TRAUMATOLOGIJA

K LI NI ČKA ME D I CI NA I
Kost i normalna osifikacija

Epifiza
Epifizealna ploča
Metafiza
Dijafiza
Vrste prijeloma i njihova važnost

• STRESS PRIJELOM- minimalna trauma, opetovana truma, teško vidljivo na rtg,

obično potrebno dodatno rtg snimanje pod kutom ili drugim smjerom ili ponovno
za 7 dana

• GREENSTICK PRIJELOM- kod djece iako nisu sve dječje frakture ovog tipa,
minimalno je pucanje periosta i okolnog tkiva, a na suprotnoj strani od sile
udarca se primjećuje naoticanje kosti i okolnog tkiva

• JEDNOSTAVAN PRIJELOM
• transverzalne
• kose
• spiralne

• MULTIFRAGMENTARAN PRIJELOM

• KOMINUCIJSKI PRIJELOM
Vrste prijeloma i njihova važnost

• KOMPRESIJSKI PRIJELOM (CRUSH) – obično u sačastim kostima poput trup

kralješka, petna kost

• AVULZIJSKI PRIJELOM
• IMPAKCIJSKI PRIJELOM
• PRIJELOMI S DJELOM ZGLOBNE POVRŠINE
• EPIFIZEALNI PRIJELOM
• Salter Harris klasifikacija
• tip 1 – cijela epifiza je odvojena od ostalog djela kosti
• tip 2 – epifiza je odvojena s trokutastim komadićem metafize (najčešći tip)
• tip 3 – odlomljen dio epifize
• tip 4 – odvojen dio epifize s djelom metafize
• tip 5 – kompresivni prijelom djela epifize ili cijele epifize
DEFORMITETI PRIJELOMA

• ANATOMSKI POLOŽAJ PRIJELOMA – unutar svoje anatomskog položaja

• DISLOKACIJA – pomak ulomaka
• ANGULACIJA – ulomci pod određenim kutom
• AKSIJALNA ROTACIJA
• OTVOREN PRIJELOM
• Gustilo kvalifikacija
• tip I – prijelom s ranom na koži
• tip II – otvoreni prijelom s ranom većom od 1 cm, ali bez veće avulzije ili teže ozljede mekog tkiva
• tip IIIA – otvoreni prijelom s većinom prekrivenim prijelomom iako je meko tkivo značajno
nagnječeno i oštećeno
• tip IIIB – razoren periost i eksponirana kost
• tip IIIC – otvoreni prijelom s oštećenom arterijom koja zatijeva reparaciju
ODNOS FRAGMENATA PRIJELOMA

• DISLOCIRANI (odvojeni)
• SKRAĆENI
• ANGULIRANI (pod kutom)
• IMPAKTIRANI (utisnuti fragmenti)
• FRAGMENTIRANI (usitnjeni, smrvljeni)
• ROTIRANI (izvrnuti)
• SUBLUKSIRANI (djelomično iščašeni)
• LUKSIRANI (iščašeni)
AO KLASIFIKACIJA

• Arbeitgemeinschaft fur Osteosynthesisfragen (AO)

• pokušaj da se svi prijelomi dugih kostiju univerzalno klasificiraju
• svrštavaju se po pravilima:
• KOST:
• humerus 1
• radijus i ulna 2
• femur 3
• tibija i fibula 4

• SEGMENT
• A – proksimalni dio
• B – dijafiza
• C – distalni dio
AO KLASIFIKACIJA

• TIP PRIJELOMA
• A – blagi
• B – umjeren
• C – težak

• VRSTA PRIJELOMA

• PRIJEMJER: prijelom 32-A2.1

• 3 – femur
• 2 - dijafiza
• A - blagi ili jednostavan prijelom
• 2 – broj za kosi prijelom
• 1 – dodatno pobliže lokalizacija proksimalnog djela dijafize
DIJAGNOSTICIRANJE PRIJELOMA

• INSPEKCIJA:
• ponekad je deformacija kosti jasno vidljiva
• asimetrija u obliku ili položaju kosti
• lokalne ogrebotine, natučenja, oteklina
• hematom

• PALPACIJA:
• bolnost obično dobro lokaliziria i korelira s mjestom prijeloma
• krepitacije
• patološka pokretljivost
• ispad funkcije susjednog zgloba odnosno ekstremiteta

• U gotovo svim slučajevima na prijelom se postavi sumnja iz anamneze i

kliničkog pregleda, a potvrđuje se odgovarajućom radiološkom pretragom
DIJAGNOSTICIRANJE PRIJELOMA

• RADIOLOGIJA (RTG)
• obavezna pretraga
• rendgenske (rtg) snimke u 2 smjera, a prema potrebi i dodatnim smjerovima ili specifičnim
snimkama za određeno područje
• po mogućnosti se cilja na što precizniju snimku, npr. rtg snimka skafoida umjesto šake ili rtg
snimka vrata femura umjesto cijele natkoljenice, talusa umjesto gležnja itd…
• u nejasnim stanjima pomažu i kontraleteralne snimke „zdrave” kosti za usporedbu ili tzv.
odgođene snimke nakon nekoliko dana
• stres snimke
• funkcijske snimke (fleksija, ekstenzija,..)
• ciljane specifilčne snimke, npr. baze lubanje, sinusa, …

• CT (komopjuterizirana tomografija) – odlično dopunjuje nejasne rtg snimke

CIJELJENJE PRIJELOMA

• PRIMARNO KOŠTANO CIJELJENJE

• obično se ne dešava prirodno već kod operacijskog liječenja prijeloma
• potrebno je postići anatomsku redukciju i čvrstu fiksaciju ulomaka
• kod ovog cijeljenja dolazi do direktnog preraštanja frakturne pukotine remodeliranjem
lamelarne kosti, Haversovih kanala i krvnih žila
• kontaktno ili pukotinsko cijeljenje
• proces može trajati mjesecima i godinama
CIJELJENJE PRIJELOMA

• SEKUNDARNO KOŠTANO CIJELJENJE

• „prirodan” tijek cijeljenja
• primarno dolazi do stvaranja hematoma u frakturnoj pukotini i oko nje
• hematom koagulira i granulira tijekom upalne faze cijeljenja i potom se stvara mekani
hrskavični kalus
• regeneraciju kosti pokreću osteoprogenitorske stanice porijeklom iz mezehimalnih
matičnih stanica iz okolnog tkiva, kosti, ali i one pristigle iz cirkulacije
• kalus postepeno otvrdnjuje i očvršćuje jer se u njega tijekom proliferacijske faze cijeljenja
odlaže sve više kolagena tip-I i kolagena tip-II kao i drugih materijala ekstracelularnog
matriksa
• uz pomoć brojnih molekula (interleukina, BMP-a, Wnt-obitelji molekula) se u posljednoj
fazi remodulacije ožiljka postupno odlaže sve više koštanih fragmenata i vrši sekundarna
resorpcija i pregradnja kalusa do definitivnog stvaranja koštanog tkiva
https://prod-images-static.radiopaedia.org/images/34758907/7fc217606bbfc9122bf0465cf9dd3f_jumbo.jpeg
OSNOVNI PRINCIPI LIJEČNJE PRIJELOMA

• spriječiti pomicanje fragmenata prijeloma privremenom udlagom,

obično longetom, privremenom imobilizacijom zavojem ili alu-splintom ili
Kramerovima i sličnim udlagama, sve do definitivne radiološke obrade
• smanjuje bol, onemogućava dalje oštećivanje kosti, sprečavanje širenje ili anguliranje
prijeloma, onemogućava mogućnost nastanka otvorenog prijeloma, smanjuje krvarenje,
onemogućava ozljeđivanje arterija i živaca

• kod velikih ili ugrožavajućih deformiteta s ugroženom vitalnosti kože ili

neurocirkulacijski, potrebno je izvršiti manuelnu korekciju prijeloma
(manuelna repozicija)
• izrazito bitno kod luksacijskih prijeloma gležnja ili slično

• kod otvorenih prijeloma je potrebno uzeti mikrobiološki uzorak za

mikrobiološku analizu (antibiogram-ABG) te odmah uvesti antibiotik
• detaljna dijagnostika okolnih zglobova, mekih tkiva, žila, živaca, tetiva
Ključne odluke koje se donose

• da li prijelom zahtjeva redukciju

• neki prijelomi podnose dislokaciju prijeloma i zaraštavaju dobro (npr. klavikula, dijafiza
ulne ili radijusa u dječjoj dobi, prijelomi glave humerusa, životna dob, …

• ako zahtjeva redukciju koja metoda će se koristiti

• zatvorena (trakcija, kontinuirana trakcija) i otvorena redukcija

• kakva potpora je potrebna do završetka cijeljenja

• mekana imobilizacija zavojima, marama, flasterima,…
• kontinuirana trakcija
• sadrena imobilizacija
• plaster imobilizacija
• unutarnja fiksacija (šipke, čavli, pločice i vijci, specijalni vijci i specijalni čavli, proteze)
• vanjska fiksacija (vanjski fiksateri raznih tehnika)
Ključne odluke koje se donose

• ako je otvoreni prijelom kakav će isti imati učinak na liječenje

• da li je potreban prijem u bolnicu

• da li postoji potreba za prijavom nadležnim institucijama

Zatvorene redukcija
- manualna repozicija
• primjena trakcije po dužini kosti
• jednolična trakcija dovodi do zamora mišića i popuštanja nakon čega
se lakše namjeste fragmenti
• angulacije se rješavaju „prelamanjem” kosti u smjeru suprotnome od
mehanizma nastanka ozljede
• fragmenti se nakon namještanja zadržavaju (retencija) u istom položaju
bez pomaka dok se namještaj sadrena longeta
• rtg snimak provjere izvršene zatvorene redukcije/repozicije

• https://www.youtube.com/watch?v=GBvKdKYLxhI
Sadrena imobilizacija (Paris longeta)

• https://www.youtube.com/watch?v=KKrawcFd8Ks
Faktori koji utječu na cijeljenje
• tip kosti – spongioza cijeli brže, kompaktna kost sporije
• dob – kost ubrzano cijeli obrnuto proporcionalno od dobi
• pokretnost ulomaka – pretjerana mobilnost ulomaka usporava i
odgađa cijeljenje

• infekcija – odgađa ili u potpunosti onemogućuje cijeljenje

• prijelom sa zglobnim ulomkom – usporen tijek zbog razrjeđivanja
hematoma sa zglobnom tekućinom

• patologija kosti – odgađa cijeljenje

• malnutricija – odgađa cijeljenje
SPECIFIČNE KOMPLIKACIJE PRIJELOMA
• NESRASLI PRIJELOM
• KRIVO SRASLI PRIJELOM
• UKOČENOST ZGLOBOVA (KONTRAKTURA)
• SUDECKOVA DISTROFIJA/ATROFIJA
• nejasne geneze
• kronična posttraumatska bol udružena s lokalnim autonomnim
promjenama (bol, oteklina, topla koža, lividna ili crvena koža,
naglašena redukcija i bol pri pokretanju prstiju ili uda)
• obično se popravi unutar 12 mj
• vazodilatatori, kortikosteroidi, periferna blokada, intenzivna
mobilizacija, toplo-hladne kupke, pasivne kretnje, TENS, …
SPECIFIČNE KOMPLIKACIJE PRIJELOMA
• AVASKULARNA NEKROZA
• OSIFICIRAJUĆI MIOZITIS (Myositis ossificans)
• OSTEOMIJELITIS
• NEUROPATIJE ZBOG PRIJELOMA
• VOLKMANOVA KONTRAKTURA
• nedostatna cirkulacija tijekom sanacije prijeloma

• COMPARTMENT SINDROM
• DVT ZBOG IMOBILIZACIJE
SPECIFIČNE KOMPLIKACIJE PRIJELOMA
• REFRAKTURA
• PSEUDOARTROZA
• PATOLOŠKI PRIJELOM
• PRIJELOM ALENTEZE
• SRASLA ALENTEZA
TIPIČNE TRAUME PO REGIJAMA
PRIJELOM KLAVIKULE

„osmica - tournister”
IŠČAŠENJE RAMENA (Luxatio omeris)
• prednja ili stražnja
• rtg i kl. slika
• u mlađih i starijih je moguća manuelna repozicija bez anestezije, dok kod
muskuloznih, napetih, kao i kod luksacije nakon više sati je potrebna kratkotrajna
relaksacija lijekovima ili anestezijom
• Kocherova metoda – trakcijom flektirane podlaktice te mehanizmom poluge od 90 stupnjeva vanjske
rotacije

• Hipokratova metoda – peta u aksilu i trakcija cijele ruke

• Stimsonova metoda – trakcija utegom pijeska preko naslonjene ruke preko stola da visi s utegom uz
obilnu analgeziju

• Milchova metoda – pritisak prstima nad glavom humerusa uz istovremeno obavljanje oprezne
abdukcije i vanjske rotacije

• kontrolni rtg
• Desaultov zavoj ili slična imobilizacija ramena i lakta da se spriječi vanjska rotacija
ramena i ponovno iščašenje
IŠČAŠENJE RAMENA (Luxatio omeris)

https://www.youtube.com/watch?v=Piq7fUgITuo
PRIJELOM PROKSIMALNOG HUMERUSA
• FRACTURA PARTIS PROXIMALIS HUMERI
• ima mnogo varijanti ovog prijeloma
• anatomski vrat, kirurški vrat, veliki tuberkul, mali tuberkul, varijacije raznih prijeloma
• impaktirani, kominucijski

• 6 grupa prijeloma
• Grupa 1: prijelomi s manjom angulacijom i manjom dislokacijom ulomaka,
naročito impaktirani se mogu tretirati samo s vanjskom imobilizacijom - ovratnik,
marama, Valpeau ili Desault zavoj
• nakon 2 tj. ukoliko bol nije prisutna moguće su oprezne pasivne vježbe
uglavnom njihanja ramenom te obavezno 3 x dnevno ekstenzija i fleksija u laktu
• nakon 4 tj. nježne aktivne vježbe te postupno ukidanje marame ili poveska
• nakon 6 tj. fizioterapija
PRIJELOM DIJAFIZE HUMERUSA
• FRACTURA DIAPHYSEOS HUMERI
• može nastati direktnom i indirektnom silom
• brojni mišići teže dislokaciji fragmenata (naročito pektoralni mišić)
• opasnost od oštećenja radijalnog živca koji prelazi na srednjem djelu
nadlaktice s medijalne na lateralnu stranu
• potrebno je iskustvo u izvođenju ovih operacija
• otvorena redukcija i AO osteosinteza pločicama i vijcima ili
intramedularnim čavlom
• viseći gips za konzervativno liječenje
• vrlo rana rehabilitacija preporučljiva
PRIJELOM OLEKRANONA (fractura olecrani)
• direktnim padom na lakat ili naglim trzajem bicepsa
• dislokacija fragmenta prema proksimalno
• bez pomaka i minimalne dislokacije se mogu tretirati konzervativno
dok se prijelomi sa znatnijom dislokacijom fiksiraju otvorenom
(krvavom) repozicijom i fiksiraju Kirschnerovim žicama
PRIJELOM GLAVICE RADIJUSA
• FRACTURA CAPITULI RADII
• direktnim udarcem po laktu ili pad na prekomjerno ispruženu ruku
• kod pregleda ovih prijeloma bol može biti odsutna sve dok se po pritiskom
palca nad glavicom istovremeno ne okreće podlaktica
• pronacija i supinacija su često održani, ali nemoguća je puna ekstenzija u laktu
• uvijek razmotriti i stanje u ručnom zglobu radi moguće udružene dislokacije
distalnog radioulnarnog zgloba (Essex-Lopresti fraktura-dislokacija)
• nedislocirani prijelomi se liječe konzervativno
• dislocirani operacijski
• komunicijski ili komplicirani prijelomi se ne mogu liječiti operacijski
• imobilizacija 2 tj, potom pasivno razgibavanje lakta i nošenje poveske
PRIJELOMI PODLAKTICE
• MEHANIZMI POVREDE
• direktni udarci u podlakticu (obranbeni položaj)
• pad na dorzalnu stranu ili prednju stranu ekstendirane podlaktice
• s obzirom da su radijus i ulna povezani s 3 ligamenta prijelomi mogu biti izolirani, ali su često tada
i kombinirani s dislokacijom druge kosti (Monteggia i Galeazzi ozljede)
• direktni udarci po podlaktici padom ili silom često uzrokuju istovremeni prijelom obje dijafize
podlaktice jer su kosti relativno tanke

• LIJEČENJE:
• ponovno nedislocirani imobilizacijom sadrenom longetom koja obuhvaća dva susjedna zgloba
(lakatni i ručni)
• dislocirani operativno: otvorena (krvava) repozicija i osteosinteza (pločicama i vijcima)

• REHABILITACIJA:
• relativno rano, nakon formiranja endostalnog kalusa (zamučenje frakturne pukotine) odnosno
neposredno nakon osteosinteze opreznim razgibavanjima i dalje prema planu rehabilitacije
PRIJELOMI PODLAKTICE
PRIJELOMI KUKA
• MEHANIZMI POVREDE
• pad na bok

• TIPOVI PRIJELOMA
• prijelom glave humerusa
• transcervikalni (prijelom vrata femura)
• pertrohanterni prijelomi
• subtrohanterni prijelomi

• LIJEČENJE:
• bez pomaka se kod starijih osoba tretira konzervativno (neoper.)
• većina se operira – osteosinteza (vijci, gama čavao, intramedularni
čavao) te endoproteza kuka (parcijalna ili totalna)

• REHABILITACIJA:
• rano već prvi postoperativni dan na krevetu
PRIJELOMI KUKA
• OPERACIJSKO LIJEČENJE
• gama - čavao
PRIJELOMI KUKA
• OPERACIJSKO LIJEČENJE
• intramedularni čavao
PRIJELOMI KUKA
• OPERACIJSKO LIJEČENJE
• proteza kuka / PEP, TEP
PRIJELOMI KUKA
• REHABILITACIJA:
• izrazito bitna rana rehabilitacija naravno ovisno o dobi i općem stanju pacijenta odnosno vrsti i težini
prijeloma/operacije
• rano već prvi postoperativni dan na krevetu
• silazak i ulazak u krevet, ustajanje sa stolice pomoću ruku, hodanje uz pomoć hodalice/štaka
• rano otpuštanje iz bolnice
• rana fizikalna rehabilitacija već prvi tjedan nakon otpuštanja iz bolnice zbog brzog i snažnog gubitka
mišićne mase i snage
PRIJELOMI DIJAFIZE FEMURA
• MEHANIZAM:
• najčešće direktan udarac (prometna, pad, sport, sila)

• TIPOVI:
• uglavno gotovo sve vrste prijeloma

• Th:
• konzervativno
• operacijsko
PRIJELOMI DIJAFIZE FEMURA
video materijali
• https://www.youtube.com/watch?v=l3XCvDNDRDE
PRIJELOMI KOLJENA
• SCHATZKER podjela prijeloma
• tip 1 – izolirani lateralni plato tibije
• tip 2 – lateralni plato s depresijom
• tip 3 – lateralni plato s centralnom depresijom
• tip 4 – medijalni plato izoliran ili depresija
• tip 5 – medijalni i lateralni plato tibije
• tip 6 – kominucija s dislokacijom od metadijafize

• teški prijelomi zbog uključenosti zgloba

• prijelomi patele
PRIJELOMI KOLJENA
MALEOLARNI PRIJELOMI
• TIPOMI prijeloma
• izolirani maleolarni lateralni ili medijalni
• stražnji maleol
• bimaleolarni
• trimaleolarni
• kombinirane s lezijom tetiva
MALEOLARNI PRIJELOMI

https://www.youtube.com/watch?v=fr7RQMwp-Oo