‫מטלת מנחה (ממ"ן) ‪13‬‬

‫שינה והפרעות שינה בילדות (‪ ,)10904‬סמסטר ‪2024‬א'‬

‫חומר הלימוד למטלה‪ :‬פרקים ‪ 4-8‬והרצאתה של פרופ' ליאת טיקוצקי‪.‬‬
‫משקל המטלה ‪ 10‬נק'‬
‫מועד אחרון להגשה ‪. 14.2.2024‬‬
‫הנחיות‪:‬‬

‫נסחו את התשובות במילים שלכן‪.‬ם‪ .‬אין להדביק טקסט מחומרי הלימוד (פרט לשאלות בהן נדרש להציג‬
‫באופן ישיר טקסט מהמאמרים)‪ .‬יש להשיב באופן ממוקד בשאלה‪ .‬הרחבות שאינן רלוונטיות או ממוקדות‬
‫בשאלה עלולות לגרור הורדת ניקוד‪.‬‬

‫עבודה טובה מאוד‪.‬‬

‫קראי היטב את ההערות‪.‬‬

‫בהצלחה!‬

‫גיורא‬

‫שאלה ‪ 45( 1‬נק')‬

‫קראו את סיפור המקרה והשיבו על השאלות‬

‫יונתן הוא ילד בן חמש וחצי‪ .‬הוריו פנו לאחרונה לקבלת עזרה עקב קשיי שינה‪ .‬לדבריהם‪ ,‬לאורך‬
‫השנים הלך לישון בשעות מקובלות ותואמות גיל‪ .‬בגיל ‪ 5‬החלה תופעה שההורים הגדירו אותה‬
‫כ"מוזרה"‪ .‬ההורים מספרים כי לפחות פעם בשבוע‪ ,‬כשעתיים אחרי שהוא הולך לישון‪ ,‬יונתן הולך‬
‫מהחדר לסלון‪ ,‬עושה תנועות ריקוד‪ ,‬נשכב על הרצפה ונרדם‪ .‬אם שואלים אותו למחרת הוא כלל‬
‫לא זוכר את האירוע‪ .‬בזמן ההליכה כאשר קוראים לו הוא לא מגיב ואם הם ממשיכים לנסות אז‬
‫הוא מגיב בבלבול רב וחרדה‪ .‬נראה שהוא לא מבין כיצד הגיע לסלון‪ .‬כשההורים נשאלו אם יש‬
‫משהו חדש נוסף בהתנהלות של יונתן הם סיפרו שהוא התחיל לפחד ממפלצות מתחת למיטה‬
‫שבאות לתפוס אותו‪ .‬בעקבות זאת הוא מרבה ללכת לישון מאוחר וישן עם אור בחדרו‪ .‬ההורים‬
‫מספרים שהם חוששים כי יונתן מפתח מחלה נפשית ואינם יודעים מה לעשות‪.‬‬

‫מהי בעיית השינה שממנה סובל יונתן? הציעו אבחנה אפשרית מתאימה‪ .‬תארו בקצרה את מאפייני‬ ‫א‪.‬‬
‫ההפרעה מבחינת סימפטומים כלליים והבהירו האם וכיצד מתבטא כל מאפיין בתיאור המקרה‬
‫הנוכחי‪.‬‬
‫הבעייה ממנה יונתן סובל היא הליכה מתוך שינה‪ .‬הפרעה שכיחה בעיקר אצל ילדים‪ ,‬בדרגות ורמות‬
‫חומרה שונות‪ .‬יונתן כנראה סובל מהפרעה יחסית סוערת‪ ,‬כיוון שגם עושה תנועות באמצע‪ .‬בד"כ הילד‬
‫הולך למקומות מוכרים שהולך לשם הרבה במהלך היום‪ -‬כאן יונתן הולך לסלון‪ ,‬מקום מוכר לו‪ .‬הוא‬
‫אינו ער כלל במהלך ההליכה‪ ,‬כיוון שהיא קורית במעבר משנת ה ‪ , SWS‬המעבר משתבש וחלקי מוח‬

‫‪1‬‬
‫מסויימים "מתעוררים" ‪ ,‬ומבצעים את ההליכה אך הוא ישן‪ -‬כמו שתואר‪ ,‬לא מגיב אם מנסים לקרוא‬
‫לו‪ ,‬ולא מבין איך הגיע לסלון‪ .‬כיוון שההליכה קורית במעבר משנת ‪ SWS‬היא בד"כ תיהיה בתחילת‬
‫הלילה‪ ,‬כמו שהוריו של יונתן מתארים‪ -‬שעתיים לאחר שהולך לישון‪ .‬כמו שתואר במקרה‪ ,‬ילדים‬
‫שסובלים מהליכה לילית לא יזכרו דבר בבוקר‪ .‬‬

‫לבעיה ממנה סובל יונתן יש מספר מאפיינים משותפים עם הפרעות שינה אחרות‪ .‬ציינו הפרעת‬ ‫ב‪.‬‬
‫שינה שיש לה שלושה מאפיינים דומים (לכל הפחות) למאפייני ההפרעה של יונתן‪ ,‬והסבירו‬
‫בקצרה את שלושת המאפיינים‪.‬‬
‫הפרעה בעלת מאפיינים דומים להליכת לילה‪ -‬ביעותי לילה‪ .‬דומה במספר מאפיינים‪:‬‬

‫נטייה להופיע בשליש הראשון של הלילה‪ .‬ההפרעות הנ"ל יהיו בתחילת הלילה‪ ,‬כיוון שנובעות‬
‫משיבוש במעבר משנת גלים איטיים (‪ )SWS‬שמתרחשת בתחילת הלילה‪.‬‬
‫אמנזיה בדרגות שונות‪ :‬ילדים הסובלים מ‪ 2‬ההפרעות יחוו שיכחה של האירוע‪ ,‬בדרגות שונות‪ ,‬כך‬
‫שבבוקר בד"כ לא יזכרו דבר‪ .‬לא ידעו לספר מה קרה‪ ,‬גם אם ישאלו אותם‪.‬‬
‫שנת הילד‪ -‬הילד נמצא בין שינה עמוקה לבין ערות‪ ,‬חלקים מהמוח שלךו 'התעוררו' וחלקים‬
‫בשינה עמוקה‪ ,‬לכן הוא יתנהג כער‪ ,‬אך יהיה ישן לחלוטין מבחינת המודעוצת שלו למשל‪ ,‬לא שם‬
‫לב לסביבה‪ ,‬אם רוצים תגובה או קשר איתו צריך ממש להעיר אותו כמו מתוך שינה חזקה‪.‬‬
‫‪ ‬יפה‬
‫ציינו שני גורמי סיכון העלולים להעלות את הסיכוי לחוות את בעיית שינה ממנה סובל יונתן‪,‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫והדגימו כיצד הם מתבטאים בתיאור המקרה‪ .‬התבססו על המאמר של ‪Mason & Pack‬‬
‫)‪.1(2007‬‬
‫גורמי סיכון שעלולים להעלות את הסיכוי להליכת לילה ‪:‬‬
‫חרדות ‪ :‬במקרה מתואר שיונתן התחיל לאחרונה לפחד ממפלצות שיש מתחת למיטתו‪ ,‬עד כדי כך‬
‫שישן עם אור‪ .‬כנראה זהו פחד שהיה ממש משמעותי בשבילו‪ .‬החרדה הזו יכלה לגרופ להליכת‬
‫הלילה להתפרץ‪.‬‬
‫חסך שינה‪ :‬במקרה מתואר שיונתן הרבה לאחרונה ללכת לישון מאוחר‪ ,‬וכן ישן עם אור בחדרו‪.‬‬
‫יכול ליהיות שיונתן סבל מחסך שינה כלשהו שבעקבותיו התחילה ההליכת לילה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫הציעו שתי שיטות טיפול שעשויות להתאים לטיפול בבעיית השינה של הראל‪ .‬תארו את‬ ‫ד‪.‬‬
‫השיטות והסבירו‪ ,‬מדוע הן מתאימות במקרה זה (‪ 10‬שורות לכל היותר)‪.‬‬
‫הדרכת הורים‪ :‬מתן הדרכה להורים בנוגע לבעית השינה‪ .‬לתת להם הסברים‪ ,‬ומקום‬ ‫‪.1‬‬
‫לשאלות‪ ,‬הבנה‪ ,‬נרמול של הפרעה‪ ,‬הכוונה ועוד‪ .‬ההורים של יונתן נשמעים מאד מבוללים‪,‬‬
‫מפוחדים וזקוקים לנרמול‪ -‬הסבר שזה לא מחלת נפש‪ ,‬לא גורם להפרעות או נזקים עתידיים‪.‬‬
‫לתת להם הוראות כמו הכוונה לבטיחות הבית (נעילת דלתות‪ ,‬מדרגות ומקומות מסוכנים‬
‫שהילד יכול להגיע בהליכת הלילה)‪ ,‬הסבר שלא לנסות להעיר את הילד באמצע האירוע‬
‫ההפרעתי‪ ,‬להקפיד על הגיינת שינה למרות הפחד וכו‪.‬‬

‫‪1‬‬
‫‪Mason, T.B.A., Pack, AI. (2007). Pediatric Parasomnias. Sleep, 30(2), 141-151.‬‬

‫‪2‬‬
‫טיפול פסיכוטרפי‪ :‬כיוון שנראה שהלחץ והחרדה של יונתן הובילו להפרעת השינה‪ ,‬יכול לעזור‬ ‫‪.2‬‬
‫לו ללכת לטיפול פסיכותרפי להפחית את החרדה‪ ,‬מה שיכול להשפיע לטובה על הליכות‬
‫הלילה שלו‪ .‬ואולי אף טיפול להוריו בנוסף אליו‪ ,‬שגם מבוהלים מההפרעה‪.‬‬

‫‪‬‬

‫שאלה ‪ 21( 2‬נק')‬

‫שאלה זו מבוססת המחקר של ‪ Gradisar‬ועמיתים (‪ ,2)2016‬שהוצג בהרצאה של פרופ' ליאת טיקוצקי‬

‫(עבור חלק מהסעיפים עליכן‪.‬ם לחפש מידע מתאים במאמר של ‪ Gradisar‬ועמיתים‪ .‬המאמר זמין להורדה‬
‫באתר הקורס‪ ,‬בלשונית פרק ‪ .5‬למענה על השאלה אין הכרח לקרוא את המאמר מתחילתו ועד סופו אלא‬
‫לאתר את המידע המתאים)‪.‬‬

‫סעיפים א' ו‪-‬ב' מתיחסים לתרשים )‪2A (Figure 2A‬‬

‫לפי ההרצאה של פרופ' טיקוצקי‪ ,‬מתרשים זה עולה כי שתי שיטות ההתערבות‪ ,‬גם הבדיקה‬ ‫א‪.‬‬
‫המתוזמנת וגם דחיית שינה (רשמו שם השיטות)‪ ,‬היו יעילות בהפחתת משך זמן‬
‫ההירדמות וכי האפקט הזה נשמר כעבור שלושה חודשים‪.‬‬
‫מסקנה זו מבוססת על מדידת חביון שינה לפי ______________ [דיווחי ההורים ‪\‬‬
‫מדידות אקטיגרף \ פוליסומנוגרפיה ] והיא ___________ [חידוש שעלה מתוך ממצאי המחקר‬
‫של גרדיסר ועמיתים \ דפוס מוכר ממחקרים קודמים ‪( . ]‬סמנו את התשובה הנכונה) (‪ 8‬נק')‬

‫‪2‬‬
‫‪Gradisar, M., Jackson, K., Spurrier, N. J., Gibson, J., Whitham, J., Williams, A. S., Dolby, R., & Kennaway, D. J.‬‬
‫‪(2016). Behavioral interventions for infant sleep problems: a randomized controlled trial. Pediatrics, 137(6).‬‬

‫‪3‬‬
 ‫מצאו במאמר את הדיווח המתייחס לשינוי שהיה בחביון השינה מהבדיקה המקדימה (לפני‬ ‫ב‪.‬‬
‫הטיפול) למעקב לאחר ‪ 3‬חודשים‪ ,‬ורשמו את השינוי הממוצע (בדקות) ‪ ,‬בכל אחת מהקבוצות (‪6‬‬
‫נק')‬

‫בקבוצת ההכחדה המדורגת היה ירידה בממוצע של–‪ 12.7‬דקות‬

‫‪_______________________‬‬

‫בקבוצת דחיית השינה‪ -‬ירידה של ‪ 10‬דק בממוצע‪.‬‬

‫בקבוצת הביקורת‪ -‬הייתה ללא שינוי (שתח דקות יותר בממוצע)‪______ .‬‬

‫הטיעון שלא היה שינוי מתיחס לבדיקה הסטטיסטית (לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית)‪.‬‬
‫נומינלית‪ ,‬הפער היה אכן של שתי דקות ‪.‬‬

‫סעיף בונוס – מה היתה התמיכה הסטטיסטית שהציגו החוקרים לטענה שבקבוצות הטיפול‬
‫חביון השינה התקצר מהבדיקה לפני הטיפול לבדיקה אחרי ‪ 3‬חודשים‪ ,‬בעוד בקבוצת הביקורת‬
‫לא התקצר חביון השינה?‬
‫עשו ניתוח סטטיסטי של רגרסיה לינארית מרובה על יומני השינה‪.‬‬
‫וברגרסיה בדקו ומצאו אינטראקציה מובהקת סטטיסטית ‪ .‬כמו כן‪ ,‬דיווחו מדדי גודל אפקט‬
‫עבור השינוי‪.‬‬

‫‪From pretreatment to the 3-month follow-up, sleep latency showed large declines for infants in both the‬‬
‫‪graduated extinction (–12.7 minutes; d = 0.87) and bedtime fading (–10 minutes; d = 1.04) groups, but no‬‬
‫‪change for the control group (+2.0 minutes; d = –0.11).‬‬

‫(‪)+1‬‬

‫כמה תינוקות היו בכל קבוצת מחקר? (‪ 3‬נק')‬ ‫ג‪.‬‬

‫בקבוצת הביקורת‪ 14 -‬תינוקות_______________________‬

‫בקבוצת ההכחדה המדורגת‪ 14 -‬תינוקות_______________________‬

‫בקבוצת הדחיית שינה‪ 15 -‬תינוקות_______________________‬

‫‪‬‬

‫כיצד הוקצו המשתתפים לקבוצות מחקר? (סמנו את התשובה המתאימה‪ 4 ( .‬נק')‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪ .i‬החוקרים הציעו להורים מספר אפשרויות טיפול וההורים בחרו ובהתאם לכך השתייכו‬
‫לקבוצה‪.‬‬
‫‪ .ii‬החוקרים סיווגו את המשפחות בהתאם לסוג הטיפול שהומלץ להורים במרפאה‬
‫‪ .iii‬באופן רנדומלי‪‬‬

‫‪4‬‬
5
 ‫שאלה ‪ 34( 3‬נק')‬

‫שאלה זו מתיחסת למאמר של ‪ Beebe‬ועמיתים (‪ ,2010‬מאמר ‪ 25‬במקראה)‪.3‬‬

‫לפי החוקרים‪ ,‬מה היתה מטרת הניתוחים הסטטיסטיים שקיבלו את הכותרת "‪Secondary‬‬ ‫א‪.‬‬
‫‪ "analyses‬ומה היו המסקנות העיקריות מניתוחים אלה? (‪ 10‬נק')‬
‫החוקרים ביצעו ניתוחים משניים של כל אחד מהמדדים המשניים בנפרד‪ ,‬כדי למצוא גורם סיבתי‬
‫ולשלול גורמים מתווכים כמו מין‪ ,‬מצב סוציו אקונומי וכו‪..‬‬
‫המסקנה העיקרית היא שיש קשר בין הפרעת שינה וחומרתה להפרעות התנהגות ובעיות לימודיות‬
‫גם לאחר נטרול המשתנים המתערבים‪ .‬יש הבדל במסקנות בין דיווחי ההורים לבין דיווחי‬
‫המורים‪:‬‬
‫בדיווח ההורים‪ -‬נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בין קבוצות החומרה השונות של הפרעת השינה‬
‫גם לאחר נטרול של המשתנים המתערבים במדדים‪ :‬היפראקטיביות‪ -‬בקבוצת הביקורת פחות‬
‫היפראקטיביות מאשר בקבוצות ‪ . MAILD OSA SNORES‬אגרסיה‪ -‬לעומת קבוצת הביקורת‬
‫נמצא במובהק בקבוצת ‪ MAILD OSA‬יותר דיווחי אגרסיה‪ .‬חרדה‪ -‬נמצא הבדל מובהק בקבוצת‬
‫הביקורת(היה פחות חרדה) מול כל קבוצות ההפרעות בשינה‪ ,‬דיכאון‪ -‬נמצא הבדל מובהק‬
‫בקבוצת הביקורת(היה פחות דיכאון) מול כל קבוצות ההפרעות בשינה‪ .‬בעיות קשב‪ -‬נמצאו‬
‫גבוהות יותר בקבוצה עם הפרעת השינה החמורה ביותר ביחס לקבוצת הביקורת‪.‬‬
‫בדיווח המורים‪ -‬היה הבדל מובהק סטטיסטית בין קבוצות החומרה השונות של הפרעת השינה‬
‫גם לאחר נטרול של המשתנים המתערבים במדדים ‪ :‬בעיות קשב ובעיות למידה נמצא שההבדל‬
‫נבע מהקבוצות ‪ MAILD OSA‬ו ‪. MOD+ OSA‬‬

‫מטרת הניתוחים השניונים היתה בדיקת התאמה של מודל הסבר הקשר בין הפרעות נשימה בשינה‪ ,‬תפקוד‬
‫קוגניטיבי או התנהגותי והישגים בית ספריים‪ ,‬לפיו ההשפעה של ‪ SDB‬על הציונים בבי"ס מתווכת על ידי‬
‫השפעתה על תפקוד קוגניטיבי או התנהגותי‪SDB  inattention, impulsivity, or hyperactivity  poor .‬‬
‫‪scholastic performance‬‬

‫‪4/10‬‬

‫החוקרים בחרו לייצג ביצועים לימודיים בעזרת ציונים בית ספריים ולא על בסיס מבחני‬ ‫ב‪.‬‬
‫הישגים (מבחן חשבון‪ ,‬מבחן אנגלית וכו')‪ .‬מה היה הסבר החוקרות לבחירה זו וכיצד הוגדרו‬
‫אופרציונלית מדדי הביצועים הלימודיים? הסבירו בקצרה (‪ 8‬נק')‬
‫החוקרים ייצגו את הביצועים הלימודיים בעזרת ציונים בית ספריים כיוון שלטענתן זהו הביצוע‬
‫המשמעותי ביותר מבחינת השפעתו על התלמידים וכן הביצועים הלימודיים מנבאים לתלמיד‪-‬‬
‫מיקום הכיתה בתיכון‪ ,‬נשירה מבית הספר‪ ,‬הרשמה למכללה וכו‪ .‬לטענת החוקרים‪ ,‬ציונים אקדמיים‬
‫(בית ספריים) משקפים טוב יותר ממבחני הישג את התוצרים התפקודיים התפקודיים בעולם האמיתי‬
‫הוגדרו ע"י שאלוני דיווח של ההורים ושל המורים‪ .‬נכון אבל יש לפרט‪ .‬מדדי הביצועים‬
‫הלימודיים הוגדרו על סולם בן ‪ 8‬דרגות בעזרת דיווח עצמי של המתבגרים ודיווח ההורים‬
‫בהתאם לשאלה על הציונים השכיחים ‪ -‬בעיקר ‪(,A‬ציון ‪ )4‬גם ‪ A‬וגם ‪( B‬ציון ‪ )3.5‬וכך הלאה‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪Beebe, et al. (2010).The Association between sleep disordered breathing, academic grades and cognitive and‬‬
‫‪behavioral functioning among overweight subjects during middle to late childhood adolescents‬‬

‫‪6‬‬
‫[סקלת הסולם היתה בהתאמה לסולם הרגיל במע' חינוך אמריקאית בן ‪ 4‬נקודות‪ ,‬כשערכים‬
‫גבוהים יותר משקפים ציונים גבוהים יותר]‬
‫‪6/10‬‬

‫התבוננו בטבלה ‪ 3‬במאמר וענו על סעיפים ג‪-‬ד‬

‫‪ .‬בכותרת טבלה ‪ 3‬רשום "‪ ."Follow-up tests‬מה משמעות הדבר? (סמנו את התשובה‬ ‫ג‪.‬‬
‫הנכונה‪ 4 .‬נק')‬
‫‪ .i‬אלו ניתוחים סטטיסטיים שנערכו כדי לבדור האם היה הבדל בין הקבוצות במידת השינוי‬
‫בציונים ובמדדים ההתנהגותיים לאורך תקופת המחקר ‪.‬‬
‫‪ .ii‬אלו תוצאות מבחני מעקב לימודיים והתנהגותיים שנערכו למתבגרים שהשתתפו במחקר‬
‫‪ .iii‬אלו מבחנים סטטטיסטיים שנערכו בהמשך לבדיקות הבדלים בין הקבוצות בניתוחים רב‬
‫משתניים‪ ,‬שהוצגו בטבלה ‪ .2‬‬

‫‪7‬‬
‫תארו את הממצאים המוצגים בטבלה עבור ‪( Parent BASC – Hyperactivity‬מסומן בצהוב)‪.‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫(‪ 12‬נק')‬
‫עבור דיווחי ההורים על היפראקטיביות נמצא בניתוח שונות שיש הבהדל מובהק סטטיסטית (‬
‫‪ )P=0.022‬בין הקבוצות גם לאחר נטרול המשתנים המתערבים‪ .‬ההבדל הגיע מקבוצות ‪(B‬רק‬
‫נחירות) – ממוצע ‪ 51.8‬ו ‪(C‬הפרעת נשימה) – ממוצע ‪ 47.8‬שהיו גבוהים משמעותית מהממוצע‬
‫בקבוצה ‪( A‬ללא הפרעת השינה)‪ -‬ממוצע ‪ .42.6‬לעומתם‪ ,‬קבוצה ‪( D‬הפרעת השינה החמורה)‪-‬‬
‫ממוצע ‪ 46.7‬לא נמצא גבוה באופן מובהק מקבוצת הביקורת ‪.A‬‬
‫‪‬‬

‫‪8‬‬