Download as pdf or txt
Download as pdf or txt
You are on page 1of 1

Imię: Kaja MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI Data wpływu

Nazwisko: Szeliga BIURO INFORMACYJNE


Adres: 46-380 Dobrodzień Lubliniecka KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO miejsce na znaki opłaty sądowej*

Data wystawienia .........................................

WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE**


0 3 2 6 2 3 0 4 2 6 6
Numer PESEL

............................................
(numer paszportu albo innego dokumentu
stwierdzającego tożsamość***)

1. Nazwisko rodowe: Szeliga

2. Nazwisko (w tym przybrane): Szeliga

3. Imiona: Kaja Ewelina

4. Imię ojca: Bogdan 5. Imię matki: Sylwia

6. Data urodzenia: 2003-06-23 7. Nazwisko rodowe matki: Slomka

8. Miejsce urodzenia: Opole 9. Obywatelstwo: Polska

10. Miejsce zamieszkania: Dobrodzień

11. Wskazanie postępowania, w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie:

12. Rodzaj danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie:****

x 1. Kartoteka karna 2. Kartoteka nieletnich

3. Kartoteka osób pozbawionych wolności oraz poszukiwanych listem gończym


13. Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie:

Kurs trenera

...................................................
(podpis osoby uprawnionej)

*) Jeżeli zapytanie podlega opłacie i jest ona wnoszona znakami opłaty skarbowej.
**) Dane osobowe należy podać na podstawie dokumentów stwierdzających tożsamość.
***) Należy wypełnić w przypadku, gdy zapytanie dotyczy osoby nieposiadającej numeru PESEL.
****) W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie
Pouczenie
Uzyskanie bez uprawnienia informacji o osobie z Krajowego Rejestru Karnego jest zagrożone grzywną, karą ograniczenia wolności albo karą
pozbawienia wolności do lat 2 (art. 25 ustawy z dnia 24 maja 2000 r. o Krajowym Rejestrze Karnym).

You might also like