SEPULUH SARJANA

per DESA

MOHON DIBACA TERLEBIH DAHULU:

1. Lampiran diurutkan sesuai persyaratan beasiswa yang akan diajukan

2. Foto copy lampiran harus jelas dan bisa terbaca

3. Pada titik-titik atau huruf dengan warna merah diisi sesuai

dengan kondisi saat ini dan nama masing-masing menggunakan huruf
warna hitam

4. Untuk permohonan beasiswa Sepuluh Sarjana per Desa Proposal

dicetak dalam bentuk Hardcopy dan dijilid dengan cover warna BIRU
menggunakan kertas Folio/F4

5. Proposal diserahkan di ruang Helpdesk Dinas Pendidikan

Kabupaten Bojonegoro

6. Check List diisi oleh petugas (Mahasiswa bisa menggunakan checklist

sebagai bantuan untuk melengkapi / mengurutkan berkas)

7. Jika ada tanda * (bintang) harap pilih salah satu

UNTUK LEMBAR CATATAN DAN CHECKLIST TIDAK

PERLU DICETAK!!
 CHECK LIST PROPOSAL
BEASISWA SEPULUH SARJANA PER DESA
KABUPATEN BOJONEGORO

NAMA : Mochammad Hidayat

ALAMAT : Ds. Sidodadi Rt/Rw 01/10 Kec. Sukosewu Kab. Bojonegoro

UNIVERSITAS : STIKES RAJEKWESI BOJONEGORO

NO PERSARATAN ADA/TIDAK

1 Surat Permohonan mendapatkan Beasiswa

2 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3 Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
4 Foto Copy salah satu kartu :
a. KPM (Kartu Petani Mandiri)
b. KIP (Kartu Indonesia Pintar)
c. PKH (Program Keluarga Harapan)
d. KPP (Kartu Pedagang Produktif)
5 Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
6 Foto Copy KHS (dari semester awal sampai terakhir)
7 Bukti Pembayaran UKT (semester sebelumnya) Rp………………………
Surat Keterangan aktif mahasiswa dari Perguruan Tinggi (PTN/PTS
8
Bojonegoro)
Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa dari Sumber Lain dari Perguruan
9
Tinggi tempat Mahasiswa Belajar
10 Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain
Surat pernyataan tidak sedang bekerja sebagai karyawan swasta maupun
11
negeri
Foto Copy Akreditasi Prodi (Minimal B/Baik Sekali untuk PTS yang ada di
12
Bojonegoro)
13 Foto Copy Nilai Ujian Sekolah (Untuk Maba)
14 Foto Copy bukti telah diterima di perguruan tingg (Untuk Maba)
15 Foto Copy Buku Rekening Bank Jatim

Yang Menerima : Moch. Hidayat Catatan :

Tanggal : 20 Februari 2024

No.HP Mahasiswa : 088805921296

Jalur Masuk Kuliah : Prestasi

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk Mahasiswa :

Yang Menerima : Moch. Hidayat

Tanggal : 20 ebruari 2024

No.HP Mahasiswa : 088805921296

Jalur Masuk Kuliah : Prestasi

Semester :
 PROPOSAL
Pengajuan Program Beasiswa
SEPULUH SARJANA PER DESA
Pemerintah Kabupaten Bojonegoro
Semester Ganjil Tahun Ajaran 2024/2025

LOGO UNIVERSITAS

NAMA : MOCHAMMAD HIDAYAT

NIM :-

FAKULTAS : KEPERAWATAN

PRODI : S1 KEPEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEMESTER :-

INSTANSI : STIKES RAJEKWESI BOJONEGORO

ALAMAT : Ds. Sidodadi Rt/Rw 01/10 Kec. Sukosewu Kab. Bojonegoro

NO HP (Aktif) : 0888855457054
 Kepada
Perihal : Permohonan Pengajuan Program Yth. BUPATI BOJONEGORO
Beasiswa Sepuluh Sarjana per c.q. Kepala Dinas Pendidikan
Desa Kabupaten Bojonegoro
Semester Ganjil Tahun Ajaran di-
2024/2025 BOJONEGORO

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan pengajuan

bantuan Beasiswa Sepuluh Sarjana per Desa Semester Ganjil Tahun Ajaran
2024/2025, Besar harapan kami agar Program Beasiswa Sepuluh Sarjana per Desa
Semester Ganjil Tahun Ajaran 2024/2025 dapat membantu untuk keperluan
pengganti pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT), atas nama:

Nama : Mochammad Hidayat

Fakultas/ Program Studi : S1 Keperawatan dan Profesi Ners
Perguruan Tinggi : Stikes Rajekwesi Bojonegoro
Nilai UKT Semester Ganjil : Rp. 3.000.000.-
Nomor HP (Aktif) : 088805921296

Selanjutnya kelengkapan berkas persyaratan untuk pengajuan program Beasiswa

Sepuluh Sarjana per Desa sebagaimana terlampir meliputi:

1. Surat permohonan untuk mendapatkan beasiswa program Sepuluh Sarjana per

desa
2. Surat Keterangan Aktif Mahasiswa dari Perguruan Tinggi tempat Mahasiswa
belajar
3. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
4. Foto Copy KPM/KIP/PKH/KPP
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
6. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
7. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) semester awal sampai semester akhir (Min
nilai Indeks Prestasi Semester (IPS) 2.75)
8. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain (mengetahui
Perguruan Tinggi)
9. Bukti pembayaran UKT
10. Foto Copy Akreditasi Prodi (untuk PTS yang ada di Bojonegoro)
11. Surat pernyataan tidak sedang bekerja sebagai karyawan swasta maupun
negeri
12. Foto Copy Nilai Ujian Sekolah (untuk Maba)
13. Foto Copy bukti telah diterima di perguruan tinggi ( untuk maba)
14. Foto copy Buku Rekening Bank Jatim

Demikian surat permohonan pengajuan ini kami buat untuk menjadikan

periksa dan atas terkabulnya permohonan ini sebelumnya di sampaikan terima
kasih.

Bojonegoro, 20 Februari 2024

Hormat kami,

Mochammad Hidayat
A. Latar Belakang

Dalam Undang-Undang Dasar tahun 1945 dinyatakan bahwa salah satu

tujuan dari kemerdekaan kita adalah mencerdaskan kehidupan bangsa. Namun,
sejak beberapa dekade tujuan tersebut telah mengalami pergeseran. Terlihat dari
agenda pembangunan yang telah digariskan oleh para pemimpin–pemimpin
bangsa, dimana penciptaan sumber daya manusia melalui pendidikan masih sangat
lemah jika dibandingkan dengan sektor-sektor lainnya. Akibatnya dapat dirasakan
sekarang dimana mayoritas Sumber Daya manusia anak bangsa yang lemah.
Padahal potensi disektor manusia maupun alamnya sangat besar, yang pada
akhirnya menjadi terabaikan selain habis dieksploitasi oleh pihak lain, juga akibat
Sumber Daya Manusia di daerah sendiri terlalu lemah.
Diantara posisi daerah yang besar sebagai cikal bakal daerah yang maju
adalah memiliki sumber daya alam yang besar dan letaknya yang strategis. Begitu
juga dengan Kabupaten Bojonegoro yang sangat kaya akan kekayaan alamnya
serta letaknya yang strategis sangatlah berpotensi untuk menjadi daerah yang
maju. Untuk mencapainya tidaklah mudah, suatu daerah haruslah memiliki sumber
daya manusia yang handal dan profesional untuk mengelolanya agar bisa tercapai
maksud dan tujuannya tersebut. Karena bagaimanapun melimpahnya sumber daya
alam, tanpa adanya kemampuan sumber daya manusia untuk mengelolanya maka
ia akan sia-sia.
Pengembangan sumber daya manusia adalah suatu upaya untuk
mengembangkan kualitas sumber daya manusia agar mampu mengolah dan
mengelola sumber daya alam sehingga dapat digunakan untuk kesejahteraan
masyarakat sebagai akhir dari tujuan suatu pembangunan. Maka dari itu sebagai
generasi penerus, untuk mengembangkan Kabupaten Bojonegoro selanjutnya saya
sangat mengharapkan peran pemerintah daerah Kabupaten Bojonegoro yang diberi
hak oleh rakyat haruslah melakukan tugasnya untuk mengembangkan Kabupaten
Bojonegoro itu sendiri serta membangun Pendidikan untuk mendidik putra-putri
daerah agar menjadi generasi yang handal, professional dan berkualitas untuk
membangun daerahnya sendiri.
Dilatarbelakangi hal tersebut saya sangat berharap pemerintah Kabupaten
Bojonegoro dapat membantu mengurangi beban keuangan dalam meningkatkan
prestasi belajar. Dengan semakin dinamisnya perkembangan dunia pendidikan dan
tuntutan peningkatan mutu lulusan perguruan tinggi, maka perbaikan dan
peningkatan sarana penunjang belajar adalah hak mutlak diperlukan.
Salah satu upaya yang saat ini saya harapkan dari pemerintah daerah
Kabupaten Bojonegoro adalah dapat memberikan bantuan beasiswa bagi
mahasiswa asal Kecamatan yang ada di Kabupaten Bojonegoro. Karena
bantuan ini sangat berarti dalam menunjang kelancaran dan keberhasilan
mahasiswa menyelesaikan masa belajarnya.
 Berikut adalah profil singkat dari Program Studi S1 ( Jurusan :Keperawatan ) :
Institusi Stikes Rajekwesi Bojonegoro
Fakultas Keperawatan
Jurusan/ Prodi Keperawan dan Profesi Ners
Akreditasi B
Alamat JL. KH.Moch. Rosyid, Km 05 Dander Bojonegoro
Jawa Timur
Kredit - SKS
Gelar S.Kep.,NS
Jenjang Sarjana
Semester -

B. Tujuan :
Tujuan dari pengajuan permohonan beasiswa ini adalah:
1. Untuk meringankan beban orang tua dalam membiayai kuliah.
2. Memacu daya saing untuk meningkatkan mutu pendidikan dan kemampuan
dalam mengembangkan potensi diri.
3. Perbaikan sarana penunjang belajar.
4. Sebagai salah satu wujud nyata kepedulian pemerintah Kabupaten Bojonegoro
terhadap peningkatan SDM di Bojonegoro.
C. Manfaat
Adapun manfaat yang diperoleh dari beasiswa ini adalah sebagai berikut:
1. Bagi mahasiswa
a. Membantu dalam pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT).
b. Membantu memenuhi biaya penunjang lainnya dalam perkuliahan.
c. Membantu memperlancar proses perkuliahan.
d. Memacu semangat untuk belajar.
2. Bagi daerah Kabupaten Bojonegoro
a. Meningkatkan kualitas SDM di daerah Kabupaten Bojonegoro.
b. Mengurangi angka pelajar putus kuliah dikarenakan kurangnya biaya.
c. Mengurangi tingkat pengangguran di daerah Kabupaten Bojonegoro.
d. Mewujudkan pemerataan ilmu pengetahuan dan keterampilan terhadap
warga yang kurang mampu.

D. Biaya Pendidikan Per Semester

Berikut adalah Uang Kuliah Tunggal (UKT) selama satu semester untuk
pengajuan beasiswa dari pemerintah Kabupaten Bojonegoro :

NO Biaya Jumlah Per Semester

 1 Biaya kuliah / semester (UKT) Rp. 3.000.000.-

JUMLAH Rp. 3.000.000.-

F. Data Pendukung Persyaratan Penerimaan Beasiswa

Sebagai kelengkapan persyaratan penerimaan Program Beasiswa Sepuluh

Sarjana per Desa bagi mahasiswa warga Bojonegoro, berikut saya lampirkan :
1. Surat permohonan untuk mendapatkan beasiswa program Sepuluh Sarjana per
desa / scientist
2. Surat Keterangan Aktif Mahasiswa dari Perguruan Tinggi tempat Mahasiswa
belajar
3. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
4. Foto Copy KPM/KIP/PKH/KPP
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
6. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
7. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) semester awal sampai semester akhir (Min
nilai Indeks Prestasi Semester (IPS) 2.75)
8. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain bermaterai
(dari Pemerintah Pusat maupun Daerah, BUMN dan/atau pihak
Swasta dibuktikan dengan Surat Pernyataan bermaterai cukup, serta
diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi)
9. Bukti pembayaran UKT 1 semester sebelumnya/surat keterangan jumlah UKT
dari kampus
10. Foto Copy Akreditasi Prodi (bagi PTS yg ada di Bojonegoro)
11. Surat pernyataan tidak sedang bekerja sebagai karyawan swasta maupun
negeri
12. Foto Copy Nilai Ujian Sekolah
13. Foto Copy bukti telah diterima di perguruan tinggi
14. Foto copy Buku Rekening
15. No HP/WA aktif : 088855457054
No HP Orang tua : 083848609432
Email : hidayatmoch88@gmail.com

A. Penutup
Demikian proposal ini saya ajukan dengan harapan dapat dipertimbangkan
dan disikapi sebagai mana mestinya sehingga terkabulnya permohonan ini. Atas
perhatian dan kebijaksanaannya, saya ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, 20 Februari 2024

Hormat saya,

Mochammad Hidayat
 BIODATA MAHASISWA

1. Nama : Mochammad Hidayat

2. NIK : 3522242207050001
3. No. KK/Nama Kepala Keluarga : 3522241801730002
4. NIM :-
5. Tempat Lahir : Bojonegoro
6. Tanggal Lahir : 22 juli 2005
7. Nama Ibu : Kholifah
8. Alamat : Dk. Bitingan Rt/Rw Ds. Sidodadi
a. RT/RW : 01/10
b. Kecamatan : Sukosewu
9. No. HP : 088805921296
10. Perguruan Tinggi : Stikes Rajekwesi Bojonegoro
11. Fakultas / Prodi : S1 Keperawatan dan Profesi Ners
12. Semester :-
13. Nilai IPS :-

Semester 1 : Semester 3 : Semester 5 : Semester 7 :

Semester 2 : Semester 4 : Semester 6 : Semester 8 :

14. No. Rekening Bank Jatim : 0087041484

(Jika sudah ada)
15. Jenis Kartu yang digunakan : KPP (Kartu Pedagang Produktif)
16. Akreditasi Prodi :B
(Untuk PTS di Bojonegoro)
17. Jumlah UKT : 3.000.000.-
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG BEKERJA
SEBAGAI KARYAWAN SWASTA MAUPUN NEGERI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Mochammad Hidayat

NIM :-

Fakultas : Keperawatan

Jurusan/ Program Studi : S1 Keperawatan dan Profesi Ners

Alamat Rumah : Ds. Sidodadi Rt/Rw 01/10 Kec. Sukosewu Kab.

Bojonegoro

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum
bekerja sebagai karyawan swasta maupun negeri.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi dengan mengembalikan/tidak menerima beasiswa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 20 Februari 2024

Yang membuat pernyataan,

Mochammad Hidayat
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Mochammad Hidayat

NIM :-

Fakultas : Keperawatan

Jurusan/ Program Studi : S1 Keperawatan dan Profesi Ners

Alamat di : Ds. Sidodadi Rt/Rw 01/10 Kec. Sukosewu Kab.

Bojonegoro

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
sumber manapun pada saat mengajukan Beasiswa Sepuluh Sarjna per Desa

Apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya sanggup menerima sanksi
mengembalikan salah satu dan tidak diusulkan memperoleh beasiswa pada tahun
berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 20 Februari 2024

Yang membuat pernyataan,

Mochammad Hidayat