玻利维亚乌尤尼碳酸锂工厂建设项目

贵州化工建设有限公司
Guizhou Chemical Construction co.,Ltd

玻利维亚乌尤尼碳酸锂工厂建设项目

安全事故调查流程

贵州化建玻利维亚乌尤尼碳酸锂工厂建设项目部 2021 年 6 月编写

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1、事故调查流程
当事故调查时，采用下列程序进行：
1.1 事故发生后立即开始调查；
1.2 保存任何物证并拍片以记录当时情况；
1.3 从事故见证人处收集信息；
1.4 分析事故原因；
1.5 建立措施防止类似事故再次发生；
2、事故调查过程
2.1 由于事实和证据可能随时间的延长而消失或恶化，因此项目经理应立即建立
事故调查组，并尽可能快地开展调查工作。
2.2 项目经理对事故调查负主要责任，并根据事故的严重程度指定事故调查组成
员。
2.3 原则上, 事故调查组由项目经理、项目副经理、专职安全工程师、工程技术
人员、班组长和安全员组成。
2.4 重大事故由公司指定调查组成员，与事故相关的人员不得进入调查组。
3、实施事故调查
3.1 收集尽可能多的可以帮助弄清事故真象、起作用的事件和事实。
3.2 调查的范围可分成五个方面：环境、设备、过程、人员和组织。
3.3 在每个方面，确定对意外事故或并发的伤害、损坏或丢失起作用的条件、行
动或疏忽的事实。
3.4 调查初始阶段通常关注于与事故直接相关的条件和活动。
3.5 发现事故根源的主要活动有：勘察事故现场、会见相关人员、书面指令和程
序、记录、专家调查报告和评审。
3.6 调查组仔细检查信息并且系统地分析，特别应注意不同证人陈述间的冲突，
和必需的支持证据。
3.7 为确保所有的事实被揭开, 利用开放式问题如：
“为什么”、
“什么时候”、
“怎
样”、“哪里”和“谁”。
3.8 发现的事实后应：
3.8.1 给出事故的准确描述，其背景和引发事件；

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3.8.2 描述工作环境；
3.8.3 确定使用的设备，它的能力和任何失效；
3.8.4 描述关键人员在事故前的位置和立即采取的行动；
3.8.5 描述所有相关的指令；
3.8.6 对事故反应的评价 ( 营救、机关、消防等)；
3.8.7 所有事故后果清单 ( 损害、损坏和丢失 )；
4、现场检查
4.1 观察能从事故现场获得的重要证据, 特别在无可利用的目击者时，事故现场
的客观证据对调查是十分有用的。而且客观证据能帮助受害人和目击者回忆起发
生了什么。
4.2 事故发生后甚至调查工作完全结束前应封锁现场，当封锁现场是不可行时，
尽可能延至初步调查完毕后。
4.3 运用对事故现场进行拍照或录像有利于调查工作。
4.4 事故检查的项目包括：
4.4.1 与另外的设备和设施相关的所有设备和设施的位置；
4.4.2 承载面状况；
4.4.3 拥挤的可能性、证据；
4.4.4 地点、现场的照明
4.4.5 所有设备、设施状况；
4.4.6 存在的 ( 缺少的 ) 警告标识、注意；
5、分析事故原因
5.1 事故的原因包括事故发生的直接原因和根本内在原因如缺乏管理、人为因素
和工作因素或其共同原因组成。
5.2 事故的原因通常是复杂的。甚至当原因似乎显然时，调查者应该保持怀疑直
到所有的可能性都已调查清楚。
5.3 首先, 调查组应寻找到事故发生的直接原因。直接原因通常由非标准行为和
不合格状况。
5.4 除上面的直接原因外，应调查隐藏在直接原因后的根本原因。
5.5 根本内在原因是指人为因素如能力不够、知识缺乏等；工作原因如管理缺乏、

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领导能力或监督不够或缺乏等。
6、调查分析会议
6.1 事故调查组应举行分析和确定事故原因的会议。通过调查记录、所有见证人
的会见记录和相关文件，确定用于预防发生类似的建议。
6.2 应在报告中清楚确定在分析期间的所有假设。
6.3 会议的进程和结果将被记录。
7、建议
7.1 应提出防止类似事故重发的建议。所有的建议应以实际行动计划形式给出，
计划中清楚地指出有效完成后续行动的团体。建议的行动截止时间应认可。
7.2 当准备建议时，应注意下列方面：
7.2.1 有效性；
7.2.2 实现的可能性；
7.2.3 紧急性、完成时间；
7.2.4 持久性及受益的程度或广度；
7.3 消除事故原因以提高安全和健康管理的建议应向公司报告和解释，并在有要
求时, 送本地当局批准。
8、事故调查报告
事故调查报告应传达到调查组以作出决定和提出建议。项目经理对事故调查
组准备事故调查报告负责。调查报告确认前，应由项目经理评审调查已完成和建
议的行动已得到认可。
9 、承诺遵守当地政府安全事故报告规定上报和处理。
当本地政府部门或承包上级相关单位有义务或要求调查事故时, 项目经理
应该指定一名联络员以帮助收集他们要求的信息。

贵州化建玻利维亚乌尤尼碳酸锂工厂建设项目部
2021 年 5 月编写 2021 年 6 月 1 日实施

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