重症超声在 ICU的作用

北京协和医院重症医学科
王小亭
 重症病人的循环异常

TEE在ICU的发现 心功能问题
4+27+11=42%

容量问题
 重症超声--循环评估优势

• 容量状态的评估优势
• 容量反应性的优势
• 系统心功能评估的优势
系统性
心功能与心肌功能
• 器官灌注的直接评估
ECHO静态指标—容量状态
低血容量

自主呼吸小
于9mm

IVC

机械通气时
小于15mm

呼气末内径 容量后变化 呼吸变化率

 ECHO--容量状态指标
容量过负荷

扩
张

固
定 IVC呼吸变化

呼气末内径 容量后变化 呼吸变化率

 ECHO动态指标—容量反应性
动态指标（广义）
1.心肺相互关系衍生动态指标(DP)
• 流速相关的 左室流出道流量相关
IAP时的动态指标
• 非流速相关 静脉内径变化
心律失常是可以用的指标
2.动态手段后变化之动态指标
• PLR IAP受限
• 容量负荷试验
• Mini-Fluid Challenge
低潮气量 低顺应性？
 ECHO动态指标（心肺相互关系）

非流速相关 流速相关

上腔静脉直径吸气塌陷率 下腔静脉直径吸气扩张率 主动脉血流呼吸变化率

Intensive Care Med (2008) 34:243–249
2013/6/16 pumch 7
流速相关的动态指标
 非流速相关动态指标
心律失常可用
的动态指标

IAP
IS OK!

IAP?
动态手段衍生echo动态指标（广义）
• 超声导向动态手段衍生的动态指标！！
PLRT—IAP时？
Fluid challenge
其他
• 最经济快速安全的
mini-Fluid challenge
最少的液体，最佳的结果！
Passive leg raising
FLUID CHALLENGE

超声引导
的容量负
荷试验
 ECHO指导的容量负荷试验
The Mini-fluid Challenge Study

50ml 10s 10s

重症超声—重症病人心功能异常管理的利器

左心功能异常类型
• 弥漫的心功能抑制
正常
• 节段异常
ACS
应激性心肌病
弥
• 心功能增强 漫
抑
右心功能异常 制
 节段的不同
心尖气球样变 tako-tsubo syndrome 局灶性心肌病(非冠状动脉分布区)

应激
节段

Apex-sparing Inverted tako-tsubo syndrome 心尖节段 冠状动脉分布区

ACS
 心功能增强的血流动力学意义
ONLY YOU!!!

低阻力

强心过度
应激

BP 80/50 低血容量 BP 140/85

BP 80/50
重症超声提出新问题—什么是心功能异常？

SCVO2 76—68%
Pcv-a CO2 5—9
Lac 4---6
 重症超声—右心功能异常的直接评估

右心功能评估的重要性
• 右心在血流动力学治疗中的地位
1.静脉回流的终点
2.为左心呈递容量的动力
3.肺脏的灌注血管
4.克服肺动脉阻力
• 右心必须与左心匹配
 重症超声--心功能异常
• 右心功能不全 • CVP高的原因
• ACP • 动态指标的有限性
容量管理更困难！

右室大 运动弱 室间隔反常运动

 重症超声--器官灌注的直接评估
• 器官水平是突破！！
微血管状态
微循环状态
• Image perfusion
1. The traditional one using Doppler
2. More recent using
microbubble contrast agents
重症超声—器官灌注
 肾脏超声—微血管水平
彩色多谱勒血流成像(CDFI)

正常
目
测
血流稀疏

Gao et, al. J Ultrasound Med 2011; 30:169–175.

不同的血流技术

EYE
BALLI
NG
 CFA/CCD彩色多谱勒速度能量图
----半定量评分

4级法 简单实用
• 0级：未检测到肾脏血管
• 1级：肾门可见少许血管
• 2级：可见肾门及大部分肾实
质内的叶间动脉
• 3级：可见肾血管至弓状动脉
水平
 肾脏超声—微血管水平

彩色多谱勒血流成像(CDFI)
• RRI（renal resistive
index)
• RPI

Gao et, al. J Ultrasound Med 2011;

30:169–175.
 IAP与肾灌注
IAP20 IAP9

RI 0.73 RI 0.56
 Septic AKI

RI 0.56 RI 0.78
NORMAL Septic AKI
3分 1-2分
 血流动力学的代偿

HR 138 CVP 8 BP 112/46 HR 127 CVP 11 BP 121/68

 肾超声造影

AKI

NORMAL
EYEBALLING
—定量
 重症病人的呼吸困难
重症病人的特点：呼吸循环受累
-----共同表现即呼吸困难
-----低氧血症
呼吸困难是重症病人独立危险因素
• 急性血流动力学性肺水肿 •APE
• ARDS •COPD AE/重症哮喘
• 肺部感染 •气胸
快速诊断----正确及时救治
*黄金2小时 1/3错误诊断、治疗 29
重症超声--呼吸困难评估优势
1 .超声间质综合征

2. 肺实变的鉴别

3.使ARDS诊断诊断更到位

4.使呼吸困难的鉴别诊断更快速

5. 实时动态的肺复张与右心保护
 肺部超声机制与征象

P P
A B C
气 水

水
31
 超声间质综合征(SIS)

Normal

Normal B lines

B7

B3

“white” lung

White
Advanced
32
MultipleADHF .
B lines pulmonary edema
 肺实变 与不张

碎片征

组织样征
Consolidation Index
支气管气象33
 实变与不张

纤支镜前 纤支镜后
 A线与肺点

A LINE Lung point

 诊断是临床诊断不是影像诊断！

LUS?
 ARDS的病变
CT与LUS

正常肺 毛玻璃 实变
鉴别诊断：LUS与 ARDS

超声征象提示ARDS的诊断：
• 非匀齐的B线分布
• 胸膜线异常征象
常 • 前壁的胸膜下实变
见
• 肺滑动征减弱或消失
病
变 • 存在正常的肺实质

38
 超声优势—Real time！！

潮式肺复张 动态支气管气像
 复张前静态评估

潮式肺复张

动态支气管气象
 LUS指导的PEEP---Trial

Pa O2 67 Pa O2 247

PEEP 0 PC16 PEEP 15 PC 16

 LUS监测肺复张

Pa O2 67 Pa O2 371

PEEP 0 PC16 • PEEP 22 PC 16

超声优势--ARDS与ACP

25% incidence of ACP

 膈肌功能判定

机械通气 自主呼吸 膈肌运动恢复

SEMI ---Sedingger
PICC---CV---ECMO
器官灌注影响—特殊靶器官脑组织
功能

颅内压 TCD
 流程化实施

• FATE
• FEEL
国外
• BLUE
• RUSH
• e—FATE
协和
• BLUE-plus
• CCUE
流程化实施---协和CCUE
 Take home messages

• Hydrate Your Mind 行思若水

• Make Your ICU Mind Ultrasonic