Powszechne

ubezpieczenie
zdrowotne
 Zasady ubezpieczenia zdrowotnego

Ubezpieczenie zdrowotne opiera się o generalne zasady wyrażające podstawowe założenia

systemu tzn.:

1. Solidarności społecznej
2. Samorządności
3. Samofinansowania
4. Prawa do wolnego wyboru świadczeniodawcy i kasy chorych
5. Zapewnienia wolnego dostępu doświadczeń
6. Działalność kas chorych nie dla zysku
7. Gospodarności i celowości
8. Gwarancji państwa
 Zasada solidarności społecznej

- Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne nie ma wpływu na ilość,

jakość i rodzaj otrzymywanych świadczeń zdrowotnych
- Wyrównanie finansowe pomiędzy kasami chorych ze względu na
zróżnicowanie przychodów i kosztów - kasy bogatsze dzielą się
przychodami z kasami o niższym przychodzie
Zasada samorządności

Kasy chorych, mając osobowość prawną, są instytucją samorządną, reprezentującą

ubezpieczonych, co uprawnia je do monitoringu i kontroli świadczeniodawców.
 Zasada samofinansowania

- Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne

powinna być ustalona na takim poziomie, aby środki
finansowe gromadzone przez kasy chorych, z tytułu
składek, zapewniały pokrycie kosztów udzielania
świadczeń zdrowotnych
- Przychody kasy muszą być zrównoważone z
wydatkami ponoszonymi na finansowanie świadczeń
- Kasa chorych zobowiązana jest prowadzić swoją
działalność na zasadzie zbilansowanego planu
finansowego
Zasada wolnego wyboru świadczeniodawcy
Ubezpieczony ma możliwość wyboru dowolnego świadczeniodawcy spośród tych, którzy zawarli
umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych z kasą chorych, w której jest ubezpieczony -
konkurencyjność świadczeniodawców i podniesienie jakości świadczeń zdrowotnych.

W przypadku pobytu ubezpieczonego poza obszarem działania właściwej kasy chorych i

nagłego pogorszenia stanu zdrowia, świadczeń udziela świadczeniodawca, który zawarł umowę
z kasą chorych bez względu na miejsce pobytu ubezpieczonego, zaś koszty tych świadczeń są
rozliczane bezpośrednio między właściwymi kasami.
Zasada wyboru kasy chorych

Ubezpieczony ma prawo wolnego wyboru kasy chorych w której chce być ubezpieczony (jednak
praktyczna realizacja tego uprawnienia jest ograniczona z uwagi na fakt, że obszar działania
regionalnych kas chorych pokrywa się z obszarem danego województwa - pełna realizacja
przedmiotowej zasady dotyczy ubezpieczonych mieszkających na pograniczu województw).
Zasada równego dostępu do świadczeń

Niezależnie od wysokości odprowadzanej składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz od okresu

przynależności do kasy, każda osoba ubezpieczona ma zapewnione prawo do świadczeń
zdrowotnych na tych samych zasadach (dostęp do świadczeń zdrowotnych przysługujący w
ramach ubezpieczenia zdrowotnego nie jest uzależniony od statusu zawodowego lub
społecznego, ani też stanu zdrowia osoby ubezpieczonej).
Zasada działania nie dla zysku

- Kasy chorych mają zakaz inwestowania swoich środków finansowych

- Kasy chorych mogą jedynie lokować swoje środki finansowe na lokatach bankowych oraz
w papierach wartościowych, emitowanych i gwarantowanych przez Skarb Państwa
- Przedmiotowa zasada umożliwia bezpieczne lokowanie środków finansowych kasy
chorych przy jednoczesnej eliminacji ryzyka wynikającego z inwestowania na rynku
finansowym
 Zasada gospodarności i celowości działania

- Kasy chorych mają obowiązek zawierania umów o

udzielanie świadczeń zdrowotnych po uprzednim
przeprowadzeniu konkursu ofert
- Zawieranie umów musi być jawne (kasy chorych
zamieszczają po zakończeniu konkursu ofert na
swojej stronie internetowej informacje o zawartych
umowach, podając rodzaj i liczbę zakupionych
świadczeń oraz maksymalną kwotę zobowiązania
kasy chorych wobec świadczeniodawcy wynikającą z
każdej umowy)
Zasada gwarancji państwa

Kasy chorych, będąc instytucjami samorządowymi, nie mogą działać w oderwaniu od

powszechnie obowiązujących przepisów prawa i nie mogą mieć całkowitej swobody w realizacji
powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (działalność kas chorych jest kontrolowana przez
m.in. Najwyższą Izbę Kontroli, państwo określa wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne).

W ramach udzielanej gwarancji państwo określa podstawowy zakres świadczeń zdrowotnych

(np. stomatologii, zaopatrzenia ortopedycznego).
Zakres podmiotowy ubezpieczenia zdrowotnego

Zgodnie z art. 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, ubezpieczonymi są osoby

posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz
cudzoziemcy przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy
pobytowej z prawem do pracy, karty stałego pobytu lub karty czasowego pobytu, jeżeli:

1. Podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego

2. Ubezpieczają się dobrowolnie
Ubezpieczonymi na podstawie przepisów ustawy są
także:

1. Zamieszkujący na terytorium RP członkowie rodzin wcześniej wymienionych osób

podlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego lub ubezpieczających się
dobrowolnie
2. Osoby posiadające obywatelstwo polskie, nie zamieszkujące na terytorium
Rzeczypospolitej, jeżeli są objęte ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym na podstawie
przepisów ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (USUS)
3. Cudzoziemcy - studenci i słuchacze studiów doktoranckich, którzy studiują w RP
4. Cudzoziemcy - członkowie zakonów oraz alumni wyższych seminariów duchownych i
teologicznych, postulanci, nowicjusze i junioryści zakonów i ich odpowiednicy
przebywający na terytorium RP na podstawie wizy pobytowej oraz posiadający kartę
stałego lub czasowego pobytu
Osoba ubezpieczona - obywatel polski

Każda osoba:

- Posiadająca obywatelstwo polskie

- Zamieszkująca w RP
- Podlegająca obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu lub ubezpieczająca się
dobrowolnie
Osoba ubezpieczona - cudzoziemiec (1)

Cudzoziemcy przebywający na terytorium RP na podstawie wizy pobytowej z prawem do pracy,

karty pobytu stałego lub czasowego, jeżeli podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego
bądź ubezpieczają się dobrowolnie.

Studenci cudzoziemcy (nieposiadający wizy pobytowej z prawem do pracy, karty stałego lub
czasowego pobytu) mogą być ubezpieczeni pod warunkiem dobrowolnego ubezpieczenia
zdrowotnego.
Osoba ubezpieczona - cudzoziemiec (2)

Dla cudzoziemców studentów i słuchaczy studiów doktoranckich, którzy zostali uznani za osoby
pochodzenia polskiego w rozumieniu przepisów o repatriacji, składki opłacają: szkoła wyższa
lub jednostka prowadząca studia doktoranckie, jeżeli osoby te nie podlegają obowiązkowi
ubezpieczenia z innego tytułu, w tym bycia członkiem rodziny ubezpieczonego opłacającego
składkę. W takim przypadku składki finansuje budżet państwa, jednakże jest nadal dobrowolnie
ubezpieczonym
 Osoba ubezpieczona - członek rodziny (1)

Ubezpieczeniem zdrowotnym mogą być objęci również członkowie rodziny osoby ubezpieczonej. Za członka rodziny
w świetle ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym uważa się:

1. Dziecko własne, dziecko drugiego małżonka, dziecko przysposobione oraz wnuka i dziecko obce przyjęte na
wychowanie, również w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie i 8 lat, a jeżeli kształci się dalej -
do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli jest niepełnosprawne w znacznym stopniu - bez ograniczenia wieku
2. Małżonka
3. Krewnych wstępnych pozostających z nim we wspólnym gospodarstwie domowym . Za członka rodziny
uważa się także dziecko (dzieci) uprawnione do renty rodzinnej
 Osoba ubezpieczona - członek rodziny (2)

Warunkiem koniecznym do uzyskania statusu ubezpieczonego członka rodziny jest zgłoszenie tej osoby do
ubezpieczenia zdrowotnego.

Członek rodziny może być cudzoziemcem (nie musi posiadać wizy, karty czasowego/stałego pobytu). Musi on
zamieszkiwać na terytorium RP. Natomiast osoba zgłaszająca członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego
powinna być obywatelem polskim zamieszkującym na terytorium RP bądź cudzoziemcem przebywającym na
terytorium RP na podstawe wizy pobytowej z prawem do pracy, karty czasowego lub stałego pobytu.

Za członka rodziny nie jest odprowadzana dodatkowa składka na ubezpieczenie.

 Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne

Osoby, które korzystają z tej formy ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się osoby czerpiące dochód z najmu lub
umowy o dzieło. Na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne decydują się osoby pracujące czasowo za granicą oraz
osoby utrzymujące się ze zgromadzonych oszczędności.

Osoba zainteresowana dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym składa wniosek w wybranej kasie chorych o
objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem oraz podpisuje umowę o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne. Zawarcie
danej umowy kasa chorych może uzależnić od wpłacenia odpowiedniej kwoty, jeżeli osoba nie była członkiem
żadnej kasy lub przerwa w ubezpieczeniu trwała dłużej niż 3 miesiące.
Składka na ubezpieczenie zdrowotne

Na gruncie polskiego systemu ubezpieczenia zdrowotnego składka na ubezpieczenie jest

podstawowym źródłem finansowania świadczeń zdrowotnych. W roku 1999 i 2000 wynosiła ona
7,5 % podstawy wymiaru składek, w 2001 i 2002 roku- 7,75%.

Wysokość składki jest jednakowa dla wszystkich osób podlegających, czy to obowiązkowemu,
czy też dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Natomiast dla każdego ubezpieczonego
może być inna podstawa wymiaru składki (czyli dochód), albowiem składka opłacana jest od
każdego źródła przychodu. W przypadku osób, które zawarły umowę o dobrowolne
ubezpieczenie zdrowotne, podstawą wymiaru składki jest kwota deklarowanego miesięcznego
dochodu, nie niższa jednak od kwoty odpowiadającej przeciętnemu wynagrodzeniu w sektorze
przedsiębiorstw z poprzedniego kwartału.
Zakres przedmiotowy ubezpieczenia zdrowotnego
(1)

Na gruncie przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ustawodawca

posługuje się definicją świadczenia zawartą w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, w myśl
której świadczeniem zdrowotnym są działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i
poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia, w
szczególności związane z:

1. badaniem i poradą lekarską

2. leczeniem
3. badaniem i terapią psychologiczną
4. rehabilitacją leczniczą
5. opieką nad kobietą ciężarną i płodem, porodem, połogiem oraz nad noworodkiem
6. opieką nad zdrowym dzieckiem
Zakres przedmiotowy ubezpieczenia zdrowotnego
(2)

7. badaniem diagnostycznym
8. pielęgnacją chorych
9. pielęgnacją niepełnosprawnych i opieką nad nimi
10. opieką paliatywną
11. orzekaniem i opiniowaniem o stanie zdrowia
12. zapobieganiem powstawaniu urazów i chorób poprzez działania profilaktyczne oraz
szczepienia ochronne
13. czynnościami technicznymi z zakresu protetyki i ortodoncji
14. czynnościami z zakresu zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
Zakres przedmiotowy ubezpieczenia zdrowotnego
(3)

Wyłączone z zakresu świadczeń przysługujących ubezpieczonemu (a więc nie finansowanych

ze środków kasy chorych) są:

● świadczenia z zakresu medycyny pracy- finansowane ze środków pracodawcy lub na

podstawie odrębnych przepisów
● orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz orzeczenia
wydawane na życzenie ubezpieczonego, jeżeli nie są związane z dalszym leczeniem,
rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki- finansowane przez
ubezpieczonego
● świadczenia zdrowotne w szpitalach uzdrowiskowych i sanatoriach uzdrowiskowych,
niezwiązane z bezpośrednią przyczyną skierowania
● szczepienia ochronne zalecane przez MZ- finansowane z budżetu państwa
Zakres przedmiotowy ubezpieczenia zdrowotnego
(4)

● świadczenia ponadstandardowe np. zabiegi chirurgii plastycznej

● świadczenia z zakresu stomatologii, inne niż określone w wykazie podstawowych
świadczeń lekarza stomatologa
● leczenie ubezpieczonego poza granicami kraju- finansowane ze środków budżetu
państwa
● koszty świadczeń z zakresu zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze
i lecznicze środki techniczne ponad ustalony przez MZ limit cenowy
Kryteria podziału świadczeń zdrowotnych

Na gruncie przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przyjęto różne

kryteria podziału świadczeń zdrowotnych przysługujących ubezpieczonemu. Ze względu na:

● formę udzielania świadczeń- ambulatoryjne i stacjonarne

● stopień złożoności- podstawowe i specjalistyczne
● rodzaj udzielanych świadczeń- lekarskie, pielęgniarskie i badania diagnostyczne
● źródło finansowania- finansowane przez kasy chorych, budżet państwa,
współfinansowane, finansowane z własnych środków ubezpieczonych
Zasady udzielania świadczeń zdrowotnych

Zasady korzystania ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego

wyznacza treść art. 60 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. W świetle
postanowień art. 60 ubezpieczony ma prawo wyboru:

● lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza stomatologa

● wyboru lekarza specjalisty
● wyboru szpitala
● wyboru pielęgniarki, położnej i innych świadczeniodawców
Definicja lekarza ubezpieczenia zdrowotnego

Kluczowym rozwiązaniem prawnym przyjętym w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym jest pojęcie lekarz ubezpieczenia zdrowotnego.

Z definicji ustawowej wynika, że o statusie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego decyduje sam

fakt podpisania przez kasę chorych z tym lekarzem lub zakładem opieki zdrowotnej, w którym
lekarz udziela świadczeń, umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Powyższe rozwiązanie
odnosi się również do pielęgniarki i położnej, a także innych osób wykonujących zawody
medyczne, które zawarły przedmiotową umowę.
Wybór lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Głównym założeniem nowego systemu opieki zdrowotnej jest sprawowanie opieki zdrowotnej
nad ubezpieczonym przez jednego lekarza, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, do którego
należy dominująca rola w procesie leczenia.

U podstaw przyjęcia takiego rozwiązania systemu udzielania świadczeń zdrowotnych, leży

przede wszystkim przesłanka, że dostęp do lekarza pierwszego kontaktu jest łatwiejszy i
bardziej powszechny, chociażby ze względu na udzielanie świadczeń zdrowotnych w
najbliższym środowisku z reguły ,,w miejscu zamieszkania’’.
Wybór lekarza specjalisty

Ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza specjalisty. Przedmiotowe prawo ubezpieczonego

ustawodawca istotnie ograniczył poprzez przyjęcie zasady zawartej w art. 58 ustawy o
powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, stanowiąc, że na podstawie skierowania lekarza
ubezpieczenia zdrowotnego przysługują ubezpieczonym:

1. świadczenie ambulatoryjne z zakresu specjalistycznej ipieki zdrowotnej

2. świadczenia z zakresu diagnostyki, rehabilitacji leczniczej, zabiegi ambulatoryjne oraz
świadczenia innych niż lekarze świadczeniodawców, z tym jednak, że świadczenia z
zakresu diagnostyki oraz zabiegi ambulatoryjne przysługują także na podstawie
skierowania felczera
Wybór lekarza specjalisty

Od przyjętej zasady, że ambulatoryjna opieka specjalistyczna przysługuje na podstawie

skierowania ustawodawca wprowadził dwa wyjątki, stanowiąc, że skierowanie nie jest
wymagane w przypadkach:

● związanych z wypadkiem, zatruciem, urazem, stanem zagrożenia życia lub porodem

● wyliczonych specjalności, a mianowicie: ginekologa i położnika, stomatologa,
dermatologa i wenerologa, onkologa, psychiatry, okulisty, w zakresie lecznictwa
odwykowego dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji
psychoaktywnych, dla osób zakażonych wirusem HIV, dla osób chorych na gruźlicę, dla
inwalidów wojennych
Wybór szpitala

Ubezpieczony ma prawo wyboru szpitala. W realizacji tego uprawnienia można mówić o pewnych
ograniczeniach.

Przy wyborze szpitala przez ubezpieczonego obowiązuje zasada zawarta w art. 31c, stanowiąca że
leczenie szpitalne przysługuje ubezpieczonemu na podstawie skierowania lekarza. Od przyjętej zasady,
że leczenie szpitalne przysługuje ubezpieczonemu na podstawie skierowania, ustawodawca przewidział
jeden wyjątek, podobnie jak w przypadku udzielania ubezpieczonym świadczeń w ramach
ambulatoryjnej specjalistycznej opieki zdrowotnej, stanowiąc że świadczenia zdrowotne szpitali są
udzielane bez skierowania w razie wypadków, zatruć, urazów, porodu, stanów zagrożenia życia.

Na gruncie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym prawo wyboru szpitala przez

ubezpieczonego jest ograniczone tylko do takiego szpitala, który podpisał umowę z kasą chorych.
Bibliografia:

1. Praca zbiorowa pod redakcją T. B. Kulik i M. Latalskiego, Zdrowie publiczne. Podręcznik

dla studentów i absolwentów wydziałów pielęgniarstwa i nauk o zdrowiu akademii
medycznych, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2002
2. Wojtczak A., Zdrowie publiczne. Wyzwaniem dla systemów zdrowia XXI, PZWL,
Warszawa 2021