Евентерація - - дефект, що гостро розвинувся в очеревині і м'язово-апоневротичному шарі,

внаслідок чого створюються умови для розгерметизації черевної порожнини і виходу

нутрощів за її межі. Це одне з найбільш небезпечних ускладнень в абдомінальній хірургії,
яке зустрічається у 0,5-2,35% пацієнтів. При розвитку евентрації в гнійну рану летальність
сягає 40-65%. При цьому висока частота повторних евентрацій - 12,5%. Це призводить до
розвитку кишкової непрохідності, післяопераційного перитоніту, формування кишкових
нориць. Механізм розвитку евентрації досить важкий, він обумовлений дією безлічі
факторів. Їх, у свою чергу, можна об'єднати в 2 групи: 1. Загальні фактори - стани, що
супроводжуються порушенням гомеостазу, дефіцитом сироваткового білка,
інтоксикацією, пригніченням функції кісткового мозку, що призводить до нестачі фібрину
і, як наслідок, порушення утворення колагену в рані (порушення регенераційних
процесів). До них відносяться: анемія, гіпо протеїнемія, канцероматоз, жовтяниця, цироз
печінки, діабет, уремія, кахексія, ожиріння, перитоніт, кишкова непрохідність, авітаміноз,
надмірне застосування антикоагулянтів, порушення клітинних та гуморальних факторів
природного імунітету.
Найчастіше евентрація виникає після екстрених абдомінальних операцій у літніх та
ослаблених пацієнтів з низьким імунобіологічним станом організму, яким перед
операцією не проводилася належна передопераційна підготовка.
Місцеві сприятливі фактори - недосконалість хірургічної техніки, неправильна тактика
хірурга, дефекти при зшиванні окремих шарів передньої черевної стінки (ушивання
апоневрозу рідкими швами, використання швидко розсмоктующого шовного матеріалу,
дренування черевної порожнини через основну серединну рану. Однією з причин, що у
високому відсотку випадків спричиняє евентрацію, є нагноєння післяопераційної рани.
Евентрація може проходити як в основну рану (30,2% серединні евентрації вище пупка,
29,3% нижче пупка, 26,9% вище і нижче пупка), так і в рани після додаткових розрізів і
контрапертур (4% бічні навколореберні евентрації, 8,1% пахвинні, 1,2% в області бічних
відділів черевної стінки). Сприяє прояву евентрації: метеоризм і здуття кишечника,
блювота, кашель, рухове збудження, інші причини, що викликають підвищення
внутрішньочеревного тиску.
Розрізняють 4 ступені евентрації:
I ступінь підшкірна евентрація, при якій спостерігається розбіжність всіх шарів передньої
черевної стінки, крім шкіри
II ступінь - часткова евентрація, коли дном рани передньої черевної стінки є кишка,
шлунок або чепець.
III ступінь повна евентрація: розбіжність всіх шарів передньої черевної стінки, заповнення
рани великим сальником та петлями тонкої кишки; IV ступінь - справжня евентрація, або
евісцерація, що характеризується виходом нутрощів за межі черевної стінки.
Кожна евентрація проходить стадію підшкірної, яка може тривати 1-2 доби, і часто не
береться до уваги або розцінюється як інфільтрат післяопераційної рани. Найчастіше
часткова евентрація настає після операцій, де доступ проходить через сильні м'язові шари
(апендектомія, холецистектомія). Нерідко до Евентрації призводить підапоневротичне
нагноєння рани. У таких випадках після розкриття гнійника підпаяні стінки кишки,
шлунка або сальник стають дном рани. За таких форм евентрації герметичність черевної
порожнини не порушується.
Повна евентрація у 100% випадків ускладнюється інфікуванням черевної порожнини. Це
призводить до таких тяжких ускладнень, як кишкова непрохідність, післяопераційний
перитоніт. При цьому високий відсоток випадків, коли герметичність черевної порожнини
порушується при швах, що ще не прорізалися. Справжня евентрація (евісцерація)
зумовлена виходом органів за межі рани. Враховуючи тяжкість евентрації, її різноманіття
клінічних симптомів, важлива точна і своєчасна діагностика даного ускладнення, що,
безумовно визначить результат захворювання для пацієнта.
Евентрація 1 ступеня діагностується на 8-10 добу після операції. Для неї характерна
пальпація в області післяопераційної рани великої пухлини тістоподібної консистенції.
Пухлина представлена петлями кишківника. Основним симптомом є асиметрія живота,
підшкірна емфізема, тупі болі в області рани/
2 ступінь евентрації визначається на 9-10 добу під час розкриття гнійника в області
післяопераційної рани та виявлення підпаяних стінок кишки, шлунка або сальника.
Зазвичай у таких пацієнтів спостерігаються гектична лихоманка, симптоми ендотоксикозу
з 2-3 доби, пальпується інфільтрат у рані. Евентрації 3-4 ступеня виникають на 5-9 добу.
При цьому промокання пов'язки серозним або геморагічним вмістом вказує на те, що
герметичність черевної порожнини порушена при швах, що ще не розійшлися. Характерні
при цьому різке погіршення стану пацієнта, виникнення інтенсивних нестерпних больових
відчуттів, спостерігаються нудота, блювання, виражені перитонеальні симптоми, ознаки
кишкової непрохідності, лейкоцитоз 15-20*10^9 зі зсувом формули вліво, розвивається
шок. Місцево: під пов’язкою знаходяться петлі кишечнику синюшного кольору, покриті
фібрином.
Існує можливість візуалізації евентрації за допомогою УЗД: стан ранового каналу, ступінь
набряку та інфільтрації тканин у зоні рани, наявність рідини в шарах передньої черевної
стінки вже на 2-3 добу. Дослідження, що проводяться в динаміці, дозволяють оцінити
ефективність профілактики та лікування евентрації. Вибір їх залежить від ступеня
евентрації, клінічної картини, загального стану пацієнта; своєчасності діагностики.
Основні методи лікування евентрації діляться на консервативні та оперативні. При
вентраціях 1 ступеня, спроможності швів, відсутності клініки кишкової непрохідності і
сильних болів показано консервативне лікування рану зміцнюють стягуванням її країв
довгими смужками пластиру і тугим бинтуванням живота. Показано суворий постільний
режим та носіння бандажу. Тривалість лікування 15-20 діб, оскільки близько 2 тижнів
зберігається небезпека виникнення неспроможності шкірних швів. Проводиться терапія,
спрямована на профілактику ранової інфекції, стимуляція неспецифічної резистентності
організму, проводиться активація діяльності кишечника.
Реконструктивні операції необхідно проводити після одужання пацієнта. Однак терміни їх
виконання не слід затягувати довше за пів року (оптимально 2-3 місяці), оскільки на місці
дефекту утворюються величезні вентральні грижі, що часто призводить до інвалідизації
пацієнтів.
При евентрації 2 ступеня також проводиться консервативне лікування. Основними його
компонентом є: боротьба з рановою інфекцією (цілеспрямована антибіотикотерапія),
покращення регенераторних процесів організму. Однак таке консервативне ведення
пацієнта з евентрацією можливе лише в невеликому відсотку випадків. Тільки за
відсутності перитоніту, парезу кишечника, у пацієнтів молодого віку така тактика
виправдана.
Зазвичай, після встановлення діагнозу і переконавшись у тому, що дном рани є підпаяні
стінки кишки, шлунка або сальник, проводиться санація - розкриття рани, відсікання
некротизованих тканини, розкриваються затьоки гною, рана обробляється розчином
антисептиків (3% розчин хлораміну, розчин фурациліну (1:5.000), 1% розчин
хлоргексидину). Рана відмежовується тампонами, проводиться її активна аспірація по
Каншину. Показано строгий постільний режим. Накладаються другорядні шви після
підготовки та очищення рани. Реконструктивні операції проводяться по тому ж принципу,
що і за евентрації 1 ступеня.
Найскладнішим процесом є лікування повної евентрації з огляду на те, що найчастіше
вона відбувається у літніх і ослаблених пацієнтів з низьким імунобіологічним станом
організму. Втрата часу й неправильна тактика хірурга часто призводять до летального
результату, тому слід швидше вдаватися до оперативного лікування цієї категорії
пацієнтів. Передопераційна підготовка проводиться протягом 1-2 годин (протишокові та
дезінтоксикаційні заходи). При асептичній евентрації тканини передньої черевної стінки
можуть бути зведені швами без натягу, проводиться пошарове ушивання черевної стінки.
При парезі кишечника, перитоніті даний метод не застосовується, оскільки це призведе до
повторної евентрації. Петлі кишечника обкладаються змоченими в теплому розчині
фурациліну марлевими серветками, проводиться обробка операційного поля,
відмежування рани.
Хірург пальцем досліджує дефект, занурює петлі кишки, що випали. Економно відсікає
краї рани, видаляє усі старі лігатури, відступивши від країв рани на 3-4 см, накладає шви
через усі шари (застосовуються П-подібні або матрасні шви). Часто застосовується
оригінальна методика накладання восьмиподібного знімного шва, що має властивості
поліспасту. Як шовний матеріал рекомендується використовувати товстий шовк, дротяні
та синтетичні нитки. Пластика дефекту передньої черевної стінки при евентрації в гнійну
рану проводиться з урахуванням того, що накладені шви на інфіковану рану схильні
прорізуватися. В.С. Савельєв та Б.Д. Савчук запропонували оригінальну методику
накладання восьмиподібного знімного шва, що володіє властивостями поліспасту. Рану
очищають від гною і промивають розчинами антисептиків. Товстою шовковою ниткою за
допомогою великої ріжучої голки глибше і паралельно до напрямку рани, відступивши від
її краю 3-5 см., прошивають передню черевну стінку. Обидва кінці нитки протягують у
невеликий відрізок гумової трубки, який поміщають над раною у поперечному напрямку.
Після цього аналогічним чином прошивають черевну стінку з протилежної сторони
раневого дефекту. Шов зав'язують. Шви знімають на 18-22 добу після ушивання
евентрації.
Важкі ситуації спостерігаються, коли виникає евентрація кишечника та сальника у гнійну
рану або після проходження часу асептична евентрація ускладнюється нагноєнням рани. В
таких випадках деякі автори рекомендують рану щільно тампонувати (тампони просочені
маззю), накладати асептичну пов'язку і зверху гіпсову лонгету. Тампонування
проводиться до епітеліалізації рани.
С.Г. Ізмайлов та В.М. Гараєв запропонували використовувати апаратний спосіб ушивання
черевної стінки з використанням спицевих адаптаційно-репозиційних апаратів (СПАРА-
1). Він полягає у наступному. Органи, що випали з черевної порожнини, обробляються
розчином фурациліну 1:5000, ocyшуються і обережно вправляються в порожнину живота.
Після ревізії органів черевної порожнини ретельно виділяються краї рани з обов'язковим
висіченням усіх некротизованих тканин та видаленням використаного раніше шовного
матеріалу. Потім вручну спиці апарату почергово вколюються в шкіру під кутом 40-50 °
до її поверхні і перпендикулярно до країв рани. Відстань від точок вкола і виколу спиць до
країв рани визначається за допомогою формули, виведеної в процесі експериментальних
досліджень: 1= h+10 мм, де 1 - відстань від точки вкола і виколу спиці до країв рани, h -
товщина передньої черевної стінки. При цьому спиці перетинають м'язово-
апоневротичний шар і можуть на відстані 8-10 мм від країв рани, не пошкоджуючи
судинно-нервові елементи стінки живота. Потім спицю симетрично місцю вкола виводять
через протилежний край рани. Відстань від точок вколу і виколу спиці до краю рани по
обидва боки має бути однаковою. Для цього наносяться бриліантовим зеленим лінії,
паралельні краям рани.
Лінії проводять з урахуванням залежності, виявленої при проведенні експериментальних
досліджень. Отриману лінію розмітками поперечно ділять на рівні ділянки, що
віддаляються один від одного на 45-50 мм. Кількість спиць визначається довжиною
релапаротомної рани. Зазвичай достатньо 4-5 спиць. Рукояткою рейково-гвинтового
приводу бранші апарата максимально відсуваються один від одного. Спочатку з одного,
потім з іншого боку виступають над шкірою кінці спиць проводять через поздовжні пази
бранш. Після цього плавно зближують краї рани за допомогою рейково-гвинтового
приводу. Спочатку стикається очеревина, м'язово-апоневротичний шар, на які
накладаються постійні вузлові шви капронової ниткою №3. Потім здійснюється
зближення підшкірної жирової клітковини шкіри з подальшим їх ушиванням. В останню
чергу накладаються шви на шкіру, після чого видаляються всі спиці. Застосування
пластичних матеріалів є одним із найважливіших напрямків сучасної реконструктивної
хірургії черевної стінки. При Евентації виникають ситуації, коли є брак тканин для
закриття дефектів черевної стінки. Аналіз літературних даних не дає можливості виявити
пластичний матеріал, який за своєю безпекою, доступністю, біологічними властивостями і
технікою обробки міг бути рекомендований для практичного використання в цих умовах.
Застосування синтетичних експлантатів часто викликає значну запальну реакцію тканин,
що проявляється частими за операційними ускладненнями з боку рани. Проблематично
використання алогенних і ксеногенних тканин, що мають імунологічну активність. Було
привернуто увагу до використання алогенної твердої мозкової оболонки, яка в даний час
успішно застосовується в різних галузях реконструктивної хірургії. Тверда мозкова
оболонка дуже міцна, еластична, не має вираженої імунобіологічної активністю.
Важливою властивістю є її вибіркова стійкість до інфекції.
Враховуючи, що стан пацієнтів після евентрації вкрай важкий, необхідно проводити
великий комплекс лікувальних заходів: виведення пацієнта з шоку, корекцію гомеостазу,
усунення інтоксикації організму пацієнта, цілеспрямовану боротьбу з рановою інфекцією,
нормалізацію основних функцій організму, що найчастіше проводиться у відділеннях
реанімації та інтенсивної терапії.
Профілактика післяопераційного перитоніту та кишкової непрохідності, догляд за раною
займає одне з провідних місць у післяопераційному веденні пацієнтів з евентрацією.
Пацієнту показаний суворий постільний режим, щільний бандаж живота. Контроль за
швами необхідно проводити щодня, виділення з рани аспірується. При ознаках
післяопераційного нагноєння країв рани шов у верхньому і нижньому кутах рани
розпускається, налагоджується проточне промивання з активною аспірацією за методом
Н.Н. Калшина. Рецидивування евентрації є одним із показань до виконання лапаростомії.
В основі профілактики евентрацій лежать заходи, спрямовані на підвищення
імунологічної реактивності організму, корекцію обмінних порушень (переливання
препаратів крові та розчинів солей, застосування біогенних стимуляторів і імунних
сироваток), підбір оптимальних умов для заживлення рани, а також забезпечення
достатньої міцності післяопераційних швів.
Застосування новітніх хірургічний методів, якісного шовного матеріалу, профілактика
контамінації і надійний догляд за раною дозволяє запобігти евентерації.

Система NPWT (Negative Pressure Wound Therapy) використовується для обробки ран,
містить пінополіуретан або марлю, які після накривання
фольгою за допомогою набору дренажів, з’єднаних з
механічним всмоктувачем призводить до негативного
рановий тиск. Тому
рановий ексудат відводиться з рани в
закриту систему, окремий контейнер.
NPWT відповідає за надмірне
відходження ексудату та обробку рани
від некротизованих тканин, знижує кількість бактерій в рані, стимулює грануляцію,
покращує кровообіг
всередині рани та запобігає перехресним інфекціям за допомогою закритої системи.
NPWT використовують при гострих та хронічних
ранах, 2-4 стадії пролежнів, відповідно
за шкалою NPUAP, діабетичній стопі, післяопераційній рані, що погано загоюються,
опікові рани,
а також при трансплантаціях шкіри та інших тканин.

Класифікація абдомінальної травми

1. По виду
а) Закриті пошкодження( забій, інерційні переміщення, здавлення);
. Закриті ушкодження живота поділяються на дві групи:
1. Без ушкодження внутрішніх органів:
• пошкодження черевної стінки,
• заочеревинні гематоми.
2. З пошкодженням внутрішніх органів:
• паренхіматозних,
• порожніх.
б) Поранення ( невогнепальні, вогнепальні)
Проникаючі та непроникаючі.
Поранення живота вважають непроникним, якщо не відбувається порушення цілості
очеревини, і проникним — у разі пошкодження очеревини. Непроникні та проникні рани
живота можуть бути дотичними, сліпими й наскрізними.
1. По домінуючому клінічному синдрому
а) З внутрішньочеревною кровотечею
б) З перитонітом
3. По характеру пошкоджень
а) з контузією органів живота( без пошкодження органів)
б) З пошкодженням органів і структур черевної порожнини:
з пошкодженням паренхіматозних органів
з пошкодженням порожнинних органів
з пошкодженням судин брижі
в) З пошкодженням органів і структур заочеревинного простору
з пошкодженням паренхіматозних органів
 з пошкодженням порожнинних органів
з пошкодженням магістральних судин
4. По кількісному признаку
Ізольована, множинна, поєднана та комбінована
5. По тяжкості травми
Легка, середньої важкості, тяжка та вкрай тяжка.
6. По наявності ускладненнь
Без ускладненнь
З функціональними ускладненнями: шок, ерозивно-виразкові ушкодження ШКТ, ГНН,
ГПН, ентеральна недостатність
Із запальними ускладненнями: перитоніт, панкреатит, пієлонефрит і т.д.
Відкриті ушкодження (поранення) наносяться холодною, вогнепальною зброєю та
вторинними снарядами. Відкриті пошкодження живота ділять на непроникаючі в
черевну порожнину і проникаючі в черевну порожнину в залежності від того, чи
залишилася очеревина непошкодженою або вона пошкоджена.

При непроникаюче поранення живота найчастіше пошкодженої виявляється передня

черевна стінка або м'які тканини поперекової області. Вкрай рідко ушкоджується той чи
інший орган, розташований зачервенно (дванадцятипала кишка, підшлункова заліза,
нирка, сечовий міхур). При непроникаючих вогнепальних пораненнях черевної стінки під
впливом сили бокового удару ранить снаряда можуть пошкоджуватися органи
заочеревинного простору і черевної порожнини. Однак характер пошкодження органів у
таких випадках більше відповідає закритій травмі.

Проникаючі поранення живота ділять на поранення без пошкодження внутрішніх органів і

поранення з пошкодженням внутрішніх органів. Найчастіше проникаючі поранення без
ушкодження внутрішніх органів спостерігаються при нанесенні удару ножем, причому з
такою швидкістю, коли рухливі петлі тонкої кишки встигають вислизнути в сторону від
леза ножа.

При первинному огляді необхідно виключити або виявити 2 загрожуючі для життя
синдроми при тяжкій абдомінальній травмі
а саме:
-внутрішньочеревна кровотеча
-посттравматичний перитоніт.

При закритих травмах живота відсутнє порушення шкірних покривів. Ці ушкодження

відбуваються від прямих ударів у живіт, через дію вибухової хвилі, стиснення твердими
предметами, падіння з висоти. Від характеру травми залежить і характер ушкодження
внутрішніх органів черевної порожнини. Сильне стиснення найчастіше викликає
ізольований розрив одного з паренхіматозних органів, наприклад селезінки. Швидкий і
сильний удар по животу може викликати розрив порожнистого органу (кишки). У той же
час має велике значення локалізація травми: спрямований удар у ділянку печінки або
селезінки може викликати їх розрив без ушкодження сусіднього органу.
Ці ушкодження відбуваються від удару в живіт твердим предметом, здавлення живота,
падіння з висоти, обвалу, дії вибухової хвилі. Розрізняють ушкодження черевної стінки,
органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Серед закритих ушкоджень черевної стінки розрізняють удари і розриви м'язів,

крововиливу в підшкірну жирову клітковину. До забійних пошкоджень м'язів відносяться
травматичні гематоми з розривом м'язової тканини. При розривах м'язів спостерігається
велика гематома черевної стінки з діастазом розірваних країв м'язу. При цьому може
відбутися розрив великої артеріальної судини черевної стінки, що вже є загрозою для
життя потерпілого.
Прояви місцевих і загальних симптомів унаслідок ушкодження внутрішніх органів
черевної порожнини можуть бути замасковані важким загальним станом постраждалого
або втраченою свідомістю. Крім того, біль у животі в перші години після ушкодження
може бути відсутнім у постраждалих, які перебувають у стані збудження та шоку. Однак у
більшості випадків відзначається доволі виражений біль постійного характеру, який
наростає з плином часу.

Біль посилюється внаслідок поштовхів і пальпації живота. Постраждалий намагається

вберегти живіт від струсів, оберігає його, лежить або на боці з підтягнутими до живота
ногами, або на спині, намагаючись не рухатись. Болючість спочатку обмежена ділянкою
ушкодження, потім стає поширеною, охоплюючи весь живіт.
Блювота може бути одноразовою, іноді повторюватися. Спрага, відчуття сухості в роті і
сухість язика наростають з часом, постраждалий наполегливо просить пити.
Дихання частішає, але черевна стінка перестає брати участь в акті дихання. Пульс у
більшості постраждалих прискорений. Іноді в перші години після поранення відзначається
невелике уповільнення частоти пульсу, але в міру розвитку перитоніту (запалення
очеревини), і особливо в разі тривалої кровотечі, частота пульсу зростає, наповнення його
падає, а артеріальний тиск знижується.
При первинному огляді необхідно виключити або виявити 2 загрожуючі для життя
синдроми при тяжкій абдомінальній травмі
а саме:
-внутрішньочеревна кровотеча
-посттравматичний перитоніт.

Ключовою задачею первинного огляду у пацієнтів з політравмою являється в

найкоротший строк вирішить питання необхідності проведення невідкладної лапаротомії
в структурі реанімаційних міроприємств для усунення внутрішньочеревної кровотечі, що
продовжується.
Внутрішньочеревна кровотеча Гемоперитонеум настає внаслідок швидкого
накопичення значного об’єму крові в черевній порожнині і заочеревинному просторі ( 1,5-
5,0л) при пораненні або розриві селезінки, печінки, судин заочеревинного простору і
брижі, черевної стінки (надчеревна артерія) і переломах кісток тазу.
Клінічні прояви внутрішньочеревної кровотечі залежать від його інтенсивності, обсягу
крововтрати і тривалості декомпенсації кровообігу. Ключовою ознакою гемоперитонеума
є наявність симптому вільної рідини в черевній порожнині і загальних ознак крововтрати
- блідість шкіри, тахікардія і артеріальна гіпотензія. Виявлення вільної рідини (крові) в
черевній порожнині засноване на феномені притуплення при перкусії по фланках живота з
переміщенням лінії притуплення при зміні положення тіла потерпілого при повороті зі
спини на бік, а також при ультразвуковому дослідженні. Однак якщо методом
порівняльної перкусії можливо виявити гемоперитонеум, і він перевищує об'ємом 1000
мл, то за допомогою УЗД можна виявити і до 200 мл і підкапсульні крововиливи ще
меншого обсягу.

Діагностика пошкоджень живота порівняно проста, якщо є безсумнівні ознаки проникного

поранення, особливо в тих випадках, коли вдається встановити напрямок раневого каналу.
Вона значно складніша при розташуванні вхідного і вихідного отворів у різних
анатомічних ділянках. Абсолютними ознаками проникного поранення живота є випадання
кишкових петель у рану або поява в рані кишкового вмісту, а також жовчі або сечі. Важкі
ушкодження живота часто супроводжуються шоком і кровотечею.
Протокол ультразвукового дослідження -FAST (Focused assessment with sonography for
trauma) - стандартний елемент лікарського огляду при травмі в розвинених країнах, є
обов'язковим при обстеженні постраждалих. У більш ніж 50 країнах FAST - протокол
практично витіснив діагностичний лапароцентез, оскільки за ефективністю не
поступається останньому, але значно перевершує по безпеці, вимагає меншого часу (2-5
хв) і ресурсу при виконанні. FAST протокол не вимагає виявлення конкретних
пошкоджень, але передбачає сканування 5 ключових точок для виявлення вільної рідини в
черевній порожнині і плевральних синусах, в деяких країнах протокол вимагає
додаткового сканування порожнини перикарда. При виявленні вільної рідини обов'язково
оцінюється її обсяг. Стандартними точками для сканування є:
1. Простір Morisons'a - між печінкою і правої ниркою;
2. Правий плевральний синус і піддіафрагмальний простір;
3. Простір Koller'a - між селезінкою і лівою ниркою;
4. Лівий плевральний синус;
5. Міхурно/матково-ректальний (Douglas) - дугласовий простір.
Діагностичний лапароцентез і перитонеальний лаваж.
Ця стандартна технічно нескладна інвазивна діагностична процедура дозволяє в
стаціонарах будь-якої оснащеності швидко і достовірно виявити / виключити
внутрішньочервні пошкодження при політравмі. За даними різних джерел чутливість
цього методу при закритій травмі живота для внутрішньочеревної кровотечі становить 95-
98%, а для порожнистих органів - 75-85%.
Показання до виконання лапароцентеза при політравмі:
Ознаки крововтрати при неможливості виключити внутрішньочеревну
кровотечу при закритій поліфокальній травмі;
Гемодинамічно нестабільні пацієнти з порушеною свідомістю внаслідок ЧМТ,
алкогольної або наркотичної інтоксикації; Гемодинамічно нестабільні пацієнти з травмою
хребта, нижніх відділів грудної клітки, таза.
При негативному результаті діагностичного лапароцентеза і перитонеального лаважу
трубку не видаляють, але залишають в черевній порожнині для динамічного
спостереження за виділенням по дренажу на 2-3 доби. При необхідності дренаж
промивають.
Однак негативний результат діагностичного лапароцентезу і перитонеального лаважу не
виключає пошкоджень органів і структур заочеревинного простору.
Ускладнення діагностичного лапароцентеза:
Кровотеча з черевної стінки в місці доступу;
Пункція перерозтягнутого сечового міхура;
Поранення органів і структур живота;
Інфікування рани і черевної порожнини.
КТ являється одним із найбільш інформативних діагностичних методів.
Вона дозволяє не тільки виявити наявну вільну рідину в черевній порожнині, факт
пошкодження, але й дозволяє встановити тяжкість цих ушкоджень

КТ для пацієнта з абдомінальною травмою з нестабільною гемодинамікою може бути

фатальним!
Алгоритм реанімаційної лапаротомії:
1. Серединна лапаротомія в епі-мезогастрії, при небхідності розширена до мечоподібного
відростка або лонної кістки.
2. Первинна візуалізація
а) масивний гемоперитонеум- марлеві серветки в 4 точки: під печінку, на селезінку,
права і ліва клубові ямки - відмежування і абсорбція крові;
б) напружена центральна заочеревинна гематома - забезпечити доступ до пережатию
аорти у лівої ніжки діафрагми або торакотомія зліва;
в) обсяг гемоперитонеума не відповідає тяжкості крововтрати - пошук основного
джерела.

3. Ревізія- початок від максимального скупчення згортків крові або по порядку:

а) видаляється серветка і оглядається селезінка, потім серветка у печінці-огляд печінки,
огляд діафрагми;
б) Далі заочеревинний простір - корінь брижі, фланки (видаляються серветки) і малий
таз;
в) потім-стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка, зв'язка Трейтца, тонка і товста
кишка;
г) при наявності гематоми малого сальника, шлунка або брижі поперечно-ободової кишки
- розкрити шлунково-ободову зв'язку і оглянути підшлункову залозу;
д) будь-яка гематома в проекції дванадцятипалої кишки підлягає ревізії,
е) будь-яка гематома по ходу поранення підлягає ревізії
є) при закритій травмі не вимагають ревізії ненапружені гематоми брижі і заочеревинні
паранефральні і будь-які, в т.ч. напружені-малого таза.
4. Гемостаз - перетискання, лігування або тампонада.
5. Забір крові для реінфузії при крововтраті більше 20-25% ОЦК
6. Оцінка тяжкості стану: із забезпеченням гемостазу оцінити стан гемодинаміки:
а) гемодинаміка стабільна - продовжити усунення наслідків травми;
б) гемодинаміка нестабільна, загроза асистолії перервати операцію для реанімаційної
паузи ( «damage control») - відмежувати пошкоджені порожнисті органи серветками з
антисептиком, при наявності тампонади - переконатися в її ефективності і закрити рану
зведенням шкіри цапками.
Гемостаз важливіше реінфузії, тому реінфузія тільки після досягнення гемостазу.
Реалізується тактика damage control в 3 етапи:

1-й етап - первинна невідкладна операція в скороченому обсязі;

2-й етап - інтенсивна терапія до стабілізації життєво важливих функцій організму;
3-й етап - повторне оперативне втручання з корекції всіх пошкоджень.
Показання до застосування тактики damage control у поранених:

1. Життєві, пов'язані з обсягом ушкодження і складністю необхідного хірургічного

втручання.

А. Неможливість зупинити кровотечу прямим способом:

- пошкодження магістральних судин шиї важкодоступній локалізації (внутрішньої сонної
артерії і внутрішньої яремної вени біля основи черепа, хребетної артерії);
- пошкодження великих судин середостіння і множинні поранення судин грудної стінки;
- важкі пошкодження печінки і судин заочеревинного простору (позадупечінкового
відділу нижньої порожнистої вени, черевної аорти та її вісцеральних гілок);
- пошкодження великих судин малого таза (в тому числі внутрішньотазові гематоми, що
прорвались);
- нестабільні переломи заднього півкільця кісток таза.
Б. Наявність важких поєднаних і множинних ушкоджень:
- поєднані множинні пошкодження шиї, грудей, живота, таза і пошкодження
магістральних судин;
- поєднані ушкодження з конкуруючими джерелами кровотечі;
- пошкодження, що вимагають складних реконструктивних втручань (пластика трахеї і
гортані, панкреатодуоденальная резекція, протезування магістральних судин).
2. Життєві, пов'язані з тяжкістю стану і розвиненими ускладненнями.
А. Фізіологічні свідчення:
- нестабільна гемодинаміка, що вимагає інотропної підтримки (систолічний АТ <70 мм
рт.ст.);
- важкий метаболічний ацидоз (pH <7,2, ВЕ <-10);
- підвищення лактату сироватки крові (> 5 ммоль / л);
- гіпотермія (температура тіла <35 ° C);
- електрична нестабільність міокарда.
Б. Підвищені лікувальні вимоги:
- масивні гемотрансфузії (більше 3,0 л або більше 10 доз ерітроконцентрату або
ерітроцитарної суспензії);
- тривале оперативне втручання (більше 90 хв).

В. Виникнення інтраопераційних ускладнень:

- генералізований фибринолиз;
- неможливість закрити лапаротомную рану внаслідок парезу кишечника і перитоніту.
3. Медико-тактичні свідчення.
А. Масове надходження поранених.
Б. Недостатня кваліфікація хірурга для виконання складної або вузькоспеціалізованої
реконструктивної операції.
В. Обмеженість сил і засобів медичної служби.
Тактика damage control застосовується для порятунку життя тяжкопоранених, не здатних
перенести повний обсяг оперативного втручання з огляду на тяжку травму. При
обмеженні ресурсів тактика damage control може застосовуватися по медико-тактичним
показаннями.
2. Сенс тактики damage control складається в застосуванні скорочених простих і швидких
невідкладних втручань (1-й етап) з відстроченим виконанням реконструктивних операцій
після стабілізації стану (3-й етап). Другий етап тактики damage control включає в себе
заходи реанімації та інтенсивної терапії, евакуацію пораненого.
3. Туга тампонада, перев'язка або тимчасове протезування судин, забезпечення
зовнішнього дихання, герметизація порожнистих органів, лікувально-транспортна
іммобілізація переломів - основний зміст 1-го етапу тактики damage control.
4. Перехід до 3-го етапу тактики damage control можливий тільки після стабілізації стану
пораненого.
5. Об'єктивна оцінка тяжкості травми допомагає виділити групу поранених, які
потребують застосування тактики damage control.
Посттравматичний перитоніт.
Розвиток перитоніту у постраждалих з політравмою обумовлений накопиченням в
черевній порожнині вмісту пошкоджених порожнистих органів, інфікування крові, що
вилилася, прогресування посттравматичного панкреатиту і проникаючих поранень
живота. Однак, на відміну від гострих хірургічних захворювань, діагностика перитоніту
при політравмі завжди пов'язана з цілою низкою об'єктивних труднощів. З одного боку, до
появи яскравою клінічної перитонеальної симптоматики має пройти певний час (0,5-6
години), з іншого-типові прояви перитоніту трансформуються наслідками поєднаних
ушкоджень, обставинами і умовами травми, особливостями надання допомоги та
лікування. Так, нівелювати перитонеальні симптоми у пацієнтів з поєднаною
абдомінальною травмою можуть:

порушена свідомість внаслідок ЧМТ, алкогольного або наркотичного сп'яніння:

зниження абдомінальної больової імпульсації при супутній спінальній травмі, введенні

знеболюючих препаратів;

яскраві клінічні прояви ушкоджень суміжних областей - грудей, таза і хребта.

Однак, нерідко у постраждалих з політравмою спостерігають яскраво виражені
ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНІ симптоми при відсутності перитоніту, які можуть бути
обумовлені: особливостями клінічних проявів ушкоджень суміжних областей - грудей,
хребта і таза;
Клінічні прояви посттравматичного перитоніту визначаються тяжкістю стану потерпілого,
характером перитонеального ексудату і вилитого вмісту органів, наявністю
внутрішньочеревної кровотечі і об'ємом крововтрати. Так, найбільш ранніми і яскравими
проявами характеризується травма з пошкодженням верхніх відділів шлунково-кишкового
тракту з надходженням в черевну порожнину хімічно агресивного вмісту; мізерними
проявами і торпідним протіканням - при інфікуванні гемоперитонеума.

Невідкладна допомога. Діагностований посттравматичний перитоніт визначає

необхідність екстреної лапаротомії, яка у пацієнта з політравмою при відсутності ознак
триваючого внутрішньочеревної кровотечі виконується після відповідної
передопераційної підготовки. Метою передопераційної підготовки є досягнення
стабілізації гемодинамічних показників, протишокової інтенсивної терапії, яка
проводиться протягом не більше 2 годин. Якщо в зазначений часовий проміжок домогтися
стабілізації, хоча б відносної, не вдалося, необхідна переоцінка тактики лікування з
пошуком невиявленого джерела внутрішньої кровотечі з проведенням етапного
хірургічного лікування за принципом «damage control».