ቀን -----------------------------

ለ ---------------------------------------- ፍ/ቤት

----------------------------------------

አመልካች …………….. /የድሮ ስም እስከ አያት/

አድራሻ፡- --------------------------------------

ተጠሪ ………………… የለም

የግል ስም ለውጥ ለመጠየቅ የቀረበ አቤቱታ

ሀ. ፍ/ቤቱ አቤቱታውን ተቀብሎ የማየት እና የመወሰን ስልጣን አለው፡፡

ለ. አቤቱታው በፍ/ብ/ሥ/ሥ/ሕ/ቁ/222 እና 223 መሠረት ተሟልቶ ቀርቧል፡፡
ሐ. አመልካች አቤቱታውን የምከታተለው በእራሴ/በተወካይ ነው፡፡
1. የአቤቱታው ዝርዝር
አመልካች ከውልደት ጀምሮ በተለያዩ የመንግስት ተቋማት ቤተሰቦቼ ባወጡልኝ ስም /የድሮ ስም/ ተብዬ
ስጠራ ቆይቻለሁ፡፡
ነገር ግን ከአሁን በኋላ /የድሮ ስም/ የሚለውን ስሜን /አዲስ ስም/ በሚለው ለመቀየር የምፈልግ ሲሆን
በቤተሰብ ውስጥ ከእኔ ውጪ /አዲስ ስም/ በሚል ስም የሚጠራ ሌላ የቤተሰብ አባል የለኝም፡፡
2. አመልካች ፍ/ቤቱን የምጠይቀው ዳኝነት
ስለዚህ የተከበረው በፍ/ሕ/ቁ/43 መሠረት የአመልካችን /የድሮ ስም/ የሚለውን ስሜን በመሰረዝ ከአሁን
በኋላ /አዲስ ስም/ ተብዬ እንድጠራ እንዲወስንልኝ ስል በማክበር አመለክታለሁ፡፡

ያቀረብኩት አቤቱታ እውነት መሆኑን በፍ/ብሥ/ሥ/ሕ/ቁ/92 መሠረት አረጋግጣለሁ፡፡

አመልካች

ቀን -----------------------------

ለ ---------------------------------------- ፍ/ቤት

----------------------------------------
 አመልካች …………….. /የድሮ ስም እስከ አያት/

አድራሻ፡- --------------------------------------

ተጠሪ ………………… የለም

በፍ/ብ/ሥ/ሕ/ቁ/223 መሠረት የቀረበ የማስረጃ ዝርዝር መግለጫ

1. የሰነድ ማስረጃ

አመልካች ከምኖርበት ወረዳ/ቀበሌ የተሰጠኝ የነዋሪነት መታወቂያ 01 ገጽ ፎቶ ኮፒ /ዋናው በእጅ የሚገኝ/

2. የሰው ምስክሮች

2.1 አድራሻ፡-
2.2 አድራሻ፡-
2.3 አድራሻ፡-
ሲሆኑ በአቤቱታ አቀራረቤ መሠረት የሚያስረዱልኝ ምስክሮች ናቸው፡፡

ጭብጡ እስካልተቀየረ ድረስ አመልካች የማቀርበው ተጨማሪ ማስረጃ የሌለኝ መሆኑንና ያቀረብኩት
የማስረጃ ዝርዝር በእውነት የቀረበ መሆኑን አረጋግጣለሁ፡

አመልካች

ቀን -----------------------------

ለ ---------------------------------------- ፍ/ቤት

----------------------------------------

አመልካች …………….. /የድሮ ስም እስከ አያት/

አድራሻ፡- --------------------------------------
 ተጠሪ ………………… የለም

በፍ/ብ/ሥ/ሥ/ሕ/ቁ/205 መሠረት በቃለ መሐላ የቀረበ አቤቱታ

አመልካች /የድሮ ስም/ የሚለውን የግል ስሜ /አዲስ ስም/ በሚለው እንዲቀየርልኝ እና ቤተሰብ
ውስጥ /አዲስ ስም/ በሚል ስም የሚጠራ ሌላ ሰው የሌለ መሆኑን በመግጽ በዚህ ፍ/ቤት ያቀረብኩት አቤቱታ
በእውነት የቀረበ እና ትክክል መሆኑን በፍ/ብ/ሥ/ሥ/ሕ/ቁ/92 መሠረት በቃለ መሐላ አረጋግጣለሁ፡፡

አመልካች