IV LIDOCAINE FOR OPIOID FREE SURGERY

IS IT SAFE AND POSSIBLE?

SUSILO CHANDRA, MD, FRCA
IV LIDOCAINE FOR OPIOID FREE SURGERY
IS IT SAFE AND POSSIBLE?
SUSILO CHANDRA, MD, FRCA
OUTLINE

• Introduksi
• Mekanisme Kerja Lidokain IV
• Efek Klinis Lidokain IV
• Keamanan
• Kesimpulan
LIDOCAINE – HIDDEN TREASURE?

Salah satu dari obat yang sering digunakan sehari-hari

Terbatas pada penggunaan Lokal - Regional
Murah dan banyak tersedia hingga pelosok daerah
Banyak yang belum menyadari manfaat selain untuk
agen Lokal - Regional
 LIDOCAINE – HIDDEN TREASURE?

• Termasuk golongan Anestesi lokal Amida dan Anti aritmia kelas 1b

• Disintesis pertama kali tahun 1942, digunakan pertama kali tahun 1948
• Efek analgesia postoperasi Lidokain IV diobservasi pertama kali tahun 1951
• Munculnya banyak agen IV dan inhalasi baru yang lebih “menguntungkan industri”, membuat Lidokain IV mulai
ditinggalkan karena harganya yang murah
• Berkembangnya konsep ERAS dan Opioid free surgery dalam beberapa tahun terakhir, membuat Lidokain IV mulai
diteliti kembali penggunaannya

1. Beaussier M, et al. Perioperative use of IV Lidocaine. Drugs. 2018;78:1229-46.

PENTINGNYA OPIOID SPARING/FREE SURGERY
MEKANISME KERJA
 FARMAKOKINETIK

• Setelah pemberian IV, konsentrasi plasma Lidokain turun bieksponensial ! menggambarkan

multikompartemen distribusi pada berbagai organ
• Distribusi berawal dari kompartemen intravaskular ke area perfusi tinggi (otak, jantung, paru, liver, spleen) hingga
akhirnya mencapai jaringan perifer dalam waktu 5-8 menit
• Sekitar 60-80% berikatan protein di plasma (terutama alfa 1 acidic glicoprotein)
• Metabolisme terutama di hepar (CYP3A4), efektivitas bergantung aliran darah ke hepar
• 90% dimetabolisme menjadi Monoethylglycinexylidide (MEGX) ! 80% potensi Lidokain
• Ekskresi seluruhnya melalui ginjal (90% MEGX, 10% bentuk tetap)

1. Beaussier M, et al. Perioperative use of IV Lidocaine. Drugs. 2018;78:1229-46.

2. Hermanns H, et al. Molecular mechanisms of action of systemic lidocaine in acute and chronic pain: a narrative review. BJA. 2019;123:335-49.
 ANALGESIA DAN ANTI-HIPERALGESIA

• Mekanisme belum dapat diketahui secara pasti ! melalui

efek di SSP dan saraf perifer
• Di perifer ! menurunkan eksitabilitas dan konduksi serat
MODULASI saraf C unmyelinated
• Di SSP ! menghambat berbagai jalur konduksi dan
meningkatkan modulasi: reseptor muskarinik dan nikotinik,
sistem Glisinergik, kanal Kalium dan Kalsium, reseptor
NMDA, reseptor Serotonin, dan stimulus langsung reseptor
Opioid
• ~~ Multimodal analgesia
TRANSDUKSI
TRANSMISI

1. Beaussier M, et al. Perioperative use of IV Lidocaine. Drugs. 2018;78:1229-46.

 ANTI INFLAMASI

• Menghambat aktivasi dan migrasi Leukosit serta adhesi ke area yang

cedera
• Melindungi sel dari inflamasi dengan memblok priming Neutrofil dan
hipermeabilitas endotel
• Menginhibisi TNF alfa ! menurunkan kadar IL6, IL8 dan CRP
• Menurunkan respons inflamasi karena stres pembedahan
• Meningkatkan kualitas penyembuhan luka dan pemulihan
pascaoperasi

1. Beaussier M, et al. Perioperative use of IV Lidocaine. Drugs. 2018;78:1229-46.

 SISTEM RESPIRASI

• Lidokain memiliki minimal efek pada depresi napas

• Bolus 1-2 mg/kg IV (umumnya 1,5 mg/kg IV) saat induksi ~ peak
effect 2,5-3 menit:
• Dapat merelaksasi otot polos trakea
• Inhibisi hipersensitivitas terinduksi iritasi mekanik (misal insersi
ETT)
• Menekan batuk terinduksi Fentanyl
• Menekan pelepasan Histamin
• Mencegah laringospasme selama GA

1. Beaussier M, et al. Perioperative use of IV Lidocaine. Drugs. 2018;78:1229-46.

 SALURAN CERNA

• Ileus pascaoperasi berhubungan dengan aktivasi saraf simpatis, inhibisi

terkait opioid dan pelepasan mediator inflamasi lokal dan sistemik ke
gastrointestinal selama perioperatif

• Lidokain meningkatkan motilitas usus ! mencegah ileus !

mempercepat pemulihan, dengan cara:
• Menurunkan intensitas nyeri dan konsumsi opioid
• Efek langsung ke otot polos usus untuk kontraktilias
• Menekan proses inflamasi dan inhibisi simpatis

1. Beaussier M, et al. Perioperative use of IV Lidocaine. Drugs. 2018;78:1229-46.

 ANTI TROMBOTIK

• Golongan anestesi lokal secara umum menghambat

agregrasi trombosit
• Lidokain yang paling efektif menghambat agregrasi
trombosit ! bergantung dosis
• Pada dosis terapeutik, Lidokain berpotensi menurunkan
kejadian tromboembolism pasca operasi panggul

1. Beaussier M, et al. Perioperative use of IV Lidocaine. Drugs. 2018;78:1229-46.

 ANTI MIKROBA

• Secara in vitro, Lidokain memiliki efek antimikroba:

menghambat pertumbuhan bakteri gram positif, gram
negatif, mikobakterium dan berbagai jamur
• Penambahan Lidokain pada Propofol dapat mencegah
kontaminasi dari E. coli

1. Beaussier M, et al. Perioperative use of IV Lidocaine. Drugs. 2018;78:1229-46.

EFEK KLINIS
 INDUKSI

• Dapat mencegah nyeri saat injeksi Propofol. Dapat dicampurkan ke dalam Propofol (20 mg Lidokain : 100 mg
Propofol) atau 20 mg diinjeksikan sebelum Propofol (pre treatment)
• Bolus 1-2 mg/kg IV (umumnya 1,5 mg/kg IV) saat induksi ~ peak effect 2,5-3 menit
• Dapat mencegah lonjakan hemodinamik saat laringoskopi dan intubasi
• Menurunkan refleks jalan napas karena stimulus mekanik
• Menghindari batuk saat intubasi
• Diberikan 3 menit sebelum laringoskopi

1. Beaussier M, et al. Perioperative use of IV Lidocaine. Drugs. 2018;78:1229-46.

 EFEK INTRA DAN PASCAOPERASI - RCT

3. Dunn LK, et al. Perioperative use of intravenous Lidocaine. Anesthesiology. 2017;126:729-37.

 EFEK INTRA DAN PASCAOPERASI - RCT

3. Dunn LK, et al. Perioperative use of intravenous Lidocaine. Anesthesiology. 2017;126:729-37.

 EFEK INTRA DAN PASCAOPERASI - RCT

• Dari berbagai RCT terlihat efek Lidokain IV intra dan pascaoperasi:

• Menurunkan konsumsi Opioid intra dan pascaoperasi
• Menurunkan intensitas nyeri akut dan insidens nyeri kronik pascaoperasi
• Operasi intraabdomen: menurunkan kejadian ileus, PONV, menurunkan lama rawat inap
• Low evidence pada operasi selain abdomen ! Bukan karena tidak ada efek tapi terbatasnya penelitian yang
dilakukan ! Tidak menarik bagi industri farmasi

3. Dunn LK, et al. Perioperative use of intravenous Lidocaine. Anesthesiology. 2017;126:729-37.

 EFEK INTRA DAN PASCAOPERASI
META ANALISIS

4. Weibel S, et al. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery in adults. Cochrane library. 2018.
 KONSUMSI OPIOID
INTRAOPERASI

• Kelompok Lidokain IV menurunkan konsumsi opioid

intraoperasi setara 214 mcg Fentanyl
• Secara statistik bermakna
• Limitasi: heterogenitas tinggi disebabkan bervariasinya
protokol penelitian ! tidak seragamnya kapan obat
dimulai dan dihentikan

4. Weibel S, et al. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery in adults. Cochrane library. 2018.
 KONSUMSI OPIOID
PASCAOPERASI

• Kelompok Lidokain IV menurunkan konsumsi opioid

pascaoperasi setara 452 mcg Fentanyl
• Secara statistik bermakna
• Limitasi: heterogenitas tinggi disebabkan bervariasinya
protokol penelitian ! tidak seragamnya kapan obat
dimulai dan dihentikan

4. Weibel S, et al. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery in adults. Cochrane library. 2018.
 LIDOKAIN IV VS EPIDURAL

• Menariknya, saat dibandingkan dengan Epidural, tidak

ada perbedaan bermakna secara statistik pada:
• Konsumsi opioid intraoperasi
• Intensitas nyeri (VAS) 24 jam pertama pascaoperasi
• Lidokain IV dapat menjadi alternatif pada pasien yang
memiliki kontraindikasi dilakukannya Epidural

4. Weibel S, et al. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery in adults. Cochrane library. 2018.
 LIDOKAIN IV VS EPIDURAL

6. Swenson BR, et al. IV Lidocaine is as effective as epidural bupivacaine in reducing ileus duration, hospital stay and pain after open colon resection. Reg Anesth and Pain Med. 2010;35(4):370-80.
 LIDOKAIN IV VS EPIDURAL

7. Terkawi AS, et al. A Clinical Comparison of Intravenous and Epidural Local Anesthetic for Major Abdominal Surgery. Reg Anesth and Pain Med. 2016;41(1):28-35.
 REKOMENDASI DOSIS PERIOPERATIF
REKOMENDASI DOSIS PERIOPERATIF
Bolus Inisial
Maintenance kontinu
• 1 – 3 mg/kg IV
• Umumnya 1,5 mg/kg IV • 1 – 5 mg/kg/jam IV
• Dapat dimulai 30 menit sebelum • Umumnya 2 mg/kg/jam IV
induksi, saat induksi, 30 menit • Dapat dihentikan saat tutup kulit,
sebelum insisi di PACU, 4-8 jam postop, 24-48 jam
• Dapat mencegah gejolak postop, bahkan hingga 5 hari
hemodinamik saat intubasi bila postop
diberikan saat induksi (3 menit • Masih perlu penelitian lanjutan
sebelum intubasi) untuk pedoman batas akhir
penghentian yang efek klinisnya
masih efektif

Lidocaine. Drugs.
1. Beaussier M, et al. Perioperative use of IV Lidocaine. Drugs. 2018;78:1229-46.
2018;78:1229-46.
 REKOMENDASI DOSIS PERIOPERATIF

• Efek klinis (terutama analgesia) dapat menetap hingga 8 jam setelah infus kontinu
dihentikan
• Dosis optimal berhubungan dengan jenis operasi ! efek Lidokain lebih tinggi
pada operasi dengan komponen nyeri somatik atau inflamasi yang dominan
• Dibutuhkan dosis lebih besar pada operasi dengan komponen nyeri neuropatik
tinggi, misal mastektomi
• Pemberian infus kontinu > 24 jam memerlukan penurunan dosis karena enzimatik
jenuh dan kompetisi dengan metabolit MGEX ! Rekomendasi dosis 0,6 mg/kg/
jam bila sudah diberikan > 24 jam

1. Beaussier M, et al. Perioperative use of IV Lidocaine. Drugs. 2018;78:1229-46.

5. Mendonca FT, et al. Synergistic effect of the association between lidocaine and magnesium sulfate on perioperative pain after mastectomy. Eur J Anaesthesiol 2020;37:224-234.
KEAMANAN
 EFEK SAMPING

• Dari uji klinis dengan rekomendasi dosis maintenance, konsentrasi plasma Lidokain berada pada kisaran 1,4 – 6,0
mcg/ml. Lebih rendah dari konsentrasi plasma toksik
• Efek samping neurologis muncul pada konsentrasi plasma 15 mcg/ml dan kardiovaskular pada konsentrasi plasma
21 mcg/ml
• Walaupun secara teori dapat terjadi akumulasi pada infus kontinu, dari uji klinis konsentrasi plasma tetap < 5
mcg/ml bila diberikan pada rentang dosis
• Efek samping yang dapat muncul: metal taste di lidah, light headedness, tinnitus, pandangan kabur, blok
atrioventrikular, agitasi, kejang, arrest
• Dapat terjadi iatrogenik: salah menghitung dosis atau salah setting alat infus kontinu

1. Beaussier M, et al. Perioperative use of IV Lidocaine. Drugs. 2018;78:1229-46.

 POPULASI KHUSUS

• Kontraindikasi: Aritmia tipe Blok, Sirosis Child pugh C, Gagal ginjal stage IV-V
• Geriatri: Dosis bolus sama dengan usia dewasa muda, Dosis maintenance kontinu dikurangi sekitar 30-35%
• Obesitas: Dosis bolus berdasarkan TBW, Dosis maintenance kontinu berdasarkan IBW
• Pediatrik: Penelitian masih terbatas. Dari uji klinis, usia di atas 6 bulan memiliki karakteristik distribusi dan
eliminasi menyerupai dewasa ! dapat diberikan dengan monitoring ketat intraoperasi
• Ibu hamil dan menyusui: Lidokain menembus sawar plasenta dan ASI ! sebaiknya dihindari

1. Beaussier M, et al. Perioperative use of IV Lidocaine. Drugs. 2018;78:1229-46.

 LIDOKAIN IV DAN NEUROPROTEKTIF
• Pada pasien Geriatri yang menjalani
operasi spine, Lidokain IV intraoperasi:
• Fungsi kognitif lebih tinggi
pascaoperasi dibandingkan kontrol
(dinilai dengan MMSE)
• Kadar marker inflamasi IL6 dan
marker brain injury pascaoperasi
lebih rendah
• Berpotensi memiliki efek
Neuroprotektif

10. Chem K, et al. Neuroprotective Effects of Intravenous Lidocaine on Early Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients Following Spine Surgery. Med Science. 2015;21:1402-7.
 LIDOKAIN IV SEBAGAI AGEN SEDASI
• Bolus Lidokain 1,5 mg/kg IV selama 10
menit diberikan 15 menit sebelum dilakukan
anestesia spinal, dilanjutkan maintenance
1,5 mg/kg/jam IV selama 60 menit
• Efek sedasi à Nilai BIS lebih rendah
• Tidak terdapat depresi napas
• Hemodinamik intraoperasi lebih stabil
(berada pada rentang 20% basal)
• Tidak ada perbedaan kejadian mual /
shivering
• Tidak terdapat pengaruh terhadap
asam basa dan skor APGAR Neonatus

9. Khezri MB, et al. Effect of intravenous lignocaine infusion on bispectral index during spinal anaesthesia for caesarean section: A prospective randomised double-blind study. Indian J Anaesth 2020;64:369-74.
SEDIAAN AMPUL UNTUK IV

• Sediaan ampul Lidokain untuk loko-regional tanpa Epinefrin serupa

dengan sediaan untuk IV
• Aman digunakan untuk IV

1. Beaussier M, et al. Perioperative use of IV Lidocaine. Drugs. 2018;78:1229-46.

KESIMPULAN

Other Benefits more than Opioid Sparing/Free

TRIGGER
REFERENSI

1. Beaussier M, et al. Perioperative use of intraveous Lidocaine. Drugs. 2018;78:1229-46.

2. Hermanns H, et al. Molecular mechanisms of action of systemic lidocaine in acute and
chronic pain: a narrative review. BJA. 2019;123:335-49.
3. Dunn LK, et al. Perioperative use of intravenous Lidocaine. Anesthesiology. 2017;126:729-37.
4. Weibel S, et al. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative
pain and recovery in adults. Cochrane library. 2018.
5. Mendonca FT, et al. Synergistic effect of the association between lidocaine and magnesium
sulfate on perioperative pain after mastectomy. Eur J Anaesthesiol 2020;37:224-234.
Platform : ZOOM Webinar
Capacity : 3000 participants