CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN CỚ MẤT
Trang bổ sung giấy chứng nhận quyền sử dụng đất quyền
sở hữu nhà ở và tài sàn khác gắn liền với đất

Kính gởi: Công an xã Xuân Hiệp

Tôi tên: Lê Thị Ba, Sinh năm 26/06/1966, căn cước công dân số:
086166000432, cấp ngày 23/3/2021, nơi cấp: cục cảnh sát quản lý hành chính về
trật tự xã hội.
Địa chỉ thường trú: ấp Hồi Trinh, xã Xuân Hiệp, huyện Trà Ôn, tỉnh Vĩnh
Long
Kính trình với Công an xã Xuân Hiệp, trong quá trình từ nhà đến UBND xã
Xuân Hiệp làm hồ sơ đất tôi không cẩn thận làm mất trang bổ sung giấy chứng
nhận quyền sử dụng đất quyền sở hữu nhà ở và tài sàn khác gắn liền với đất số BI
411099, số vào sổ CH 05041, do ủy ban nhân dân huyện Trà Ôn cấp ngày
22/6/2012 thửa đất số 61, diện tích 2069,7 m 2, loại đất: ONT-CLN, tờ bản đồ số
17. tọa lạc ấp Hồi Trinh, xã Xuân Hiệp, huyện Trà Ôn, tỉnh Vĩnh Long. Do Ông
Mai Văn Tính Em, bà Lê Thị Ba đứng tên. Hiện tại ông Mai Văn Tính Em đã mất

Xuân Hiệp, ngày 20 tháng 6 năm 2023

Người viết đơn

Lê Thị Ba

XÁC NHẬN CÔNG AN XÃ XUÂN HIỆP

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………