TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC – ĐẠI HỌC HUẾ

BỆNH ÁN
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
Bộ môn: Phục hồi chức năng

Họ và tên sinh viên: Phan Đoàn Ngọc Ánh

Lớp: ĐD21A
Mã sinh viên: 21Y3040018

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN VĂN DŨNG
Ngày sinh:01/01/1967
Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Thợ hồ
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Diên Phúc, Quảng Phúc, Ba Đồn, Quảng Bình
Đối tượng: Bảo hiểm y tế 80%
Người nhà khi cần báo tin: Vợ Nguyễn Thị Huyền
Số điện thoại: 0398108809
Ngày giờ vào viện: 15 giờ 15 phút, ngày 10/10/2023
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Liệt nửa người trái, co giật
2. Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân liệt nửa người trái sau nhồi máu não,
cơ lực ½ người trái bậc 1, thăng bằng ngồi tốt, chuyển đến khoa
Phục hồi chức năng điều trị.
 Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Không phù, da niêm mạc hồng
- Liệt ½ người (T), đồng tử hai bên đều
Mạch: 80 lần/phút
- Phản xạ ánh sáng (+)
Nhiệt độ: 37oC
- Tim nhịp đều, phổi thông khí rõ
Huyết áp: 130/70 mmHg
- Bụng mềm, không chướng Nhịp thở: 25 lần/phút
Tại đây, bệnh nhân được thăm khám và làm các Cân nặng: 63kg
chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng: CTM, ECG,
CTA sọ, urê, creatinine. Bệnh nhân được chẩn đoán: Nhồi máu não
Sau quá trình điều trị tại khoa bệnh ổn định, vào 15 giờ, ngày
16/10/2023 chuyển PHCN điều trị tiếp.
III. TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân:
- Thoái hóa khớp gối
- Nhồi máu não: không di chứng
+ lần 1 cách đây 5 năm
+ lần 2 cách đây hơn 1 năm
2. Tiền sử gia đình:
Chưa phát hiện bất thường
IV. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm
2. Các cơ quan
- Thần kinh
+ Vận động: liệt ½ người (T)
+ Phản xạ: liệt ½ người (T)
+ Thần kinh sọ não: liệt ½ người (T)
+ Cảm giác: bình thường
+ Cơ tròn: bình thường
+ Rối loạn chức năng: bình thường
Mạch: 80 lần/ phút
- Tuần hoàn Nhiệt độ: 37oC
+ Nhịp thở: Tim đều Huyết áp: 140/90 mmHg
+ Tiếng tim: T1T2 nghe rõ Nhịp thở: 20 lần/pH
+ Rối loạn chức năng tim mạch: chưa phát Chiều cao: 162 cm
hiện bất thường Cân nặng: 63 kg
- Hô hấp
+ Lồng ngực: cân xứng
- Tiêu hóa
+ Tình trạng bệnh lý: ăn uống đường miệng
+ Rối loạn chức năng hô hấp: chưa phát hiện bệnh lý
- Da và mô dưới da
 + Chưa phát hiện vết loét dưới da
- Khớp
+ Hình thể các khớp: không sưng nóng đỏ khớp
 Tầm hoạt động của khớp lúc vào viện: không hạn chế tầm vận
động khớp
- Cơ:
+ Tình trạng bệnh lý: không cong vẹo cột sống/ không teo cơ
+ Cơ được thử: ½ người (T) bậc 1
- Cột sống
+ Tình trạng bệnh lý: không cong vẹo cột sống
- Tiết niệu- sinh dục: tiểu tự chủ
- Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

 Đánh giá chức năng sinh hoạt của người bệnh

Mức độ: 1. Phụ thuộc 4. Chỉ giám sát
2.Trợ giúp trung bình 5. Độc lập
3.Trợ giúp tối thiểu

TT Kí hiệu TT Kí hiệu TT Kí
hiệu
1 Ăn uống 1 5 Mặc quần áo 1 9 Đứng-ngồi 1

2 Chải tóc 1 6 Đi vệ sinh 1 10 Từ sàn đứng lên 1

3 Đánh 1 7 Nằm ngửa- sấp 3 11 Khả năng di chuyển 1

răng
4 Tắm 1 8 Nằm ngửa- ngồi 3 12 Dụng cụ trợ giúp Xe lăn

 Khung phân loại ICF

 Đột quỵ, liệt ½
người (T)

HOẠT ĐỘNG SỰ THAM GIA

CÁC CẤU TRÚC VÀ
CHỨC NĂNG CƠ THỂ
- Cơ lực bậc 1, liệt ½ người
(T)
- Đau gối (T)
- Da nổi mẫn ở vùng bụng
- Viêm họng- thanh quản
- Chưa có dấu hiệu loét
- Nhipk tim đều, T1T2
nghe rõ
- Dáng đi xấu, đi lại đau
- Gối (T) duỗi quá mức
- Thăng bằng ngồi tốt
- Ăn uống đường miệng
- Hoạt động sinh hoạt có
sự trợ giúp của người nhà
- Sinh hoạt phụ thuộc
- Vợ, con chăm sóc
- Trò chuyện với mọi
người
- Không tham gia các hoạt
động thể thao

YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG YẾU TỐ CÁ NHÂN

Thuận lợi: - Bệnh nhân nam
- Có dụng cụ, thiết bị hỗ trợ PHCN - 56 tuổi, có vợ con
- Nhân viên y tế hướng dẫn tập luyện, - Cố gắng hợp tác trong quá
chăm sóc trình phục hồi
- Gia đình, bạn bè hỏi han, động viên - Tập các động tác được hướng
- Tham gia BHYT dẫn
- Người thân chăm lo chu đáo - Tinh thần lạc quan, hòa đồng
Khó khăn: - Mong muốn có thể đi lại và
- Cần có người hỗ trợ trong sinh hoạt sinh hoạt được
hàng ngày
- Phát sinh thêm một số chi phí khác
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 56 tuổi, liệt ½ nửa người (T), qua thăm khám lâm
sàng rút ra triệu chứng hội chứng sau:
- Liệt ½ người (T), cơ lực bậc 1
- Thăng bằng ngồi tốt
- Chức năng sinh hoạt còn phụ thuộc
- Tim phổi thường

VII. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Vấn đề người bệnh Mục tiêu Phương pháp chăm sóc
Rối loạn vận động -Cải thiện dáng đi - Tập vận động sớm khi có điều kiện
đứng, thăng bằng, rèn sức khỏe tốt
luyện sức bền - Hướng dẫn dáng đi đúng
- Tập bước, đi bộ có dụng cụ trợ giúp
- Thực hiện các hoạt động đối xứng
hai bên cơ thể
Biến chứng hô hấp - Cải thiện hô hấp - Lăn trở thường xuyên
- Tư thế trị liệu (nằm ngửa hoàn toàn
không được khuyến cáo vì có thể ảnh
hưởng không tốt đến lưu thông của
không khí và nuốt an toàn).
- Khuyến khích các bài tập thở sâu
thường xuyên.

Nguy cơ loét -Phòng chống loét, co - Tư thế để chống mẫu co cứng cơ:
cứng cơ, teo cơ, cứng nằm bên liệt ở phía ngoài, bên lành ở
 khớp. phía tường.
- Nằm nghiêng bên liệt: Tư thế thân
mình nửa ngửa có gối chèn ở lưng,
tay liệt khớp vai gấp 90 độ, khớp
khuỷu duỗi, chân liệt duỗi, chân lành
gấp 90 độ ở khớp háng và khớp gối.
- Nằm nghiêng bên lành: Tay liệt gấp
khớp vai 90 độ có gối đỡ, chân liệt
khớp háng. Khớp gối gấp cũng có
gối đỡ phía dưới.
- Nằm ngửa: Đầu có gối đỡ, quay về
bên liệt, vai và tay bên liệt có gối đỡ
để đưa khớp vai ra trước. Tay liệt có
thể duỗi theo thân hoặc duỗi lên quá
đầu.

Rối loạn cảm giác - Hỗ trợ bên liệt để - Thực hiện xoa bóp/vuốt ve ở bên bị
phục hồi cảm giác liệt với các loại vật liệu khác nhau.
- Tập luyện tiếp xúc với các loại cảm
giác cụ thể thường xuyên nếu người
bệnh chịu được ví dụ như: cho tiếp
xúc với nhiều loại vật liệu, nhiệt độ
và lực ép khác nhau.

Dinh dưỡng Cung cấp đầy đủ các - Chọn thức ăn hợp khẩu vị
nhóm chất
- Thức ăn mềm, dễ tiêu, chia bữa ăn
nhiều lần trong ngày
- Người mắc các bệnh lý nên theo chỉ
 định của bác sĩ.

Chăm sóc hàng - Tránh gây khó chịu - Thường xuyên vệ sinh và thay ga
ngày cho người bệnh trải giường
- Nơi nghỉ ngơi thông thoáng, tiện để
người nhà theo dõi chăm sóc
- Trò chuyện, động viên
- Cắt móng tay, móng chân, nam cạo
râu giữ cơ thể sạch sẽ