Preliminary Eligibility Check Sheet （注）記入は、日本語又はローマ字体を用いてください。 Please fill in Japanese or English

Family Name First Name Middle Name A. Master’s Program in Medical Sciences
英文 B. Professional Degree Program in Public
In English 男 希望専攻・課程 Health. Financial Status
（M） Program to apply C. Doctoral Program in Medicine 国 費 ・ 私 費
氏 名 （Circle One） D. JD Program in Genomic Medicine MEXT scholarship / Private Financed
フリガナ ・ E. Doctoral Program in Public Health
Name Katakana 女 F. Doctoral Program in Medical Sciences
（F） Date of birth (yyyy/mm/dd)
母国語 生年月日 国 籍 Nationality
Name in Home
Language Date of Birth / / Age（ years old）
希望研究分野とコンタクト有無 Approved to AAO ID: 正規の修 修学年数
Desired Research Field
Research Field 入学及び卒業年月 専攻科目
Apply? 学年数 Actual Period of 学位・資格
(Department) and Approval ( ) ( Yes / No) Officially Year and Month of Major
Schooling Diploma or
Required Entrance and Graduation/Completion Subject
You have Attended Degree Awarded
学 校 名 所 在 地 Years for if Any
Name and Address of School Graduation Year Month Year month
初 等 教 育 学校名 年
from
Elementary Education Name yrs
小 学 校 所在地
to
Elementary School Location
中 等 教 育 学校名 年
from
Secondary Education Name yrs
中 学 校 所在地
to
Lower Secondary School Location
High School 学校名 年
from
高 校 Name yrs
所在地
Upper Secondary School to
Location
高 等 教 育 学校名 年
from
Higher Education Name yrs
大 学 所在地
to
Undergraduate Level Location
学校名 年
大 学 院 from
Name yrs
所在地
Graduate Level to
Location
以上を通算した全学校教育修学年数 年
Total yrs yrs
Total years of schooling mentioned above yrs

研究機関 Name of Research Institution 職名 Position 所在地 Address 研究期間 Period of Research 年数 years
研 究 歴 / / ~ / / Years Month(s)
Research Career
/ / ~ / / Years Month(s)
勤務先名 Name of Organization/Company 職名 Position 所在地 Address 在職期間 Period of employment 年数 years
職 歴
Employment / / ~ / / Years Month(s)
Record / / ~ / / Years Month(s)