar akkor észlelhető, amikor a kézujjak bármelyikén a
köröm megnyomását követő felengedéskor láthatóvá válik a szakaszos pulzáció. Az arteria
femoralis felett kettős hang jöhet létre, ezt Traube hangnak hívjuk, illetve, fonendoszkóp
nyomására ez kettős zörejjé alakulhat, melyet Duroziez jelenségnek nevezünk.
108
1. Melyek a szív relatív tompulatának kopogtatásakor alkalmazott fő lépések?
 Jobb oldalon a medioclavicularis vonalban a rekeszhatár felkeresése
 A rekesz határánál egy bordaközzel feljebb a szívtompulat jobb határának
meghatározása
 Bal oldalon parasternalisan a felső határ kikopogtatása
 Bal oldalon az V. bordaközben a bal határ megkeresése
2. A systolés zörejek időbeli felosztása hogyan történik?

 proto-,
 mezo-
 telesystoles
 pansystoles
 szisztolo-diastolés zörejek.
3. Melyek az aorta stenosis főbb hangtani jellemzői?

 2R2-ben hallható
 Systoles,
 ejekciós,
 crescendo- decrescendo típusú zörej,
 aorta felett olykor surranásként tapinthatóvá is válik,
 a nyaki nagyerek felé vezetődik,
 Valvularis típusú stenosisban protosystoles klikk
4. Melyek az aorta insufficientia főbb klinikai jellemzői?

 decrescendo jellegű,
 diastoléban hallható zörej,
 Austin-Flint zörej,
 Corrigan pulzus (celer et altus),
 Musset-jel,
 Quincke féle capillaris áramlási zavar,
109
 Traube hang,
 Duroziez jelenség
5. A zörejeket intenzitásuk alapján hogyan osztályozhatjuk?

 1-től 6-ig terjedő skálán, ahol az 1/6-os zörej a leghalkabb, a 6/6-os zörej a
legintenzívebb.
1. eset
56 éves férfibeteg érkezik a Kardiológiai Szakrendelésre. Kórelőzményében hypertonia,
hyperlipidaemia, kb. 20 éven át tartó dohányzás szerepel. Az utóbbi időben fáradékony,
nagyobb fizikai terhelésre mellkasi szorító jellegű fájdalmat érez, olykor megszédül, ájulást
megelőző állapotba kerül. A szív fizikális vizsgálata során balra 2 harántujjal
megnagyobbodott relatív szívtompulatot és 2R2-ben systolés crescendo-decrescenso típusú
zörejt észlelünk, mely a nyaki nagyerek felé vezetődik.
Kérdés: Mi állhat a tünetek és fizikális vizsgálati eltérések hátterében?

Válasz: Az aorta billentyű szűkülete.
Kérdés: Milyen vizsgálatokat kérne a diagnózis pontosítása céljából?
Válasz: Echocardiographiát, mivel az aorta billentyű strukturájáról, illetve a billentyű szűkület
okozta átlag- és csúcsgradiensről, továbbá a billetyű szűkület mértékéről pontos információt
ad.
Kérdés: Mivel magyarázható a mellkasi fájdalom és collaptiform rosszullét?
Válasz: Az aorta stenosis miatt az aorta proxymalis szakaszán csökken a perfusios nyomás,
így a coronariák vérellátása is zavart szenved. Ez angina pectoris tünetegyüttes formájában
jelentkezhet. Az aorta stenosis okozta systemás vérnyomáscsökkenés magyarázhatja a
collaptiform rosszulléteket.
Kérdés: A mellkasi fájdalom miatt végezne-e további vizsgálatokat?
Válasz: Az angina pectoris kiváltásában az aorta stenosis mellett coronaria szűkület is állhat,
így koszorúér-betegség irányú további kivizsgálás is indokolt. Ez azért is fontos, mert egy
esetleges billentyűműtét előtt tisztázni kell a coronaria statust a műtéti terv pontosítása
érdekében.
110
2. eset
Fiatal, 29 éves nőbeteg érkezik az ambulanciára. Az utóbbi időben fizikai terhelésre nagyobb
szívdobbanásokat észlel, olykor szúró jellegű bal mellkasfélre lokalizálódó fájdalommal.
Utóbbi spontán megszűnik. Az utóbbi hónapokban nyugalmi szívfrekvenciája 90-100/min
körüli. Fizikális vizsgálat során a szívcsúcson mezosystoles klikk hallható, illetve telesystoles
zörej is észlelhető. A szív kopogtatása során élettani viszonyokat találunk, a beteg
vérnyomása a fiziológiás tartományban van. EKG-n sinusritmus ábrázolódik,
ingerületvezetési zavar, ischaemiás eltérés nincs.
Kérdés: Mi állhat a fizikális vizsgálat során észlelt eltérések hátterében?

Válasz: Mitralis prolapsus, regurgitatioval.
Kérdés: Milyen vizsgálatokat végezne a diagnózis pontosítás érdekében?
Válasz: Echocardiographiát, mivel így megítélhető a mitralis billentyű strukturája, a záródási
zavar mértéke, a regurgitatio foka.
Kérdés: A mellkasi szúró fájdalom miatt szükséges-e coronarographia végzése?
Válasz: Figyelembe véve a fiatal nőbeteg mitralis prolapsusát, a tünetek jellegét, a negatív
elektrokardiogramot, az időközben megérkező negatív laboreredményeket (cardialis
necroenzimek, gyulladásos paraméterek) a mellkasi szúró fájdalom hátterében nagy
valószínűséggel a billentyű záródási zavar és a következményes regurgitatio áll. Ezek alapján
coronarographia ebben az esetben nem indokolt.
Kérdés: Szükséges-e ellenőrizni a beteg állapotát?
Válasz: Rendszeres kardiológiai ellenőrzés, félévente-évente (a mitralis regurgitatio fokától
függően) echocardiographiás kontroll javasolt.
3. eset
Chronicus veseelégtelenségben szenvedő, hemodialízis programban résztvevő beteg az utóbbi
egy hét során nem jelentkezett művese kezelésen. Jelenleg sürgősséggel szállítják az Intenzív
Osztálrya hypotensio légzéssel változó perifériás pulzus, nyugalmi dyspnoe miatt. A szív
fizikális vizsgálata során tompa ritmusos szívhangok, háromszög alakú kiszélesedett relatív
szívtompulat észlelhető.
Kérdés: Mi állhat a klinikai tünetek hátterében?
111
Válasz: Uraemiás pericarditis, a hemodialízis kimaradása miatt megjelnő hyperhydratio és
következményes pericardialis folyadékgyülem.
Válasz: Echocardiographiát végeznék, mely infotmációt adna a pericardialis folyadékgyüélem
mennyiségéről és a szövődményeként kialakult funkcionális abnormalitásokról. Pericardialis
tamponád kimutatása is lehetővé válna.
Kérdés: Hogyan kezelné a beteget?
Válasz: Amennyiben pericardialis tamponád nem igazolható, de jelentős mennyiségű
folyadékgyülem fennáll, úgy a hatásos művesekezelés a megoldás. Amennyiben tamponád
igazolódik, pericardialis fenestratio során a folyadék lebocsátása indokolt.
4. eset
Egy idős nőbeteg azért keresi fel szakrendelésünket, mert az utóbbi időben azt észleli, hogy
feje akaratlanul finom ritmusos mozgást végez. A szív fizikális vizsgálatakor 2R2-ben 4/6-os
diastolés decrescendo zörej hallható. A radialis pulzus celer et altus, ill a kézujjak körömi
részének megnyomását követő felengedéskor szakaszos pulzáció észlelhető. Az arteria
femoralis felett kettős hang észlelhető, mely a fonendoszkóp nyomására kettős zörejjé alakul.
Kérdés: Mi a feltételezett diagnózis?

Válasz: Aorta insufficientia.
Válasz: Echocardiographia során vizsgálnám az aorta billentyű és aorta gyök strukturális
állapotát, záródási zavar esetén Doppler vizsgálattal megbecsülném a regurgitatio mértékét.
Kérdés: Mi állhat a fej ritmusos mozgásának hátterében?
Válasz: Ezt a tünetet Musset jelnek nevezzük, melyet az aorta regurgitatios volumen okozta
áramlási abnormalitás okoz.
5. eset
71 éves nőbeteget szállítanak az ambulanciára. Három hónapja derült fény inoperabilis rectum
tumorra, azóta több alkalommal jelentkezett friss piros vért tartalmazó széklet. Érkezésekor
112
sápadt, jártányi ereje sincs. Fizikális vizsgálat során leginkább a pulmonalis areában, azaz
baloldalon, a II. bordaközben, a sternum szélétől 2 cm-el balra 2/6-os systoles zörej hallható.
Laborvizsgálatok történnek, melyből kiemelhető 60 g/L hemoglobin értéke.
Echocardiographia a billentyűk tekintetében strukturális és funkcionális eltérést nem mutat,
pericardialis folyadék nincs.
Kérdés: Mi állhat a szívzörej hátterében?

Válasz: Az echocardiographia negatív lelete és a laborvizsgálat során észlelt súlyos anaemia
alapján accidentalis zörej a legvalószínűbb.
Kérdés: Hogyan lehete bizonyítani a zörej accidentalis jellegét?
Válasz: Az anaemia transzfúzóval történő megszűntetését követően a hyperkineticus keringés
normalizálódhat, így az accidentalis zörej is enyhülhet, vagy megszűnhet.
Tesztkérdések
1. IH 2R2-ben az aorta billentyű zörejei hallhatóak
2. IH a mitralis billentyű zörejei a nyaki nagyerek felé vezetődnek
3. IH A tricuspidalis billentyű által keltett zörejek leginkább a szívcsúcson hallhatóak
4. IH Pulmonalis stenosis zöreje systoléban jelentkezik
1. IH Aorta stenosis esetén systolés, ejekciós zörej keletkezik
2. IH Mitralis insufficientia esetén a bicuspidalis billentyű vitorlái nem megfelelően zárnak
3. IH Az aorta billentyű fiziológiás esetben bicuspidalis
4. I H Kombinált vitium esetén egy billentyűn stenosis és insufficientia is megjelenik
1. IH Aorta stenosis esetén a zörej a nyaki nagyerek felé vezetődik
2. IH Mitralis prolapsus mindig regurgitatioval jár
113
3. IH Musset jel aorta regurgitatioban jelentkezhet
4. I H A Duroziez jel aorta stenosisra jellemző
1. IH Aorta stenosis csak valvularis eredetű lehet
2. IH Aorta stenosis mindig bicuspidalis billentyű miatt jön létre
3. IH Az aorta hallgatózási pontja 2R2
4. IH Valvularis aorta stenosisban protosystolé klikk jelentkezhet
1. IH pericardialis zörej leggyakrabban szívtumorokban észlelhető
2. IH Pleuro-pericardialis zörejt leggyakrabban mitralis insufficientiában észlelünk
3. IH Pericardialis zörej a pericardium lemezei közti fibrines gyulladás miatt jön létre
4. IH Pericarditisben hóropogás szerű zörej jelentkezhet
Bekarikázással válassza ki a felsorolásból a helyes válaszokat.
Minden kérdésre két helyes válasz van, minden helyes válaszért 1 pont jár. Ha több mint két
választ karikáz be, a kérdést nem értékeljük.
Jelölje be a szív hallgatózásával kapcsolatos helyes válaszokat!

 A szív hallgatózása során a pulzus tapintása segít a pulzusdeficit felismerésében
 Az Erb pont leginkább az aorta billentyű által keltett zörejek felismerését szolgálja
 Mitralis stenosis systoléban okoz zörejt
 Aorta stenosisban gyakori a Musset jel
Jelölje be a szív hallgatózásával kapcsolatos helyes állításokat!

 Aorta insufficientiában észlelhető a Quincke féle capillaris áramlási zavar
 Az Austin-Flint zörej aorta stenosisra jellemző
 Mitralis prolapsus esetén mesosystolés klikk jelenhet meg
 Pitvarfibrillációban sohasem jelentkezik pulzusdeficit
Jelölje be az aorta stenosissal kapcsolatos helyes válaszokat!
114
 Aorta stenosis lehet: valvularis, supravalvularis, subvalvularis
 Szalagszerű zörej jelentkezik
 Az aorta felett olykor surranás tapintható
 Leginkább 2L2-ben hallható
Jelölje be a mitralis insufficientiával kapcsolatos helyes válaszokat!

 A bicuspidalis billentyű vitorlái nem megfelelően zárnak, ezért systoléban a vér egy
része visszaáramlik a bal pitvarba
 vérmennyiség egy része a szívciklusok során a bal kamra és a bal pitvar között mozog
 a szívcsúcson diastolés zörejt hallunk
 a zörej decrescendo jellegű
Jelölje be az aorta insufficientiával kapcsolatos helyes válaszokat!

 Corrigan pulzus= celer et altus
 Musset jel= ritmusos lábmozgás
 Quincke féle capillaris áramlási zavar jelenhet meg
 A Traube hangot a gyomor léghólyag okozza
Bekarikázással válassza ki a felsorolásból az egyetlen helyes választ. Ha egy kérdésre több
1. Aorta hallgatózási pont: 2L2

2. Tricuspidalis hallgatózási pont: 2R2
3. Erb pont: bal oldalon parasternalisan a III. bordaközben
4. Pulmonalis hallgatózási pont: szívcsúcs
1. Austin Flint zörej aorta insufficientiában jelentkezik

2. Aorta stenosisban ejectios, diastolés zörejt hallunk
3. Aorta insufficientiában systolés crescendo zörej hallható
4. Mitralis prolapsus soha nem okoz zörejt
1. Mitralis prolapsusban a pulzus: tardus et parvus

2. Corrigan pulzus: celer et altus
115
3. A pulmonalis billentyű hallgatózási helye 2R2-ben található
4. Mitralis prolapsus: a mitralis billentyű szűkületét jelenti
1. Aorta stenosis zöreje a bal hónaljárok felé vezetődik

2. Pericarditisben nincs jellegzetes szívzörej
3. Duroziez jel aorta insufficientiában jelentkezik
4. Aorta stenosis: pulzus celer et altus
1. Musset jel a fej jellegzetes mozgását jelenti aorta stenosisban

2. A 6/6-os zörej a fonendoszkóp közvetlenül a mellkasfal felé emelésekor is hallható
3. Az 1/6-os zörej igen intenzív hangtani jelenség
4. Pulmonalis stenosisban leginkább a szívcsúcson hallható zörej
Ajánlott irodalom:
A szív relatív és abszolút tompulata közötti különbség ismertetése, a relatív szívtompulat
kopogtatása, a szív hallgatózásának bemutatása, a fizikális vizsgálat során a jellegzetes
klinikai tünetek, hallgatózáskor észlelhető hangok élettani és/vagy kórélettani alapjának
magyarázása, a fizikális vizsgálat menetének megbeszélése, gyakorlati kivitelezése. Egyes
betegségek (pl. billentyűbetegségek, dilatativ cardiomyopathia stb.) okozta fizikális vizsgálati
eltérések megbeszélése, hallgatózás során a kóros hangtani jelenségek ismertetése. Az oktató
elvárja, hogy a hallgató a gyakorlatra érkezéskor már tisztában legyen az elméleti alapokkal,
mivel így a gyakorlat során több lehetőség nyílik a fizikális vizsgálat elvégzésére.
116
szerint végrehajtani. A szív kopogtatásának és hallgatózásának gyakorlása, a vizsgálat
elméleti és gyakorlati elsajátítása. A rendelkezésre álló idő során –azt maximálisan
kihasználva- gyakorolni a rá bízott feladatokat.
117
7. A has kopogtatása és hallgatózása, máj és léptompulat
A fejezet célja
A has kopogtatásának és hallgatózásának technikai kivitelezése, információtartalma,
mindennapi klinikai gyakorlatba történő beépítése. A máj és lép tompulatának vizsgálata,
szabad hasűri levegő felismerése. Hasűri folyadékgyülem diagnosztikája, érképletek által
okozott zörejek felismerése.
Percussio Kopogtatás, mely a fizikális diagnosztika egyik alkotóeleme
Auscultatio Hallgatózás, a fizikális vizsgálat egyik diagnosztikus eleme
Tompulat Kopogtatás során észlelt jellegzetes hangtani jelenség, mely a levegőt nem
tartalmazó, tömör szervek jellemzője
Dobos Kopogtatás során a jelentős légtartalmú szervek kopogtatási hangja
Ascites Hasűri folyadékgyülem
Zörej Ausculatito során észlelhető, a turbulens véráramlás és egyes szövetek rezgése által
keltett hangtani jelenség
Perisztaltika bélmozgás
Minimum két hallgató (egy vizsgáló orvos és egy segítő) és egy insruktor szükséges a

Sürgőssgi Betegfelvételi Osztály ambulanciáját szimulálja, ahová hasi kórképben (acut has,
ileus, gyomorperforatio, hepatomegalia, splenomegalia, ascites, hasi érbetegség) szenvedő
beteg érkezik. Az elméleti tudásuk alapján a beteg vizsgálatát elkezdik. Az instruktor válaszai
alapján felismerik a kivizsgálás és betegellátás lépéseit és elvégzik azokat.
118
A has hallgatózásának és kopogtatásának sorrendje
A has hallgatózása sorrendben megelőzi a kopogtatást és a tapintást. Ennek az az oka,
hogy utóbbi manőverek során a nyomás és a fájdalom miatt megváltozhat a belek
perisztaltikája és ez a hallgatózás során a vizsgálati eredményt megváltoztathatja.
A has auscultatioja
A has felett történő hallgatózást fonendoszkóppal végezzük, szisztematikusan mind a
négy quadránsnak megfelelően vizsgálunk.
A hasi régiót négy ún. quadransra osztjuk. Így megkülönböztetünk jobb és bal felső, továbbá
jobb és bal alsó quadranst (RAJZ)
A has auscultatioja során számos verőér által keltett zörej felismerhető. Az ábrán az egyes
artériák hallgatózási pontjai láthatók (RAJZ)
119
A has auscultatioja során az epigastriumban meghallgatjuk a mesenterialis ereket és az
aorta áramlását. Két oldalon paraumbilicalisan hallgatjuk az artéria renalisok áramlását. Ezzel
az egyszerű módszerrel a veseartéria szűkület felismerhető, mivel ilyenkor a véráramlás
turbulenssé válik és az ér felett zörej hallható. Portalis hypertensioban az umbilicalis és
paraumbilicalis vénákban megnövekvő áramlás olykor vénás morajlást okozhat, mely az
umbilicalis regioban hallható, továbbá epigastrilis, umbilicalis zörej formájában jelentkezhet
az aorta aneurysma is.
A fonendoszkóp helyzete az aorta és a mesenteriális artériák hallgatózása során
A belek perisztaltikáját is vizsgáljuk, mely lehet fokozott, csökkent, és hiányozhat is,

ilyenkor a has „csendes”. Élettani körülmények között percenként 5-10 bélperisztaltika
hallható. Amennyiben a perisztaltika fokozott, akár szabad füllel is hallható a fokozott
bélmozgásból adódó bugyborékoló hang. Amikor ún. spriccelő hangot hallunk bélszűkület
gyanúja vetődik fel.
Paraliticus ileusban, amikor a bél simaizomzata valamilyen ok miatt nem működik
megfelelően, a has felett teljes csendet hallunk.
Mechanikus ileus első fázisában amikor a bélműködés valamely szűkítő folyamat
miatt zavart szenved, fokozott perisztaltikát hallunk. A mechanikus ileus második fázisában a
bél izomzata kimerül, ilyenkor ugyancsak csendessé válik a has.
120
Ha a gyomorban vagy a belekben nagy mennyiségű folyadék és levegő együtt jelenik
meg, ún. loccsanás váltható ki. Gyomorürülési zavarokban, pl. atoniában, vagy pylorus
stenosisban, de paraliticus ileus, mechanikus ileus második fázisában is kiváltható a
loccsanás.
Perisplenitis és perihepatitis esetén legkifejezettebben a kérdéses szervek felett
jellegzetes csikorgó, dörzsölő hangjelenség hallható.
A has kopogtatása
A has kopogtatása során különféle hangokat különböztetünk meg. Amikor teljes éles
dobos kopogtatási hangot hallunk, azt a levegővel telt belek és gyomor okozzák. Ettől
eltérően az alacsony légtartalmú, vagy levegőt nem tartalmazó szervek kopogtatási hangja
tompa, így a máj és a lép tompulata is vizsgálandó. Klinika jelentőségüket fokozza, hogy
amennyiben a máj és lép tompulata teljesen eltűnik, felvetődik szabad hasűri levegő jelenléte,
amely a gyomor, vagy a belek perforációjának gyanúját veti fel.
A májtompulat meghatározása
A máj tompulatát a beteg háton fekvő helyzetében kopogtatással határozzuk meg.
Középerős kopogtatási hangot alkalmazva jobb oldalon a medioclavicularis vonalban felülről
kezdjük a kopogtatást, majd a tüdő felett hallható éles, teljes, nem dobos kopogtatási hangot
felváltja a máj felső széle és a rekesz által meghatározott tompulat. Mély belégzéskor a rekesz
kontrahál, a tüdő kitágul, így a korábbi tompulat ismét teljes éles nem dobos kopogtatási
hanggá alakul. A májtompulat a medioclavicularis vonalban 10-12 cm széles. Tizenöt cm
felett már máj megnagyobbodásról, azaz hepatomegaliáról beszélünk. Élettani esetben a máj
tompulatának felső határa az V. bordaközben található, alsó széle pedig nem haladja meg a
bordaívet.
Hepatomegalia esetén a máj megnagyobbodik, így a fiziológiáshoz képest felső határa feljebb,
míg alsó határa lejjebb kerülhet (nyillakkal jelölve) (RAJZ)
121
Ptosis hepatis esetén a máj a fiziológiásnál mélyebben helyezkedik el, így felső és
alsó határa is lejjebb található.
A máj tompulatának meghatározása a jobb oldali medioclavicularis vonalban

percussioval. A vizsgáló ujjai merőlegesek a kopogtatás irányára. A felső határt a tompulat
megjelenése jelzi, mely élettani esetben az V. bordaközben található.
A lép tompulatának kopogtatása

A lép kopogtatása során a beteget jobb oldalára fektetjük, bal karját feje fölé emeli, és
a vizsgálatot a középső hónaljvonalban kezdjük felülről lefelé haladva. A lép fiziológiásan a
122
IX-XI. borda között helyezkedik el, előrefelé tompulata adja a Traube-tér határát, és nem
haladja meg az elülső hónaljvonalat. Hátrafelé a tompulat egybefolyik a lumbalis izomzat és a
bal vese által okozott tompulattal, ezért azoktól nem különíthető el. Amennyiben a tompulat a
fiziológiásnál nagyobb, úgy splenomegaliáról beszélünk.
Splenomegalia esetén a lép megnagyobbodik (nyilakkal jelölve) és tompulata meghaladja az

élettaninak tekintett IX-XI. bordaközök által határolt területet (RAJZ)
A vizsgáló kezének helyzete a lép tompulatának kopogtatása során
Hasűri folyadék kopogtatása
123
A hasüregben megjelenő folyadék -ascites- kopogtatása során a beteg háton fekvő
helyzetben foglal helyet. A processus xyphoideus irányából a középvonalban kiindulva
sugárirányban kopogtatunk, plessimeter ujjunk a kopogtatás irányára merőleges, a várható
határral pedig párhuzamos.
Hasűri folyadék kopogtatása során alkalmazott percussios vonalak. A középvonalból

kiindulva sugárirányban kopogtatunk azzal a céllal, hogy a hasűri folyadékgyülem által
okozott tompulatot megtaláljuk.
Amennyiben a dobos kopogtatási hangot (melyet a gázzal teli belek és gyomor

okoznak) tompulat váltja fel (melyet az intraabdominalis folyadék okoz) úgy a tompulat
kiterjedése alapján becsülhetővé válik az hasüregen belüli folyadék mennyisége.
A hasűri folyadékgyülem által okozott tompulat felső határát megjelenítő pontokat összekötve
megkapjuk a folyadékgyülem felső határvonalát, így becsülhetővé válik a folyadékgyülem
mennyisége (RAJZ)
124
A mobilis folyadék bizonyítására a beteg pozicionálását, oldalra fordítását követően
ismételt kopogtatás végzendő. Ilyenkor a korábban tompulatot adó folyadékoszlop
elmozdulását követően ismét dobos kopogtatási hangot találunk.
A háton fekvő beteg hasi percussioja során tompulatot észlelünk, melynek hátterében hasűri
folyadékgyülem lehetősége vetődik fel. A folyadék mobilitásánk megítélése érdekében a betegt
oldalra fordítjuk és a kopogtatást megismételjük. Amennyiben a magasan fekvő területeke
kopogtatva a korábbi tompulatot dobos kopogtatási hang váltja fel, úgy a folyadék
gravitációnak megfelelő lefelé mozdulása feltételezhető, azaz a folyadék mobilitást mutat.
(RAJZ)
125
126
1. Melyek a mechanikus ileus fázisai?
 Első fázis: hyperperistaltica
 Második fázis: bélmozgás megszűnése, „csendes has”
2. Melyek a lép tompulatának főbb jellemzői?

 IX-XI. borda között helyezkedik el,
 előrefelé tompulata adja a Traube-tér határát, és nem haladja meg az elülső
hónaljvonalat
 Hátrafelé a tompulat egybefolyik a lumbalis izomzat és a bal vese által okozott
tompulattal.
3. Melyek a máj tompulatának fiziológiás jellemzői?

 felső határa az V. bordaközben található,
 alsó széle nem haladja meg a bordaívet.
4. A has vizsgálata során miért előzi meg a hallgatózás a kopogtatást?

 Mivel a kopogtatás, illetve tapintás során kiváltott fájdalom módosíthatja a belek
perisztaltikáját, így a beteg állapotáról auscultatio során nem valós képet kapunk.
5. Hogyan vizsgáljuk a hasűri folyadékgyülem mobilitását?

 A folyadék mobilitásának megítélése érdekében a beteget oldalra fordítjuk és a
kopogtatást megismételjük. Amennyiben a magasan fekvő területeke kopogtatva a
korábbi tompulatot dobos kopogtatási hang váltja fel, úgy a folyadék gravitációnak
megfelelő lefelé mozdulása feltételezhető, azaz a folyadék mobilitást mutat.
1. eset
56 éves férfibeteg érkezik a Sürgősségi Ambulanciára. Kórelőzményében hyperaciditas, chr.
gastritis, lumbalis polydiscopathia miatti kezelések szerepelnek. Jelen vizsgálatát megelőző
egy hét során alsó gerincszakaszra lokalizálódó, bal alsó végtagba sugárzó fájdalom
127
jelentkezett, melyet nagyobb súly megemelése provokált. Panaszai miatt diclofenac tartalmú
gyulladáscsökkentő/fájdalomcsillapító készítményt kezdett szedni napi rendszerességgel. Egy
napja erős gyomorszájtáji fájdalom jelentkezett, széklete sötétebb volt a megszokottnál, hasi
panaszai egyre fokozódtak, ezért mentőt hívott. A kiérkező mentőorvos, 90/70 Hgmm-es
vérnyomást, szapora regularis, elnyomható pulzust, sápadt bőrt, és kifejezett epigastrialis
nyomásérzékenységet észlel. A máj tompulata kopogtatás során nem található.
Kérdés: Mi állhat a klinikai tünetek hátterében?

Válasz: Gyomorperforatio, szabad hasűri levegő megjelenésével.
Kérdés: Mi alapján gondolunk felső tápcsatornai perforatiora?
Válasz: A beteg anamézisében már szerepel gyomorbetegség, chr. gyomornyálkahártya
gyulladás. Mivel napok óta non-steroid gyulladáscsökkentőt szed, a gyomorerosio, illetve
gyomorfekély képződés veszélye fokozott. A fokozódó epigastrialis fájdalom és a sötét
széklet felveti vérző gyomorfekély lehetőségét, a máj tompulatának eltűnése pedig szabad
hasüregi levegő megjelenését jelentheti.
Kérdés: Milyen vizsgálatot kérne a diagnózis pontosítása érdekében?
Válasz: Széklet vér kimutatás során igazolni lehet a gastrointestinalis vérzés tényét, natív hasi
röntgen pedig kimutatja a szabad hasűri levegő jelenlétét.
Kérdés: Szabad hasűri levegő igazolása esetén mit javasolna a betegnek?
Válasz: Gyomorperforatio alapos gyanúja miatt sebészi véleményezést javasolnék.
2. eset
65 éves férfibeteget szállít a rohamkocsi a Sürgősségi Ambulanciára. A beteg anamnézisében
hyperlipidaemia, kb 15 éve tartó dohányzás (napi 1 doboz) szerepel. Jelenleg minden
bevezető jel nélkül hirtelen fejfájás, szédülés, tarkótáji fájdalom, hányinger lépett fel. A
kiérkező mentőszolgálat 220/110 Hgmm-es vérnyomást észlelt, neurológiai góctünet,
meningealis izgalmi jel nem jelentkezett. Vénabiztosítás, orrszondás oxigén terápia és 25 mg
captopril adását követően beszállították a Sürgősségi Ambulanciára. Érkezésekor vérnyomása
már 180/100 Hgmm, fejfájása, hányingere, szédülése mérséklődött. Orvosi vizsgálat
kezdődik, a has auscultatioja során a bal paraumbilicalis regioban kifejezett zörej észlelhető,
más eltérés nem mutatkozik.
Kérdés: Mi állhat a klinikai tünetek és fizikális vizsgálati eredmények hátterében?
128
Válasz: Arteria renalis atheroscleroticus szűkülete és következményes renovascularis
hypertonia.
Válasz: Hasi UH vizsgálat során vizsgálnám a vesék méretét, esetleges méretbeli
különbségüket, mivel a rossz vérellátású vese méretbeli csökkenése várható. Arteria renalis
color Doppler vizsgálattal tisztáznám a veseartériák artériás áramlási tulajdonságait. Ebből
lehetne következtetni a gyanított szűkület fennállására. Amennyiben fenti vizsgálatokkal a
gyanú megerősítést nyerne veseartéria CT angiographia elvégzését javasolnám a szűkület
helyének, kiterjedésének, mértékének pontos meghatározása céljából.
Kérdés: Melyik anamesztikus adat hívja fel leginkább a figyelmet érbetegség lehetőségére?
Válasz: Az évtizedeken át tartó dohányzás és lipid abnormalitások egyaránt jelentősen
fokozzák a cardiovascularis rizikót és az atheroscleroticus vascularis laesiok megjelenésének
esélyét.
Kérdés: Arteria renalis szűkület igazolódása esetén mit ajánlana a betegnek?
Válasz: Selectiv arteriographiát követő percutan transluminalis angioplasztikát (PTA),
szükség esetén stent implantatioval.
3. eset
Chronicus alkoholista beteg az utóbbi 3 hónap során egyre fokozódó hasi feszülést érez,
emiatt keresi fel a háziorvosát. Fizikális vizsgálat során a has előemelkedik, a sternum
processus xyphoideusától radier irányban végzett kopogtatás során a dobos kopogtatási
hangot minden irányban tompulat váltja fel. A máj tompulatának felső határa az V.
bordaközben található, a májtompulat alsó határa biztonsággal nem határozható meg.

Válasz: Chronicus aethylismus talaján kialakult májbetegség (cirrhosis hepatis), másodlagos
portalis hypertensioval, ascitesképződéssel.
Válasz Hasi ultrahang vizsgálat igazolhatja a jelentős mennyiségű hasűri folyadékot, továbbá
a máj szerkezeti átalakulását (nodularis transzformáció) is ábrázolhatja.
Kérdés: Hogyan viszgálná a hasűri folyadék mobilitását?
Válasz: A beteg oldalra fordítását követően ismételt kopogtatást végeznék.
129
4. eset
Marfan syndromában szenvedő középkorú férfibeteget azért utalják a belgyógyászati
szakrendelésre, mert az utóbbi időben egyre erősödő epigastrialis pulzációt észlel. A has
fizikális vizsgálata (auscultatioja) során az epigastriumban kifejezett zörej észlelhető és
szabad szemmel jól látható és könnyen tapintható pulzáció is tapasztalható.
Kérdés: Mi állhat a panaszok és tünetek hátterében?

Válasz: Aorta abdominalis aneurysma lehetősége vetődik fel.
Válasz: Hasi ultrahang és Doppler vizsgálat választ adhat az aneurysma lokalizációjára,
kiterjedésére, méretére. További diagnosztikus vizsgálatként CT angiographia jön szóba.
5. eset
30 éve dohányzó 65 éves férfibeteg periódikusan jelentkező tompa diffúz hasi fájdalom miatt
keresi fel a Belgyógyászati Szakrendelést. Hasmenése, szorulása nincs, a széklete formált,
barna színű, vizeletürítéssel kapcsolatos panasza nincs. Lázat nem észlelt. A has auscultatioja
során az epigastriumban kifejezett systolés zörej észlelhető. A has puha, betapintható,
kopogtatás során kóros eltérés nem mutatkozik.
Kérdés: Mi állhat a periódikusan megjelenő hasi fájdalom hátterében?

Válasz Mesenterialis arteriás atherosclerosis és következményes keringési zavar (ún. hasi
angina)
Válasz: Hasi Doppler vizsgálat igazolhatja a mesenterialis szűkületét. További vizgálatként
hasi CT angiographia jöhet szóba.
Kérdés: Milyen potenciális veszélyt jelent a mesenterialis artéria szűkülete?
Válasz: Mesenterialis artériás elzáródás jöhet létre, mely súlyos bél-ischaemiát, akár
ischaemiás bélelhalást is okozhat.
130
Tesztkérdések
1. IH A máj tompulatának eltűnése szabad hasűri levegőt jelezhet
2. IH A lép tompulata fiziológiásan egy harántujjal meghaladja a bordaívet
3. IH A mesenteriális artériák zörejeit az epigastriumban hallgatjuk
4. IH A veseartériák auscultatiojának nincs klinikai haszna
1. IH Az éles dobos kopogtatási hangot a levegővel telt belek és gyomor okozzák
2. IH A máj kopogtatási hangja dobos
3. IH A májtompulat a medioclavicularis vonalban 10-12 cm széles
4. IH A hasűri folyadék mennyiségét kopogtatással nem lehet becsülni
1. IH A máj tompulatának felső határa az V. bordaközben található
2. IH A máj alsó határa élettani esetben meghaladja a bordaívet
3. IH A májtompulat a medioclavicularis vonalban 18 cm széles
4. IH A májtompulat eltűnése szabad hasüregi levegőt jelenthet
1. IH A lép tompulata fiziológiásan a IX-XI bodaközben helkyezkedik el
2. IH az arteria renalisokat az epigastriumban hallgatjuk
3. IH paralyticus ileusban hyperperistalticát észlelünk
4. IH A lép tompulata fiziológiás esetben nem haladja meg a bordaívet
1. IH Mechanikus ileusnak két fázisa különíthető el
2. IH Hasi folyadékgyülem kopogtatását a bal alsó quadransban kezdjük
3. IH A hasi aorta hallgatózása a bal hypochondriumban történik
131
4. IH A mesenterialis artériák az epigastriumban hallgathatók
Bekarikázással válassza ki a felsorolásból az egyetlen helyes választ! Ha egy kérdésre több
1. Az abdominalis folyadék dobos kopogtatási hangot ad
2. A lép kopogtatása a beteg háton fekvő helyzetében történik
3. A lép tompulata bal oldalon a 9-11 bordaközben található
4. Hepatomegalia esetén a máj megkisebbedik
1. Az ascites kopogtatását az epigastriumból sugárirányban végezzük

2. Az ascites mobilitását a beteg mozgatásával történő auscultatio során tisztázzuk
3. Az inguinalis regioban történő auscultatio képet ad az arteria renalis áramlásáról
4. A lép kopogtatása jobb oldalfekvő helyzetben történik
1. A máj kopogtatását a jobb parasternalis vonalban végezzük

2. A máj tompulatának felső határa jobb oldalon inguinalisan található
3. A letokolt hasűri folyadék testhelytettől függetlenül tompulatként kopogtatható
4. Az epigastriumban hallgatózva az arteria iliaca zörejei megfigyelhetők
1. A lép tompulata előrefelé nem haladja meg az elülső hónaljvonalat

2. Hátrafelé a lép tompulata jól elkülönül a lumbalis izomzattól
3. Amennyiben a lép tompulata a fiziológiásnál kisebb, úgy splenomegaliáról
beszélünk
4. A lép tompulata a jobb medioclavicularis vonalban kopogtatható
1. A máj percussioja során erős kopogtatási hangot alkalmazunk

2. Mély belégzéskor a tüdő kontrahál és a rekesz ellazul
3. Hepatomegaliáról a máj medioclavicularis vonalban észlelt 15 cm-es tompulatánál
beszélünk
4. A máj tompulatának felső széle élettani esetben medioclavicularisan a 3. bordaközben
van
132
Jelölje be a has kopogtatásával kapcsolatos helyes válaszokat!

 A has kopogtatását a beteg fekvő helyzetében végezzük
 A máj tompulatának eltűnése gyomor- vagy bélperforációt jelezhet
 Ascites kopogtatásakor a beteg minden esetben oldalra fordulva helyezkedik el
 A lép tompulata fiziológiásan a bal 6-9 bordaközben található
Jelölje be a has hallgatózásával kapcsolatos helyes állításokat!

 A veseartériák hallagatózása kétoldalon paraumbilicalisan lehetséges
 Aorta aneurysma sohasem okoz hallgatózási eltérést
 A mesenteriális artériák szűkületekor epigastrialis zörej hallható
 Hasűri folyadékgyülem lokalizációja hallgatózás során pontosítható
Jelölje be az ileussal kapcsolatos helyes válaszokat!

 Mechanikus ileus esetén közepes intenzitású bélhangok hallhatók
 Paralyticus ileus esetén „csendes has” nem észlelhető
 Paralyticus ileus esetén hyperperistaltica nem észlelhető
 Mechanikus ileus kialakulásában szűkítő tumorok szerepet játszhatnak
Jelölje be a helyes válaszokat!

 A máj kopogtatását jobb oldalon a medioclavicularis vonalban végezzük
 A májtompulat eltűnése ileust jelent
 A lép tompulata a IX-XI bordaközök területén található
 Az ascites kopogtatási hangja dobos
Jelölje be a helyes válaszokat!

 Ha a gyomorban folyadék és levegő együtt jelenik meg, ún. loccsanás váltható ki
133
 Pylorus stenosisban is kiváltható loccsanás
 Perihepatitisben nincs jellegzetes hallgatózási eltérés
 A gyomor atoniája fokozott perisztaltikával jár
Ajánlott irodalom:
A has kopogtatásának és hallgatózásának bemutatása, a máj és lép tompulatának vizsgálata, a
fizikális vizsgálat során a jellegzetes klinikai tünetek, hallgatózáskor észlelhető hangok
élettani és/vagy kórélettani alapjának magyarázása, a fizikális vizsgálat menetének
megbeszélése, gyakorlati kivitelezése. Egyes betegségek (pl. szabad hasűri levegő, ileus
hepatomegalia stb.) okozta fizikális vizsgálati eltérések megbeszélése. Az oktató elvárja, hogy
a hallgató a gyakorlatra érkezéskor már tisztában legyen az elméleti alapokkal, mivel így a
gyakorlat során több lehetőség nyílik a fizikális vizsgálat elvégzésére.
szerint végrehajtani. A has kopogtatásának és hallgatózásának gyakorlása, a vizsgálat elméleti
és gyakorlati elsajátítása. A rendelkezésre álló idő során –azt maximálisan kihasználva-
gyakorolni a rá bízott feladatokat.
134

Ajakcyanosis - Oxigén Szaturáció Vizsgálata. A Fejezet Célja. Történet. Alapfogalmak - Fogalomtár. Szükséges Eszközök

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Ajakcyanosis - Oxigén Szaturáció Vizsgálata. A Fejezet Célja. Történet. Alapfogalmak - Fogalomtár. Szükséges Eszközök

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ajakcyanosis - Oxigén Szaturáció Vizsgálata. A Fejezet Célja. Történet. Alapfogalmak - Fogalomtár. Szükséges Eszközök

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1.

Ajakcyanosis - oxigén szaturáció vizsgálata

A tevékenység módszertana, leírása

Cyanosis fogalma, patofiziológiája

A jelenség akkor válik nyilvánvalóvá, amikor a redukált hemoglobin koncentrációja

Chronicus obstructiv tűbetegségben szenvedő páciens dobverőujjai (RAJZ)

A pulmonális arteriovenosus fisztulák is fontos szerepet játszhatnak a cyanosis

Perifériás cyanosis hátterében a véráramlás meglassulása, perifériás keringési zavar

Cyanosis típusai és okai

 Congenitalis szívhibák csökkent cardiac-output (CO)

Az artériás vérgáz vizsgálat során leggyakrabban az arteria radialis punkcióját végezzük.

Amennyiben a hemoglobin funkciójának, vagy szerkezeti felépítésének gyanúja

Az oxigén szaturáció vizsgálata

A pulzoximéter ujjra való felhelyezésekor a vizsgálati eredményt befolyásoló hibák

A pulzoximéter a betegőrző monitorhoz csatlakozik, melyről leolvasható az oxigén szaturáció

2. Mi a centrális cyanosis leggyakoribb háttere?

3. Mi okoz perifériás cyanosist?

4. Milyen célértékeket várunk artériás vérgáz vizsgálat esetén?

5. Hogyan határozhatjuk meg az oxigén szaturációt?

6. Mely tényezők zavarhatják a pulzoximetria kivitelezését?

Kérdés: Milyen diagnózis feltételezhető a fentiek alapján?

Kérdés: Mi a tünetek hátterében álló legvalószínűbb diagnózis?

Kérdés: Mi a tünetek és fizikális vizsgálati eltérések legvalószínűbb oka?

Kérdés: Mi állhat a fizikális vizsgálat során talált végtagi elszíneződés hátterében?

1. IH Cyanosis az oxigenizáció javulásakor jelentkezik

2. IH Centrális cyanosis mindig perifériás mikrocirkulációs zavar eredménye

3. IH Cyanosis esetén a redukált hemoglobin 40 g/L felé emelkedik

4. IH Congenitalis szívhibák centralis cyanosist okozhatnak

1. IH Az artériás vérgáz vizsgálatához az arteria radialis punctio alkalmazható

2. IH Az arteria femoralis punctioja vérgáz vizsgálathoz tilos

3. IH A vérgáz analízis eredménye PH tekintetében nem informatív

4. I H Pulzoximetria során a vér hemoglobin tartalma kimutatható

1. IH Congenitalis cyanosis hátterében septum defektusok állhatnak

2. IH A kamrai sövény defektusa ritkán okoz congenitalis cyanosist

3. IH A dobverőujj elsősorban szívelégtelenség kísérője

1. IH Perifériás cyanosist kizárólag szívelégtelenség okoz

2. IH A hőmérséklet emelkedése perifériás cyanosist indukál

1. IH Centrális cyanosist szívelégtelenségben sohasem észlelünk

2. IH Congenitalis szívhibákban cyanosis nem jeletkezik

Jelölje be, mely betegségek okozhatnak centrális cyanosist!

Jelölje be a pulzoximetriával kapcsolatos helyes állításokat!

Jelölje be a cyanosissal kapcsolatos helyes állításokat!

Jelölje be a helyes állításokat!

1. Az anemia nem befolyásolja a pulzoximetria eredményét

1. A kóros hemoglobin képződése nem befolyásolja a szöveti oxigenizációt

1. A pulzoximetria eredményét nem befolyásolja a perifériás keringési zavar jelenléte

1. A bőr színe nem befolyásolja az anemia fokának megítélését

1. Nagyér transzpozício centralis cyanosist okozhat

A mellkas kopogtatásának célja, kivitelezése

Topografikus kopogtatás során hátul (dorsalisan) a paravertabralis (A), scapularis (B) és

Ezzel a módszerrel a tüdő alsó határát könnyen megtalálhatjuk, a tüdők felett

A kopogtatás iránya és a vizsgáló kezének helyzete a tüdő topografikus vizsgálata során.

Az egyes tüdőlebenyeket fissurák választják el egymástól, ezek elkülönítése

A tüdő összahasonlító kopogtatása során a vizsgáló a mellkas szimmetrikus pontjait (a képen

Amennyiben a mellkas összehasonlító kopogtatása során tompulatot észlelünk, a

Jobb oldali pleuralis folyadékgyülem esetén összehasonlító kopogtatás során az érintett

A tüdőcsúcs kopogtatása során a vizsgáló ujjai merőlegesek a kopogtatás irányára. A Krönig

2. A Krönig tér eltűnése milyen betegségekre jellemző?