ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN DIAGNOSA MEDIS

STEMI, DI RUANG PENYAKIT DALAM RSUD. dr. ABDUL AZIZ
SINGKAWANG.

A. BIODATA
Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuaan
Umur : 55 Tahun
Status Perwakinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan Teraakhir : SMA
Alamat : Jln. Messjid Jami RT 010/RW 005, Bumi Emas,
Bengkayang
No Register : 144977
Tanggal MRS : 09-09-2023
Tanggal Pengkajian : 11-09-2023 :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Saat masuk Rumah Sakit
Klien mengeluh nyeri dada kiri yang menjalar ke lengan kiri dan punggung
disertai sesak nafas
b. Saat Pengkajian
Klien mengeluh nyeri dada kiri hilang timbul yang menjalar ke lengan kiri dan
punggung berkurang
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan di hari-hari sebelumnya sering merasakan nyeri dada yang
hilang timbul beberapa saat (<30 detik). Pada hari kamis, 7 September 2023 di
malam hari sekitar pukul 4 malam klien mengeluh nyeri dada kiri yang menjalar
ke lengan kiri hingga punggung seperti panas terbakar disertai sesak napas yang
berat, keluar keringat dingin yang banyak, sehingga keluarga klien membawa
klien ke IGD RSUD. dr. Abdul Aziz Singkawang pada tangga 09 September 2023
pukul 06.47 WIB, di IGD klien diberikan terapi ciaran (infus Asering 20 tpm) dan
injeksi atropine sulfate (SA) 1 amp (IV), clopidogrel 4 amp (IV) dan aspilet 4 amp
(IV), pemberian O2 dengan non rebreather mask 10 lpm serta pemeriksaan EKG
dengan hasil HR 39x/menit, ST elevasi II, III dan Avf, V7-V9, V3R-V5R.
Selanjutnya, pada pukul 08.30 WIB klien di pindahkan ke ruang Penyakit Dalam.
TTV :
 Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 45 x/menit
Suhu : 36,0oC
Respirasi : 17 x/menit
MAP : 80 mmHg
SaO2/PaO2 : 98 %
FiO2 : 37 %
3) Riwayat Masa Lalu :
Klien mengatakan ini merupakan kali pertamanya menjalani rawat inap di
Rumah Sakit karena nyeri dada. Klien mengatakan sudah 3 tahun menderita
DM dengan dan 2 tahun terakhir ini menderita Hipertensi dengan Pengobatan
yang tidak teratur
4) Riwayaat Kesehatan Keluarga

a. Kemampuan Mengontrol Kesehatan:

1) Yang dilakukan bila sakit : Keluarga klien mengatakan bila sakit, klien
mengunjungi fasilitas kesehatan terdekat seperti klinik kesehatan ataupun
puskesmas
2) Pola Hidup : Klien mengatakan memiliki kebiasaan merokok dalam sehari
klien mengatakan dapat menghabiskan ± 1 bungkus rorko dan minum
kopi setiap pagi, sehari-hari klien di rumah menjaga cucuk-cucuknya
3) Faktor Sosial Ekonomi : Keluarga klien mengatakan biaya menggunakan
BPJS, pemenuhan kebuthan sehari-hari dari gaji pensuanan dan dari
pemberian anak-anaknya.

4) Pengobatan Sekarang :
N. Nama Obat Dosis Kandungan Manfaat
1 Clopidogrel CPG 75 Clopidogrel 75 Pengurangan kejadian2 Trombotik pada
mg 10 mg Infark Miokard, Stroke atau penyakit arteri
perifer yang belum lama terjadi, sindrom
Koroner Akut, dikombinasikan dengan ASA
(asam asetilsalisilat)
2 Dopamin 1 x 1 5mg Dopamin 5 mg Pemberian senyawa ini merupakan salah satu
(08.00) penanganan syok yang diakibatkan oleh
kondisi tertentu, seperti gagal jantung, gagal
ginjal, pasca trauma, atau serangan jantung.
Dopamin bekerja dengan meningkatkan
 kekuatan pompa jantung dan aliran darah ke
ginjal.
3 Aspilet 4 tab Acetylsalicylic Menurunkan resiko Trombosis Koroner lebih
acid 80 mg lanjut selama fase pemulihan dari Infark
Miokard, mengurangi resiko berulangnya
serangan iskemik sepintas & stroke pada
pasien, untuk meringankan rasa nyeri, seperti
pada sakit kepala, sakit gigi.
4 UFH Drip 800 Heparin Meskipun terdapat pengembangan agen
antikoagulan terbaru, heparin jenis
unfractionated heparin (UFH) masih menjadi
antikoagulan pilihan untuk indikasi intervensi
ataupun bedah.

5 Atorvastatin Atorvastat Atorvastatin Membantu menurunkan kadar Kolesterol

in 20 Mg Calcium 20 mg Total, LDL, Apolipoprotein B & Trigliserida
Tablet Dosis yang meningkat pada pasien dengan
Hiperkolesterolemia primer, Hiperlipidemia
kombinasi, Hiperkolesterolemia famili
heterozigot & homozigot jika respon diet &
tindakan nonfarmakologi tidak adekuat.
Pencegahan komplikasi kardiovaskular.
6 Fibrion 10 – 12 Fribinolitik Streptokinase adalah obat yang digunakan
unit untuk melarutkan gumpalan darah yang
terbentuk di dalam pembuluh darah.
Streptokinase mengandung enzim yang dapat
memecah gumpalan darah dan diberikan
kepada pasien yang mengalami serangan
jantung. Selain itu, obat ini juga digunakan
untuk mengatasi gumpalan darah di paru
(emboli paru) dan tungkai (deep vein
thrombosis).
7 Miniaspi Miniasp Acetylsalicyli Obat yang digunakan sebagai
penurun demam dan pereda nyeri seperti
i 80 mg c acid
sakit kepala, sakit gigi dan nyeri ringan
(acetosal) lainnya. Miniaspi 80 juga bisa digunakan
untuk membantu mencegah serangan jantung,
stroke, dan sebagai antiplatelet
8 Alpiazolam Alpiazola Alpiazolam Digunakan untuk mengatasi gangguan
m 0,5 mg kecemasan dan serangan panik. Obat ini dapat
membuat penggunanya merasa lebih tenang
dan tidak terlalu tegang.

9 Omeprazole 40 mg Omeprazole Mengurangi produksi asam lambung,

mencegah dan mengobati gangguan
pencernaan atau nyeri ulu hati, tukak
lambung, sindrom Zollinger-Ellison, GERD,
 dan infeksi H. Pylori, serta mengurangi
produksi asam lambung selama operasi.

Tanggal 15 Agustust 2022

 Nacl 0,9% 30 tpm dan Asering 30 tpm
 Dopamin u/3 mcg /kgBB /jam hingga HR > 50 x/menit (IV)
 CPG 4 tab (P0)
 Aspilet 4 tab (P0)
 Drip UFH 800 unit/jam (IV)
 Atorvastatin 40 mg (P0)
 Fibrion 1 vial (jam 10.00-12,00 WIB) (IV)
Tanggal 16 Agustust 2022
 Nacl 0,9% 20 tpm dan Asering 20 tpm
 CPG 1 tab (P0)
 Aspilet 1 tab (P0)
 Drip UFH 800 unit/jam (IV)
 Atorvastatin 40 mg (P0)
 Alprazolam 0,5 mg (P0)
 Miniaspi 80 mg (P0)

Tanggal 17 Agustust 2022

 Nacl 0,9% 20 tpm - CPG 1 tab (P0)
 Aspilet 1 tab (P0) - Drip UFH 800 unit/jam (IV)
 Atorvastatin 40 mg (P0)
 Alprazolam 0,5 mg (P0)
 Miniaspi 80 mg (P0)
 Laxadine syrup 60 ml (PO)

Cek list monitoring pemberian terapi trombolisis

(15 Agustus 2022 Jam 09.00-10.00WIB)

No Tanggal/ Vital Sign Irama Keluhan Tindakan Ket.
Jam EKG
1. 15/08/2022
09.00 WIB  TD : 119/77 NSR  Klien mengeluh nyeri Fibrinolysis
 mmHg dada seperti panas
Nadi : 80 x/m terbakar (skala nyeri 6).
RR : 17 x/m
Suhu : 36.3 oC

Jam 09.10  TD : 124/78 NSR  Nyeri dada masih Fibrinolysis

mmHg terasa,nyeri seperti
Nadi : 80 x/m panas terbakar skala
RR : 17 x/m nyeri (6)
Suhu : 36.3 oC
 Nyeri dada masih Fibrinolysis
Jam 09.20  TD : 126/82 NSR terasa, nyeri seperti
mmHg panas terbakar skala
Nadi : 82 x/m nyeri (6)
RR : 17 x/m
Suhu : 36.3 oC
 Nyeri dada masih Fibrinolysis
Jam 09. 30  TD : 126/79 NSR terasa, nyeri seperti
mmHg panas terbakar skala
Nadi : 80 x/m nyeri (6), pasien tidak
RR : 18 x/m merasa mual, muntah.
Suhu : 36 oC

Jam 09. 40  TD : 120/80 NSR  Nyeri dada masih Fibrinolysis

mmHg terasa, nyeri seperti
Nadi : 80 x/m panas terbakar skala
RR : 20 x/m nyeri (6), pasien tidak
Suhu : 36 oC merasa mual, muntah.
Jam 09.50  TD : 120/90 NSR  Nyeri dada masih Fibrinolysis
mmHg terasa, nyeri seperti
Nadi : 86 x/m panas terbakar skala
RR : 20 x/m nyeri (6), pasien tidak
Suhu : 36 oC merasa mual, muntah.
Jam 10.00  TD : 120/90  Nyeri dada masih Fibrinolysis
mmHg NSR terasa, nyeri seperti
Nadi : 88 x/m panas terbakar skala
RR : 20 x/m nyeri (6), pasien tidak
Suhu : 36 oC merasa mual, muntah.
Ket:
- Perdarahan : Negative
- Alergi : Negative
- Hipotensi : Negative
- Aritmia : Negative

1. Nutrition
 a. Antropometri
1) BB biasanya: 70 kg BB sekarang: 70 kg TB: 165 cm
2) IMT : BB / TB (m)2
: 70 / (1,65)2
: 25 (Normal)
b. Clinical : tidak terdapat lesi pada wajah, grimace (+), tidak ada jaringan parut
ataupunn jejas, conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, tidak tampak
polip pada hidung, mukosa bibir lembap, warna bibir tidak pucat, tidak ada
perdarahan pada gusi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, klien tampak
lemas, keluar keringat minimal, unstabil angina pektoris (+), pulsasi teraba
kurang kuat
c. Diet: Makan 3 x sehari dengan menghabiskan porsi makanan yangg diberikan
dari Rumah Sakit
d. Energy: Klien mengalami ketergantungan berat dengan skor indeks barthel 40,
klien merasa badan terasa lemas
e. Faktor: Hal ini disebabkan karena kurangnya pasokan energy yang di peroleh
dari tubuh sehingga proses metabolisme dalam tubuh berkurang yang
menyebabkan produksi ATP sebagai sumber energi berkurang dan juga.
f. Pemerikasaan Abdomen
1) Inspeksi: dinding abdomen tampak simetris, tidak tampak pelebaran vena
(sindroma chsuing dan cirhossis hepatis negative), asites (-), tidak terlihat
adanya benjolan hernia, tidak terdapat jaringan parut ataupun lesi,
2) Auskultasi : bising usus 30 x/menit (bising usus normal: 5-30 x/menit),
hiperperistaltik usus (-), suara aorta (-).
3) Perkusi : pada perkusi abdomen kwadran atas kanan terdapat suara pekak
pada hepar 2 jari di bawah IC 12, pada kwadran atas kiri dan kwadran kiri
bawah sampai dengan kwadran bawah kanan terdapat suara timpani,
kembung (+).
4) Palpasi : hepatomegali (-) pada palpasi abdomen kwadaran kanan atas,
distensi abdomen (-), limpa tidak teraba, nyeri tekan pada ginjal (-), tidak
terdapat nyeri tekan pada ulu hati ( di bawah procesus xyphoideus)

2. Elimination
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urin : klien terpasang DC
2) Riwayat kelainan kandung kemih : -
 3) Pola urin : urin keluar tanpa hambatan, warna kuning jernih
b. Distensi kandung kemih / retensi urin: tidak terjadi terjadi distensi kandung
kemih
c. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi: BAK lancar tanpa hambatan semenjak masuk rumah sakit
klien belum BAB
2) Konstipasi : -
d. Sistem Integumen
Kelembaban kulit basah, turgor kulit < 2 detik, tidak terdapat lesi, tidak
terdapat edema dan akral teraba dingin basah, CRT pada kuku kembali > 2
detik setelah dilakukan penekanan

3. Activity
a. Istirahat tidur: klien mengatakan tidak mengalami gangguan pada pola ataupun
istirahat tidur (tidur 6-8 jam/hari)
b. Aktivitas: klien mengatakan sedikit kesulitan untuk beraktivitas, selama di
rumah sakit aktivitas klien dibantu oleh keluarga (istri) seperti saat akan
makan, minum, merubah posisi dll, klien tampak di suapin oleh istrinya, klien
mengatakan badan terasa lemas
c. Kekuatan otot: Kn5/5, Kr5/5
d. Cardio Respons
1) Penyakit jantung : klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
2) Edema ekstermitas: pada kedua tungkai bawah tidak ditemukan pitting
edema
3) Tekanan vena jugularis: pada pemeriksaan vena jugularis tidak di dapatkan
bendungan pada vena jugularis (JVP tidak meningkat)
4) Pemeriksaan Jantung:
 Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak, voussure cardiaque tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba, punctum maksimum teraba kuat dan
teratur, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran vena
jugularis
 Perkusi : batas jantung normal pada orang dewasa, pada kanan atas :
SIC II Linea SIC (Sepatium Intercosta II) Linea para sternalis dextra.
Kiri atas pada SIC II Linea para Sternaslis Sinsistra. Kiri bawah pada
 SIC IV Linea medio klavikularis sinstra. Kesan jantung
terkompenasasi, terdengar bunyi dulnes
 Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 reguler, tidak terdapat suara mur
mur atau gallop
e. Pulmonary Respon
1) Penyakit system pernapasan:
Klien tidak memiliki penyakit pada saluran pernapasan
2) Penggunaan O2: klien terpasang nasal kanul 4 lpm
3) Kemampuan bernapas: spontan
4) Gangguan pernapasan: klien tidak mengalami dispnea
5) Pemeriksaan paru-paru:
 Inspeksi : dada simetris, tidak terdapat kelainan bentuk dada (pigeon
chest dll (-)), tidak terdapat jejas ataupun jaringan parut, tidak terdapat
penggunaan otot bantu napas ataupun retraksi dinding dada, pergerakan
dinding dada reguler (RR:19x/menit)
 Palpasi: pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat adanya massa
abnormal, tidak terdapat krepitasi pada manubrium sternum dan
intercosta.
 Perkusi : suara paru sonor pada lapang paru
 Auskultasi: napas vesikuler , rhonchi (-), whezing (-)

4. Perception/Cognition
a. Orientasi/Kognisi
1) Tingkat pendidikan: Klien tamat S1
2) Klien dapat mengenal waktu, tempat dan orang
3) Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya, karena ini
merupakan kali pertamanya merasakan keluhan yang seperti ini, klien
mengatakan jarang melakukan pemeriksaan yang berkaitan dengna riwayat
HT dan tidak mengkonsumsi obat rutin, klien bertanya kepada petugas
kesehatan (dokter, perawat) terkait kondisinya, bertanya tentang
penyakitnya yang berhubungan dengan penyebab, dampak dan
penatalaksanaannya, klien tidak mengetahui tentang penyakitnya
b. Sensasi/persepsi
Klien tidak mengeluh sakit kepala, tidak menggunakan alat bantu dan
penginderaan baik, tidak memakai alat bantu pendengaran, klien tampak
mengelus daerah nyeri
 c. Communication
Klien tidak memiliki hambatan dalam berkomunikasi. Klien dapat
menggunakan Bahasa Indonesia dan Bahasa Jawa

5. Self Perception:
Peranan hubungan:
1) Klien sudah menikah
2) Orang terdekat saat ini adalah istri dan anaknya
3) Interaksi dengan orang lain baik
6. Sexuality : -

7. Coping/Stres
Tolerance Coping respon: Dalam mengatasi ketakutan dan kecemasannya klien
hanya bisa berdoa dan menyerahkan sepenuhnya kepada Allah SWT.

8. Life Principles :
Nilai kepercayaan: Klien beragama islam

9. Safety/Protection:
Klien memiliki riwayat HT, klien mengatakan tidak ada alergi makanan maupun
obat obatan, tidak ada penyakit autoimun, tidak ada gangguan thermoregulasi,
disfungsi neurovaskuler dll.

10. Comfort (Tanggal 15 Agustus 2022)

a. Kenyamanan/nyeri
 O = serangan 2 jam yang lalu sebelum pasien masuk RS
 P = adanya aterosklerosis pada arteri koroner
 Q = klien merasakan nyeri seperti panas terbakar
 R = pada dada sebelah kiri yang menjalar ke lengan kiri dan punggung
 S = klien mengatakan nyeri di angka 6 (skala 1-10)
 T = klien mengatakan nyeri hilang timbul saat akan bergerak ataupun tidak

11. Growth/Development:
Pertumbuhan dan perkembangan tidak dilakukan pengkajian

B. Catatan Perkembangan
 1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6

Senin, 15 Agustus 2022

Jam TD HR RR S (oC) SPO2 MAP FiO2
(mmHg) (x/menit) (x/menit) (%) (mmHg) (%)
09.00 100/70 45 17 36 98 80 37
10.00 110/70 45 17 36 98 80 37
11.00 115/75 45 18 36 98 80 37
12.00 130/77 88 19 36.5 99 95 37
13.00 130/70 88 20 36.3 99 93 37
14.00 133/83 70 17 36.2 100 100 37

Selasa, 16 Agustus 2022

Jam TD HR RR S SPO2 MAP FiO2
(mmHg) (x/menit) (x/menit) (oC) (%) (mmHg) (%)
07.00 123/80 83 24 36.3 99 94 33
08.00 130/70 81 24 36.2 99 90 33
09.00 120/80 88 24 36.4 100 93 33
10.00 120/80 86 24 36.3 100 93 33
11.00 115/70 82 22 36.5 100 93 33
12.00 115/70 82 22 36.2 100 85 33
13.00 120/70 84 22 36.3 99 93 33
14.00 120/70 84 24 36.2 99 93 33

Rabu, 17 Agustus 2022

Jam TD HR RR S (oC) SPO2 MAP FiO2
(mmHg) (x/menit) (x/menit) (%) (mmHg) (%)
07.00 140/70 80 20 36.2 99 93 33
08.00 150/70 80 20 36.3 99 96 33
09.00 120/70 88 16 36.3 100 93 33
10.00 110/70 84 18 36.5 100 83 33
11.00 115/70 84 17 36.5 100 93 33
12.00 110/70 86 20 36.5 100 83 33
13.00 110/80 86 20 36.5 100 83 33
14.00 120/80 88 20 36.5 100 93 33

2. Monitoring Cairan

Tanggal 10-14 14-21 21-6

PKL (WIB) (WIB) (WIB)
15/8/22 Input Outpu Input Output Input Output
Line 1(tangan kiri): Urin 500 ml Asering 400 ml Urin 700 ml NaCl Urin
 Asering 100 ml 600 ml 1000 ml
Line 2 (kaki IWL 350 ml NaCl 200 ml IWL 350 ml Enteral IWL 350
kanan): NaCl 0.9% 150 ml
100 ml
Dopamin 10 ml Dopamin 10 ml
Fibrior 100 ml UFH 50 ml
Enteral 150 ml Enteral 150 ml
Balance Intake –output = 460 – 850 Intake –output = 810– 1050 Intake –output
Cairan = -390 = -240 =750– 1350 = -600
BALANCE CAIRAN 21 JAM = INTAKE –OUTPUT
= 2020-3250
= -1230 ml/ 21 jam
Tanggal 6-14 14-21 21-6
Pkl (WIB) (WIB) (WIB)
Input Outpu Input Output Input Output
NaCl 0,9% 300 Urin 900 ml NaCl 0,9% Urin 700 ml NaCl 0,9% Urin 400
ml 500 ml 500 ml ml
6/8/2022 Dopamin 10 ml IWL 350 ml UFH 50 ml IWL 350 ml UFH 100 IWL 350
ml ml
UFH 100 ml Enteral 500 ml Enteral 150
OMZ 5 ml
Enteral 500 ml
Balance Intake –output = 915 – 1250 Intake –output = Intake –output =
Cairan = -335 1050–1050 = 0 750–750 = 0
BALANCE CAIRAN 24 JAM = INTAKE –OUTPUT
= 2715-3050
= -335 ml/24 jam

7/8/2022 NaCl 0,9% 100 IWL 350 ml

(6-12) ml
OMZ 5 ml BC = 245 - 350
Enteral 150 ml = -95 ml/7jam

 IWL = 15 cc x kgBB/hari
= 15 x 70
= 1050 ml

C. Data Laboratorium Penunjang

 Senin, 15 Agustus 2022 Jam 09.38 WIB

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE

COAGULASE
PT+APTT
Control PT 10.2 Detik 9.4 -12.8 Optic
Control APTT 23.9 Detik 20.9 – 28.3 Optic
PT 41.8 Detik 9.9 – 11.8 Optic
INR 4.09 0.81 – 1. 21
APTT 36.5 Detik 23.9 – 34.9 Optic
KIMIA KLINIK
Paket Elektrolit
Natrium 137 mEq/L 136 - 146
Kalium 4.40 mEq/L 3.50 – 5.10 ISE
Klorida 106 Mmol/L 98.0 – 106.0 ISE
Fungsi Ginjal
Ureum 24.1 mg/dL 16.6 – 48.5 Kinetic Ureas
Kreatinin 0.76 mg/dL 0.67 – 1.17 enzymatic
Profile Lemak
CK-MB 37.0 U/L < 24 UV Assay
Fungsi Hati
SGOT 25.0 U/L < 40 IFCC
SGPT 97.0 U/L < 41 IFCC
SERO
IMUNOLOGI
KIMIA KLINIK

Gula Darah 176 mg/dL 70 – 140 Hexokinase

Sewaktu
Profil Lemak
CK-MB 33.0 U/L < 24 UV Assay
Troponin Positif Negatif Rapid Test
 Selasa, 16 Agustus 2022 Jam : 06.41 WIB

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE

COAGULASE
PT+APTT
Control PT 10.4 Detik 9.4 -12.8 Optic
Control APTT 24.9 Detik 20.9 – 28.3 Optic
PT 13.0 Detik 9.9 – 11.8 Optic
INR 1.21 0.81 – 1. 21
APTT 63.4 Detik 23.9 – 34.9 Optic
KIMIA KLINIK
Profil Lemak
Cholesterol 234 mg/dL < 200 Enzymatic Ct
Trigliserida 137 mg/dL < 200 GPO
LDL Cholestrol 38 mg/dL > 45 Direct e.c
HDL Cholestrol 168 mg/dL < 130 Direct e.c
URIN
URINE LENGKAP
Makroskopis
Warna Kemerahan Kuning Muda
Kekeruhan Keruh Jernih
KIMIA URINE
Berat Jenis 1.010 1.010 – 1.025
PH/Keasaman 6.0 6.0 – 7.0
Glukosa Urine Normal Negative
Protein Urine 1+ Negative
Bilirubin Urine Negative Negative
Urobilinogen Normal Normal
Keton 1+ Negative
Nitrit Negative Negative
Lekosit Urine 75 /uL Negative
Blood Urine 300 /uL Negative
MAKROSKOPIS
Lekosit >50 /1pb 2–4
Eritrosit Penuh /1pb 0-1
 Selasa, 16 Agustus 2022 Jam : 06.41 WIB

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI METODE

RUJUKAN
Epitel 20 /lpk 1-3
Kristal AMORF (++)
Silinder
SIL.ERITROSIT (+)

SIL.ERITROSIT (+)

Bakteri POS (++)

Lain-lain NEG
 Rabu, 17 Agustus 2022 Jam : 06.41 WIB

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE

COAGULASE
PT+APTT
Control PT 10.7 Detik 9.4 -12.8 Optic
Control APTT 25.3 Detik 20.9 – 28.3 Optic
PT 10.2 Detik 9.9 – 11.8 Optic
INR 0.94 0.81 – 1. 21
APTT 32.0 Detik 23.9 – 34.9 Optic

D. Pemeriksaan EKG (15 Agustus 2022 pukul 10.00 WIB):

 Left Ventrikel: Atrial Fibriliation
ST elevasi 3 kotak kecil sadapan II, III, Avf
ST depresi 4 kotak kecil di sadapan V1-V6
Right Ventrikel: Slow Ventrikel Respon (SVR)
ST elevasi 2 kotak kecil di sadapan II, III, aVF, ada gel. QS komplek di lead V3R,
V4R
ST ElevasI 2 kotak kecil di V5R dan V6R
Posterior:
ST elevasi 2 kotak kecil di sadapan V7-V9
 Pemeriksaan EKG (15 Agustus 2022 pukul 12:00) post fibrion:
Terjadi penurunan 1 kota kecil di ST elevasi sadapan II, III, aVR
 Pemeriksaan EKG (16 Agustus 2022):
Masih terjadi elevasi
 Pemeriksaan EKG (17 Agustus 2022):
EKG membentuk resolving : terbentuknya gel.Q patologis tetapi ada ST elevasi
disertai gel.T inversi
 Perhitungan COP:
COP = HR x SR (Stroke Volume)
= 45 x 70cc
= 3150 cc
= 3 l/menit (COP menurun)

DAFTAR MASALAH

No Tanggal/ Data Fokus Masalah Tgl TTD

Jam Keperawatan Teratasi
1. 15/8/2022 Data Subjektif: Gangguan Perfusi V
10.00  Klien mengatakan badan terasa Jaringan Perifer
lemas
 Klien mengeluh nyeri dada kiri
menjalar lengan kiri hingga
punggung
Data Obyektif:
 Unstabil angina pektoris
 Pulsasi teraba kurang kuat
 Kolesterol : 234 mg/dl (16/8/2022)
 CRT > 2 detik
 Kulit lembap dan teraba dingin
basah
 EKG:
Left Ventrikel: Atrial Fibriliation
ST elevasi 3 kotak kecil di sadapan
sadapan II, III, Avf
ST depresi 4 kotak kecil di
sadapan V1-V6
Right Ventrikel:
ST elevasi 2 kotak kecil di sadapan
II, III, aVF, dan terdapat gel.QS
kompleks di V3R,V4R
Posterior:
ST elevasi 2 kotak kecil di sadapan
V7-V9
 CKMB (15/8/2022 09.30) : 33,0 ul
Troponin (+) (15/8/2022 09.38)
 TTV:
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 45 x/menit
Suhu : 36,0oC
Respirasi : 17 x/menit
MAP : 80%
SaO2/PaO2 : 98%
FiO2 : 37%

2 15/8/2022 Data Subjektif: Penurunan Cardiac V

 Klien mengatakan badan terasa Output
lemas
 Klien mengeluh nyeri dada kiri
menjalar lengan kiri hingga
punggung
Data Obyektif:
  Unstabil angina pektoris
 Pulsasi teraba kurang kuat
 Klien terpasang nasal kanul 4 lpm
 EKG:
Left Ventrikel: Atrial Fibriliation
ST elevasi 3 kotak kecil di sadapan
sadapan II, III, Avf
ST depresi 4 kotak kecil di
sadapan V1-V4
Right Ventrikel:
ST elevasi 2 kotak kecil di sadapan
II, III, aVF, dan terdapat gel.QS
kompleks di V3R,V4R
Posterior:
ST elevasi 2 kotak kecil di sadapan
V7-V9
 CKMB (15/8/2022 09.30) : 33,0 ul
Troponin (+) (15/8/2022 09.38)
 TTV:
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 45 x/menit
Suhu : 36,0oC
Respirasi : 17 x/menit
MAP : 80%
SaO2/PaO2 : 99%
FiO2 : 37%
3 15/8/2022 Data Subjektif: Nyeri Akut V
 Klien mengeluh nyeri pada daerah
dada kiri yang menjalar ke lengan
kiri dan punggung
 Klien merasakan nyeri seperti panas
terbakar
 Klien mengatakan nyeri hilang
timbul baik saat bergerak ataupun
tidak

Data Objektif:
 Nyeri di angka 6 (skala 1-10)
dengan face scala
 Grimace (+)
 Klien tampak mengelus area nyeri
 TTV:
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 45 x/menit
Suhu : 36,0oC
Respirasi : 17 x/menit
 MAP : 80%
SaO2/PaO2 : 99%
FiO2 : 37%
4 15/8/2022 Data Subjektif: Intoleransi V
 Klien mengatakan merasa lemas Aktivitas
 Klien mengatakan aktivitasnya di
bantu oleh keluarganya (istri) seperti
saat makan dll
Data Obyektif:
 Berdasarkan indeks barthel:
ketergantungan berat
 Klien tampak lemah
 Klien tampak di suapin oleh istrinya
saat akan makan
 TTV:
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 45 x/menit
Suhu : 36,0oC
Respirasi : 17 x/menit
MAP : 80%
SaO2/PaO2 : 99%
FiO2 : 37%
5 15/8/2022 Data Subjektif: Kurang V
 Klien mengatakan tidak tahun Pengetahuan
tentang penyakitnya
 Klien bertanya tentang penyakitnya,
terkait penyebab, dampak dan
penatalaksanaanya
 Klien mengatakan jarang melakukan
pemerisaan yang berkaitan dengan
riwayat HT dan tidak
mengkonsumsi obat rutin HT

Data Objektif:
 Klien bertanya kepada kepada
petugas kesehatan (dokter, perawat)
terkait kondisi klien
 Klien tampak tidak mengetahui
mengenai penyakitnya
 TTV:
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 45 x/menit
Suhu : 36,0oC
Respirasi : 17 x/menit
MAP : 80%
SaO2/PaO2 : 99%
 FiO2 : 37%

1. Diagnose Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai
oksigen ke jaringan tubuh ditandai dengan klien mengatakan badan terasa
lemas, klien mengeluh nyeri dada kiri menjalar lengan kiri hingga punggung,
unstabil angina pektoris, pulsasi teraba kurang kuat, kolesterol : 234 mg/dl
(16/8/2022), CRT > 2 detik, kulit lembap dan teraba dingin, Left Ventrikel:
Atrial Fibriliation (ST elevasi 3 kotak kecil di sadapan sadapan II, III, Avf,
ST depresi 4 kotak kecil di sadapan V1-V6, Right Ventrikel: ST elevasi 2
kotak kecil di sadapan II, III, aVF, dan terdapat gel.QS kompleks di
V3R,V4R, Posterior: ST elevasi 2 kotak kecil di sadapan V7-V9, CKMB
(15/8/2022 09.38) : 33,0 ul, Troponin (+) (15/8/2022 09.38), TD:100/70
mmHg, Nadi : 45 x/menit, Suhu : 36,0oC, Respirasi : 17 x/menit, MAP : 80%,
SaO2/PaO2: 98%, FiO2 : 37%
b. Penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung
ditandai dengan klien mengatakan badan terasa lemas, klien mengeluh nyeri
dada kiri menjalar lengan kiri hingga punggung, klien memiliki riwayat
hipertensi, klien memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi, unstabil
angina pektoris, pulsasi teraba kurang kuat, Left Ventrikel: Atrial Fibriliation
(ST elevasi 3 kotak kecil di sadapan sadapan II, III, Avf, ST depresi 4 kotak
kecil di sadapan V1-V4, Right Ventrikel: ST elevasi 2 kotak kecil di sadapan
II, III, aVF, dan terdapat gel.QS kompleks di V3R,V4R, Posterior: ST elevasi
2 kotak kecil di sadapan V7-V9, CKMB (15/8/2022 09.38) : 37,0 ul,
Troponin (+) (15/8/2022 09.38), CRT > 2 detik, COP 3 l/menit (COP
menurun)
TD:100/70 mmHg, Nadi : 45 x/menit, Suhu : 36,0 oC, Respirasi : 17 x/menit,
MAP : 80%, SaO2/PaO2: 98%, FiO2 : 37%
c. Nyeri akut berhubungan dengan spasme pada lumen jantung ditandai dengan
klien mengeluh nyeri pada daerah dada kiri yang menjalar ke lengan kiri dan
punggung, klien merasakan nyeri seperti panas terbakar, klien mengatakan
nyeri hilang timbul baik saat bergerak ataupun tidak, nyeri di angka 6 (skala
1-10) dengan face scala, grimace (+), klien tampak mengelus area nyeri,
TD:100/70 mmHg, Nadi : 45 x/menit, Suhu : 36,0 oC, Respirasi : 17 x/menit,
MAP : 80%, SaO2/PaO2: 98%, FiO2 : 37%
 d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien
mengatakan merasa lemas, klien mengatakan aktivitasnya di bantu oleh
keluarganya (istri) seperti saat makan dll, klien tampak lemah, klien tampak di
suapin oleh istrinya saat akan makan, TD:100/70 mmHg, Nadi : 45 x/menit,
Suhu : 36,0oC, Respirasi : 17 x/menit, MAP : 80%, SaO2/PaO2: 98%, FiO2 :
37%
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi terkait
penyakit ditandai dengan Klien mengatakan tidak tahun tentang penyakitnya,
klien bertanya tentang penyakitnya, terkait penyebab, dampak dan
penatalaksanaanya, klien mengatakan jarang melakukan pemerisaan yang
berkaitan dengan riwayat HT dan tidak mengkonsumsi obat rutin HT, klien
bertanya kepada kepada petugas kesehatan (dokter, perawat) terkait kondisi
klien, klien tampak tidak mengetahui mengenai penyakitnya TD:100/70
mmHg, Nadi : 45 x/menit, Suhu : 36,0oC, Respirasi : 17 x/menit, MAP : 80%,
SaO2/PaO2: 98%, FiO2 : 37%

2. Prioritas Diagnosa:
a. Penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung
b. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai
oksigen ke jaringan tubuh
c. Nyeri Akut berhubungan dengan spasme pada lumen jantung
d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi terkait
penyakit

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa NOC NIC

Jam Keperawatan
15/8/2022 Penurunan Cardiac NOC : NIC :
11.00 Output  Cardiac Pump Cardiac Care
effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri
 Circulation Status dada ( intensitas,lokasi,
 Vital Sign Status durasi)
Kriteria Hasil: 2. Catat adanya disritmia
 Tanda Vital dalam jantung
rentang normal 3. Catat adanya tanda dan
gejala penurunan
 (Tekanan darah, cardiac putput
Nadi, respirasi) 4. Monitor status
 Dapat mentoleransi kardiovaskuler
aktivitas, tidak ada 5. Monitor status
kelelahan pernafasan yang
 Tidak ada edema menandakan gagal
paru, perifer, dan jantung
tidak ada asites 6. Monitor abdomen
 Tidak ada penurunan sebagai indicator
kesadaran penurunan perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya
perubahan tekanan
darah
9. Monitor respon pasien
terhadap efek
pengobatan antiaritmia
10. Atur periode latihan
dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi
aktivitas pasien
12. Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
13. Anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor adanya pulsus
paradoksus
8. Monitor adanya pulsus
alterans
 9. Monitor jumlah dan
irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola
pernapasan abnormal
14. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
17. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
15/8/2022 Nyeri akut  Pain level Pain management
 Pain control 1. Lakukan pengkajian
 Comfort level nyeri secara
Setelah dilakukan komprehensif termasuk
tindakan keperwatan lokasi, karakteristik,
2x24 jam diharapkan durasi, frekuensi,
masalah nyeri akut dapat kualitas dan factor
teratasi dengan kriteria presipitasi
hasil : 2. Observasi reaksi
 Mampu mengontrol nonverbal dari ketidak
nyeri (tau penyebab nyamanan
nyeri, mampu 3. Gunakan teknik
menggunakan teknik komunikasi terapeutik
non farmakologik untukmengetahui
untuk mengurangi pengalaman nyeri klien
nyeri, mencari 4. Kaji kultur yang
bantuan) mempengaruhi respon
 Melaporkan bahwa nyeri
nyeri berkurang 5. Control lingkungan
dengan menggunakan yang dapat
manajemen nyeri mempengaruhi nyeri
 Mampu mengenali seperti suhu ruangan,
nyeri (skala, pencahayaan dan
intensitas, frekuensi kebisingan
dan tanda nyeri) 6. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
 Menyatakan rasa
7. Penatalaksaan obat
nyaman seytelah nyeri
analgetik untuk
 berkurang mengurangi nyeri
8. Evaluasi keefektifan
control nyeri
9. Tingkatkan istirahat
Analgesic administration
10. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
11. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
12. Cek riwayat alergi
13. Tentukan analgetik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal

15/8/2022 Intoleransi NOC: NIC:

Aktivitas Activity Tolerance Activity Therapy
Tujuan 1. Kolaborasikan dengan
Setelah dilakukan Tenaga Rehabilitasi
keperawatan selama Medik dalam
3x24 jam pasien merencanakan program
bertoleransi terhadap terapi yang tepat.
aktivitas 2. Bantu klien untuk
Kriteria hasil: mengidentifikasi
 Saturasi Oksigen saat aktivitas yang mampu
aktivitas dilakukan
 Nadi saat aktivitas 3. Bantu untuk memilih
 RR saat aktivitas aktivitas konsisten yang
 Tekanan darah sistol sesuai dengan
dan diastol saat kemampuan fisik,
istirahat psikologi dan social
 Mampu melakukan 4. Bantu untuk
aktivitas sehari-hari mengidentifikasi dan
(ADLs) secara mendapatkan sumber
mandiri yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek.
6. Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
7. Bantu pasien/keluarga
 untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
8. Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
9. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
10. Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas.
11. Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
adekuat
12. Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebihan
13. Monitor respon
kardiovaskular terhadap
aktivitas (takikardia,
disritmia, sesak nafas,
diaphoresis, pucat,
perubahan
hemodinamik)
14. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
15. Monitor responfisik,
emosi, social dan
spiritual.
15/8/2022 Kurang NOC : NIC :
Pengetahuan  Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
process 1. Berikan penilaian
 Kowledge : health tentang tingkat
Behavior pengetahuan pasien
Kriteria Hasil : tentang proses penyakit
 Pasien dan keluarga yang spesifik
menyatakan 2. Jelaskan patofisiologi
pemahaman tentang dari penyakit dan
penyakit, kondisi, bagaimana hal ini
prognosis dan berhubungan dengan
program pengobatan anatomi dan fisiologi,
 Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan
 mampu gejala yang biasa
melaksanakan muncul pada penyakit,
prosedur yang dengan cara yang tepat
dijelaskan secara 4. Gambarkan proses
benar penyakit, dengan cara
 Pasien dan keluarga yang tepat
mampu menjelaskan 5. Identifikasi
kembali apa yang kemungkinan
dijelaskan penyebab, dengna cara
perawat/tim yang tepat
kesehatan lainnya 6. Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
7. Hindari harapan yang
kosong
8. Sediakan bagi keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang dan
atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
 melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat
15/8/2022 Resiko Gangguan NOC: NIC :
Perfusi Jaringan circulation status Manajemen sensasi perifer
Perifer tissue perfusion : 1. Monitor adanya daerah
cerebral tertentu yang hanya
Setelah dilakukan peka terhadap
tindakan keperwatan panas/dingin/tajam/tum
2x24 jam diharapkan pul
masalah gangguan 2. Monitor adanya
perfusi jaringan perifer paretase
dapat teratasi dengan 3. Batasi gerakan kepala,
kriteria hasil : leher dan punggung
 Tekanan systole dan 4. Monitor adanya
diastole dalam tromboplebitis
rentang yang di 5. Monitor tanda – tanda
harapkan kesadaran pasien
 Tidak ada tanda – 6. Kolaborasikan
tanda peningkatan pemberian obat
intrakranial 7. Awasi tanda-tanda
Mendemontrasikan vital, kaji pengisian
kognitif yang ditandai kapiler, warna kulit dan
dengan : dasar kuku.
1. Berkomunikasi 8. Tinggikan kepala
dengan jelas tempat tidur sesuai
2. Menunjukan toleransi.
perhatian, 9. Catat keluhan rasa
konsentrasi dan dingin, pertahankan
orientasi suhu lingkungan dan
3. Memproses tubuh hangat sesuai
informasi dengan indikasi.
4. Membuat keputusan 10. Kolaborasi untuk
dengan benar pemberian O2.
Menunjukan tingkat 11. Kolaborasikan
kesadaran membaik pemeriksaan
 GCS E4V5M6 laboratorium
 Tanda – tanda vital (hemoglobin).
dalam batas normal
 IMPLEMENTASI

Diganosa Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Respons TTD

Keperawatan
Penurunan 15/8/2022  Cardiac Care  Cardiac Care V
Cardiac 11.20 1. Mengevaluasi adanya nyeri 1. Klien mengatakan nyeri yang
Output dada (intenmsitas, lokasi dan dirasakan Skala Nyeri (1-
durasi nyeri). 10) : 6, nyeri seperti panas
terbakar di daerah dada yang
timbul ketika melakukan
aktifitas maupun diam.
2. Mencatat adanya disritmia 2. Dari hasil rekaman EKG
jantung. didapatkan irama jantung
Iregular.
 Left Ventrikel : Atrial
Fibriliation.
- ST elevasi 3 kotak kecil
sadapan II,III AVF.
- ST depresi 4 kotak kecil
di sadapan V1-V4
 Right Ventrikel :
- ST Elevasi 2 kotak kecil
Sadapan II,III,aVF, ada
gel. QS kompleks di lead
V3R,V4R.
- Posterior :ST Elevasi 2
kotak kecil di sadapan
V7-V9.
3. Mencatat adanya tanda dan 3. Pulsasi teraba lemah HR : 45
gejala penurunan cardiac x/menit. COP 3 Liter/menit
Output.
4. Memonitor status 4. TD : 115/75 mmHg
kardiovaskuler. Nadi : 45 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36 oC.
5. Memonitor status 5. Irama pernapasan regular,
pernafasan yang frekuensi pernapasan 18
menandakan gagal jantung. x/menit, SP02 : 98 %, FiO2 :
37 %.
6. Memonitor balance cairan. 6. Intake : 2020 – 3250
(Balance Cairan : -1230
ml/24 jam).
7. Memonitor adanya 7. Tekanan darah : 115/75
perubahan tekanan darah. mmHg.
8. Memonitor respon pasien 8. Terapi klien terpenuhi vital
terhadap efek pengobatan sign dalam batas normal
Anti Aritmia yaitu tidak ada tanda-tanda
 pemberian obat anti takikardi.
koagulan :
 Dopamine
 CPG
 Aspilet
 UFH
 Fibrion
9. Mengatur periode latihan
mobilisasi dini dan istirahat 9. Klien di tampak kooperatif
untuk menghindari terhadap intervensi yang
kelelahan secara berkala. diberikan.
10. Memonitor adanya
dyspneu, fatigue, tekipneu 10. Klien mengatakan tidak
dan ortopneu. sesak, dyspneu, fatigue,
tekipneu, dan ortopneu
11. Menganjurkan untuk negative. Respirasi pasien 18
menurunkan stress dengan x/menit.
cara memberikan Relaksasi 11. Klien tampak koperatif
Deep breathing Exercise. dengan intervensi yang
diberikan, klien merasa
nyaman.
 Vital Sign Monitoring  Vital Sign Monitoring
1. Memonitor TD, nadi, suhu, 1. Vital sign pasien
dan RR. TD : 115/75 mmHg
Nadi : 45 x/menit
RR : 18 x/menit
2. Memonitor Vital Sign saat 2. Vital Sign saat berbaring :
pasien berbaring, duduk, TD : 110/70 mmHg
atau berdiri. Nadi : 45 x/menit
Vital Sign saat duduk : TD :
110/70 mmHg
Nadi : 45 x/menit
3. Memonitor TD, nadi, RR, 3. Vital Sign sebelum
sebelum, selama, dan beraktivitas :
setelah aktivitas. TD : 110/70 mmHg
Nadi : 45 x/menit
RR : 18 x/menit
Setelah beraktivitas :
TD : 110/70 mmHg
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 45 x/menit
RR : 18 x/menit
4. Memonitor kualitas dari 4. Kualitas nadi teraba normal.
nadi
5. Memonitor bunyi jantung. 5. Bunyi jantung S1 dan S2
reguler.
6. Respirasi pasien 18 x/menit
 6. Memonitor frekuensi dan
irama pernapasan.
7. Memonitor suara paru.
8. Memonitor pola pernapasan
abnormal.
9. Memonitor Suhu : 36 oC,
warna kulit sawo matang,
kelembaban kulit normal.
10. Memonitor sianosis perifer
11. Mengidentifikasi penyebab
dari perubahan vital sign.
Nyeri Akut 11.30 1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
factor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari ketidak
nyamanan
3. Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
klien
4. Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
5. Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi: stroke back
massage, deep breathing
exercise
6. Meningkatkan istirahat
Analgesic administration
7. Mengecek riwayat alergi
Intoleransi 11.40 1. Membantu klien untuk
Aktifitas mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
2. Membantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social
3. Membantu klien untuk 3. Klien mengatakan akan
membuat jadwal latihan
irama reguler.
7. Suara paru tidak terdengan
Rhonki dan weezing
8. Pola pernapasan normal
9. Klien mengatakan badan
tidak terasa panas
10. CRT > 2 detik
11. Klien mengatakan badan
terasa lemas.
1. Penilain face scale : V
Skala 6 dari (1-10), nyeri
seperti panas terbakar pada
dada sebelah kiri yang
menjalar ke lengan kiri dan
punggung, hilang timbul saat
bergerak ataupun tidak
2. Grimace (+)
3. Saat nyeri timbul klien akan
mengelus daerah nyeri
4. Klien mengatakan sedikit
terganggu saat ruangan
rame/bising
5. Klien mengikuti yang
diajarkan perawat
6. Istirahat klien terpenuhi
7. Klien tidak memiliki riwayat
alergi
1. Klien mengatakan dapat V
miring kiri atau kanan secara
mandiri
2. Klien akan mencoba untuk
makan sendiri
mengikuti instruksi yang
 diwaktu luang, seperti diberikan
membiasakan pasien untuk
kadang-kadang harus duduk
4. Membantu pasien/keluarga 4. Keluaraga klien mengatakan
untuk mengidentifikasi klien masih merasa lemas
kekurangan dalam untuk melakukan sesuatu
beraktivitas sendiri
5. Membantu pasien untuk 5. Klein mengatakan secara
mengembangkan motivasi perlahan akan mencoba
diri dan penguatan untuk melakukan sesuatu
secara mandiri
6. Memonitor nutrisi dan 6. Klien memperoleh asupan
sumber energi yang adekuat nutrisi dari diit yang di
berikan RS
7. Memonitor pasien akan 7. Klien mengatakan saat ini
adanya kelelahan fisik dan badannya masih terasa lemas
emosi secara berlebihan
8. Memonitor respon 8. TD : 115/75 mmhg
kardiovaskular terhadap N : 45 x/menit
aktivitas (takikardia, RR : 18 x/menit
disritmia, sesak nafas,
diaphoresis, pucat, perubahan
hemodinamik)
9. Memonitor pola tidur dan 9. Klien mengatakan tidak
lamanya tidur/istirahat pasien mengalami gangguan saat
tidur (6-8 jam/hari)
Kurang 11.50 1. Mengkaji tentang tingkat 1. Klien mengatakan tidak V
Pengetahuan pengetahuan pasien tentang mengetahui tentang sakitnya,
proses penyakit yang spesifik kenapa bisa nyeri dada
2. Menjelaskan patofisiologi 2. Klien mendengarkan
dari penyakit dan bagaimana penjelasan yang diberikan
hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Menggambarkan tanda dan 3. Klien mengatakan mengerti
gejala yang biasa muncul dengan informasi yang di
pada penyakit, dengan cara berikan
yang tepat, seperti nyeri dada
kiri yang menjalar ke lengan
kiri hingga punggung,
keringat dingin berlebihan,
kelembaban kulit teraba
basah, akral dingin.
4. Menggambarkan proses 4. Klien mendengarkan
penyakit, dengan cara yang informasi yang di berikan
tepat
5. Mengidentifikasi 5. Nyeri yang di rasakan klien
 kemungkinan penyebab, karena adanya spasme padda
dengna cara yang tepat lumen jantung, adanya
riwayat penyakit HT ,
kebiasaan merokok dan
minum kopi
6. Memberikan informasi bagi 6. Keluarga merasa lebih
keluarga tentang kemajuan tenang setelah mendapatkan
pasien, seperti berhubungan informasi yang behubungan
dengan TTV dll dengan klien
7. Mendiskusikan perubahan 7. Klien mendengarkan
gaya hidup yang mungkin informasi yang diberikan dan
diperlukan untuk mencegah akan mencoba untuk
komplikasi di masa yang akan melakukannya
datang dan atau proses
pengontrolan penyakit,
seperti menguangi atau
berhenti merokok, minum
kopi dll
8. Mendiskusikan pilihan terapi 8. Klien dan keluarga
atau penanganan, seperti mengatakan akan mengikuti
meminta persetujuan klien program terapi pengobatan
ataupun keluarga berkaitan yang di berikan
pemberian obat fibrion
Gangguan 12.10 1. Memonitor adanya paresis 1. Seluruh anggota gerak V
perfusi pasien tidak mengalami
jaringan paresis
perifer 2. Memoonitor adanya 2. Tidak ada tanda-tanda
tromboplebitis tromboplebitis
3. Memonitor tanda – tanda 3. Kesadaran pasien
kesadaran pasien composmentis
GCS : 15 (E4V5M6)
4. Mengawasi tanda-tanda vital, 4. CRT > 2 detik, warna kulit
kaji pengisian kapiler, warna sawo matang, akral dingin
kulit dan dasar kuku. lembap
5. Meninggikan kepala tempat
tidur sesuai toleransi. 5. Kepala klien dalam posisi
6. Mencatat keluhan rasa dingin, 30O
pertahankan suhu lingkungan 6. Suhu tubuh klien teraba
dan tubuh hangat sesuai normal
dengan indikasi.
7. Berkolaborasikan 7. Hb: 13,6 g/dL
pemeriksaan laboratorium
(hemoglobin).
Penurunan 16/8/2022  Cardiac Care  Cardiac Care V
Cardiac 11.20 1. Mengevaluasi adanya nyeri 1. Klien mengatakan nyeri
Output dada (intenmsitas, lokasi dan yang dirasakan Skala Nyeri
durasi nyeri). (1-10) : 4, nyeri seperti panas

2. Mencatat adanya disritmia 2.
jantung.
3. Mencatat adanya tanda dan 3.
gejala penurunan cop
4. Memonitor status 4.
kardiovaskuler.
5. Memonitor status pernafasan 5.
yang menandakan gagal
jantung.
6. Memonitor balance cairan.
7. Memonitor adanya
perubahan tekanan darah. 7.
8. Memonitor respon pasien 8.
terhadap efek pengobatan
Anti Aritmia yaitu pemberian
obat anti koagulan :
 Dopamine
 CPG
 Aspilet
 UFH
 Fibrion
9. Mengatur periode latihan 9. Klien di tampak kooperatif
mobilisasi dini dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
secara berkala.
10. Memonitor adanya dyspneu, 10. Klien mengatakan tidak
fatigue, tekipneu dan
ortopneu.
11. Menganjurkan untuk 11. Klien tampak koperatif
menurunkan stress dengan
cara memberikan Relaksasi
Deep breathing Exercise.
terbakar di daerah dada kiri
aktifitas maupun diam, nyeri
setempat tidak menjalar.
Dari hasil rekaman EKG
didapatkan irama jantung
Iregular.
 Left Ventrikel : Normo
Ventrikel Respon
Masih terjadi elevasi
Pulsasi teraba lemah HR : 82
x/menit. COP 5 liter/menit.
TD : 115/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36.5 oC.
Irama pernapasan regular,
frekuensi pernapasan 22
x/menit, SP02 : 100 %, FiO2
: 33 %.
6. Intake : 2020 – 3250
(Balance Cairan : -1230
ml/24 jam).
Tekanan darah : 115/70
mmHg.
Terapi klien terpenuhi vital
sign dalam batas normal
tidak ada tanda-tanda
takikardi.
terhadap intervensi yang
diberikan.
sesak, dyspneu, fatigue,
tekipneu, dan ortopneu
negative. Respirasi pasien 22
x/menit.
dengan intervensi yang
diberikan, klien merasa
nyaman.
 Vital Sign Monitoring
  Vital Sign Monitoring 1. Vital sign pasien
1. Memonitor TD, nadi, suhu, TD : 115/70 mmHg
dan RR. Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
2. Vital Sign saat berbaring :
2. Memonitor Vital Sign saat TD : 115/70 mmHg
pasien berbaring, duduk, atau Nadi : 82 x/menit
berdiri. Vital Sign saat duduk : TD :
115/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
3. Vital Sign sebelum
3. Memonitor TD, nadi, RR, beraktivitas :
sebelum, selama, dan setelah TD : 115/70 mmHg
aktivitas. Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
Setelah beraktivitas :
TD : 115/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
4. Kualitas nadi teraba normal.
4. Memonitor kualitas dari nadi. 5. Bunyi jantung S1 dan S2
5. Memonitor bunyi jantung. reguler.
6. Respirasi pasien 22 x/menit
6. Memonitor frekuensi dan irama reguler.
irama pernapasan. 7. Suara paru tidak terdengan
7. Memonitor suara paru. Rhonki dan weezing
8. Pola pernapasan normal
8. Memonitor pola pernapasan
abnormal. 9. Klien mengatakan badan
9. Memonitor Suhu : 36 oC, tidak terasa panas
warna kulit sawo matang,
kelembaban kulit normal. 10. CRT < 2 detik
10. Memonitor sianosis perifer. 11. Klien mengatakan badan
11. Mengidentifikasi penyebab terasa lemas.
dari perubahan vital sign.
Nyeri Akut 11.30 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. Penilain face scale : V
secara komprehensif Skala 4 (nyeri sedang) dari
termasuk lokasi, karakteristik, (1-10), nyeri setempat pada
durasi, frekuensi, kualitas dan dada kiri seperti panas
factor presipitasi terbakar yang tidak lagi
menjalar ke lengan kiri dan
punggung, hilang timbul saat
bergerak ataupun tidak
2. Mengobservasi reaksi 2. Grimace (+)
nonverbal dari ketidak
nyamanan
3. Menggunakan teknik 3. Saat nyeri timbul klien akan
 komunikasi terapeutik untuk mengelus daerah nyeri
mengetahui pengalaman nyeri
klien
4. Mengontrol lingkungan yang 4. Klien mengatakan sedikit
dapat mempengaruhi nyeri terganggu saat ruangan
seperti suhu ruangan, rame/bising
pencahayaan dan kebisingan
5. Mengajarkan tentang teknik 5. Klien mengikuti yang
non farmakologi: genggam diajarkan perawat, klien
jari, afirmasi positif dan terapi merasa lebih nyaman
musik serta kompres hangat
6. Meningkatkan istirahat 6. Istirahat klien terpenuhi
Intoleransi 11.40 1. Membantu klien untuk 1. Klien mengatakan dapat V
Aktifitas mengidentifikasi aktivitas miring kiri atau kanan secara
yang mampu dilakukan mandiri
2. Membantu untuk memilih 2. Klien akan mencoba untuk
aktivitas konsisten yang makan sendiri
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social
3. Membantu klien untuk 3. Klien mengatakan akan
membuat jadwal latihan mengikuti instruksi yang
diwaktu luang, seperti diberikan
membiasakan pasien untuk
kadang-kadang harus duduk
4. Membantu pasien/keluarga4. Keluaraga klien mengatakan
untuk mengidentifikasi klien masih merasa lemas
kekurangan dalam untuk melakukan sesuatu
beraktivitas sendiri
5. Membantu pasien untuk 5. Klein mengatakan secara
mengembangkan motivasi perlahan akan mencoba
diri dan penguatan untuk melakukan sesuatu
secara mandiri
6. Memonitor nutrisi dan 6. Klien memperoleh asupan
sumber energi yang adekuat nutrisi dari diit yang di
berikan RS
7. Memonitor pasien akan 7. Klien mengatakan saat ini
adanya kelelahan fisik dan badannya masih terasa lemas
emosi secara berlebihan
8. Memonitor respon 8. TD : 115/70 mmhg
kardiovaskular terhadap N : 82 x/menit
aktivitas (takikardia, RR : 22 x/menit
disritmia, sesak nafas,
diaphoresis, pucat, perubahan
hemodinamik)
9. Memonitor pola tidur dan 9. Klien mengatakan tidak
lamanya tidur/istirahat pasien mengalami gangguan saat
tidur (6-8 jam/hari)
 Kurang 11.50 1. Mengkaji kembali tentang 1. Klien mampu menjelaskan V
Pengetahuan tingkat pengetahuan pasien terkait penyakitnya, seperti
tentang proses penyakit yang klien mengetahui bahwa ia
spesifik menderita sakit jantung yang
kemungkinan besar dapat
terjadi serangan berulang
2. Mengkaji kembali tingkat 2. Klien mampu menjelasakan
pengetahuan klien yang tanda dari serangan jantung
berkaitan dengan tanda dan seperti nyeri dada kiri yang
gejala yang biasa muncul menjalar ke lengan kiri
pada penyakit, dengan cara hingga punggung, keringat
yang tepat dingin berlebihan,
kelembaban kulit teraba
basah, akral dingin.
3. Mengkaji kembali tingkat 3. Klien dapat menjelaskan
pengetahuan klien berkaitan bahwa salah satu faktor
dengan penyebab dari berkaitan dengan kebiasaan
sakitnya merokok, darah tinggi
4. Memberikan informasi bagi 4. Keluarga merasa lebih
keluarga tentang kemajuan tenang setelah mendapatkan
pasien, seperti berhubungan informasi yang behubungan
dengan TTV dll dengan klien
5. Mendiskusikan kembali 5. Klien mengatakan akan
perubahan gaya hidup yang mencoba untuk
mungkin diperlukan untuk melakukannya
mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit,
seperti mengurangi atau
berhenti merokok, minum
kopi dll
Gangguan 12.10 1. Memonitor adanya paresis 1. Seluruh anggota gerak V
perfusi pasien tidak mengalami
jaringan paresis
perifer 2. Memoonitor adanya 2. Tidak ada tanda-tanda
tromboplebitis tromboplebitis
3. Memonitor tanda – tanda 3. Kesadaran pasien
kesadaran pasien composmentis
GCS : 15 (E4V5M6)
4. Mengawasi tanda-tanda vital, 4. CRT <2 detik, warna kulit
kaji pengisian kapiler, warna sawo matang, kulit hangat
kulit dan dasar kuku.
5. Meninggikan kepala tempat 5. Kepala klien dalam posisi
tidur sesuai toleransi. 30O
6. Mencatat keluhan rasa dingin, 6. Suhu tubuh klien teraba
pertahankan suhu lingkungan normal
dan tubuh hangat sesuai
 dengan indikasi.
7. Berkolaborasikan 7. Hb: 13,6 g/dL
pemeriksaan laboratorium
(hemoglobin).
Penurunan 17/8/2022  Cardiac Care  Cardiac Care V
Cardiac 11.20 1. Mengevaluasi adanya nyeri 1. Klien mengatakan nyeri
Output dada (intenmsitas, lokasi dan yang dirasakan Skala Nyeri
durasi nyeri). (1-10) : 2, nyeri seperti panas
terbakar di daerah dada kiri
aktifitas maupun diam, nyeri
setempat tidak menjalar.
2. Mencatat adanya disritmia 2. Dari hasil rekaman EKG
jantung. didapatkan irama jantung
Iregular.
Membentuk resolving :
terbentunya gel. Q patologis
tetapi masih ada ST elevasi
disertai dengan gel.T inversi
3. Mencatat adanya tanda dan 3. Pulsasi teraba kuat
gejala penurunan cardiac HR : 84 x/menit. COP 5
Output. liter/menit.
4. Memonitor status 4. TD : 115/70 mmHg
kardiovaskuler. Nadi : 84 x/menit
RR : 17 x/menit
S : 36.5 oC.
5. Memonitor status pernafasan 5. Irama pernapasan regular,
yang menandakan gagal frekuensi pernapasan 17
jantung. x/menit, SP02 : 100 %, FiO2
: 33 %.
6. Memonitor balance cairan. 6. Intake : 2020 – 3250
(Balance Cairan : -1230
ml/24 jam).
7. Memonitor adanya perubahan 7. Tekanan darah : 115/70
tekanan darah. mmHg.
8. Memonitor respon pasien 8. Terapi klien terpenuhi vital
terhadap efek pengobatan sign dalam batas normal
Anti Aritmia yaitu pemberian tidak ada tanda-tanda
obat anti koagulan : takikardi.
 Dopamine
 CPG
 Aspilet
 UFH
 Fibrion
9. Mengatur periode latihan 9. Klien di tampak kooperatif
mobilisasi dini dan istirahat terhadap intervensi yang
untuk menghindari kelelahan diberikan.
 secara berkala.
10. Memonitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu.
11. Menganjurkan untuk
menurunkan stress dengan
cara memberikan Relaksasi
Deep breathing Exercise.
 Vital Sign Monitoring
1. Memonitor TD, nadi, suhu,
dan RR.
2. Memonitor Vital Sign saat
pasien berbaring, duduk, atau
berdiri.
3. Memonitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas.
4. Memonitor kualitas dari
nadi.
5. Memonitor bunyi jantung.
6. Memonitor frekuensi dan
irama pernapasan.
7. Memonitor suara paru.
8. Memonitor pola pernapasan
abnormal.
o
9. Memonitor Suhu : 36 C,
warna kulit sawo matang,
kelembaban kulit normal.
10. Memonitor sianosis perifer
11. Mengidentifikasi penyebab
dari perubahan vital sign.
Nyeri Akut 11.30 1. Melakukan pengkajian nyeri
10. Klien mengatakan tidak
sesak, dyspneu, fatigue,
tekipneu, dan ortopneu
negative. Respirasi pasien 17
x/menit.
11. Klien tampak koperatif
dengan intervensi yang
diberikan, klien merasa
nyaman.
 Vital Sign Monitoring
1. Vital sign pasien
TD : 115/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 17 x/menit
2. Vital Sign saat berbaring :
TD : 115/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Vital Sign saat duduk :
TD : 115/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
3. Vital Sign sebelum
beraktivitas :
TD : 115/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 17 x/menit
Setelah beraktivitas :
TD : 115/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 17 x/menit
4. Kualitas nadi teraba
normal.
5. Bunyi jantung S1 dan S2
reguler.
6. Respirasi pasien 22
x/menit irama reguler.
7. Suara paru tidak terdengan
Rhonki dan weezing
8. Pola pernapasan normal
9. Klien mengatakan badan
tidak terasa panas
10. CRT < 2 detik
11. Klien mengatakan badan
terasa lemas.
1. Penilain face scale : V
 secara komprehensif Skala 2 (nyeri sedang) dari
termasuk lokasi, karakteristik, (1-10), nyeri setempat seperti
durasi, frekuensi, kualitas dan panas terbakar pada dada
factor presipitasi sebelah kiri yang tidak
menjalar ke lengan kiri dan
punggung, hilang timbul saat
bergerak ataupun tidak
2. Mengobservasi reaksi 2. Grimace (-)
nonverbal dari ketidak
nyamanan
3. Menggunakan teknik 3. Saat nyeri timbul klien akan
komunikasi terapeutik untuk mengelus daerah nyeri
mengetahui pengalaman nyeri
klien
4. Mengontrol lingkungan yang 4. Klien mengatakan sedikit
dapat mempengaruhi nyeri terganggu saat ruangan
seperti suhu ruangan, rame/bising
pencahayaan dan kebisingan
5. Mengajarkan tentang teknik 5. Klien merasa lebih nyaman
non farmakologi: stroke back
massage, deep breathing
exercise
6. Meningkatkan istirahat 6. Istirahat klien terpenuhi
Intoleransi 11.40 1. Membantu klien untuk 1. Klien mengatakan dapat V
Aktifitas mengidentifikasi aktivitas miring kiri atau kanan secara
yang mampu dilakukan mandiri
2. Membantu untuk memilih 2. Klien mengatakan dapat
aktivitas konsisten yang makan secara mandiri
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social
3. Membantu klien untuk 3. Klien mengatakan akan
membuat jadwal latihan mengikuti instruksi yang
diwaktu luang, seperti diberikan
membiasakan pasien untuk
kadang-kadang harus duduk
4. Membantu pasien untuk 4. Klein mengatakan secara
mengembangkan motivasi perlahan akan mencoba
diri dan penguatan untuk melakukan sesuatu
secara mandiri
5. Memonitor nutrisi dan 5. Klien memperoleh asupan
sumber energi yang adekuat nutrisi dari diit yang di
berikan RS
6. Memonitor pasien akan 6. Klien mengatakan saat ini
adanya kelelahan fisik dan lemas yang dirasakan telah
emosi secara berlebihan berkurang
7. Memonitor respon 7. TD : 110/750mmhg
kardiovaskular terhadap N : 86 x/menit
 aktivitas (takikardia, RR : 20 x/menit
disritmia, sesak nafas,
diaphoresis, pucat, perubahan
hemodinamik)
8. Memonitor pola tidur dan 8. Klien mengatakan tidak
lamanya tidur/istirahat pasien mengalami gangguan saat
tidur (6-8 jam/hari)
Kurang 11.50 1. Mengkaji kembali tentang 1. Klien mampu menjelaskan V
Pengetahuan tingkat pengetahuan pasien terkait penyakitnya, seperti
tentang proses penyakit yang klien mengetahui bahwa ia
spesifik menderita sakit jantung yang
kemungkinan besar dapat
terjadi serangan berulang
2. Mengkaji kembali tingkat 2. Klien mampu menjelasakan
pengetahuan klien yang tanda dari serangan jantung
berkaitan dengan tanda dan seperti nyeri dada kiri yang
gejala yang biasa muncul menjalar ke lengan kiri
pada penyakit, dengan cara hingga punggung, keringat
yang tepat dingin berlebihan,
3. Mengkaji kembali tingkat kelembaban kulit teraba
pengetahuan klien berkaitan basah, akral dingin.
dengan penyebab dari 3. Klien dapat menjelaskan
sakitnya bahwa salah satu faktor
berkaitan dengan kebiasaan
merokok, darah tinggi
4. Memberikan informasi bagi 4. Keluarga merasa lebih
keluarga tentang kemajuan tenang setelah mendapatkan
pasien, seperti berhubungan informasi yang behubungan
dengan TTV dll dengan klien
5. Mendiskusikan kembali 5. Klien mengatakan akan
perubahan gaya hidup yang mencoba untuk
mungkin diperlukan untuk melakukannya
mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit,
seperti mengurangi atau
berhenti merokok, minum
kopi dll
Resiko 12.10 1. Memonitor adanya paresis 1. Seluruh anggota gerak V
Gangguan pasien tidak mengalami
perfusi paresis
jaringan 2. Memoonitor adanya 2. Tidak ada tanda-tanda
perifer tromboplebitis tromboplebitis
3. Memonitor tanda – tanda 3. Kesadaran pasien
kesadaran pasien composmentis
GCS : 15 (E4V5M6)
4. Mengawasi tanda-tanda vital, 4. CRT <2 detik, warna kulit
 kaji pengisian kapiler, warna sawo matang, kulit hangat
kulit dan dasar kuku.
5. Meninggikan kepala tempat 5. Kepala klien dalam posisi
tidur sesuai toleransi. 30O
6. Mencatat keluhan rasa dingin, 6. Suhu tubuh klien teraba
pertahankan suhu lingkungan normal
dan tubuh hangat sesuai
dengan indikasi.
7. Berkolaborasikan 7. Hb: 13,6 g/dL
pemeriksaan laboratorium
(hemoglobin).

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ DX Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning (SOAP) TTD

Waktu
17/8/2022 Penurunan S: V
13.00 Cardiac Output Klien mengatakan tidak meras lemas
O:
 Kesadaran compos mentis
 Klien tampak lebih segar
 COP : 6 l/menit
 TTV:
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,5oC
Respirasi : 20 x/menit
MAP : 83 mmHg
SaO2/PaO2 : 100%
FiO2 : 33%
A: Masalah teratasi
P: Intervensi di pertahankan
(klien pindah ke ruang Wijaya Kusma Atas pukul
16.00 WIB)

13.10 Nyeri Akut S: V

 Klien mengatakan nyeri yang di rasakan telah
berkurang
 Klien mengatakan nyeri yang di rasakan di dada
kiri tidak menyebar
O:
 Nyeri berada di skala 2 (skala nyeri mengalami
penurunan dari 6 (nyeri sedang) menjadi 2 (nyeri
ringan) dengan face scale
  TTV:
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,5oC
Respirasi : 20 x/menit
MAP : 83 mmHg
SaO2/PaO2 : 100%
FiO2 : 33%
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan (1-7)
(klien pindah ke ruang Wijaya Kusma Atas pukul
16.00 WIB)
13.15 Intoleransi S: V
Aktifitas  Klien mengatakan tidak lagi merasa lemas
 Klien mengatakan mampu untuk miring kiri,
kanan, duduk, makan secara mandiri
O:
 Kesadaran compos mentis
 Klien tampak lebih segar
 TTV:
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,5oC
Respirasi : 20 x/menit
MAP : 83 mmHg
SaO2/PaO2 : 100%
FiO2 : 33%
A: Masalah teratasi
P: Intervensi di pertahankan
(klien pindah ke ruang Wijaya Kusuma pukul
16.00 WIB)

13.25 Kurang S: V
Pengetahuan  Klien mengatakan mengerti mengenai
penyakitnya yang berkaitan dengan penyebab
penyakitnya, dampak dan penatalaksanaannya
yang berhubungan dengan perubahan pola hidup
 Klien mengatakan akan mencoba melakukan
perubahan pada pola hidupnya, seperti
mengurangi atau bahkan untuk berhenti merokok,
berhenti mengkonsumi kopi dan rajin untuk
memriksakan kondisinya ke pelayanan kesehatan
terdekat, rajin untuk mengkonsumsi obat
O:
  Klien telah mengetahui hal-hal yang perlu
dilakukan yang berkaitan dengan perubahan
perilaku/pola hidup
 TTV:
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,5oC
Respirasi : 20 x/menit
MAP : 83 mmHg
SaO2/PaO2 : 100%
FiO2 : 33%
A: Masalah telah teratasi
P: Intervensi di pertahankan
(klien pindah ke ruang Wiajaya Kusuma pukul
16.00 WIB)
13.45 Gangguan S: V
perfusi jarinan Klien mengatakan tidak lagi merasa lemas
perifer O:
 Kesadaran compos mentis
 Klien tampak lebih segar
 Akral teraba hangat kering
 CRT<2 detik
 Hb: 13,6 g/dL (1/8/2022)
 TTV:
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,5oC
Respirasi : 20 x/menit
MAP : 83 mmHg
SaO2/PaO2 : 100%
FiO2 : 33%
A: Masalah teratasi
P: Intervensi di pertahankan
(klien pindah ke ruang Wijaya Kusuma pukul 16.00
WIB)
LAMPIRAN EKG

IGD

 Pemeriksaan EKG tanggal 5 Agustus 2022 pukul 07.20

ICU

 Pemeriksaan EKG tanggal 5 Agustus 2022 pukul 09.00

Left Ventrikel:

Right Ventrikel:
 Posterior:

 Pemeriksaan EKG tanggal 5 Agustus 2022 pukul 11.00 post Fibrion

 Pemeriksaan EKG tanggal 6 Agustus 2022

 Pemeriksaan EKG tanggal 7 Agustus 2022

1.1 Pengkajian

Data pengkajian ini dilakukan oleh penulis pada tanggal 28 April 2021 pada

jam 11.00 WIB. Pengkajian ini dilakukan pada pasien dengan diagnosa medis

NSTEMI dengan nomor RM 90-xx-xx.

1.1.1 Identitas

Pasien bernama Tn. K berusia 66 tahun. Pasien adalah seorang

laki- laki dengan status perkawinan adalah menikah. Pasien beragama

Islam, pasien berasal dari suku Jawa dan berbangsa Indonesia. Pendidikan

terakhir pasien adalah S1. Pasien berdomisili di Surabaya dan tinggal

bersama anaknya.

1.1.2 Keluhan Utama

Sesak napas, pada tanggal 28 April 2021 pukul 11.00 WIB.

1.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 21 April 2021 pukul 07.30 pasien mengeluh nyeri

dada disertai sesak kurang lebih 3 hari, kemudian oleh keluarga dibawa

menuju IGD RSU Haji Surabaya, dan dilakukan pemeriksaan tanda-tanda

vital dengan hasil tekanan darah 140/70 mmHg, nadi 113 x/menit, suhu

38
 39

37,8oC, RR 24 x/menit, SpO2 95%, pasien mendapat tindakan pemasangan

infus Nacl 3% dan oksigen nasal kanul 4 lpm. Pada saat di IGD pasien

harus melakukan skrinning test swab PCR dan hasilnya reaktif. Kemudian

pukul

10.00 pasien dipindahkan ke ruang A6 untuk isolasi kurang lebih selama 1

minggu. Setelah isolasi selama 1 minggu di ruang A6 kondisi pasien

semakin memburuk dengan keluhan yang sama yaitu sesak, badan terasa

lemas, dan diare selama 3 hari, sehingga pasien membutuhkan perawatan

intensif. Satu hari sebelum pasien dipindahkan dari ruang A6 ke ruang

ICCU tepatnya pada tanggal 27 April 2021 pasien mendapat terapi injeksi

levofloxacin 750ml (IV), injeksi hidonac 1200ml (IV), injeksi asam

traneksamat 500ml (IV), injeksi lansoprazole 30mg (IV), injeksi

furosemide 10ml (IV), atorvastatin 20mg, CPG 75mg, ISDN 5mg, ramipril

2,5mg, concor 1,25mg, asam folat 1mg, biodiar 630mg, KSR 600mg,

vitamin c 250mg, dan dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dengan

hasil tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 109 x/menit, suhu 36,2oC, RR 25

x/menit, SpO2 97%. Pada tanggal 28 April 2021 pukul 10.30 dokter

memutuskan pasien untuk dipindahkan ke ruang ICCU untuk mendapatkan

perawatan intensif dan observasi lebih lanjut. Pada saat pasien akan

dipindahkan ke ruang ICCU pasien sudah diberikan tindakan pemasangan

infus NaCl 3% 500 cc/24 jam, oksigen nasal kanul 4 lpm, dan tampak

terpasang foley cateter. Pukul 11.00 pada tanggal 28 April 2021 dilakukan

pengkajian dengan hasil pasien mengeluh sesak, sulit menelan, badan

terasa lemas, pusing, nafsu makan menurun.

 40

1.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan bahwa Tn. K mempunyai riwayat penyakit stroke

pada tahun 2016 dan telah menjalani terapi dari dokter. Kondisi pasien

saat ini untuk kegiatan sehari-hari dibantu oleh keluarga tetapi pasien

dapat duduk sedangkan untuk aktivitas berjalan pasien menggunakan

bantuan kursi roda dan kegiatan makan pasien menggunakan selang NGT.

1.1.5 Riwayat Alergi

Keluarga mengatakan bahwa Tn. K tidak memiliki alergi apapun baik

obat- obatan maupun makanan.

1.1.6 Keadaan Umum

Pasien tampak lemah

1.1.7 Status Kesadaran

Kesadaran composmentis, GCS (E:4, V:5, M:6)

1.1.8 Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah: 107/53 mmHg, Nadi: 110 x/menit, suhu: 36,5 oC, RR: 25

x/menit, SpO2 97%.

1.1.9 Pemeriksaan Fisik

1. B1 (Breathing)

Pola napas takipnea, pasien tampak menggunakan pernapasan cuping

hidung, pernapasan dangkal, pasien tampak terpasang oksigen nasal kanul

4 lpm, tidak ada gurgling, tidak ada sumbatan, tidak terdengar bunyi napas

tambahan, tidak terpasang ETT, tidak batuk, tidak sianosis, pergerakan

dada simetris, RR= 25 x/menit, SpO2= 97%, tidak terdapat sputum, tidak

menggunakan otot bantu napas.

 41

Masalah Keperawatan: Pola Napas Tidak Efektif (SDKI, hal. 26)

2. B2 (Blood)

Akral teraba hangat dan kering, nadi teraba irreguler (takikardi), nadi 110

x/menit, CRT= < 3 detik, tekanan darah 107/53 mmHg, suhu 36,5oC,

pasien mengatakan sesak, pasien mengeluh badannya terasa lelah, turgor

kulit cukup, sklera tidak ikterik, konjungtiva ananemis, tampak terpasang

infus Pz 7 tpm 500cc/24 jam dan ISDN pump 1 mg/jam, bunyi jantung S1

S2 tunggal, tidak terdengar bunyi jantung tambahan.

Masalah Keperawatan: Penurunan Curah Jantung (SDKI, hal. 34)

3. B3 (Brain)

Kesadaran compos mentis, GCS 456, pasien mengeluh pusing, pasien

tampak lemah, reflek cahaya +/+, pupil isokor +/+, tidak ada kejang,

pasien tampak terpasang NGT.

Pemeriksaan nervus:

1. N1 (olfactory) : pasien dapat mencium aroman makanan

2. N2 (optic) : pasien dapat melihat

3. N3 (oculomotor) : pasien dapat menggerakkan kelopak mata

4. N4 (trochlear) : pasien dapat menggerakkan mata

5. N5 (trigeminal) : pasien kesulitan mengunyah

6. N6 (abduscens) : pasien dapat menggerakkan bola mata

7. N7 (facial) : pasien dapat mengekspresikan wajah

8. N8 (vestibulocochlear) : pasien dapat mendengar

9. N9 (glossopharyngeal) : pasien tidak dapat mengecap

10. N10 (vagus) : pasien kesulitan menelan

 42

11. N11 (spinal accessory) : pasien kesulitan menggerakkan bahu

12. N12 (hypoglossal) : pasien dapat menggerakkan lidah

Masalah Keperawatan: Gangguan Menelan (SDKI, hal. 142)

4. B4 (Blader)

Pasien nampak terpasang Foley catheter, tidak ada distensi kandung

kemih, tidak ada inkontinensia urin, tidak ada nyeri, tidak ada retensi urin,

tidak ada hematuria.

Intake:

Enteral : 1900 cc/hari

Parenteral : 595 cc/hari +

Total intake : 2495 cc

Output:

Urine : 2500 cc/hari

IWL : 10 x 60kg= 600 cc +

Total output : 3100 cc

Balance cairan = Total intake – total output

= 2495 cc – 3100 cc

= - 605 cc (Efek pemberian terapi Furosemide)

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5. B5 (Bowel)

Pasien tampak mual saat makan, mukosa mulut kering, pasien merasa

kesulitan dalam menelan makanan, pasien menolak makan, tidak ada nyeri
 43

abdomen, BAB= 2 x/hari, konsistensi padat, tidak ada konstipasi, diet

sonde 1900 kalori melalui selang NGT pada tanggal 28 April 2021 sampai

dengan 29 April 2021, pemberian diet bubur kasar blender 6 x 200 pada

tanggal 30 April 2021, tidak ada ascites, tidak kembung.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. B6 (Bone)

Pasien mengeluh sulit menggerakkan tangan dan kakinya, warna kulit

sawo matang, tidak ada luka, tidak ada fraktur, tidak ada perdarahan,

turgor kulit cukup, tampak edema di kedua kaki kanan kiri, kelemahan

ekstremitas atas dan bawah, aktivitas dibantu keluarga.

Kekuatan otot:

3333 3333

2222 2222

Keterangan:

0: Tidak terdapat kontraksi

1: Hanya terdapat kontraksi otot

2: Ada pergerakan, tidak mampu melawan gaya gravitasi

3: Ada pergerakan, hanya dapat mengatasi gaya gravitasi

4: Mampu melawan gravitasi, dan melawan sedikit

tahanan

5: Mampu melawan gravitasi, dan melawan tahanan yang maksimal

Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik (SDKI, hal. 124)

 44

1.1.10 Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Tabel 3.1 Lembar Pemeriksaan Laboratorium Tn. K dengan Diagnosa Medis

NSTEMI di Ruang ICCU RSU Haji Surabaya
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
27/04/2021 Hematologi
FH (RJ)
PPT ↑ 12,6 9,3-11,4 Detik
APTT 26,3 24,5-32,8 Detik
INR 1,13 0,8-1,2
Lain-lain
PROCALCITONIN*
PROCALCITONIN ↑ 0,57 0,046/< 0,05 ng/mL
(11 x N)
D-dimer*
D-dimer (Q-may) ↑ 1,2 <1 µg/ml
- FDP (Q-may) 1,8 <5 µg/ml
- Rasio FDP/D-dimer 1,5
Hematologi
DARAH LENGKAP
Hb 13,2 12,8-16,8 g/dL
Lekosit 9,960 4,50-13,50 /mm3
Trombosit ↓ 133,000 150-440 /mm3
Hematokrit 37,6 33-45 %
28/04/2021 Hematologi
DARAH LENGKAP
Hb 13,7 12,8-16,8 g/dL
Lekosit 10,380 4.50-13.50 /mm3
Trombosit ↓ 148,0 150,0-440 /mm3
Hematokrit 40,5 33-45 %
Kimia Klinik
GDA 72 50-140 mg/dl
BUN ↑ 30 6-20 mg/dl
Creatinin serum ↑ 1,4 < 1,2 mg/dl
K/NA/CL
Kalium ↓ 2,9 3,6-5,0 mmol/L
Natrium ↑ 147 136-145 mmol/L
Chlorida ↑ 107 96-106 mmol/L
Urine
URINE LENGKAP
Bj 1,020
pH 5,0
Nitrit NEGATIF Negatif mg/dl
Protein 75 mg/dl Negatif mg/dl
Glukosa NORMAL Normal mg/dl
 45

Keton 15 mg/dl Negatif mg/dl

Urobilin NORMAL Normal mg/dl
Bilirubin NEGATIF Negatif mg/dl
Sedimen Ery 30 – 40 0–1 plp
Leko 10 – 15 0–1 plp
Cylind NEGATIF Negatif plp
Epithel 3–5 0-1 plp
Bact POSITIF Negatif plp
Cryst NEGATIF Negatif plp
Lain-lain NEGATIF Negatif plp

2. EKG

a. Hasil EKG Tn. K pada tanggal 28 April 2021 pukul 11.05 di ICCU RSU Haji

Surabaya

Gambar 3.1 EKG

Sumber: Rekam Medis ICCU RSU Haji Surabaya

Keterangan: Hasil bacaan EKG irama sinus aritmia HR= 115 – 167 x/menit
 46

3. Foto Thorax

Hasil foto thorax Tn. K pada tanggal 27 April 2021 pukul 14.00 WIB di Ruang A6

RSU Haji Surabaya

Gambar 3.2 Foto Thorax

Sumber: Rekam Medis ICCU RSU Haji Surabaya
Keterangan: Hasil cardiomegali, CTR 62,1%
 47

1.1.11 Lembar Pemberian Terapi

Tabel 3.2 Lembar Pemberian Terapi Tn. K dengan Diagnosa Medis NSTEMI di
Ruang ICCU RSU Haji Surabaya
Hari/Tanggal Terapi Dosis Indikasi
2704/2021 INFUS
Infus Pz + KCl 25 mEq/24 jam Mengatasi atau mencegah
hipokalemia
Infus Nacl 3% 7 tpm Mengganti cairan tubuh
(500 cc/24 jam) yang hilang
OBAT-OBAT INJEKSI
Levofloxacin 750 ml Mengobati sinusitis bakteri
(1 x 1) akut
Hidonac 1200 ml Mengobati keracunan/over
(1 x 1) dosis paracetamol
Asam 500 ml Menghentikan perdarahan
traneksamat (3 x 1)
Lansoprazole 30 mg Ulkus gaster dan
(1 x 1) gastroesophageal reflux
Furosemide 10 ml Mengeluarkan kelebihan
(1 x 1) cairan dari dalam tubuh
melalui urine.
OBAT-OBAT ORAL
Atorvastatin 20 mg Menurunkan kolesterol
(1 x 1) jahat dan trigliserida
CPG 75 mg Antiplatelet (obat
(1 x 1) pengencer darah)
ISDN 5 mg Mencegah dan meredakan
(2 x 1) angina (nyeri dada)
Ramipril 2,5 mg Mengobati hipertensi
(1 x 1)
Concor 1,25 mg Menurunkan tekanan darah
(1 x 1) tinggi, mencegah stroke,
serangan jantung
Asam folat 1 mg Mencegah dan mengobati
(3 x 1) kadar folat yang rendah.
Biodiar 630 mg Mengobati diare
(3 x 2)
KSR 600 mg Mengobati atau mencegah
(1 x 1) jumlah kalium yang rendah
Vitamin C 250 mg Memenuhi kebutuhan
(2 x 1) vitamin C di tubuh.
28/04/2021 INFUS
Infus Pz 7 tpm Mengganti cairan tubuh
(500 cc/24 jam) yang hilang
Infus NaCl 3% 7 tpm Mengganti cairan tubuh
(500 cc/24 jam) yang hilang
 48

ISDN pump 1 mg/jam Meredakan angina (nyeri

dada) akibat penyakit
jantung koroner.
OBAT-OBAT INJEKSI
Hidonac 1200 ml Mengobati keracunan/over
(1 x 1) dosis paracetamol
Remdesivir 100 mg Mengatasi infeksi virus
(1 x 1) Corona atau COVID-19.
Asam 500 ml Menghentikan perdarahan
traneksamat (3 x 1)
Injeksi 750 ml Mengobati sinusitis bakteri
levofloxacin (1 x 1) akut
Injeksi 30 mg Ulkus gaster dan
lansoprazole (1 x 1) gastroesophageal reflux
Calcium 100 ml Mengatasi hipokalsemia,
gluconate (1 x 1) hipermagnesemia,
hiperkalemia.
Injeksi 10 ml Mengeluarkan kelebihan
furosemide (1 x 1) cairan dari dalam tubuh
melalui urine.
OBAT-OBAT ORAL
Atorvastatin 20 mg Menurunkan kolesterol
(1 x 1) jahat dan trigliserida
Vitamin C 250 mg Memenuhi kebutuhan
(2 x 1) vitamin C di tubuh.
CPG 75 mg Mencegah stroke dan
(1 x 1) serangan jantung
Spironolactone 25 mg Menurunkan tekanan darah
(1 x 1) pada hipertensi.
Citicoline 500 mg Meningkatkan kemampuan
(2 x 1) kognitif pada lansia

Concor 2,5 mg Menurunkan tekanan darah

(1 x 1) tinggi, mencegah stroke,
serangan jantung
Asam folat 1 mg Mencegah dan mengobati
(3 x 1) kadar folat yang rendah.
Biodiar 630 mg Mengobati diare
(3 x 2)
Nitrokaf retard 2,5 mg Membantu mengobati
(1 x 1) nyeri mendadak pada
bagian dada (angina)
ISDN 5 mg Mencegah dan meredakan
(2 x 1) angina (nyeri dada)
Ramipril 2,5 mg Mengobati hipertensi
(1 x 1)
 49

KSR 600 mg Mengobati atau mencegah

(1 x 1) jumlah kalium yang rendah
29/04/2021 INFUS
Infus Pz + KCl 25 mEq/24 jam Mengatasi atau mencegah
hipokalemia
OBAT-OBAT INJEKSI
Hidonac 1200 ml Mengobati keracunan/over
(1 x 1) dosis paracetamol
Asam 500 ml Menghentikan perdarahan
traneksamat (3 x 1)
Levofloxacin 750 ml Mengobati sinusitis bakteri
(1 x 1) akut
Lansoprazole 30 mg Ulkus gaster dan
(1 x 1) gastroesophageal reflux
Calcium 100 ml Mengatasi hipokalsemia,
gluconate (1 x 1) hipermagnesemia,
hiperkalemia.
Injeksi 10 ml Mengeluarkan kelebihan
furosemide (1 x 1) cairan dari dalam tubuh
melalui urine.
OBAT-OBAT ORAL
Atorvastatin 20 mg Menurunkan kolesterol
(1 x 1) jahat dan trigliserida
Vitamin C 250 mg Memenuhi kebutuhan
(2 x 1) vitamin C di tubuh.
CPG 75 mg Mencegah stroke dan
(1 x 1) serangan jantung
Citicoline 500 mg Meningkatkan kemampuan
(2 x 1) kognitif pada lansia

Concor 1,25 mg Menurunkan tekanan darah

(1 x 1) tinggi, mencegah stroke,
serangan jantung
Asam folat 1 mg Mencegah dan mengobati
(3 x 1) kadar folat yang rendah.
Nitrokaf retard 2,5 mg Membantu mengobati
(1 x 1) nyeri mendadak pada
bagian dada (angina)
ISDN 5 mg Mencegah dan meredakan
(2 x 1) angina (nyeri dada)
Ramipril 2,5 mg Mengobati hipertensi
(1 x 1)
KSR 600 mg Mengobati atau mencegah
(1 x 1) jumlah kalium yang rendah
30/04/2021 INFUS
Infus Pz + KCl 375 mEq/24 jam Mengatasi atau mencegah
hipokalemia
 50

OBAT-OBAT INJEKSI
Hidonac 1200 ml Mengobati keracunan/over
(1 x 1) dosis paracetamol
Asam 500 ml Menghentikan perdarahan
traneksamat (3 x 1)
Levofloxacin 750 ml Mengobati sinusitis bakteri
(1 x 1) akut
Lansoprazole 30 mg Ulkus gaster dan
(1 x 1) gastroesophageal reflux
OBAT-OBAT ORAL
Atorvastatin 20 mg Menurunkan kolesterol
(1 x 1) jahat dan trigliserida
Citicoline 500 mg Meningkatkan kemampuan
(2 x 1) kognitif pada lansia
Asam folat 1 mg Mencegah dan mengobati
(3 x 1) kadar folat yang rendah.
ISDN 5 mg Mencegah dan meredakan
(2 x 1) angina (nyeri dada)
Ramipril 2,5 mg Mengobati hipertensi
(1 x 1)
Furosemide 40 mg Mengeluarkan kelebihan
(1 x 1) cairan dari dalam tubuh
melalui urine.
Biodiar 630 mg Mengobati diare
(3 x 2)
Lansoprazole 30 mg Ulkus gaster dan
(1 x 1) gastroesophageal reflux
 51

1.2 Analisa Data

Nama Px : Tn. K Ruang/kamar : ICCU

Umur : 66 tahun No. RM : 90-xx-xx

Tabel 3.3 Analisa Data pada Tn. K

No. Data Penyebab Masalah
1. DS: Hambatan upaya Pola Napas Tidak
Pasien mengeluh sesak selama 1 napas Efektif
minggu yang lalu. (SDKI, hal. 26)

DO:
- Pola napas takipnea
- RR= 25 x/menit
- SpO2= 97%
- Pasien tampak menggunakan
pernapasan cuping hidung,
pernapasan dangkal
- Hasil foto thorax terdapat
cardiomegali, CTR= 62,1%
2. DS: Perubahan irama Penurunan Curah
Pasien mengatakan badannya jantung Jantung
terasa lelah (SDKI, hal. 34-35)

DO:
- Hasil EKG irama sinus
aritmia, HR= 115-167
x/menit
(Tanggal: 28/04/2021)
- Irama jantung irreguler
- N= 110 x/menit (takikardia)
- Tekanan darah menurun
- TD= 107/53 mmHg
- Kedua kaki kanan kiri
tampak edema
3. DS: Gangguan saraf Gangguan Menelan
Pasien mengeluh sulit menelan kranialis (SDKI, hal. 142)
dan menolak makan

DO:
- N V= Pasien tidak dapat
mengunyah
- N IX= Pasien tidak dapat
mengecap
- N X= Pasien tidak dapat
menelan
- Pasien tampak terpasang
NGT
 52

4. DS: Penurunan Gangguan

Pasien mengeluh sulit kekuatan otot Mobilitas Fisik
menggerakkan tangan dan (SDKI, hal. 124)
kakinya.

DO:
- Kekuatan otot menurun

3333 3333
2222 2222

- Gerakan pasien terbatas

- Fisik pasien tampak lemah
- Aktivitas dibantu keluarga

1.3 Prioritas Masalah

Nama Px : Tn. K Ruang/kamar : ICCU

Umur : 66 tahun No. RM : 90-xx-xx

Tabel 3.4 Prioritas Masalah

Tanggal
No. Masalah Keperawatan Paraf
Ditemukan Teratasi
1. Pola napas tidak efektif 28 April 2021 30 April 2021 yuvin
2. Penurunan curah jantung 28 April 2021 Sebagian yuvin
3. Gangguan menelan 28 April 2021 Sebagian yuvin
 53

1.4 Intervensi Keperawatan

Tabel 3.5 Intervensi Asuhan Keperawatan pada Tn. K

Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Pola napas Setelah dilakukan intervensi Observasi 1. Mengetahui tanda dan gejala awal
tidak efektif keperawatan selama 3x24 1. Monitor pola napas (frekuensi, pola napas tidak efektif
berhubungan jam, maka Pola napas kedalaman, usaha napas) 2. Memberikan posisi yang nyaman
dengan membaik dengan kriteri hasil: Terapeutik untuk pasien dan mengurangi sesak
hambatan 1. Dispnea menurun (tidak 2. Posisikan semi Fowler atau Fowler napas
upaya napas merasa sesak napas) 3. Berikan oksigen 3. Memberikan tambahan oksigen dan
2. Pernapasan cuping Edukasi mengurangi perburukan keadaan
hidung menurun 4. Anjurkan asupan cairan 1000 4. Membatasi jumlah kebutuhan cairan
(pernapasan cuping ml/hari, jika tidak kontraindikasi. pasien untuk mencegah terjadinya
hidung tidak terlihat) (SIKI, hal. 186 – 187) edema.
3. Frekuensi napas
membaik (RR= ± 19
x/menit)
4. Kedalaman napas
membaik (tidak ada
pernapasan dangkal)
(SLKI, hal. 95)
2. Penurunan Setelah dilakukan intervensi Observasi 1. Mengetahui adanya tanda/gejala
curah jantung keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi tanda/gejala primer primer penurunan curah jantung
berhubungan jam, maka Curah jantung penurunan curah jantung (meliputi atau tidak.
dengan meningkat dengan kriteria dispnea, kelelahan, edema) 2. Perubahan tekanan darah
perubahan hasil: 2. Monitor tekanan darah menunjukkan efek hipoksia pada
irama jantung 1. Takikardia menurun 3. Monitor intake dan output cairan fungsi jantung
(nadi= ± 90 x/menit) 4. Monitor saturasi oksigen
 54

2. Gambaran EKG aritmia 5. Monitor aritmia (kelainan irama 3. Mengumpulkan dan menganalisis
menurun (tidak ada irama dan frekuensi) data pasien untuk mengatur balance
sinus aritmia) 6. Monitor nilai laboratorium jantung cairan pasien
3. Lelah menurun (lelah (elektrolit) 4. Mengetahui adanya perubahan nilai
mereda sampai hilang) Terapeutik SpO2
4. Edema menurun 7. Posisikan pasien semi fowler 5. Memantau apakah ada kelainan
(penumpukan cairan Edukasi irama dan frekuensi jantung
berkurang) 8. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai6. Memantau apakah ada gangguan
5. Tekanan darah membaik toleransi elektrolit yang dapat memicu risiko
(TD= 130/80 mmHg Kolaborasi aritmia.
hingga 140/90 mmHg) 9. Kolaborasi pemberian antiaritmia 7. Memberikan posisi yang nyaman
(SLKI, hal. 20) (SIKI, hal. 317 – 318) untuk pasien dan mengurangi sesak
napas
8. Dengan beraktivitas fisik sesuai
toleransi maka akan mengurangi
beban kerja jantung dan pasien tidak
akan kelelahan
9. Pemberian obat antiaritmia dapat
menjaga irama jantung tetap teratur
3. Gangguan Setelah dilakukan intervensi Observasi 1. Mengkaji seberapa besar risiko
menelan keperawatan selama 3x24 1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, terjadinya respirasi.
berhubungan jam, maka Status menelan muntah dan kemampuan menelan 2. Memantau apakah ada keabnormalan
dengan membaik dengan kriteria 2. Monitor status pernapasan atau tidak
gangguan hasil: 3. Periksa residu gaster sebelum 3. Mencegah refleks muntah
saraf kranialis 1. Reflek menelan memberi asupan oral 4. Agar tidak terjadi kesalahan masuk
meningkat (dapat 4. Periksa kepatenan selang ke paru-paru.
menelan) nasogastrik sebelum memberi 5. Menghindari terjadinya tersedak
asupan oral
 55

2. Kemampuan mengunyah Terapeutik 6. Mempermudah pasien dalam

o
meningkat (mampu 5. Posisikan semi fowler (30 – 45 ) menelan
mengunyah dengan 30 menit sebelum memberikan
perlahan-lahan) asupan oral
3. Penerimaan makanan 6. Berikan makanan dengan tekstur
membaik (mampu cair
menerima makanan tanpa (SIKI, hal. 273 – 274)
menolak)
(SLKI, hal. 118)
 56

1.5 Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.6 Implementasi dan Evaluasi pada Tn. K

No. Waktu Waktu
Tindakan Paraf Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
Dx (Tgl & Jam) (Tgl & Jam)
1. 28/04/2021 1. Memonitor pola napas (meliputi yuvin 28/04/2021 S: Pasien mengeluh sesak yuvin
11.30 frekuensi, kedalaman, usaha 11.50 O:
napas) - Pola napas abnormal (takipnea)
11.35 2. Memposisikan semi Fowler atau yuvin - RR: 25 x/menit
Fowler (memposisikan tidur Tn. - Pasien tampak menggunakan pernapasan
K dengan posisi semi Fowler cuping hidung, pernapasan dangkal
untuk mengurangi sesak napas) - Pasien tampak terpasang oksigen nasal
11.40 3. Memberikan oksigen nasal yuvin kanul 4 lpm.
kanul 4 lpm A: Masih sesak (masalah belum teratasi)
11.45 4. Menganjurkan asupan cairan yuvin P: Lanjutkan intervensi ke 1, 2, 3, 4
1000 ml/hari
2. 28/04/2021 1. Mengidentifikasi tanda/gejala yuvin 28/04/2021 S: Pasien mengeluh badannya terasa lelah yuvin
12.05 primer penurunan curah jantung 13.45 O:
(meliputi dispnea, kelelahan, - Pasien tampak lemah
edema) - Kedua kaki pasien tampak edema
12.15 2. Memonitor tekanan darah yuvin - TD= 107/53 mmHg
12.30 3. Memonitor intake dan output yuvin - Monitor SpO2= 97%
cairan - Monitor intake dan output cairan
12.45 4. Memonitor saturasi oksigen yuvin Intake:
12.50 5. Memonitor aritmia (kelainan yuvin Enteral : 1900 cc/hari
irama dan frekuensi) Parenteral : 595 cc +
13.05 6. Memonitor nilai laboratorium yuvin Total intake : 2495 cc
jantung (elektrolit)
 57

13.20 7. Memposisikan pasien semi yuvin Output:

fowler Urine : 2500 cc/hari
13.25 8. Menganjurkan beraktivitas fisik yuvin IWL : 10 x 60kg= 600 +
sesuai toleransi Total output : 3100 cc
13.30 9. Melakukan kolaborasi yuvin
pemberian obat antiaritmia Balance cairan = Intake – Output
(ISDN pump 1 mg/jam, Concor = 2495 – 3100
2,5 mg 1 x 1) = - 605 cc
- Hasil bacaan EKG irama sinus aritmia,
HR= 115 – 167 x/menit

- Hasil laboratorium jantung

Kalium ↓ = 2,9 mmol/L
Natrium ↑ = 147 mmol/L
Chlorida ↑ = 107 mmol/L
A: Masih sesak (masalah belum teratasi)
P:
Lanjutkan intervensi ke 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9
3. 28/04/2021 1. Memonitor tingkat kesadaran, yuvin 28/04/2021 S: yuvin
14.00 batuk, muntah dan kemampuan 15.05 Pasien merasa kesulitan menelan makanan
menelan dan menolak makan
14.10 2. Memonitor status pernapasan yuvin O:
- GCS 456, total 15
- RR= 24 x/menit
 58

14.15 3. Melakukan pemeriksan residu yuvin - Pola napas takipnea

gaster sebelum memberi asupan
oral
14.30 4. Melakukan pemeriksaan
kepatenan selang nasogastrik
sebelum memberikan asupan
melalui selang NGT
(memastikan bahwa selang
NGT sudah benar-benar masuk
ke lambung)
14.45 5. Memposisikan semi fowler (30
– 45o) 30 menit sebelum
memberikan asupan oral
14.50 6. Memberikan makanan dengan
tekstur cair
- N V= Pasien tidak dapat mengunyah
- N IX= Pasien tidak dapat mengecap
yuvin - N X= Pasien tidak dapat menelan
- Pasien tampak terpasang NGT
- Pasien mendapat diet sonde 1900 kalori
A:
Masih sulit menelan (masalah belum
teratasi)
P: Lanjutkan intervensi ke 1, 2, 5, 6
yuvin
yuvin

1. 29/04/2021 1. Memonitor pola napas yuvin 29/04/2021 S: Pasien mengeluh sesak agak berkurang yuvin
11.00 (frekuensi, kedalaman, usaha 11.45 O:
napas) - Pola napas abnormal (takipnea)
11.05 2. Memposisikan semi Fowler yuvin - RR= 23 x/menit
atau Fowler (memposisikan - Pasien tampak terpasang oksigen nasal
tidur Tn. K dengan posisi semi kanul 3 lpm.
Fowler untuk mengurangi sesak A: Masih sesak (masalah belum teratasi)
napas) P: Lanjutkan intervensi ke 1, 2, 3, 4
11.20 3. Memberikan oksigen yuvin
(memasang oksigen nasal kanul
3 lpm kepada Tn. K)
 59

11.30 4. Menganjurkan asupan cairan yuvin

1000 ml/hari
2. 29/04/2021 1. Mengidentifikasi tanda/gejala yuvin 29/04/2021 S: yuvin
12.00 primer penurunan curah jantung 13.35 Pasien mengatakan lelahnya sedikit
(meliputi dispnea, kelelahan, berkurang
edema) O:
12.15 2. Memonitor tekanan darah yuvin - Kaki kanan pasien sudah tidak edema,
12.30 3. Memonitor intake dan output yuvin kaki kiri masih ada edema
cairan - TD= 110/70 mmHg
12.45 4. Memonitor saturasi oksigen yuvin - Monitor intake dan output cairan
12.50 5. Memonitor aritmia (kelainan yuvin Intake:
irama dan frekuensi) Enteral : 1900 cc/hari
13.05 6. Memonitor nilai laboratorium yuvin Parenteral : 595 cc +
jantung (elektrolit) Total : 2495 cc
13.20 7. Memposisikan pasien semi yuvin
fowler Output:
13.25 8. Melakukan kolaborasi yuvin Urine : 2600 cc/hari
pemberian obat antiaritmia IWL : 10 x 60kg= 600 cc +
(ISDN 5 mg 2 x 1, Concor 1,25 Total : 3200 cc
mg 1 x 1)
Balance cairan = Intake – Output
= 2495 – 3200
= - 705 cc
- SpO2= 99%
- Hasil bacaan EKG irama sinus aritmia,
HR= 50 – 115 x/menit
 60

- Hasil laboratorium elektrolit belum

dievaluasi
A: Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi ke 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
3. 29/04/2021 1. Memonitor tingkat kesadaran, yuvin 29/04/2021 S: Pasien masih mengeluh sulit menelan yuvin
13.50 batuk, muntah dan kemampuan 14.20 O:
menelan - GCS 456, total 15
13.55 2. Memonitor status pernapasan yuvin - RR= 21 x/menit
14.00 3. Memposisikan semi fowler (30 yuvin - Pola napas takipnea
– 45o) 30 menit sebelum - N V= Pasien tidak dapat mengunyah
memberi asupan oral - N IX= Pasien tidak dapat mengecap
14.05 4. Memberikan makanan dengan yuvin - N X= Pasien tidak dapat menelan
tekstur cair - Pasien mendapat diet sonde 1900 kalori
A:
Masih kesulitan menelan (Masalah belum
teratasi)
P: Lanjutkan intervensi ke 1, 2, 3, 4

1. 30/04/2021 1. Memonitor pola napas yuvin 30/04/2021 S: yuvin

11.00 (frekuensi, kedalaman, upaya 11.20 Pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi
napas)
 61

11.05 2. Memposisikan semi Fowler yuvin O:

atau Fowler (memposisikan - RR: 20 x/menit
tidur Tn. K dengan posisi semi - Pola napas normal
Fowler untuk mengurangi sesak - Oksigen tampak dilepas
napas) A: Sesak mulai teratasi (masalah teratasi)
11.10 3. Memberikan oksigen yuvin P: Intervensi dihentikan
11.15 4. Menganjurkan asupan cairan yuvin
1000 ml/hari
2. 30/04/2021 1. Mengidentifikasi tanda/gejala yuvin 30/04/2021 S: Pasien mengatakan lelahnya berkurang yuvin
11.35 primer penurunan curah jantung 13.05 O:
(meliputi dispnea, kelelahan, - Kedua kaki tidak tampak adanya edema
edema) - TD= 100/80 mmHg
11.40 2. Memonitor tekanan darah yuvin - Monitor balance cairan
11.55 3. Memonitor intake dan output yuvin Intake:
cairan Enteral : 1400 cc/hari
12.10 4. Memonitor saturasi oksigen yuvin Parenteral : 585 +
12.15 5. Memonitor aritmia (kelainan yuvin Total 1985
irama dan frekuensi)
6. Memonitor nilai laboratorium Output:
12.30 jantung (elektrolit) yuvin Urine : 1700 cc
7. Memposisikan pasien semi IWL : 10 x 60kg= 600 +
12.45 fowler yuvin Total : 2300 cc
8. Melakukan kolaborasi
12.50 pemberian obat antiaritmia yuvin Balance cairan = Intake – Output
(ISDN 5 mg 2 x 1) = 1985 – 2300
= - 315 cc
- SpO2= 100%
 62

- Hasil bacaan EKG irama sinus aritmia,

HR= 41 – 100 x/menit

- Hasil laboratorium
Kalium ↓ = 3,0 mmol/L
Natrium = 143 mmol/L
Chlorida ↑ = 107 mmol/L
A: Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan pemberian terapi
rawat jalan
3. 30/04/2021 1. Memonitor tingkat kesadaran, yuvin 30/04/2021 S: Pasien masih mengeluh sulit menelan yuvin
13.20 batuk, muntah dan kemampuan 13.50 O:
menelan - GCS 456, total 15
13.25 2. Memonitor status pernapasan yuvin - RR= 20 x/menit
13.30 3. Memposisikan semi fowler (30 yuvin - N V= Pasien tidak dapat mengunyah
– 45o) 30 menit sebelum - N IX= Pasien tidak dapat mengecap
memberi asupan oral - N X= Pasien tidak dapat menelan
13.35 4. Memberikan makanan dengan yuvin - Pasien tampak terpasang NGT
tekstur cair - Pasien mendapat diet sonde 1900 kalori
- Pasien mendapat bubur kasar yang
diblender 6 x 200 dan dicampur dengan
air
 63

A:
Masih sulit menelan (Masalah belum
teratasi)
P:
Intervensi dilanjutkan pemasangan NGT di
rumah
 64

1.6 Evaluasi Sumatif

Tabel 3.7 Evaluasi Sumatif

No. Masalah Keperawatan Evaluasi Sumatif
1. Pola napas tidak efektif S: Pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi
(30/04/2021) O:
- RR: 20 x/menit
- Pola napas normal
- Oksigen tampak dilepas
A: Sesak mulai teratasi (masalah teratasi)
P: Intervensi dihentikan
2. Penurunan curah jantung S: Pasien mengatakan lelahnya berkurang
(30/04/2021) O:
- Kedua kaki tidak tampak adanya edema
- TD= 100/80 mmHg
- Monitor balance cairan
Intake:
Enteral : 1400 cc/hari
Parenteral : 585 +
Total 1985

Output:
Urine : 1700 cc
IWL : 10 x 60kg= 600 +
Total : 2300 cc
 65

Balance cairan = Intake – Output

= 1985 – 2300 = - 315 cc
- SpO2= 100%
- Hasil bacaan EKG irama sinus aritmia, HR= 41 –

- Hasil laboratorium
Kalium ↓ = 3,0 mmol/L
Natrium = 143 mmol/L
Chlorida ↑ = 107 mmol/L
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan pemberian terapi rawat jalan
3. Gangguan menelan S: Pasien masih mengeluh sulit menelan
(30/04/2021) O:
- GCS 456, total 15
- RR= 20 x/menit
- N V= Pasien tidak dapat mengunyah
- N IX= Pasien tidak dapat mengecap
- N X= Pasien tidak dapat menelan
- Pasien tampak terpasang NGT
- Pasien mendapat diet sonde 1900 kalori
- Pasien mendapat bubur kasar yang diblender 6 x 2
A: Masih sulit menelan (Masalah belum teratasi)
P: Intervensi dilanjutkan pemasangan NGT di rumah